ARTICULOS ORIGINALES Esclerosis Tuberosa y Epilepsia: estudio de 19 pacientes

ARTICULOS DE OPINION Acerca de las maternidades seguras centradas en la familia Los documentos clínicos… otra vez sopa o el pan nuestro de cada día. Vol. 1 Nro. 1 - Diciembre 2014

A PROPOSITO DE UN CASO Endocarditis Infecciosa en paciente con cardiopatía congénita no controlada: revisión de las recomendaciones de profilaxis y nueva propuesta. Reporte de un caso clínico de una paciente con Arteritis de Takayasu que debuta con Glomerulo Nefritis Rápidamente Progresiva (GMNRP) Presentación de un paciente con Síndrome Urémico Hemolítico atípico tratado con Eculizumab Pioderma Gangrenosa Asociada a Varicela Tumor Cervical de Cuello en Neonatología

LABORATORIO Prevalencia de Marcadores serológicos en embarazadas controladas en el Hospital Público Materno Infantil. Período 01/01/2009 al 30/11/2012

OBSTETRICIA

Prevalencia de síndrome metabólico según definición de la International Diabetes Federation (IDF) en adolescentes escolarizados de la provincia de Salta, Argentina Susana Judith Gotthelf

Prevalencia de Endometritis Puerperal e Infección del Sitio Quirúrgico en el Hospital Público Materno Infantil durante el período enero - diciembre de 2013. Perfil Clínico Epidemiológico de Pacientes Embarazadas con VIH en Institución Hospitalaria, en el Periodo 2010 a 2013, Salta Capital. Curso Anual de Obstetricia 2014

ODONTOLOGIA Que saben en nuestro medio las madres de infantes acerca de la prevención de caries y cuidados dentales en sus hijos. Evaluar el nivel de conocimiento sobre el manejo de los traumatismos bucales en el personal docente correspondiente a 5°, 6° Y 7° grados de escuelas públicas en Salta, Capital

CONTROVERSIAS Amigdalectomía

HOMENAJES Elena CORTADA Humberto FIGUEROA

Revista HPMI - Vol. 1 Nro. 1 - Diciembre 2014

Pág. 1

REVISTA DEL HOSPITAL PUBLICO MATERNO INFANTIL SALTA, S.E. Órgano Científico de Difusión COMITÉ EDITOR Director Director Adjunto Vocales

Secretario científico

Ezequiel G. MAINOLI Martín J. RAPETTI Gabriela RAPETTI SALIK María del Mar RAMIA DAMARIO Mariela TORRES Juan José VARGAS Ximena RAMOS VERNIERI Guadalupe PEREZ PERALTA Gastón PEREZ PERALTA Gloria MÉNDEZ Juan Emilio NAGY Rodrigo SUÁREZ Oscar GOMEZ LUND José Luis ANGEL David RIVERO

HOSPITAL PÚBLICO MATERNO INFANTIL Gerente Dirección Gestión Clínica Pediátrica Dirección Gestión Clínica Perinatológica Dirección Gestión Económica Administrativa Dirección Gestión de Pacientes Dirección Enfermería

Carlos Exequiel MORENO Susana BALCARCE Marisa ALVAREZ Enrique PRÉMOLI Godofredo MARTÍNEZ Justina CARPANCHAY

COMITÉ ACESOR DE DOCENCIA E INVESTIGACIÓN Cinthya BASTINANELLI Gloria ALIBERTI Alberto E ROBREDO Mónica GELSI Liliana CORIMAYO Verónica SANTOS La Revista HPMI Salta es de propiedad intelectual del Hospital Publico Materno Infantil, S.E. y tiene Copy Right en trámites. Sarmiento 1301, 4400, Salta, República Argentina - e-mail: [email protected] Revista HPMI - Vol. 1 Nro. 1 - Diciembre 2014

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Sumario OBSTETRICIA

CARTA DEL EDITOR

¡El privilegio de estar aquí! Pág. 4

EN ESTE NUMERO

Resumen Pág.5

ARTICULOS ORIGINALES

Prevalencia de Endometritis Puerperal e Infección del Sitio Quirúrgico en el Hospital Público Materno Infantil durante el período enero - diciembre de 2013. Pág. 26 Jonathan SLY, Julieta MARCHELETTI, Erika SANCHEZ RAHM, Juan José NAGY

Esclerosis Tuberosa y Epilepsia: estudio de 19 pacientes Pág. 9

Perfil Clínico Epidemiológico de Pacientes Embarazadas con VIH en Institución Hospitalaria, en el Periodo 2010 a 2013, Salta Capital. Pág. 35

Mariana DE LA VEGA, René LOPEZ, Marina HOFFMANN, Gianina DEL TURCO, Mabel CHANCHORRA, Virginia TRAVAINI, Ramiro GIL, Alberto ESPECHE

Sol JOVANOVICS, Julieta MARCHETTI, Juan José NAGY, Gustavo HUMACATA, Adriana FALCO, David RIVERO

ARTICULOS DE OPINION

Acerca de las maternidades seguras centradas en la familia Pág. 12

Curso Anual de Obstetricia 2014 Pág.40

David RIVERO

Los documentos clínicos… otra vez sopa o el pan nuestro de cada día. Pág.15

ODONTOLOGIA Que saben en nuestro medio las madres de infantes acerca de la prevención de caries y cuidados dentales en sus hijos. Pág. 41

Guillermo SANCHEZ DOMENECH

María Fernanda MAZZA

A PROPOSITO Endocarditis Infecciosa en paciente con DE UN CASO cardiopatía congénita no controlada: revisión de las recomendaciones de profilaxis y nueva propuesta. Pág. 16

Evaluar el nivel de conocimiento sobre el manejo de los traumatismos bucales en el personal docente correspondiente a 5°, 6° Y 7° grados de escuelas públicas en Salta, Capital Pág. 45

Marianela VILLAFIRME, Noelia PONCE, Daniel GONZALEZ, Fabiola DIAZ, Ivana GIL, Alberto E ROBREDO

Reporte de un caso clínico de una paciente con Arteritis de Takayasu que debuta con Glomerulo Nefritis Rápidamente Progresiva (GMNRP) Pág. 19 Rosana SALIM, Hugo MAITA, Mariana SAURIT, Andrea RAMIREZ

Presentación de un paciente con Síndrome Urémico Hemolítico atípico tratado con Eculizumab Pág. 21 Rosana SALIM, Hugo MAITA, Mariana SAURIT, Andrea RAMIREZ

Pioderma Gangrenosa Asociada a Varicela Pág. 23

Virginia Andrea BELMONTE

CONTROVERSIAS Amigdalectomía Pág. 49 Lorena BELLI, José Ignacio MUELA

PUBLICACIONES DESTACADAS Prevalencia de síndrome metabólico según definición de la International Diabetes Federation (IDF) en adolescentes escolarizados de la provincia de Salta, Argentina Pág. 50 Susana Judith Gotthelf

HOMENAJES

Gabriela RAPETTI SALIK, María del Mar RAMIA DAMARIO, Oscar GOMEZ LUND

Tumor Cervical de Cuello en Neontaologia Pág.24 Etelvina SORIA , Mariana HERNANDEZ, Pablo GIMENEZ, Gabriela RAPETTI, Alejandra TOLEDO

LABORATORIO Prevalencia de Marcadores serológicos en embarazadas controladas en el Hospital Público Materno Infantil. Período 01/01/2009 al 30/11/2012 Pág. 25 Noelia VENIER MORENO; Virginia OCAÑA

Revista HPMI - Vol. 1 Nro. 1 - Diciembre 2014

A Elena Pág. 56 Guillermo SANCHEZ DOMENECH

Humberto FIGUEROA Pág. 57 Pablo Horacio FIGUEROA (hno.)

REGLAMENTOS REVISTA HPMI SALTA Pág. 58 Recomendaciones ICMJE HUMOR

Pág. 62

Pág. 3

Summary EDITOR´S LETTER

The privilege of being here! Pag. 4

IN THIS ISUUE Summary ORIGINAL ARTICLES

OBSTETRICS

Pag. 5

Pag. 26

Tuberous Sclerosis and Epilepsy: a study of 19 patients. Pag. 9

Jonathan SLY, Julieta MARCHELETTI, Erika SANCHEZ RAHM, Juan José NAGY

Mariana DE LA VEGA, René LOPEZ, Marina HOFFMANN, Gianina DEL TURCO, Mabel CHANCHORRA, Virginia TRAVAINI, Ramiro GIL, Alberto ESPECHE

OPINION ARTICLES

Prevalence of Postpartum Endometritis and Surgical Site Infection in Maternal and Child Public Hospital during the period from January to December 2013.

Clinical Epidemiological profile Pregnant HIV patients in Public Hospital Institution, in the period 2010-2013, Salta Capital. Pag. 35 Sol JOVANOVICS, Julieta MARCHETTI, Juan José NAGY, Gustavo HUMACATA, Adriana FALCO, David RIVERO

Safe family centered maternity. Pag. 12 David RIVERO

Obstetric´s Annual Course 2014 Pag. 40 Clinical documents... soup again or our daily bread. Pag. 15 Guillermo SANCHEZ DOMENECH

ODONTOLOGY What our mothers knows about infant caries prevention and dental care. Pag. 41 María Fernanda MAZZA

A PURPOSE CASE

Infective Endocarditis in patients with congenital heart disease uncontrolled: revised recommendations for prophylaxis and new proposal. Pag. 16

To assess the level of knowledge about the management of oral trauma in the staff of 5th, 6th and 7th grades of public schools in Salta Capital. Pag. 45

Marianela VILLAFIRME, Noelia PONCE, Daniel GONZALEZ, Fabiola DIAZ, Ivana GIL, Alberto E ROBREDO

Report of a case of a patient with Takayasu arteritis debuting with rapidly progressive glomerulonephritis (GMNRP) Pag. 19 Rosana SALIM, Hugo MAITA, Mariana SAURIT, Andrea RAMIREZ

Presentation of a patient with atypical Hemolytic Uremic Syndrome treated with Eculizumab (Soliris) Pag. 21 Rosana SALIM, Hugo MAITA, Mariana SAURIT, Andrea RAMIREZ

Virginia Andrea BELMONTE

DISPUTES Amigdalectomy Pag. 49 Lorena BELLI, José Ignacio MUELA

FEATURED PUBLICATIONS Prevalence of metabolic syndrome as defined by the International Diabetes Federation (IDF) in Adolescents from Salta, Argentina. Pag. 50 Susana Judith Gotthelf

TRIBUTES

Humberto FIGUEROA Pag. 57

Gabriela RAPETTI SALIK, María del Mar RAMIA DAMARIO, Oscar GOMEZ LUND

Cervical Neck Tumor in the newborn Pag. 24

Pablo Horacio FIGUEROA (hno.)

REGULATIONS HPMI Salta MAGAZINE Pag. 58

Etelvina SORIA , Mariana HERNANDEZ, Pablo GIMENEZ, Gabriela RAPETTI, Alejandra TOLEDO

LABORATORY

Prevalence of Serological markers in pregnant controlled in a Maternal and Child Public Hospital (HPMI) in the 01/01/2009 to 30/11/2012 period. Pag. 25

To Elena Pag. 56 Guillermo SANCHEZ DOMENECH

Chicken pox associated Pyoderma Gangrenous. Pag. 23

ICMJE Recommendations HUMOR

Pag. 62

Noelia VENIER MORENO; Virginia OCAÑA

Revista HPMI - Vol. 1 Nro. 1 - Diciembre 2014

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¡El privilegio de estar aquí! Hoy es un día que nos llena de una inmensa alegría y orgullo. En este hospital donde la actividad diaria tiene que ver con el nacimiento de personas, a las que cuidamos con los mejores esmeros y altísimo profesionalismo desde antes del parto, vemos con ojos especiales el nacimiento de nuestra revista institucional. Es un privilegio enorme el compartir con Uds. la coordinación y publicación de los trabajos que muestran tanto sacrificio y dedicación realizado por los autores. Es la revista de un hospital grande, importante en cuanto a la trayectoria asistencial en el norte argentino, y un orgullo en la provincia de Salta por su manera de trabajar, porque siempre intenta dar respuestas a la problemática de la salud y porque es el único en el norte que cuenta entre otros privilegios, con tantos Comités que buscan asesorar a la gerencia y al equipo de salud que aquí trabajamos, con estudios, orientaciones y recomendaciones de calidad en forma permanente. Cobijados bajo el Comité de Docencia e Investigación, nuestra revista entrega su primer número el día del médico, llenando ese vacío que a esta altura de su vida institucional tenía el hospital: reflejar en publicaciones articuladas y ordenadas el fruto de sus investigaciones y reflexiones, la mayoría de ellas, de altísimo nivel. El día del Médico fue propuesto por la Confederación Medica Panamericana en su reunión anual de Dallas, Texas, en 1953, para que se celebre anualmente el 3 de diciembre, en honor a Carlos Juan Finlay Barrés, médico y científico cubano que descubrió que la transmisión de la fiebre amarilla era ocasionada por un vector intermediario como el mosquito aedes aegypti, siendo la primer infección viral que se confirma en humanos al agente vector. Investigación, reflexión. También en esta fecha especial homenajeamos en nuestras páginas a los adelantados. Ellos son los que partieron antes, los que este año ya no están con nosotros, y a los que recordamos con entrañable orgullo y dolor, ya que fueron profesionales probos, excelentes personas y mejores compañeros. Con ellos hubiéramos querido compartir algunos artículos que tienen que ver con el trabajo de diferentes sectores del hospital y que se publican en este número, como los de Neurología, Obstetricia, Odontopediatría, Cardiología, Nefrología, Laboratorio, Neonatología y Cirugía Infantil, que reflejan nuestra casuística, realidad social y nos traen algunos adelantos en el ámbito de la salud. Además se publica un artículo de una colega que realiza su trabajo asistencial fuera de las puertas de nuestro hospital, pero compartiendo pacientes e intereses, por lo que nos involucra claramente. El espíritu de esta revista, es entonces, el de ser el órgano de difusión de la problemática de la salud pública de nuestra región, concentrada en el área materno infantil y neonatal. La investigación, reflexión, casuística, adelantos científicos, pensamientos antropológicos y bioéticos son presentados para análisis, discusión y difusión desde nuestra página. Este primer número ha visto su luz luego de esfuerzos duros y atropellados, pero no por eso improvisado ni descuidado. Respeta el trabajo de los autores pero ellos son solo una parte de todos los que quisiéramos que participen. Pedimos perdón a los que hubieran querido publicar y no se enteraron a tiempo de este proyecto, pero sabemos que próximamente compartirán con nosotros sus trabajos, sumándose los sectores de Farmacia, Enfermería, Ginecología, Áreas Administrativas, y otros. Los invitamos a que compartan sus realidades, necesidades y propuestas para mejorar la atención de los pacientes en su servicio, hospital y a nivel gubernamental. Y por qué no, utilizar esta revista para que a través de reclamos justificados y propuestas válidas, hagamos de nuestro hospital un lugar de encuentro donde los más de mil seiscientos trabajadores que en él estamos, sigamos afianzando nuestros vínculos en forma armónica. Invito fuertemente a que cada vez seamos más los integrantes del comité de esta revista y también que se multipliquen los trabajos a publicar. Eso nos llevará a ser los mejores difusores de nuestra realidad. Agradezco a la Dirección del Hospital y a todos los que apoyaron este proyecto desde su origen y quiero invitarlos a ellos y a las distintas autoridades del Ministerio de Salud Pública y de la industria relacionada con la salud, que sepan valorar y aprovechar nuestro esfuerzo para que esta revista científica tenga larga vida y amplia difusión. “Hay hombres que de su cencia Tienen la cabeza llena; Hay sabios de todas menas, Mas digo sin ser muy ducho: Es mejor que aprender mucho El aprender cosas buenas.” Esto nos recuerda el Martin Fierro y no dudo que es lo que buscamos todos los que en este hospital estamos: aprender cosas buenas. Bienvenida, entonces, Revista HPMI Salta, felicitaciones en tu natalicio y muchas gracias a todos los de alguna u otra manera han participado de este acontecimiento, especialmente a los del Comité Redactor, a los jefes de residentes, a quienes trabajan en su difusión, a Martin Rapetti, y a todos los que seguro pronto se sumarán. Nos falta aún un largo camino a recorrer, como conseguir los Derechos de autor, indexar la revista a grupos de referencia, hacernos conocidos en el ciber espacio científico, afianzar nuestra relación con amigos y patrocinantes que alivien este trabajo y le den más vuelo. Pero este era el primer gran paso que si o si debíamos realizar. Y por último, agradezco a Dios que nos acompaña en nuestra senda terrena y guía siempre nuestros pasos, que podamos compartir con todos ustedes este, nuestro primer número, y poder estar aquí, en este lugar privilegiado. Dr. Ezequiel MAINOLI Pediatra y Cardiólogo Infantil Revista HPMI - Vol. 1 Nro. 1 - Diciembre 2014

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En este número Esclerosis Tuberosa y Epilepsia: estudio de 19 pacientes,pág. 9 La Esclerosis Tuberosa (ET), enfermedad genética, multiorgánica, caracterizada por el desarrollo de tumores benignos, (hamartomas), que comprometen múltiples órganos y sistemas, entre ellos, al SNC, con epilepsia, retraso mental, trastornos de la conducta y autismo. Se busco analizar en este trabajo las características electro encefalográficas y evolutivas de pacientes con ET que presentaron epilepsia durante su seguimiento. Para ello se analizaron en forma restrospectiva a 20 pacientes con diagnóstico de ET con examen neurológico, edad inicio, semiología de crisis, EEG, síndromes epilépticos, neuroimágenes, tratamiento con drogas anti epilépticas (DAE), historia de cirugía de la epilepsia y resistencia a drogas antiepilépticas. El tiempo promedio de seguimiento fue de 7,5 a (Rango: 9m-17a), con una media para la edad actual de 8,4a (Rango: 14m-18a). Todos los pacientes cumplieron criterios de ET y todos presentaron manifestaciones cutáneas de ET, 9 Tumores cardiacos y 2 poliquistosis renal. En ET los Espasmos Epilepticos (EE) precedidos o no por Crisis Focales (CF), fueron el tipo de crisis más frecuente en el primer año de vida. En este grupo etario el Sindrome de West (SW) fue el SE más frecuente. La Epilepsia Focal Estructural (EFE) es el síndrome epiléptico más frecuente durante la evolución en nuestra serie. La mayoría de nuestros pacientes se encuentran libres de convulsiones durante la evolución, aunque la epilepsia refractaria es frecuente en algún momento de la enfermedad, principalmente en pacientes con encefalopatía epiléptica

Acerca de las Maternidades seguras centradas en la familia. pág. 12 Analizar algunos conceptos vertidos en el documento auspiciado por UNICEF y el Ministerio de salud de la Nación, en el que se analiza la contradicción aparente emanada de dicho documento en el que insta a las instituciones médicas y a quienes trabajan en pos de la salud de los enfermos en general y de lo perinatológico en especial (madres e hijos) a que centren sus esfuerzos en ese aspecto, como si existiera la posibilidad de que los esfuerzos de una maternidad y de todo el personal que en ellas trabajaran, no estuvieran centrados en mejorar los aspectos de salud de quienes acuden a estas instituciones en busca de salud. Se plantea también la posibilidad de que la pregunta al problema esta mal formulada, o por lo menos, no claramente: ¿han perdido las maternidades su rumbo u objetivos? ¿En que sentido? ¿Cuáles son esos síntomas? Y luego se analiza la situación de que las maternidades habrían perdido la capacidad de ser seguras en su actividad asistencial. Se plantea además que la mejor manera de solucionar problemas es conocerlos bien, y ello lleva a entender al paciente como un cuerpo con mente inmerso en un estrato sociocultural propio, por un lado y los trabajadores de la salud, por el otro. Del equilibrio en la comunicación de ambos polos y respetando espacios, se podrá lograr un mejor sistema de salud.

Los documentos clínicos… otra vez sopa o el pan nuestro de cada día. pág. 15 Una mirada crítica y su responsabilidad legal, a la hora de escribir una historia clínica, resaltando la relación médicopaciente. Endocarditis Infecciosa en paciente con cardiopatía congénita no controlada: revisión de las recomendaciones de profilaxis y nueva propuesta pág. 16 La Endocarditis Infecciosa (EI) es un proceso inflamatorio de etiología infecciosa que afecta al endocardio y/o válvulas cardiacas. Su incidencia se calcula en 0,3 cada 100.000 niños al año y se estima un aumento en los últimos años, debido al incrementode intervenciones en cardiopatías congénitas y cuidados intensivos. El principal factor predisponente de EI son las cardiopatías congénitas y se han establecido criterios diagnósticos y recomendaciones precisas para profilaxis antibiótica. En el presente trabajo buscamos justificar el uso adecuado e individualizado de las normas de profilaxis para endocarditis, ya que factores socio económicos o culturales deben tenerse en cuenta además de los estrictamente estructurales en las cardiopatias. Las guías de práctica clínica y las recomendaciones deben asistir a los profesionales de la salud en la toma de decisiones en su ejercicio diario, debiendo individualizar cada caso.

Reporte de un caso clínico de una paciente con Arteritis de Takayasu que debuta con Glomerulo Nefritis Rápidamente Progresiva (GMNRP) pág. 19 La Arteritis de Takayasu (AT) corresponde una vasculitis granulomatosa idiopática crónica, que afecta a la aorta y a sus ramas principales. En niños se describe una edad media de inicio de 11,4 años, en su mayoría niñas (75%). El proceso inflamatorio de la AT provoca trombosis en las arterias afectadas y aparición de estenosis, dilatación y aneurismas. Los hallazgos clínicos más comunes se derivan de la isquemia de los órganos afectados. La frecuencia del compromiso renal puede incluir hipertensión renovascular, proteinuria aislada, nefritis intersticial y Glomerulonefritis rápidamente evolutiva. En el presente trabajo se realiza la descripción de forma de presentación de Arteritis de Takayasu en edad pediátrica con comienzo poco claro para realizar el diagnostico. Los criterios diagnósticos se manifiestan en etapas más tardías de la enfermedad, mientras que en etapas tempranas pre estenóticas cobran más importancia criterios de enfermedad activa. El estudio con imágenes en este tipo de patologías tiene gran valor diagnóstico y en seguimiento. En general el diagnóstico es tardío y las primeras manifestaciones clínicas son por compromiso isquémico de órganos afectados, por lo que destacamos la importancia del examen semiológico completo.

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Presentación de un paciente con Síndrome Urémico Hemolítico atípico tratado con Eculizumab, pág. 21 El síndrome Urémico Hemolítico (SUH) es una afección que se da principalmente en la edad pediátrica, con alta incidencia en la Argentina y se caracteriza por cursar con insuficiencia renal, anemia hemolítica, trombocitopenia y defectos en la coagulación. Es la consecuencia de toxinas bacterianas que producen lesiones en los pequeños vasos sanguíneos y afecta fundamentalmente al riñón, aunque también al sistema nervioso central y al aparato gastrointestinal. En ocasiones, el cuadro clínico puede cursar en forma agresiva y atípica, consecuencia de la pérdida de regulación de la vía alternativa del complemento sobre las superficies celulares de causa genética. En este trabajo se realiza la descripción de la evolución de la enfermedad con el uso del eculizumab en paciente con Síndrome Urémico Hemolítico atípico (SUHa). Pensamos que por la buena evolución de la enfermedad, sobrevida desde su debut y sin requerir diálisis hace mas de un año, este paciente podría tener una mutación en el gen del MPC. Destacamos que la evolución de la MAT en un paciente con SUHa es a la cronicidad y trasplante renal (con alto índice de morbimortalidad). En nuestro paciente se comprobó que el uso precoz del eculizumab, un anticuerpo monoclonal anti C5 humano, no solo frenó la MAT sino que al normalizar la proteinuria frenó la enfermedad renal progresiva sin requerir tratamiento antiproteinurico, por lo tanto actuaría en un estadio precoz de la enfermedad diagnosticada, como preventivo de episodios agudos y de enfermedad renal crónica.

Pioderma Gangrenosa asociada a Varicela, pág. 23 Pioderma gangrenosa (PG) es una rara dermatosis no infecciosa caracterizada por ulceras cutáneas con infiltrado neutrofilo estéril, muy dolorosas, de bordes irregulares e indurados, violáceas con halos eritematosos. Se localizan más frecuentemente en la mitad inferior del tronco. Por su presentación el diagnostico suele retardarse debido a que presenta características similares a otras entidades, lo que lleva a severas consecuencias clínicas. Se presenta el caso de una paciente de 4 años de edad que cursando la fase cotrosa de una varicela inicia con lesiones ulcerativas que son interpretadas inicialmente como varicela complicada, medicada en consecuencia, con mala evolucionhasta lograr diagnostico por biopsia de piel. El daignostico definitivo de PG se hace principalmente por las manifestaciones clínicas y la respuesta favorable al tratamiento especifico de esta enfermedad. La biopsia de piel que reporta infiltración neutrofila contribuye a descartar otras patologías.

Tumor Cervical de Cuello en Neonatología, pág. 24 Las tumoraciones cervicales congénitas son infrecuentes y su pronóstico depende de su naturaleza, tamaño, tasa de crecimiento y compromiso de vías aéreas. El diagnostico prenatal adquiere suma importancia, ya que permite tomar conductas desde los primeros minutos de vida, que pueden Revista HPMI - Vol. 1 Nro. 1 - Diciembre 2014

cambiar y mejorar el pronóstico del paciente. Este caso reportado se trata de un linfangioma sin diagnostico prenatal. Los linfangiomas cervicales pueden ser una urgencia perinatal, con graves complicaciones asociadas y de pronóstico aún incierto. El diagnóstico prenatal es fundamental para un manejo multidisciplinario (obstetras, neonatólogos, cirujanos pediátricos, enfermeros) de las vías aéreas desde la sala de parto, para disminuir la morbimortalidad de esta patología.

Prevalencia de Marcadores serológicos en embarazadas controladas en el Hospital Público Materno Infantil (HPMI). Período 01/01/2009 al 30/11/2012, pág. 25 Los estudios serológicos que se realizan de rutina en la mujer embarazada permiten la prevención y tratamiento oportuno de infecciones que pueden transmitirse de madre a hijo, comprometiendo la salud de ambos. En el laboratorio del HPMI se estudian las pacientes gestantes que realizan sus controles en el nosocomio que son derivadas a éste por situaciones clínicas particulares desde otros servicios de salud. En este trabajo se busca determinar la prevalencia de serología (+) para VIH, VHB, Sífilis, Toxoplasmosis y Chagas en pacientes embarazadas asistidas en el HPMI en el período 2009-2012. La prevalencia de marcadores serológicos positivos para todas las infecciones estudiadas es mayor para pacientes provenientes del interior que de Capital, excepto en el caso de los marcadores de sífilis. En todos los casos los valores obtenidos son representativos de las tasas de prevalencia de infección publicadas en estadísticas nacionales y provinciales, excepto en el caso de marcadores de Chagas detectados por ELISA que arrojan una tasa de prevalencia para el hospital menor a la mitad de casos de infección en embarazadas publicado para la provincia para el año 2011 (5,71%).

Prevalencia de Endometritis Puerperal e Infección del Sitio Quirúrgico en el Hospital Público Materno Infantil durante el período enero – diciembre de 2013 pág. 26 La endometritis puerperal y las infecciones del sitio quirúrgico (ISQ) son entidades clínicas que incrementan considerablemente la morbi-mortalidad materna, adquiriendo características epidemiológicas relacionadas con el manejo de la paciente en el parto o cesárea, en relación al alumbramiento y a las medidas higiénicas con respecto al sitio quirúrgico. El objetivo del presente trabajo deu el de determinar la prevalencia de Endometritis Puerperal e Infecciones del Sitio Quirúrgico en el Hospital Público Materno Infantil de la Provincia de Salta, desde Enero a Diciembre de 2013. De un total de 8724 partos realizados en el HPMI la prevalencia de endometritis puerperal fue de un 0.5% y de ISQ del 0.48%; el 16.98% de las pacientes con diagnóstico de endometritis puerperal y el 13,2% de las ISQ, tenían 19 años. En cuanto al lugar de finalización del embarazo, tanto las ISQ como las endometritis finalizaron en el HPMI, con un 84.9% y 79.24% respectivamente. El 92% de las endometritis recibieron legrado uterino y sólo al 8% de las mismas requirió histerectomía total. Del total de las pacientes histerectomizadas, todas fueron extrahospitalarias. El germen

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aislado que predomino fue el Staphylococcus Aureus Meticilino Resistente con el 7,54%. El 66.6% de las endometritis puerperal y el 76.19% de las ISQ, intervinieron Médicos Residentes. La prevalencia de la patología puerperal que se presento en este hospital se asemejan a los descriptos en otras regiones de Latinoamérica. Este estudio muestra la necesidad de realizar otros que analicen estrategias para la disminución de la patología puerperal.

Perfil Clínico Epidemiológico de Pacientes Embarazadas con VIH en Institución Hospitalaria, en el Periodo 2010 a 2013, Salta Capital, pág. 35 La infección por VIH, cuya principal vía de transmisión son las relaciones sexuales, afecta a las mujeres con riesgo de transmisión vertical al RN. Se describen las características clínicas y epidemiológicas de pacientes embarazadas VIH+ controladas en nuestra institución y los resultados perinatales, incluyendo 159 pacientes embarazadas atendidas con diagnostico de VIH durante los años 2010-2013, el 0,5% del total de embarazadas. La edad promedio fue de 26 años con un 56,6% de diagnosticos intraembarazo, 37,1% previo al mismo y 6,3% durante el trabajo de parto o puerperio. La edad gestacional promedio de inicio del tratamiento (TARV) fue de 20,3 semanas (mínimo 8 y máximo 38), el 25% de las madres inicio el TARV antes de las 15 semanas. El 15,7% (25) no realizo tratamiento, de las cuales 15 (60%) tenían diagnostico previo o durante el embarazo. Los CD4 iniciales fueron menores a 400 en 50% de pacientes. La TARV provoco diferencias significativas entre la primera y la segunda muestra de la carga viral. El 70,4% de los embarazos finalizaron por cesárea. Un 86,2% recibieron TARV intraparto con AZT, de las cuales un 86,9% estuvo correctamente indicada y administrada. La trasmisión perinatal fue de un 2,5% Si bien el TARV se inicio tempranamente, un 20,5% no realizo tratamiento a pesar de que más de la mitad tenían diagnostico previo, expresando deficiencia en la accesibilidad al sistema de salud.

estudiada, 43 niños han tenido experiencia odontológica previa, siendo el “control y prevención” el motivo predominante con un 55,8%. Los hallazgos de este estudio sugieren que es indispensable asumir con continuidad la educación de las madres y cuidadores para la verdadera promoción de la salud bucal, con temáticas específicas que trasciendan la acción educativa de la transmisión de información a prácticas de instrucción y adiestramiento para el desarrollo de destrezas.

Evaluar el nivel de conocimiento sobre el manejo de los t ra u m at i s m o s b u c a l e s e n e l p e rs o n a l d o c e nte correspondiente a 5°, 6° Y 7° grados de escuelas públicas en Salta, Capital, pág. 45 Los traumatismos dentoalveolares son eventos que ocurren frecuentemente. Andreassen en 1972 mostró que el 50 % de los niños tienen por lo menos un diente lesionado antes de terminar los estudios secundarios. Al llegar el niño a la edad escolar, son comunes los accidentes en los juegos, casi siempre por caídas cuya consecuencia más común es que ocurran fracturas bucales. En los deportes que se practican en instituciones educativas se utiliza la cabeza como área primordial de impacto. Para el pronóstico de los dientes traumatizados, es de vital importancia, que el tratamiento sea efectuado lo más pronto posible después del accidente. El objetivo de este trabajo fue conocer lo que saben los maestros de escuelas primarias sobre el manejo de los traumatismos bucales en niños entre 10 y 14 años de edad en Salta Capital. Como resultado se observó que el grado de conocimiento de los maestros encuestados es bajo. Más de la mitad de la muestra no reconoce que todo traumatismo bucal es grave, por lo que se considera estrictamente necesario realizar capacitación preventiva que articule con el rol docentes en el ámbito escolar.

Curso Anual de Obstetricia, pág. 40

Que saben en nuestro medio las madres de infantes acerca de la prevención de caries y cuidados dentales en sus hijos, pág. 41 Con el objetivo de describir los conocimientos y las prácticas de cuidado bucal de madres y personas al cuidado de niños de 1 a 4 años, que concurren a este Hospital se entrevistaron en base a una encuesta estructurada, 81 personas, de las cuales el 90,1% fueron madres con una edad promedio de 29,7 años. La mayor parte de la población de estudio con un 70,4% recibió información sobre salud y cuidado bucal de sus hijos. En el momento del estudio se encontró que las fuentes de información sobre cuidado bucal corresponden a los odontólogos en un 40,7%, y médicos. Se sabe de la transmisión bacteriana intrafamiliar. La dentición temporaria, es considerada de importancia por “estética y función” dato correspondiente al 69,1%. De 81 personas de la población

Resumen de lo acontecido a lo largo del año 2014 con respecto al curso de formación y actualización realizado y coordinado por el servicio de obstetricia, contando con la participación de destacados invitados.

Amigdalectomía, pág. 49 Un Pediatra y una Otorrinolaringóloga encuentran numerosas coincidencias y algunas discrepancias a la hora de indicar una amidelectomia a sus pacientes en una instructiva controversia

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Prevalencia de síndrome metabólico según definición de la International Diabetes Federation (IDF) en adolescentes escolarizados de la provincia de Salta, Argentina, pág. 50 En el año 2007 una nueva definición de Síndrome Metabólico (SM), para niños y adolescentes, surge de la IDF (International Diabetes Federation), otorgándole a la obesidad de la región abdominal, un papel prevalente asociada al aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular y diabetes tipo 2. Como objetivo se busca estimar la prevalencia de SM usando criterios de IDF en adolescentes escolarizados de la provincia de Salta (20082009). 659 adolescentes entre 16 y 20 años, concurrentes al último curso del nivel medio de escuelas públicas y privadas de Salta (Capital), Cafayate y JV. González son analizados con diversas variables encontrando una prevalencia general de SM de 4.1%; 3.1% en mujeres y 5.5% en varones; el análisis de regresión multivariada mostró asociada al sobrepeso/obesidad probabilidades mayores de SM (0R 77.46) ajustada según sexo, residencia e ingresos familiares. Se observa similar prevalencia de SM a la reportada en diferentes estudios con características variables en sus c o m p o n e n t e s s e g ú n s exo, r e s i d e n c i a y e s t a d o nutricional . Homenajes a nuestros adelantados, pág. 56 A Elena, A Humberto, a todos Reglamentos, pág. 58 Humor, pág. 62

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Esclerosis Tuberosa y Epilepsia: estudio de 19 pacientes Tuberous sclerosis and epilepsy: a study of 19 patients M DE LA VEGA 1, René LOPEZ 1, MARINA HOFFMANN 2, GIANINA DEL TURCO, MABEL CHANCHORRA 2, VIRGINIA TRAVAINI 2, RENE GIL 2, ALBERTO ESPECHE 3. Recibido: 6/11/2014 - Aceptado: 15/11/2014 Dirección de separatas: Dr Alberto ESPECHE, Av. Sarmiento 1301, Neurología, Hospital Publico Materno Infantil, (4400), Salta, Argentina. Tel: +54-387-432500.

RESUMEN Introduccion La Esclerosis Tuberosa (ET) es una enfermedad genética, multiorgánica, caracterizada por el desarrollo de tumores benignos, denominados hamartomas, que comprometen múltiples órganos y sistemas, entre ellos, el SNC y es causada por la mutación en los genes TSC1 o TSC2. Tiene una incidencia aproximada de 1 cada 6000 nacidos vivos, aunque podría ser mayor. Las manifestaciones a nivel del SNC se caracterizan por epilepsia, retraso mental, trastornos de la conducta y autismo, secundarias a lesiones del SNC y caracterizadas por tuberosidades corticales, nódulos subependimarios y atrocitomas de células gigantes). Objetivos Valorar las características electro encefalográficas y evolutivas de pacientes con ET que presentaron epilepsia durante su seguimiento. Material y Métodos Se analizan en forma restrospectiva a 20 pacientes con diagnóstico de ET, entre Julio 1995 y julio 2013. Criterios de inclusión: los descriptos por Roach (1998) y que presentaron epilepsia. Se clasificaron el tipo de crisis y síndromes epilépticos (SE) en Libre de crisis o Epilepsia resistente (ER) a DAE. Se analizaron examen neurológico, edad inicio, semiología de crisis, EEG, síndromes epilépticos, neuroimágenes, tratamiento con DAE, historia de cirugía de la epilepsia y resistencia a drogas antiepilépticas. Resultados Diecinueve (13v y 6 m) de 20 pacientes con ET presentaron epilepsia durante su evolución, con una incidencia de epilepsia del 95%. El tiempo promedio de seguimiento fue de 7,5 a (Rango: 9m-17a), con una media para la edad actual de 8,4a (Rango: 14m-18a). Todos los pacientes cumplieron criterios de ET. Todos los pacientes presentaron manifestaciones cutáneas de ET, 9 Tumores cardiacos y 2 poliquistosis renal. Conclusiones En ET los Espasmos Epilepticos (EE) precedidos o no por Crisis Focales (CF), fueron el tipo de crisis más frecuente en el primer año de vida. En este grupo etario el Sindrome de West (SW) fue el SE más frecuente. La Epilepsia Focal Estructural (EFE) es el síndrome epiléptico más frecuente durante la evolución en nuestra serie. La mayoría de nuestros pacientes se encuentra LC durante la evolución, aunque la epilepsia refractaria es frecuente en algún momento de la enfermedad, principalmente en pacientes con encefalopatía epiléptica

REV HPMI Salta 2014 Palabras Claves > Esclerosis Tuberosa – Epilepsia – Sindromes convulsivos en la infancia

INTRODUCCION La Esclerosis Tuberosa (ET) es una enfermedad genética, multiorgánica, caracterizada por el desarrollo de tumores benignos, denominados hamartomas, que comprometen múltiples órganos y sistemas, riñones, pulmones, corazón, piel y SNC. Es causada por la mutación en los genes TSC1 o TSC2 (1,2). El 80% de los casos se presenta como consecuencia de una mutación espontánea y el 20% por una trasmisión AD de expresión variable (3). La incidencia aproximada es de 1 cada 6000 nacidos vivos, sin embargo la frecuencia podría ser mayor debido a la existencia de casos de presentación subclínica (4,5). El compromiso del SNC es frecuente y se caracteriza por

epilepsia, retraso mental, trastornos de la conducta y autismo (6). Estas son secundarias a lesiones del SNC, caracterizadas por tuberosidades corticales, nódulos subependimarios y atrocitomas de células gigantes (7). La epilepsia es el síntoma neurológico más común en pacientes con ET y su prevalencia ha sido reportada entre el 60-96% de los casos (8,9). Sin embargo, pocos estudios han evaluado las características electroclínicas y evolutivas de la epilepsia en ET (10). Nuestro objetivo es describir características clínicas, electroencefalográficas y evolutivas de pacientes con ET que presentaron epilepsia durante su seguimiento. MATERIAL Y METODOS Estudio restrospectivo, donde analizamos 20 pacientes con diagnóstico de ET, evaluados en Hospital de Niños y Hospital Público Materno Infantil de Salta entre Julio 1995 y julio 2013. Criterios de inclusión Pacientes con ET que cumplían criterios clínicos descriptos por Roach (1998) y que presentaron epilepsia. Tipo de crisis y síndromes epilépticos (SE) fueron clasificados de acuerdo con la última propuesta de Terminología y Clasificación de la ILAE, (11). Libre de crisis: cuando permanece sin crisis epilépticas los últimos 12 meses o cuando permanece sin crisis ante un nuevo esquema terapéutico por un período mayor a 3 veces al que tuvieron previo al cambio de drogas antiepilépticas (DAE) (12). Epilepsia resistente (ER) a DAE: falta de respuesta al tratamiento de 2 esquemas de tratamiento (monoterapia o combinación de DAE) debidamente seleccionado de acuerdo al tipo de crisis y síndrome epiléptico (SE) relacionado (12). Se analizaron examen neurológico, edad de inicio, semiología de crisis, EEG, síndromes epilépticos, neuroimágenes, tratamiento con DAE, historia de cirugía de la epilepsia y resistencia a drogas antiepilépticas. RESULTADOS Diecinueve (13 varones y 6 mujeres) de 20 pacientes con ET presentaron epilepsia durante su evolución, con una incidencia de epilepsia del 95%. El tiempo promedio de seguimiento fue de 7,5 a (Rango: 9m-17a), con una media para la edad actual de 8,4a (Rango: 14m-18a). Todos los pacientes cumplieron criterios de ET. Todos los pacientes presentaron manifestaciones cutáneas de ET, 9 Tumores cardiacos y 2 poliquistosis renal. Edad de Inicio de la Epilepsia La mediana edad de inicio de su epilepsia fue de 6 m (R: 2m-3a, media 8,3m). Quince de 19 (78,9%) presentaron su primera crisis en el primer año de vida.

Servicio de Neurología. Hospital Público Materno Infantil. Sarmiento 1301. Salta, Argentina. 1. Medico Residente - 2. Medico de Planta - 3. Jefe del Servicio Revista HPMI - Vol. 1 Nro. 1 - Diciembre 2014

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Tipo de Crisis de Inicio Espasmos epilépticos (EE): 14 casos en 1er. año de vida (7 debutaron con EE y 7 primero crisis focales y después EE) Crisis Focales (CF): 11 casos (8 primer año y 3 casos 1-3a.) CF con o sin generalización secundaria. Siete de los 8 pacientes que debutaron con CF en la lactancia evolucionaron con EE antes del año de edad. Crisis mioclónico-atónica: 1 caso, con 1a10m de vida. Sindrome Epileptico (SE) de Inicio Síndrome de West (SW): 14 casos (73.6%), 7 debutaron con SW (36.85%) y 7 iniciaron epilepsia focal estructural y después SW. Epilepsia focal estructural (EFE): 11 casos (57,85%) 7 evolucionaron a SW. Epilepsia mioclónico atónica (EMA): 1 caso (5,3%). EEG Catorce pacientes presentaron hipsarritmia al inicio de su epilepsia o durante la evolución. Tres evolucionaron con EEG de polipunta onda y punta onda generalizada y 1 pacientes con punta onda variedad lenta. Diez pacientes presentan EEG intercrítico sin focos, ni paroxismos en último control. NEUROIMÁGENES Todos los pacientes con ET presentaron nódulos subependimarios y tuberosidades corticales en su RMN de cerebro. Un paciente que inicio con crisis focales y posteriormente espasmos epilépticos presentó un astrocitoma gigantocelular frontal que fue operado a los 4meses de vida. Ningún paciente evolucionó con astrocitoma de células gigantes en los estudios de control. EVOLUCIÓN SE: EFE: 11 pacientes . SW: que continúan con DAE sin evolución a otro tipo de síndrome epiléptico 4 EMA: 3 casos Síndrome de Lennox Gastaut (SLG): 1 caso

RESPUESTA A DAE: ER: 9 casos (47,3%), 2 casos LC en evolución (22%). Actualmente 7 pacientes con ER (36,9%) 4 encefalopatías epilépticas de difícil control (3 EMA, 1 SLG) y 3 casos con EFE a pesar de tener crisis esporádica en último año no se encuentran LC. LC: 10 pacientes (52,6%), 8 EFE (2 con ER adquirieron LC en evolución) y 2 con SW. Dos pacientes (5,2%) con SW y uno con EFE sin crisis con DAE no cumplen criterios LC por el poco tiempo de seguimiento. Todos los pacientes continúan con DAE. Cirugía de la Epilepsia: un caso con astrocitoma gigantocelular frontal operado a los 4 meses. DISCUSIÓN La incidencia de epilepsia en pacientes con ET en nuestra serie fue del 95%. La elevada frecuencia de epilepsia en estos pacientes ha sido reportada por otros autores con resultados similares (9,13). Sin embargo la incidencia disminuye cuando Revista HPMI - Vol. 1 Nro. 1 - Diciembre 2014

se analizan casos de pacientes con presentación clínica y subclínica con confirmación genética. (10,14) La mayoría de los pacientes comienzan con epilepsia durante la lactancia (9,15). Roach y cols. 1998 (16), analizaron que el 75% de los pacientes con ET presentaban epilepsia en el 1er año de vida. Chu- Shore y cols. 2010 (10) refiere que el 80% de sus pacientes presentó epilepsia antes de los 3 años. El 78,9% de nuestros casos tuvieron epilepsia antes del año y el 100% antes de los 3 años de vida. La mayoría de los pacientes con ET presentan CF con o sin generalización, EE y mioclonías (17). El tipo de crisis más frecuente de nuestra serie fueron los EE precedidos o no por crisis focales. La prevalencia de EE en ET es elevada y ha sido estimada entre 27-96% en diferentes trabajos (4,9, 18, 19), Recientemente Chu.Shore y cols. 2010(10) y Soo Min Park y cols, 2011(20), reportaron una incidencia de EE en ET de 37 y 80% respectivamente. Nosotros encontramos que el 73,6% de los pacientes presentaron EE como crisis de inicio o como evolución de CF previas. Esto ha sido reportado por otros autores donde refieren que las CF pueden preceder, coexistir o evolucionar a EE (21). Cuando analizamos la presentación electro-clínica, el SW fue el SE más frecuente en el 1er año de vida y la EFE durante la evolución. Los pacientes pueden evolucionar con Encefalopatías epilépticas, EMA y SLG como nosotros observamos en algunos casos de nuestra serie (10). La respuesta al tratamiento en ET es heterogénea, se puede observar, resistencia a DAE, pacientes LC con tto, remisión de su epilepsia y recaída de la epilepsia. Chu- Shore, 2010 (10) reportaron una resistencia a DAE en el 63% de los casos, 18,7% de los cuales luego evolucionaron LC. En nuestra serie un número importante de pacientes se encuentra LC y la mayoría de los pacientes con ER a DAE son casos que evolucionaron con Encefalopatías epilépticas (SLG, EMA) después del primer año de vida. Aunque no realizamos dieta cetogénica o Estimulador vagal, deben ser considerados como alternativa terapéutica en pacientes con epilepsia refractaria ( 22,23) CONCLUSIONES En este estudio retrospectivo hemos demostrado que en ET los EE precedidos o no por CF, fueron el tipo de crisis más frecuente en el primer año de vida. En este grupo etario el SW fue el SE más frecuente. La EFE es el síndrome epiléptico más frecuente durante la evolución en nuestra serie. La mayoría de nuestros pacientes se encuentra LC durante la evolución, aunque la epilepsia refractaria es frecuente en algún momento de la enfermedad, principalmente en pacientes con encefalopatía epiléptica

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ABSTRACT Introduction Tuberous sclerosis ( TS) is a multisystem genetic disease characterized by the development of benign tumors, called hamartomas, which involve multiple organ and systems, including the CNS and is caused by mutations in TSC1 or TSC2 genes. It has an incidence of approximately 1 per 6000 live births, although it could be higher. The demonstrations at CNS are characterized by epilepsy, mental retardation, behavioral disorders and autism secondary to CNS lesions and characterized by cortical tubers, subependymal nodules and giant cell atrocitomas). Objectives Analyze encephalographic and clinical evolution of patients with TS who had epilepsy during follow up. Material and Methods 20 ST patients diagnosed between July 1995 and July 2013 were analyzed in a retrospective study. Inclusion criteria: those described by Roach (1998) and who had epilepsy. The type of seizures and epileptic syndromes (ES): Free or refractory epilepsy crisis (RE) were classified DAE. Neurological examination, age of onset , symptomatology crisis, EEG, epileptic syndromes , neuroimaging, treatment with AEDs, history of epilepsy surgery and drugs resistance were analyzed Results Nineteen (13 boys and 6 girls) of 20 patients with TS had epilepsy during their evolution, with an incidence of epilepsy of 95%. The average follow-up time was 7.5years (Range : 9m - 17a), with an average for the current age of 8,4a (Range: 14m -18a ). All patients met criteria for TS. All patients had cutaneous manifestations of TS, 9 cardiac tumors and 2 polycystic kidney disease. Conclusions In TS the epileptic spasms preceded or not by Focal Crisis (FC) were the most common type of seizures in the first year of life. In this age group West Syndrome (WS) was the most frequent ES. Structural Focal Epilepsy (SFE) is the most frequent during evolution epileptic syndrome in our series. Most of our patients are free o symtoms during evolution, although refractory epilepsy its frequent at some point in the disease, especially in patients with epileptic encephalopathy. Key words > Sclerosis tuberosis – Epilepsy in child Bibliografía 1-Dabora SL, Jozwiak S, Franz DN, Roberts PS, Nieto A, Chung J, Choy YS, Reeve MP, Thiele E,Egelhoff JC, Kaspryzk-Obara J, Domanska-Pakiela D, Kwiatkowski DJ. Mutational analysis in a cohort of 224 tuberous sclerosis patients indicates increased severity of TSC2, compared with TSC1, disease in multiple organs. Am J Hum Genet. 2001; 68:64–80. 2-Sancak O, Nellist M, Goedbloed M, Elfferich P, Wouters C, Maat-Kievit A, Zonnenberg B, Verhoef S,Halley D, van den Ouweland A. Mutational analysis of the TSC1 and TSC2 genes in a diagnostic setting: genotype–phenotype correlations and comparison of diagnostic DNA techniques in tuberous sclerosis complex. Eur J Hum Genet. 2005; 13:731–741. 3- Au y cols. 2004 Au KS, Williams AT, Gambello MJ, Northrup H. (2004) Molecular genetic basis of tuberous sclerosis complex: from bench to bedside. Journal of Child Neurology 19:699–709. 4-Webb y Osborne 1995Webb DW, Osborne JP. Tuberous Sclerosis. Arch Dis Child.1995; 72:471–474. 5- Crino PB, Nathanson KL, Petri Henske E. The tuberous sclerosis complex. N Engl J Med. 2006. 6- Sparagana SP, Roach ES. (2000) Tuberous sclerosis complex. Current Opinion in Neurology 13:115–119. 7- Shepherd 1991Shepherd CW, Gomez MR, Lie JT, Crowson CS. Causes of death in patients with tuberous sclerosis. Mayo Clin Proc. 1991; 66:792–796. 8-Cross JH. Neurocutaneous syndromes and epilepsy—issues in diagnosis and management. Epilepsia, 2005; 46:17–23. 9- Jozwiak S, Shwarz RA, Janniger CK, Bielicka-Cymerman J. Usefulness of diagnostic criteria of tuberous sclerosis complex in pediatric patients. J Child Neurol, 2000; 15:652–659. 10-Chu-Shore CJ ,Major P,Camposano S,Muzekewicz,Thiele E.The natural history of Epilepsy in Tuberous Sclerosis Complex.2010 july;51(7)1236-41 11- Berg AT, Berkovic SF, Brodie MJ, , Cross JH, van Emde Boas W, Engel J, French J, Glauser TA, Mathern GW, Moshé SL, Nordli D, Plouin P, Scheffer IE. Revised terminology and concepts for organization of seizures and epilepsies: report of

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Acerca de las: “Maternidades seguras centradas en la Familia” Abaut "Safe Maternity Family Centered" David RIVERO 1 Recibido: 6/11/2014 - Aceptado: 15/11/2014 Dirección de separatas: Dr. David RIVERO, Av. Sarmiento 1301, Neurología, Hospital Publico Materno Infantil, (4400), Salta, Argentina. Tel: +54-387-432500. E-mail: [email protected]

RESUMEN Analizar algunos conceptos vertidos en el documento auspiciado por UNICEF y el Ministerio de salud de la Nación, en el que se analiza la contradicción aparente emanada de dicho documento en el que insta a las instituciones médicas y a quienes trabajan en pos de la salud de los enfermos en general y de lo perinatológico en especial (madres e hijos) a que centren sus esfuerzos en ese aspecto, como si existiera la posibilidad de que los esfuerzos de una maternidad y de todo el personal que en ellas trabajaran, no estuvieran centrados en mejorar los aspectos de salud de quienes acuden a estas instituciones en busca de salud. Se plantea también la posibilidad de que la pregunta al problema esta mal formulada, o por lo menos, no claramente: ¿han perdido las maternidades su rumbo u objetivos? ¿En que sentido? ¿Cuáles son esos síntomas? Y luego se analiza la situación de que las maternidades habrían perdido la capacidad de ser seguras en su actividad asistencial. Se plantea además que la mejor manera de solucionar problemas es conocerlos bien, y ello lleva a entender al paciente como un cuerpo con mente inmerso en un estrato sociocultural propio, por un lado y los trabajadores de la salud, por el otro. Del equilibrio en la comunicación de ambos polos y respetando espacios, se podrá lograr un mejor sistema de salud. REV HPMI, 2014 Palabras Claves > Maternidad – UNICEF – Equipo de salud

Introducción Este artículo se basa en la lectura del documento “Maternidad Segura y Centrada en la Familia – Conceptualización e Implementación del Modelo” auspiciado por UNICEF y el Ministerio de Salud de la Nación, organizado en dos Secciones. En la Sección 1: “Conceptualización del modelo”, se hace referencia a Ejes Conceptuales a su vez desagregados en principios. Se hará una particular referencia a esta sección, por cuanto en ella se exponen los fundamentos de la propuesta. Soluciones a Problemas No Planteados Es llamativa la obviedad de la propuesta. El primer eje conceptual que da nombre al documento expresa que se aspira a una “Cultura Organizacional centrada en la familia y en la seguridad de la atención”, y recuerda a otra propuesta: “Atención Primaria de la Salud orientada a la Comunidad” que alguna vez se formuló en la Salud Pública salteña. En este caso, ¿existe una APS que no esté orientada a la comunidad? Es evidente que no, pues desde su concepción fue pensada como una actividad comunitaria. Es como hacer una propuesta de programa educativo que tiene como objetivo la educación, o una propuesta de una justicia que sea justa, propuestas que podrían calificarse como “verdades de Perogrullo”, o “perogrulladas” que según la Real Academia, se trata de: “Verdades o certezas que, por notoriamente sabidas, es necedad o simpleza el decirlas”. En este caso es obvio que una maternidad debe estar centrada en el paciente y, los servicios que se le brindan son acciones que pretenden aliviarlo o ayudarlo en sus padecimientos o dificultades. Como o para que surgieron las instituciones de salud? Para brindar servicios de salud a los pacientes, y es obvio que sus acciones lo tienen como destinatario. En suma, no puede plantearse una

respuesta tan obvia a un problema que no fue formulado con claridad, problema que podría identificarse si se responde a la pregunta: ¿las maternidades tergiversaron o perdieron su rumbo o sus objetivos, de tal forma que es necesario reorientarlos? Este parecería ser el primer motivo de la propuesta, un extravío de brújula pero que al no ser explicitado queda en el terreno de la suposición y librado a diferentes interpretaciones. ¿En qué consistiría esta hipotética pérdida de rumbo? ¿Cuál sería en las maternidades de hoy el centro equivocado de las acciones? La segunda parte de la propuesta referida a la seguridad en la atención también sería la respuesta a un problema no planteado y podría pensarse como su opuesto: “las maternidades de hoy no son seguras”. ¿Pueden formularse soluciones a problemas no planteados? Se puede, la propuesta lo hace, pero esto no garantiza que quienes trabajan en una maternidad se adhieran a ella acríticamente pues al no ser planteado explícitamente el problema, se ignora que ante este pueden existir diversos puntos de vista y por lo tanto diversas propuestas de solución, más allá de que en principio nadie se opondría a que en un hospital las acciones que se brinden estén centradas en el paciente y sean seguras, ese no es el problema. En suma, si de unanimidad se trata, es como si nos preguntaran: “¿Está de acuerdo con la democracia?” Es difícil que alguien de una respuesta negativa, pero algo completamente distinto es que nos pregunten: “¿Qué es para usted la democracia?”. Seguramente no habrá unanimidad en la respuesta. El Paciente y su Contexto como Centro Excluyente El objeto de trabajo en los hospitales es el cuerpo enfermo. Esto es, la fragmentación de la persona humana considerando de manera preferencial uno de sus aspectos, el biológico, secundarizándose otros como el de la subjetividad, y el de la trama social en el que esa persona surge y desarrolla su vida. Testa sostiene que: “se comete un error fundamental cuando se considera como objeto de trabajo médico al cuerpo de un individuo aislado, pues se pierden las determinaciones reales (históricas) que le confieren sus características únicas e irreversibles: vida y humanidad”. Es una buena noticia que en la propuesta se recuperen los aspectos subjetivos y sociales invisibilizados en la práctica cotidiana de las acciones de salud, al colocar la familia como centro de las acciones de una maternidad, mas este enfoque no está exento de riesgos. Para Gastón Campos las instituciones de salud existen para producir servicios y para la realización personal de los trabajadores, o sea tienen una doble finalidad. Esta doble finalidad impide ver a quienes trabajan en las instituciones de salud solo como “Recursos Humanos” necesarios para producir servicios, es decir como un recurso equiparable a los financieros, edilicios o tecnológicos. La realización personal de los trabajadores pasa a ser también un objetivo de la

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institución y no simplemente un medio para aumentar la producción. La gestión no puede estar ajena a esta perspectiva que implica reconocer que es necesario trascender las habituales concepciones de medios y fines, recuperando que las instituciones de salud aportan a la construcción de la identidad de quienes trabajan en ellas. Las modificaciones institucionales, como las aquí propuestas, no se producirán por decreto, ni por imposición, es necesario un mínimo de adhesión por parte de quienes las llevarán a cabo. Adhesión que implica un mínimo de acuerdo alrededor de los rumbos de la institución en función de los problemas que enfrenta, muy difícil de lograr cuando no se explicita cuáles son esos problemas y por tanto no se discute acerca de ellos. Que en las formas de gestión habituales los “Recursos Humanos” sean vistos como un medio para un fin no modifica que existen de hecho dos protagonistas en las acciones de salud, quienes las ejecutan y quienes son sus beneficiarios, y es muy difícil afirmar en un momento dado quienes son ejecutores y quienes receptores porque trabajadores y pacientes desempeñan alternativa o simultáneamente ambos roles. No solo los pacientes son receptores, también los trabajadores de la salud lo son (de reconocimiento, de satisfacción por la tarea cumplida, a veces pesar por una carga que no comprenden o aceptan pasivamente,….). A su vez los pacientes no son receptores pasivos de las acciones pues de una forma u otra él y su familia están comprometidos y desarrollan acciones vinculadas con su curación. Propuestas como estas promueven la invisibilización de los trabajadores de la salud similar a la de las habituales formas de gestión, ante la que no queda otro camino retórico que exhortar a que “los agentes de salud no deben sentirse desplazados por la familia” (eje conceptual 2, principio 4º) en una aceptación implícita del rumbo que propone, incluso reconociendo el papel trascendente de quienes trabajan en salud cuando afirma “su rol asistencial será por demás valorado puesto que es inherente a la posibilidad de las personas de ejercer el derecho a la vida”, nada más y nada menos. Parece necesario visualizar los dos polos: trabajadores de la salud y pacientes-familia, sin enfatizar uno de ellos de forma excluyente. Es común que se diga que, si la propuesta se centra en el paciente-familia esto no implica negar a quienes trabajan en salud pues se los considera de forma implícita. Debe insistirse: la referencia a quienes trabajan en salud no debe ser implícita sino explícita, pues los silencios también hablan de lo que se niega invisibilizándolo en el discurso. También podría decirse “Maternidad Segura” solamente, dejando implícitos los pacientes y trabajadores de salud. Ciencia y Cultura o, Cultura o Ciencia En el principio 5 se propone “el respeto por las tradiciones culturales, las preferencias y los valores de los pacientes, su situación familiar y su estilo de vida”, un cambio “orientado a las buenas prácticas e intervenciones basadas en evidencia científica”. El último punto también es remarcado en el principio 10 “Sus intervenciones son beneficiosas y basadas en la evidencia científica”. Si no se reconoce que las relaciones entre ciencia y cultura son como mínimo conflictivas y no se profundiza en ellas, esta exhortación a que los servicios consideren con respeto la cultura de sus pacientes

(reconociendo implícitamente que existen relaciones de poder con la cultura como subalterna) no deja de tener la apariencia de una apelación voluntarista a los buenos modales sin cuestionamientos a las relaciones de fondo, o en el mejor de los casos, la lectura de estos puntos sugiere como mínimo un abordaje ambiguo de las relaciones entre ciencia y cultura. La exigencia de que las prácticas de salud estén “fundadas en la ciencia” (o evidencia científica) puede colisionar con las valoraciones, significados, etc. de la comunidad en donde esos métodos y tecnología van a ser aplicados. Si la comunidad los rechaza ¿significa que los servicios de salud deben renunciar o sacrificar en todo o en parte a la cientificidad que los fundamenta? Y si no se logra el consenso ¿los servicios de salud están autorizados a imponerlos dado que están fundados en la ciencia? Esta ambigüedad o directamente contradicción en cuanto a la relación ciencia/cultura, que deja abierta la posibilidad para optar por uno de los dos polos de la relación se observa claramente en otro documento referido al tema: “Maternidad Segura y Centrada en la Familia con Enfoque Intercultural” también de UNICEF. Mientras por un lado se afirma que “El término interculturalidad intenta terminar con la desigualdad entre una cultura dominante y una dominada, construyendo una convivencia de respeto, intercambio y diálogo”, por otra parte se dice “El enfoque intercultural en ningún caso propone que los servicios de salud implementen prácticas de salud tradicional indígena como tal, pero tampoco que sean suprimidas, ya que son patrimonio de los pueblos” y “en ningún caso las adecuaciones culturales de las maternidades o servicios de salud podrán remplazar las Condiciones Obstétricas y Neonatales Esenciales (CONE)”. Nuevamente, si las prácticas de salud comunitarias son contradictorias con las que prescribe la ciencia, ¿cuáles deberán adoptarse? Claramente UNICEF dice que debe optarse por la ciencia y entonces ¿dónde queda la interculturalidad? En este punto, en suma, la interculturalidad se parece mas bien a una pose retórica políticamente correcta, que a una verdadera propuesta de inter-culturas. Dice Bustelo en relación a las ciencias médicas y la cultura: “Puestos en la tarea de restaurar al enfermo a su anterior «estado de salud» cabe preguntarnos: ¿en que consistiría ese «estado de salud» anterior?. ¿Existe realmente ese «estado de salud»? ¿Es siempre el mismo?. Y aquí descubrimos que la salud no es un concepto solamente médico sino esencialmente social: restaurar la salud de nuevo significa llevar a un enfermo a la clase de salud que es reconocida en una sociedad particular y la que se conformó en esa sociedad. Hay una especie de norma de lo que se considera «sano» en una sociedad de modo que el concepto de salud es relativo al tipo de sociedad que lo contiene”. Conclusiones Una vez más, no deja de ser auspicioso que la comunidad “invada” las instituciones de salud como se propone en el principio 7: “Empoderamiento de la Familia”. Acciones como permitir el ingreso irrestricto de los padres a los servicios de Neonatología e incorporarlos al tratamiento de sus hijos, son cambios sorprendentes, pero no puede dejar de señalarse que es necesario estar atento a las relaciones de poder que pueden acontecer detrás de una cobertura de buenas acciones e Revista HPMI - Vol. 1 Nro. 1 - Diciembre 2014

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intenciones, cooptando nuevamente la participación de la familia de manera inadvertida, e invisibilizando una vez más a quienes trabajan en salud, que hacen posible el ejercicio del derecho a la vida. ABSTRACT To analyze some concepts in the document sponsored by UNICEF and the Ministery of Health of the Argentinian Nation, in which there is an apparent contradiction in the document that urges medical institutions and those working towards health in general and especially in perinatology sick people (mothers and children) to focus their efforts on that aspect, as if there is a possibility that the efforts of all personnel in any maternity are bad focused. There is a possibility that the question at issue is poorly worded, or at least arises also not clear: has maternity lost its direction or goals? In what sense? Which are these symptoms? And then the situation that maternity would have lost the ability to be secure in their daily work is analyzed. It further states that the best way to solve problems is to know them well, and this leads to understand the patient as a body immersed in its own social and cultural mind first, and healthcare workers on the other side. Good balance in communicating both poles and respecting spaces can achieve a better health system. Keys words > Maternity - UNICEF - Health equipment Bibliografia 1. Testa Mario. “Pensar en Salud”. Editorial Lugar. Año 2001. Página 77. 2. Campos Gastón. “La Organización de Colectivos en Salud – El Método Paideia”. Editorial Lugar. Año 2012. 3. Concepto del Dr. Guillermo Sánchez Domenech. 4. Maternidad Segura y Centrada en la Familia con Enfoque I n t e r c u l t u r a l ”. U N I C E F. P á g i n a 3 0 . D i s p o n i b l e e n : www.unicef.org/argentina/spanish/MSCF_2ed_web.pdf 5. IBIDEM. Página 29. 6. Bustelo Graffigna E. Salud y Ciudadanía. Una Mirada a la Salud en el Futuro. Cuadernos Médicos Sociales. noviembre de 1999. N° 76.

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Los documentos clínicos… otra vez sopa o el pan nuestro de cada día. Clinical documents... soup again or our daily bread. Guillermo SANCHEZ DOMENECH Recibido: 19/11/2014 - Aceptado: 21/11/2014 Dirección de separatas: Dr. Luciano Giasso - Servicio de Cirugía Infantil - Hospital Público Materno Infantil, SE - Sarmiento 1301 (4400), Salta, Capital Tel: +54-387-432500 - E-mail: [email protected]

La verdad es que no creo que sea nada del otro mundo pedir que la lectura pueda hacerse sin tropiezos y que no se tenga que correr una carrera de obstáculos sorteando caracteres indescifrables, siglas y abreviaturas innecesarias. No me parece mucho pedir que en lo escrito esté expresada la verdad de buena fe y que el contenido sirva para saber más de la persona a la que se asiste, o sea que incluya información no sólo pertinente y relacionada con el caso de referencia, sino también relevante. ¿Qué es un documento clínico? Es la expresión escrita de uno o más pasos de un proceso asistencial específico, del que forma parte integrante y esencial, muy lejos de ser un acto administrativo. Los documentos clínicos son evidencia de que el equipo de salud se hace cargo de lo que es capaz de generar como resultado de su interacción con el paciente. Tal vez no sea del todo aventurado afirmar que si los jueces hablan por sus sentencias, los profesionales de la salud, en cierto modo, lo hacemos por los documentos clínicos que confeccionamos. ¿Cuál es la utilidad y a la vez el sentido de un registro clínico? Son ante todo recursos de comunicación con los pares, con los niveles de conducción, con los demás integrantes del equipo de salud, con los financiadores y con el propio paciente y su entorno. Tomando la forma de una historia clínica de ingreso, de una reseña de asistencia en consultorio o la evolución de un paciente hospitalizado, de una interconsulta, una derivación, una solicitud de procedimiento diagnóstico y/o terapéutico, una indicación, una foja quirúrgica o de anestesia, un pedido de material implantable, un informe de laboratorio, imágenes o patología, un dictamen de incapacidad laboral, un consentimiento informado o un acta de defunción. Esta enumeración permite dimensionar el enorme espectro documental que impregna nuestra práctica diaria y sirve como marco de referencia para entender que todos y cada uno de esos registros son el resultado de la interacción entre el equipo de salud y el paciente y su entorno, interacción que alcanza su expresión más acabada con el consentimiento informado que debe trascender el mero hecho textual y administrativo de completar un formulario, ya que debiera emerger de un acuerdo consciente, reflexivo y maduro entre quienes asumen el tratamiento y aquel que ha aceptado recibirlo. El consentimiento informado puede ser considerado como la expresión escrita de una decisión diagnóstica y/o terapéutica compartida. ¿Existen razones de peso para exigir calidad en los registros? Vaya si existen. Desde la preservación de la seguridad del paciente que puede ser afectada por problemas de legibilidad, inteligibilidad o inadecuada gestión documental de datos, hasta la prevención y la eventual la recuperación de débitos de los financiadores de salud (seguridad social, prepagas y programas estatales), la consecución o el reintegro de lo invertido en insumos asistenciales y la auditoría de pertinencia

sobre la necesidad de algún recurso. La calidad de los documentos es fundamental para salvaguardar a quienes participamos del proceso asistencial, porque lo no escrito, no existe y lo bien registrado, protege. Es así que en estos tiempos en los que la medicina defensiva va socavando los valores fundamentales del acto asistencial. En estos tiempos en los que la industria del juicio por “mala praxis” se han convertido en una amenaza sobre todo para quienes día a día deben mantenerse de pie y seguir en la primera línea. En estos tiempos sería bueno reflexionar y asumiendo que tenemos la ventaja de se nos juzga por los procedimientos y no por los resultados y que esta reflexión nos sirva para volver a los orígenes, fortalecer la relación médico-paciente, asistir con la premisa consciente de evitar el daño, recurrir en la práctica el conocimiento en forma de evidencia, complementado con el juicio clínico, la experiencia y la sensatez, al mismo tiempo que ponemos en valor al registro clínico de calidad que dicho sea de paso, nos jerarquiza como profesionales. Seguramente, si logramos estas metas, tanto la medicina defensiva como las demandas por responsabilidad profesional y el deterioro de la imagen del profesional de la salud ante la sociedad, tienen sus días contados. Que así sea. REV HPMI SALTA, 2014

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Endocarditis Infecciosa en paciente con cardiopatía congénita no controlada: revisión de las recomendaciones de profilaxis y propuesta Infectious endocarditis in a patients with uncontrolled congenital heart disease: revised recommendations for prophylaxis and new proposal. MARIANELLA VILLAFIRME 1, NOELIA PONCE 1, DANIEL GONZALEZ1, FABIOLA DIAZ1, IVANA GIL1, ALBERTO E. ROBREDO 2 Recibido: 6/11/2014 - Aceptado: 15/11/2014 Dirección de separatas: Dra Marianela VILLAFIRME, Av. Sarmiento 1301, Cardiología, Hospital Publico Materno Infantil, (4400), Salta, Argentina. Tel: +54-387-432500

RESUMEN Introducción La Endocarditis Infecciosa (EI) es un proceso inflamatorio de etiología infecciosa que afecta al endocardio y/o válvulas cardiacas. Su incidencia se calcula en 0,3 cada 100.000 niños al año y se estima un aumento en los últimos años, debido al incrementode intervenciones en cardiopatías congénitas y cuidados intensivos. El principal factor predisponente de EI son las cardiopatías congénitas y se han establecido criterios diagnósticos y recomendaciones precisas para profilaxis antibiótica. Objetivo Implementar en el control clínico de pacientes con cardiopatías congénitas profilaxis antibiótica para endocarditis infecciosa según clasificación de riesgo y factores predisponentes. Caso Clinico Paciente de 13 años de edad con diagnóstico de miocardiopatía hipertrófica y estenosis subalvular aortica no controlada, ingresa con descompensación hemodinámica y signos de ICC. Se realiza diagnóstico de Endocarditis Infecciosa por presentar verrugas en ecocardiograma transtoraxico (ETT) y tranesofagico (ETE), con hemocultivo (HMC) positivo a Estreptococo Mutans. Realiza tratamiento antibiótico y cardiológico con evolución favorable y posteriormente se cirugía correctora de su cardiopatía. Conclusión Las guías de práctica clínica y las recomendaciones deben asistir a los profesionales de la salud en la toma de decisiones en su ejercicio diario, debiendo individualizar cada caso.

REV HPMI Salta 2014, Palabras clave > Endocartidis infecciosa – Cardiopatias congenitas – Profilaxis de endocarditis infecciosa

INTRODUCCION La Endocarditis infecciosa es un proceso inflamatorio de etiología infecciosa que afecta al endocardio y/o válvulas cardiacas. La incidencia es menor en niños que en adultos, pero en los últimos años se observa un incremento debido a la mayor supervivencia de niños intervenidos de cardiopatías congénitas y al desarrollo de los cuidados intensivos neonatales y pediátricos. No hay diferencia por sexo o raza. Su incidencia se calcula en 0,3 cada 100.000 niños al año con una mortalidad aproximada del 10-20%. (1) Los gérmenes más frecuentes son Estreptococo viridans, Estafilococo Aureus, Estafilococo coagulasa negativo, Estreptococo grupo A y B, grupo HACEK y hongos. La mayor parte de los niños por EI tienen factores de riesgo para la enfermedad, siendo el más importante la presencia de cardiopatías congénitas presentes en el 35-50% de los niños con EI. La Tetralogía de Fallot es la cardiopatía congénita más afectada seguida por CIV, valvulopatía aortica, ductus arteriosos persistente y trasposición de grandes vasos y de un

8-10% aparece sin ningún factor de riesgo identificable. La falta de higiene dental conlleva a un alto riesgo en niños con cardiopatía cianótica. (1, 2) Se han establecido criterios diagnósticos con alta sensibilidad (98%) y especificidad (99%). (1,3) Generalmente el tratamiento se inicia de manera empírica y se adecua una vez conocido el germen responsable y el antibiograma. La duración del tratamiento médico depende del curso clínico y etiología de la enfermedad, y existen recomendaciones precisas de indicaciones quirúrgicas. Según reporte de casos las complicaciones embolicas se presentan en el 50% de los casos, seguida de la ICC en el 40%. (4) En los últimos años se ha producido un cambio considerable en las recomendaciones para la prevención de la EI, motivado principalmente por la falta de evidencia sobre la eficacia de la profilaxis antibiótica en su prevención y el riesgo de desarrollo de resistencia a los antibióticos utilizados. El cambio principal consiste en una reducción de las indicaciones de la profilaxis antibiótica, tanto en lo relativo a los pacientes como a los procedimientos considerados de riesgo. (2) CASO CLINICO Paciente de sexo femenino, 13 años, producto de tercer embarazo, no controlado, parto domiciliario, procedente de misión La Paz, Santa Victoria Este, Tartagal (Comunidad Aborigen), con diagnóstico a los 5 años de edad de Miocardiopatía hipertrófica severa sin controles posteriores. Presenta enfermedad de 2 semanas de evolución que inicia en Abril del 2013 con agitación y cianosis asociada a fiebre; en las últimas 24hs se agrega hematemesis por lo que desde el Hospital de Tartagal se deriva en vuelo sanitario al Hospital Público Materno Infantil. Ingresa descompensada hemodinamicamente y con signos de insuficiencia cardiaca congestiva. Se realiza ecocardiograma (ETT) que evidencia miocardiopatía hipertrófica con estenosis subaortica y verruga en cuerda tendinosa subaortica y en membrana subaortica, por lo que se asume como Endocarditis Infecciosa y se inicia tratamiento empírico con Ceftriaxona (3 días) e internación en UTI. Allí permanece 72hs, ARM por 24hs, recibe Digoxina (8 gammas/kg/día), Furosemida (1.6 mg/Kg/día), Enalapril (0.25mg/kg/día) y Propanolol (1 mg/kg/día). Se recibe HMC + Estreptococo mutans y se adecua tratamiento antibiótico con Gentamicina (14 días) y Penicilina G (28 días). La niña evoluciona favorablemente por lo que pasa a sala de cuidados intermedios. Durante su internación se realiza ETE con el cual se confirma diagnóstico observándose estenosis subaortica fija y dinámica con ligera turbulencia medioventricular izquierda, 3 verrugas

Hospital Público Materno Infantil. Sarmiento 1301. Salta, Argentina. 1.Medico Residente del Servicio de Cardiologia 2.Jefe de Servicio, Dr. en Medicina, Cardiologo Infantil, Federacion Cardiologica Argentia, Jefe de Hemodinamia de HPMI Revista HPMI - Vol. 1 Nro. 1 - Diciembre 2014

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en valva anterior de válvula mitral, membrana subaortica y válvula aortica. En controles posteriores por ecocardiograma los hallazgos de verrugas impresionan en involución con negativización de Hemocultivos. En la última valoración, al mes de su internación, cumpliendo el tratamiento médico, no se observaron vegetaciones por lo que se otorga el egreso hospitalario con turno programado para cirugía correctora que se realiza 3 meses después con resección de la membrana subaortica y plástica aortica. Niña con buena evolución posoperatoria. DISCUSION Se han definido que las anormalidades estructurales cardiacas o de los grandes vasos son los sitios más frecuentes de infección y el riesgo de EI varía de acuerdo a las diferentes condiciones del paciente clasificándolo en alto y moderado riesgo. TABLA 1 RIESGO RELATIVO DE ENDOOCARDITIS EN CARDIOPATIAS Y OTRAS CONDICIONES PREDISPONENTES Alto Riesgo Válvulas Protésica Episodio previo de endocarditis Cardiopatía Congénita Compleja cianótica (por ej ., ventrículo único,transposición de los grandes vasos, tetralogía de Fallot) Cortocircuitos o conductos pulmonares sistémicosquirúrgicamente construidos. Uso de drogas endovenosas. Presencia de catéteres venosos centrales Riesgo Moderado Ductus Arterioso Persistente no corregido Comunicación interventricular no corregida Comunicación interauricular no corregida (que no sea secundum) Válvula Aortica Bicúspide Prolapso de la válvula mitral con regurgitación. Mitral reumática o enfermedad de la válvula aórtica Otras enfermedades valvulares adquiridas. MiocardiopatíaHipertrófica. Modificado de Moss and Adams Heart Disease in Infants Childres and Asolescents 7 ed.

La presencia de miocardiopatía hipertrófica y estenosis aortica producen un flujo turbulento a nivel del tracto de salida de ventrículo izquierdo que lesiona el endotelio convirtiéndolo en un potente inductor de la trombogénesis. En esta secuencia de eventos le sigue la aparición de bacteriemia transitoria, la adherencia de estas bacterias al trombo aséptico y subsecuente proliferación de las mismas dentro de la vegetación. Se considera que en la paciente el probable foco de infección fue el odontológico por aislarse en HMC el Estreptococo mutans, agente causal que se encuentra normalmente en la cavidad bucal, formando parte de la placa bacteriana o biofilm dental, que constituye la primera causa de caries dental y de infecciones graves como bacteriemia y endocarditis. La variabilidad de la presentación clínica de la endocarditis requiere criterios diagnósticos sensibles para la detección de la enfermedad y específicos para su exclusión, por lo que se utilizan los criterios de Duke modificados que incluyen criterios clínicos, microbiológicos, patológicos y ecocardiográficos que estadifican a los pacientes en 3 categorías: definitivos, posibles y descartados.

TABLA 2 DEFINICION UTILIZADA PARA LOS CRITERIOS DIAGNOSTICO DE ENDOCARDITISINFECCIOSA: CRITERIOS DE DUKE MODIFICADOS PARA EL DIAGNOSTICO DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA Modificaciones resaltadas en Negrita CriterioMayor Mayor Criterio 1. El Elhemocultivo hemocultivopositivo positivopara paralalaendocarditis endocarditisinfecciosa infecciosa(IE) (IE) 1. A. Microoraganismo Microoraganismotípico típicode deEI EIen en22hemocultivos hemocultivosseparados: separados: A. i.i. Viridans Viridansstreptococcus, streptococcus,Streptococcus Streptococcusbovis, bovis,grupo grupoHACEK, HACEK, Staphylococcus Staphylococcusaureus; aureus;oo ii. ii. Enterococco Enterococcoadquirido adquiridoen enlalacomunidad comunidaden enausencia ausenciadedefoco foco primario; primario;oo B. B. Hemocultivos Hemocultivospersistentemente persistentementepositive positiveaamicroorganismo microorganismocompatible compatible con conEI EIdefinido definidopor porlolosiguientes: siguientes: i.i. Al Almenos menos22hemocultivos hemocultivospositivos positivosseparados separadospor pormás másdede12 12hhde diferencia; o o de diferencia; ii. ii. Tres Tresde detres treshemocultivos hemocultivosoolalamayoría mayoríade de44oomás máshemocultivos separados de 1 separados hora comode mínimo primeroentre y la el ultimo hemocultivos 1 hora entre comoelmínimo muestra primeroextraída. y la ultimo muestra extraída. C. C. Un Unhemocultivo hemocultivopositivo positivoooserología serologíaIgG IgGantianti-fase faseI I>>1:1:800para 800para Coxiella CoxiellaBurnetii Burnetii 2. 2. Evidencia Evidenciade deafectación afectaciónendocárdica: endocárdica: A. A. Ecocardiograma Ecocardiogramapositivo positivopara paraEI EI(ETE (ETErecommendados recommendadospara para pacientes pacientescon conválvulas válvulasprotesicas, protesicas,pacientes pacientescon conclasificación clasificaciónmínima de “posible o EIEI”, complicada [absceso perianular]; ETT como mínima de EI”, “posible o EI complicada [absceso perianular]; primer examen en otros pacientes) define como: ETT como primer examen en otrossepacientes) se define como: i.i. Vegetación Vegetaciónen enlalaválvula válvulaooestructura estructurasubyacente, subyacente,ooeneneleltrayecto del jet regurgitante o en el material sin ninguna trayecto del jet regurgitante o en elprotésico material protésico sin explicación anatómica; o ninguna explicación anatómica; o ii. ii. Absceso; Absceso;oo iii. iii. Nueva Nuevadehiscencia dehiscenciaparcial parcialde delalaválvula válvulaprotésica protésica B. B. Nueva Nuevaregurgitación regurgitaciónvalvular valvular( (lalamodificación modificacióndel delsoplo soplono noeses suficiente) suficiente) Criterio CriterioMenor Menor 1. 1. Factores Factorespredisponentes:cardiopatía predisponentes:cardiopatíapredisponente, predisponente,oo uso usode dedrogas drogas endovenosas, endovenosas, 2. Fiebre>38°C 2. Fiebre>38°C 3. 3. FenómenosVascular FenómenosVasculares:émbolos es:émbolosen enarterias arteriasmayores, mayores,infartos infartospulmonares pulmonares sépticos, sépticos,aneurismas aneurismasmicoticos, micoticos,hemorragia hemorragiaintracranealo intracranealoconjuntival conjuntivalyylesiones de Janeway lesiones de Janeway 4. 4. Fenómenos Fenómenosinmunológicos: inmunológicos:glomerulonefritis, glomerulonefritis,nódulos nódulosde deOsler, Osler,manchas manchasdede Roth Rothyyfactor factorreumatoide reumatoide 5. 5. Evidencia EvidenciaMicrobiológica: Microbiológica:Hemocultivos Hemocultivospositive positivepero perosin sinreunir reunirlos loscriterios criterios mayores mayoresanteriormente anteriormentedefinidos definidosooevidencia evidenciaserología serologíade deinfección infecciónactive activepor por un unmicroorganismo microorganismoasociado asociadoaaEI EI 6. 6. El Elecocardiogrma ecocardiogrmase seeliminó eliminóde delos loscriterios criteriosmenores menores HACEK, Haemophilusparainfluenzae, H. aphrophilus, H. paraphrophilus, H. influenzae, Actinobacillusactinomycetemcomitans, Cardiobacteriumhominis, Eikenellacorrodens, Kingellakingae, and K denitrificans; ETE, ecocardiograma trasesofagico; ETT,ecocardiograma transtoraxico. a Se excluyó el hemocultivo positivo para staphylococcus coagulasa-negativo y DEFINICION DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA, SEGUN LOS CRITERIOS DE DUKE MODIFICADOS EI definitiva: Criterios patológicos : Microorganismo demostrado en cultivo o estudio patológico de la vegetación, o vegetación que a embolizado, o en absceso intracardiaco. · Vegetación o absceso intracardiaco confirmado por estudios histológicos demostrando infección activa. Criterios clínicos: ·

· 2 criterios mayores · 1 criterio mayor + 3 menores · 5 criterios menores EI posible · 1 criterio mayor y 1 menores o · 3 menores

EI descartada o rechazada · · · ·

Diagnostico alternativo más probable que explique los hallazgos clínicos Resolución de la clínica con menos de 4 días de tratamiento antibiótico Ausencia de evidencia patológica de EI por cirugía o autopsia con menos de 4 días de tra tamiento antibiótico Ausencia de criterios de posible EI

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A menudo se puede prevenir la EI por corrección de la cardiopatía subyacente o reducción de la probabilidad de bacteriemia, de hecho la AHA (American Heart Association) ha publicado recomendaciones de uso de antibióticos antes de ciertos procedimientos dentales y quirúrgicos a mediados de 1950. Sin embargo, la AHA (2007), la NICE (National Institute for healt and Clinical Excellence, 2008) y el ESC (European Society of Cardiology, 2009) han reexaminado la evidencia para las recomendaciones de profilaxis para endocarditis reduciendo quienes debían recibirla. Las guías enfatizan la importancia de mantener una buena salud oral como factor importante en la prevención de EI. Estas recomiendan la profilaxis en algunos procedimientos dentales, no se recomiendan en procedimientos del tracto respiratorio donde no exista lesión de la mucosa y tampoco en procedimientos gastroinestinales, urogenitales y de piel y partes blandas. Los antibióticos para la profilaxis de Endocarditis Infeciosa figuran en la siguiente tabla. TABLA 3 RECOMENDACIONES PARA LA PROFILAXIS DE LA EI EN PROCEDIMIENTOS DENTALES, GASTROINTESTINALES O GENITOURINARIOS O DEL TRACTO RESPIRATORIO Régimen (dosis única 30 a 60” min Agente antes del procedimiento) Profilaxis oral estándar Amoxicillina 50 mg/kg VO (máximo 2 g) Incapaz de tomar medicamentos por Ampicillina 50 mg/kg IM o EV (máximo 2 g) vía oral O Cefazolina o 50 mg/kg IM o EV (máximo 1 g) ceftriaxona Alergia a la penicilina Clindamicina 20 mg/kg VO (máximo 600 mg) O a Cefalexina 50 mg/kg VO (máximo 2 g) O Azitromicina 15 mg/kg VO (máximo 500 mg) oclaritromicina Alérgicos a la penicilina que no pueden tomar medicación oral

Clindamicina 20 mg/kg EV (máximo 600 mg) O a Cefazolina 50 mg/kg IM o EV (máximo 1 g) a Las cefalosporinas no debe utilizarse en individuos con reacción de hipersensibilidad inmediata a las penicilinas (urticaria, angioedema o anafilaxia). VO=Via Oral; EV= Endo Venoso Modificado de Moss and Adams Heart Disease in Infants Childres and Asolescents 7 ed.

La profilaxis antibiótica debe emplearse en pacientes con el mayor riesgo de endocarditis infecciosa. CONCLUSION La EI es una patología poco frecuente en pediatría, su incidencia aumenta en pacientes con cardiopatías congénitas predisponentes en procedimientos de elevado riesgo. Las guías de práctica clínica y las recomendaciones deben asistir a los profesionales de la salud en la toma de decisiones en su ejercicio diario, debiendo individualizar en cada caso concreto. No obstante, el juicio último sobre el cuidado de un paciente lo debe tomar el médico responsable. La educación de los pacientes portadores de cardiopatías congénitas es primordial. ABSTRACT Introduction Infective endocarditis (IE) is an inflammatory process of infectious etiology. It affects the endocardium and / or heart valves. Its incidence is estimated at 0.3 per 100,000 children per year. In recent years its incidence has rised due to increased interventions in congenital heart disease and improvement of critical care. Precise diagnostic criteria and recommendations for antibiotic prophylaxis were established. Purpose

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To implement antibiotic prophylaxis for infective endocarditis according to risk classification and predisposing factors in the clinical management of patients with congenital heart disease. Case Report A 13-year-old female patient with diagnosed hypertrophic cardiomyopathy and uncontrolled aortic valvar and subalvular stenosis is admitted with hemodynamic decompensation and signs of Cardiac Heart Faillure (CHF). IE diagnosis is performed by Transtoracic and Transesophageal Echocardiography that presents warts. The patient had positive blood culture results to Streptococcus Mutans. She complies antibiotic and cardiology therapy with favorable evolution and subsequent has corrective surgery. Conclusion The clinical practice guidelines and recommendations should assist health professionals in making decisions in their daily exercise, and must be individualized in each case. Key words > Infectious Endocartidis - Congenital Heart Disease - Prophylaxis of infective endocarditis BIBLIOGRAFIA (1) Avezuela CO, Lubian López S. Endocarditis infecciosa. Tratamiento y profilaxis. Sección de Cardiología Pediátrica.Hospital Universitario Puerta del Mar Cádiz. cap41. p.581-601 (2) Pérez Lescure Picarzo J, Crespo Marcos D, Centeno Malfaz F. Guía clínica para la prevención de la endocarditis infecciosa. Anales de pediatría. Asociación Española de Pediatría. Madrid España. 2014.Vol 80 cap 3 p. 187e1187e5 (3) Gewitz M, Taubert KA. Infective Endocarditis and Prevention. Allen HD, Shaddy RE, Driscoll DJ, Feltes TF. Moss and Adams' 8 ed. Philadelphia Lippincott Williams & Wilkins. 2013. Vol 2.cap 63. p. 1363-1375. (4) Fleitas Ruisanchez E, Savio Benavides A, Ponce Bittar J, García Guevara C, Calzadilla Mesa X. Endocarditis infecciosa, experiencia de diez años en un centro de referencia nacional. Cardiocentro Pediátrico "William Soler". La Habana, Cuba. 2011. Vol 83 N° 4. (5) Marquez. Col Doctores. Guía para el tratamiento de la Endocarditis Infecciosa. Hospital Infantil de México. DF México. Revisión 201. N° 162. (6) Rushani D, Kaufman JS, Mackie AS, Pilote L, Therrien J, Marelli A. Endocarditis infecciosa en niños con cardiopatías congénitas: incidencia y predictores de riesgo. 2013. Vol 128 p. 1412-1419.

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Reporte de un caso clínico de una paciente con Arteritis de Takayasu que debuto con Glomerulo Nefritis Rápidamente Progresiva (GMNRP) Case report of a patient with Takayasu arteritis who debuted with rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN) Rosana SALIM 1, Hugo MAITA 2, Mariana SAURIT 2, Andrea RAMIREZ 2 Recibido: 6/11/2014 - Aceptado: 15/11/2014 Dirección de separatas: Dra. Rosana SALIM, Hospital Publico Materno Infantil, Servicio de Nefrología, Sarmiento 1301, (4400), Salta, Argentina. Tel: +54-387-432500; e-mail: [email protected]

Introducción La Arteritis de Takayasu (AT) corresponde una vasculitis granulomatosa idiopática crónica, que afecta a la aorta y a sus ramas principales. En niños se describe una edad media de inicio de 11,4 años, en su mayoría niñas (75%). El proceso inflamatorio de la AT provoca trombosis en las arterias afectadas y aparición de estenosis, dilatación y aneurismas. Los hallazgos clínicos más comunes se derivan de la isquemia de los órganos afectados. La frecuencia del compromiso renal puede incluir: hipertensión renovascular, proteinuria aislada, nefritis intersticial y Glomerulonefritis rápidamente evolutiva Objetivo Descripción de forma de presentación de Arteritis de Takayasu en edad pediátrica. Caso Clínico Se describe el caso de una paciente de 14 años que debuta en el 2011 con Glomerulonefritis rápidamente progresiva. Antecedentes de anemia meses previos con varias tranfusiones. Requirió hemodiálisis y terapia inmunosupresora con metilprednisolona más Ciclofosfamida. Serologías y colagenograma completo (FAN, anti ADN, C3, C4, ANCA c y p) normales. Ecografia renal muestra riñones de tamaño normal e hiperecogénicos. Evolucionando hacia insuficiencia renal crónica terminal y en Dialisis Peritoneal (DPCA) actualmente. Biopsia renal: GMNRP extracapilar con semilunas fibrocelulares y esclerosis global tipo II. A los dos años del debut se interna por presentar hemorragia digestiva, se comprueba diferencia de TA entre ambos miembros superiores, soplo abdominal y supraclavicular, se realiza Doppler renal, angio resonancia y Arteriografia aortica, abdominal y renal.

Se demostró estenosis de arterias subclavia, aorta abdominal, mesentéricas y renales. Inició tratamiento con corticoide y Ciclofosfamida EV, con mejoría del síndrome anémico, desaparición de enterorragia, descenso de TA, aunque persiste con importante diferencia de TA entre miembro superior derecho e izquierdo. Conclusión Si bien en un inicio no cumplió estrictamente criterios diagnósticos de la Academia Americana de Reumatología, sí se enmarca en criterios de enfermedad activa. Esto puede deberse, a que los criterios diagnósticos se manifiestan en etapas más tardías de la enfermedad, mientras que en etapas tempranas pre estenóticas cobran más importancia criterios de enfermedad activa. El estudio con imágenes en este tipo de patologías tiene gran valor diagnóstico y en seguimiento (La angio resonancia y la Arteriografía tuvieron un rol fundamental). En general el diagnóstico es tardío, las primeras manifestaciones clínicas son por compromiso isquémico de órganos afectados. Destacamos la importancia del examen semiológico completo en todo paciente que se encuentra en control periódico a pesar de tener una patología clínica definida. REV HPMI, 2014 Palabras Claves > Glomerulonefritis rápidamente progresiva – Enfermedad de Takayasu - Insuficiencia Renal – Angio RMN – Arteriografia – Hemodinamia diagnóstica - Ciclofosmamida

Hospital Público Materno Infantil. Sarmiento 1301. Salta, Argentina. 1.Medico Nefrólogo Pediatra, Jefe de Servicio de Nefrología - 2.Medico Nefrólogo, Servicio de Nefrología Revista HPMI - Vol. 1 Nro. 1 - Diciembre 2014

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ABSTRACT CASE REPORT OF PATIENT OF A PATIENT WITH TAKAYASU ARTERITIS WHO DEBUTED WITH RAPIDLY PROGRESSIVE GLOMERULONEPHRITIS (RPGN) Introduction Takayasu arteritis (TA) is a chronic idiopathic granulomatous vasculitis that affects the aorta and its main branches. In children with a mean age of onset of 11.4 years, mostly girls (75 %) The inflammatory process causes AT thrombosis in the affected arteries and occurrence of stenosis, dilatation and aneurysms described . The most common clinical findings resulting from ischemia of the affected organs. The frequency of renal involvement may include: renovascular hypertension, isolated proteinuria, interstitial nephritis and rapidly progressive glomerulonephritis Objetives Description presentation of Takayasu arteritis in childhood Case A patient of 14 years that started in 2011 with rapidly progressive glomerulonephritis is described. She had a history of anemia with several transfusions months before. Required hemodialysis and immunosuppressive therapy with cyclophosphamide plus methylprednisolone. Serology and complete colagenograma (FAN, anti DNA, C3, C4, ANCA cyp) were normal. Renal ultrasonography shows hyperechogenic kidneys of normal and size. Evolving toward ESRD and Peritoneal Dialysis (CAPD) currently. Renal biopsy: RPGN, extracapillary with crescents fibrocelulares global sclerosis and type II. After two years she present gastrointestinal bleeding, and a differential blood pressure was checked between both upper limbs. Abdominal and supraclavicular murmur. Renal Doppler aortic resonance angiography, abdominal and renal arteriogram were performed. Conclusion While initially did not meet strict diagnostic criteria of the American Academy of Rheumatology, was part of active disease criteria. Diagnostic criteria are manifested in later stages of the disease, while in early pre stenotic period become more important criteria of active disease clinical findings. The imaging study in this type of pathology has great diagnostic value and the follow up (resonance angiography and arteriography played a major role). Generally the diagnosis is delayed, the first clinical manifestations are ischemic compromise of affected organs. We stress the importance of full semiotic examination in any patient who is in regular monitoring despite having a defined clinical pathology. Key words > Rapidly progressive glomerulonephritis - Takayasu Disease Kidney - Angio NMR - Arteriography - Hemodynamics DiagnosticCiclofosmamida BIBLIOGRAFIA 1.Harrison Principios de Medicina Interna 16a edición (2006). «Capítulo 364. Enfermedades cerebrovasculares» (en español).Harrison online en español. McGraw-Hill. 2009. 2.Consejos y Recomendaciones del Ministerio de salud de Mexico, http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/423_GP C_ArteritisTakayasu/IMSS-423-11-GER_Arteritis_de_Takayasu.pdf 3.Velásquez G, Coronel V, Glomerulonefritis Rapidamente Progresiva en el niño. Analisis de la casuística de un quinquenio 20014-2009, Arch Venez Puer Ped v.73 n.1 Caracas mar. 2010, Borja Quiroga, Glomerulonefriis Rapidamente Progresiva, Revista española de Nefrologia; http://nefrologiadigital.revistanefrologia.com/modules.php?name=libro&op =viewCapNewVersion&idpublication=1&idedition=80&idcapitulo=2933&idve rsion=&wordsearch

Revista HPMI - Vol. 1 Nro. 1 - Diciembre 2014

Pág. 21 CASO CLINICO, Presentado en el Congreso Latinoamericano de Nefrología Pediátrica de Cartagena de Indias, Colombia, Sept 2014 (10-12)

Presentación de un paciente con Síndrome Urémico Hemolítico atípico tratado con Eculizumab Presentation of a patient with atypical Hemolytic Uremic Syndrome treated with Eculizumab (Soliris) Rosana SALIM 1, Hugo MAITA 2, Mariana SAURIT 2, Andrea RAMIREZ 2 Recibido: 6/11/2014 - Aceptado: 15/11/2014 Dirección de separatas: Dra. Rosana SALIM, Hospital Publico Materno Infantil, Servicio de Nefrología, Sarmiento 1301, (4400), Salta, Argentina. Tel: +54-387-432500; e-mail: [email protected]

Introducción El síndrome Urémico Hemolítico (SUH) es una afección que se da principalmente en la edad pediátrica, con alta incidencia en la Argentina al compararlo con otros países y se caracteriza por cursar con insuficiencia renal, anemia hemolítica, trombocitopenia y defectos en la coagulación. Es la consecuencia de toxinas bacterianas que producen lesiones en los pequeños vasos sanguíneos y afecta fundamentalmente al riñón, aunque también al sistema nervioso central y al aparato gastrointestinal. La Escherichia coli productor de toxina Shiga (STEC) causa casos esporádicos y brotes de diarrea con o sin sangre y el SUH. El serotipo O157:H7 es prevalente, pero existen otros serotipos asociados a enfermedad humana severa. Las toxinas Shiga (Stx1, Stx2 y sus variantes), la proteína intimina, y la enterohemolisina son los principales factores de virulencia. En ocasiones, el cuadro clínico puede cursar en forma agresiva y atípica, consecuencia de la pérdida de regulación de la vía alternativa del complemento sobre las superficies celulares de causa genética. .

hemodiálisis (5 días). Anticuerpo IGG anti ADMATS 13 negativo Actividad de ADMATS 13: normal (75%) Antígeno de ADMTS 13: Normal, factor H normal. A la 3r semana recupera función renal, sin crisis hemolíticas y plaquetas normales, persistiendo con hematuria, proteinuria y C3 bajo, a expensas de transfusión de plasma trisemanal. Inicia infusión de Eculizumab (anticuerpo IgG2/4κ) y se suspende transfusión de plasma. Dosis 600 mg EV. Intervalos: las 3 primeras semanas dosis semanal, a partir de la 4° semana cada 14 días. En su evolución luego del inicio de la medicación presenta función renal normal con normalización de complemento C3, Haptoglobina normal, LDH normal y proteinuria fisiológica por lo que se asume como control de su MAT (microangiopatía trombótica), paciente asintomático, por clínica y laboratorio. diálisis

30 días de plasma

90 días de plasma

Inicio eculizumab

A los 30 A los 60 días días

Hb

10

11

12

12

13

13

Hto

27%

33%

35%

37%

38%

39%

235

283

2013 en

Haptoglobina

Objetivo Descripción de la evolución de la enfermedad con el uso del eculizumab en paciente con Síndrome Urémico Hemolítico atípico (SUHa). Material y método Se realizó una revisión clínica de un paciente de 6 años con antecedentes de primera internación en abril del 2010 con diagnostico presuntivo de SUH, analizando numerosas variables, su evolución a largo plazo y su respuesta al tratamiento con Eculizumab en su re internación. Resultados Se interna hace 4 años por orinas hematúricas (campo cubierto), anemia y plaquetopenia (Hto 29%, Hb 10 mg/dl y plaquetas 75.000), creatinina 0.9 mg/dl y Urea 177mg/dl), diuresis conservada, C3 bajo y LDH aumentada. Eco renal: aumento moderado de la ecogenicidad. Se transfunde con GRS, recupera de función renal, se asume como SUH D(-). Hematología descarta este diagnóstico, igualmente se cita a control ambulatorio al que el paciente nunca concurre. Ingresa nuevamente en setiembre del 2013 (a los 3 años del diagnóstico) por cuadro similar (hematuria macroscópica, proteinuria masiva, creatinina: 2,2 mg/dl, urea: 185 mg/dl, bilirrubina indirecta: 2, Hto: 29%, Hb 10 mg/dl, LDH: 10446 plaquetas: 25000, Coombs Directa negativa. Se asume como Insuficiencia renal aguda 2º SUH atípico, inicia transfusión de plasma, se deriva a centro de Referencia (Hospital Garrahan) para estudio molecular y de ADAMTS 13. En su estadía requirió

120

Plaquetas

25000

Hb orina Pr orina

+++ ++

Creatinina

2,2

Urea C3

442000

446000

428000

527000 551000

++ +++

(-) ++

(-) (-)

(-) (-)

0,3

0,17

0,2

0,3

0,3

185

68

12

21

22

20

51

60

64

75

80

98

Conclusión Pensamos que por la buena evolución de la enfermedad, sobrevida desde su debut y sin requerir diálisis hace mas de un año, este paciente podría tener una mutación en el gen del MPC, si bien no se pudieron lograr por impedimentos de distancia y monetarios los estudios genéticos. Destacamos que la evolución de la MAT en un paciente con SUHa es a la cronicidad y trasplante renal (con alto índice de morbimortalidad). En nuestro paciente se comprobó que el uso precoz del eculizumab, un anticuerpo monoclonal anti C5 humano, no solo freno la MAT sino que al normalizar la proteinuria frenó la enfermedad renal progresiva sin requerir tratamiento antiproteinurico, por lo tanto actuaría en un estadio precoz de la enfermedad diagnosticada, como preventivo de episodios agudos y de enfermedad renal crónica. REV HPMI, 2014 Palabras Claves > Sindrome Uremico Hemolitico atípico – Eculizumab – Insuficiencia Renal – Proteinuria – Plaquetopenia - Transfusion de plasma

Hospital Público Materno Infantil. Sarmiento 1301. Salta, Argentina. 1.Medico Nefrólogo Pediatra, Jefe de Servicio de Nefrología - 2.Medico Nefrólogo, Servicio de Nefrología Revista HPMI - Vol. 1 Nro. 1 - Diciembre 2014

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ABSTRACT Presentation of a patient with atypical Hemolytic Uremic Syndrome treated with Eculizumab (Soliris) Introduction Hemolytic Uremic Syndrome (HUS) is a condition that occurs mainly in children with high incidence in Argentina when compared with other countries and is characterized by its presentation with renal failure, hemolytic anemia, thrombocytopenia and coagulation defects. It is the result of bacterial toxins that cause damage to the small blood vessels and primarily affects the kidneys, but also the central nervous system and gastrointestinal tract. The Escherichia coli Shiga toxin-producing (STEC) cause sporadic cases of diarrhea with or without blood and HUS. The serotype O157:H7 is prevalent, but other serotypes can be associated with severe human disease. The Shiga toxins (Stx1, Stx2 and its variants), intimin protein and enterohemolysin are major virulence factors. Sometimes the clinical picture may pursue aggressively reincidentaly and atypical, as the result of loss adjusting the alternative complement pathway on cell surfaces of genetic cause. . Objetives Description of the evolution of the disease with the use of eculizumab in patients with atypical Hemolytic Uremic Syndrome (aHUS). Methods A clinical review of a patient with a history of 6 years at his first hospitalization, April 2.010, with presumptive diagnosis of HUS, analyzing several variables, their long-term outcome and response to treatment with Eculizumab (Soliris) in his re hospitalization. Results He was first hospitalation four years ago because of hematuria, anemia and thrombocytopenia (29 % Ht, Hb 10 mg/dl and platelets of 75.000), creatinine 0.9 mg, Urea 177 mg/dl), preserved diuresis, low C3 and LDH increased. Renal Eco shows moderate increase echogenicity. It was transfused with SRC, recovered renal function and was assumed as HUS D (-). Cited to ambulatory control which never attends. Re internation after 3 years of diagnosis with similar picture (macroscopic hematuria, massive proteinuria, creatinine 2.2 mg/dl, urea 185 mg/dl, indirect bilirubin: 2, Ht: 29 %, Hb 10 mg/dl, LDH: 1.0446, Platelets: 25.000, Direct Coombs negative and was assumed as acute renal insufficiency 2nd to atypical HUS. Starts plasma tranfusion and derived to another reference center (Hospital Garrahan, Buenos Aires) for molecular and ADAMTS 13 study. During his stay he required hemodialysis (5 days) Antibody IGG and anti Admats 13 negative activity. At 3rd week renal function was recovered without hemolytic crisis and normal platelets counts, persisting with hematuria, proteinuria and low C3 despite for blood transfusion of plasma even 3 weeks. Starts Eculizumab (IgG2 antibody /4κ) and plasma tranfusion was suspended. Later, in the evolution he had normal renal function, C3 complement, haptoglobin, LDH and physiological proteinuria so it is assumed a controlled thrombotic micronagiopatía (TMA), a asymptomatic clinical and laboratory patient. Conclusion We think that because of good performance of this atipicall disease, survival and no requiring dialysis over a year ago, this patient could have a mutation in the gene MPC, but for many reasons we could not achieve genetic studies. We emphasize that the evolution of the TMA in a patient with aHUS is to chronicity and kidney transplantation (with high rates of morbidity and mortality). In our patient the early use of eculizumab, a monoclonal anti-human C5, not only brake the MAT but also normalize proteinuria and renal disease without requiring antiproteinuric treatment, therefore acting as a strong drug in prevention chronic renal disease. Key words > Atypical hemolytic uremic syndrome - Eculizumab – Soliris – Renal Insufency - Proteinuria - Thrombocytopenia – Plasma transfusion Bibliografía 1. Sorrenti L. Y., Lewy P.R.: The Hemolytic – Uremic Syndrome. AM J. Dis. Child. 1978, 132 :59-62. 2. Kaplan BS., and Drummond K.N.: The Hemolytic Uremic Syndrome is a Syndrome. N. Engl. S. Med. 1978,298:964. 3. Gianantonio C, Vitaco M., Mendilaharzu F., et al: The Hemolytic-Uremic Syndrome: Renal status of 76 patients at long-term follow up. J. Pediatr 1968,

Revista HPMI - Vol. 1 Nro. 1 - Diciembre 2014

72: 757-65. 4. Gianantonio C, Vitaco M. Mendilaharsun F. et al: the hemolytic uremic syndrome. Nephron 1973, 11:194-192. 5. Upadhyaya K., Barwick K., Fishaut M., Kashgatian M., and Siegel N J.: The importance of nonrenal invoivement in hemolytic uremic syndrome. Pediatncs 1980,65: 115-19. 6. World Health Organization. Consultation on prevention and control of enterohemorrhagic (EHEC) infections. In: World Health Organization. Proceedings of the Report of a WHO. Consultation, Geneva, Switzerland. 1997. 7. Oteiza JM, Chinen I, Miliwebsky E, Rivas M. Isolation and characterization of Shiga toxin-producing Escherichia coli from precooked sausages (morcillas). Food microbiology 2006; 23: 283-8. 8. Gómez D, Miliwebsky E, Fernandez Pascua C, et al. Aislamiento y caracterización de Escherichia coli productor de toxina Shiga en hamburguesas super congeladas y quesos de pasta blanda. Rev Arg Microbiol 2002; 34:66-71. 9. Josep M. Campistol et al. Actualización en síndrome hemolítico urémico a t í p i c o N e f r o l o g i a 2 0 1 3 ; 3 3 ( 1 ) : 2 7 - 4 5 (doi:10.3265/Nefrologia.pre2012.Nov.11781) 10. Loirat, C. Síndrome Hemolítico Urémico Infantil, EMC - Pediatría, 2013, 48;1: 1–14 (doi:10.1016/S1245-1789(13)64165-7)

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Pioderma gangrenosa asociado a varicela Pyoderma gangrenosum associates with chicken pox Gabriela RAPETTI SALIK, M RAMIA DAMARIO, Oscar GOMEZ LUND Recibido: 06/11/2014 - Aceptado: 15/11/2014 Dirección de separatas: Dra. Gabriela RAPETTI S, Hospital Publico Materno Infantil, Servicio de Clinica Pediatrica, Sarmiento 1301, (4400), Salta, Argentina. Tel: +54-387-432500

Introducción Pioderma gangrenosa (PG) es una rara dermatosis no infecciosa caracterizada por ulceras cutáneas con infiltrado neutrofilo estéril. Las mismas son muy dolorosas, de bordes irregulares e indurados, violáceas con halos eritematosos. En ocasiones pueden presentar base necrótica, exudado mucopurulento o hemorrágico. Se localizan más frecuentemente en la mitad inferior del tronco. Por su presentación el diagnostico suele retardarse debido a que presenta características similares a otras entidades, lo que lleva a severas consecuencias clínicas. Descripción Se presenta el caso de una paciente de 4 años de edad que cursando la fase cotrosa de una varicela inicia con lesiones ulcerativas en la región inguinovuvlar izquierda que imposibilita la marcha por el dolor, de curso afebril. Se interpreta inicialmente como varicela complicada, cumpliendo tratamiento antibiótico prolongado con diversos esquemas, sin rescate microbiológico. Evolución cutánea tórpida con extensión de lesiones hacia zonas adyacentes. Se realizan estudios para descartar inmunodeficiencias con resultados negativos. Se realiza biopsia de piel y la anatomía patológica arroja diagnostico de PG. Inicia tratamiento con Ciclosporina A con buena evolución clínica. Comentarios PG es una patología que habitualmente es tratada de forma errónea como otra entidad clínica (fascitis necrotizante, impétigo agravado, varicela complicada) con empeoramiento del cuadro. El daignostico definitivo de PG se hace principalmente por las manifestaciones clínicas y la respuesta favorable al tratamiento especifico de esta enfermedad. La biopsia de piel que reporta infiltración neutrofila contribuye a descartar otras patologías.

ABSTRACT Pyoderma gangrenosum associates with chicken pox Introduction Pyoderma gangrenosum (PG) is a rare non-infectious skin disease characterized by cutaneous ulcers with sterile neutrophil infiltration. They are very painful with irregular and indurated borders, purplish you with erythematous halos. Sometimes they may have necrotic base, mucopurulent or hemorrhagic exudate. It is most frequently located in the lower half of the trunk. Because of this presentation, diagnosis is often delayed because it has similar characteristics to other entities, leading to severe clinical consequences.

REV HPMI 2014, Palabras claves > Pioderma gangresnoso – Varicela – Ciclosporina A – Biopsia de piel

Description We presente the case of a 4 year old girl leaving the costroa phase of a chickenpox who starts with ulcerative lesions in the left región of her inguinovuvlar and impossible to march becoause of pain. Afebrile course is presented. Initially interpreted as complicated chickenpox received prolonged antibiotic treatment with various patterns without microbiological rescue. Torpid evolution with extension of cuatneos lesions into adjacent areas. Studies to rule immunodeficiencies with negative results occur. Skin biopsy is then performed with a pathological diagnosis of PG. Treatment with Cyclosporine A had good clinical outcome. Conclusions PG is a condition that usually is treated incorrectly as another clinical entity (necrotizing fasciitis, aggravated impetigo, complicated chickenpox) with worsening of the picture. The final diagnosis of PG by the clinical manifestations and favorable response to specific treatment of this disease is mainly done. Skin biopsy reporting neutrophil infiltration contributes to rule out other diseases. Key words > Gangresnoso pyoderma - Chickenpox - Cyclosporin A - Skin biopsy

Hospital Público Materno Infantil. Sarmiento 1300, 4400, Salta, Capital. +54-387-432500, 1.Medico Residente, Jefe de Residente de Servicio de Clinica Pediatrica - 2.Medico Revista HPMI - Vol. 1 Nro. 1 - Diciembre 2014

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Tumor cervical congénito, reporte de un caso Congenital Cervical Tumor, a Case Report Etelvina SORIA 1; Mariana HERNANDEZ 2; Pablo GIMENEZ 2; Gabriela RAPETTI 3; Alejandra TOLEDO 1 Recibido: 6/11/2014 - Aceptado: 15/11/2014 Dirección de separatas: Dra Etelvina SORIA, Hospital Publico Materno Infantil, Servicio de Neonatología, Sarmiento 1301, (4400), Salta, Argentina. Tel: +54-387-432500; e-mail: [email protected]

Introducción Las tumoraciones cervicales son infrecuentes y su pronóstico depende de su naturaleza, tamaño, tasa de crecimiento y compromiso de vías aéreas. El diagnostico prenatal adquiere suma importancia, ya que permite tomar conductas desde los primeros minutos de vida, que pueden cambiar y mejorar el pronóstico del paciente. Este caso reportado se trata de un linfangioma sin diagnostico prenatal Presentación de un caso RN masculino de 3.240gr de 39 sem de Edad Gestacional (EG) que nace vigoroso, de cesárea electiva, con diagnóstico prenatal de hidrocefalia congénita. En sala de parto se coloca Tubo Endo Traqueal (TET) por dificultad respiratoria progresiva provocada por una tumoración lateral de cuello izquierda de consistencia quística. Informa la Ecografia y la TAC una “Formación expansiva quística, multiseptada de 98x71x91 mm que compromete espacio cervical posterior izquierdo y envuelven arterias carotideas y vena yugular hacia espacio parafaríngeo izquierdo y retrofaríngeo con obliteración de orofaringe e hipofaringe con desplazamiento de la tráquea y esófago”. El cirujano infantil realiza infiltración local con Bleomicina, sin respuesta favorable. Luego, excéresis quirúrgica del tumor con buena evolución postquirúrgica inmediata, se descartaron dismorfias asociadas. La anatomía patológica informa “lifangioma”. El paciente permanece en ARM cursando complicaciones asociadas al tratamiento. Discusión El linfangioma, definido como una malformación congénita del sistema linfático, se presenta en uno de cada 12 000 RN y corresponde al 0,1% de los tumores cervicofaciales Histológicamente se trata de canales linfáticos que penetran y disecan las estructuras donde asientan lo que le confiere un carácter agresivo. El diagnostico prenatal permite ofrecerles a estos RN asistencia por personal experto capaz de realizar la técnica EXIT(ex utero intra partum treatment), para el manejo de la vía aérea (rápido abordaje y permeabilización asegurada de las vías aéreas) mientras se favorece la transfusión fetoplacentaria Conclusiones Los linfangiomas cervicales pueden ser una urgencia perinatal, con graves complicaciones asociadas y de pronóstico aún incierto. El diagnóstico prenatal es fundamental para un manejo multidisciplinario (obstetras, neonatólogos, cirujanos pediátricos, enfermeros) de las vías aéreas desde la sala de parto, para disminuir la morbimortalidad de esta patología. REV HPMI SALTA, 2014 Palabras Claves > Linfangioma neonatal – tumores de cuello – Diagnostico Prenatal – Cirugía de cuello

Fotos de diversos angulos del tumor cervical del caso presentado. ABSTRACT Congenital Cervical Tumor, a Case Report Introduction Cervical tumors are uncommon and their evolutionn depends on their nature, size, growth rate and commitment airways. Prenatal diagnosis becomes extremely important because it allows taking behaviors from the first minutes of life, which can change and improve patient prognosis. This case report is a lymphangioma without prenatal diagnosis Case A neonatal 3.240 gr male, 39 weaks of Gestational age, elective cesarean born with prenatal diagnosis of congenital hydrocephalus. In the delivery room TET placed because of progressive respiratory distress caused by lateral neck tumor left with cystic consistency. The report of the ECO and TAC was "expansive cystic formation, multiseptate, 98 x 71 x 91 mm, compromising the left posterior space, cervical carotid arteries and surrounding jugular vein into the left parapharyngeal and retropharyngeal space with obliteration of oropharynx and hypopharynx with displacement trachea and esophagus". Child surgeon performs local infiltration with Bleomycin, without favorable response. Surgical exeresis was made after of a tumor with good performance. After surgery, associated dysmorphic were discarded. "Lifangioma" was reported by the pathologyc study. The patient remains in ARM studying complications associated with treatment. Discution Lymphangioma, defined as a congenital malformation of the lymphatic system, occurs in one of every 12.000 newborns and corresponds to 0.1 % of head and neck tumors is histologically lymphatic channels that penetrate and dissect the structures which settle confers an aggressive character. Prenatal diagnosis can offer these newborns assistance expert staff capable of performing the EXIT technique (ex utero intra partum treatment), for the management of the airway (fast boarding and secured permeabilization of the airways) while the feto placental transfusion is favored. Conclusion Cervical lymphangiomas can be a perinatal urgency associated with serious complications and uncertain prognosis. Prenatal diagnosis is essential for multidisciplinary management (obstetricians, neonatologists, pediatric surgeons, nurses) of the airway from the delivery room to reduce morbidity and mortality of this disease.

Hospital Público Materno Infantil. Sarmiento 1301. Salta, Argentina. 1.Medica Neonatologa, Servicio de Neonatología, 2.Medica Residente, Servicio de Neonatología, 3.Medico Residente, Servicio de clínica Pediatrica Revista HPMI - Vol. 1 Nro. 1 - Diciembre 2014

Pág. 25 Articulo Presentado como poster en el Congreso Argentino de Enfermedades Emergentes del NOE

Prevalencia de marcadores Serologicos en embarazadas Controladas en el Hospital Público Materno Infantil (hpmi). Período 01/01/2009 al 30/11/2012 Prevalence of Serolgic Marker in Controlled Pregnant Mother at the Hospital Publico Materno Infantil of Salta during the period from 01/01/2009 to 30/11/2012. Noelia VENIER MORENO; Virginia OCAÑA Recibido: 6/11/2014 - Aceptado: 15/11/2014 Dirección de separatas: Lic. Noelia VENIER MORENO, Hospital Publico Materno Infantil, Laboratorio Central, Av. Sarmiento 1301, (4400), Salta, Argentina. Tel: +54-387-432500; e-mail: [email protected]

RESUMEN Introducción Los estudios serológicos que se realizan de rutina en la mujer embarazada permiten la prevención y tratamiento oportuno de infecciones que pueden transmitirse de madre a hijo, comprometiendo la salud de ambos. En el laboratorio del HPMI se estudian las pacientes gestantes que realizan sus controles en el nosocomio que son derivadas a éste por situaciones clínicas particulares desde otros servicios de salud. Objetivo Determinar la prevalencia de serología (+) para VIH, VHB, Sífilis, Toxoplasmosis y Chagas en pacientes embarazadas asistidas en el HPMI en el período 2009-2012. Materiales y Métodos Se realizó un estudio descriptivo, observacional y retrospectivo, de corte transversal. La población se conformó con todas las pacientes gestantes derivadas por la Unidad de Obstetricia al Laboratorio Central del hospital para estudio serológico. Resultados En la tabla se muestran las tasas de prevalencia calculadas por año, según domicilio declarado. Tasas de prevalencia (%) de marcadores serológicos de pacientes embarazadas asistidas en el HPMI. Años 2009 -2012

HIV-Capital HIV-Interior Hepatitis B-Capital Hepatitis B-Interior Sifilis-Capital Sifilis-Interior Toxoplasmosis Capital Toxoplasmosis Interior Chagas-Capital Chagas-Interior

2009 0,02 0,08 0,36 0,70 1,90 1,39

2010 0,27 0,16 0,26 0,16 1,56 1,29

2011 0,20 0,34 0,00 0,19 1,58 1,20

2012 0,14 0,40 0,09 0,23 1,47 1,31

26,49 28,33

28,47 27,68

36,18 34,50 2,78 1,94 2,62 2,04

34,98 35,11 1,65 1,36 2,23 1,57

Promedio 0,16 0,25 0,18 0,32 1,63 1,30 27,74

prevalencia en el año 2009, para ambas regiones. Se obtuvieron 651 MHTP reactivas, con 536 correspondientes a Capital y 115 a pacientes gestantes del interior, observándose valores similares en todos los años estudiados y registrándose tasas superiores para la Capital, principalmente durante el año 2009. Los departamentos del interior con más casos positivos fueron Rosario de Lerma y Cerillos con 28 y 17 pacientes respectivamente. Las tasas de prevalencia de IgGtoxoplasmosis fueron constantes en el período considerado, con un valor medio del 28% para Capital y 35% para el interior. El número de casos de Chagas mostró una leve tendencia decreciente tanto en capital como en el interior de la provincia, con una tasa media de 1,93% y 2,12%, respectivamente. Conclusiones La prevalencia de marcadores serológicos positivos para todas las infecciones estudiadas es mayor para pacientes provenientes del interior que de Capital, excepto en el caso de los marcadores de sífilis. En todos los casos los valores obtenidos son representativos de las tasas de prevalencia de infección publicadas en estadísticas nacionales y provinciales, excepto en el caso de marcadores de Chagas detectados por ELISA que arrojan una tasa de prevalencia para el hospital menor a la mitad de casos de infección en embarazadas publicado para la provincia para el año 2011 (5,71%). REV HPMI SALTA 2014; Palabras Clave> Infecciones perinatales – Marcadores serológicos – HIV – Chagas – Toxoplasmosis - TORCH

35,19 1,93 2,12

Durante el período estudiado se confirmaron 45 embarazadas VIH (+) de Capital y 22 del interior, observándose un aumento de las tasas de prevalencia de marcadores serológicos en pacientes derivadas del interior, con mayor número de casos procedentes de General Güemes y Joaquín V. González. Se detectaron 39 pacientes con antígenos de superficie (+) para VHB en Capital y 20 del interior, observándose la mayor tasa de Hospital Público Materno Infantil. Sarmiento 1301. Salta, Argentina. Revista HPMI - Vol. 1 Nro. 1 - Diciembre 2014

Pág. 26 Trabajo presentado en Congreso FASGO 2014

Prevalencia de Endometritis Puerperal / Infección del Sitio Quirúrgico en el Hospital Público Materno Infantil durante el período enero diciembre de 2013. Prevalence of Postpartum Endometritis / Surgical Site Infection in a Maternal and Child Public Hospital during the period January-December 2013. Jonathan SLY Recibido: 6/11/2014 - Aceptado: 15/11/2014 Dirección de separatas: Dr. Jonathan SLY, Hospital Publico Materno Infantil, Servicio de Obstetricia y Ginecología, Sarmiento 1301, (4400), Salta, Argentina. Tel: +54-387-432500

RESUMEN Introducción La endometritis puerperal y las infecciones del sitio quirúrgico (ISQ) son entidades clínicas que incrementan considerablemente la morbimortalidad materna, adquiriendo características epidemiológicas relacionadas con el manejo de la paciente en el parto o cesárea, en relación al alumbramiento y a las medidas higiénicas con respecto al sitio quirúrgico. Objetivo Determinar la prevalencia de Endometritis Puerperal e Infecciones del Sitio Quirúrgico en el Hospital Público Materno Infantil de la Provincia de Salta, desde Enero a Diciembre de 2013. Material y Métodos Estudio descriptivo, retrospectivo, observacional. Se estudiaron un total de 193 puérperas, cuyos partos ocurrieron en el Hospital Público Materno Infantil y otras instituciones durante dicho período. Resultados De un total de 8724 partos realizados en el HPMI la prevalencia de endometritis puerperal fue de un 0.5% y de ISQ del 0.48%; el 16.98% de las pacientes con diagnóstico de endometritis puerperal y el 13,2% de las ISQ, tenían 19 años. En cuanto al lugar de finalización del embarazo, tanto las ISQ como las endometritis finalizaron en el HPMI, con un 84.9%, 79.24% respectivamente. El 92% de las endometritis recibieron legrado uterino y sólo al 8% de las mismas requirió histerectomía total. Del total de las pacientes histerectomizadas, todas fueron extrahospitalarias. El 49% de las ISQ presentaron cultivo, de las cuales el 76.9% tuvieron un resultado positivo. El germen que predomino fue el Staphylococcus Aureus Meticilino Resistente con el 7,54%. El 66.6% de las endometritis puerperal y el 76.19% de las ISQ, intervinieron Médicos Residentes. Los meses donde mas se presentaron fue durante Agosto y Octubre. La estancia hospitalaria fue de 2 y 3 dias para ambas. Conclusión La prevalencia de la patología puerperal se presento en dicho periodo, en este hospital, en números que se asemejan a los descriptos en otras regiones de Latinoamérica. Este estudio muestra la necesidad de realizar otros que analicen estrategias para la disminución de la patología puerperal. REV HPMI 2014 Palabras claves > Endometritis Puerperal - Infección del Sitio Quirúrgico – Endoparametritis - Estafilococo – Grupos de factores de riesgo

INTRODUCCIÓN La infección postparto del útero es una complicación grave del puerperio, y se designa con los nombres de endometritis, endomiometritis o endoparametritis, según la magnitud de la enfermedad. La endometritis es responsable del 15 % de la mortalidad materna. (1) No obstante los avances en el control prenatal, asepsia, antibioticoterapia y entrenamiento médico continúa siendo una causa importante de morbimortalidad en la población de puérperas. A pesar de tratarse de una patología frecuente los datos publicados sobre endometritis e ISQ son limitados, sumados a que los estudios utilizan diferentes criterios clínicos para su definición de caso para la inclusión de las pacientes lo que dificulta la comparación entre los mismos. La incidencia de endometritis varía ampliamente en diferentes países de una misma región encontrando cifras de 2,92 % en Perú y de 0,5 % en Chile. (2-3) Además existen diferencias significativas en la mayoría de los estudios según se trate de parto vaginal o abdominal siendo mayor la incidencia en estos últimos (4-5). En Argentina, según los reportes del programa VIHDA en 2010 se reporta entre 1,94 – 2,13 % de infecciones puerperal en cesárea. (6) Todos los autores coinciden en asignar mayor incidencia de endometritis en los casos postcesárea cuando se los compara con aquellos que se desarrollan posteriores al parto vaginal, 2,63% contra 0,17% respectivamente. Se mencionó que la posibilidad de presentar endometritis postcesárea aumenta 7 a 30% con respecto al parto vaginal, y que la incidencia varía entre 5% a 6% para aquellas cesáreas electivas efectuadas en instituciones privadas, hasta 22% y más cuando se realiza de urgencia en algunos hospitales con escasos recursos. También las bacteriemias son mas comunes en las endometritis postcesárea, 20% contra 4% de los casos que se desarrollan en el postparto. (7) Tanto el programa VIHDA como el Center for Diseases Control (CDC) definen endometritis con al menos uno de los siguientes criterios: 1. cultivo positivo de fluidos o tejidos de endometrio obtenido por punción aspiración, cirugía o cepillado. 2. al menos dos de los siguientes hallazgos clínicos sin otra causa conocida: -fiebre (> 38° C), -dolor abdominal o drenaje purulento por el útero. (5-8) La Organización Mundial de la Salud (OMS) define infección del tracto genital que ocurre entre la ruptura de membranas o

Hospital Público Materno Infantil. Sarmiento 1301. Salta, Argentina. - 1.Medico Residente, Servicio de Obstetricia Revista HPMI - Vol. 1 Nro. 1 - Diciembre 2014

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trabajo de parto y los 42 días post-parto, con 2 o más de los siguientes: -Dolor pélvico -Fiebre (temperatura oral de 38,5° C o más en cualquier ocasión) -Descarga vaginal anormal -Olor fétido en el flujo, -Demora en el índice de reducción de la medida del útero (< 2 cm por día durante los primeros 8 días). (1) Según lo establecido por obstetricia crítica, los elementos clínicos útiles para el diagnóstico de endometritis puerperal son: -Hipertermia mayor de 38ºC -Taquicardia -Leucocitosis con neutrofilia -Dolor en el abdomen inferior -Subinvolución uterina -Loquios hemopurulentos fétidos o purulentos Otros signos se vinculan con la extensión del proceso infeccioso más allá del útero: -Íleo -Reacción peritoneal -Palpación de masas pelvianas que corresponden a abscesos o flemones. (7) Bacteriología: Una flora polimicrobiana que involucra a gérmenes anaeróbicos es habitual en las infecciones postcesárea, incluyendo la presencia de gérmenes aeróbicos y anaeróbicos, aunque en oportunidades pudiera predominar algún germen en particular. Se considera que la infección de la cavidad uterina resulta de la presencia de microorganismos que inicialmente habitan o contaminan el tracto genital inferior. Esta lista incluye a los bacilos Gram negativos: Escherichia coli, Klebsiella sp, Enterobacter sp, Proteus sp; algunos cocos Gram positivos: enterococo, otros estreptococos, estafilococos; y gérmenes anaeróbicos: bacteroides, peptoestreptococo, especies de Clostridium y fusobacterium entre otros. Las clamidias fueron referidas como causa de endometritis tardías en mujeres cuando la vía del nacimiento fue el parto, con buena respuesta terapéutica a la azitromicina. (7) La obtención de muestras a partir del canal cervical mediante hisopo protegido es cuestionada por algunos autores debido a la elevada posibilidad de contaminación de la muestra con fluido vaginal. Además, ante la necesidad de iniciar el tratamiento antibiótico de inmediato, en la mayor parte de los casos la mejoría clínica surge antes de contar con los resultados bacteriológicos. Los hemocultivos resultan positivos en 5% a 20% de las mujeres con endomiometritis. (8) Con respecto a las infecciones que ocurren en una herida creada por un procedimiento quirúrgico invasivo son generalmente conocidas como infección de herida quirúrgica (IHQ). La cesárea está considerada como un procedimiento contaminado cuando existe trabajo de parto previo o ruptura prematura de membranas y aséptico cuando estos dos eventos no se presentan. En cesáreas, el agente más frecuente es Staphylococcus coagulasa negativo (30,9%). El principal

reservorio de los gérmenes que producen las IHQ es la flora endógena del paciente. Otra posible fuente es la colonización desde focos infecciosos del paciente, alejados del sitio quirúrgico. La otra fuente de infecciones es la contaminación exógena a partir del personal de quirófano, del instrumental quirúrgico o del propio quirófano. (9) Clasificación: 1.- Infección Superficial de la incisión 2.- Infección profunda de la Incisión 3.- Infección con involucro de órganos o espacios Infección Superficial de la incisión: La Infección ocurre durante los 30 días posteriores a un procedimiento quirúrgico involucrando únicamente piel y tejido subcutáneo de la incisión, donde existe: -Presencia de pus en la incisión quirúrgica, con o sin cultivos positivos. -Organismos aislados en cultivos de tejido o fluido de la incisión superficial. -La presencia de al menos uno de los siguientes signos y síntomas: dolor, inflamación, enrojecimiento, y calor. -Diagnóstico de infección de la incisión superficial, por el cirujano o el médico tratante. Infección profunda de la Incisión: Infección que ocurre durante los 30 días posteriores a la cirugía. Involucra, Tejidos blandos profundos de la incisión, (fascia y capa muscular) como: -Drenaje purulento de los tejidos blandos y profundos de la incisión pero que no involucren el órgano o sitio quirúrgico. -Dehiscencia espontánea de la incisión profunda o cuando es abierta deliberadamente por el cirujano cuando el paciente tiene uno de los siguientes signos y síntomas. -Fiebre mayor de 38º C, dolor localizado, o hipersensibilidad, a menos que el sitio tenga un cultivo negativo. -Un absceso u otra evidencia de infección profunda que se encuentre en la incisión, o en la exploración durante la re-operación, o por histopatología o en el e x a m e n radiológico. -Diagnóstico de infección de la incisión superficial, por el cirujano o el médico tratante. (10) Infección con involucro de órganos o espacios: Infección que ocurre durante los 30 días posteriores a la cirugía, sí no hay implante en el sitio o dentro del primer año si se dejo implante en el sitio de la infección, con una relación estrecha con el procedimiento quirúrgico. Además de la presencia de infección que involucra cualquier parte de la anatomía (órganos o espacios) distintos a la incisión y que se manejan o son abiertos durante la cirugía. Y al menos uno de los siguientes puntos: -Drenaje purulento a través de canalización dejada en el órgano o espacio. -Cultivos positivos obtenidos del cultivo de líquidos o Revista HPMI - Vol. 1 Nro. 1 - Diciembre 2014

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tejidos del órgano o espacio. -Abscesos u otras evidencias de infección que involucran el órgano o espacio, encontrados durante l a valoración médica, re operaciones, exámenes histopatológicos o en exploraciones radiológicas. -Diagnóstico de infección, por el cirujano o el médico tratante. (9) Factores de Riesgo: Edad: En general las revisiones muestran que existe riesgo incrementado de ISQ con el aumento de la edad. No hay evidencia que se incremente el riesgo de ISQ en relación con edad materna y embarazo Enfermedades concomitantes: Las pacientes complicadas con diabetes, desnutrición, anemia, obesidad, hipertensión, inmunocomprometidas y tabaquismo tienen un riesgo significativamente mayor de ISQ. Respuesta inmunológica local deficiente (por ejemplo: cuerpos extraños, tejido dañado o formación de hematomas). (11) Se recomienda en caso de pacientes con tabaquismo positivo suspender el hábito 30 días previos al procedimiento quirúrgico. Corrección prequirúrgica de los pacientes con algún grado de anemia. Y tratamiento de focos infecciosos preexistentes (vías urinarias, gastro intestinales, etc.). Controlar el nivel prequirúrgico de glucosa en sangre en pacientes diabéticas. No se recomienda cerrar el tejido celular subcutáneo cuando no exceda 2 cm de grasa subcutánea ya que no hay evidencia de que ésta práctica disminuya la presencia de ISQ. En pacientes que presentan un índice de masa corporal de 35 o más el riesgo de infección de la herida quirúrgica es de 2 a 7 veces mayor. Como tratamiento se establece un algoritmo: (12)

1. Determinar la prevalencia de endometritis puerperal e infecciones del sitio quirúrgico en el Hospital Público Materno Infantil de la Provincia de Salta durante el período enero- diciembre de 2013. 2. Valorar la distribución de dichas entidades según grupo etáreo. 3. Identificar el lugar y la vía de finalización del embarazo. 4. Determinar el número de pacientes con endometritis a las que se realizo legrado. 5. Certificar el número de pacientes con anatomía patológica confirmatoria de endometritis puerperal. 6. Observar las pacientes que requirieron histerectomía debido a endometritis puerperal. 7. Evaluar a las pacientes a las cuales se les tomo muestra de secreción de la herida quirúrgica para cultivo y gérmenes aislados. 8. Observar la distribución de endometritis puerperal e ISQ según día de la semana y meses del año. 9. Determinar si el procedimiento fue realizado por personal de planta o personal en formación. 10. Determinar el promedio días de internación para ambas patologías. 11. Valorar días transcurridos desde el procedimiento hasta el reingreso hospitalario. MATERIALES Y MÉTODOS Estudio descriptivos, retrospectivo, observacional en el Hospital Público Materno Infantil de la Provincia de Salta en el período comprendido entre enero a diciembre de 2013. Se incluyo a todas las pacientes con endometritis puerperal y/o ISQ cuyo parto fue realizado en el HPMI o en otras instituciones sean públicas o privadas. Se excluyeron en este trabajo a las pacientes que no requirieron hospitalización. Se procedió a la recolección de datos del análisis de las Historias Clínicas físicas y digitalizadas de las pacientes en estudio. Consideraciones Éticas El trabajo se realizó dentro de las normativas legales, garantizando la no revelación del secreto médico. Todas las variables del estudio fueron utilizadas con criterio de anonimato. Se contó con el aval de la Unidad de Gestión de Obstetricia del Hospital Público Materno Infantil. Variables analizadas Endometritis puerperal: Se definió endometritis a la presencia de al menos 2 de los siguientes criterios: temperatura igual o mayor de 38º C, la presencia de útero subinvolucionado, la presencia o no de dolor uterino, loquios fétidos o no. ISQ: En cuanto a la definición de ISQ se baso básicamente en criterio clínicos: presencia de signos de flogosis, secreción purulenta, dehiscencia de los bordes de la herida, mal estado general, temperatura variables teniendo en cuenta la definición de fiebre.

OBJETIVOS Revista HPMI - Vol. 1 Nro. 1 - Diciembre 2014

Edad: Tiempo cronológico que ha vivido una persona desde su

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nacimiento hasta el diagnóstico. Se midió en años.

edad (n=53).

Lugar donde finalizo el embarazo: Institución donde se llevo a cabo el procedimiento sea Parto, Cesárea o Fórceps. Se tendrá en cuenta si fue intra o extrahospitalario. Vía de finalización del embarazo: mecanismo por el cual finaliza el embarazo, se consideró: Parto espontáneo: El parto normal es el proceso fisiológico con el que la mujer finaliza su gestación a término. Su inicio es espontáneo, se desarrolla y finaliza sin complicaciones. Parto por cesárea: Operación quirúrgica en la que, a través de una abertura en el abdomen, se extrae al niño del útero de la madre. Parto Forcipal: Cuando el médico utiliza herramientas especiales llamadas fórceps (pinzas) para ayudar a movilizar al bebé a través de la vía del parto. Legrado uterino (LUT): Procedimiento quirúrgico que consiste en un raspado de la mucosa o membrana que recubre al útero con el fin de eliminar tejido, utilizando una legra o cureta. Se considero pacientes con legrado y pacientes sin legrado.

El 16.98% de las pacientes con diagnóstico de endometritis puerperal tenían 19 años.

Gráfico N°2b: Distribución de Infección del Sitio Quirúrgico según edad (n=53)

Anatomía Patológica: método complementario al que se recurrió para confirmar el diagnóstico de endometritis puerperal a partir de restos obtenidos del legrado intrauterino. Complicación materna: Disrupciones y trastornos sufridos durante el embarazo, el parto y el puerperio. Se tendrá en cuenta aquellas pacientes que requirieron Histerectomía puerperal. Cultivo: medio que permite determinar el microorganismo presente en la toma del material obtenido. Se considero Positivo y Negativo.

Se observa que el 13.2% de las pacientes con diagnostico de Infección del Sitio Quirúrgico tenían 19 años.

Gérmenes aislados: agente etiológico responsable del cuadro infeccioso. Personal que realizo el procedimiento: personal responsable del procedimiento realizado para extraer el feto del antro materno. Se tendrá en cuenta Médicos/ Obstétricas de planta o Médicos/Obstétricas residentes.

Gráfico N°3a: Distribución de pacientes según lugar donde finalizó el embarazo (n=53).

Promedio días de internación: promedio de días que permaneció la paciente internada en el servicio de obstetricia. Promedio días hasta reingreso hospitalario: días que transcurrieron desde la alta médica de la paciente, hasta su reingreso al Hospital Público Materno Infantil. RESULTADOS Durante el periodo enero - diciembre de 2013 se realizaron un total de 8724 partos en el Hospital Publico Materno Infantil, de los cuales se observó una prevalencia de endometritis puerperal del 0.5% y del 0,48% para Infecciones del sitio quirúrgico.

De 53 embarazadas con endometritis puerperal 45 finalizaron su embarazo en HPMI

Gráfico N°2a: Distribución de Endometritis Puerperal según Revista HPMI - Vol. 1 Nro. 1 - Diciembre 2014

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Gráfico N°5: Distribución de Pacientes según confirmación de Anatomía Patológica (n=53)

De 53 pacientes embarazadas con Infección del sitio Quirúrgico, 11 fueron extrahospitalarias.

Gráfico N°3b: Distribución de pacientes según vía de finalización (n=53).

Del total de las pacientes el 58.4% finalizaron en parto vaginal, 37.7% por cesáreas y 3.7% por Fórceps.

Gráfico N°4: Distribución de pacientes con diagnóstico de endometritis puerperal que recibieron Legrado Uterino (n=53).

De 53 pacientes con diagnostico de endometritis puerperal, sólo 4 de ellas no requirieron Legrado Intrauterino.

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De 53 pacientes con diagnostico de endometritis puerperal, solo 16 no presentaron Anatomía Patológica.

Gráfico N°6: Distribución de pacientes según si requirieron Histerectomía (n=53).

Del total de las pacientes con diagnostico de endometritis puerperal, solo 4 de ellas requirieron Histerectomía Puerperal.

Gráfico N°7a: Distribución de pacientes con Infección del sitio Quirúrgico que se le realizo cultivo (n=53).

Del total de las pacientes, 26 de ellas recibieron cultivo de la Herida Quirúrgica

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Gráfico Nº 7b: Distribución de ISQ según resultados de cultivos (n=26)

Gráfico N°8b: Distribución de endometritis puerperal según meses del año (n=53).

Del 100% de las pacientes con cultivo realizado, solo el 76.9% tuvieron un resultado positivo.

El 26.4% de las Endometritis Puerperales corresponden al mes de Octubre.

Gráfico N°7c: Distribución según agente Infeccioso identificado en el cultivo (n=20).

El agente que con más frecuencia se presento en los cultivos fue el Staphylococcus Aureus Meticilino Resistente con el 7.54% y el 3.77% corresponde a E. Coli, Anaerobios y Streptococcus Viridans.

Gráfico N°8a: Distribución de endometritis puerperal según días de la semana (n=53).

Gráfico N°8c: Distribución de Infección del sitio quirúrgico según días de la semana (n=53).

El 22.64% de las infecciones del sitio quirúrgico corresponden al día Sábado, el 18.68% al día Jueves, el 15% al día Domingo, el 13.2% día Miércoles, 11.3% al día Viernes, y el 9.4% corresponden al día Lunes y Martes.

Gráfico N°8d: Distribución de Infección del sitio quirúrgico según meses del año (n=53).

En los 2 meses que más se presentaron las infecciones del sitio quirúrgico en un 15.06% corresponden a los meses de Agosto y Octubre. El gráfico muestra que los días que se presentaron con mayor frecuencia de endometritis puerperal con el 18.86%, correspondieron a los días Miércoles y Sábado.

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Gráfico N°9a: Distribución según Personal a Cargo del Procedimiento en Endometritis Puerperal (n=45).

Gráfico N°10b: Distribución según días de Internación para Infecciones del sitio Quirúrgico (n=53)

El 66.6% de las endometritis puerperales fueron responsabilidad de Médicos Residente.

Las pacientes con Infección del sitio quirúrgicos, estuvieron hospitalizadas un máximo de 3 días con el 35.8%.

Gráfico Nº 9b: Distribución según Personal a cargo de Infecciones del sitio Quirúrgico (n=42)

Gráfico N°11: Distribución según días transcurrido desde el Procedimiento hasta el reingreso Hospitalario con diagnóstico de Endometritis Puerperal (n=45)

Del total de las ISQ desarrolladas en el HPMI el 76.19% corresponden a Médicos Residentes.

Gráfico N°10: Distribución según días de Internación para Endometritis Puerperal (n=53).

De las pacientes que tuvieron diagnóstico de endometritis puerperal el 45.28% reingresaron entre los primeros 5 días del parto y el 35.84% entre los 6 y 10 días.

Gráfico N°11b: Distribución según días trascurridos desde el procedimiento hasta el reingreso hospitalario con diagnóstico de Infección del sitio Quirúrgico (n=53).

Las pacientes con diagnóstico de endometritis puerperal estuvieron hospitalizadas entre 2 y 3 días, con el 41.5% y el 37.73% respectivamente.

De las pacientes que tuvieron diagnóstico de ISQ el 54.71% reingresaron entre los 6 y 10 días.

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CONCLUSIÓN La infección postparto del útero es una complicación grave del puerperio, es responsable del 15 % de la mortalidad materna. No obstante los avances en el control prenatal, asepsia, antibiótico terapia y entrenamiento médico continúa siendo una causa importante de morbimortalidad en la población de puérperas. La incidencia de endometritis constituye un índice relevante para determinar la situación de salud de una institución, región o país. A pesar de tratarse de una patología frecuente en los países en desarrollo los datos publicados sobre endometritis son limitados, sumado a esto los estudios utilizan diferentes definiciones de caso para la inclusión de las pacientes, lo que imposibilita la comparación entre los mismos. En el período estudiado hubo un total de 8724 partos, de los cuales se observó una prevalencia de endometritis puerperal del 0.5% y del 0,48% para ISQ, en comparación con otras regiones donde se encuentran cifras entre 2,92 % en Perú y de 0,5 % en Chile. El trabajo permitió definir el grupo con mayor riesgo de presentar endometritis como complicación del parto. Siendo los 19 años, la edad que más frecuencia presento endometritis e Infección del sitio quirúrgico, siendo esto un factor independiente y no modificable. Se observo que las infecciones en un 85% finalizaron dentro de la Institución. Existen diferencias significativas en la mayoría de los estudios según se trate de parto vaginal o abdominal siendo mayor la incidencia en estos últimos. Varios autores coinciden que las endometritis son más frecuentes en partos vaginales (0,64 %) que en partos abdominales (0,5 %), en este estudio se observo que del total de las pacientes el 58.4% finalizaron en parto vaginal, 37.7% por cesáreas, de las cuales el 92% de las pacientes con endometritis recibieron legrado uterino, confirmándose un 70% el diagnostico por Anatomía Patológica. Solo 4 pacientes requirieron Histerectomía puerperal. Se observa que el 49% de las pacientes con ISQ presentaron cultivo, de las cuales el 76.9% tuvieron un resultado positivo. Según la literatura, los gérmenes patógenos más frecuentes involucrados incluyen estreptococos del grupo B, Escherichia coli, bacteroides, Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens, Mycoplasma hominis y Chlamydia trachomatis. En este estudio el agente que con más frecuencia se presento en los cultivos fue el Staphylococcus Aureus Meticilino Resistente con el 7.54%. En cuanto a la prevalencia de Endometritis e ISQ, teniendo en cuenta los días y meses en los que más se observan estas infecciones, no existen trabajos aun que tomen en cuenta estas variables, en este estudio se observo que la endometritis se presento con mayor frecuencia en el mes de Octubre con el 26.4%, y los días Miércoles y Sábados con el 18.86%. Las ISQ resultaron con mayor frecuencia en los meses de Agosto y Octubre con el 15.06%.; y los días sábados con el 22.64%, jueves con el 18.68%, el domingo con el 15%. Muchos autores coinciden que no existe diferencia significativa en cuanto a quién realiza, el parto y/o la cirugía, ya sean médicos residentes o médicos de planta; en este estudio se constato que el 66.6% de las endometritis puerperales y el 76.19% de las Infecciones del sitio Quirúrgico intervinieron Médicos Residentes. Las endometritis y las infecciones del sitio quirúrgico, son complicaciones infecciosas costosas, tanto para la paciente como para los sistemas de salud, dado que generan incremento en la estancia hospitalaria, medicamentos

adicionales, pérdida de tiempo laboral y se constituyen en una amenaza de invalidez e incluso de muerte. En base a datos estadísticos obtenidos de varios estudios realizados en distintas regiones encontraron que la mediana de internación desde realizado el diagnostico fueron de 6 días para las endometritis y 7 días para las ISQ. En este estudio se constato que el promedio de días que estuvieron hospitalizadas las pacientes fueron de 2 a 3 días para ambas infecciones. La literatura plasma que aproximadamente un 75% de las pacientes con diagnostico de endometritis e ISQ reingresan al servicio alrededor de los 5 – 6 días, en este estudio se observo que el 45.28% reingresaron entre los primeros 5 Días del parto, y las que tuvieron diagnostico de ISQ el 54.71% reingresaron entre los 6 y 10 Días. Conocer la incidencia de endometritis y la población en riesgo de nuestra institución, es imprescindible para diseñar medidas de prevención adecuadas, por lo que se decidió realizar el presente estudio, a modo de conocer en profundidad nuestra situación y planificar el control de la misma. Es muy importante dar a conocer a toda la comunidad hospitalaria, los lineamientos generales para diagnóstico, tratamiento y prevención de la endometritis e ISQ, con el fin de seguir fortaleciendo a la institución, para brindar la mejor atención y disminuir así la morbi-mortalidad relacionada con el embarazo y el puerperio.

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ABSTRACT Prevalence of Postpartum Endometritis / Surgical Site Infection in a Maternal and Child Public Hospital during the period JanuaryDecember 2013 Introduction Postpartum endometritis and surgical site infections (SSI) are clinical entities that significantly increase maternal morbidity and mortality, acquiring epidemiological characteristics related to patient management in labor or cesarean delivery in relation to hygiene measures and relative to surgical site. Objetives To determine the prevalence of Puerperal endometritis and Surgical Site Infections in Public Maternal and Child Hospital of the Province of Salta (Hospital Publico Materno Infantil, HPMI), from January to December 2013. Methods Descriptive, retrospective, observational study. A total of 193 postpartum women whose deliveries occurred in the HPMI and other institutions during the studied period. Results Of a total of 8724 deliveries in the HPMI, the prevalence of postpartum endometritis was 0.5% and 0.48% of SSI; 16.98% of patients diagnosed with postpartum endometritis and 13.2 % of SSI were 19 years old. As to the place of termination of pregnancy, both SSIs as endometritis ended in HPMI with 84.9% and 79.24% respectively. 92% of endometritis received curettage and only 8% of them required total hysterectomy. Of total hysterectomy patients, all were community acquired. 49% of SSI presented cultivation, 76,9% of them had a positive result. The germ predominant was the Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus with 7,54 %. 66,6 % of puerperal endometritis and 76,19 % of the SSI intervened Residents Doctors. During August and October (Spring time) we have a peack activity of prevalence. Conclusion The numbers in prevalence of postnatal pathology in ours hospital are resemble those described elsewhere in Latin America. This study shows the need for further analyze strategies for the reduction postnatal pathology. Keys words > Puerperal endometritis - Surgical Site Infection Endoparametritis - Staphylococcus - Groups of risk factors

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8. Horan TC, Gaynes RP. Surveillance of nosocomial infections. In: Epidemiology and Infection Control. 3rd ed. Mayhall CG, editor. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004: 1659-1702. 9. Argüello C, Demetrio A, Lora P, Chacón M. Guía de Práctica Clínica Prevención de Infección de Herida operatoria relacionadas con la Intervención Quirúrgica. 2004; 1-34: www.enfermeriajw.cl. 10. Clinical Guideline 13 April 2004, Caesarean section, Developed by the National 1-4. www.nice.org.uk 11. Hofmeyr GJ, Mathai M, Shah A, Novikova N Técnicas para la cesárea, Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Número 2 Oxford: Update softwareltd. http:// www.update/software.com Library, 2008 issue 2.chichester, UK:Jhon Wiley, &sons, Ltd) 1-62 12. Guía de Practica Clínica para la Realización de Operación Cesárea, México: Secretaria de Salud, 2008;1-46 www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html.

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Perfil Clínico Epidemiológico de Pacientes Embarazadas con VIH en Institución Hospitalaria, en el Periodo 2010 a 2013, Salta Capital Clinical Epidemiological profile in HIVpregnant patients in Hospital Institution, in the period 2010-2013 in Salta City Dr. NN Recibido: 6/11/2014 - Aceptado: 15/11/2014 Dirección de separatas:Dr. nnnn, Hospital Publico Materno Infantil, Servicio de Obstetricia, Sarmiento 1301, (4400), Salta, Argentina. Tel: +54-387-432500

Resumen Introducción La infección por VIH, cuya principal vía de transmisión son las relaciones sexuales, afecta a las mujeres con riesgo de transmisión vertical al RN. Objetivo Describir las características clínicas epidemiológicas de pacientes embarazadas VIH+ controladas en nuestra institución y los resultados perinatales. Métodos Estudio descriptivo retrospectivo de corte transversal en 159 pacientes embarazadas atendidas con diagnostico de VIH durante los años 2010-2013. Análisis estadístico con EPI INFO 2000 Resultados 159 pacientes VIH+ que representan el 0,5% del total de embarazadas. La edad promedio fue de 26 años (mínimo: 14,9 y máximo: 42 años). En un 56,6% el diagnostico se realizo durante el embarazo, 37,1% previo al mismo y 6,3% durante el trabajo de parto o puerperio. La edad gestacional promedio de inicio de la TARV fue de 20,3 semanas (mínimo 8 y máximo 38), el 25% de las madres inicio la TARV antes de las 15 semanas. Los esquemas de TARV fueron, AZT/3TC/LOP y NVP con 53% (71) y 39% (52) respectivamente, 8,5% (11) utilizo otros esquemas y 15,7% (25) no realizo tratamiento, de las cuales 15 (60%) tenían diagnostico previo o durante el embarazo. Los CD4 iniciales fueron menores a 400 en 50% de pacientes. La TARV provoco diferencias significativas entre la primera y la segunda muestra de la carga viral. El 70,4% de los embarazos finalizaron por cesárea. Un 86,2% recibieron TARV intraparto con AZT, de las cuales un 86,9% estuvo correctamente indicada y administrada. La trasmisión perinatal fue de un 2,5% Conclusión Si bien la TARV se inicio tempranamente, un 20,5% no realizo tratamiento a pesar de que más de la mitad tenían diagnostico previo, expresando deficiencia en la accesibilidad al sistema de salud. Palabras Claves: Embarazo- HIV- TARV

Introducción La infección del Virus de la Inmunodeficiencia (VIH) es una enfermedad crónica, la cual se trasmite a través de relaciones sexuales, por vía parenteral o vertical durante el embarazo, parto o lactancia. Es un virus ARN que presenta una enzima, la transcriptasa reversa, la cual transforma el ARN en ADN. Afecta al sistema inmune, provocando fundamentalmente la destrucción de los linfocitos CD4 y comprometiendo, por ende, la inmunidad celular de las personas afectadas. Su patrón epidemiológico fue cambiando en los últimos 20 años, transformándose en una enfermedad que afecta tanto a heterosexuales como homosexuales, afectando fundamentalmente a sectores con bajo nivel socioeconómicos. La trasmisión madre hijo puede ocurrir durante el embarazo, parto y/o lactancia materna, sin intervenciones es de un 20%, la cual disminuyo a un 8% por el uso de AZT durante

el embarazo, parto y al recién nacido durante las primeras 6 semanas de vida. Tras la utilización de triple esquema la trasmisión vertical disminuyo a un 2%. Mundialmente la prevalencia de esta enfermedad es de un 0,5%, con una incidencia diaria de 7000 casos nuevos, de los cuales un 90% ocurren en países en vía de desarrollo, afectándose principalmente jóvenes. Treinta y tres millones de personas se encuentran actualmente infectadas, de estos 30,8 millones son adultos, 15,9 millones son mujeres y 2,5 millones menores a 15 años. En Argentina se estima que viven alrededor de 130000 personas con VIH y solo 60 % conocen su diagnóstico. La prevalencia global es de 0,4%. La tasa de diagnósticos de infección por VIH es aproximadamente de 12 por 100 mil habitantes y el 90% de las nuevas infecciones se deben a relaciones sexuales desprotegidas. La tasa de trasmisión vertical se estima de un 6,7%. Cada año se registran 14000 muertes por SIDA. Si bien predomina en varones, la razón hombre: mujer fue disminuyendo de 14:1 al inicio de la epidemia hasta 1,7:1 lo que refleja el aumento de casos en mujeres, con una media de edad en ellas de 31 años. En la provincia de Salta el número de infectados desde 20002011 es de 3.272. La tasa de diagnósticos de infección por VIH fue aproximadamente de 16,5 por 100 mil habitantes entre los años 2008- 2010, mientras que en el año 2012 esta tasa fue de 28,14 x 100 mil con 342 diagnósticos nuevos. Hay 98 casos pediátricos acumulados entre 1992 hasta 2012, con 21 diagnósticos nuevos de VIH en niños entre los años 2010 a 2012, de los cuales 18 (83%) fueron por transmisión perinatal. De estos casos, 7 madres tuvieron el diagnostico durante o previo al embarazo, 1 en el puerperio y 10 fuera del periodo puerperal. Con el advenimiento del tratamiento antirretroviral, utilizando 3 drogas, se logro reducir sustancialmente la morbimortalidad. En las mujeres embarazadas se realiza el screening para VIH con el objetivo de reducir la trasmisión vertical con el inicio temprano de la terapia antirretroviral. OBJETIVO General: Conocer el perfil clínico epidemiológico de las pacientes que fueron atendidas en el Hospital Publico Materno Infantil de Salta Capital y los resultados perinatales en el período 2010 a 2013. Específicos: Determinar el número de pacientes que fueron atendidas en dicho periodo, las edades de las pacientes, el momento del diagnostico y del inicio del tratamiento antirretroviral, que tipo de terapia que se utilizo, si se realizo o no TARV intraparto, el nivel de CD4 al momento del diagnostico

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y evolución de la Carga Viral durante el embarazo con la TARV. Además, la vía de finalización del embarazo y los resultados perinatales.

Grafico Nº 1 y 2: Distribución de las pacientes según grupo etario (n= 159)

MATERIALES Y MEDOTODOS Se realizó un estudio de tipo retrospectivo, descriptivo de corte transversal en el Hospital Publico Materno Infantil de Salta desde Enero de 2010 a Diciembre de 2013, con una población bajo estudio que estuvo compuesta por todas las pacientes embarazadas y con diagnostico de VIH que se atendieron y tuvieron su parto en el Hospital Publico Materno Infantil de Salta. Técnica de recolección Los datos se obtuvieron de los archivos epidemiológicos y estadísticos del Hospital y de la historia clínica perinatal informatizada. Para su recolección se confecciono una planilla en Excel destinada a tal fin. Consideraciones éticas Se tuvieron en cuenta las normativas legales de la Ley del Secreto Médico y de la exigencia curricular. Manteniéndose el secreto, la confidencialidad y el anonimato de sus integrantes.

5 L{ ÇwL. Ü/ Lh b 9 Ç! w9 ! 9 b ! e h { 35

26,2

25

24 21

20 15

Variables en estudio Edad: Tiempo cronológico, de los pacientes, medido en años desde el momento del nacimiento hasta el momento de la consulta. Momento del diagnostico del HIV: Se considero si el diagnostico fue antes, durante o posterior al embarazo Inicio de la TARV: Edad gestacional en la que se inicio el tratamiento, medido en semanas. Tipo de drogas TARV que se utilizaron: Se identifico el tipo de droga utilizada, ya se AZT/3TC/LOP, AZT/3TC/NVP, ABV/3TC/NVP o LOP y otros. TARV intraparto: Identificándose aquellas pacientes que si recibieron AZT previo al parto o cesárea y si la misma fue correctamente aplicada. Vía de finalización del embarazo: Se tuvo en cuenta si la vía de finalización fue por parto espontaneo u operación cesárea. Carga viral: Se investigo el resultado de la carga viral en la primer y segunda toma, medidas en copias por ml de sangre. Resultado de valores de CD4: Se determino el resultado del total de CD4 en una primera y segunda toma, medidos en ml de sangre. Resultado perinatal: Evaluándose si el estudio de VIH en el neonato resulto positivo o negativo.

31

30

14,9

10 5 0 Mínimo

P25

Promedio Desvío Estándar Modo Mínimo

26,2 6,3 24 14,9

Media

P75

Percentil 25 Mediana Percentil 75 Máximo

Modo

21 25,5 31 42

En los gráficos N° 1 y 2 se observa que un 27% de las pacientes se encuentran en el rango de edad de los 20 a 24 años y un 16, 3% son pacientes adolescentes menores a 20 años. El promedio de edad fue de 26, 2 años, con un mínimo de 14, 9 y un máximo de 42 años. Un 25% no supero los 21 años y la edad mas frecuente fue de 24 años.

Grafico Nº 2: Distribución de las pacientes según el momento del diagnostico (n=159).

Procesamiento y Análisis de datos Se realizo un análisis descriptivo de las distintas variables en estudio y mediante planillas de Excel y posteriormente su asociación en Epinfo 2000. RESULTADOS Se pudo determinar que del total de partos que se realizaron en el Hospital Publico Materno Infantil de Salta (33586) en el periodo 2010-2013, el 0,5% (159) fueron en pacientes con diagnostico de VIH.

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Más del 55% de las pacientes fueron diagnosticadas durante el embarazo (90), siguiendo en orden de frecuencia con un 37% (59) el diagnostico previo al embarazo actual, un 6% (10) durante el trabajo de parto o en el puerperio.

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Gráfico Nº 3: Esquemas de TARV

Grafico N° 6: Vía de finalización del embarazo (n=159).

Un 53% de las pacientes atendidas en el Hospital Publico Materno Infantil fueron tratadas con AZT/3TC/Kaletra, un 39% recibieron AZT/3TC/NVP. El 4,5% recibió ABV/3TC/NVP o LOP y un 3,7% recibieron otros tratamientos. Se observo que un 15,7% (25) no recibieron ningún tipo de tratamiento antirretroviral, de las cuales 15 de ellas (60%) tenían el diagnostico previo al embarazo o durante el mismo.

El 70,4% de las embarazadas con diagnostico de HIV finalizaron por operación cesárea (teniéndose en cuenta tanto cesáreas programadas como de urgencia) y el 29,6% finalizaron por vía vaginal.

Grafico N° 7: Realización de TARV intraparto (n=159).

Grafico Nº 4: distribución de los CD4 inicial y del 2º control 5 L{ ÇwL. Ü/ Lh b / 5 ‫ ﻰ‬Lb L/ L! [ ò ‫ ﻮ‬Ŵ/ h b Çwh [ CD4

1º CD4

700

2º CD 4 65 7 607

600

5 72

500

57 2

478 4 31

405

400

3 66 300

28 2

200 100 69

88

88

0 Mínim o

P25

Med ia

T Student = 1,1081

P50

P 75

Del total de pacientes que tuvieron su parto en nuestro hospital un 86,2% recibieron TARV intraparto con AZT, no asi un 13,8% que no la recibieron.

Modo

P-value = 0,2711

Grafico N° 8: Indicación correcta de TARV (n=137).

Se observa que el promedio del recuento inicial de linfocitos CD4 fue de 470 cel/mm3 con un 50% de pacientes con menos de 405 CD4. Existen diferencias entre los promedios de la primera determinación de CD4 y la segunda pero no son estadísticamente significativas, el valor de p es mayor que 0,05

Grafico Nº 5: distribución de los Carga Viral inicial y del 2º control

De las 137 (86,2%) que recibieron TARV intraparto, solo un 86,9% de ellas tuvieron las indicaciones correctas de la AZT de acuerdo a normas nacionales e internacionales.

T Student: 2,28 p=0,02 Existen diferencias entre los promedios de la primera Carga Viral y la segunda y son estadísticamente significativas, el valor de p es menor que 0,05

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Grafico N° 9: Frecuencia de trasmisión vertical (n=159).

Se encontro una trasmision vertical de un 2,5%, no pudiendose encontrar los resultados de un 29% por haber sido fetos muertos o abortos (3,8%) y pacientes que no continuaron los controles del recien nacido en nuestro hospital (25,2%).

DISCUSION El American Collegens of Obstetricians and Gynecologists recomienda realizar de manera rutinaria durante todo embarazo un screening para VIH. En Argentina desde 1997 con la ley de SIDA en Perinatología, se ha universalizado el screening diagnóstico de VIH durante el embarazo (1). Afortunadamente el estado gravídico no parece afectar la evolución o historia natural de la enfermedad, si bien se describió un descenso de los valores de CD4 estos vuelven a su valor normal luego del parto. Con respecto a las patologías obstétricas tampoco aumentan, permaneciendo las prevalencias dentro de los valores esperables sin embargo en gestantes con compromiso del sistema inmunitario si aumenta el riesgo de complicaciones infecciosas.(2) Dentro de los parámetros inmunológicos de laboratorio que se les debe solicitar a toda embarazada VIH + se encuentran: los valores de CD4 y carga viral. (3) El objetivo de la TARV durante el embarazo es, en primer lugar reducir la carga viral a niveles indetectables sin efectos teratogenicos en el feto y con ello disminuir la trasmisión vertical al producto de la concepción. (4) Con respecto a la vía de finalización, está demostrado que la operación cesárea electiva reduce a la mitad la probabilidad de contagio al neonato. (4) Este trabajo se realizo a fin de obtener datos epidemiológicos de nuestro hospital, encontrándose que tenemos una prevalencia de VIH + y embarazo de 0,5% al igual que las cifras mundiales. Con respecto al grupo etario cabe destacar que 16 % de las pacientes VIH embarazadas eran adolescentes (igual o menor a 19 años), con un promedio de edad de 26,2 años siendo menor a la media nacional de 31 años. En nuestra población el 56% de las mujeres fueron diagnosticadas durante el embarazo siendo mayor que el dato nacional donde fue de casi un 50 %.(2) Si bien la vía de finalización del embarazo más frecuente fue la cesárea (70%) nos encontramos por debajo de los valores globales de la nación que muestran un 73 % de cesáreas (2) Al evaluarse los resultados finales se concluye que en nuestro hospital: Revista HPMI - Vol. 1 Nro. 1 - Diciembre 2014

-La prevalencia de VIH y embarazo se encuentra dentro de los valores encontrados en el resto de la Argentina. -El tratamiento antirretroviral más usado fue AZT/3TC con Lopinavir/Ritonavir (53%) siguiendo en frecuencia el esquema Nevirapina (39%) -Se encontró que un 15,7% de las pacientes no realizo tratamiento y de estas el 60% tenían el diagnostico previo al embarazo o durante el mismo. -La TARV logro reducir de manera significativa los valores de la carga viral, no encontrándose diferencia significativa con respecto a los valores de CD4. -Dado que la media de recuento de CD4 fue de 478 cel. / mm3 mas del 50 % de estas pacientes deberán continuar con la TARV luego del parto. -La principal vía de finalización fue la cesárea, como se recomienda en normas nacionales e internacionales. -En el 86,2% de las pacientes se indico TARV intraparto, de las cuales estuvo correctamente indicado y administrado en el 86,9%. -La trasmisión vertical fue de un 2,5%, de las cuales una de ellas no realizo tratamiento antirretroviral a pesar de conocer su estado previo al embarazo. Otra d e e l l a s s e diagnostico en el puerperio, la tercera una semana previa al trabajo de parto y en la cuarta paciente a pesar de realizar tratamiento desde la semana 18 y recibir TARV previo a la cesárea tuvo una resistencia a la misma y cuadruplico la carga viral al final del embarazo.

CONCLUSION Se propone por todo lo antedicho, facilitar el acceso al sistema de Salud a todas las embarazadas, promoviendo el control prenatal precoz y para las pacientes con diagnóstico de VIH organizar redes de atención para asegurar el inicio precoz y la adherencia al tratamiento antirretroviral durante el embarazo. Además insistir en el testeo de la pareja de la embarazada y el 2° control del VIH en el último trimestre para detectar seroconversión.

ABSTRACT

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CLINICAL EPIDEMIOLOGICAL PROFILE IN HIV PREGNANT PATIENTS IN OUR HOSPITAL IN THE 2010-2013 PERIOD, IN SALTA CITY Introuction In the HIV infection, the main route of transmission is through sexual intercourse and affects women at risk of vertical transmission to RN . Objetives Describe the epidemiological clinical characteristics of pregnant HIV + patients followed at our institution and its perinatal outcomes. Methods Descriptive, retrospective cross-sectional study on 159 pregnant patients seen diagnosed with HIV during the years 2010-20. Statistical analysis was made with EPI INFO 2000 Results 159 HIV + patients represent 0.5% of all pregnant women. The average age was 26 years (range: 14.9 and maximum 42 years). In 56.6% the diagnosis was performed during pregnancy, 37.1 % prior thereto and 6.3% during labor or postpartum. The average starting ART gestational age was 20.3 weeks (minimum 8 and maximum 38). 25% of mothers start ART before 15 weeks. ART schemes were AZT/3TC/LOP and NVP with 53% (71) and 39% (52) respectively. 8.5 % (11) used other schemes and 15.7 % (25) do not perform processing, which 15 (60 %) had diagnosis previous to pregnacy. Initial CD4 400 were lower in 50% of patients. ART caused significant differences between the first and second samples of viral load. 70.4% of pregnancies terminated by cesarean section. 86.2 % received intrapartum antiretroviral therapy with AZT, of which 86.9% were correctly specified and managed. Perinatal transmission was 2.5 % Conclusion While ART was initiated early, 20.5% do not perform treatment even though more than half had previous diagnosis, expressing deficiency in accessibility to health care. Key words > Pregnancy- HIV- ART - AZT BIBLIOGRAFIA 1. Norma de SIDA en Perinatología. Secretaría de Programas de Salud. Ministerio de Salud y Ambiente. Resolución 105/97, Argentina 1997. 2. BOLETÍN SOBRE EL VIH-SIDA EN LA ARGENTINA- AÑO XV – NÚMERO 29 – DICIEMBRE DE 2012- dirección de SIDA y ETS- Ministerio de Salud http://www.msal.gov.ar/sida/index.php/publicaciones/boletines-sobre-vihsida 3. IV CONSENSO ARGENTINO DE TARV, SADI- CAPITULO 6: TRANSMISIÓN V E RT I C A L - C o o r d i n a d o r e s : G u s ta v o C a ñ e t e - M ó n i c a M o y a n o https://dl.dropboxusercontent.com/u/42385022/SADIconsenso%202012.pdf 4. Guía de Práctica Clínica para la atención de mujeres embarazadas con VIH/SIDA- hospital Ramón Sarda-Mayo 2012 5. Uso de antirretrovirales para tratar a las embarazadas y prevenir la infección por el VIH en los lactantes- Organización Mundial de la Salud- abril 2012

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Curso Anual de Obstetricia 2014 Obstetric´s Annual Course 2014 Durante los días 24, 25 y 26 de Septiembre de 2014 se llevó a cabo el curso anual de Obstetricia organizada por el servicio de Obstetricia de nuestro hospital, fundamentado en la capacitación en atención perinatal, entendida como un elemento clave para mejorar los resultados materno-fetoneonatales, con el objetivo de exponer actualizaciones científicas que brinden mayor seguridad al paciente y reducción de los procedimientos empíricos. En esta oportunidad se brindó un importante espacio para que las profesionales obstétricas presenten temas referidos a psicoprofilaxis, estimulación prenatal, uso de terapias alternativas durante el embarazo; se contó con la destacada participación de profesionales: Lic. Mussini, Lic. Yalan Leal, Dr. Michilot Ramos, Lic. Cillio, Dr. Franco, Lic. Morosini, Prof. Herrero, Lic. Del Castillo y Lic. Besel, todos expertos en el cuidado de la mujer embarazada. Durante la jornada se desarrollaron talleres teórico-prácticos sobre estimulación corporal prenatal, estimulación prenatal del feto, esferokinesis, yoga, masajes durante el embarazo, kinesioterapia y tratamiento no farmacológico del dolor, con participación de mujeres embarazadas controladas en nuestro hospital. Se contó con la presencia del Dr. Mario Palermo, reconocido doctor en medicina por el ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologist), el Dr. Alejandro Pittaro y la Dra. Norma Sganzetta, encargados del servicio de medicina fetal del Hospital Posadas, quienes disertaron acerca de las últimas evidencias en el screening del primer trimestre y el scan detallado del segundo trimestre, para luego definir conductas clínico quirúrgicas mediante intervencionismo mínimamente invasivo, tratamientos fetoscópicos y mencionaron la situación actual y el futuro de la cirugía fetal. Finalizando con la jornada, la Dra. Paula Alba, especialista en Reumatología del Hospital Italiano de Córdoba y Fellowship en ST. Thomas Hospital de Londres, disertó acerca de colagenopatías y embarazo, con especial énfasis en los avances en el control y tratamiento del Lupus Eritematoso Sistémico, Artritis Reumatoidea y Síndrome

Antifosfolipídico. Con más de 120 inscriptos de distintas especialidades vinculadas al control de la mujer embarazada y con la participación de profesionales del noroeste Argentino, la jornada finalizó con un nuevo objetivo, la puesta en marcha de la organización del próximo encuentro en 2015 a fin de contribuir con la capacitación permanente del personal de Salud. ABSTRACT Annual Course in Obstetrics From the 24th to the 26th of September 2014 was held the annual course organized by the Obstetrics services of our hospital, based on training in perinatal care, understood as a key element in improving maternal outcomes fetal- neonatal, with the aim of exposing scientific updates that provide greater patient safety and reduce the empirical procedures with important presence of participants and speakers.

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Que saben en nuestro medio las madres de infantes acerca de prevención de caries y cuidado dental de sus hijos. What our mothers knows about infant caries prevention and dental care María Fernanda MAZZA Recibido: 6/11/2014 - Aceptado: 15/11/2014 Dirección de separatas: Dra. María Fernanda MAZZA, Hospital Publico Materno Infantil, Servicio de Obstetricia, Sarmiento 1301, (4400), Salta, Argentina. Tel: +54-387-432500

RESUMEN Con el objetivo de describir los conocimientos y las prácticas de cuidado bucal de madres y personas al cuidado de niños de 1 a 4 años, que concurren al Hospital Público Materno Infantil de la Provincia de Salta, se entrevistaron en base a una encuesta estructurada, 81 personas, de las cuales el 90,1% es decir 73, fueron madres con una edad promedio de 29,7 años. La mayor parte de la población de estudio con un 70,4% recibió información sobre salud y cuidado bucal de sus hijos. En el momento del estudio se encontró que las fuentes de información sobre cuidado bucal corresponden a los odontólogos en un 40,7%, y médicos. Se sabe de la transmisión bacteriana intrafamiliar. La dentición temporaria, es considerada de importancia por “estética y función” dato correspondiente al 69,1%. De 81 personas de la población estudiada, 43 niños han tenido experiencia odontológica previa, siendo el “control y prevención” el motivo predominante con un 55,8%. Los hallazgos de este estudio sugieren que es indispensable asumir con continuidad la educación de las madres y cuidadores para la verdadera promoción de la salud bucal, con temáticas específicas que trasciendan la acción educativa de la transmisión de información a prácticas de instrucción y adiestramiento para el desarrollo de destrezas. REV HPMI, 11, 2014 Palabras claves > Caries de la primera infancia - Conocimientos y prácticas – Madres - Cuidado bucal.

INTRODUCCIÓN La Caries Temprana de la Infancia (CTI) es una forma severa y particular de caries, de carácter multifactorial, que afecta la dentición temporal de lactantes y niños pre-escolares comprometiendo por lo general numerosos dientes, y produciendo una rápida destrucción e infección subsiguiente del tejido dentario (Horowitz, 1998). (1) Entre los factores de riesgo asociados se citan al hábito de biberón, la placa bacteriana o biofilm dental, los hábitos de higiene bucal, la temprana adquisición y colonización de Streptococos mutans, el flujo y calidad de la saliva del niño, el patrón de erupción de los dientes, las alteraciones estructurales de los tejidos duros, la presencia de flúor en el medio oral, tipo de ingesta, discapacidad física y/o mental, nivel socioeconómico, nivel educativo, desconocimiento sobre cuidados en higiene oral de padres o personal a cargo del niño, entre otros. (2) Berkowitz considera a la caries de la primera infancia como una enfermedad infecciosa y transmisible, ya que encontró en muestras de placa bacteriana recogidas de niños afectados por caries, altos niveles de colonias de Streptococcus mutans, en contraste con aquellas recogidas en niños libres de caries. (3) El período de colonización de la cavidad bucal del niño con los Streptococcus mutans (de la madre) se ha establecido en la llamada ventana de infectividad (window of infectivity). La mayoría de los niños parecen adquirir los Streptococcus

mutans por contacto salival a través de besos en la boca, gotas de saliva expulsadas al hablar o al toser, o por usar los cubiertos del niño. (4) Como consecuencia, la CTI puede causar dolor en la masticación y deglución, repercusión en el crecimiento y desarrollo de los maxilares y de la oclusión, además de poder afectar los factores nutricionales, cognitivos e incluso psicológicos del niño, emergencias por infecciones y hospitalizaciones de urgencia, lo que conlleva a una menor calidad de vida (Low et al., 1999; Sheller et al., 1997). (1) En relación a los aspectos epidemiológicos, la CTI constituye un serio problema de salud pública, (Berkowitz, 2003) siendo más prevalente en países en vías de desarrollo como el nuestro y comunidades desprotegidas de países desarrollados como son poblaciones de inmigrantes, minorías étnicas o zonas rurales en donde la prevalencia alcanza hasta un 90% (Miles, 1996). (1) Por ello se hace de gran relevancia conocer la situación particular de este grupo, para ser tenida en cuenta por los planificadores de salud, debido a que por su vulnerabilidad y dependencia de los adultos, se requieren medidas especiales que aseguren que las necesidades de salud de los niños sean detectadas e intervenidas a tiempo. (5) Siendo la prevención la mejor herramienta para erradicar esta enfermedad, es necesaria la participación del médico pediatra quien se relaciona con el infante mucho antes de la primera consulta odontológica. El médico pediatra es definitivamente, un recurso valioso en la promoción de la salud oral y prevención de caries de la primera infancia, las que estarán sujetas a su nivel de conocimiento y a la actitud que toman frente a esta enfermedad. (6) Es una tarea de primer orden de la odontología pediátrica, evitarla a través de la educación oportuna, suficiente y adecuada a los padres. (5) Una de las principales estrategias en la prevención de caries es evitar la infección inicial y colonización de la cavidad bucal del niño por el Streptococcus mutans efectuando medidas profilácticas y educativas con su madre con el propósito de controlar la transmisión de bacterias cariogénicas a su hijo después del nacimiento. Diversos estudios han mostrado que la colonización temprana de la boca del niño por el Streptococcus mutans determina a futuro una alta experiencia de caries. (4) El manejo preventivo de la ventana de infectividad, iniciado precozmente con la madre embarazada y continuado con sus hijos resulta altamente efectivo en comparación con grupo control de características similares que no cumpla visitas periódicas al personal de salud, aún en una comunidad que recibe los beneficios de agua potable fluorada. (4) Preisch condujo un estudio en el Hospital Infantil de Columbus, Ohio, entre el staff de pediatras y médicos generales que

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atendían infantes. Encontró que la mayoría de los médicos examinaban la cavidad oral cuando realizaban el examen físico del niño y que los pediatras lo hacían con más frecuencia que los médicos generales. El tema más conocido entre los pediatras era el de caries dental, sobre la secuencia de erupción dental y los problemas de maloclusión. Por otro lado, la mayoría de los médicos respondió que si mencionaban el tema de la salud oral con los padres, pero solo verbalmente y no en forma continua. Con respecto a las actitudes, en la investigación de Saldarriaga (2002) se observa que los médicos remiten muy poco al odontólogo tanto a los niños menores de cinco años como a las mujeres en periodo de gestación a pesar de que los consideran grupos de riesgo para sufrir enfermedades orales. Esta contradicción es muy discutida, quedando la duda si es por falta de tiempo, desconocimiento del tema o simplemente porque no es área de su interés. (7) La Academia Americana de Pediatría publicó dos guías en Mayo del 2003 puntualizando el rol de los pediatras en la salud oral infantil: Guía para el profesional de la salud sobre el manejo oral pediátrico “A health proffesional´s guide to pediatric oral health managment” y la Guía de medición del riesgo de salud oral “Guide for oral health risk assessment training”. Estas guías sugieren que los pediatras y los profesionales de la salud que atienden niños deben tener los conocimientos básicos para desarrollar una valoración del riesgo de salud oral en todos sus pacientes comenzando los 6 meses de edad e incluir la evaluación de la salud bucal en las visitas de control del niño sano. (7) Numerosos estudios han demostrado la relación entre los conocimientos y prácticas de cuidado bucal de los padres y la frecuencia de caries dental en sus hijos. (5) Actualmente, recomiendan que la primera visita del bebé al consultorio dental deba hacerse durante el embarazo, de modo que la mamá pueda ser entrenada en la atención de la salud bucal del bebé durante el primer año de vida. (6) La atención odontológica materno-infantil debería formar parte de los Programas de Salud Pública, por ser una medida de bajo costo y alto beneficio comunitario. El Programa Nacional Materno-Infantil, que en Argentina protege la salud materna y del bebé, no contempla la atención odontológica para ellos. Tampoco los sistemas de seguridad social tanto pública como privada lo incluyen en sus coberturas. Sin embargo el seguimiento de madre-bebé podría ser de alto impacto en el campo de la salud bucal de la población con la aplicación de medidas sencillas, fácilmente comprensibles aun en poblaciones de menor educación y de bajo costo como valor agregado. (6) En el servicio de Odontopediatría del Hospital Público Materno Infantil, la caries temprana de la infancia, constituye un problema demandante que se ve con frecuencia. Los pacientes pediátricos de entre 1 a 4 años que son asistidos, presentan lesiones avanzadas que frecuentemente requieren atención de urgencia y sólo unos cuantos son asistidos cuando la enfermedad se halla en estadios iniciales o comprometen pocas piezas dentarias. El objetivo de este trabajo apunta a conocer el grado de conocimiento que madres, padres o cuidadores de estos niños, tienen acerca de promoción, prevención y asistencia en materia de salud bucal. Revista HPMI - Vol. 1 Nro. 1 - Diciembre 2014

Considerando el carácter prevenible de la caries dental, el cuidado de la boca debe comenzar desde la infancia y ser promovido por todos los profesionales de la salud involucrados con el bienestar del niño. Finalmente, concluir, en base a los datos obtenidos, ¿Por qué se llega tarde a la consulta odontológica?, a fin de que este trabajo sea un pequeño aporte para nuestro Servicio y la Salud Pública a la hora de proyectar nuestras actividades. OBJETIVOS Objetivo general Realizar un análisis estadístico que refleje el grado de conocimiento sobre la caries temprana de la infancia y prácticas de cuidado bucal de las madres o personas al cuidado de niños de 1 a 4 años, que concurren, al Servicio de Odontopediatría, como así también aquellas personas que se encuentren en la sala de espera de consultorios externos de Pediatría a las ocho de la mañana en el Hospital Público Materno Infantil durante el periodo Diciembre 2013 – Mayo 2014. Objetivos específicos Determinar grado de conocimiento de las madres y/o responsables del niño sobre caries. Determinar grado de conocimiento de las madres y/o responsables del niño sobre cuidado bucal. Determinar grado de conocimiento de las madres y/o responsables del niño sobre prácticas saludables. MATERIALES Y MÉTODO Estudio descriptivo y observacional, analizando la población de madres y/o personas al cuidado de los niños de 1 a 4 años que concurrieron al Hospital Público Materno Infantil, distinguiéndose dos grupos, aquellos que concurrieron al Servicio de Odontología Pediátrica, como los que se encontraban presentes en sala de espera de Consultorios externos de Pediatría, a las ocho de la mañana. Se realizó una encuesta, como instrumento para recolectar los datos de la investigación y quedan definidos como criterios de inclusión a todas las madres o personas al cuidado de niños de 1 a 4 años que concurrieron al Servicio de Odontología (clínica y sala de espera) y Clínica Pediátrica del Hospital Público Materno Infantil, y se encontraban en la sala de espera, desde el mes de Diciembre de 2013 hasta el mes de Mayo de 2014. En criterios de exclusión las personas que acompañaran al niño eventualmente y los padres y/o cuidadores con dificultades psico-motrices. Las variables a tener en cuenta incluían los Conocimientos sobre caries (promoción): variable cualitativa mediante la cual se medirá la capacidad de reconocer un agente etiológico como causa principal del proceso carioso y como factores secundarios el azúcar y la falta de higiene, los Conocimientos sobre medidas preventivas (prevención): variable cualitativa que medirá la capacidad de reconocer que la caries es una enfermedad prevenible, que se puede evitar mediante el cepillado y la racionalización de los hidratos de carbono y los concernientes a la asistencia (atención): variable cualitativa que medirá la capacidad de reconocer que se considera urgente y qué diferible a la hora de la consulta.

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RESULTADOS Se encuestaron 81 personas al cuidado de niños de 1 a 4 años de edad que asistieron al Hospital Público Materno Infantil, distinguiéndose dos grupos, aquellos que concurrieron al Servicio de Odontología Pediátrica, como los que estuvieron presentes en sala de espera de Consultorios externos de Pediatría. Lb Ch wa ! / Lh b 9 b { ! [ Ü5 . Ü/ ! [ {╜ ‫ﻰ ﮭ ﯾ‬

Interpretación: el 91,4% de los encuestados, es decir 74 personas, coincidieron en que la ingesta de dulces (hidratos de carbono), presencia de microorganismos y falta de higiene es el agente causal de la caries, el 3,7% de la población estudiada se la atribuye a la acción de los medicamentos, el 2,5% de los encuestados consideran que el uso de mamadera es el productor de la enfermedad y el 2,5% restante desconoce las causas.

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Interpretación: la representación grafica indica que el 70,4% de la población estudiada ha recibido información durante su embarazo, frente a 29,6% que no ha tenido acceso a dicha información.

Interpretación: se puede observar en el grafico de barras, que 33 personas encuestadas, es decir el 40,7%, ha recibido información en salud bucal por parte del odontólogo. Le sigue en orden decreciente, con un valor de 17,3% el médico como emisor de información. El dato “otros” hace referencia a enfermeros de Centros de Salud, lo que corresponde al 8,6%.

Interpretación: el gráfico de torta, muestra que el 55,6% de los niños a cargo de las personas encuestadas son examinados por su médico pediatra, el 23, 5% indicó que se omite el examen bucal del niño y el 21% corresponde a aquellos niños que son evaluados a veces.

Interpretación: el grafico de barras horizontal, nos indican que 46 personas de la población estudiada (56,8%) reconocen como caries dental a “la enfermedad de los dientes por infección bucal y falta de higiene”, solo 3 personas (3,7%) desconocen la patología.

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CONCLUSION Se analizaron los datos obtenidos a partir de este trabajo, siguiendo para su desarrollo y estudio una encuesta estructurada en base a tres ejes fundamentales (promoción, prevención y asistencia). En el presente estudio se entrevistaron madres y/o personas a cargo de niños menores de 1 a 4 años, teniendo en cuenta que social y culturalmente se les asigna a ellas la responsabilidad del cuidado del niño en aspectos como la salud y la educación, en una época de la vida del niño en la que el desarrollo psicomotor es incipiente. Esto no desconoce el papel que juegan otros actores del núcleo familiar en la adquisición de conocimientos y en la formación de hábitos. En este trabajo, del total de la población encuestada, hubo un predominio de la madre correspondiente al 90,1%. La edad promedio de los encuestados se calculó en 29, 7 años. En cuanto al acceso a la información sobre cuidado y salud bucal para los niños, 57 personas respondieron de modo afirmativo, y en relación a las fuentes de información sobre cuidado bucal, se pudo observar que odontólogos en un 40,7% y médicos son actores fundamentales de la transmisión de esta información. Su disposición y preparación para esta labor, así como la actualización en temas relacionados con la prevención, es entonces una tarea necesaria. Lo que se refleja justamente es la importancia del médico como emisor de información; acompañado a esto se pudo observar que si bien revisa la boca de los niños, dato calculado en un 55,6%, no siempre los deriva a la consulta odontológica, respuesta que dieron 50 personas de 81 encuestadas. Datos que se contraponen y reafirman la importancia del pediatra como eslabón de la cadena preventiva, dado que su derivación, fue considerada la segunda opción más importante (luego de la prevención) para asistir a una primera consulta odontológica. Las respuestas a las preguntas sobre conocimientos de cuidado bucal, ponen en evidencia que las madres manejan la información más general, pero cuando se quiere profundizar en temas más específicos, los conocimientos son limitados. Esto se pone en evidencia al tratar las preguntas sobre “¿qué es la caries para ud?” y “la caries se produce por…”. Las madres saben por ejemplo, que la higiene y la alimentación son factores importantes para prevenir la caries como así también, el no usar mamadera a la hora de dormir; han interiorizado información sobre la frecuencia de cepillado (la mayoría lo realiza 2 veces diarias) y el uso de la pasta dental siendo el uso de esta, generalizado. Durante el embarazo las mujeres, en su gran mayoría, han recibido información acerca del autocuidado de su boca y para el futuro bebé. Diez de las 81 personas encuestadas han considerado este período como el momento propicio para la consulta odontológica. Siendo superada esta cifra por quienes consideraron que “la presencia de todos los dientes de leche” constituye el momento ideal de realizar la primera consulta odontológica. Se sabe de la transmisión bacteriana intrafamiliar y como reafirmación de este dato, el 100% de los encuestados respondieron que en sus hogares no se comparte el cepillo Revista HPMI - Vol. 1 Nro. 1 - Diciembre 2014

dental. En relación a la dentición temporaria, ésta es considerada de importancia por “estética y función” dato correspondiente al 69,1%. Este valor se relacionan con los obtenidos en relación a la última vez que el niño concurrió a la consulta con el odontólogo de los que se puede concluir que de 81 personas de la población estudiada, 43 niños han tenido experiencia odontológica previa, siendo el “control y prevención” el motivo predominante con un 55,8%.

ABSTRACT In order to describe the knowledge and practices of oral care in mothers and caregivers of children aged 1-4 years who went to Hospital Publico Materno Infantil of the Province of Salta, were interviewed based on a structured questionnaire 81 people, 90.1 % of which were mothers with an average age of 29.7 years. Most of the study population (70.4 %) have received previosly information on oral health and childcare. The study found that the sources of information about oral care dentists correspond to 40.7 %. We know of domestic bacterial transmission and many mothers or child care too. Dentition as considered important by " aesthetics and function " was considered an important skill to the 69.1 % of de population studied. 43 children have had previous dental experience. "Control and prevention," was the predominant motif with 55.8 %. The findings of this study suggest that it is essential to assume continuity of education of mothers and caregivers for true promotion of oral health, with specific themes that transcend the educational activities of the transmission of information to practical instruction and training for development skills. BIBLIOGRAFÍA 1.http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0718381X2011000200010&script=sci _arttext 2.http://revistas.concytec.gob.pe/scielo.php?pid=S10193552011000100004 &script=sci_arttext 3.http://www.scielo.edu.uy/pdf/ode/v12n14/v12n14a02.pdf Inmunidad bucal en la primera infancia Enrique Rotemberg Wilf - Karinna Smaisik Frydman. 4.http://www.infomed.es/rode/index.php?option=com_content&task=view& id=160&Itemid=28 5.http://www.scielo.org.co/pdf/rfoua/v22n2/v22n2a04.pdf Nivel de conocimiento y actitud sobre caries de la primera infancia de los médicos pediatras del Instituto Especializado de Salud del Niño. 6.http://cybertesis.unmsm.edu.pe/bitstream/cybertesis/3245/1/anticona_hc .pdf 7.http://webcache.googleusercontent.com/ search?q=cache:http://www.cyb ertesis.edu.pe/bitstream/cybertesis/3245/1/anticona_hc.pdf 8.http://www.odon.uba.ar/revista/2008vol23num54-55/docs/piovano.pdf

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Evaluar el nivel de conocimiento sobre el manejo de los traumatismos bucales en el personal docente correspondiente a 5°, 6° y 7° grado de escuelas publicas de salta capital Evaluating the level of knowledge of managemente for mouth injuries in teachers of 5th , 6th and 7th grade in some publics schools of Salta city. Virginia Andrea BELMONTE 1 Recibido: 6/11/2014 - Aceptado: 15/11/2014 Dirección de separatas: Dra. Virginia BELMONTE, Hospital Publico Materno Infantil, Servicio de Odontología, Sarmiento 1301, (4400), Salta, Argentina. Tel: +54-387-432500

RESUMEN Los traumatismos dentoalveolares son eventos que ocurren frecuentemente. Andreassen en 1972 mostró que el 50 % de los niños tienen por lo menos un diente lesionado antes de terminar los estudios secundarios. Al llegar el niño a la edad escolar, son comunes los accidentes en los juegos, casi siempre por caídas cuya consecuencia más común es que ocurran fracturas bucales. En los deportes que se practican en instituciones educativas se utiliza la cabeza como área primordial de impacto. Para el pronóstico de los dientes traumatizados, es de vital importancia, que el tratamiento sea efectuado lo más pronto posible después del accidente. El objetivo de este trabajo fue conocer lo que saben los maestros de escuelas primarias sobre el manejo de los traumatismos bucales en niños entre 10 y 14 años de edad en Salta Capital. Como resultado se observó que el grado de conocimiento de los maestros encuestados es bajo. Más de la mitad de la muestra no reconoce que todo traumatismo bucal es grave, por lo que se considera estrictamente necesario realizar capacitación preventiva que articule con el rol docentes en el ámbito escolar. REV HPMI, 2014 Palabras Claves > Traumatismo bucal – Trauma dentoalveolar – Accidentes escolares – Estomatología – Manejo de emergencia

INTRODUCCION Hasta el momento la caries dental era el factor desencadenante de las afecciones pulpares; actualmente con los cambios introducidos en la vida moderna los traumatismos han aumentado su incidencia de tal manera que es muy probable que se conviertan en un futuro en la causa fundamental de las patologías pulpares. Es conocido que el tiempo que transcurre entre el trauma dental y el tratamiento inicial, es determinante para el pronóstico. Cuando se realizan las maniobras de urgencia en las primeras 24 horas, es cuando existen las mayores probabilidades de éxito en el tratamiento de las lesiones traumáticas, principalmente en la reinserción de los dientes exarticulados. En mi desempeño hospitalario observe un gran número de consultas de pacientes que recibieron un traumatismo durante el horario escolar. Los traumatismos dentoalveolares son eventos que ocurren f re c u e nte m e nte . L a s e sta d í st i ca s reve l a n c i f ra s considerablemente significativas en cuanto a la incidencia y prevalencia de estos accidentes, por lo tanto se han llegado a considerar como un problema de salud pública global. Sin lugar a dudas la incidencia de lesiones por traumas, se incrementan con el propio desarrollo psicomotor del niño en forma geométrica y en proporciones alarmantes, al considerarse que existen edades en donde el auge de la actividad humana de los pequeños propicia prácticamente el 50 % de estas lesiones. (1)

El traumatismo accidental de los dientes es considerado una afección bucodental y quizás uno de los accidentes más dramáticos que le suceden a un individuo. Son consideradas lesiones que se producen por acción de los agentes mecánicos que superan la resistencia de los tejidos; agresiones provocadas por un hecho violento que tiene consecuencias directas sobre los dientes. Se caracterizan por no poseer un solo mecanismo etiopatogénico, ni siguen un patrón predecible en cuanto a la intensidad o extensión; siendo necesario para obtener buenos resultados terapéuticos un enfoque multidisciplinario, con participación de varias de las especialidades de la Estomatología. (2) La prevalencia de los traumatismos dentales es alta; un estudio realizado por Andreassen en 1972 mostró que el 50 % de los niños tenían por lo menos un diente lesionado antes de terminar los estudios secundarios. (3) A los 12 años, cerca de una cuarta parte de los niños han sufrido las consecuencias de traumatismos dentales, principalmente a nivel de los incisivos superiores. (4) Estudios epidemiológicos realizados en diferentes países indican que los traumatismos dentales están aumentando progresivamente en los últimos años, como consecuencia de los cambios introducidos en la vida moderna, los valores oscilan entre 15,3 y 58,6 % de dientes dañados. La prevalencia de lesiones traumáticas en dientes primarios oscila del 11 al 30 %. En cuanto a dientes permanentes, varía desde el 2,6 % al 50 %. (4) Al llegar el niño a la edad escolar, son comunes los accidentes en los juegos, casi siempre por caídas cuya consecuencia más común es que ocurran fracturas de la corona del diente. La mayoría de estas lesiones ocurren en los dientes anterosuperiores lo que provoca una disminución de las capacidades de masticación, dicción y lo más importante en la adolescencia, las implicaciones psicológicas que pueden provocar la pérdida de algunos de estos dientes. (2) Aunque la mayoría de las lesiones causadas por estos traumatismos no comprometen la vida de los pacientes, por el simple hecho de ser las más visibles del cuerpo son las que pueden causar deformidades y en gran número de ocasiones trastornos psicológicos de la personalidad. (4, 1) En la mayoría de los deportes que se practican en las instituciones educativas se utiliza la cabeza como área primordial de impacto, lo que explica la elevada incidencia de traumatismos intraorales relacionados con estas actividades. (5) En un trabajo de investigación de la cuidad de La Habana se realizaron visitas a los establecimientos educativos y se

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observo la existencia de factores de riesgos para la ocurrencia de traumatismos dentoalveolares tales como muros altos, escaleras sin pasamanos y de caracol muy pendientes y con peldaños pequeños y estrechos, aulas de tamaño normal o pequeñas con hacinamiento de pupitres y áreas de recreación también pequeñas donde con facilidad chocar los niños entre ellos y contra objetos que lo rodean, todo ello motivó realizar de inmediato advertencias a los directivos. (6) El comportamiento clínico-epidemiológico de los traumatismos dentales en escuelas urbanas de San Juan y Martínez en Pinar del Río se caracteriza por manifestarse con mayor frecuencia en las edades entre 10 y 14 años, con predominio del sexo masculino, por presentar la fractura no complicada de corona y la infracción como los traumas más frecuentes, así como el perfil propenso (vestibuloversión), la incompetencia bilabial y la práctica de deporte los factores más predisponentes. (4) Para el pronóstico de los dientes traumatizados, es de vital importancia, que un adecuado tratamiento sea efectuado lo más pronto posible después del accidente. Se recomienda atraer la atención de padres, representantes, educadores, profesionales de la salud, enfatizando que siempre que ocurran estos eventos desafortunados se debe recurrir al Odontólogo, y no solamente cuando existe dolor o se ha perdido la estética. (3, 4) El 90% de los docentes desconoce el manejo de emergencia al momento de presentarse un traumatismo bucal. (7) Los resultados que se obtienen de estudios epidemiológicos sugieren escaso conocimiento por parte de los padres y maestros acerca del proceder en el momento posterior inmediato al traumatismo dentario. Por lo que sería importante crear y difundir campañas de concientización sobre el tema. (8, 2, 6) Por otra parte, es pertinente hacer referencia a la Ley Orgánica de Educación (1993) (capítulo II, artículo 17) la cual establece que “el profesor asistirá y protegerá al niño en su crecimiento y desarrollo y lo orientará en las experiencias socioeducativas propias de la edad;...”. La normativa establece la responsabilidad directa o indirecta que tiene el maestro en proteger y asistir al niño en su etapa de crecimiento y desarrollo, lo que resalta la importancia de la preparación del docente en otras áreas (no exclusivamente la pedagógica), para cumplir dicho fin. (7) La Residencia del H.P.M.I es un centro de referencia en cuanto a la atención de pacientes traumatizados que principalmente acuden por demanda espontánea, derivaciones de escuelas o centros de salud. La contribución de este trabajo de investigación apunta a determinar el conocimiento del manejo de los traumatismos por parte de los docentes producidos en la jornada escolar. OBJETIVOS General: Determinar el grado de conocimiento sobre el manejo de traumatismos bucales por parte del personal docente de 5°, 6° y 7° año de las escuelas públicas de Salta Capital. Específicos: Conocer las maniobras ante un traumatismo dentario, cuando considera que un traumatismo es grave, a quien se deriva el Revista HPMI - Vol. 1 Nro. 1 - Diciembre 2014

niño ante un traumatismo, determinar el conocimiento sobre el proceder ante una avulsión y ante una fractura dentaria. Conocer si el docente o la institución educativa alguna vez participo en una charla sobre prevención de traumatismos bucales. Material Y Métodos El presente trabajo fue de tipo prospectivo y observacional, analizando a los docentes que trabajan en las escuelas primarias: Pte. J.A. Roca n°4012; Maestra Jacoba Saravia n°4016; Gral Justo J. de Urquiza n°4020; J.B. Alberdi n°4001; Escuela Normal Sup Gral. Manuel Belgrano n° 4703; R. de Escalada de S. Martin n°4015 de Salta Capital correspondientes a 5°, 6° y 7°grado. Se realizó una muestra intencional no representativa que se llevó a cabo entrevistando a 50 docentes de escuelas primarias que están frente a niños de entre 10-14 años, a los que están a cargo de las actividades deportivas y aquellos que tienen mayor contacto con los niños en la jornada laboral (maestra de grado) Se toma como criterios de exclusión a los docentes que están frente a niños menores a las edades más prevalentes, los docentes que realizan actividades menos propensas a sufrir un traumatismo dentario y aquellos que no acepten realizar la encuesta. o que fuera personal directivo de la institución. Definición de las variables Maniobras ante un traumatismo: se evaluó si el docente higieniza el área afectada y avisa al seguro escolar, deriva al centro de salud, otras Traumatismo grave: se consideró presencia de sangrado, dolor, evento traumático por sí solo, y otras. Derivación: se tuvo en cuenta derivaciones al Médico Clínico, Odontólogo, seguro escolar, otros. Avulsión: se evaluó la actitud con que enfrenta la situación intenta reponerlo, coloca el diente en medio húmedo, coloca el diente en un medio seco, no le da importancia al diente, otras. Fractura dentaria: se valoró si se deriva de inmediato al odontólogo, si ante la ausencia de dolor no deriva, se notifica a los padres al finalizar la jornada, otras. Charla sobre prevención: se evaluó si el docente o la institución recibió o no alguna charla a cargo de odontólogos que realicen charlas preventivas sobre traumatismos bucales. Se confecciono una encuesta de opinión para la recolección de datos basada en las maniobras realizadas ante un traumatismo, el conocimiento de la gravedad y acciones posteriores; actitud ante la fractura y la caída de un diente y nivel de preparación preventivo recibido en forma personal o institucional; entre Marzo y Abril de 2014.

RESULTADOS Se interpretaron 50 encuestas realizadas a docentes de 5°, 6° y 7° grado de escuelas públicas primarias de Salta Capital.

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De un total de 50 docentes encuestados un 56% no sabe que maniobras realizar ante la presencia de un traumatismo bucal; el 30 sabe poco y el 12% sabe cómo afrontar la situación traumática de una manera correcta.

Un 52% no sabe reconocer a un traumatismo bucal como grave, un 30% sabe poco y un 16% reconoce cuando un traumatismo es grave.

Del total de maestros un 58% ante un traumatismo bucal deriva al seguro escolar y solo un 24% deriva al Odontólogo.

Ante una avulsión dentaria el 36% coloca el elemento dentario en un medio seco; un 32% en medio húmedo y solo un 12% se siente capaz de colocar la pieza dentaria en su lugar.

El 58.3% de los profesores de educación física colocan el elemento avulsionado en un medio seco, el 16.7% repone el elemento y el 8.3% lo coloca en medio húmedo. El 39.5 de los docentes entrevistados coloca la pieza dentaria en medio húmedo, el 28.9% en medio seco y el 10.5% repone la pieza dentaria.

En caso de fractura dentaria el 26% deriva al Odontólogo; un 12% comunica a los padres al finalizar la jornada.

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medio seco. Y en caso de fractura dentaria 13 docentes derivan al Odontólogo El 80% de los docentes nunca recibió una charla sobre prevención de traumatismos dentarios y el 92% refiere que las instituciones donde trabajan no reciben charlas preventivas sobre traumatismos dentales. Considerando que los niños pasan gran parte del tiempo en las escuelas; y que durante la jornada suceden eventos traumáticos propios de la edad y de las actividades realizadas; me parece muy importante realizar intervenciones preventivas trabajando con los docentes que se encuentran frente a los niños en las edades más prevalentes. ABSTRACT El 33.3% de los profesores de educación física derivan al Odontólogo y el 23.7% de los maestros de grado adoptan la misma medida. Con respecto a notificar a los padres al finalizar la jornada lo hacen el 16.6% de los profesores de educación física y el 10.5% de los maestros de grado.

Evaluating the level of knowledge of managemente for mouth injuries in teachers of 5th , 6th and 7th grade in some publics schools of Salta city. Dentoalveolar trauma are events that occur frequently. Andreassen in 1972 showed that 50% of children have at least one injured tooth before finishing high school. By the child to school age, accidents are common in games, and oral fractures are common consequences . In sports that are practiced in educational institutions, head is used as the primary impact area. For the prognosis of traumatized teeth, it is vital that the treatment is carried out as soon as possible after the accident. The objective of this work was to know what teachers in primary schools on the management of oral injuries in children between 10 and 14 years of age in Salta, Capital. As a result it was observed that the degree of knowledge of teachers surveyed is low. Over half of the sample does not recognize that all oral trauma is severe, so it is considered strictly necessary preventive training that articulates the role teachers in schools . Key words > Oral trauma - Dentoalveolar trauma - School accidents - Dentistry Emergency Management

El 80% de los docentes no participo en una charla sobre prevención de traumatismos dentales, solo el 20% recibió una charla.

Del total de docentes encuestados el 92% no recibieron charlas preventivas en las escuelas, solo el 8% si recibió en algún momento.

CONCLUSIONES Como resultado de este trabajo pude observar que el grado de conocimiento de los maestros de las escuelas públicas de Salta Capital encuestadas sobre los traumatismos bucales es bajo. Con respecto a que maniobras deben realizar ante un traumatismo bucal, el 56% no sabe cómo proceder. El 52% no reconoce que todo traumatismo bucal es grave. En cuanto a quien derivan, el 58% lo hace al seguro escolar y solo el 24% deriva al Odontólogo. En caso de avulsión el 36% colocaría la pieza dentaria en un

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Coincidencias y controversias en el tratamiento de la patología Adenoideo- Amigdalina entre un Otorrinolaringologo y una Pediatra Matches and dismatches at the tratment of tonsilar and adenoideo pathologies betwen a otolaryngologist and a pediatra La patología adenoideo amigdalina es frecuente en la infancia y el tratamiento tanto clínico como quirúrgico es motivo de controversia frecuente entre los pediatras y el especialista otorrinolaringólogo. Las adenoides y las amígdalas faríngeas son un tejido linfático que se encuentra en las vías respiratorias altas entre la nariz y la parte posterior de la garganta. Las adenoides ayudan al cuerpo a prevenir o combatir infecciones al eliminar las bacterias y los gérmenes. La hipertrofia adenoidea puede ser normal y las infecciones respiratorias pueden provocar que resulten inflamadas y pueden permanecer agrandadas aun cuando no se esté enfermo. Los niños con hipertrofia adenoides respiran a través de la boca debido a que la nariz está bloqueada. La respiración por la boca se produce principalmente de noche, pero puede estar presente durante el día también. La respiración bucal puede llevar a que se presenten los siguientes síntomas: *mal aliento *sequedad de las boca *Rinorrea y/o rinolalia La hipertrofia adenoidea puede provocar problemas para dormir: *inquietud *ronquido *apneas de sueño *sudoración nocturna por retención de dióxido de carbono

los primeros años de la vida, pero al mismo tiempo puede ser el causante de problemas de infección (amigdalitis) a partir de los tres años y de hipertrofia de las mismas con la consiguiente obstrucción respiratoria. En la hipertrofia adenoideo amigdalina, el cuándo y la oportunidad para el momento quirúrgico son un desafío permanente para los pediatras y especialistas. La extirpación de las amígdalas y las adenoides NO altera la función inmunológica del organismo y para su extirpación no tiene que ver el tamaño de las amígdalas y/o las adenoides, sino como afectan la función y el desarrollo facial de los niños, además de la edad. Se necesita el acuerdo de los padres, pediatras, otorrinolaringólogos, fonoaudiólogos y odontólogos. Las indicaciones quirúrgicas pueden ser absolutas o relativas 1-sindrome de apneas hipopneas diurnas y nocturnas. 2-alteraciones funcionales de la deglución y/o fonación. 3-infecciones a repetición 6 o más en el último año o 4 en un semestre, documentadas por exudados diferenciándolas de un resfriado común. 4-absceso periamigdalino, posterior al primer episodio ya que deja una cavidad virtual en la amígdala favoreciendo a que las infecciones por estreptococo posteriores desencadenen nuevamente un absceso. 5-desarrollo dento facial anómalo 6-amigdalitis hemorrágicas, son niños con cuyas amígdalas presentan vasos prominentes en su superficie y sangran en forma repetitiva particularmente en las infecciones agudas. 7-sospecha de procesos oncológicos. Existen algunas indicaciones relativas que deberán ser evaluadas en cada paciente en particular para determinar el real beneficio de dicha práctica, sin descuidar tampoco que estamos sometiendo a nuestro paciente a una cirugía mayor con anestesia general por lo que debe realizarse solamente si tenemos la real convicción de una necesidad medica ya sea para resolver un problema real actual o prevenir el desarrollo anormal de estructuras faciales y corporales.

Hipertrofia Amigdalina

Fibroscopia que muestra hipertrofia Amigdalina Los niños con hipertrofia adenoides también pueden presentar infecciones más frecuente s en oído con disminución de la audición. Las amígdalas también llamadas tonsilas son extensiones de tejido linfoide situado en la faringe y que constituyen el anillo de Waldeyer, protegiendo la entrada de las vías respiratorias de la invasión de los gérmenes patógenos que hayan podido penetrar por la nariz y la boca. Esto es particularmente útil en

BIBLIOGRAFIA 1. Mattila Ps, Tahkokallio O, Tarkkanen J, Pitkäniemi J, Karvonen M, Tuomilehto J. Causes of tonsillar disease and frequency of tonsillectomy operations. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 127(1): 37-44 2. American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 1995 clinical indicators compendium, Alexandria, Virginia, 1995, American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Palazuelos H, Hernández I, Alvarado LM, Arcil G: Hiperplasia adenoamigdaliana y cor pulmonar detectado con ecocardiografía Doppler. Revista de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. 1993; 53: 29-33 3. Potsic W: Common Problems. In: Pediatric Otolaryngology. Gerald B. Healy (ed.). Year Book Medical Publishers Inc, Mass, USA. 297-301.

Hospital Público Materno Infantil. Sarmiento 1301. Salta, Argentina. Revista HPMI - Vol. 1 Nro. 1 - Diciembre 2014

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Prevalencia de síndrome metabólico según definición de la International Diabetes Federation (IDF) en adolescentes escolarizados de la provincia de Salta, Argentina Prevalence of metabolic syndrome as defined by the International Diabetes Federation (IDF) in Adolescents from Salta, Argentina Susana Judith Gotthelf Departamento de Investigación Epidemiológica. Centro Nacional de Investigaciones Nutricionales. Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud. ANLIS. Salta, Argentina

RESúMEN En el año 2007 una nueva definición de Síndrome Metabólico (SM), para niños y adolescentes, surge de la IDF (International Diabetes Federation), otorgándole a la obesidad de la región abdominal, un papel prevalente asociada al aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular y diabetes tipo 2. Objetivo: Estimar la prevalencia de SM usando criterios de IDF en adolescentes escolarizados de la provincia de Salta (2008-2009). Metodología: Estudio transversal. Población: 659 adolescentes entre 16 y 20 años, concurrentes al último curso del nivel medio de escuelas públicas y privadas de Salta (Capital), Cafayate y JV. González Variables: SM: mujeres CC ≥ 80cm, varones ≥ 90cm; TG ≥ 150 mg/dl; HDL: mujeres ≤ 50mg/dl, varones ≤ 40mg/dl; Presión sistólica/diastólica ≥ 130/85 mmHg; Glucemia basal ≥ 100mg/dl. IMC: z score (OMS). Sociodemográficas: sexo, residencia, escuela, ingresos familiares. Análisis estadístico: Chi cuadrado, Fisher (proporciones). Kolgomorov (normalidad), U Mann-Whitney, Kruskal Wallis (medianas). Regresión logística (SPSS 17) p