06/10/2012
Aspectos éticos y herramientas de ayuda en la toma de decisiones Beatriz Ogando Díaz 18 de octubre de 2012
[email protected]
PACIENTE Procesos de enfermedad
RELACIÓN CLÍNICA
POLÍTICAS SANITARIAS
Profesional
Sistema Sanitario
Conocimiento
Prestaciones
1
06/10/2012
Paciente
Modelo paternalista
Relación asistencial BENEFICENCIA
Profesional
Sociedad
NO MALEFICENCIA
JUSTICIA
Paciente AUTONOMÍA
Modelo informativo
BENEFICENCIA
Relación asistencial Profesional
Sociedad
NO MALEFICENCIA
JUSTICIA
2
06/10/2012
Pacientes AUTONOMÍA
BENEFICENCIA
Modelo deliberativo
BENEFICENCIA
Relación asistencial Profesionales
Sociedad
NO MALEFICENCIA
JUSTICIA
ASPECTOS ÉTICOS
VALORES EN JUEGO RESPETO PRUDENCIA RESPONSABILIDAD COMPASIÓN COMPROMISO CALIDAD
PROFESIONALES -Trabajo en equipo -Primaria/Hospital -Residencias -Equipo/Dirección Asistencial - Objeción de conciencia
RELACION CLINICA -Confidencialidad -Consentimiento informado -Planificación de cuidados -Capacidad -No abandono -Continuidad asistencial
VALORES EN JUEGO VIDA/SALUD INTIMIDAD CONFIANZA DECISIONES CUIDADO
RECURSOS -Tiempo -Recursos humanos -Eficiencia no financiada -Prescripción -Pruebas diagnósticas -Incentivos
3
06/10/2012
CAPACIDAD
Una persona es capaz si comprende la información que recibe, aprecia las consecuencias más relevantes de las diferentes opciones y asume la decisión tomada en coherencia con sus valores personales.
PACIENTE CAPAZ Orientado, memoria conservada, manejo coherente del lenguaje. Recibe, comprende y procesa racionalmente la información. Evalúa alternativas y consecuencias a corto, medio y largo plazo.
La madurez de una persona, sea esta mayor o menor de edad, debe medirse por sus capacidades formales de juzgar y valorar las situaciones, no por el contenido de los valores que asuma o maneje. El error clásico ha sido considerar inmaduro o incapaz a todo aquel que tenía un sistema de valores distinto del nuestro.
PACIENTE INCAPAZ Establecer la incompetencia de un paciente es afirmar que, aquí y ahora, no puede ejercer su derecho, legalmente reconocido, al autogobierno personal, esto es, a tomar por sí mismo una determinada decisión sanitaria, y que son otras personas las que deben tomarla en su lugar.
Toma una decisión y la comunica adecuadamente.
4
06/10/2012
ESCALA MÓVIL DE CAPACIDAD DE DRANE
INCAPACES
CAPACES
Capacidad nula
Capacidad plena
Nivel I Nivel II Nivel III
Nivel I: Grado de capacidad requerido BAJO.
Consentimiento en procedimientos con riesgo/beneficio favorable
Rechazo de procedimientos con riesgo beneficio desfavorable
Nivel II: Grado de capacidad requerido INTERMEDIO.
Consentimiento o rechazo de procedimientos con balance riesgo/beneficio indeterminado
Nivel III: Grado de capacidad requerido ALTO.
Consentimiento en procedimientos con riesgo/beneficio desfavorable Rechazo de procedimientos con riesgo/beneficio favorable
5
06/10/2012
GUIÓN DE UNA ENTREVISTA ESTRUCTURADA PARA EVALUAR LA CAPACIDAD
1. Preguntas para explorar las aptitudes de 2. Preguntas para evaluar la capacidad del
comprensión de la información sobre el procedimiento propuesto y sus alternativas ¿Qué sabe acerca de su problema de salud, enfermedad, etc? ¿Qué le sucede? ¿Qué posibles soluciones hay para ese problema? ¿Qué beneficios obtendrá usted con el procedimiento que le estamos proponiendo? ¿Qué posibilidades de mejora tiene si realizamos dicho procedimiento? ¿Qué riesgos tiene el procedimiento? ¿Qué efectos secundarios? ¿Qué peligros? ¿Son muy probables esos riesgos o peligros, o son raros? ¿Si no realizamos este procedimiento, qué otras alternativas hay? ¿Son mejores o peores para usted? ¿Qué pasará si no hacemos nada?
paciente para comprender el grado en que dicha información tiene que ver con su propia situación Dígame que opina y que siente acerca de su enfermedad ¿Por qué cree que le proponemos este procedimiento? ¿Cree que este es el mejor procedimiento que podemos ofrecerle?¿Por qué? ¿Qué cree que sucederá si usted acepta que se le realice este procedimiento? ¿Y si no se le realiza?
GUIÓN DE UNA ENTREVISTA ESTRUCTURADA PARA EVALUAR LA CAPACIDAD 3. Preguntas para valorar la habilidad del paciente para razonar adecuadamente utilizando dicha información, de forma coherente con los hechos y con la escala de valores del paciente. ¿Qué cosas son importantes para usted a la hora de decidir si acepta o no este procedimiento? ¿En qué piensa? ¿Cómo sopesa los pros y contras del procedimiento? ¿Confía en lo que el médico le dice, o no? ¿Por qué? ¿Qué cree que va a opinar su familia acerca de su decisión?
4. Preguntas que indagan la aptitud del paciente para expresar y comunicar la decisión que haya tomado. Después de todo lo que hemos estado hablando, ¿ha decidido ya si acepta usted el procedimiento que se le propone? De todas las alternativas que tenemos,¿cuál es la que usted elige?
Traducido y modificado por Pablo Simón, de: Tunzi M. Can the patient decide? Evaluating patient capacity in practice. American Family Physician 2001;64(2):299-306
6
06/10/2012
FASES EN LA TOMA DE DECISIONES o o
Asentimiento Consentimiento o o
o
Planificación o
o
Propio Por representación o sustitución IP
Toma de decisiones compartida
7
06/10/2012
Esperar lo mejor, prepararse para lo peor •
PAAS proceso que ayuda a: – hablar sobre la enfermedad que afecta personalmente al paciente – tener en cuenta temores, expectativas, necesidades, recursos, preferencias, experiencias previas (propias o ajenas), complicaciones que previsiblemente aparecerán en el futuro … – preparar estrategias de afrontamiento de todo este proceso – compartir todo el proceso de planificación con el representante elegido – elaborar documentos de instrucciones previas si fuera preciso, como un medio, nunca como un fin
COUNSELLING. Objetivos
Acompañar a la persona en dificultades/crisis
Clarificar la situación Concretar qué desea mejorar y cómo Identificar capacidades y recursos y movilizarlos Facilitar un afrontamiento adaptativo y eficaz o vivir más sanamente con las dificultades no superables Pasar de víctima a protagonista del cambio Dotar de nuevas competencias emocionales y relacionales Aprender nuevos modos de gestionar los valores
8
06/10/2012
COUNSELLING. Claves PROCESO: interacción + acompañamiento No juzgar (lo que se dice, se siente, se hace…) No decidir lo que el otro tiene que hacer Hacerse cargo de la experiencia ajena, acoger el sufrimiento Atender a la perspectiva del otro Deliberar en común
COUNSELLING. Actitudes y tareas
Actitudes
Aceptación incondicional Empatía Autenticidad, asertividad
Tareas
Estar atento (observar, escucha activa) Responder con respeto y empatía Acoger: validar sentimientos, no juzgar, favorecer la narración Personalizar: devolver lo que se ha entendido integrando los datos y lo observado Ayudar a deliberar. Alternativas Motivar y facilitar la acción
9
06/10/2012
COUNSELLING. Actitudes y tareas Empatía Poner lo mío “entre paréntesis” e intentar adoptar (o al menos entender) el marco de referencia interior del otro y ver las cosas desde su punto de vista. Intentar captar la experiencia ajena mirando desde donde el otro mira
COUNSELLING. Fases
FASES DEL PROCESO
1. Explorar y clarificar el escenario presente (narración subjetiva: qué pasa y cómo lo vive)
2. Establecimiento de metas (escenario deseado)
3. Estrategias para alcanzar las metas + Acción
10
06/10/2012
Toma de decisiones compartida
Tener que decidir puede producir disonancia cognitiva o ambivalencia
Incertidumbre sobre el curso de acción óptimo ante una elección que incluye riesgos, pérdidas o cambios en los valores personales.
Signos de conflicto decisional: Acentuación de la incertidumbre Magnificación de los aspectos negativos Retrasos injustificados en la toma de decisión Ansiedad asociada a la necesidad de elegir
11
06/10/2012
Una Guía para la toma de decisiones compartidas Paso 1: Clarificar la decisión
Lo primero que tenemos que hacer es definir muy claramente que decisión es la que tiene que tomar y en cuanto tiempo
Paso 2: Conocer la decisión
Es importante para tomar una decisión conocer todas las opciones, sus beneficios y riesgos.
Paso 3: Valorar las decisiones
Cada opción tiene sus riesgos y beneficios Para cada opción le asignamos un valor propio, que puede variar entre las personas. Ponga las razones (beneficio) por las que elegiría una opción y las razones porque las rechaza (riesgos) y asígnele un valor Carlos Almendro Padilla. SEMFYC
12
06/10/2012
Una Guía para la toma de decisiones compartidas Paso 4: ¿Quién puede ayudarme? El propósito de este paso es conocer quién puede ayudarle o influirle a tomar una decisión. ¿Desea tomar la decisión con otras personas? ¿Recibe o ha recibido presiones por otros para tomar una decisión concreta? Paso 5: Recapitular Revise cada uno de los pasos anteriores antes de tomar una decisión Conocimientos: Revise sus respuestas y decida si le faltan conocimientos, quién y dónde se los pueden facilitar Valores: Revise que es lo que más valora de los beneficios de cada opción y lo que más rechaza. Comente estos aspectos con otras personas Soporte: Comente cada opción con familiares, amigos o profesionales de la salud. Pregunte a otras personas que hayan elegido una de las opciones Carlos Almendro Padilla. SEMFYC
RECURSOS Sobre consentimiento informado • Diez mitos sobre el CI. Pablo Simón http://scielo.isciii.es/pdf/asisna/v29s3/original3.pdf Sobre toma de decisiones compartida: • http://www.ohri.ca/DecisionAid/ • Cáncer de mama http://aunets.isciii.es/ficherosproductos/371/UETS%2009-07.pdf http://www.juntadeandalucia.es/salud/absys/documento/cancer_mama_06.pdf • Fibrilación auricular http://www.juntadeandalucia.es/salud/absys/documento/HATD_fibrilacion.pdf • Cáncer de próstata http://www.juntadeandalucia.es/salud/absys/documento/prostata_alternativas.pdf • Insuficiencia renal crónica http://www.juntadeandalucia.es/salud/absys/documento/erc_toma_decisiones2011.pdf Sobre voluntades anticipadas/PAAS http://www.fcs.es/publicaciones/planificacion_anticipada_asistencia_medica_historia_valores_instruccio nes_previas_decisiones_representacion.html • Guía para hacer la Voluntad Vital Anticipada http://www.juntadeandalucia.es/salud/sites/csalud/contenidos/Informacion_General/c_2_c_8_voluntad _vital_anticipada/guia Representante legal
13
06/10/2012
Pablo Simón El consentimiento informado. Historia, teoría y práctica. Triacastela, 2000 Marga Iraburu. Con voz propia. Decisiones que podemos tomar ante la enfermedad. Alianza editorial, 2005 Simón P, Barrio IM. ¿QUIÉN DECIDIRÁ POR MÍ? Triacastella, 2004 BAYES R. AFRONTANDO LA VIDA, ESPERANDO LA MUERTE Alianza Editorial, 2006 JL BIMBELA Cuidando al profesional de la salud. Habilidades emocionales y de comunicación. EASP 2005 Simón, V Aprender a practicar mindfulness Sello editorial 2011 Bermejo JC. Introducción al counselling (Relación de ayuda). Sal Terrae 2011. Molins Roca J. Coaching y salud. Pacientes y médicos: una nueva actitud. Plataforma editorial 2011
14