Registre Formulari de Sol·licitud d’Atenció Social i a la Dependència

ATENCIÓ SOCIAL I A LA DEPENDÈNCIA

Rev. 08/01/2015

Pàg. 1 de 11

Registre Formulari de Sol·licitud d’Atenció Social i a la Dependència

1. DADES DEL MEMBRE COL·LEGIAT NOM COGNOMS NIF DATA NAIXEMENT ADREÇA POBLACIÓ PROVÍNCIA CODI POSTAL TELÈFON PARTICULAR TELÈFON MÒBIL CORREU ELECTRÒNIC Nº COL·LEGIAT SITUACIÓ LABORAL

  

En Actiu Jubilació Baixa/Invalidesa

2. DADES DE LA PERSONA BENEFICIÀRIA DE L’AJUT NOM COGNOMS NIF DATA NAIXEMENT ADREÇA POBLACIÓ PROVÍNCIA CODI POSTAL TELÈFON PARTICULAR TELÈFON MÒBIL

Rev. 08/01/2015

Pàg. 2 de 11

Registre Formulari de Sol·licitud d’Atenció Social i a la Dependència

NIVELL DE PARENTIU AMB EL COL·LEGIAT ENTORN FAMILIAR DE CONVIVÈNCIA HABITUAL

   

Domicili particular amb familiars Domicili particular amb cuidador no familiar Viu sol/a en el domicili particular Centre residencial

Nº Compte: DADES BANCÀRIES Titular del Compte: (Ha de coincidir amb qui esdevé persona beneficiària de l’ajut)

3. DADES SÒCIO ECONÒMIQUES 3.1. PERSONA BENEFICIÀRIA DE L’AJUT ESTRUCTURA DE L’ENTORN FAMILIAR DE CONVIVÈNCIA Nombre de persones que conviuen al domicili: ................................................................ Edats de les persones que conviuen al domicili: ............................................................... Nivell de parentiu de les anteriors: .................................................................................... Si viu en un centre residencial, any d’ingrés: ..................................................................... SUPORTS I SERVEIS D’ATENCIÓ SOCIAL I DE LA SALUT AMB ELS QUE COMPTA (Situar cost mensual)

   

Rev. 08/01/2015

Cuidador no familiar: ............................................ Servei d’Ajut a Domicili: ........................................ Servei de Tasques a la llar: .................................... Serveis Especialitzats a domicili: ........................... Pàg. 3 de 11

Registre Formulari de Sol·licitud d’Atenció Social i a la Dependència

   

Centre de Dia.......................................................... Transport Adaptat: ................................................. Centre Residencial: ................................................ Altres serveis: .........................................................

FONS D’INGRESSOS PER PRESTACIONS PÚBLIQUES (Situar quantia mensual)

     

Jubilació: .............................. Invalidesa: ............................ Viduïtat: ............................... No Contributiva: .................. Dependència ....................... Altres: ..................................

FONS D’INGRESSOS PRIVATS (Situar quantia mensual)

   

Pòlisses: ............................... Assegurances: ...................... Béns Immobles: ................... Altres: ..................................

3.2. DADES REFERENTS A ALTRES INTEGRANTS DE L’ENTORN DE CONVIVÈNCIA FAMILIAR 1 Nivell de Parentiu amb la persona beneficiària: .............................................................. Edat. ...................................... SITUACIÓ LABORAL

    

Rev. 08/01/2015

En Actiu Jubilació Baixa/Invalidesa Atur Estudiant

Pàg. 4 de 11

Registre Formulari de Sol·licitud d’Atenció Social i a la Dependència

FAMILIAR 2 Nivell de Parentiu amb la persona beneficiària: .............................................................. Edat. ...................................... SITUACIÓ LABORAL

    

En Actiu Jubilació Baixa/Invalidesa Atur Estudiant

FAMILIAR 3 Nivell de Parentiu amb la persona beneficiària: .............................................................. Edat. ...................................... SITUACIÓ LABORAL

    

Rev. 08/01/2015

En Actiu Jubilació Baixa/Invalidesa Atur Estudiant

Pàg. 5 de 11

Registre Formulari de Sol·licitud d’Atenció Social i a la Dependència

4. DEFINICIÓ DE NECESSITATS DE LA PERSONA BENEFICIÀRIA DE L’AJUT Principals dificultats actuals que presenta la persona beneficiària de l’ajut, definint concretament el seu estat actual en les esferes següents: estat de salut i diagnòstics principals, estat d’ànim, suports socials amb els que compta o necessita, ..., entre d’altres que es considerin d’interès a destacar.

5. DEFINICIÓ DE NECESSITATS DE L’ENTORN FAMILIAR DE CONVIVÈNCIA Altres aspectes rellevants a destacar dins l’entorn familiar (presència de persones grans, infants, familiars amb patologies cròniques,..., entre d’altres). Tanmateix definir la contribució satisfactòria que suposaria rebre l’ajut sol·licitat.

Rev. 08/01/2015

Pàg. 6 de 11

Registre Formulari de Sol·licitud d’Atenció Social i a la Dependència

6. TIPOLOGIA DE PRESTACIÓ I/O SERVEI PER AL QUE SOL·LICITA AJUT Marcar amb una X a la graella esquerra la línia (o línies) de suport per a la/les qual/s sol·licita ajut per part del COMB.

1. SUPORT PER AL CUIDADOR 2. SUPORT AL TRANSPORT ADAPTAT 3. AJUT ECONÒMIC PUNTUAL 4.SERVEI D’ATENCIÓ A DOMICILI 5. SERVEI DE TELEASSISTÈNCIA I LOCALITZACIÓ 6. SUPORT PER CONVALESCÈNCIA 7. AJUT ECONÒMIC D’ADAPTACIÓ A LA LLAR 8. AJUT ECONÒMIC PER AJUDES TÈCNIQUES

NOMÉS ES POT DEMANAR UN AJUT PER SOL·LICITUD I ANY EXCEPTE: SERVEI DE TELEASSISTÈNCIA I LOCALITZACIÓ.

Rev. 08/01/2015

Pàg. 7 de 11

Registre Formulari de Sol·licitud d’Atenció Social i a la Dependència

7. DOCUMENTACIÓ COMPLEMENTÀRIA QUE CAL APORTAR La documentació que cal presentar i es descriu a continuació per a cadascun dels ajuts que se sol·licitin s’estableix en un període màxim de presentació de tres mesos des de la data que es fa la sol·licitud. SUPORT PER AL CUIDADOR El present formulari de sol·licitud, degudament complimentat Fotocòpia de la resolució de valoració del grau i nivell de dependència per part de l’administració pública competent Fotocòpia de sol·licitud de valoració per part de l’administració pública quan no es disposi encara de la resolució de dependència Fotocòpia del DNI de la persona beneficiària de l’ajut sol·licitat (quan aquesta no és membre col·legiat) Fotocòpia del llibre de família que acrediti el nivell de parentiu entre el cuidador principal i la persona beneficiària de l’ajut sol·licitat Fotocòpia del llibre de família que acrediti el nivell de parentiu familiar entre el cuidador principal i la persona amb dependència Fotocòpia de la darrera declaració de la renda del titular de la sol·licitud, de la persona beneficiària de l’ajut i del seu nucli de convivència. Comprovant bancari que garanteixi la titularitat del compte per part de la persona beneficiària de l’ajut. Document fiscal que s’adjunta degudament complimentat (Model 145)

SUPORT AL TRANSPORT ADAPTAT El present formulari de sol·licitud, degudament complimentat Fotocòpia de la resolució de valoració del grau i nivell de dependència per part de l’administració pública competent Fotocòpia de sol·licitud de valoració per part de l’administració pública quan no es disposi encara de la resolució de dependència Fotocòpia del DNI de la persona beneficiària de l’ajut sol·licitat (quan aquesta no és membre col·legiat) Fotocòpia del llibre de família (quan la persona beneficiària de l’ajut no és membre col·legiat) Última factura corresponent al cost del servei (només per aquelles persones beneficiàries que ja es trobin fent ús d’un servei de transport adaptat privat). Comprovant bancari que garanteixi la titularitat del compte per part de la persona beneficiària de l’ajut. Document fiscal que s’adjunta degudament complimentat (Model 145)

Rev. 08/01/2015

Pàg. 8 de 11

Registre Formulari de Sol·licitud d’Atenció Social i a la Dependència

AJUT ECONÒMIC PUNTUAL El present formulari de sol·licitud, degudament complimentat Fotocòpia de la resolució de valoració del grau i nivell de dependència per part de l’administració pública Fotocòpia de sol·licitud de valoració per part de l’administració pública quan no es disposi encara de la resolució de dependència Fotocòpia del DNI de la persona beneficiària de l’ajut sol·licitat (quan aquest no és membre col·legiat) Fotocòpia del llibre de família (en el cas de ser la persona beneficiària de l’ajut una no col·legiada) Fotocòpia de la darrera declaració de la renda del titular de la sol·licitud, de la persona beneficiària de l’ajut i del seu nucli de convivència. Comprovant bancari que garanteixi la titularitat del compte per part de la persona beneficiària de l’ajut. Document fiscal que s’adjunta degudament complimentat (Model 145)

SERVEI D’ATENCIÓ A DOMICILI El present formulari de sol·licitud, degudament complimentat Fotocòpia de la resolució de valoració del grau i nivell de dependència per part de l’administració pública Fotocòpia de sol·licitud de valoració per part de l’administració pública quan no es disposi encara de la resolució de dependència Fotocòpia del DNI de la persona beneficiària de l’ajut sol·licitat (quan aquest no és membre col·legiat) Fotocòpia del llibre de família (en el cas de ser la persona beneficiària de l’ajut una no col·legiada) Fotocòpia de la darrera declaració de la renda del titular de la sol·licitud, de la persona beneficiària de l’ajut i del seu nucli de convivència. Document fiscal que s’adjunta degudament complimentat (Model 145)

SERVEI DE TELEASSISTÈNCIA I LOCALITZACIÓ El present formulari de sol·licitud, degudament complimentat Fotocòpia de la declaració de la renda de l’any anterior de la persona beneficiària de l’ajut i del seu nucli de convivència. Fotocòpia del DNI de la persona beneficiària de l’ajut (quan aquest no és membre col·legiat) Fotocòpia del llibre de família (en el cas de ser la persona beneficiària de l’ajut sol·licitat una no col·legiada) Document fiscal que s’adjunta degudament complimentat (Model 145)

Rev. 08/01/2015

Pàg. 9 de 11

Registre Formulari de Sol·licitud d’Atenció Social i a la Dependència

SUPORT CONVALESCÈNCIA El present formulari de sol·licitud, degudament complimentat Informe mèdic on es defineixi la situació de convalescència, així com el possible curs i pronòstic estimat, juntament amb les orientacions mèdic- terapèutiques a desenvolupar per remetre la situació. Fotocòpia de la darrera declaració de la renda del titular de la sol·licitud, de la persona beneficiària de l’ajut i del seu nucli de convivència. Document fiscal que s’adjunta degudament complimentat (Model 145) AJUT ECONÒMIC D’ADAPTACIÓ A LA LLAR El present formulari de sol·licitud, degudament complimentat Fotocòpia de la resolució de valoració del grau i nivell de dependència per part de l’administració pública Fotocòpia de sol·licitud de valoració per part de l’administració pública quan no es disposi encara de la resolució de dependència Fotocòpia del DNI de la persona beneficiària de l’ajut (quan aquest no és membre col·legiat) Fotocòpia del llibre de família (en el cas de ser la persona beneficiària de l’ajut una no col·legiada) Fotocòpia de la darrera declaració de la renda del titular de la sol·licitud, de la persona beneficiària de l’ajut i del seu nucli de convivència. Comprovant bancari que garanteixi la titularitat del compte per part de la persona beneficiària de l’ajut. Document fiscal que s’adjunta degudament complimentat (Model 145) AJUT ECONÒMIC PER AJUDES TÈCNIQUES El present formulari de sol·licitud, degudament complimentat Fotocòpia de la resolució de valoració del reconeixement del grau de discapacitat emès per part de l’ Administració pública competent Fotocòpia del DNI del sol·licitant ( quan aquest no és membre col·legiat) Fotocòpia del DNI de la persona beneficiària de l’ajut (quan aquest no és membre col·legiat) Fotocòpia del llibre de família (quan la persona amb discapacitat no és membre col·legiat) Fotocòpia de la darrera declaració de la renda del titular de la sol·licitud, de la persona beneficiària de l’ajut i del seu nucli de convivència. Comprovant bancari que garanteixi la titularitat del compte per part de la persona beneficiària de l’ajut Document fiscal que s’adjunta degudament complimentat (Model 145)

Rev. 08/01/2015

Pàg. 10 de 11

Registre Formulari de Sol·licitud d’Atenció Social i a la Dependència

8. DECLARACIÓ DEL SOTASIGNANT La Sra./El Sr. ___________________________________, amb DNI ___________ DECLARA: Que tota la informació continguda en el present formulari de sol·licitud és veraç. ACCEPTA: Totes i cadascuna de les condicions de la Convocatòria d’Ajuts econòmics i socials 2016, per a l’exercici de l’any en curs que es concreten en:  Aquesta convocatòria únicament inclou prestacions econòmiques/socials de caràcter puntual i finalista. 

Aquestes prestacions no generen dret.



Aquestes prestacions estan sotmeses a una disponibilitat pressupostària.



Sempre la concessió de qualsevol prestació final ha de tenir en compte l’estat de necessitat del sol·licitant en relació als seus recursos personals i econòmics.



La valoració de sol·licituds comporta la comprovació de tot allò que estigui relacionat amb la sol·licitud.



Cal tenir en compte que hi ha algunes prestacions sotmeses a incompatibilitats entre elles, les quals es tindran en compte en el procés de valoració de sol·licituds.

ES COMPROMET: A signar el corresponent conveni amb el Programa de Protecció Social del Col·legi Oficial de Metges de Barcelona, en el supòsit que se li concedeixi l’ajut sol·licitat, per concretar els mecanismes de concessió, seguiment i rendició de comptes de l’activitat. SIGNATURA

_________________ , _______ d _________________ de 2016 D’acord amb el que disposa la Llei 15/1999 de 13 de desembre, Orgànica de Protecció de dades, us informem que les dades personals facilitades així com totes aquelles dades addicionals que ens aneu facilitant seran incloses en un fitxer del COL·LEGI OFICIAL DE METGES DE BARCELONA (COMB) amb la finalitat de tramitar la vostra sol·licitud d'ajudes socials i/o econòmiques. Així mateix, consenteixo expressament que el COMB pugui tractar les meves dades de salut a l'efecte de poder valorar la sol·licitud d'ajudes socials i/o econòmiques, si es el cas. En cas de proporcionar dades relatives a una altre persona física haure de, amb caràcter previ a la seva inclusió, informar-li dels extrems continguts en la present clàusula. També, consenteixo la cessió de les meves dades a Medinankeia SLU i a les entitats col·laboradores del COMB proveïdores de serveis i productes de protecció social i als estaments oficials, públics i privats que, per llei o per necessitats inexcusables del servei, requereixin accedir a les meves dades personals D'altra banda, consenteixo la cessió de les meves dades a les empreses, creades pel COMB, la relació actualitzada de les quals puc consultar a la web www.med.es, relacionades amb els sectors de formació, oci i assegurador, entre d’altres, perquè em puguin remetre, per mitjans escrits i electrònics, informació sobre les seves promocions i serveis, que puguin ser del meu interès. Si no desitjo que les meves dades siguin cedides a les citades empreses amb les finalitats indicades, marqueu la següent casella □. Podré exercitar els rets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició mitjançant comunicació escrita dirigida al COL·LEGI OFICIAL DE METGES DE BARCELONA, Pº Bonanova 47, 08017 de Barcelona (ref. Tractament de dades), o be remetent un correu electrònic a la següent adreça [email protected]

Rev. 08/01/2015

Pàg. 11 de 11