Autor : Lic. Núñez Marisa

Las causas de inestabilidad de la art. TMC son 2rias a:   

   

laxitud ligamentaria cambios hormonales condición de hipoplasia (la sup. art. del T. en las mujeres es + plana, el cartílago es + delgado) estrés crónico en una articulación incongruente imbalance del músculo Add. P (potencial deformante de la art.) pérdida de la fuerza tensil o de compresión osteoartritis

La presencia de T A del Abd L. P., es otro factor imp. que puede agravar o producir osteoartritis de la base del P. (aumenta la carga de presión excesiva en situ. de estabilidad crítica).  Los mov. repetitivos acrecientan los riesgos (golfistas, amas de casa, músicos, cirujanos, y carpinteros).  La sinovitis ocasiona laxitud de la cápsula y los lig., se les. la sup. art., produciendo cbios en la postura de las art. 

ETIOPATOGENIA

artrosis Se desarrolla en 2 cond.

1. cdo las prop. bioestructurales cartílago + hueso subcondral son normales, pero las cargas art. excesivas inducen cbios tisulares 2. cuando la carga es razonable pero la estructura cartilaginosa y ósea es deficiente

      

El cartílago afectado disminuye, fragmenta, fisura y destruye Los fragmentos “caen” al espacio art. formando cpos libres osteocartilaginosos Exposición hueso subcondral Microquistes en el h s. Esclerosis por aposición de hueso nuevo Formacion osteofitos Inflamación m. sinovial en focos

Condrocito: Elemento celular del cartílago, responsable de la síntesis y mantenimiento matriz extracelular, a través de la lib. de sustancias sintetizadas y degradadas

Las deformidades del P son frecuentes en 2/3 de la población que padece AR. En una muestra de 500 pacientes, Brewerton y Pulkki detectaron

FACTORES DE RIESGO

artrosis Edad



a > edad, > frecuencia y gravedad

Sexo



mujeres después de los 55 años

Genéticos



hasta 65% en la artrosis de manos

Obesidad



principalmente rodillas, caderas y manos

Traumatismos



propios de activ. deportivas o laborales

Dolor espontáneo en especial al realizar la pinza lat. Limitación de la mov. perdiendo la oposición Deformación con giba local x sublux. base del 1º MP Pérdida de la fza. prensil Crepitación/dolor (maniobras de tracción y compresión axial) Dolor exquisito a la palpación del ángulo inter. MC e/1º y 2º

EATON

ESTADIO I

ESTADIO II

ESTADIO III

ESTADIO IV

BURTON

DELL

S/ destrucción art. Espacio art. ensanchado x derrame. Sublux. de < de 1/3.

Lax. lig. Dolor. Prueba + de crujido. Sublux. Dorso-radial MP.

Sínt. aparecen c/ tareas pesadas, prueba del crujido + Espacio art. estrechado, esclerosis subcondral.

Ligera reducción espacio art. Osteofitos marginales de < 2 mm. Sublux. de 1/3

Crepitación, inestabilidad, sublux. crónica. Cbios radiográficos degenerativos.

Dolor c/ uso habitual, crepitación. Osteofitos cubitales, sublux. Inf. a 1/3.

Destrucción art. marcada, c/ quistes y esclerosis. Osteofitos de > 2 mm. > de 1/3 de sublux.

Cbios degenerativos de l trapecio.

Deformación en add. art. CMC en hiperext. Artrosis trapecio y sublux de 1/3

Compromiso de múltiples sup. art.

Estadio II y III c/ artritis art. MCF.

Cbios quísticos borra del espacio art. Art. CMC inmóvil.

Grado

Descripción

Estadio I

Dolor a la palpación sobre la art. TMC y a la rotación axial Disminución de la fza al realizar pinza Rx. de la TMC normal u osteoartrosis mínima La art. es estable

Estadio II

Pérdida parcial del cartílago art. a subluxación lateral o dorsal de la art. TMC Rx. disminución del espacio art. y osteofitos Mínima inestabilidad art.

Estadio III Dolor local incrementado a la compresión axial Perdida completa del cartílago art. + sublux. dorsoradial de la art. TMC e inestabilidad art. Calcificación del lig. intermetacarpiano, osteofitos art. La faceta esferoidal del trapecio se aplanada Estadio IV Osteoartrosis art. adyacentes ETT Rx. disminución significativa del espacio TMC y ETT Disociación escafosemilunar

Tipos

Descripción

I

Deformidad en Boutonniere Subluxación palmar de la F P. e hiperext. de la art. IF

II

Flex. art. MCF c/hiperext. art. IF y sublux. asociada o luxación de TMC

III

Deformidad en cuello de cisne. Sublux. o luxación dorsal y radial de la art. TMC. Contractura en add. del 1º MC Hiperext. art. MCF y flex. IF

IV

Laxitud del lig. cubital MCF (deformidad Gamekeeper) Abd. de la art. MCF con add. del MC del P.

V

Hiperext. de la art. MCF y flex. de la art. IF sin luxación o luxación TMC

Según Flatt con respecto a la clasif. Nalebuff

Tipo I

Se % en 3 etapas

Leve

Trat. conservador, ferulización AINEs y esteroides intra-art.

Moderada

Si la art. MCF no se encuentra completamente rígida: sinovectomía, reconstrucción de aparato extensor y plastia de los ligamentos colaterales, en caso contrario se recomienda artrodesis

Severa

Artrodesis de la art. de la art. IF y artroplastia con prótesis de la TMC

Tipo II Tipo II

Sinovectomía de la art. MCF y artrodesis de la IF En casos avanzados se recomienda artrodesis de la MCF

Tipo III

Se % 3 etapas:

Leve

Trat. 1rio conservador, ferulización AINEs y esteroides intraart.

Moderada

Artroplastia art. TMC y tenodesis / artrodesis en flex. art. MCF

Avanzada

+ incapacitante, se recomienda hemiartroplastia TMC con liberación de la fascia dorsal y Z-plastia del 1r espacio. La hiperext art. MCF se trata con artrodesis

Tipo IV

Estabilizar la art. MCF c/ reconstrucción del lig. colateral cubital y Zplastia del 1r espacio. En casos más avanzados artrodesis

Tipo V

Estabilizar la art. MCF en flex. por capsulodesis o artrodesis

Dolor asociado c/activ. que requieran 1 carga long. a la art. MCF en Add. Etapa moderada (clasif. Clayton deformidad tipo III) c/ contractura en adddesplazam. columna del P. h/ I d., dificultad p/ llevar el 1º MP h/ abd. Etapa avanzada objs. caen, el P. desarrolla 1 defor. zigzag restringiendo func. Kessler encontró contractura y acortamiento de la fascia que cubre a los Músc. responsables de estos mov.

 

En un 1º momento es conservador: analgésicos, TK: fisioterapia, TO: educación hacia la P. A. + ferulización Si el cuadro no remite la opción es quirúrgica: artroplastia de la art. CM.

Green recomienda 1 implante convexo o cóncavo de silicón, ya que la artroplastia tiene 1 alto índice de lux.-dislocación + Tenodesis/ artrodesis en flex. 30º de la art. MCF. Los clavos se retiran cuando se observa consolidación radiográfica.

Santolo publicó que la art. CMC o TMC del P. es la art. reina para la realización de las diferentes pinzas. Su artrodesis fue realizada en el pasado frecuentemente, pero deja como residuo una severa I. F. Pto. el resultado en 8 pac. con artrodesis de la art. TMC, convirtiéndolas artroplastías estabilizadoras y de interposición

Prótesis cementada “Caffinière”.

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disminuye la incapacidad elimina el dolor deja la art. TMC muy estable x reconst. de su lig. más imp., c/ 1 de los t. del Abd. L P (digástrico), interponiéndolo alrededor de éste y la cápsula art.

Es de suma imp. conocer la mec. de mov. de las art.  Cinemática (mov. de los huesos)  Cinética (enfoca como resisten los huesos y art. a las cargas que los atraviesan, manteniendo la alineación bajo ciertas compresiones). Mecanismo basado fundamentalmente en la Propiocepción

El pulgar asume el 40% de la función de la mano Art. TMC : realiza 2 tipos de mov. en diferentes planos y tiempos: Eje medial: mov. de add. y abd. Plano antero-posterior realiza mov. de flexo-ext.

20º

0º

30º

0º 70º

80º

Ext. Flex.

En flex., 1º se tensa el lig. lat. int., que inducida por la geometría de las sup. art. (silla de montar y otra esferoidal), condiciona una rot. long. automática en pronación de la base de la falange En ext. los lig. están relajados, pero se tensa el sist. de la placa palmar Los mov. de flexo-inclinación radial-pronación serían responsables junto c/ acción de los músc.: Abd L y C P, FCP y oponente, de la oposición

M. Add P M. Oponente P

M. F C P M. Abd C P

M interóseos d. (I-IV): M interóseos p. (II, IV y V) M lumbricales

F. C. S. de los dedos F. C. P. de los dedos F. L P

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considerada 1 art. de carga de toda la E. S.,1 pinza distal fuerte es aumentada 10 a 15 veces en la art. TMC estabilizando su estruc. todos los mov. mejoran la destreza la estabilidad mejora la potencia todos los mov. del P se encuentran encadenados a las art. del M.S.

Estruct. que mant. la fza. de excurs., refuerzos circulares que evitan el efecto de arco. Según Zancolli son estructuras enrejadas plegables.  

En extensión el enrejado se abre aprox. el tendón a la sup. art. Durante la flexión se cierra, permitiendo que se distancie para no obstaculizar la movilidad

Existen 2 poleas anulares transversales: A1 s/ art. MF se fija lateralmente a la placa palmar A2 s/ art. IF. Y 1 polea oblicua o cruciforme: C1 e/ las anteriores.

En la pinza terminal, pinza palmar y pinza lateral distal, la fza. compresiva long. es trans-articular. La art. base del P se encuentra con EM (contacto apretado). La art. TMC es muy estable en la posición de abd. y en la oposición. Se estimula al pac. a realizar estos tipos de pinzas

En la pinza lateral proximal la fza compresiva aumenta sustancialmente y la art. TMC se encuentra con EC debido a la sublux. fisiológica de la base del MC.

Constituye también una art. de carga. Los estudios dinamómetros demostraron que una fza promedio para el puño es de 30 kg. y para las pinzas alcanza los 8 a 10 Kg. (población) Una fuerza de compresión de pinza de 5 Kg. permite la realización de todas las AVD.

Se ha analizado la cant. de carga que pasa por la muñeca. Si comprimimos el I/P: el I. ejerce una fza. contra el P. que es excéntrica (no está dirigida en el eje de transmisión de cargas, sino que se descompone en 2 V).

Cooney demostró que la ext. de la FD del dedo I., + la acc del t. flex. (contracción), crea otro vector que incrementa la carga en la base TMC, para c/Kg de fza. que realiza la punta de los dedos, en la base del P. se aumenta un 0.5. y en el carpo se multiplica x 10 estabilizando tanto la base del P. como la hilera proximal del carpo.

Son directos e indirectos:  capsulo-ligamentosos  neuromuscular (propioceptivos). Una carga axial, empuñamiento, hace que la hilera proximal del carpo funcione como un muelle compacto. La muñeca logra una resistencia a la tracción de hasta 25 Kg. gracias a estabilizadores 2rios: neuromusculares (mecano-receptores)

Hagert publicó que los lig. no se rompen gracias a la función de los mecano-receptores, que redunda en 1 contracción muscular y evita les. o rupturas. De ahí se entiende que podemos soportar hasta 300 Kg. de fza. en la muñeca. Más carga más estable.

Objetivos de la rehabilitación:   

disminuir tiempo de latencia, (cuanto + corto, > estabilidad). propiciar control neuromuscular reactivo, para fomentar el eq. muscular, (contracciones isométricas) estimular reacc. c/1 vibración (entrena reflejos neuromusculares, quienes en definitiva estabilizan)

Pre-configuración de la mano en la postura de asir un objeto

Se realizaron estudios con un sensor de compresión en personas voluntarias bajo anestesia. Con un movilización activa no resistida en flex. máx. de la muñeca, la art. resiste hasta 26 Kg. de fza. En ext. de la muñeca la fza. disminuye hasta los 12 Kg. Cuando se hace una movilización pasiva las cargas descienden a 0.6 Kg. a nivel de la muñeca.

  

controlar la cant. y dirección del mov. mantener adecuada alineación controlar y dispersar las fzas. producidas por la activ. musc.

Existen grandes variaciones individuales de mov. a nivel de la art. MCF desde los 90º de flex. hasta una mov. aprox. de 20º. En los casos de artrodesis aislada el resultado quedará poco o nada alterado. La art. MCF debe posicionarse en una flexión de 30º.

La osteosíntesis queda asegurada por la combinación de un vástago centro-medular (colocado con una gran distracción manual del foco art.) y 1 alambre antirotación, complemento oblicuo de 1,3 mm. de material reabsorbible cortado al ras.

Merle / Dautel  No se utiliza protección alguna  Tiempo de consolidación: 6 semanas  El cirujano alienta al pac. para movilizar activamente la art. IF y TMC a partir del 4to día posoperatorio.

Se ajustan según evolución:   



destreza arco de mov. fza musc. secuela cicatrizal

Se consideran las referencias que realiza el pac. en relación a:   

tolerancia del dolor incorporación activ. func. alteradas

  

Aliviar los síntomas y reducir el dolor Mantener o mejorar la función Limitar la incapacidad física

Según Serrano el dolor es 1 estado emocional y no solo 1 sensación 1ria, es sumamente difícil determinar con precisión el º del mismo, ya que varía c/ el umbral de c/individuo: No es un evento discreto sino 1 func. de probabilidad. Medir el º de dolor es 1 proceso arbitrario, cargado de potenciales problemas. Se asigna un valor 1 a 10 de una escala reglada numerada.

Según Degood algunos síntomas ps. son 2º al síntoma doloroso, mientras que otros podrían existir antes de despertarse el dolor pudiendo producir 1 efecto adverso s/ la rta. del pac. al trat.

Según Black los componentes valorados incluyen:   

 

componente nociceptivo del problema doloroso ansiedad, depresión factores sociales, ganancias secundarias infl. cult. que puedan modificar la exper. ppia. del dolor nivel premórbido (los pac. c/1 buen nivel de func. premórbida tienden a tener 1 rta + al trat.).

Se debe trabajar sobre los puntos gatillo o s/ el dolor irradiado. Los 1/2s terapéuticos pueden variar e/ aplicación de calor o frío (crioterapia), según presencia de: ▪ ▪ ▪

edema dolor agudo o crónico localización

Masajes miofasciales para mejorar circulación  disminuir contracturas o retracciones en especial del 1r espacio interóseo  liberación de la cicatriz 

Los masajes c/ vibradores, hidroterapia, mejora a su vez la propiocepción y disminuye el tpo latencia.

  

ejercicios isométricos: mejorar tono y trofismo muscular fortalecer musculatura periarticular: mejorar la alineación estimular tomas de EM, graduando las resistencias

Si se observa presencia de edema o para la sujeción de 1 placa siliconada (terapia cicatrizal) se coloca venda coban (elástica de uso diurno y nocturno). Disminuir la inflamación secundaria a todo este proceso permite disminuir el dolor y mejorar la func.

Un concepto básico a tener en cuenta es la modificación de ciertos patrones de agarre o factores de riesgo (acto de eliminar o disminuir la carga aplicada sobre la articulación durante las AVD que provoquen inestabilidad o EC - aducción). Se asesora sobre los principios ergonómicos de:  protección articular  conservación de la energía  economía de esfuerzos

Clasificación de una trayectoria

asimiento fuerte

agarre tipo pinza

oposición lateral

Acción primaria de los músc. de la art. TMC  Add, EPL, PID se debe considerar en un programa de fortalecimiento ya que subluxan la art.  EPL nos ayuda a adoptar la posición final Los 7 músc. deben eq. p/ adoptar los diferentes brazos de palancas y la ventaja mecánica cdo la art. está en 1 condición de E M

 

Prevenir la contractura del 1er espacio interóseo Aumentar la fza de agarre  

    

Flexión de Metacarpofalángica del pulgar: F C P Flexión de Interfalángica del pulgar: F L P Extensión de Metacarpofalángica del pulgar: E C P Extensión de Interfalángica del pulgar: E L P Abducción del pulgar: Abd C P y L P Aducción del pulgar: Ad. P Oposición del Pulgar y del meñique: Oponente del pulgar + Oponente del meñique

Conductas      

Ferulaje Control del dolor Programa de ejercicios fortalecimiento no de flexibilidad AINEs Infiltración Principios de protección articular modificando los patrones de agarre

Objetivos específicos    

Aumentar la estabilidad natural de la art. Reducir el dolor Disminuir la inflamación Mejorar la función

 Reducir el estrés mecánico disminuir la carga La elección dependerá del  º y tipo de les.  cant. de art. que nec. ser alineadas e inmov.  presencia de dolor (determinarán si debe ser corta o larga)

Posicionamiento    

Muñeca 10º a 20º de extensión TMC en abducción palmar MCF 30º de flexión IF libre

Posicionamiento  TMC en abd. palmar  MCF 30º de flex.  IF libre

las aprehensión es de potencia, la pinza es de precisión las prehensiones se caract. porque ocupan varios dedos en forma conj.

las pinzas solo 1, 2 o 3 dedos, no la totalidad

Aprehensión Esférica Aprehensión Cilíndrica Aprehensión Gancho Prehensión Lateral

Pinzas: simple- compuesta