1 Caracterización Neuropsicológica de niños de 7 a 10 años con trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH)

Caracterización Neuropsicológica de niños de 7 a 10 años con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH).

Resumen La siguiente revisión pretende dar a conocer el TDAH (Trastorno Por Déficit de Atención con Hiperactividad) como uno de los problemas de desarrollo social y cognitivo que aqueja a la población, especialmente la infantil, enfatizando en los niños de 7 a 10 años. Se realiza un recorrido histórico a lo largo de los años, abarcando la tipología, sus principales síntomas y cómo se afectan ciertas funciones ejecutivas y cognitivas. El texto trata de establecer los principales modos de tratamiento, los medicamentos usados para combatir este padecimiento, al igual que algunos tratamientos alternativos, que carecen de posología. Además expone que las personas más cercanas al pequeño son los principales encargados de proporcionar información para brindar un diagnóstico oportuno, y evitar la omisión en casos graves, pues un tratamiento adecuado puede permitir una relativa normalidad cognitiva, así como un mal diagnóstico puede afectar profundamente el desarrollo del infante. Palabras clave: Caracterización Neuropsicológica, Niños, TDAH, Síntomas, Diagnóstico, Tratamiento Abstract The following compilation seeks to highlight the ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) as one of the problems of social and cognitive development afflicting the population, especially children, emphasizing on children of 7-10 years. A historical tour along the years, covering the typology, the main symptoms and how certain executive and cognitive functions are affected. The text seeks to establish the main treatments, the drugs used to treat this disease, as well as some alternative treatments lacking dosage. It also disclose that those closest to the child are the primarily responsible for providing information that insure early diagnosis and avoid omission in severe cases, because proper treatment can allow a relatively normal cognition and a misdiagnosis may affect the infant development deeply. Key words: Neuropsychological characterization, Children, ADHD, Symptoms, Diagnosis, Intervention.

Presentado por: Martha Isabel Monroy Osorio y Adriana María Montes Palacio Trabajo de grado presentado para optar al título de especialista en Psicología Clínica con énfasis en niños y adolescentes. Asesor: Oscar Emilio Utria Rodríguez. Pereira septiembre de 2015

2 Introducción.

El propósito de esta revisión bibliográfica, basada en artículos de los últimos 10 años, es recopilar información sobre las características neuropsicológicas del TDAH, en niños de 7 a 10 años tratando de develar la importancia de un diagnóstico oportuno y adecuado, para brindarle al paciente un tratamiento propicio; donde es relevante la adherencia al proceso desde distintos actores como familia, docentes y especialistas en el campo, que contribuyan a mejorar la calidad de vida de los niños y niñas que lo padecen. Con este propósito se revisaron 100 artículos, escogiendo entre ellos 40, que fueron los más pertinentes para establecer los puntos anteriormente planteados. Para ampliar el tema referente al TDAH, es indispensable tener una definición clara del mismo; así como la manera que afecta las funciones cognitivas, el TDAH, es uno de los trastornos más significativos de la infancia que, por sus condiciones, afecta no sólo a quien lo padece, sino todo su entorno, familiar, escolar y social. Este trastorno imposibilita de cierto modo el desempeño apropiado de estos niños, quienes suelen ser rechazados, etiquetados, señalados y rotulados socialmente, situaciones en las cuales se considera que poseer dificultades en el comportamiento debe conllevar a un castigo, que en la mayoría de veces no es el indicado, terminando de complejizar la situación y en muchas ocasiones fracasando en el intento de corregir la conducta ya sea farmacológica o terapéuticamente. Por tal motivo un diagnóstico oportuno y adecuado es relevante para realizar una intervención pertinente. Además el TDAH cuenta con amplios estudios, desde su etiología hasta diversos métodos de tratamiento, que van desde lo farmacológico, terapéutico, educativo y familiar;

3 convirtiéndose en un modelo multimodal para aliviar los síntomas y convertir a estos niños y niñas en sujetos con mayor funcionalidad en su diario vivir. El interés por el TDAH ha ido aumentando por su significativa relación con el desempeño académico en la etapa escolar (Pastor & Reuben, 2008). En la actualidad, se dice que el TDAH predomina en la mayoría de lugares alrededor del mundo en el 5% de los niños y aproximadamente en el 2,5% en adultos (APA, 2013). La caracterización neuropsicológica adecuada de los niños con TDAH, permitiría la preparación de programas de rehabilitación, conforme a las necesidades individuales de cada niño, permitiendo direccionar la labor terapéutica a todo el dinamismo psicológico y social del niño que presenta esta condición. Historia del TDAH. Del TDAH se empieza a hablar en el siglo XIX, William James en 1890 lo llama una variante de carácter normal, de tipo explosivo, Bourneville en 1897, dice que son niños inestables que podrían tener un leve retraso mental. Demoor en 1901 los considera infantes de comportamiento frágil que son destacadamente inatentos; más adelante Still en 1902, informa la existencia de hiperactividad, sin presencia de un retraso mental por su alta actividad motora, considerándolos como poseedores de un defecto en la regulación de la moral (Tregold 1908, citado por Ruiz & Sauceda 2012). Lafora en 1917 los describe como hiperactivos, desatentos y agresivos Holguín (2006). En 1917 y en 1918 una epidemia de encefalitis, permite evidenciar postmorten, daños en lóbulo frontal, ganglios basales, mesencéfalo, y zonas del sistema nervioso central (SNC), relacionadas con disfunciones en memoria, impulsividad, problemas atencionales, y problemas comportamentales, todos atribuidos al Déficit de Atención y a Hiperactividad (Navarro & García, 2010). En los años 60 se supone la hiperactividad como una alteración

4 funcional, designándola como un síndrome hiperkinético, las características del TDAH eran hiperactividad, dificultad en la atención y de coordinación general, impulsividad, desajustes perceptivo-motores, fluctuación emocional, perturbaciones de la audición, del habla, fallas de memoria y de pensamiento, signos neurológicos menores y problemas específicos en el aprendizaje de la lectura, escritura y matemáticas (Miranda, Jarque & Soriano 1999, citado por Muñoz, Palau, Salvadó & Valls 2006). No se encontró el apoyo empírico suficiente para suponer que era un síntoma médico, lo que condujo a caracterizar la hiperactividad como un trastorno del comportamiento (Clements 1966, citado Muñoz, Palau, Salvadó & Valls 2006). Subsiguientemente se termina denominando trastorno por déficit de atención (Ruiz & Sauceda, 2012). Chees & Thomas en 1963 le dan denominación de síndrome hiperactivo. La Academia Americana de Psiquiatría, se interesa por los síntomas y la comorbilidad que padecen estos niños y en su tercera edición lo llaman Síndrome de Déficit de Atención con o sin Hiperactividad (Holguín, 2006). De ahí en adelante ha evolucionado continuamente la denominación del trastorno hasta lo que se encuentra en la actualidad, que últimamente (del 2006 en adelante) ha tenido más soportes de evidencia experimental. El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, DSM-II, en 1968 introduce por primera vez el término de hiperactividad, relacionándolo con un síndrome orgánico cerebral no psicótico, también lo asocia con un leve daño cerebral en los niños, caracterizado por hiperactividad, facilidad de distracción e impulsividad. Indica que el niño puede ser retraído, apático y no responsivo. Si los síntomas son graves, pero son secundarios en comparación a otros síntomas, puede ser relacionado con un problema de comportamiento. En el DSM-III de 1980 aparece como alteración por déficit de la atención, utilizando esta terminología debido a que se presenta prácticamente en todos los casos la

5 dificultad de atención. También dice que la hiperactividad motora disminuye en la adolescencia en la gran mayoría de los casos, pero que la dificultad de atención persiste. Poniéndolo bajo la clasificación de desórdenes presentados principalmente en la infancia y adolescencia. En esta época ya se evidenciaban los subtipos del desorden, según el DSM-III existían: “uno con prevalencia hiperactiva y el segundo sin hiperactividad, pero con la persistencia de los demás síntomas”, p 41. Después de mucho tiempo esgrimiendo distintas definiciones, se ha alcanzado una aproximación con los dos sistemas internacionales de clasificación, el DSM y la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE) incluyendo los criterios diagnósticos para el trastorno por déficit de atención con hiperactividad en el DSM V y para la CIE-10 se incluyen los criterios para el trastorno hipercinético. Donde los dos sistemas de clasificación reúnen un listado de síntomas que se refieren a conductas de inatención, hiperactividad e impulsividad, los cuales deben permanecer a lo largo de un periodo de tiempo y las situaciones, manifestarse en al menos dos contextos diferentes (Muñoz, Palau, Salvadó & Valls 2006). Existen diferencias entre estos dos sistemas diagnósticos, como los subtipos que proponen, la edad de aparición de los síntomas o su comorbilidad con otros trastornos (Mediavilla 2003, citado por Muñoz, Palau, Salvadó & Valls 2006). En la actualidad se maneja la noción de déficit en el control inhibitorio de la respuesta, a la inhabilidad para detener los impulsos junto a los pensamientos que interfieren en las funciones ejecutivas, cuya actuación permite superar las distracciones, diseñar unos objetivos y planificar la secuencia de pasos necesarios para lograrlos. Todos los estudios anteriormente mencionados relacionan el déficit en la inhibición conductual, como la variación central del síndrome, con una disfunción del sistema ejecutivo. De esta manera se deja entrever que el Trastorno por Déficit de Atención en su

6 recorrido histórico, hasta la actualidad, se ha visto involucrado con las habilidades comportamentales (Proal, González, Blancas, Chalita, & Castellanos, 2013); llevando a que estos niños sean víctimas de señalamiento y juicios sociales, de ahí la relevancia de un diagnóstico oportuno que dé cuenta de las verdaderas consecuencias que esto acarrea para la vida cotidiana de los niños diagnosticados con TDAH.

Criterios diagnósticos. Actualmente se dice que el TDAH predomina en la mayoría de lugares alrededor del mundo en el 5% de los niños y aproximadamente en el 2,5% en adultos (APA, 2013). Sobre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad, según el DSM-V obedece a un patrón persistente en la inatención, y/o hiperactividad – impulsividad que obstaculiza el funcionamiento adecuado del desarrollo (APA, 2013). Está clasificado en tres tipos: Inatento: En donde los síntomas persisten por más de 6 meses, donde se ven afectadas las actividades sociales y académicas. Por ejemplo: Presentan fallas al prestar atención a los detalles, por el descuido cometen errores en las actividades que realizan, poseen dificultades para prestar la atención en actividades recreativas o tareas, parecen no escuchar cuando se les habla, la mayoría de veces no sigue instrucciones y no siguen las actividades; no organizan ni actividades ni tareas, por el grado de dificultad que esto les ocasiona. Con frecuencia se muestran poco motivados, para tareas que requieran atención sostenida, pierden cosas necesarias para sus tareas o actividades, se distraen fácilmente por estímulos externos, además, olvidan con facilidad sus actividades diarias (APA, 2013). Hiperactividad e impulsividad: Los síntomas se han mantenido por lo menos 6 meses,

afectando también las actividades sociales y académicas. Algunas son:

Constantemente mueve sus extremidades y se retuerce en su asiento, se levanta en

7 momentos inoportunos de la silla, corre o se trepa en momentos no adecuados, se le dificulta jugar tranquilamente, se mueve como impulsado por un motor, habla excesivamente, responde antes de que se termine de hacer la pregunta, no espera su turno, constantemente interrumpe a los otros. Algunos síntomas de hiperactivo/impulsivo se presentan antes de los 12 años (APA, 2013). Varios síntomas de los 2 tipos, se presentan en 2 o más contextos. Claramente se evidencia dificultad en el funcionamiento social y académico, que perturban su calidad de vida. Combinado: Al realizar el diagnóstico se debe aclarar si el TDAH, se presenta combinado: inatento-hiperactivo/impulsivo (APA, 2013). O si tiene alguna predominancia, y esclarecer cual. En el predominio inatento: afecta solamente la atención, en el predominio hiperactivo: afecta solamente la Impulsividad e hiperactividad, además se debe especificar si la perturbación es leve, moderada o grave (APA, 2013). Por ende los estudios de Aran & Mias (2009) que evidencian que en la clasificación del TDAH de tipo inatento, tipo impulsivo y controles, se manifiestan con diferencias significativas, en cuanto a las dimensiones conductuales y neuropsicológicas, indicaría características esenciales a cada subtipo. Ofreciendo de esta manera un primer indicio hacia la diferenciación de estos subtipos, y sugiriendo la presencia de entidades clínicas diferenciadas desde una perspectiva neuropsicológica y su esencia neurocognitiva. Esto reafirma la importancia de las características neuropsicológicas del trastorno, ya que al realizar

este

estudio

se

encuentran

diferencias

en

cuanto

al

funcionamiento

neuropsicológico y conductual de los niños que tienen alguno de los dos predominios del TDAH déficit de atención / hiperactividad o impulsividad.

8 En el estudio realizado por Fenollar, Navarro, González, & García (2015), se encontró que existen diferencias significativas del grupo clínico y el control en sus funciones cognitivas, pero el índice de competencia es prácticamente igual en ambos grupos. Lo cual afirma que la comprensión verbal y el razonamiento perceptivo no se ven afectados en los niños con TDAH, confirmando así estudios previos. En una profundización de los subtipos, hecha por García, González, Rodríguez, Cueli, Álvarez, & Álvarez en 2014, se descubrió una diferencia entre el subtipo combinado en comparación al predominio singular inatento, demostrando un mayor problema de inhibición, mientras que el predominio inatento conlleva una falta mayor a la hora de resolver tareas de memoria de trabajo, planificación y flexibilidad cognitiva. Según Pascual (2006), “los principales síntomas se van desarrollando a lo largo de la primera época de la vida e incluyen: 1) Dificultades con la atención selectiva y fácil distracción. 2) Dificultades para el control de los impulsos. 3) Dificultades para realizar las tareas que se le mandan. 4) Dificultades para ejecutar funciones incluyendo la planificación y la organización de tareas. 5) Dificultades para reconocer y responder a las obligaciones sociales. 6) Dificultades para atender las instrucciones. 7) Baja tolerancia a la frustración” (p. 3). El déficit de atención es un diagnóstico con alta prevalencia de comorbilidad y transposición de síntomas asociado con otras patologías más ininteligibles, que demandan otro tipo de intervenciones. Además, se considera que los síntomas que se van desarrollando a lo largo de las primeras etapas de la vida en el TDAH son normales, durante la etapa de la niñez se puede tener comorbilidad con la depresión, síndrome bipolar, dificultades en el aprendizaje, dislexia, disgrafía, ansiedad, y/o desorden oposicionista desafiante; en la adolescencia la comorbilidad se presenta en desorden de conducta, alcoholismo y/o abuso de sustancias

9 psicoactivas; en la edad adulta la comorbilidad se puede manifestar en compañía de personalidad antisocial, dependencia de sustancias psicoactivas, ansiedad, trastornos del aprendizaje, dislexia, digrafía, y/o alteraciones de la conducta (Pascual, 2006). Pascual (2006) en sus estudios, no encontró contrastes bioquímicos, citogenéticos, neurofisiológicos o neurobiológicos que permitan la clasificación de estos niños. Este trastorno podría mostrar síntomas durante la primera infancia, independiente de la prevalencia que pueda tener, ya sea inatento, hiperactivo o impulsivo; debido a que todo niño que cumpla con los criterios anteriormente descritos podría ser diagnosticado con TDA o TDAH. Asimismo es considerado un trastorno de origen neurobiológico que aparece en la infancia, siendo evidenciada dicha condición por consulta primaria y a nivel especializado. El TDAH muestra comorbilidad con diferentes trastornos psiquiátricos, lo que impide una definición fenotípica clara, además cuando está relacionado con cambios de humor de origen psiquiátrico, el TDAH se consideraría por algunos autores como un trastorno de temperamento representado por dificultad en el control de los impulsos y baja capacidad de concentración (Milicic & Gorostegui, 2006). En el origen de esta patología se involucran fuertemente las causas biológicas; demostrando que en algunas familias se encuentra un patrón mendeliano, y se han detectado irregularidades cerebrales en estudios de resonancia, así mismo se encuentran en investigaciones neurofisiológicas discrepancias sustanciales en sujetos con TDAH y el grupo control (Arcos & Acosta, 2006). Se establece que el trastorno por déficit de atención posee un componente neuropsiquiátrico, y dada la vulnerabilidad que presentan los infantes en ciertas habilidades cognitivas y funcionales, que se acompañan de un daño neurológico que los afectará crónicamente, estos individuos requerirán de un acompañamiento y

10 diversas intervenciones desde la farmacéutica hasta en el ámbito educativo, emocional y familiar a lo largo de toda su vida. Martínez & Mesa (2009), en una investigación realizada en la ciudad de Pereira encontraron que existe una prevalencia del 20% en el déficit de atención en niños varones y para el femenino del 14%, cifras que se encuentran acordes con estudios realizados en la misma región. Y que hablan del compromiso de la comunidad científica colombiana frente al estudio internacional de trastornos de índole psicológicos y psiquiátricos.

Etiología del TDAH. El TDAH presenta diferentes avances, en cuanto al compromiso neurológico, a través de estudios con neuroimágenes, este campo se ha visto en auge en los últimos años. Los estudios metaanalíticos con resonancia magnética funcional y morfometría basada en vóxeles han hecho posible examinar los cambios estructurales y funcionales del cerebro con pacientes que presentan este padecimiento (Proal et al. 2013). Estos diferentes estudios radiológicos y de RMF permiten percibir la presencia de irregularidades que se dan en diferentes áreas del cerebro, que afectan al infante en la adquisición de aprendizajes, componentes sociales y educacionales. Según Barragán (2012), existe una debilidad genética y neurobiológica en quienes sufren de TDAH, la dificultad principal se localiza en los sitios del cerebro que impiden las respuestas. Esto lleva a la hiperactividad, la inatención y la impulsividad características del trastorno. Las causas genéticas han sido considerablemente investigadas a través de estudios familiares, de gemelos, de adopción, de ligamiento y de genes candidatos; la herencia de este trastorno puede revelar de 75 a 80 % de los casos, y los neurotransmisores más afectados genéticamente de forma importante son los dopaminérgicos y los de la

11 norepinefrina, aunque no son los únicos. Asimismo a causa de la herencia, se origina una variación estructural en el cerebro de los pacientes con TDAH, sobre todo en el lóbulo frontal. Se concibe entonces en el TDAH una fuerte presencia de origen biológico, con alteraciones en algunas sustancias, que tienen que ver con el efecto activador y el efecto inhibidor que influyen en el sistema nervioso que afecta el lóbulo frontal de los pacientes que son afectados por el trastorno. En la revisión que realiza Martínez (2006), sobre la psicopatología del trastorno por déficit de atención, se encuentran avances importantes, en cuanto a la etiología, aceptando la multicausalidad del trastorno que contiene un componente genético: factores perinatales; unas insuficiencias a nivel neurobiológico en la corteza prefrontal, específicamente en las ondas alfa, theta y delta; a nivel bioquímico en la dopamina y norepinefrina; además de carencias a nivel motivacional, en la conducta regida por reglamentos. Según Hart, Et al (2014), en una investigación basada en tareas que muestran una precisión de clasificación del 77%, que utiliza técnicas de aprendizaje automático multivariado para predecir el diagnóstico de TDAH con base en datos de imágenes de resonancia magnética funcional, la generalización de los resultados de las técnicas de aprendizaje no dictaminan un patrón estandarizado, ya que su clasificación está pensada como un sustituto de la evaluación clínica y el diagnóstico; esta puede llegar a ser útil, automatizada, y una herramienta de diagnóstico complementaria confiable, que podría reducir la variabilidad en la práctica y, en última instancia, puede ayudar a mejorar la precisión de diagnóstico mediante la clasificación de biomarcadores de los casos de diagnóstico incierto. En el estudio se da importancia a los marcadores neurobiológicos que corresponden a la etiología del trastorno; donde se evidencia una alta probabilidad, al utilizar los instrumentos, para detectar las zonas afectadas en el cerebro, donde la

12 producción de sustancias para inhibición y activación no se encuentran dentro del funcionamiento normal. Botero (2006), argumenta que: “es evidente que para poder intervenir es preciso detectar la sintomatología y por eso cobra gran importancia la detección de las carencias y factores de riesgos, que afectan el desarrollo normal de forma significativa en periodos críticos del desarrollo temprano” (p. 105). Para facilitar una guía en cuanto a los riesgos de que un niño pueda adquirir TDAH, la siguiente tabla (Ver Tabla No. 1) muestra la población infantil susceptible de atención: Tabla 1. Población infantil susceptible de atención. NIÑOS CON FACTORES DE RIESGO

NIÑOS

CON

PATOLOGÍAS INSTAURADAS Prematuros (menores de 37 semanas)

Alteraciones

metabólicas,

congénitas adquiridas Niños de bajo peso al nacer

Cromosomopatías y síndromes

Dificultades perinatales (sufrimiento fetal, anoxia)

Problemas o alteraciones motoras

Apgar 0-3 después del primer minuto y menor de 6

Trastornos

luego de 5 minutos

desarrollo

Infecciones

TDAH

Convulsiones

Alteraciones del Lenguaje

Nota: tomado de Botero (2006).

generalizados

del

13 Se evidencia en un estudio por PNE (Exposición prenatal a la nicotina en ratas) que la hiperactividad inducida se transmite de una generación a la siguiente, esta transmisión se produce a través de la madre y sugiere que la transferencia transgeneracional puede ser un mecanismo que contribuye a los aparentes aumentos en el tiempo del diagnóstico del TDAH (Zhu, Lee, Spencer, Biederman, & Bhide, 2014). En este punto la genética se convierte en un factor influyente que forma parte importante de lo transgeneracional, pero que no puede apartarse de la exposición ambiental. Los factores neuroambientales y neuropsicológicos de la familia podrían ser predictores o desencadenantes del TDAH. Proal et al. (2013), confirmaron los resultados de los estudios que Nakao realizó en 2011, que demostraron que fisiológicamente hay una reducción en el volumen cerebral de sujetos con TDAH en comparación con sujetos sanos. Esta disminución incluye al putamen y globo pálido en una zona de los ganglios basales, incremento en el precúneo y el cíngulo posterior izquierdo. Este tipo de estudios demuestra que se presentan cambios a nivel estructural, los más visibles de volumen, que afectan sustancialmente la manera de responder de dichas estructuras. Estos resultados anexados al estudio de Dickstein en el 2013, donde se encuentra una hipoactivación de las áreas anteriormente mencionadas, y al mismo tiempo en la corteza prefrontal dorsolateral, inferior y orbitofrontal, corteza motora suplementaria, regiones parietales y el tálamo corroboran las deficiencias funcionales evidenciadas que presentan los pacientes con este trastorno. Así mismo fue posible hallar disminución frente a las respuestas motoras, percepción de intervalos de tiempo y de interferencia asociadas a las estructuras anteriormente nombradas (Proal et al., 2013). Esto confirma que sumada a la hipoactivación de las anteriores zonas, existe una hiperactivación en regiones como el

14 cerebelo y el cúneo y por ende se ve afectada la capacidad atencional de los sujetos, así como algunas funciones ejecutivas.

Funciones cognitivas y ejecutivas en el TDAH. Las funciones cognitivas, son procesos mentales que permiten llevar a término cualquier tarea, haciendo posible que el individuo realice activamente procesos de percepción, selección, transformación, almacenamiento, elaboración y recuperación de la información lo que le permite desplegarse en su entorno (Neuronup, 2015). Según Balbuena, Et al. (2014), son funciones ejecutivas: la memoria de trabajo, el discurso interno de la mente, la habilidad para autorregular las emociones, la motivación y la habilidad para solucionar problemas. Una de las principales funciones cognitivas, la atención, reside en la colocación de valores de aceleración sobre representaciones y acciones; asimismo, facilita la apropiada distribución del comportamiento a las exigencias de tarea (Moscoso, Restrepo, Orrego, & Vidarte, 2010). El ejecutivo central regulado principalmente por la corteza prefrontal, es la zona predominante en el proceso atencional; los niños con TDAH presentan deficiencias dopaminergicas y serotoninergicas que se implican directamente con la corteza prefrontal (Martín, González, Izquierdo, Hernández, Alonso, Quintero, & Rubio, 2008). Las habilidades visoespaciales son las capacidades para representar, analizar y manipular un objeto mentalmente, relación espacial y visualización espacial (Neuronup, 2015). Proal et al. (2013) mencionan que la menor activación en la corteza premotora, el surco intraparietal, en zonas poscentrales y precentrales, propia de los individuos con TDAH, afecta el circuito dorsal atencional; encargado de reorientar la información de atención visual que se le presta a un estímulo novedoso y la subsiguiente atención espacial

15 para enfocar este estímulo; lo que genera ese aspecto de déficit atencional propio de quienes lo padecen. En la aplicación de un tratamiento alternativo realizado por Solovieva, Mata, & Quintanar (2014), los niños con TDAH muestran un desorden visual, manipulando los juguetes sin someterlos a la clasificación, y dejando de lado las instrucciones dadas, también pueden carecer de iniciativa para incluir a otros participantes en el juego. El Lenguaje es la pericia para elaborar, comunicar y entender ideas mediante sonidos, símbolos y/o sistema de gestos como: Expresión, comprensión, vocabulario, denominación, fluidez, discriminación, repetición, escritura y lectura; son cogniciones sociales, un acumulado de procesos cognitivos y emocionales mediante los cuales desciframos, analizamos, recordamos y utilizamos la información sobre el mundo social (Neuronup, 2015). Los pequeños con TDAH demuestran un sobreesfuerzo a la hora de descifrar el lenguaje escrito, especialmente en los primeros años del desarrollo educativo, (García, Rodríguez, González, Álvarez, Cueli, & González, 2013) lo que los puede llevar a un atraso académico en comparación con los demás compañeros. Giraldo & Chaves (2014) menciona que “Aunque los reportes de investigación han encontrado alteraciones en otras dimensiones del lenguaje, los niños con TDAH manifiestan como algo constante dificultad en el uso social del mismo, que se manifiesta en constantes fallas en la conversación” p, 42). Esto acarrea problemas de adaptación en los infantes que presentan este déficit y principalmente en el lenguaje pragmático, perdiendo oportunidades de interacción con los que le rodean; en algunos casos los problemas van más allá de la memoria de trabajo y se centran en la falta de organización de la información en forma de lenguaje coherente. Las dificultades pragmáticas en niños con TDAH parecen estar presentes en todos los casos estudiados y afecta profundamente la fluidez, la gesticulación y la iniciativa para participar en la conversación, el nivel interactivo de la

16 comunicación; a nivel enunciativo, se refiere a la afectación de la escogencia de palabras adecuadas para generar un mensaje, la intencionalidad, autocorrección, pausas, modismos, entre otros; y a los usos de tiempos, organización de las frases, coherencia y pertinencia tema correspondiente al nivel textual (Gallardo, 2009). En una investigación efectuada en México, donde se realiza una medición global del coeficiente intelectual y algunas funciones ejecutivas, se encontró que la mayoría de los niños evaluados con diagnóstico de TDAH, podrían tener una deficiencia en el coeficiente intelectual, afectando en mayor medida las funciones ejecutivas; es conveniente, según el estudio, ser cuidadosos al momento de emitir este tipo de resultados, para no incurrir en un mal diagnóstico (Zambrano, Martínez, Rió, Martínez, & Poblano, 2010). Las funciones cognitivas (FE) en niños con TDAH se ven afectadas sobre todo en aquellas que son de suma importancia para el desenvolvimiento e interacción con otros infantes y mayores que no padecen de la patología, esto se ve reflejado en su rendimiento escolar, en su nivel de aprendizaje cognitivo y social, así como en el seguimiento de tareas. Para Verdejo & Bechara (2010) “las funciones ejecutivas se nutren tanto de recursos atencionales como de recursos mnésicos, pero su función es la de proporcionar un espacio operativo y un contexto de integración de estos procesos con el objeto de optimizar la ejecución en función del contexto actual (externo, interoceptivo y metacognitivo) y de la previsión de nuestros objetivos futuros” (p. 228). Se podría decir que las FEs tienen que ver con los procesos autorregulatorios de la atención, la cual permite mejorar los recursos de memoria en una proyección hacia la planificación de acciones futuras. Barkley (2006), afirma que en los últimos años se ha realizado un avance significativo en el entendimiento de las funciones de la corteza prefrontal, donde se regulan las actividades mentales que proporcionan el autocontrol a las llamadas FE. De este modo,

17 se infiere que las FE tienen gran influencia en los procesos mentales de los individuos, develando de este modo que la presencia del TDAH, perturba la manera como se pueden realizar ciertas actividades en su desarrollo normal. La Memoria es la capacidad para codificar, almacenar y recuperar de manera efectiva la información aprendida. Las memorias de las que se tiene conocimiento hasta este momento son: la memoria episódica, la semántica, la procedimental y de trabajo; esta última es la que más se ve afectada por este trastorno (Neuronup, 2015). Para Barkley (2006), la memoria de trabajo es la capacidad de conservar una representación mental para guiar el comportamiento. Es acordarse para poder hacer. Lo anterior refiere a la capacidad de comportarse a partir de los sucesos que el individuo experimentó, experimentará e imagina que podría experimentar. La sucesión de eventos que el sujeto realiza depende íntegramente de lo que recuerde dentro de los primeros 7 (siete) segundos y todos los elementos que pueda mantener en ese lapso de tiempo que le permitan responder o adaptarse a la situación actual. En estudios realizados por Skogan, Et al (2015), se encontró que los primeros síntomas de TDAH, son reportados por los padres, principalmente por dificultades en la inhibición y la memoria de trabajo, lo que sugiere que las carencias de estos dos dominios son las primeras características de la manifestación del trastorno por déficit de atención, o los primeros síntomas visibles del TDAH. El estudio poblacional realizado por García et al. (2014), prueba que los pacientes con TDAH tienen poca capacidad para mantener información específica en la memoria de trabajo mientras llevan a cabo tareas de múltiples pasos, cálculos mentales, o completar instrucciones complejas. Así mismo, son poco asertivos a la hora de anticipar eventos futuros, generar contramedidas, imaginar o plantearse una meta; todo esto debido a que no

18 son estratégicamente eficaces y la gran mayoría son incapaces de ordenar la información adecuadamente. Una de las discusiones más activas referente a este tema, es la disminución de la actividad en el circuito de las FE; encargado de guiar las acciones de los individuos hacia metas y objetivos, además de permitir la flexibilidad frente al procesamiento de información que permite cambiar de una tarea a otra e integrar la información del exterior con la que se encuentra en el interior. Esto se debe a que la mayoría de los investigadores se centra en el estudio de zonas estructurales asociadas con tareas atencionales, inhibición de respuesta y memoria de trabajo, por lo que faltan más estudios pertinentes a otro tipo de funciones tanto afectivas como cognitivas (Proal et al. 2013).

Tratamiento. García et al. (2014) realizaron un estudio utilizando los instrumentos EDAH: Escala que evalúa los síntomas principales del TDAH en niños entre 6 y 12 años y permite establecer límites, así como la diferenciación de los subtipos antes mencionados. Además utilizan la escala de Behavior Rating Inventory of Executive Function (BRIEF) que se basa en información proporcionada por los familiares del infante y es aplicada de los cinco a los dieciocho años. Estas escalas permiten establecer los patrones, las conductas y los límites del TDAH en comparación con otros trastornos de conducta, lo que hace posible un tratamiento adecuado a temprana edad. Los medicamentos que tratan el TDAH, se basan en mejorar los impulsos nerviosos mediados por dopamina y noradrenalina y tratan de mejorar la función alterada (Ya sea por hiper o hipo-activación) (Roncero & Casas, 2006). Aquí una lista de cada uno y los efectos que tiene.

19 Metilfenidato: se encuentra en el mercado en presentación de liberación inmediata y retardada. Inhibe la recaptación de dopamina. En algunos casos provoca dolor abdominal, insomnio, ansiedad, irritabilidad, empeora los tics, ligero aumento de la tensión arterial. Dura entre 3 y 4 horas lo que requiere que se den hasta 4 dosis al día, pero no genera dependencia (Roncero & Casas, 2006). Oros: La mejora es inmediata después de administrado el medicamento. Incrementa la atención y disminuye la impulsividad casi de manera inmediata, aumenta el rendimiento académico. Presenta variabilidad entre individuos, la discontinuidad del medicamento genera una decaída en los avances, por lo tanto debe ser administrado de manera crónica. Dura de 10 a 12 horas (Rubio, Et al. 2008) Parches cutáneos de MTF: Liberación prolongada. Inhibe la receptación de dopamina. No es susceptible al abuso. Dura de 5 a 8 horas (Díez, Figueroa, & Soutullo, 2006). Ritalin: De absorción lenta. Retraso en el inicio del efecto. No es posible dividir la pastilla, debe ser tragada entera. Dura de 1 a 8 horas (Díez et al. 2006). Atomoxetina: Fármaco no estimulante, inhibidor del transportador presináptico de noradrenalina. No es adictivo. Puede provocar dolor abdominal, cefalea y falta de apetito, empeora los tics, ansiedad. 1,2 mg por kg al día (Díez et al. 2006). Bupropion: antidepresivo con efecto agonista dopaminérgico y noradrenérgico. Puede producir estreñimiento, disminución del apetito, insomnio y riesgo de convulsiones. Se debe administrar dos o tres veces al día y el efecto tarda de 6 u 8 semanas (Díez et al. 2006). Los antidepresivos tricíclicos: desipramina, imipramina y nortriptilina. Inhibe la receptación de noradrenalina. Producen menos efectos secundarios, pero aumenta los

20 síndromes serotoninérgicos. 2-5 mg por kg al día, aumento periódico de la posología cada 2 o tres semanas (Díez et al. 2006). Algunos padres rechazan el tratamiento tradicional con fármacos, típico de algunos profesionales, por sus efectos secundarios; así que abogan por tratamientos alternativos. Es necesario mencionar que debido a la dificultad de obtención de algunos medicamentos y mantener a lo largo de la vida la posología del paciente, los tratamientos opcionales son a veces la única alternativa de muchos padres para el tratamiento de sus pequeños (Kapalka, 2007). Rubio et al. (2008) plantea que las dificultades leves pueden ser superadas si se añade un valor motivacional a los estímulos que el menor debe atender, también alude que se pueden obtener buenos resultados si se remueven los principales distractores del ambiente. Un tratamiento tradicional no farmacológico, es el psicológico cognitivoconductual, trata de disminuir los síntomas y su impacto emocional en los infantes. Propone técnicas de modificación de conducta a partir de la demora forzada, el moldeamiento y la auto instrucción. (Solovieva et al. 2014) también trabajan con programas de corrección neuropsicológicos, a partir de modelos etiológicos de TDAH que se basan en la rehabilitación y entrenamiento de las funciones cognitivas con programas personalizados a partir de las falencias más marcadas del paciente. Otro programa de corrección neuropsicológico realizado por Quintanar & Solovieva (2006) que buscaba reforzar los mecanismos débiles, en el cual se implementó una base orientadora de la acción débil, concluye que a partir de juegos, clasificación, análisis y planos perceptivos, los infantes con TDAH mostraron una mejoría significativa frente a sus análisis iniciales. Todo esto fue posible sin recurrir al tratamiento farmacológico o conductual, que son los tratamientos precursores frente a este trastorno. Este tratamiento se

21 aplicó durante 4 meses, 4 veces por semana a un grupo de niños con TDAH que no estaban expuestos al medicamento general. La intervención oportuna de un equipo interdisciplinario ayudaría a evitar dificultades futuras del TDAH, impidiendo que se vuelva crónico y afecte el desarrollo del niño. Una vez diagnosticado el paciente, es indispensable que se dé un seguimiento a lo largo del tiempo de forma oportuna y acuciosa, con diferentes profesionales (Milicic & Gorosegui, 2006). Kapalka (2007) indica que las terapias alternativas son necesarias, así como la combinación de los medicamentos y la terapia clínica, pues los estudios demuestran la mayor probabilidad de éxito en los pacientes. García, Santed, Cerdán, & Alda (2007) también aluden al tratamiento multimodal, que también incluye educación familiar, psicoterapia de parejas y/o adaptación al ambiente escolar.

Discusión En la mayoría de textos encontrados, los investigadores están de acuerdo en que hay una alteración más o menos profunda en las funciones cognitivas y ejecutivas de los infantes como lo ha propuesto Barkley en sus investigaciones; aun así se encontraron textos que no logran determinar o ver diferencias significativas entre los sujetos de control y aquellos que padecen el TDAH. Entre estos se nombrara el artículo de Martín, Hernández, González et al. 2008 en donde los resultados preliminares para memoria verbal, y su respectiva curva de aprendizaje, no develan resultados esclarecedores. Aunque en las pruebas de memoria de trabajo, visual y procedimental, los resultados son similares a los del resto de investigaciones. Otro trabajo con resultados contradictorios es el realizado por Yáñez, Romero, Rivera, Prieto, Bernal, Marosi, Guerrero, Rodríguez, & Silva (2012) quienes no

22 encontraron insuficiencias con la memoria de trabajo, la FE, que la literatura afirma es la más afectada por el TDAH. Agregan que se presentan cambios en la memoria visual como en otros estudios. Pero arguyen que estos resultados pueden deberse a que los problemas en FE se deban a deficiencias en razonamiento, flexibilidad cognitiva y comorbilidad. Artigas (2009) agrega a estas discusiones que la probabilidad de encontrar un caso de TDAH puro, es decir, sin comorbilidades es una excepción, y que los resultados en casos puros podrían estar desconectados del núcleo disfuncional inherente al TDAH. A pesar de esto, la mayoría de estudios e investigadores están de acuerdo con los resultados de Barkley, y sus trabajos lo priman como el mayor experto en el TDAH, y este trabajo le da aval y prioridad a sus conclusiones.

Conclusiones. A partir de la recopilación bibliográfica, no es posible atribuir el TDAH a un solo factor, ya sea neurológico, genético o ambiental; es posible que la afectación sea propiciada por elementos genéticos, como sugieren algunos estudios (Zhu et al. 2014), pero no es posible descartar los otros factores. Para facilitar el diagnóstico oportuno y correcto, los padres y docentes, pueden fijarse en la dificultad para mantener una tarea continua, subordinarse solo a instrucciones en tareas creativas, languidez a la hora de jugar con otros, problemas de sueño y dar respuestas antes de tiempo (Skogan et al. 2015). Cabe aclarar que aunque se presenten estos síntomas no hay garantía de que el menor sufre de TDAH y debe ser remitido a un profesional que evaluará su condición. Al ser los padres la primera fuente de información acerca de las particularidades del menor que sufre el trastorno, y confirmado por los docentes del mismo, es posible que el especialista de un diagnostico apresurado, focalizado

23 en padecimientos de índole parecida y los menores no reciban la atención especializada necesaria específica para el TDAH (Holguin, 2006). Por lo cual es muy importante no apresurar la posología y enfocar los esfuerzos terapéuticos en la dificultad particular de cada caso. Aunque se está estudiando detalladamente el TDAH en la actualidad, la comorbilidad propia de este trastorno hace muy complicada la detección temprana, ya que se atribuye a síndromes, trastornos u fenómenos comportamentales propios de las edades entre 7 y 10 años a los que hizo referencia esta recopilación (Holguín, 2006; Pascual, 2006; Milicic & Gorostegui, 2006). Así mismo, las baterías y test que se utilizan necesitan una renovación, pues en esta recopilación los más utilizados, el BRIEF y la evaluación del trastorno para el déficit de atención e hiperactividad (EDAH) (García et al. 2014), fueron creados para este propósito hace más de 15 años. Se enaltecen los trabajos para suplir esta falta, como el realizado por Sotomonte, Jiménez y Cárdenas, quienes en 2010 ingeniaron una prueba psicométrica para hallar síntomas del TDAH en niños entre 7 y 10 años, de la ciudad de Tunja, su diseño tecnológico psicométrico, confiable por medio de coeficiente Alfa de Cronbach y válido por prueba de esfericidad de Barlett y medida muestral de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO), ratifica el compromiso académico con el estudio en Colombia de este tipo de padecimientos (Sotomonte, Jiménez, & Cárdenas, 2010). Se debe abogar por los tratamientos alternativos, junto a la posología que pueda requerir el paciente; pues se ha demostrado en varios estudios que este tipo de tratamientos dan mejores resultados en el control de este trastorno. Así mismo, es imperativo presentar como alternativa a la posología, los tratamientos no tradicionales, que también presentan resultados positivos frente a las dificultades mostradas por el paciente (Kapalka, 2007. Rubio et al. 2008. Solovieva et al. 2014). También se propone ahondar en la posología para

24 el tratamiento del TDAH, ya que el Metilfenidato y el OROS (Díez et al. 2006. Rubio et al. 2008. Roncero & Casas, 2006), los fármacos de mayor venta para tratar los efectos del TDAH, no solo llevan un largo periodo en el mercado, sino que tienen efectos secundarios poco alentadores, así como contraindicaciones en caso de utilizar algún otro medicamento para tratar comorbilidades.

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