Cartilla de políticas Motivación de los Trabajadores de la Salud y Reforma del Sector Salud Referencias para el desarrollo internacional

Políticas de salud, incentivos, financiamiento, organización y gestión

C

ada vez cobra más importancia que los encargados de formular políticas conozcan la motivación de los trabajadores de la salud y su efecto en el desempeño de este sector. La atención de la salud requiere un uso intensivo de mano de obra y la calidad, eficiencia y equidad del servicio dependen directamente de la disposición de los trabajadores de abocarse a sus tareas. Aunque la disponibilidad de recursos y las competencias laborales son fundamentales, las instancias decisorias deben saber que estas variables no son suficientes por sí solas para garantizar el desempeño laboral deseado. El desempeño de los trabajadores también depende del nivel de motivación que los mueve a ir a trabajar regularmente y con diligencia y ser flexibles y estar dispuestos a realizar las tareas requeridas. Incluso en un entorno laboral estable, aquello que resulta motivador para cada trabajador fluctúa en el tiempo. La reforma del sector salud agrega un factor de desestabilización adicional al entorno laboral debido a sus esfuerzos por mejorar las políticas, los programas y las prácticas nacionales mediante la modificación de las prioridades, leyes, normativas, estructura institucional y planes de financiamiento. Las reformas del sector salud podrían afectar la motivación de los trabajadores de la salud a través de varios canales, aunque éstos no hayan sido diseñados específicamente con tal fin. Asimismo, las reformas que han intentado mejorar los entornos laborales y los incentivos no siempre han tenido el efecto esperado sobre la eficacia del sistema de salud. Los trabajadores frecuentemente han exhibido modelos de conducta “inesperados” que a veces han trastocado las metas de la reforma del sector salud. Los sistemas públicos de salud de muchos países están afectados por bajos niveles de motivación para el trabajo (a todo nivel de ingreso), y sin embargo es sorprendente la poca atención que se ha prestado a este tema. Aunque algunos estudios han explorado aspectos específicos del problema de la motivación, como la retención o satisfacción del personal, prácticamente no existen estudios en los países

en desarrollo en que se examine la motivación de los trabajadores de la salud en forma integral y se cabe preguntarse cuán aplicables son los resultados de los países industrializados en contextos muy diferentes. En vista de este vacío de información, en este manual se pretende: ▲

Proporcionar un marco conceptual que ayude a los encargados de formular políticas a anticipar y planificar los efectos de la reforma del sector salud en la motivación de los trabajadores de la salud;

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Resumir las experiencias acerca del efecto de la reforma del sector salud en la motivación de los trabajadores de la salud de algunos países escogidos;

La motivación de los trabajadores y la Atención de salud Las reformas del sector salud podrían afectar la motivación de los trabajadores de la salud a través varios canales, aunque éstos no hayan sido diseñado específicamente con tal fin.

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Establecer algunas reglas básicas que los encargados de formular políticas deben tomar en cuenta al elaborar e implementar políticas de reforma con el fin de promover la motivación de los trabajadores.

En esta edición de las Carillas de políticas PHR para los encargados de formular políticas se reúne la información más reciente acerca de la motivación de los trabajadores de la salud. Sin embargo, se trata de un área relativamente nueva —al menos en términos del reconocimiento internacional de su importancia— y los datos sobre los factores determinantes de la motivación laboral en países en desarrollo son escasos. La motivación en el entorno laboral se puede definir como el grado de disposición que tiene una persona para hacer un esfuerzo sostenido por lograr las metas institucionales. Es un proceso psicológico interno y a la vez un proceso transaccional: la motivación para el trabajo es resultado de las interacciones entre las personas y su entorno laboral, con la mediación del contexto social general. Aunque este manual se centra en los trabajadores de la salud directamente involucrados en la prestación de servicios en el sector público de la atención de salud, muchos de los puntos también atañen a los trabajadores de la salud del sector privado, como también a aquellos involucrados en la administración del sector salud.

que la motivación es un proceso psicológico interno. Sin embargo, el efecto de estas diversas influencias puede advertirse indirectamente, ya que la motivación laboral afectará el desempeño del trabajador. La motivación afectará directamente todos los aspectos del desempeño, desde mediciones básicas como la asistencia hasta mediciones más complejas como la disposición para aprender nuevas destrezas o seguir nuevos protocolos de tratamiento, o bien para adoptar nuevos métodos de planificación y organización en la prestación de los servicios. En la Figura 1 también se presenta un bucle de retroalimentación. A menudo los trabajadores reciben retroalimentación formal e informal acerca de su desempeño a través de una serie de canales, incluida retroalimentación de sus supervisores, compañeros de trabajo, directamente de los clientes, así como de las agencias que representan intereses comunitarios más generales (como comités de salud de la aldea). La naturaleza de esta retroalimentación también afecta los procesos relacionados con la motivación. La motivación de los trabajadores está íntimamente ligada a la reforma del sector salud. Por una parte, la reforma del sector salud afectará la motivación a través de los diferentes niveles de los factores determinantes identificados en la Figura 1: ▲

Las reformas del sector con frecuencia afectan los factores determinantes institucionales de la motivación. Por ejemplo, la descentralización afecta las líneas de responsabilidad y generalmente requiere que los sistemas institucionales también sean reformados. Es posible que la reforma de la asignación de recursos afecte el nivel de los recursos disponibles.

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Las reformas del sector salud usualmente requieren capacitación y el desarrollo de nuevas capacidades en la fuerza laboral. Esto a su vez quizás afecte la manera en que los trabajadores perciben su propia eficacia y por ende su motivación.

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A veces las reformas del sector salud intentan cambiar el papel de la comunidad y los clientes y proporcionarles un medio más eficaz de dar retroalimentación acerca del desempeño de los proveedores de atención de salud, como el desarrollo de consejos hospitalarios.

Factores determinantes de la motivación laboral En la Figura 1 se muestra una versión simplificada del marco conceptual, el que se explica más detalladamente en las secciones siguientes. En la figura también se indican los diversos canales a través de los cuales la reforma del sector salud puede afectar la motivación de sus trabajadores. Hay tres niveles de factores que influyen en la motivación de los trabajadores de la salud, específicamente, el nivel individual, el institucional y, por último, las influencias más generales de los clientes y culturales. Es imposible observar directamente la forma en que estos diversos factores influyen en la motivación laboral, dado

Figura 1: Influencias sobre la motivación de los trabajadores de la salud Influencias culturales y de clientes Factores y sistemas institucionales Motivación laboral

El contenido del programa de reforma del sector salud es sólo un aspecto de su influencia en la motivación laboral. La manera de diseñar, comunicar e introducir la reforma también afectará la motivación de los trabajadores de la salud. Por otra parte, la motivación laboral afecta directamente el desempeño del trabajador, lo que a su vez afecta los mismos resultados que la reforma del sector salud intenta lograr, es decir, la calidad, equidad y eficiencia de la atención de salud. Los encargados de formular políticas hacen caso omiso de estas complejas interrelaciones a su propio riesgo. El no considerar la manera en que las reformas del sector salud

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Figura 2: El proceso de motivación interna para el trabajo

Motivación para el trabajo metas • concepto de sí mismo • expectativas

Desempeño laboral

Experiencia de los trabajadores en materia de resultados/ consecuencias

Competencia laboral propuestas afectarán la motivación laboral posiblemente redunde en resultados totalmente imprevistos en términos del desempeño y la conducta del trabajador, lo que su vez posiblemente impida alcanzar metas más amplias de la reforma del sector salud. Al describir en detalle los diversos canales a través de los cuales se influye sobre la motivación, el marco conceptual puede ayudar a los encargados de formular políticas a planificar mejor tanto el diseño como los procesos para implementar la reforma del sector salud, de manera de minimizar los efectos adversos en la motivación laboral y hacer que la motivación laboral sustente la reforma. En las tres secciones siguientes de esta carilla de políticas se examinan cada uno de los tres niveles de factores determinantes de la motivación (individual, institucional, así como cultural y de clientes). De esta manera se completa el esquema conceptual presentado en la Figura 4.

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Metas: Las personas difieren mucho en términos de las metas y valores que sustentan con respecto a su trabajo. Generalmente se hace una distinción entre las necesidades de nivel inferior, relacionadas con la satisfacción de las necesidades de supervivencia básicas (por ejemplo, protección, seguridad laboral) y metas de nivel superior relacionadas con sentimientos de realización y autosatisfacción (por ejemplo, sentimiento de competencia, equidad). Aunque se sostiene que las personas generalmente tienen ambas metas (tanto de nivel inferior como superior), los factores ambientales afectarán en gran medida cuál de estas categorías predomina en un momento dado. Específicamente, generalmente se afirma que es difícil generar motivación positiva si no se satisfacen las necesidades de nivel inferior. Por ejemplo, si los sueldos no se pagan puntualmente, los trabajadores de la salud probablemente muestren mayor interés por percibir su pago y una menor disposición por hacer un esfuerzo en su trabajo.

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Concepto de sí mismo: La autoestima de los trabajadores y cuán eficaces se consideran son importantes en determinar su interés y persistencia en la realización de tareas difíciles. Los trabajadores de la salud que sienten que son eficaces y que conocen su trabajo tienen más probabilidades de aceptar objetivos institucionales difíciles y persistir en su cometido durante más tiempo al enfrentarse con obstáculos que las personas que tienen un concepto menos positivo de sí mismo. El concepto de sí mismo puede verse afectado positiva o negativamente por factores externos, como la capacitación y retroalimentación por parte de los supervisores.

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Expectativas: El proceso interno de motivación implica que la persona se forme un juicio de la medida en que el esfuerzo que haga le brindará consecuencias positivas. Este juicio de las personas sobre si adoptan o no las metas institucionales depende tanto de las expectativas de las personas acerca de si pueden realizar la tarea como del valor que ese desempeño deseado por la organización tiene para la persona. Estas expectativas se desarrollan como resultado de factores tanto internos como externos. Por ejemplo, es posible que los trabajadores de la salud perciban como inadecuada alguna retribución institucional (por ejemplo, una gratificación es inferior a la esperada) y en consecuencia

Factores determinantes individuales de la motivación para el trabajo Existen dos dimensiones de la motivación para el trabajo al nivel individual. Primero, las metas de la persona y las de la organización deben ser compatibles entre sí, lo que a veces se denomina el componente “lo haré” de la motivación. En segundo lugar, los trabajadores necesitan percibir que son capaces de realizar sus tareas, lo que a veces se denomina el componente “lo puedo hacer” de la motivación. Los déficits ya sea en el aspecto “lo puedo hacer” o “lo haré” del proceso de motivación interna tienen consecuencias directas en el desempeño laboral en términos de calidad y productividad, así como en la satisfacción laboral. Como se mostró anteriormente en la Figura 2, las metas individuales de los trabajadores, el concepto de sí mismo, como también las expectativas y la experiencia de resultados son factores determinantes importantes de la motivación para el trabajo al nivel individual. La capacidad de los trabajadores afecta directamente su capacidad para desarrollar una determinada tarea, pero también afecta de manera importante el componente ‘lo puedo hacer’ de la motivación. Estos factores determinantes, junto con los recursos físicos disponibles para llevar a cabo la tarea, dan como resultado un determinado nivel de desempeño laboral. El desempeño de un trabajador lleva a ciertos resultados (en términos, por ejemplo, de la calidad de la atención prestada), los que a su vez generan determinadas consecuencias para los trabajadores (como retroalimentación positiva de los supervisores y clientes) e inciden en la motivación laboral.

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Evidencia sobre las metas, móviles y valores del sector salud en EE.UU. El análisis empírico de la profesión de enfermería en EE.UU. parece apoyar la noción de que los motivadores primarios tienden a ser preferentemente factores intrínsecos (como la satisfacción en el trabajo, el reconocimiento) y no extrínsecos (como la remuneración). Por ejemplo, en Tumutly et al (1995) se clasificó a más del 50% de las enfermeras que investigaron como ‘moralmente comprometidas’ con el trabajo, en comparación con el 12% que estaban comprometidas con su empleador sólo a causa de los beneficios materiales que obtenían de la relación. En otro estudio se descubrió que el reconocimiento, el trabajo mismo y la responsabilidad constituían los principales factores de motivación en la profesión de enfermería. (Rantz et al, 1996)

disminuyan su esfuerzo laboral aunque la organización premie el desempeño. De igual manera, es posible que una persona perciba el desempeño exitoso como intrínsecamente gratificador aun sin recibir una compensación de la institución, como ocurre cuando los trabajadores de la salud dedican un tiempo considerable al logro de tareas en grupo que les proporcionan apreciados beneficios sociales. En muchos estudios se ha investigado la importancia de diferentes metas y valores para los trabajadores de la salud de los países industrializados (ver “US Evidence on Goals, Motives and Values in the Health Sector”, Evidencia de metas, móviles y valores del sector salud en EE.UU”.). Sin embargo, sólo hay evidencia muy limitada y segmentada de los países en desarrollo. Aunque se carece de evidencia acerca de cuáles metas y valores son los más importantes para los trabajadores de la salud en estos últimos países, el marco conceptual sugiere varios puntos generales de importancia. En primer lugar, la motivación para el trabajo no es sólo una función de factores externos, sino que está influida por la interacción de dichos factores con factores personales únicos. De ahí que los resultados del proceso interno de motivación difieran entre las personas del mismo entorno. Además, debido a la contribución de factores ambientales cambiantes, la motivación para el trabajo que tenga una persona también puede fluctuar en el tiempo o de una situación a otra.

En esta sección se resume brevemente la forma en que las estructuras institucionales, incluidas las políticas de gestión de recursos humanos, y la cultura institucional influyen en la motivación de los trabajadores de la salud.

Estructuras, procesos y recursos institucionales Las estructuras, procesos y recursos institucionales proporcionan el contexto diario en que los trabajadores de la salud realizan sus tareas. Las estructuras internas de las organizaciones reflejan las jerarquías para la presentación de informes, el nivel de autonomía laboral, la claridad de las metas institucionales, el rango relativo de los distintos trabajadores y la delegación de responsabilidades y de autoridad. Los procesos determinan la forma en que se realiza el trabajo y el nivel de recursos necesario para realizarlo.

Las estructuras y los procesos de la gestión institucional influyen sobre si la organización tiene una misión clara, metas comprensibles y reglas y modelos de conducta laboral. Uno de los factores clave que motiva a los trabajadores y explica la eficacia institucional es un fuerte sentido de la misión institucional. Cuando las reglas y las normas y los procesos asociados están claros, los trabajadores tienen la posibilidad de comprender la forma en que pueden contribuir al logro de las metas. Los procesos comunicacionales dentro de la organización determinarán la eficacia con que se comunica al trabajador la información acerca de la organización, sus metas, reglas y normas. Las estructuras y los procesos de apoyo institucional configuran la percepción de los trabajadores acerca de la posibilidad de realizar las tareas. La habilidad para desempeñarse depende no sólo de las destrezas propias del trabajador, sino que también del apoyo de todo el sistema. Hay que dar suficiente autoridad y autonomía para completar la tarea de: ▲

Asegurar la claridad acerca de las funciones y responsabilidades de las diferentes personas involucradas;

Factores institucionales

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Brindar una clara y eficiente entrega de servicios, procesos de apoyo y de gestión; y

El papel de una organización en motivar a sus trabajadores consiste en esbozar y comunicar las metas institucionales, proporcionar los procesos y recursos para lograrlas, asegurar la retroalimentación respecto al desempeño, así como desarrollar habilidades en el personal. En la Figura 3 se destacan los diversos canales a través de los cuales los factores institucionales afectan la motivación laboral:

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Proporcionar recursos adecuados (como medicamentos, insumos y equipos) para llevar a cabo los procesos institucionales.

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Esfuerzos por aumentar la competencia laboral

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Provisión de recursos y procesos

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Retroalimentación o consecuencias relacionadas con el desempeño laboral

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Aspectos más indirectos como cultura laboral.

Los sistemas de información acerca del desempeño institucional e individual determinan el tipo de retroalimentación que recibe el trabajador y de quién la proporciona. El sistema de gestión de recursos humanos es un sistema especialmente importante en términos de motivar a los trabajadores. Incorpora “actividades que movilizan a la gente y que les permite desarrollarse y lograr satisfacción

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Figura 3: Influencia de los factores y sistemas institucionales en la motivación para el trabajo

Motivación para el trabajo

Desempeño laboral

metas • concepto de sí mismo • expectativas

Experiencia de los trabajadores en materia de resultados/ consecuencias

Competencia laboral Resultados de los sistemas institucionales

Factores y sistemas institucionales

Reforma del sector salud en y a través del trabajo enfocado al logro de metas de salud” (OMS, 1989). Las funciones centrales de la gestión de recursos humanos incluyen la contratación de personal, la estructuración del trabajo, el otorgamiento de recompensas al personal, el control del personal, su capacitación, participación y salida. La gestión de recursos humanos dispone de una serie de herramientas que facilitan los componentes “lo haré” y “lo puedo hacer” de la motivación laboral:

Recientemente se ha reconocido que esta área requiere mucho mayor atención y muchas actividades nacionales e internacionales se están centrando en mejorar la gestión de recursos humanos (Martínez y Martineau, 1996). Cuando los sistemas básicos de gestión de recursos humanos no están funcionando, el campo de aplicación de los planes de incentivos más sofisticados para motivar a los trabajadores parece ser limitado.

Cultura institucional Lo haré: ▲ Definición y descripciones del cargo— la gestión de recursos humanos puede contribuir a asegurar que los trabajadores estén conscientes de las metas institucionales y del papel que se espera que desempeñen en el logro de dichas metas. ▲

Diversos paquetes de incentivos, como sueldos, gratificaciones, ascensos, pago conforme a desempeño: la gestión de recursos humanos puede vincular el desempeño con la remuneración.

Lo puedo hacer: ▲ Los procedimientos de selección pueden asegurar una correspondencia entre las tareas que las personas necesitan desempeñar y las destrezas y conocimientos que apliquen a dichas tareas. ▲

El desarrollo del personal puede realzar los conocimientos y las destrezas laborales, permitiendo que el trabajador pueda realizar las tareas que se esperan de él y aumentando su eficacia.

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Los procesos de supervisión y evaluación del desempeño brindan al trabajador retroalimentación acerca del desempeño.

En muchos países en desarrollo, los procedimientos de selección y ascenso habituales a menudo carecen de transparencia, no existen descripciones de cargo y los procedimientos de despido son extremadamente engorrosos.

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La cultura institucional es el aspecto menos concreto de los factores institucionales y sin embargo su efecto sobre el funcionamiento institucional y la motivación para el trabajo es ampliamente reconocido. Se puede definir como: “un conjunto compartido de reglas y expectativas de conducta que caracterizan la identidad institucional” (Grindle, 1997). Algunas organizaciones han creado una cultura por medio de esfuerzos específicos y concertados de la administración superior, con la intención de motivar a los miembros de la organización a aspirar a las metas institucionales. Sin embargo, cada organización tiene su propia cultura institucional específica. Algunas organizaciones podrían valorar la toma de decisiones independiente y el espíritu empresarial que puede redundar en una mayor innovación. En cambio, otras organizaciones podrían valorar más los enfoques orientados a la colaboración. Se puede desarrollar o reforzar la cultura institucional buscando ciertos tipos de personalidades al contratar nuevos empleados, así como a través de ‘ritos’ institucionales como reuniones o eventos sociales. En un sistema público de prestación de salud existen múltiples organizaciones. Donde existen líderes fuertes y carismáticos, una cultura institucional más uniforme podría impregnar a todo un sistema de atención de salud. Sin embargo, la cultura institucional variará bastante entre las unidades institucionales individuales (como diferentes hospitales y centros de salud). Es común encontrar que el desempeño de una unidad de atención de salud determinada es considerablemente mejor que el de otra de tales unidades

Figura 4: Influencia de factores culturales y de clientes en la motivación para el trabajo

Motivación para el trabajo metas • concepto de sí mismo • expectativas

Desempeño laboral

Experiencia de los trabajadores en materia de resultados/ consecuencias

Competencia laboral

Factores y sistemas institucionales

Resultados de los sistemas institucionales

Clientes comunitarios

Reforma del sector salud Contexto sociocultural que opera con estructuras y niveles de recursos similares. En el sector público de atención de salud también es posible que existan subculturas separadas asociadas con la profesión de enfermería o la profesión médica. Estas subculturas a menudo se desarrollan durante la capacitación básica y pueden ser muy fuertes. En algunos países se piensa que el sólo hecho de ser un trabajador del sector público (o empleado público), en especial en los niveles superiores, alienta un conjunto de actitudes y valores comúnmente denominados la ‘idiosincrasia del sector público’.

Influencias culturales y de clientes más generalizadas En el último nivel del marco conceptual se destaca la importancia del contexto social más general, en especial las relaciones entre los trabajadores de la salud y las comunidades a las que atienden, así como la relevancia de los valores sociales relacionados con el trabajo. Los clientes influyen en la motivación laboral a través de sus expectativas acerca de la forma en que se deben entregar los servicios, las interacciones de los trabajadores con clientes individuales y la retroalimentación formal e informal que proporcionan al desempeño de los trabajadores de la salud. En la Figura 4 se presenta el marco conceptual completo y se muestran los vínculos directos de la comunidad y los clientes con el proceso interno de motivación. La influencia cultural más generalizada es más penetrante y afecta a las reformas de la salud, las comunidades y organizaciones y el trabajador individual, por lo que se muestra como telón de fondo de todos los demás factores. Se puede definir la cultura como “todas las formas de pensar, sentir y actuar que son compartidas por los miembros de una sociedad u otro grupo social circunscrito” (Schwartz, 1997). La cultura se basa en valores compartidos que contribuyen a un tipo de “programación mental” realizada por la familia, el vecindario, la escuela y la comunidad. Varios analistas han sugerido diferencias clave entre las culturas de

los países en desarrollo y aquellos desarrollados, como el grado en que las personas encuentran un sentido a través de las relaciones sociales o a través de su propia unicidad y acción individual. Las características culturales influirán en la estructura institucional, los procesos de toma de decisiones, los niveles aceptables de autonomía y la cultura institucional. Las organizaciones cuyas culturas internas no son compatibles con la cultura social general posiblemente tengan dificultades en su funcionamiento. Los valores culturales más generales se traducen en tipos de conductas laborales específicas. Kanungo y Mendonca (1994) sostienen que las culturas difieren en el grado en que resaltan lo colectivo, la jerarquía y la armonía. En los países en que se valoran estas dimensiones, es probable que los trabajadores prefieran ser pasivos y moralistas (más que pragmáticos), además de autoritarios. Aunque las investigaciones han explorado los valores relacionados con el trabajo de diferentes culturas, sólo algunos estudios han considerado estos temas desde el punto de vista específico del sector salud. En las organizaciones que prestan servicios, la cultura social también afecta a los trabajadores a través de sus interacciones con los clientes. La inserción social de los trabajadores, o la medida en que se identifiquen con la comunidad que atienden y se sientan parte de ella, afecta su motivación para proporcionar un buen servicio y su deseo de ser apreciados por sus clientes. En casos en que existe una relación social entre el paciente y el proveedor, es posible que los proveedores se sientan motivados a dar un tratamiento más educado y empático. Las expectativas de los clientes también afectan la conducta laboral. Por ejemplo, aunque es posible que los protocolos del Ministerio de Salud apoyen las metas institucionales de un tratamiento eficaz en función de los costos que pueda pagar el gobierno, tal vez los clientes esperen y valoren ciertos tipos de tratamiento, como una terapia con drogas múltiples o inyecciones de vitaminas. Cuando se da una situación así, los trabajadores de la salud del sector público experimentan un conflicto y el resultado

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(en términos de su conducta) dependerá de los valores del trabajador individual y del grado en que se encuentren insertos en el contexto social.

Valores culturales y la motivación de los trabajadores de la salud: Evidencia de Nepal En un estudio de los trabajadores de la salud en Nepal se describió un conjunto independiente e informal de valores y objetivos paralelos a aquellos que formalmente profesa la burocracia nepalesa. A través de entrevistas en profundidad y de la observación de los participantes, se descubrió que muchos trabajadores de la salud percibían que el propósito principal de la Oficina de Salud Pública de Distrito era la generación de ingresos para el personal y no la entrega de servicios. Esta meta reflejaba dos valores adicionales: los cargos eran considerados como sueldos y no como trabajo y la principal obligación del personal era percibida como la de dar cuenta del presupuesto. (Aitken, 1994)

Los efectos de la reforma del sector salud La reforma del sector salud influye en la motivación laboral a través de sus efectos sobre las estructuras institucionales y las funciones de la comunidad y de los clientes. Muchos de los componentes de la reforma del sector salud deberían redundar en mayores niveles de motivación entre los trabajadores: ▲

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Misión institucional: La reforma institucional en el contexto de la reforma del sector salud a menudo pretende crear una misión institucional más restringida y más clara. En Zambia, por ejemplo, el Ministerio de Salud se dividió eficazmente en dos estructuras institucionales separadas: una responsable de las funciones de formulación de políticas, coordinación y regulación y otra, el nuevo Consejo Central de Salud, encargado de fiscalizar las funciones de implementación. Si una definición de metas más clara se comunica eficazmente a los trabajadores, es posible que redunde en un sentimiento más fuerte de su misión y en una mayor motivación. Autonomía: Dado que a menudo las organizaciones del sector público para la prestación de la atención de salud están insertas en engorrosas burocracias centralizadas que controlan los sistemas de gestión de recursos humanos y fijan las reglas (implícitas y explícitas) para la estructura y los procesos institucionales, muchas reformas buscan otorgar una mayor autonomía a las unidades descentralizadas. Es así que con el establecimiento de hospitales autónomos se busca liberar de dichas estructuras a las organizaciones y dar a éstas la responsabilidad de adoptar estructuras más racionales que redunden en un entorno laboral más conducente al logro de tareas, además de permitir que los trabajadores perciban que son capaces de lograr metas especificadas.

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Retroalimentación: Muchas reformas del sector salud tratan de extender la facultad de dar retroalimentación a aquellos agentes que se encuentran más cercanos a los trabajadores de la salud. Por ejemplo, la descentralización a menudo transfiere más facultades para adoptar decisiones en materia de recursos humanos (como ascensos y aumentos de sueldo) a las unidades administrativas locales, las que deberían estar mejor informadas (que las distantes comisiones de servicio público) acerca del desempeño laboral.

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Recursos: Muchas reformas se centran en aumentar la disponibilidad de recursos complementarios como medicamentos y otros insumos. Es posible que se inicien planes para obtener recursos adicionales (como cargos a usuarios o planes de seguro de salud) o para aumentar la eficiencia con que se administran los actuales recursos (por ejemplo, a través de la reestructuración de los sistemas de suministro de medicamentos y de

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La importancia de la inserción social de los trabajadores de la salud Se descubrió que los trabajadores de la salud en un exitoso proyecto en el noreste de Brasil estaban más interesados en ganar el respeto de sus clientes que el de sus supervisores. “Cuando los agentes hablaban de porqué les gustaba su trabajo, frecuentemente el tema del respeto de los clientes y de “mi comunidad” dominaba la conversación... Los agentes no sólo veían a sus clientes como sujetos cuyo comportamiento deseaban modificar, sino que como personas cuyo respeto deseaban y necesitaban” (Tendler y Freedheim, 1994).

adquisiciones). Al aumentar la disponibilidad de los recursos básicos que requieren los trabajadores de la salud para realizar su trabajo en forma eficaz, es posible que dichas reformas afecten positivamente la motivación. ▲

Reformas institucionales: Al reformar el sistema de gestión de recursos humanos, como por ejemplo reforzando el monitoreo del desempeño y los procedimientos de selección y ascenso del personal, se puede crear un vínculo más fuerte entre el desempeño y la remuneración del personal.

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Refuerzo de vínculos con las comunidades: Se ha intentado hacer que los proveedores de servicios sean más responsables ante sus comunidades mediante el establecimiento de consejos de salud a nivel de distrito y consejos hospitalarios, así como habilitando comités de salud en las aldeas. Es posible que estas nuevas o revigorizadas estructuras institucionales creen un bucle de retroalimentación alternativo, pero su eficacia también depende de la naturaleza de las relaciones sociales entre el personal de salud y las comunidades a quienes atienden.

Efectos no esperados Aunque en principio muchas reformas del sector salud deberían redundar en efectos positivos en materia de motivación, en la práctica no siempre ha ocurrido así. En muchos casos las reformas afectaron negativamente la motivación laboral. A su vez, en ocasiones las reacciones no esperadas y adversas de los trabajadores de la salud impidieron que los programas de reforma lograran los

objetivos propuestos. El marco conceptual presentado anteriormente contribuye a explicar por qué ocurriría esto. Es posible que surjan efectos negativos en la motivación de los trabajadores cuando existe un conflicto entre los nuevos valores incluidos en la reforma y los valores de los trabajadores. La reforma del sector salud puede tener efectos de gran envergadura en la cultura institucional al modificar el papel de líderes específicos o el poder relativo de los diversos subgrupos, o bien al modifican las metas institucionales. Por ejemplo: ▲

Es posible que los programas de reforma que dan demasiada importancia a los incentivos financieros disminuyan el sentido de idiosincrasia del sector público de los trabajadores.

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Es posible que algunas reformas que promueven formas de descentralización alternativas (como la transferencia de poderes públicos, la separación entre el financiamiento y la prestación de servicios, o el establecimiento de servicios autónomos) transfieran la responsabilidad por la gestión de los recursos humanos a unidades descentralizadas (como el gobierno local). Esto podría redundar en que los trabajadores se sientan menos vinculados a un grupo profesional y disminuya su sentido de profesionalismo y/o sensación de seguridad en el empleo, redundando así en una menor motivación.

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Las reformas que promueven la competencia entre proveedores podrían ser incompatibles con las creencias individuales de los trabajadores acerca de la necesidad de un entorno laboral en que prime la colaboración. De forma similar, la instauración del pago de tarifas podría contrariar las creencias de los trabajadores acerca del acceso gratuito a los servicios de atención de salud. Estos conflictos dificultarán el compromiso de los trabajadores con las nuevas metas institucionales.

A menudo un aspecto clave de los programas de reforma es la creación de un vínculo más fuerte entre el desempeño y la remuneración, tanto al nivel individual como institucional. Sin embargo, esto podría contradecir los valores presentes en muchas sociedades de los países en desarrollo que destacan la importancia de la antigüedad en el cargo, edad y experiencia. La implementación de sistemas de ascenso basados en el mérito podría crear desasosiego entre los trabajadores si las personas más jóvenes son ascendidas a cargos más altos que los empleados más antiguos. Si los valores culturales son muy fuertes, esto podría paralizar la organización. Por otra parte, los valores culturales de algunos países en desarrollo resaltan la acción colectiva más que la individual. En un contexto cultural de esa naturaleza, las reformas que dan origen a una orientación al desempeño entre un grupo o equipo de trabajadores se podrían considerar altamente aceptables.

Aunque las reformas se podrían diseñar para lograr estructuras institucionales más conducentes a la motivación laboral, es posible que el proceso de transición mismo tenga efectos significativos, y posiblemente negativos, en la motivación laboral. Sin la adecuada transparencia y comunicación, tal vez los trabajadores individuales no comprendan las nuevas metas institucionales. La descentralización de la gestión de recursos humanos podría crear una incertidumbre considerable entre los trabajadores de la salud y llevar a la desmoralización si no va acompañada de una cuidadosa planificación, un amplio proceso de consulta y de comunicación. Para evitar los efectos potencialmente negativos de la reforma del sector salud en la motivación de los trabajadores de este sector, los encargados de formular políticas deben examinar cuidadosamente la manera en que los valores incorporados en las reformas se relacionan con los valores que los trabajadores profesan en la actualidad. Más aún, es esencial que los objetivos de la reforma y los nuevos objetivos institucionales (por ejemplo, la forma en que se podrían utilizar los ingresos por concepto de tarifas para mejorar la calidad) sean comunicados claramente. Tales medidas podrían mitigar los problemas que surgen de valores incompatibles; sin embargo, donde se contemple un cambio fundamental en las metas y valores institucionales, aun así es probable que se produzca un proceso de transición inestable.

Experiencia de países con respecto a la reforma y a la motivación de los trabajadores de la salud Kazajstán Después de la caída del régimen soviético, Kazajstán emprendió un programa de reforma radical para reestructurar el sector salud, dándole prioridad a la atención primaria en su agenda de reforma. Las reformas incluyeron la creación de consultas de salud independientes orientadas a grupos familiares y financiadas mediante pagos per cápita provenientes directamente del Ministerio de Salud, permitiendo la libre elección de proveedores de atención primaria a través de la inscripción abierta y creando una asociación de médicos de atención primaria no gubernamental. Este programa tuvo un éxito notable en aumentar la motivación entre los trabajadores de la atención primaria de salud. Parte de este éxito se puede explicar por las múltiples estrategias que se planificaron y adoptaron, entre las que se incluyen: ▲

Preparación y preparación de los proveedores y las comunidades para el cambio

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Mayores incentivos financieros relacionados con el desempeño

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Fuertes mecanismos de retroalimentación de la comunidad a los proveedores de atención

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Implementación y mejoramiento del sistema de información gerencial, de manera que el Ministerio de Salud pudiera proveer retroalimentación a las consultas de grupos familiares

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Capacitación a los proveedores de atención primaria

reforma, pero factores ambientales generalizados, en especial la falta de compromiso político para realizar la reforma, lo impidieron. Más aún, en el contexto de Zimbabwe, donde los sueldos públicos no cubren las necesidades básicas de los trabajadores de la salud, el factor más importante que afecta negativamente la motivación de los trabajadores de la salud es la mala remuneración. Al parecer, este problema fundamental debe ser abordado antes que otros.

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Creación de un sentido de profesionalismo entre los proveedores de atención primaria

Chile

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Mayor autonomía de las unidades de atención primaria

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Implementación de procesos de contratación más competitivos y facilitación del despido de personal.

En especial, el hecho que las reformas abordaran tanto los incentivos financieros como el sentido profesional de los trabajadores contribuyó a su éxito. La mayor motivación laboral, a su vez, contribuyó a prestar mayor atención a la calidad, a un uso más racional y creativo de los recursos y a lograr que los médicos comprometieran más tiempo y recursos personales en mejorar los servicios para los pacientes.

Zimbabwe Desde la situación imperante a mediados de los 1980, en que se consideraba que la fuerza laboral del sector salud de Zimbabwe era capaz y a la vez que muy motivada, hubo una prolongada y continua declinación hasta llegar a la situación actual. Una deficiente motivación de la fuerza laboral ahora se traduce en altas tasas de rotación de personal, altos índices de puestos vacantes, así como en conductas no deseables como ausentismo, robos y desempeño mediocre. En el contexto del programa de reforma estructural económica y reforma de la administración pública, el gobierno implementó un programa de reforma del sector salud que incluyó reformas financieras, el fortalecimiento de la gestión, la liberalización y regulación del sector privado, así como la descentralización. Aunque este programa de reforma no fue diseñado para abordar el deterioro en la motivación de los trabajadores de la salud, muchos aspectos del programa tenían el potencial de hacerlo. Lamentablemente, este potencial nunca se concretó y en algunos aspectos las reformas incluso podrían haber empeorado aun más la motivación laboral. Es así que los trabajadores de la salud han estado inquietos acerca del proceso de descentralización propuesto, el que pondrá a la mayoría de los grupos de trabajadores de la salud bajo la administración de consejos rurales de distrito. El hecho que los sueldos de los médicos seguirá siendo pagado con fondos centrales ha exacerbado la actual sensación de desigualdad en el tratamiento de los distintos grupos. Las medidas para implementar sistemas de remuneración basados en el desempeño fueron resistidas, dado que los trabajadores de la salud alegaron que en el sistema de atención de salud dominaba el mecenazgo, lo que redundaría en evaluaciones injustas del desempeño. Es posible que una mayor comunicación y consulta en torno al programa de reforma hubiera asegurado una mayor convergencia de los trabajadores de la salud con las metas del programa de

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Chile es un ejemplo poco usual en el grado de politización de sus trabajadores del sector salud y en el nivel en que son capaces de influir en la formulación de políticas a través de acciones laborales concertadas. Los gobiernos democráticos en el poder desde 1990 no han logrado llegar a un consenso acerca de las reformas fundamentales del sistema de atención de salud. En gran medida esto se debe a la oposición de los trabajadores de la salud, la que ha redundado en una serie de conflictos laborales. Sin embargo, el gobierno ha implementado varias acciones de reforma destinadas a aumentar la motivación de los trabajadores de la salud y a crear una mayor orientación al desempeño y sensibilidad frente a los clientes entre los trabajadores de este sector. Estas reformas incluyen: ▲

La reestructuración de los contratos y remuneraciones de los médicos, con el fin de retener médicos altamente calificados y crear una mayor orientación al desempeño

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La instauración de incentivos basados en el desempeño entre otros grupos de trabajadores de la salud

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Intentos de aumentar la autonomía de los hospitales

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La creación de acuerdos de desempeño para los servicios de salud y hospitales provinciales

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El establecimiento de consejos hospitalarios para fomentar la responsabilidad frente a los clientes

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La instauración de una carta de derechos de los pacientes bajo el fondo nacional de salud (FONASA).

Hasta la fecha, estas reformas han tenido resultados mixtos, pero el proceso de reforma ha dejado importantes lecciones que aprender. Primero, la falta de compromiso político para realizar la reforma ha impedido que los trabajadores de la salud se adhieran al proceso y la incertidumbre en torno a la reforma ha afectado adversamente la motivación laboral. En segundo lugar, muchas de las reformas ha sido resistidas porque los trabajadores de la salud perciben que ellas incrementan el papel del sector privado, a pesar de que el principal objetivo del gobierno es aumentar la calidad de la atención y la sensibilidad frente a los consumidores. Para avanzar con las reformas, se requiere lograr una mayor compatibilidad ideológica entre estos dos grupos, lo que sólo se puede lograr mediante comunicaciones más eficaces acerca del propósito y los objetivos de las reformas, así como un mayor proceso de consulta con los sindicatos y una mayor participación de éstos en el proceso de reforma.

Implicancias para los encargados de formular políticas En el fondo del problema de la motivación está el grado en que las metas de los trabajadores de la salud individuales son compatibles con las metas de la organización empleadora. Los encargados de formular políticas necesitan evaluar la medida en que las estructuras y los procesos institucionales facilitan la comunicación clara de las metas institucionales, brindan retroalimentación oportuna acerca del desempeño a los trabajadores de la salud y aseguran que a mayor nivel de desempeño deseado, mayor sea la remuneración. Los temas de congruencia y concordancia sugieren que no hay un plan maestro universal de cómo diseñar reformas que promuevan la motivación laboral. La “importación” de estructuras y mecanismos institucionales que reflejen valores institucionales comunes de los países industrializados (como la apertura o la participación laboral), pero que son incompatibles con las tradiciones culturales locales, ha sido fuente de problemas importantes. Cada país debe analizar su entorno específico de estructuras y culturas institucionales, así como la cultura social más general, para determinar la mejor forma de enfocar el diseño y la implementación de la reforma del sector salud. Sin embargo, hay varias lecciones específicas acerca de cómo lograr una mejor congruencia de las metas: ▲

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Múltiples factores que influyen en la motivación: La reforma del sector salud influye en la motivación laboral a través de varios canales. Los programas de reforma que se centran sólo en un número muy limitado de canales a menudo han logrado muy poco en términos de aumentar la motivación laboral o incluso la han disminuido debido a influencias no anticipadas. Se requiere un paquete de intervenciones. De igual importancia es la necesidad de asegurar que todos los incentivos funcionen en la misma dirección. Por ejemplo, es posible que los trabajadores de la salud estén renuentes a seguir políticas de excepción si su lugar de trabajo se ve afectado financieramente como consecuencia directa de ellas. Tal vez se requieran ciertas medidas de equilibrio o reguladoras para contrarrestar los efectos negativos de nuevos incentivos. Es así que los incentivos financieros para realizar trabajo de extensión pueden llevar a un énfasis excesivo en dicha labor, en desmedro de los servicios centrados en el establecimiento, a menos que los supervisores vigilen adecuadamente el volumen y la cantidad de los servicios de extensión en comparación con aquellos centrados en el establecimiento. Incentivos financieros: Aunque los incentivos financieros son factores determinantes de importancia para la motivación laboral, es evidente que por sí mismos no pueden resolver todos los problemas de la motivación para el trabajo ni lo han hecho. Más aún, un énfasis excesivo en los incentivos financieros en el sector público ha llevado a consecuencias negativas. En Canadá, los trabajadores comenzaron a considerar las retribuciones financieras como más importantes que otros tipos de retribución (por ejemplo, el encomio de

supervisores o el reconocimiento de la comunidad). Muchos trabajadores también mencionaron que experimentaban un conflicto entre su concepción de los valores del sector público y los mensajes acerca de trabajar para obtener un provecho financiero (Giacomini et al, 1996). Otras intervenciones posiblemente sean igualmente importantes, aunque mucho menos costosas, como un mejor diseño de los cargos, retroalimentación y el aumentar el orgullo que el trabajador siente por su trabajo. ▲

La comunicación y el liderazgo: La reforma del sector salud en ocasiones conlleva reformas bastante radicales de las estructuras, procesos y cultura institucionales. Para los trabajadores de la salud acostumbrados a trabajar de cierta manera, las reformas a menudo parecen extrañas y amenazadoras. Es necesario una comunicación clara de los objetivos y de la justificación de la reforma para contribuir a compatibilizar las metas de los trabajadores de la salud y de la organización general, así como para evitar la desmotivación a través de promesas tranquilizadoras y la disminución de los niveles de incertidumbre. El diseño de las reformas necesita incluir el diseño del proceso de transición, incluidas estrategias de comunicación y de gestión del cambio.

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Valores: Las reformas del sector salud rara vez se limitan a modificar las estructuras institucionales. A menudo el aspecto principal de la reforma es de mucho mayor envergadura y pretende modificar los valores dentro de una organización. En tales circunstancias, incluso con una comunicación eficaz, tal vez no sea posible generar un compromiso entre todos los trabajadores de la salud sin el reconocimiento y el examen adecuados de los valores implícitos y explícitos asociados con la reforma. Cuando los trabajadores de la salud sienten que los valores asociados con un programa de reforma no son los valores que profesan personalmente, probablemente se produzca una desafección con el proceso de reforma y una concomitante falta de motivación. En la actualidad no existen formas directas y bien probadas de inquirir acerca de los valores de los trabajadores.

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Efectos diferenciales: La motivación para el trabajo es un proceso individual, a la vez que transaccional. La motivación de los trabajadores del sector público de salud no es uniforme. Es posible que los factores determinantes de la motivación sean diferentes para los distintos grupos. Además, el contexto institucional en que está situado el trabajador influirá en el efecto de las reformas. Éstas afectarán en forma diferente a los trabajadores hospitalarios y aquellos en ambientes de atención primaria. Es posible que las reformas, especialmente durante el periodo de transición, generen incertidumbre acerca de las condiciones de empleo e instauren lo que los trabajadores perciben como un tratamiento injusto de los diferentes grupos de empleados. Los encargados de formular políticas deben estar enterados de estos efectos diferenciales: las estrategias de comunicación deben orientarse a

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distintos grupos de trabajadores. Mientras más evidente sea que las reformas tratan a distintos grupos de trabajadores de la salud en forma equitativa, más probabilidad tienen de ser aceptadas.

Investigación de políticas y operaciones En esta Carillas de políticas se ha pretendido destacar la escasez de información básica acerca de los factores determinantes de la motivación laboral en el contexto de países en desarrollo y en transición, así como el efecto de la motivación de los trabajadores de la salud en el desempeño laboral. Aunque se han desarrollado y aplicado muchas herramientas para medir la motivación laboral en los países industrializados, éstas todavía no se han aplicado en países en desarrollo. PHR está finalizando investigaciones en Georgia y en el Jordán con el objeto de investigar un enfoque experimental de cómo evaluar los factores determinantes y las consecuencias en la motivación de los trabajadores de la salud. Los estudios tienen dos finalidades principales: ▲

Analizar los factores determinantes y las consecuencias de la motivación de los trabajadores de la salud en el contexto de países específicos.

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Desarrollar una herramienta operacional que podría ser utilizada por las organizaciones de atención de salud en los países en desarrollo para identificar y analizar determinados problemas relativos a la motivación de los trabajadores de la salud, así como para formular intervenciones para abordar problemas identificados.

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Colaboración para la Reforma de la Salud (PHR) es financiada por la USAID (Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional) e implementada por Abt Associates Inc., en colaboración con Development Associates, Inc., la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard, el Centro de Relaciones Internacionales de la Universidad de Howard y University Research Co., LLC (URC). Esta Carilla de políticas fue redactada por Sara Bennett, PhD, Abt Associates Inc., y Lynne Miller Franco, ScD, URC, y se basa en un artículo de Franco, Bennett y Kanfer titulado “Health Sector Reform and Public Sector Health Worker Motivation: A Conceptual Framework”, 2000, próximo a publicarse en Social Science and Medicine. El manual fue reseñado por Charlotte Leighton, PhD, George Washington University. La serie Carilla de políticas de PHR es una obra de consulta para guiar a los encargados de formular políticas y a las partes interesadas en materia de terminología, conceptos y resultados de la reforma de salud, de modo de permitir su participación efectiva en el diálogo y la toma de decisiones con respecto a las políticas. El editor de la serie es Zuheir Al-Faqih, de Abt Associates Inc., y su diseñadora es Maureen Berg, de M2Designs. Esta Carilla fue impresa por Printing Images, Rockville, MD.

Para mayor información acerca de las actividades de PHR o ejemplares adicionales, comuníquese con: PHR Information and Communications Coordinator Abt Associates Inc. 4800 Montgomery Lane, Suite 600 Bethesda, MD 20814 USA Tel: 301-913-0500 Fax: 301-913-0562

Fotos: cortesía de Panos Pictures, R.U.