CAPÍTULO 14

CAUSTICACIONES DE LA SUPERFICIE OCULAR Javier Mendicute, Santiago Ayerdi, Itziar Martínez-Soroa

1. INTRODUCCIÓN

2. ETIOLOGÍA

Aunque las causticaciones severas de la superficie ocular son, relativamente, infrecuentes, las mismas constituyen una importante agresión y pueden comprometer la función visual de forma permanente (1). En general, la gravedad viene condicionada por el tipo de cáustico y su concentración, por la extensión y profundidad del daño ocular y por las dificultades de tratamiento y recuperación funcional que pueden llevar implícitas. El hecho de que frecuentemente sean bilaterales y afecten a pacientes en edad laboral, es decir jóvenes, hacen aún más relevante la importancia de un precoz y correcto tratamiento. Todas las causticaciones de la superficie ocular comprometen su integridad epitelial en mayor o menor extensión, siendo frecuente su asociación a una alteración de las capas subyacentes más profundas (2). La inflamación y el riesgo de infección son los problemas más inmediatos a abordar en cuanto pueden comprometer los procesos de reparación. A medio y largo plazo, el recuperar una superficie ocular estable con una buena función visual supone probablemente, hoy por hoy, el mayor reto de cualquier oftalmólogo dedicado al segmento anterior.

Los agentes químicos más frecuentemente implicados en las causticaciones oculares quedan resumidos en las tablas 1 y 2. Las causticaciones químicas del ojo ocurren más frecuentemente en la industria y como accidentes agrícolas, no siendo infrecuentes los accidentes domésticos más o menos graves. Aunque la naturaleza del cáustico puede ser diversa, clásicamente se agrupan como producidas por ácidos o álcalis. Ambas sustancias, ácidos y álcalis, producen un daño corneal inmediato como resultado de la interacción tisular con los iones H+ de los ácidos o con los OH– de las bases. Las causticaciones producidas por ácidos son menos frecuentes que las producidas por álcalis (3) y, en general, menos graves debido a que se producen con ácidos débiles o diluidos. 2.1. Causticaciones por ácidos Clásicamente se acepta que no penetran más allá del epitelio, aunque dicha aseveración dependerá del pH y de la concentración del producto (2). El aspecto clínico y la evolución

Tabla 1. Etiología de causticaciones oculares por ácidos Compuesto Acido sulfúrico H2SO4 Acido sulfuroso H2SO3 Acido fluorhídrico HF Acido acético CH3COOH Acido crómico Cr2O3 Acido clorhídrico HCl

Usos 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 1.

Limpieza industrial Acido de baterías Conservante de frutas y vegetales Lejías Refrigerantes Limpieza y esmerilado de cristales Refinado de minerales Producción de gasolinas y siliconas Vinagres (4-10%) Esencia vinagre (80%) Acido acético glacial (90%) Industria del cromado

1. En solución al 32-38%

Comentarios 1. Al interaccionar con agua desarrolla un efecto térmico 2. Frecuentes en explosión de baterías 1. Penetra más fácilmente que otros ácidos 1. Penetra fácilmente 2. Produce alteraciones severas 1. Lesiones leves a con-centraciones menores al 10% 2. Lesiones graves a mayores concentraciones 1. Conjuntivitis crónicas 1. Lesiones graves sólo a elevadas concentraciones

Adaptado de: McCulley JP. Chemical injuries. En Smolin G, Thoft RA (eds). The Cornea: Scientific Foundations and Clinical Practice. Little, Brown & Co. Boston, 1987.

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Superficie ocular

Tabla 2. Etiología de causticaciones oculares por álcalis Compuesto Amoníaco NH3 Lejía NaOH Hidróxido potásico KOH Hidróxido de magnesio Mg(OH)2 Cal Ca(OH)2

Usos

Comentarios

1. Fertilizantes 2. Refrigerantes 3. Agentes de limpieza

1. Combina con agua formando NH4OH 2. Rápida penetración

1. Agentes de limpieza

1. Penetra tan rápidamente como el amoníaco

1. Potasa cáustica 1. Abrillantadores

1. Severidad similar a la de la lejía. 1. Puede combinar efecto térmico

1. 2. 3. 4.

1. Agente más común en el medio laboral 2. Poca penetración 3. Toxicidad incrementada por retención de partículas

Yeso Mortero Cemento Cal

Adaptado de: McCulley JP. Chemical injuries. En Smolin G, Thoft RA (eds). The Cornea: Scientific Foundations and Clinical Practice. Little, Brown & Co. Boston, 1987

posterior de las causticaciones producidas por ácidos son similares, independientemente del ácido responsable (4). El ion H+ provoca una coagulación y precipitación de las proteínas de las células epiteliales que forman una barrera que impide la penetración del tóxico (2). El epitelio adquiere un aspecto blanquecino y puede producirse una desepitelización más o menos extensa que dejará el estroma subyacente expuesto. El pronóstico, como se comentará, dependerá de la afectación límbica: si ésta no se produce el pronóstico puede ser excelente; si es extensa la reepitelización no puede producirse a partir de las células primordiales. Estas observaciones clínicas han sido demostradas experimentalmente (5). Las causticaciones por ácidos son producidas, en general, por ácidos débiles o fuertes diluidos (4). Los agentes causales más frecuentes son los ácidos sulfúrico y sulfuroso, el nítrico, el acético, el crómico y el clorhídrico y, entre ellos, la causticación por ácido sulfúrico tras explosión de baterías la forma más habitual (1). El ácido sulfúrico (H2SO4) es muy hidrófilo; en contacto con las lágrimas se produce una elevación térmica y a la causticación química se asocia una quemadura térmica (2). 2.2. Causticaciones por álcalis Es clásico considerar que tras comprometer el epitelio corneal penetran profundamente en el estroma pudiendo, incluso, alcanzar cámara anterior (2). Dicha capacidad de penetración viene condicionada por su poder tóxico, siendo capaz de destruir membranas celulares, y por la duración de su acción. El ion OH– provoca una saponificación de los ácidos grasos de las membranas celulares (2). La variación en la severidad de la causticación producida por un álcali dependerá de su catión que determinará su penetrabilidad (4). A mayor pH, los cationes se unen al colágeno y a los glicosaminoglicanos por reacción con los grupos carboxilo (6). Dado que el estroma corneal está constituido de colágeno extracelular, este cambio en pH causa hidratación y engrosamiento de las fibrillas de colágeno (4). Por otro lado, los álcalis hacen que el colágeno sea más susceptible a la degradación enzimática,

habiendo sido postulado (7,8) que ésta mayor susceptibilidad pudiera ser causada por el ion hidroxilo que hidrolizaría los glicosaminos interfibrilares dejando «desnudo» al colágeno y con ello más susceptible a la degradación enzimática. 3. CLASIFICACIÓN Debido a la complejidad y a las variables asociadas con las causticaciones no existe una clasificación ideal. Las clasificaciones, basadas en general en el examen inicial, son necesarias con objeto de poder establecer la severidad de la causticación y una consideración pronóstica por un lado, y una correcta orientación terapéutica, por otro. En los últimos años han sido propuestas diferentes clasificaciones que, en general, intentan correlacionar diferentes aspectos clínicos que, a la luz de los conocimientos actuales, determinarán el pronóstico. Sin embargo, como hemos mencionado, sólo hacen referencia a aspectos clínicos y obvian otros que determinarán la severidad de la causticación como la cantidad de cáustico, el pH de la solución (9,10), la naturaleza del catión que condiciona su penetrabilidad (4) y el tiempo de exposición, aspectos que, evidentemente, deberán ser considerados en clasificaciones futuras. Las clasificaciones más extendidas correlacionan aspecto clínico con pronóstico. Entre ellas, la clasificación de Hughes (9,10), la modificación de Ballen (11) y la clasificación de Roper-Hall (3) han sido las más utilizadas en clínica y las más citadas en publicaciones científicas. La clasificación de Hughes (10) relacionaba el pronóstico con la necrosis isquémica de la conjuntiva, no diferenciando zonas de la misma. En aquélla época (1946) aún estaba lejos el conocimiento de la importancia específica que pudiera desempeñar la afectación límbica en la regeneración de la superficie corneal tras causticación. La clasificación de Ballen (11) recogía, por primera vez, la importancia del daño limbar. En el artículo en el que RoperHall (3) sugería su clasificación, hacía el siguiente comentario sobre la clasificación de Ballen: «Ballen (1964) ha descrito una útil clasificación en la que el grado de afectación de cór-

Capítulo 14.

Tabla 3. Clasificación de Thoft Grado I II III

IV

Estado ocular Daño epitelial corneal Sin isquemia Córnea deslustrada Visualización de detalles del iris Isquemia menor de 1/3 del limbo Pérdida total del epitelio corneal Borrosidad estromal con visualización limitada de detalles iridianos Isquemia de 1/3 a 1/2 del limbo Córnea opaca que imposibilita la visualización de iris o pupila

Pronóstico Bueno Bueno Reservado

Causticaciones de la superficie ocular

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de la causticación de la superficie ocular; 2) Profundidad de la penetración; 3) Toxicidad del cáustico; y 4) Concentración del cáustico. La extensión de la causticación de la superficie ocular viene determinada por el tamaño del defecto epitelial, sea éste conjuntival o corneal, debiendo presentar especial atención al daño limbar. La profundidad de la causticación puede ser estimada por evaluación de la claridad corneal, de la inflamación intraocular y de la presión intraocular. En esta fase, la exploración proporciona claves sobre la gravedad de la causticación, implica el pronóstico y determinará la agresividad necesaria como pauta de tratamiento inicial.

Malo

Adaptado de: Thoft RA. Chemical and thermal injury. Int Ophthalmol Clin 1979; 19: 243.

nea y conjuntiva son consideradas conjuntamente. Mientras que el daño de la córnea y del limbo es la causa del trastorno visual y el daño de la conjuntiva la causa de la cicatrización y del simbléfaron, sería una ventaja considerar las causticaciones separadamente». Por otro lado, mientras aceptaba que la clasificación de Ballen era excelente en lo referente a la lesión corneal, para la que no sugería modificaciones, criticaba la referente a la lesión conjuntival diciendo que estaba peor definida y que mejoraría si se ignoraran hechos como la isquemia y la quemosis conjuntival y la atención se centrara, exclusivamente, en el grado de isquemia y necrosis limbar, considerando la extensión de su daño. En aquélla época se relacionaba el daño límbico con el pronóstico evolutivo de la causticación y, por primera vez, se reconocía el limbo esclero-corneal como una estructura diferenciada de la conjuntiva adyacente en el pronóstico de las causticaciones oculares. Su influencia en la regeneración epitelial corneal aún no era conocida. En la siguiente década se relacionaría el daño límbico con la pérdida de las llamadas células primordiales limbares, así como se reconocería su importancia en la epitelización corneal (12-14). A la luz de dichas observaciones, Thoft sugeriría su propia clasificación (15) (tabla 3) en la que relacionaba estado corneal y límbico con pronóstico visual. Con los conocimientos actuales pensamos que la clasificación de Thoft (15) permanece plenamente vigente y que su manejo, además de sus implicaciones pronósticas, permite orientaciones terapéuticas según el grado de la lesión observada. 4. DINÁMICA DE CURACIÓN EN CAUSTICACIONES McCulley (4) diferenció 4 fases en la evolución clínica de las causticaciones:

4.2. Fase aguda (0-7 días) Durante la primera semana, los parámetros a considerar serán: evidencia o retraso de epitelización, claridad corneal, presión intraocular, reacción de cámara anterior y estado cristaliniano. El lento inicio de la epitelización y de la proliferación de los queratocitos sucede, de forma concomitante, junto a la inflamación adyacente. Uno de los errores más frecuentes durante la fase aguda es el no identificar y tratar la inflamación intraocular en este momento. Si la inflamación es lo suficientemente grave puede disminuir las mitosis y frenar la migración epitelial. 4.3. Fase reparadora precoz (7-21 días) Durante la 2.ª y 3.ª semana los parámetros clínicos a evaluar son los descritos en la fase aguda más los cambios en la transparencia corneal y en su grosor. Durante esta fase, el epitelio corneal y conjuntival así como los queratocitos continúan proliferando en un esfuerzo por restaurar estructural y funcionalmente la superficie ocular normal y el estroma. En las formas menos graves, la reepitelización se asocia a la reparación estromal con la recuperación de transparencia y eliminando el riesgo de ulceración estéril. En las formas más graves, la reepitelización se encuentra retrasada o, incluso, parada. En estos casos puede producirse una proteolisis excesiva en el estroma con adelgazamiento y riesgo de perforación. Los errores más frecuentes en esta fase son el no proporcionar soporte a los mecanismos de reparación, el no utilizar el tratamiento antiinflamatorio adecuado y el no controlar el adelgazamiento progresivo del estroma para evitar la perforación. Cuando el tratamiento médico no funciona será necesario poner los medios para favorecer la reepitelización quirúrgicamente. 4.4. Fase reparadora tardía (21 días a meses)

4.1. Fase inmediata Todos los hallazgos clínicos presentes de forma inmediata tras la causticación están relacionados con: 1) Extensión

Los ojos causticados que alcanzan esta fase pueden ser clasificados en dos grupos dependiendo de la evolución de la reepitelización:

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Superficie ocular

Figura 1: Causticación grave epitelizada con pannus fibrovascular.

1. En el primer grupo, la epitelización se ha completado. Incluiría las causticaciones grado I y II y habitualmente, en estos casos, se han conservado células primordiales. Las alteraciones persistentes se relacionan con la anestesia corneal producida, con las alteraciones de células caliciformes y mucina y con los procesos de regeneración de una nueva membrana basal y de las adhesiones celulares. En las formas más graves puede desarrollarse un pannus fibrovascular sobre la córnea (fig. 1). La vigilancia clínica no debe abandonarse tras la reepitelización. La córnea debe examinarse periódicamente controlando la recuperación de su sensibilidad, la presencia de queratopatía punteada, las alteraciones de la adhesividad epitelial y la neovascularización estromal, que pueden determinar una recuperación visual insuficiente. Las dificultades más frecuentes de manejo en esta fase son: 1) El fracaso en la estimulación para lograr una superficie ocular estable con lubrificación y ácido retinoico tópico; y 2) El incorrecto manejo del tratamiento antiinflamatorio para prevenir la formación de pannus. 2. En el segundo grupo, se incluyen aquellos casos con peor pronóstico (causticaciones grado III y IV), en los

que la reepitelización corneal se produce a partir del epitelio conjuntival (fig. 2). En la mayor parte de los casos, estos procesos se producen lentamente y son, frecuentemente, incompletos. Los errores más frecuentes de manejo se producen por la dificultad para entender que la curación espontánea de una córnea causticada con escasa evidencia de reepitelización, tras varias semanas, lleva implícitas importantes secuelas. En estos casos, la superficie ocular curará con importante vascularización y cicatrización, deficiencia mucínica y de células caliciformes y erosiones epiteliales persistentes y recurrentes. Si no se produce ulceración estromal estéril, la córnea curará con importante pannus fibrovascular que comprometerá la recuperación visual. Por todo ello, se hace necesario el reemplazamiento quirúrgico de la superficie ocular en todos los casos en los que no se haya alcanzado una correcta reepitelización para ésta fase reparadora tardía. 5. TRATAMIENTO El abordaje terapéutico de las causticaciones ha sufrido cambios en los últimos años a la luz de recientes estudios. El fracaso del tratamiento médico convencional y de la queratoplastia en estas situaciones han llevado al estudio de nuevas alternativas terapéuticas, alternativas que, en el momento actual, incluyen esteroides, heparina, inhibidores de la colagenasa, lentes de contacto blandas, trasplantes de conjuntiva y queratoplastias (16-18) y, más recientemente, trasplantes de limbo (19-21) y membrana amniótica (22-24). También se ha estudiado el papel que pudieran desempeñar el factor de crecimiento epidérmico (EGF) (25), la fibronectina (26), el ácido ascórbico (2729), el ácido cítrico (30,31) y algunos péptidos de síntesis (32). A pesar de las alternativas mencionadas, existe unanimidad en que la atención debe centrarse en los siguientes aspectos del tratamiento (tabla 4): 1) Eliminación del cáustico; 2) Control de problemas asociados (hipertensión, dolor e infección); 3) Tratamiento de complicaciones secundarias; y 4) Restauración de la visión. El objetivo del tratamiento en cada estadio evolutivo debe orientarse a lograr el mayor beneficio de las alternativas terapéuticas médicas y quirúrgicas actuando sobre los mecanismos patofisiológicos implicados. En cualquier caso, y secuencialmente, los aspectos básicos a considerar deberían ser: 1) Tratamiento inicial; 2) Estimular los procesos de regeneración epitelial; 3) Limitar la ulceración; y 4) Evitar complicaciones. Tabla 4. Tratamiento de causticaciones oculares

Figura 2: Causticación grave donde el epitelio limbar corneal es incompetente.

Aspectos más relevantes del tratamiento 1. Eliminación del cáustico 2. Control de problemas asociados (hipertensión, dolor e infección) 3. Tratamiento de complicaciones asociadas 4. Restauración de la visión

Capítulo 14.

5.1. Tratamiento inicial Los objetivos: eliminar el cáustico y controlar la inflamación. La medida inicial reconocida universalmente como la más eficaz, y a instaurar de forma inmediata, es la irrigación y de la rapidez con la que se realice dependerá la evolución clínica; la solución salina, e incluso el agua, puede ser utilizada en un primer momento. Los intentos iniciales del paciente son, en general, insuficientes para evitar la penetración del cáustico y debe completarse en la sala de urgencias hasta lograr el reestablecimiento del pH por eliminación de cualquier residuo químico. Ya en la sala de emergencias será necesario recurrir al suero fisiológico, la solución Ringerlactato o la solución salina balanceada (BSS®), aunque lo deseable sería utilizar una solución amortiguadora hiperosmolar (Previn®). La irrigación se completará con la eliminación mecánica de los residuos bajo anestesia tópica. Una excepción a la mencionada norma. La cal (óxido de calcio) produce cal viva al entrar en contacto con el agua, liberando un calor considerable; por lo tanto, en las primeras fases, dicho polvo debe ser retirado con aceite evitando así la formación de cal viva (33). El control de la inflamación es otro aspecto básico para asegurar las demás fases de reparación. 5.2. Curación epitelial La recuperación de un epitelio corneal anatómica y funcionalmente normal es uno de los objetivos más importantes, y difíciles, del tratamiento, y condicionará la evolución de la causticación. Una rápida reepitelización se asocia con un proceso de reparación estromal exitosa. Si la reepitelización es lenta, pero completa, aunque pueda coexistir con el mantenimiento de procesos de reparación estromal, en general se asociará con una epiteliopatía persistente que puede comprometer la recuperación visual. Si la reepitelización no se produce, o se encuentra gravemente diferida, nunca se producirá una reparación estromal suficiente para una recuperación funcional y, por ello, puede plantearse la intervención quirúrgica. Entre las alternativas terapéuticas que pueden facilitar la reparación epitelial, tenemos: Lágrimas artificiales. Pueden no ser necesarias en pacientes jóvenes con un lagrimeo reflejo adecuado. Sin embargo, si se retrasa la reepitelización, son convenientes en las fases de reparación; en éstos casos deben utilizarse lágrimas sin conservantes y pomadas para evitar la toxicidad sobre un epitelio ya de por sí alterado. Tras la reepitelización se deben mantener para beneficiar la queratopatía residual y prevenir las erosiones recurrentes (1). Oclusión de puntos lágrimales. Pueden ser particularmente eficaces en el tratamiento de las epiteliopatías observadas tardíamente como consecuencia del déficit de mucina secundario a la alteración de las células caliciformes (1). Oclusión. No es imprescindible por el cierre involuntario que suele producirse. Si los defectos epiteliales persisten más allá de la segunda semana, la oclusión con parche o tarsorra-

Causticaciones de la superficie ocular

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fia puede ser útil protegiendo al epitelio que migra del teórico papel de arrastre que puede desempeñar el parpadeo (1). Tarsorrafia. Sólo se practicará si fracasa la epitelización en la fase reparadora precoz y la oclusión con parche sea insuficiente (1). Lentes de contacto terapéuticas. En algunos casos pueden mejorar la epitelización, aunque son mal toleradas en las fases precoces cuando el ojo presenta gran inflamación. En general, sólo se aconseja su uso cuando otras medidas, como las mencionadas, son insuficientes o cuando se asocia patología del borde palpebral (34). Pueden utilizarse tanto lentes de contacto blandas como campos de colágeno. Corticosteroides. Aunque su potencial antiinflamatorio ha sido ampliamente contrastado, existen reservas para su empleo en las causticaciones oculares. Los corticosteroides, frente a la creencia popular, no presentan efectos adversos sobre la velocidad de crecimiento epitelial (35). De hecho, disminuyen la inflamación que puede retrasar la migración epitelial (36). Por lo tanto, los corticosteroides, en las primeras fases, pueden favorecer la regeneración epitelial (1), aunque su uso no está exento de riesgos. Entre éstos: el de sobreinfección puede subsanarse con el empleo de antibióticos de forma profiláctica; y el posible efecto adverso sobre la reparación estromal (37-39) puede ser regulado con la reducción apropiada de la corticoterapia o con la sustitución por corticoides progestacionales (1). Fibronectina (Fn). La Fn facilita las adhesiones célulacélula y las célula-matriz, aunque no tiene efecto sobre las mitosis celulares ni sobre la migración epitelial (40). La Fn facilita la curación epitelial tras causticaciones corneales con álcalis en el conejo y, aunque no mejora la velocidad de epitelización en las primeras fases, los animales tratados presentan un epitelio intacto durante más tiempo (26). De momento no se encuentra disponible en clínica. Factor de crecimiento epidérmico (EGF). El EGF puede inducir una hiperplasia epitelial (25,35) que no muestra adhesión a la matriz subyacente, por lo que no previene las erosiones recurrentes ni la ruptura secundaria de la superficie ocular (41). No se encuentra actualmente disponible en clínica. Ácido retinoico. La vitamina A ha demostrado ser útil en el tratamiento de las alteraciones de la superficie ocular asociadas a deficiencias en las células caliciformes o a queratinización anormal (42). 5.3. Reconstrucción de la superficie ocular Cuando los procesos de curación epitelial no se produzcan de forma espontánea, será necesario recurrir a otras alternativas terapéuticas, en general quirúrgicas. Cuando nos planteemos tales alternativas quirúrgicas es necesario plantearse las siguientes preguntas: • ¿Puede producirse una curación epitelial de forma espontánea? Si consideramos tal posibilidad, lo ideal es poner todos los medios para que así ocurra; entre ellos, favorecer la curación epitelial con las pautas de tratamiento médico anteriormente recomendadas: entre dichas pautas, lubrificación y tratamiento antiinflamatorio deben ser los aspectos básicos a considerar. El trasplante de membrana amniótica

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Superficie ocular

puede desempeñar un importante papel en esta fase. Sin embargo, si pasada la primera fase, digamos que el primer mes, en la que múltiples procesos inflamatorios están implicados, sin obtener una adecuada respuesta de reparación epitelial deberíamos sospechar que tal posibilidad es remota. • ¿Existe limbo suficiente para asegurar una regeneración adecuada del epitelio corneal? Especialmente en las primeras fases es difícil dar respuesta a dicha pregunta pues la persistencia de defectos epiteliales puede ser debida a la inflamación y a una alteración del microentorno que no permita una respuesta epitelial adecuada. Sin embargo, hay claves clínicas que pueden orientarnos: una causticación de grado III/IV, una ruptura de la barrera vascular límbica y de la estructura del limbo en más de 2/3 de su circunferencia, reparación/reaparición de defectos epiteliales en las mismas zonas, impregnación anómala con colorantes vitales del epitelio corneal, etc. También existen pruebas diagnósticas: citología de impresión que confirme patrones epiteliales anómalos y presencia de células caliciformes sobre el epitelio corneal, demostración de que el epitelio corneal es de origen conjuntival. A pesar de todo ello, es necesario pensar que mientras exista un 25% de limbo funcionante puede ser suficiente para que la reparación epitelial se produzca asegurando un epitelio estable en situaciones fisiológicas; en esta situación es necesario aprovechar dicho potencial antes de tener que recurrir a un trasplante de limbo. 5.3.1. Trasplante de membrana amniótica A principios del siglo XX, las membranas fetales eran utilizadas para tratar pacientes con quemaduras extensas de la piel y a tal técnica se le suponían los siguientes beneficios: disminución del dolor, prevención de la infección y beneficio sobre los procesos de curación (43). En 1940, DeRöth publica la primera referencia que sugiere el uso de membranas fetales en el manejo de las quemaduras oculares; dichas membranas incluían corion que se adhería a la superficie ocular cruenta y amnios que se dejaba como superficie libre (44). Los primeros resultados no fueron satisfactorios probablemente debido a la inclusión de corion en las membranas implantadas. Sorsby y Symons (45), en 1946, fueron los primeros autores en sugerir el trasplante de membrana amniótica sin corion para tratar causticaciones oculares, aunque en aquella época la membrana se utilizaba de forma seca. Posteriormente y durante un período de 50 años, no se registran nuevas referencias bibliográficas sobre el uso de membrana amniótica en causticaciones. A partir de 1993, se retoma su utilización para diferentes usos, incluido el manejo de causticaciones y quemaduras térmicas (46,47), donde se le suponen los siguientes beneficios: 1) En fases agudas, favorece la curación (48,49) y minimiza las complicaciones de la superficie ocular asociadas a dichas situaciones, debiendo ser utilizada precozmente (antes de 7 días); 2) En fases tardías, favorece la curación de defectos epiteliales persistentes y puede coadyuvar a los trasplantes de limbo (43). Lo que sí es cierto es que los mecanismos por los que el trasplante de membrana amniótica puede ser útil son aún par-

cialmente desconocidos: el permitir la permeabilidad de oxígeno, el proporcionar una adecuada hidratación y el proteger la superficie ocular de la acción del parpadeo parecen evidentes. Pero no menos evidente es el suponer que puede facilitar la curación de la superficie ocular disminuyendo la inflamación y el riesgo de desarrollar cambios cicatrizales. Su membrana basal facilita la migración de las células epiteliales, favorece la diferenciación epitelial y la adhesión celular y disminuye los procesos de apoptosis celular (50). Además, la membrana amniótica contiene agentes antiangiogénicos y anti-inflamatorios (51), factores de crecimiento (52), metaloproteinasas (53) y diferentes factores de crecimiento que pueden favorecer la epitelización (54). También puede inhibir la fibrosis y disminuir el riesgo de simbléfaron (55), actuar como barrera entre dos superficies desepitelizadas con gran potencial adherente (56) y ser un buen substrato para el crecimiento de células epiteliales tanto conjuntivales (57,58) como corneales (59). En cuanto a la técnica quirúrgica para su correcta aplicación, mencionaremos que es diferente si se practica precozmente tras una causticación o si se practica de forma diferida para intentar reparar un defecto epitelial persistente. En fases agudas favorece la reparación y disminuye el riesgo de desarrollar complicaciones, obteniéndose un mayor beneficio cuando se practica en los 7-10 primeros días (43). Ante defectos epiteliales persistentes puede ser utilizada cuando otras técnicas no han sido suficientes o como primera opción; sin embargo, sus posibilidades de éxito en dichas situaciones difieren según autores: del 29% (60) al 91% (61). En el primer caso, fases agudas tras una causticación, la membrana debería cubrir los fondos de saco conjuntivales y las zonas subtarsales de ambos párpados, además de la superficie corneal y de la conjuntiva bulbar en un intento de prevenir el riesgo de desarrollar simbléfaron. La técnica queda descrita en las figuras 3 y 4; en nuestra experiencia, preferimos utilizar puntos de nylon 10/0 para los anclajes en córnea y suturas de vycril para el resto; además, tras el trasplante de membrana amniótica utilizamos conformadores de fondos de saco, siendo de nuestra preferencia el utilizar una banda de silicona (la habitual de cerclajes) que se adapta con suficiente estabilidad al fondo de saco conjuntival sin necesidad de suturas. En el segundo caso, ante defectos epiteliales persistentes, el cubrir los defectos epiteliales sería suficiente. Para ello, la membrana se sutura con nylon 10/0 sobre córnea y con vycril en la conjuntiva. En cuanto a la orientación de la membrana sobre la superficie ocular, lo ideal es colocar la capa de tejido conectivo en contacto con la superficie ocular, quedando por lo tanto expuesta la superficie epitelial de la membrana. Para saber qué superficie es la epitelial y cuál la conectiva es útil utilizar una esponja de hemostasia; si la superficie parece adherente, es la fase conectiva de la membrana amniótica. Para finalizar este apartado, mencionaremos que el trasplante de membrana amniótica se ha hecho imprescindible en el manejo de las causticaciones oculares en la última década y que es una técnica que debe conocer cualquier cirujano que tenga que tratar causticaciones oculares. Para más información ver el capítulo de membrana amniótica (capítulo 42).

Capítulo 14.

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Figura 3: Trasplante de membrana amniótica en las primeras fases. 1) Membrana anclada a córnea con puntos de nylon 10/0; 2) Membrana recubriendo los fondos de saco conjuntivales; 3) Suturas transfixiantes de anclaje transpalpebral.

Figura 4: Trasplante de membrana amniótica en úlceras persistentes. 1) Membrana anclada a córnea con puntos de nylon 10/0; 2) Detalle de la banda de silicona que conforma fondos de saco y asoma en canto interno; 3) El mismo caso, a los 2 meses.

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Superficie ocular

5.3.2. Epiteliectomía conjuntival sectorial secuencial Cuando el limbo fracasa, la conjuntiva asume la epitelización de la córnea en un proceso que se dio en llamar conjuntivalización corneal; dicho epitelio de origen conjuntival no asegura ni la transparencia corneal, ni la estabilidad epitelial ni los procesos de reparación estromal dado que suele presentar células caliciformes y tendencia a la neovascularización (62). Si dicha conjuntivalización es masiva y no existe ninguna zona de limbo funcionante, la única opción terapéutica es el trasplante de limbo. Por el contrario, si existe alguna zona sobre la córnea con un epitelio de características de epitelio corneal y una mínima zona de limbo funcionante, se puede intentar una epiteliectomía conjuntival sectorial secuencial, según la técnica descrita por Dua (63). Dicha técnica pretende que las zonas denudadas sean cubiertas progresivamente por epitelio corneal sano. Dicha técnica se basa en los siguientes principios: el epitelio corneal se regenera a partir del epitelio adyacente de una forma circunferencial y centrípeta a partir del epitelio limbar sano y un 25% de epitelio limbar puede ser suficiente para regenerar todo el epitelio corneal. Sin embargo, no siempre el objetivo es lograr un epitelio corneal de características normales en toda su extensión; lograrlo sobre el eje visual puede ser suficiente. La técnica quirúrgica puede ser practicada bajo anestesia tópica y consiste en un desbridamiento mecánico del epitelio anormal de origen conjuntival, conservando la integridad del estroma. Previamente, es conveniente teñir el epitelio corneal con fluoresceína y observarlo en lámpara de hendidura tanto precoz como tardíamente con objeto de delimitar el epitelio patológico. Si la zona a eliminar no es extensa puede hacerse en una sola intervención; si, por el contrario, es extensa, pueden ser necesario dos, tres o más intervenciones. En cualquier caso, debe intentarse desbridar la zona más próxima al epitelio corneal de apariencia sana que, en general, corresponderá también a la zona próxima a limbo sano. Al acabar el procedimiento se adapta una lente de contacto

Figura 5: Causticación grave (grado IV) en fase de secuelas tratada con epiteliectomía secuencial conjuntival sectorial. 1) Aspecto preoperatorio; 2) Superficie ocular tras epiteliectomía; 3) Evolución 24 horas; 4) Evolución 2 meses (agudeza visual espontánea: 0,2).

terapéutica a modo de vendaje. El manejo postoperatorio incluye antibióticos y acetato de prednisolona al 0,5%, siendo beneficioso el uso de suero autólogo cuando la zona desepitelizada es superior al 50% de la superficie corneal total. En los primeros días la observación cada 24-48 horas puede hacerse necesaria (fig. 5). La técnica puede ser repetida en diferentes sesiones; cuando fracasa en regenerar un epitelio sano sobre el eje visual funcionante será necesario recurrir a otras técnicas quirúrgicas (ver capítulo 41). 5.3.3. Trasplante de limbo En nuestro conocimiento, fue José I. Barraquer (64) (1965) el primer autor que propuso la práctica de trasplante de epitelio límbico, conjuntivo-corneal, tomado del otro ojo, con objeto de mejorar el epitelio de la córnea dañada por una causticación, como técnica preparatoria para la práctica de queratoplastia. El trasplante de conjuntiva, propuesto por Thoft (65) (1977) tomando conjuntiva del ojo contralateral, demostró ser eficaz como fuente de células epiteliales en la regeneración del epitelio corneal de ojos con defectos epiteliales persistentes como los observados en las causticaciones (65-67), pero su práctica se encuentra condicionada por el estado del ojo contralateral, frecuentemente comprometido en el caso de las causticaciones (68). Para éstas situaciones fue propuesta la práctica de trasplantes de conjuntiva alogénicos, bien obteniendo los injertos a partir de cadáver (69) o a partir de donantes vivos (70). La queratoepitelioplastia fue descrita por Thoft (68) (1984) para el tratamiento de defectos epiteliales persistentes en pacientes sin epitelio córneo-conjuntival donante sano en el ojo contralateral. Los primeros casos descritos fueron practicados en causticaciones oculares (68). Sugería que dicha técnica debería ser restringida, en su práctica, a aquéllos defectos epiteliales que se observaran pasado cierto tiempo de la agresión y comentaba que la utilidad de las técnicas de reemplazamiento epitelial en ojos inflamados no había sido determinada (68). Debido a que la práctica de queratoplastia en ojos causticados es de reconocido mal pronóstico, el trasplante de epitelio corneal periférico donante pudiera ser una alternativa a la queratoplastia convencional (68). En esa línea, Kenyon y Tseng (71) (1989) describieron el trasplante límbico en sus indicaciones actuales. Clínica (71-74) y experimentalmente (21) ha sido demostrado que la regeneración epitelial inducida por la práctica de trasplante límbico mejora los procesos de reparación estromal facilitando la regresión de la opacidad y la de los neovasos corneales y permitiendo, por ello, una mejor recuperación de la transparencia corneal. Aunque es difícil precisar el momento óptimo para la práctica de trasplante límbico, debido fundamentalmente a las diferentes situaciones que pueden ser observadas en clínica, consideramos que el momento óptimo para su práctica puede estar comprendido entre la finalización de la fase inflamatoria precoz y antes del inicio de procesos de epitelización corneal a partir de la conjuntiva (21,64,65,68); dicho momento

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óptimo puede estar comprendido entre la 4.ª y 6.ª semana tras la causticación (21,72) y condicionado por el remanente limbar funcionante. En definitiva, los autotrasplantes de epitelio de superficie ocular (trasplante de conjuntiva y trasplante de limbo) han sido propuestos como una medida eficaz para restaurar la integridad epitelial en pacientes con causticaciones unilaterales (64-66) y la queratoepitelioplastia ha demostrado ser útil en las formas bilaterales (68). Recientemente se ha sugerido que en formas bilaterales también pudieran practicarse trasplantes de limbo alogénicos aunque deberían ser asociados a inmunosupresión sistémica (75). Inicialmente estas técnicas se empleaban no antes de los 6 meses tras la causticación con objeto de mejorar la superficie ocular como preparación para la queratoplastia. Actualmente se sugiere pueden ser practicadas tan pronto como se objetive que el tratamiento médico ha resultado insuficiente para completar la reepitelización pero su eficacia en ojos inflamados no ha sido demostrada. Actualmente existen las siguientes opciones (para más información acudir a los capítulos 43 y 44): A) Autotrasplante: 1) Del mismo ojo; o 2) Del ojo contralateral La técnica quirúrgica (71,76) habitualmente consiste en la transferencia de dos injertos libres de tejido limbar del ojo no lesionado, o menos lesionado, al más severamente dañado. Ocasionalmente, los ojos con lesiones localizadas pueden proporcionar tejido donante sano para curación de defectos epiteliales persistentes y reconstrucción de fórnix. La intervención es practicada en quirófano, con microscopio quirúrgico, y habitualmente con anestesia general, aunque pudiera realizarse con anestesia retrobulbar bilateral y/o tópica. En primer lugar se preparará el ojo lesionado. Se liberará la cicatriz vascularizada con una peritomía conjuntival completa a 2 mm posteriormente del limbo. La hemostasia puede realizarse con cauterio, aunque la epinefrina tópica y la trombina pueden ser útiles en estos ojos crónicamente inflamados. Sobre la superficie corneal, el epitelio anormal y el pannus fibrovascular pueden ser disecados con espátula o escarificador, o simplemente pelados usando esponjas de celulosa y pinzas tisulares. Ocasionalmente, la limpieza puede ser realizada sobre el estroma superficial, pero una queratectomía lamelar verdadera estará solamente indicada en córneas crónicamente cicatrizadas. Evitar la disección estromal profunda es beneficioso pues minimiza el riesgo de perforaciones corneales inadvertidas. Varias técnicas de obtención de tejido donante han sido publicadas a partir de la descripción de J.I.Barraquer (64,77), quien tomaba un autoinjerto limbar conjuntivo-corneal parcial del ojo contralateral. Otras técnicas que utilizan injertos anulares, como la empleada por Strampelli (77,78), son de mayor complejidad técnica y pudieran eliminar completamente las células primordiales del ojo donante. Kenyon y Tseng (71) prefieren realizar dos injertos limbares sectoriales que se extienden aproximadamente 0,5 mm

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en córnea centralmente y aproximadamente 2 mm en conjuntiva bulbar periféricamente. Cada injerto se extiende sobre 4 horas, midiendo aproximadamente 3 x 10 mm. Suele ser útil marcar previamente los márgenes con objeto de valorar adecuadamente el tamaño del injerto y para no cometer errores en su reorientación en el lecho receptor. No se aconseja la disección excesiva ni de Tenon ni de tejidos epiesclerales. La incisión inicial debe ser practicada en el margen corneal claro usando el escarificador para evitar la mala visualización del campo quirúrgico que se produciría por la sangre si la disección se iniciara en el margen conjuntival. El lecho donante puede dejarse abierto o puede ser cerrado. Todos los lechos donantes curan rápidamente y no se encuentran cambios refractivos, inflamaciones crónicas, defectos epiteliales persistentes ni neovascularizaciones corneales durante el postoperatorio. Los autoinjertos son posteriormente transferidos al ojo receptor y asegurados en su posición anatómica adecuada utilizando nylon 10/0 en el margen corneal y suturas reabsorbibles 8/0 en el conjuntival. Para favorecer la reepitelización corneal pueden emplearse lentes de contacto blandas o realizarse tarsorrafias marginales. Posteriormente se aplican corticoides tópicos y antibióticos en dosis moderadas, pudiendo emplearse ciclopléjicos y lubricantes sin agentes preservantes mientras se completa la reepitelización y se resuelve la inflamación postoperatoria. B) Trasplante de limbo alogénico Se practica según la técnica descrita pero a partir de un donante (75). Aunque pueden utilizarse ojos de banco, más deseable sería la donación a partir de un familiar, preferentemente con compatibilidad de grupo sanguíneo. Sólo se utiliza cuando el otro ojo del paciente no presenta un buen estado o cuando, por cualquier circunstancia, no se considera prudente obtener tejido del ojo contralateral. En estos casos es necesaria la inmunosupresión sistémica. Inicialmente, los trasplantes de limbo alogénicos se practicaron en una técnica similar a la practicada en autotrasplantes (figs. 6 y 7), aunque al utilizar tejido donante era posible practicar técnicas anulares con anillos de 360º (fig. 8). Sin embargo, cuando era necesario asociar trasplantes de córnea a los trasplantes de limbo, bien sectoriales o anulares, bien simultáneos o de forma secuencial, se producía un exceso de suturas que no hacían sino complicar la técnica (fig. 9). En un intento de mejorar las mencionadas dificultades, se ha sugerido la práctica de técnicas de queratoplastia lamelar de gran diámetro con inclusión de limbo esclero-corneal, en una técnica practicada manualmente (79). Dicha técnica es útil si el estroma profundo corneal es transparente; si por el contrario, el estroma profundo se encontrara opacificado sería necesario asociar técnicas lamelares para trasplantar estroma profundo de forma simultánea al trasplante lamelar de gran diámetro o una queratoplastia penetrante en un segundo tiempo. Nosotros (80) hemos sugerido la posibilidad de practicar un trasplante lamelar de gran diámetro utilizando un microqueratomo como el que proporciona el sistema ALTK

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Figura 6: Obtención de tejido donante para trasplante límbico.

Figura 8: Trasplante de limbo anular.

Figura 7: Sutura de tejido donante de trasplante límbico en el ojo receptor.

Figura 9: Trasplante de limbo anular asociado a queratoplastia.

(Moria, Francia). Si consideramos la técnica que proponemos, en clínica pueden darse dos situaciones asociadas al fracaso de limbo: estroma corneal profundo transparente o estroma corneal profundo opacificado. En la primera situación, solo será necesario trasplantar el estroma corneal anterior. Por el contrario, en la segunda, tras retirar la superficie corneal anterior, el estroma profundo persiste opacificado y

por ello será necesario sustituirlo: se trepana con un trépano convencional, se sustituye el estroma profundo, utilizando el estroma profundo del donante al que hemos retirado previamente el injerto anterior de gran diámetro. El estroma profundo se sutura con 8 puntos de nylon 10/0 y a continuación, sobre él, se sutura el injerto lamelar de gran diámetro con otros 8 puntos de nylon 10/0 (fig. 10).

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Figura 10: Queratoplastia lamelar de gran diámetro con estroma corneal profundo opacificado. 1) Situación inicial; 2) Tras retirar la superficie corneal anterior; 3) Tras trepanar el estroma profundo; 4) Tras suturar el estroma profundo; 5) Tras suturar la queratoplastia lamelar de gran diámetro; 6) Postoperatorio al año (agudeza visual: 0,70).

En nuestra experiencia, la mayor dificultad para la práctica de dicha técnica con un microqueratomo como proponemos ha sido el obtener botones de más de 12-13 mm con un microqueratomo convencional (cabezales con luz de 12 mm) con objeto de incluir limbo esclero-corneal; por ello, hemos preferido donantes con diámetros blanco-blanco menores de 12 mm para asegurar la inclusión de limbo. Para subsanar dicha limitación, recientemente es posible disponer de un nuevo cabezal con luz de 16 mm, con el que estamos trabajando, utilizable con el microqueratomo del sistema ALTK (Moria, Paris) que permite obtener injertos de 12-14 mm de forma reproducible. Conceptualmente, el trasplante de limbo es altamente atractivo y según diferentes autores (71,76) y nuestra propia experiencia (20,21,80) podemos esperar los siguientes resultados: • Alivio sintomático de la irritación ocular. De la rápida curación de la superficie corneal se deriva un alivio sintomático de las molestias ocasionadas, en general, por la inestabilidad epitelial. • Mejoría de la agudeza visual. Aproximadamente el 50% de los pacientes presentan una mejoría de agudeza visual de 2/10 (71). Esta mejoría visual junto con un mejor

resultado cosmético al disminuir la inflamación, la fotofobia y la ptosis protectora pueden obviar la necesidad de una queratoplastia. • Cicatrización rápida con una superficie estable. Postoperatoriamente, los injertos limbares se revascularizan en 5 días y el epitelio recubre las zonas denudadas de córnea y conjuntiva, habitualmente, entre el 7.º y 21º día (21). • Cese o regresión de la neovascularización corneal. Comienza a los pocos días de completarse la reepitelización corneal, pudiendo producirse disminución de la actividad neovascular e incluso regresión de la misma (20,21,71,76). • Mayor éxito de procedimientos futuros (queratoplastia penetrante). El desarrollo de una superficie epitelial corneal estable elimina una de las causas de fracaso de la queratoplastia en lesiones químicas o térmicas (80). 5.3.4. Queratoplastia En el caso de las causticaciones graves, las condiciones iniciales (pannus fibrovascular y fracaso de células primordiales) determinarán el pronóstico de la queratoplastia con

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una posibilidad inferior al 50% para mantener la transparencia corneal a medio plazo, pudiendo ser, por ello, una contraindicación para su práctica (81,82). En pacientes con causticaciones concurren diferentes circunstancias que ensombrecen el pronóstico de la queratoplastia; entre ellas: alteraciones del borde palpebral, triquiasis, simbléfaron, glaucoma y fibrosis de cámara anterior, con formación de membranas, entre otras (83). Debido a las posibles complicaciones, en las causticaciones se debería demorar la práctica de queratoplastia un mínimo de un año, esperando la curación y la resolución de la inflamación (84). Aunque técnicamente la práctica de queratoplastia en causticaciones no difiere de otras situaciones, existen circunstancias que condicionan el postoperatorio inmediato y tardío. En primer lugar, la coexistencia de un pannus fibrovascular y un lecho receptor neovascularizado aumenta el riesgo de rechazo inmunológicamente mediado (85,86). En segundo lugar, el epitelio del botón donante, que en estas situaciones se aconseja conservar para evitar defectos epiteliales precoces, es reemplazado progresivamente por el del huésped; si éste no es normal, circunstancia frecuente en las causticaciones, es el epitelio conjuntival el que lo sustituye, siendo frecuentes la presencia de defectos epiteliales persistentes que condicionan una superficie corneal irregular y crónicamente inflamada que es insuficiente para mantener un estroma transparente (12,41). Cuando se practica una queratoplastia convencional central en éstas situaciones, la persistencia de las células epiteliales del botón donante parece estar limitada a 12-18 meses (87,88). Este reemplazamiento del epitelio donante por el del huésped parece ser al menos coincidente con el desarrollo de defectos epiteliales persistentes observables en el plazo de 1-3 años tras queratoplastia en el caso de las causticaciones (68). De estas observaciones cabe suponer que si el epitelio periférico corneal y limbar del receptor está comprometido, la práctica de queratoplastia aseguraría un epitelio competente mientras sobrevivan sus células. Al ser reemplazadas éstas por el epitelio corneal periférico del receptor, o por el conjuntival si la barrera limbar no es competente, las manifestaciones típicas de la enfermedad de células primordiales corneales pueden hacerse patentes apareciendo el riesgo de defectos epiteliales persistentes, inflamación crónica y tendencia a la neovascularización que comprometerán la transparencia del injerto. Lamentablemente, en causticaciones por álcalis la situación puede ser aún peor, bien por la tendencia a desarrollar ulceraciones estromales graves o por la existencia de secuelas como simbléfaron, conjuntivización corneal y alteración de los bordes palpebrales que comprometen la viabilidad de la queratoplastia. En dichas situaciones, la queratoplastia no es posible y la queratoprótesis la única posibilidad rehabilitadora. 5.3.5. Queratoprótesis En las causticaciones, los sucesivos intentos de queratoplastia pueden fracasar por rechazo inmunológico o no es posible su práctica por la gravedad de las secuelas. En estas situaciones, la única opción viable es la queratoprótesis (89)

a partir de los trabajos de Cardona (90). Desde su descripción han sido presentadas diferentes modificaciones, de mayor o menor éxito, estando aceptada su indicación en los casos mencionados (91). Temprano (91) refiere que las causticaciones por álcalis, en su casuística, constituyen el 29,75% de los casos sometidos a queratoprótesis, es decir, en 1 de cada 4 pacientes que precisó queratoprótesis la causa que la indicó fue una causticación. Su utilización queda reservada, en general, a pacientes con ceguera bilateral y altamente motivados debido a las dificultades de adaptación que pueden presentar y a sus conocidos riesgos de extrusión, formación de membranas retroprotésicas, glaucoma, desprendimiento de retina e infección (91,92). Para más información ver capítulo 47. 5.4. Limitación de la ulceración La mejor medida para prevenir la ulceración es el reestablecimiento de la superficie epitelial. Sin embargo, es necesario tomar precauciones con el tratamiento médico y quirúrgico para modular la reparación estromal mientras se completa la epitelización. Las siguientes pautas de tratamiento médico pueden contribuir a controlar el riesgo de ulceración estromal. 5.4.1. Corticosteroides Debido a la asociación existente entre el uso indiscriminado de corticoides y la potenciación de la ulceración estromal existe cierta resistencia a su empleo. Como se ha mencionado, los corticosteroides, al reducir la inflamación, pueden facilitar la reepitelización. Los corticosteroides tienen un efecto beneficioso en la reducción de la inflamación estromal limitando la infiltración por células inflamatorias, la liberación de enzimas proteolíticos y disminuyendo la producción de colagenasa. También poseen cierto efecto anticolagenolítico (39,93). Por lo tanto, con su empleo durante las 2 primeras semanas, tras la causticación, puede reducirse el riesgo de ulceración estéril. Sin embargo, su uso puede ser peligroso si, pasadas 2 semanas, los defectos epiteliales persisten. Mientras se produce la reparación estromal (síntesis de colágeno y colagenolisis) para remodelar la córnea, los corticosteroides tendrán un limitado efecto sobre la actividad colagenolítica y pueden interferir con la reparación estromal (39). Durante esta fase, los corticosteroides pueden incrementar la ulceración estéril. Por todo ello, pasadas 2 semanas sin que se complete la epitelización, debe reducirse progresivamente el empleo de corticoterapia vigilando estrechamente la evolución de los procesos de reparación estromal; si la córnea presenta un adelgazamiento progresivo deben suspenderse o sustituirse por esteroides progestacionales. Si no existiera adelgazamiento estromal pero persistieran los defectos epiteliales deberían considerarse los adhesivos tisulares, el trasplante límbico, o ambos.

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5.4.2. Esteroides progestacionales La medroxiprogesterona es un esteroide progestacional con menor actividad antiinflamatoria que la de los corticosteroides, aunque, experimentalmente, han demostrado inhibir la colagenasa y reducir la ulceración tras causticación (93,94), teniendo escaso efecto sobre los procesos de reparación estromal (39). Pueden sustituir a los corticosteroides, pasados 10-14 días, cuando se necesita disminuir la inflamación pero no se desea interferir con los procesos de reparación estromal. 5.4.3. Ácido ascórbico El ácido ascórbico es un cofactor esencial en la síntesis de colágeno. Tras causticaciones severas en conejos, sus niveles en humor acuoso pueden disminuir hasta 1/3 de lo normal (27), hecho que condiciona la depleción de ascórbico en los queratocitos y que condicionará la síntesis de colágeno durante la fase de reparación estromal (28). En estas situaciones se ha observado que los fibroblastos, de aspecto inmaduro, no son capaces de producir colágeno maduro en cantidad suficiente como para regenerar el colágeno degradado (41). Los fibroblastos observados en córneas de animales a los que se administra ácido ascórbico sí parecen metabolizar colágeno maduro en contraste con las observaciones practicadas en las córneas causticadas de animales sin dicho aporte (41). La utilización de ácido ascórbico, tanto tópico como sistémico, ha demostrado disminuir la incidencia, pero no la progresión, de la ulceración estromal tras causticación (28,29), aunque no es eficaz en causticaciones muy severas cuando se produce una disminución importante del número de fibroblastos (30). Por ello, el tratamiento con ácido ascórbico sólo estará indicado en causticaciones por álcalis cuando exista un número suficiente de fibroblastos en la zona causticada (41). 5.4.4. Ácido cítrico El ácido cítrico es un quelante del calcio que disminuye los niveles de calcio en membranas y a nivel intracelular, limitando la quimiotaxis, la fagocitosis y la liberación de enzimas lisosomales de los PMN (95,96), hechos que explicarían los mecanismos por los que la infiltración corneal por PMN es reducida tras la administración tópica de citrato en córneas causticadas con álcalis (30), reduciendo la ulceración corneal y el riesgo de perforación. Su eficacia clínica está siendo investigada. 5.4.5. Inhibidores de la colagenasa Existen suficientes evidencias científicas del papel de la colagenasa y de otros enzimas proteolíticos en la destrucción corneal tras causticación química de la córnea (97). Diferentes estudios han investigado la aplicación de inhibidores de

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la colagenasa en la prevención de las ulceraciones corneales inducidas por álcalis (98,99). EDTA, cisteína y acetilcisteína han demostrado su capacidad para inhibir la colagenasa en estudios in vitro (41). La utilización tópica de cisteína y EDTA pueden evitar también la ulceración en córneas causticadas con álcalis (97). Estudios adicionales in vivo han demostrado que también la acetilcisteína puede ser eficaz en la prevención de la ulceración en dichas situaciones (99). La mayor estabilidad de la acetilcisteína ha condicionado su mayor utilización en clínica (41), aunque su uso está condicionado debido a la observación de su posible toxicidad y a que su eficacia no ha sido establecida en estudios clínicos controlados (41). La tetraciclina (100) también ha demostrado su eficacia en la inhibición de la colagenasa, pudiendo tener efecto sobre la infiltración corneal por PMN. 5.4.6. Adhesivos titulares Aunque los adhesivos tisulares son eficaces en la detención de la ulceración estromal, sólo se utilizan cuando el tratamiento médico ha fracasado en la restauración del epitelio y del estroma. Los adhesivos tisulares previenen la ulceración favoreciendo los procesos de reparación estromal y neovascularización, así se forma un tejido cicatrizal que, a menudo, puede comprometer la visión (101,102). Deben utilizarse antes de que suceda la perforación, aunque también pueden ser útiles en perforaciones menores de 1 mm, pudiendo evitar la necesidad de una queratoplastia tectónica (103). El adhesivo debe dejarse, una vez suceda la epitelización, hasta que se elimine espontáneamente o hasta que pueda ser eliminado fácilmente con pinzas a las 6-8 semanas, una vez que la inflamación haya eliminado el riesgo de ulceración. El isobutil-cianoacrilato (Histoacryl®) es el adhesivo tisular más utilizado. 5.4.7. Procedimientos tectónicos Debido a que, como se ha mencionado, la queratoplastia en ojos con inflamación y alteraciones importantes de la superficie ocular presenta un elevado riesgo de rechazo, aquélla sólo debe indicarse para tratar perforaciones que no pueden ser tratadas con éxito con adhesivos tisulares. 6. CONCLUSIONES Ante una causticación ocular grave se hace necesario valorar el estado del epitelio y del limbo esclero-corneal con objeto de establecer una orientación pronóstica y una adecuada actitud terapéutica. En las primeras fases de reparación tisular, el tratamiento médico y especialmente la pauta antiinflamatoria condicionarán la evolución posterior. El trasplante de membrana amniótica puede mejorar la situación inicial pues también se le reconoce capacidad antiinflamatoria. Una vez superada la fase de inflamación, el objetivo debe ser regenerar el epitelio corneal con objetivo de mejorar la

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reparación tisular y evitar el riesgo de degradación estromal corneal. Si existe por lo menos un 25% de limbo funcionante es preferible intentar técnicas conservadoras y la epiteliectomía conjuntival sectorial secuencial debería ser considerada como primera opción. De fracasar, o si el limbo funcionante no superara el 25%, puede practicarse un trasplante de limbo. Como técnica, el trasplante de limbo en forma de autotrasplante es la mejor opción; de no ser viable, es necesario considerar el trasplante de limbo alogénico aunque en estos casos la inmunosupresión sistémica es obligatoria y, probablemente, el tipaje HLA deba convertirse en rutina. Otras técnicas, como la queratoplastia, deben diferirse hasta asegurar la presencia de un limbo competente pues, en su ausencia, la viabilidad de la queratoplastia es limitada en el tiempo. Las causticaciones graves siguen siendo un reto aún sin resolver de la oftalmología actual.

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