CAPÍTULO 17

TUMORES DE LA SUPERFICIE OCULAR Teresa Rodríguez Ares, Rosario Touriño Peralba, Purificación Mera Yáñez

1. TUMORES EPITELIALES Las neoplasias escamosas de la superficie ocular se pueden presentar como una lesión localizada confinada al epitelio (neoplasia intraepitelial) o como un carcinoma escamoso invasivo que rompe la membrana basal e invade el estroma subyacente. 1.1. Neoplasias intraepiteliales conjuntivales y corneales Fueron descritas por Von Graefe en 1860 con el término de epitelioma. Otras denominaciones recogidas en la literatura son: enfermedad de Bowen, carcinoma in situ, displasia escamosa conjuntival y disqueratosis (1). Pizzarello y Jakobiec (2) proponen el término de neoplasia intraepitelial (NIE) y las clasifican en displasias leves, moderadas y severas según la extensión de la enfermedad . Lee y Hirst (3) las denominan neoplasia escamosa de la superficie ocular (abarca lesiones displásicas y carcinomatosas) y Basti y Macsai (4) recientemente las clasifican en benignas, preinvasivas e invasivas. Las neoplasias intraepiteliales de la superficie ocular se presentan como una lesión unilateral lentamente progresiva en la conjuntiva y córnea con un bajo potencial de malignidad. 1.1.1. Epidemiología La neoplasia intraepitelial de la conjuntiva y córnea es el tumor más frecuente de la superficie ocular, con una incidencia estimada de 1.9/100.000 personas por año. Este tumor es infrecuente comparado con otros tumores oculo-orbitarios pero en la población de edad avanzada es el tercer tumor ocular más frecuente tras el melanoma y el linfoma. Estas neoplasias aparecen predominantemente en varones de edad avanzada (74% casos), con una edad media de 56 años (rango 4-96 años). Existe una predominancia en caucásicos del 90-100%. Los resultados de varios estudios amplios muestran que la media de edad del carcinoma in situ es unos 5-9 años

menor que la del carcinoma de células escamosas invasivo. Estos hallazgos sugieren la progresión de la displasia hacia el carcinoma (5). En los pacientes con xeroderma pigmentoso se desarrollan estas lesiones a edades más tempranas. Pacientes jóvenes con VIH tienen más tendencia a desarrollar formas agresivas (6,7). 1.1.2. Etiología La etiología de las neoplasias intraepiteliales de la conjuntiva y córnea no está clara y posiblemente es multifactorial. — Teoría de las células madre limbares: la mayoría de estas lesiones aparecen en el limbo en la zona interpalpebral nasal o temporal. Puede que se produzca una alteración en el mecanismo de regulación del funcionamiento de las células madre del limbo provocando fenotipos epiteliales anormales. La neoplasia escamosa puede representar la maduración anormal del epitelio corneal y conjuntival como resultado de la combinación de factores tales como la radiación ultravioleta y el virus papiloma humano (3). — Radiación ultravioleta B: la excesiva exposición a la radiación ultravioleta se ha evidenciado en distintos estudios como un factor importante en el desarrollo de las neoplasias intraepiteliales. Se han señalado factores de riesgo que incluyen: rasgos fenotípicos como piel clara, iris claro y propensión a la quemadura solar, haber pasado más del 50% del tiempo al aire libre en los primeros seis años de vida y vivir cerca del ecuador en 30° de latitud. La luz ultravioleta causa daños en el DNA y la formación de dímeros de pirimidina y puede producir mutaciones en el gen p53, un gen de supresión tumoral (2,4,8). Dushku y Reid utilizando métodos inmunohistoquímicos evaluaron las mutaciones en el gen p53 en 5 casos de tumores de limbo y encontraron un incremento en las mutaciones nucleares para el gen p53 en todos los casos (9). — Virus papiloma humano: se ha evidenciado una asociación entre el virus papiloma humano 16 y 18 y estas neoplasias (4). Distintos autores utilizando técnicas de PCR han demostrado la presencia de HPV en el epitelio conjuntival de estas neoplasias (10), siendo esto aún más evidente en los casos de tumores bilaterales y de pacientes inmunodeprimidos (11).

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Puede que el papilomavirus no actúe como único factor en el desarrollo de la neoplasia pero podría hacerlo en combinación , por ejemplo, con la exposición a la radiación UV-B. — También se han sugerido otros factores etiológicos como el polvo, viento, alteraciones en el cierre palpebral, exposición química a trifluiridina, arsénicos, berilio, daño de la superficie ocular, deficiencia de vitamina A, exposición a productos derivados del petróleo, fumar cigarrillos y otros virus como el herpes simple tipo I.

La presentación clínica es la de una masa en la superficie ocular con sensación de cuerpo extraño, enrojecimiento o irritación. Estas lesiones crecen lentamente y tienen un potencial de malignización bajo (es raro que progresen a carcinoma invasivo de células escamosas) e incluso en algún caso se ha descrito una regresión espontánea (12). Se ha encontrado una mayor incidencia de otros tumores malignos en pacientes con neoplasia intraepitelial de la superficie ocular.

1.1.3. Clínica 1.1.4. Diagnóstico Clínicamente son lesiones poco elevadas, de formas variables, relativamente bien delimitadas de los tejidos normales circundantes, acompañadas de vasos sanguíneos nutricios y con una coloración de gris-perlada a rojo-grisácea dependiendo de la vascularización tumoral. La localización más frecuente es el limbo nasal o temporal en la fisura interpalpebral. Muchas de las lesiones limbares se extienden hacia la córnea adyacente. Las neoplasias que sólo afectan a la conjuntiva o a la córnea (más agresivas) son raras. La apariencia macroscópica ha sido descrita en tres tipos: leucoplásico, gelatinoso y papiliforme. La forma gelatinosa es la presentación más frecuente y presenta un característico ramillete de vasos superficiales. Las lesiones papilomatosas son rosadas y exofíticas; y las de tipo leucoplásico presentan una placa blanca en la superficie debido a una hiperqueratosis secundaria (fig. 1). Se pueden diferenciar dos variantes clínico-patológicas. Una forma actínica, que se localiza en el limbo en la fisura interpalpebral, más frecuente en varones de edad avanzada y en la que se aprecia elastosis solar en la sustancia propia subyacente. Puede estar asociada a una pinguécula o un pterigión. La otra variante es la difusa, que es menos frecuente y se presenta como una afectación de la conjuntiva bulbar y palpebral con bordes mal delimitados, por lo que en estos casos a menudo se producen recurrencias después de la cirugía. Se pueden presentar con aspecto nodular (más frecuente) o difuso, siendo en este último caso el diagnóstico más difícil en los estadíos incipientes al confundirse con una conjuntivitis crónica.

La displasia benigna, el carcinoma in situ y el carcinoma escamoso invasivo pueden ser difíciles de distinguir solamente por su apariencia clínica. El diagnóstico histológico es necesario antes de comenzar el tratamiento. La biopsia excisional de las lesiones es la técnica tradicional. Alternativas más recientes son la utilización de muestras citológicas para el diagnóstico y monitorización de los tumores. La citología exfoliativa puede realizarse obteniendo las muestras con una espátula de platino. Tsubota et al. utilizan un pequeño cepillo, similar al usado en las muestras endocervicales, para extraer las células (13). La citología por impresión utilizando filtros de papel de acetato de celulosa que se colocan en contacto con la superficie ocular permite obtener células epiteliales superficiales de una forma no invasiva que posteriormente son fijadas y teñidas con una tinción de Papanicolaou. Las características histológicas de estas lesiones han sido descritas por numerosos autores (3) y pueden clasificarse en: — Displasia leve o Neoplasia intraepitelial (NIE) grado I: cuando existe menos de un tercio del grosor del epitelio ocupado por células atípicas. Displasia moderada o NIE grado II: se extiende hasta el tercio medio. Displasia severaNIE grado III o carcinoma in situ: todo el grosor está ocupado por células atípicas. — Carcinoma invasivo de células escamosas: cuando la membrana basal de la capa epitelial se rompe y se produce la invasión de la sustancia propia. En los estudios de anatomía patológica nos encontramos un epitelio corneal hipercelular, grueso, con pleomorfismo celular y adhesión intercelular escasa en las capas profundas. Ultraestructuralmente aparece una disminución de las adhesiones desmosómicas, un aumento de filamentos intracitoplasmáticos de queratina y una pérdida de la membrana basal y de hemidesmosomas. 1.1.5. Diagnóstico Diferencial

Figura 1: Neoplasia intraepitelial conjuntival y corneal.

En las fases iniciales se pueden confundir clínicamente con pterigión, papiloma, pinguécula y nevus. Otros diagnósticos diferenciales incluyen el melanoma maligno, granuloma piogénico y quiste dermoide. Desde el punto de vista anatomopatológico algunas lesiones pueden tener características similares a la hiperpla-

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sia pseudoepiteliomatosa , a lesiones melanocíticas con poca pigmentación o al carcinoma de células sebáceas que se extiende radialmente desde el párpado. Pizarrello y Jakobiec (2) señalan algunas características clínicas que pueden ayudar a diferenciar estas lesiones: — El nevus benigno aparece en la zona interpalpebral , en pacientes jóvenes y se observa la presencia de quistes en el examen con lámpara de hendidura. — El melanoma maligno tiene una superficie lisa regular, carece del aspecto gelatinoso o leucoplásico y puede estar ulcerado. — El papiloma puede aparecer en cualquier lugar de la conjuntiva, puede ser sésil o pediculado, tiene un patrón vascular puntiforme y aparece en pacientes jóvenes. — La hiperplasia pseudoepiteliomatosa es una lesión benigna reactiva o pseudocancerosa de la conjuntiva que tiende a desarrollarse rápidamente en semanas o meses. Puede aparecer en cualquier lugar de la conjuntiva, tiene una coloración blanquecina, más gelatinosa y a veces presenta unos centros crateriformes llenos de queratina. 1.1.6. Tratamiento La cirugía realizando resección simple de la lesión es el método tradicional de tratamiento de estos tumores, pero presenta un elevado índice de recurrencias (25-53%) debido a la dificultad de obtener bordes no infiltrados (14). La conjuntiva debe de ser excindida con 2-3 mm de margen conjuntival, la tinción con Rosa de Bengala puede ayudar a delimitar la extensión del tejido anormal (15). En caso de invasión corneal puede ser necesario realizar una queratoplastia lamelar y escleroplastia. En estos casos Shields y col. (14) recomiendan utilizar aplicaciones de alcohol absoluto para facilitar la eliminación del epitelio. Si las lesiones afectan a más del 50% del limbo corneal tienen peor pronóstico y es necesario realizar un trasplante de limbo del ojo contralateral. Cuando se realizan resecciones de neoplasias amplias para reconstruir el defecto de la superficie conjuntival se necesita realizar replazamiento tisular mediante un flap conjuntival transposicional, flap libre conjuntival del otro ojo o trasplante de membrana amniótica (16). Las recurrencias a menudo ocurren en los dos primeros años tras la extirpación quirúrgica. La crioterapia se utiliza combinada con la cirugía, ya que cuando se asocian ambas técnicas la tasa de recidivas es menor (del 7 al 22%, con una media del 12%). Se aplica en el lecho quirúrgico y en los bordes. La crioterapia actúa destruyendo las células por un efecto térmico y obliterando la microcirculación, provocando un infarto isquémico. La técnica recomendada es una congelación rápida repetida y una descongelación lenta para obtener una adecuada destrucción celular y se repite dos o tres veces en el lecho quirúrgico. Es importante en la región limbar no hacer aplicaciones de más de tres segundos para evitar un déficit de limbo que pudiera necesitar un trasplante limbar. Los efectos secundarios tempranos de la crioterapia incluyen iritis, alteración de la presión intraocular (tanto incremento como descenso) y edema

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inflamatorio; y los efectos tardíos incluyen cicatriz corneal, atrofia sectorial de iris, ablación de la retina periférica, ectropión y de forma poco frecuente hemorragia corneal y vascularización corneal superficial (4). La radioterapia ha sido utilizada desde 1930. Se han usado varias fuentes como el strontium 90, β-radiación y γradiación. Las complicaciones que pueden aparecer con la radioterapia son importantes: moderada o severa conjuntivitis postradiación, ojo seco, catarata, telangiectasias, cicatrices, ulceración escleral, simbléfaron y perforación corneal. Generalmente no se recomienda utilizar la radioterapia como único tratamiento, pero puede ser necesaria en lesiones extensas asociada a otros procedimientos (17). La quimioterapia tópica se ha propuesto recientemente para el tratamiento de tumores conjuntivales primarios y tras recidivas. Este tratamiento presenta las siguientes ventajas comparado con el tratamiento clásico de cirugía y crioterapia: a) no depende de los márgenes quirúrgicos, b) elimina el riesgo de la deficiencia de limbo que se puede producir cuando se realizan resecciones quirúrgicas amplias que afectan al limbo y c) simplifica el tratamiento y evita cirugías repetidas en pacientes con recidivas. El principal inconveniente de la quimioterapia tópica es la penetración limitada de estos agentes, lo que podría dar lugar a fallos en la erradicación del tumor si se utiliza como tratamiento único en los carcinomas de células escamosas. Se recomienda realizar oclusión del punto lagrimal para evitar la exposición del tejido nasofaríngeo a estos agentes quimioterápicos y evitar un posible efecto tóxico de estas sustancias. Los fármacos que se utilizan son 5-fluorouracilo y mitomicina C. La Mitomicina C es un antibiótico antineoplásico aislado del Streptomyces caespitosus que inhibe la síntesis de DNA y la proliferación fibroblástica. Es un agente no-cicloespecífico y es más efectivo en las fases G1 y S del ciclo celular. Su estructura molecular contiene grupos uretano y quinona, cada uno capaz de reaccionar covalentemente con el DNA. La reducción enzimática intracelular de su anillo quinona y del grupo metoxi permiten a la MMC actuar como un agente alquilante. El ensamblaje cruzado del DNA en la posición N6 de la adenina y de las posiciones O2 y N2 de la guanina inhiben la síntesis de DNA. Además causa rotura de las hélices simples de DNA. Los agentes alquilantes se parecen en su mecanismo de acción a la radiación, siendo las células en división rápida las más sensibles. Se utiliza a concentraciones de 0,02% y 0,04%, cuatro veces al día de 7 a 14 días. Estos ciclos se pueden repetir a las 4-6 semanas. Diferentes publicaciones han confirmado la eficacia de este fármaco en el tratamiento de neoplasias primarias y recidivantes (18-21) (figs. 2 y 3). Los efectos secundarios que se pueden presentar con la aplicación de MMC tópica son: queratoconjuntivitis, defectos del epitelio corneal, lisis corneal o escleral, dolor ocular e incluso cataratas. El 5-fluorouracilo tópico al 1% también ha sido utilizado para el tratamiento de las neoplasias intraepiteliales de la superficie ocular (22). Es un antimetabolito cicloespecífico que actúa durante la fase S del ciclo celular. Inhibe la for-

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Figura 2: Neoplasia intraepitelial de forma papilomatosa que afecta area interpalpebral conjuntival y corneal.

Se suele utilizar cuatro veces al día durante 1-2 semanas. Se han descrito diferentes efectos secundarios asociados a su administración tópica como inflamación conjuntival, defectos epiteliales y eritema cutáneo (22,23). La inmunoterapia representa una alternativa reciente en el tratamiento de la neoplasia intraepitelial de la superficie ocular. Los interferones son glicoproteínas que se unen a los receptores de la superficie de las células y activan una cascada de eventos intracelulares que producen a través de mecanismos directos o indirectos propiedades antivirales y antitumorales. El interferón alfa-2β se puede utilizar de forma tópica o intralesional (24). La dosis intralesional es de 3 millones de unidades que se inyectan subconjuntival o perilesional y el colirio a dosis de 1 millón de unidades/cc, una gota cuatro veces al día hasta la regresión de la lesión. Recientemente Schecter et al (25) utilizó el tratamiento con interferón tópico en una serie de 7 ojos con neoplasia intraepitelial conjuntival y corneal con una frecuencia de 4 a 6 veces al día hasta la resolución y el tiempo medio para la eliminación del tumor fue de 28-188 días. Los efectos secundarios de la aplicación tópica son leves (hiperemia conjuntival y conjuntivitis folicular) pero las inyecciones intralesionales se pueden acompañar de fiebre transitoria y mialgias, así como de un cuadro pseudogripal. 1.2. Carcinoma invasivo de células escamosas

Figura 3: Mismo paciente de la fig. 2 a los 4 meses del tratamiento con colirio de Mitomicina C 0,04%.

mación de DNA bloqueando un enzima esencial, la timidilato sintetasa. El 5-FU induce inhibición de la síntesis de DNA y falta de RNA normal, lo que provoca alteraciones en el crecimiento celular conduciendo a la muerte celular.

Figura 4: Carcinoma de células escamosas de la conjuntiva recidivante con afectación conjuntival y corneal.

El carcinoma invasivo de células escamosas es el tumor maligno más frecuente de la conjuntiva. Aunque es una lesión menos frecuente que las neoplasias intraepiteliales de la superficie ocular, a veces estas lesiones son precursoras del carcinoma al penetrar las células epiteliales displásicas a través de la membrana basal e invadir el estroma conjuntival. Se considera un tumor de bajo grado de malignidad, habiéndose publicado tan sólo 9 muertes relacionadas con el tumor en la literatura. Histopatológicamente la membrana basal muestra evidencia de penetración con células neoplásicas subepiteliales con actividad mitótica y producción de queratina. El carcinoma escamoso aparece generalmente en pacientes de edad avanzada, pero puede afectar a personas jóvenes (en casos de xeroderma pigmentoso y en pacientes VIH). Clínicamente son lesiones más elevadas, más grandes y más agresivas que las neoplasias intraepiteliales aunque se pueden parecer en el aspecto a la exploración. Se desarrolla en el área interpalpebral pero puede aparecer en la conjuntiva palpebral, puede cubrir la córnea e invadir la órbita y el globo (fig. 4). Las células del carcinoma invasivo pueden acceder a los vasos sanguíneos y a los canales linfáticos y ocasionar metástasis regionales y a distancia, pero ambas son poco frecuentes (26). El tratamiento depende del grado de afectación y es similar al de las neoplasias intraepiteliales conjuntivales y corneales. La invasión intraocular se trata con enucleación y los casos con invasión orbitaria a veces precisan exanteración (27,28).

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2. TUMORES MELANOCÍTICOS 2.1. Nevus El nevus de la conjuntiva es el tumor melanocítico más frecuente. Son lesiones congénitas que generalmente se hacen evidentes en la primera o segunda década de la vida como pequeñas lesiones con pigmentación variable poco elevadas sésiles que contienen finos y claros quistes que se observan en la lámpara de hendidura (fig. 5). Se localizan con mayor frecuencia en la conjuntiva bulbar interpalpebral, generalmente cerca del limbo y se mantienen estables a lo largo de la vida, aunque en algunos casos pueden trasformarse en melanomas malignos en edades avanzadas (27). Presentan menos de un 1% de riesgo de transformación en melanoma maligno (36). Con el tiempo un nevus puede volverse más pigmentado y una porción previamente no pigmentada inaparente puede adquirir pigmento, simulando crecimiento. La mayoría de las veces tienen una apariencia clínica típica, pero algunos nevus pueden ser amelanóticos siendo más difícil realizar el diagnóstico, o presentar un crecimiento difuso e irregular confundiéndose con melanosis adquirida primaria o melanoma. Histopatológicamente el nevus está compuesto por nidos de melanocitos benignos en el estroma cerca de las láminas basales del epitelio. Al igual que los nevus cutáneos, pueden ser nevus de la unión, compuestos o profundos. Se debe de realizar un control periódico de estas lesiones con fotografías y si presentan modificaciones en el tamaño debe considerarse realizar la extirpación. Cuando se realiza la excisión se extrae la masa en su totalidad usando. Se aplica crioterapia estándar doble congelación-descongelación a los bordes conjuntivales. Estas precauciones son para prevenir la recurrencia del nevus y también para evitar la recurrencia de una lesión que podría desarrollar un melanoma. 2.2. Melanosis adquirida primaria La melanosis adquirida primaria (MAP) es una lesión conjuntival benigna pigmentada que puede transformarse en un melanoma de la conjuntiva. Es una proliferación melanocítica en el epitelio de la conjuntiva que se presenta frecuentemente de forma unilateral y se caracteriza por la presencia de parches marrones de pigmentación epitelial (fig. 6). En contraste con el nevus es una lesión adquirida en la edad media y de apariencia difusa, parcheada, lisa y no quística (26). En contraste con la melanocitosis ocular, el pigmento en la MAP es adquirido, localizado en la conjuntiva y de apariencia marronácea, no gris. La pigmentación puede crecer o disminuir con el tiempo. En contraste con la melanosis racial, la MAP generalmente se encuentra en personas rubias de piel clara como una condición parcheada unilateral. La melanosis adquirida primaria de la conjuntiva puede ser difícil de diferenciar del melanoma. La evolución de estas lesiones es variada: puede

Figura 5: Nevus de conjuntiva con quistes intralesionales.

regresar, permanecer estacionada o progresar a melanoma maligno, alrededor de un 20% desarrolla un melanoma conjuntival (37). Histopatológicamente se caracteriza por la presencia de melanocitos anormales cerca de las capas basales del epitelio (figs. 7 y 8). Los patólogos clasifican los melanocitos según tengan o no atipia basándose en las características nucleares y patrón de crecimiento. Podemos diferenciar las melanosis adquiridas primarias en MAP sin atipia o benigna y en MAP con atipia, que puede ser de grado medio o severo. Esta diferenciación histológica es importante para el pronóstico (38) ya que las MAP con atipia tienen cerca de un 50% de riesgo para evolucionar a melanoma maligno y las sin atipia casi un 10% (39). Zimmermann clasifica las melanosis adquiridas en 4 estadios histológicos. Los signos indicativos de transformación maligna comprenden cambio del tamaño, la forma o la elevación y aumento de la vascularización. El tratamiento va a depender del grado de atipia, si es bajo lo que se indica es la observación periódica y si el grado de atipia es alto o se evidencian cambios o progresión de la lesión se debe de tratar mediante resección, crioterapia, quimioterapia tópica o una combinación de todos estos tratamientos.

Figura 6: Melanosis Adquirida Primaria.

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Una modalidad de tratamiento aceptada para la MAP con atipias consiste en resecar todos los nódulos y aplicar crioterapia completa en la base y en los márgenes, tal y como lo describió originalmente Jacobiec. Recientemente se han publicado buenos resultados con el tratamiento de estas lesiones con colirio de mitomicina C tópica al 0,04% (40,41). 2.3. Melanoma maligno de conjuntiva

Figura 7: Melanosis Adquirida Primaria con afectación difusa de la conjuntiva inferior y piel de los párpados.

Figura 8: Histopatología de la lesión de la figura 7.

Figura 9: Melanoma de conjuntiva multinodular en una mujer de 39 años. Afectación de conjuntiva bulbar, tarsal y ángulo interno.

El melanoma conjuntival es un tumor ocular poco frecuente, representa el 2% de todos los tumores malignos oculares y su incidencia anual se estima en 0,02-0,05 nuevos casos por 100.000 habitantes (42). En un estudio americano de 4.836 casos de melanomas de todo el organismo, el 5,2% afectaba a estructuras oculares, siendo un 85% uveal y un 4,8% conjuntival (43). Su patogénesis es controvertida: puede desarrollarse de un nevus preexistente, surgir de novo u originarse a partir de una melanosis adquirida primaria. Se ha visto que el 50-60% de los melanomas malignos conjuntivales surgen a partir de una melanosis adquirida primaria previa. Folberg y col revisaron 131 casos de melanoma conjuntival y encontraron que el 75% se originaron a partir de melanosis adquiridas primarias y solo el 25% fueron tumores primarios o a partir de nevus y que aproximadamente el 50% de las melanosis adquiridas primarias con células atípicas desarrollan un melanoma invasivo (39). La importancia de los factores ambientales en la etiología de los melanomas de conjuntiva no está clara. Los melanomas de conjuntiva suelen aparecer en pacientes de mediana edad (62 años de media), aunque hay algunos casos raros publicados en niños (44). Los pacientes afectados por el síndrome del nevus atípico o síndrome del nevus displásico presentan una tendencia particular para desarrollar melanoma de conjuntiva (45). Clínicamente puede ser muy variable; se presenta como una lesión conjuntival pigmentada o marronácea elevada y puede estar localizada en el limbo, fórnix, conjuntiva bulbar o palpebral (fig. 9). Existen casos atípicos de posibles melanomas amelanóticos (46). Ocasionalmente muestra predominancia en la córnea, pese a su origen en la conjuntiva. A menudo presenta vasos nutricios prominentes y melanosis adquirida primaria lisa subyacente. Puede mostrar recurrencia local y metástasis a distancia, las más comunes son a los ganglios linfáticos faciales ipsilaterales, cerebro, pulmón e hígado (26,12). Histopatológicamente el melanoma esta compuesto de melanocitos malignos variablemente pigmentados en el estroma conjuntival. Puede haber evidencia microscópica de melanosis adquirida primaria o nevus. El melanoma de conjuntiva es una lesión epitelial, que hay que diferenciar de otras lesiones pigmentadas, como las melanocitosis oculares (Melanosis Oculi) y las melanosis oculodérmicas (Nevus de Ota), en estos casos existe hiperpigmentación de la epiesclera y de la piel periorbitaria . Los nevus de conjuntiva pueden ser difíciles de diferenciar clínica e histológicamente de los melanomas, pero la

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presencia de inclusiones quísticas en la lámpara de hendidura puede ayudar al diagnóstico ya que casi nunca se encuentran en los melanomas (47). Se debe de realizar una biopsia siempre que el diagnóstico clínico no sea definitivo. El melanoma de conjuntiva es un tumor difícil de tratar pues recidiva con frecuencia y puede producir metástasis a distancia. Todo paciente con melanoma de la conjuntiva debe de ser seguido por un oncólogo y disponer de un estudio general. El tratamiento del melanoma conjuntival varía según la extensión, la localización y la distribución de la lesión, así como de que el paciente desee conservar la visión y o la anatomía del ojo. En los últimos años se tiende a un tratamiento más conservador ya que la resección radical y exenteración no se ha visto que reduzcan el número de metástasis (48). En los melanomas de conjuntiva existe una correlación entre el pronóstico y el espesor de la lesión, del mismo modo que ocurre con el melanoma de la piel. Los melanomas conjuntivales que miden 1,5 mm de espesor o menos generalmente no producen metástasis y tienen un excelente pronóstico. Los tumores que adquieren una profundidad mayor de 2,5 mm presentan un pronóstico funesto, incluso aplicando tratamientos radicales. En general las lesiones de 1,5 mm de espesor o menos se tratan con cirugía y crioterapia. Para las lesiones que tienen un espesor de 2,5 a 3 mm o más existe un dilema terapéutico, pero como se ha visto que la exenteración temprana no mejora el pronóstico vital (48,49) en la actualidad se tienden a realizar tratamientos más conservadores. En un estudio reciente de Shields y cols. (48) sobre 150 melanomas conjuntivales se recomienda la técnica de resección completa con crioterapia conjuntival y epitelioabrasión alcohólica si existe afectación corneal. Las recidivas se presentan con mayor frecuencia en pacientes con cirugía pero sin crioterapia. La resección quirúrgica con márgenes libres de 3-5 mm puede ser difícil de realizar en tumores difusos, por lo que se deben de asociar tratamientos complementarios como la quimioterapia tópica con mitomicina C (50) y realizar reconstrucciones de la superficie conjuntival con el trasplante de membrana amniótica (51,52). La exenteración es necesaria cuando existe extensión intraocular u orbitaria (fig. 10). La radioterapia puede ser relativamente efectiva para controlar la enfermedad local, pero no está claro su efecto en las metástasis. El tratamiento con radioterapia puede producir complicaciones oculares importantes en el 12% de los casos, incluyendo pérdida del globo ocular (46). La crioterapia se utiliza como coadyuvante en el tratamiento y entre sus complicaciones se encuentran la triquiasis, ptosis, pérdida de pestañas, simbléfaron y paresias de los músculos rectos (53). La supervivencia a los 10 años con los tratamientos actuales puede ser de hasta de un 73% y el índice de recurrencias es alto, un 43% (54). En los melanomas de conjuntiva se consideran signos de mal pronóstico: espesor del tumor, localización (afectación de carúncula, conjuntiva palpebral o fórnix), melanomas difusos, multifocalidad, tipo celular, infiltración linfocítica, atipia citológica marcada, proliferación celular y pigmenta-

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Figura 10: Melanoma de conjuntiva en una mujer de 72 años. Tumoración muy pigmentada en el parpado inferior que se extiende desde el ángulo externo a la carúncula y afectación orbitaria.

ción de los márgenes . El melanoma fuera del limbo con márgenes quirúrgicos positivos representa el factor pronóstico con más riesgo (48). En un estudio de 55 casos con un seguimiento mínimo de 10 años los niveles de supervivencia a los 5 y 10 años fueron de 86% y 73% respectivamente y el porcentaje de recurrencia local a los 5 años fue del 5% y a los 10 años del 42% (54). En general, las metástasis de los melanomas de conjuntiva aparecen entre el 14% a 27% de los pacientes y a los 10 años del diagnóstico, aproximadamente el 30% de los pacientes fallece por las metástasis (48). 3. TUMORES VASCULARES 3.1. Granuloma piogénico El granuloma piogénico es una masa vascularizada carnosa bien circunscrita de la conjuntiva. Aparece como respuesta a trauma, en la mayoría de los casos inflamatorio o quirúrgico. El término «granuloma piogénico» es erróneo, pues no existe exudado purulento ni inflamación granulomatosa. A veces se clasifica como una forma polipoidea de un hemangioma capilar adquirido. Esta lesión puede responder al tratamiento con corticosteroides tópicos pero en muchos casos requiere excisión quirúrgica. 3.2. Hemangioma capilar El hemangioma capilar de la conjuntiva generalmente se presenta en la infancia unas semanas después del nacimiento como una masa estromal rojiza, a veces asociada a un hemangioma capilar cutáneo u orbitario. De forma similar al cutáneo el conjuntival puede crecer durante muchos meses y después involucionar espontáneamente. El tratamiento consiste en observación en la mayoría de los casos y en ocasiones resección quirúrgica o prednisona local o sistémica.

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3.3. Hemangioma cavernoso

3.7. Sarcoma de Kaposi

El hemangioma cavernoso de la conjuntiva es raro. Aparece como una lesión benigna roja o azul en el estroma profundo en pacientes jóvenes. Puede ser tratado con resección local.

Es un tumor maligno que ha incrementado su presencia debido a su aparición en un tercio de los pacientes con sida y puede ser una forma de presentación de esta enfermedad. Clínicamente aparece como una lesión conjuntival subepitelial nodular o difusa de coloración rojo púrpura que puede confundirse con una conjuntivitis hemorrágica . Puede afectar la conjuntiva forniceal, bulbar o los párpados. Presenta una respuesta moderada a la quimioterapia y una buena respuesta a dosis bajas de radioterapia.

3.4. Hemangioma racemoso Ocasionalmente se puede encontrar en la conjuntiva una comunicación arteriovenosa dilatada interpuesta en el lecho capilar. Puede permanecer estable durante años y generalmente sólo requiere observación. Es importante descartar el síndrome de Wyburn-Mason en estos casos.

4. TUMORES FIBROSOS 4.1. Fibroma

3.5. Linfangioma El linfangioma conjuntival puede aparecer como una lesión aislada o más frecuentemente representa un componente superficial de un linfangioma profundo orbitario difuso. Frecuentemente se hace evidente clínicamente en la primera década de la vida y aparece como una masa multilobulada que contiene canales quísticos dilatados de coloración clara de diferentes tamaños. Puede verse en ocasiones sangre en algunos de los espacios quísticos («quistes de chocolate»). El tratamiento es difícil porque la resección quirúrgica o la radioterapia pueden no erradicar completamente la masa.

Es un tumor conjuntival raro que aparece como una masa estromal blanquecina unifocal o multifocal. Se trata mediante resección quirúrgica. 4.2. Histiocitoma fibroso Es una masa rara de la conjuntiva que está formada por fibroblastos e histiocitos. Clínicamente e histológicamente puede recordar otros tumores estromales amelanóticos. En la conjuntiva puede tener un comportamiento benigno, localmente invasivo o maligno. Se trata mediante excisión amplia con márgenes libres.

3.6. Hemangiopericitoma 5. TUMORES NEURALES Es un tumor formado por pericitos que rodean vasos sanguíneos. Puede mostrar características citológicas tanto benignas como malignas. Aparece como una masa conjuntival roja que se origina en el estroma. Se trata mediante resección quirúrgica con márgenes libres de tumor.

5.1. Neurofibroma Puede presentarse como una masa solitaria o como una forma difusa o plexiforme. La forma solitaria no suele estar asociada a una patología sistémica mientras que la forma difusa generalmente forma parte de una neurofibromatosis de von Recklinghausen. El tumor solitario se presenta como una masa estromal elevada de crecimiento lento que es fácil de tratar mediante resección quirúrgica. El tipo plexiforme resulta más complicado de extirpar quirúrgicamente y a menudo se necesitan tratamientos complementarios. 5.2. Neurilemoma

Figura 11: Neurilemoma en una mujer de 37 años.

También denominado schwannoma, es una proliferación benigna de las células de Schwann que rodean los nervios periféricos. Más frecuentemente aparece en la órbita, pero hay casos raros en la conjuntiva. Aparece como una masa nodular amarillo-rosada en el estroma (fig. 11). Se debe realizar una excisión completa para minimizar la recurrencia.

Capítulo 17.

Figura 12: Linfoma difuso que afecta al área conjuntival inferior en un paciente de 41 años.

6. TUMORES HISTIOCÍTICOS Representado por el xantogranuloma juvenil. Se trata de una lesión comúnmente cutánea que se presenta como pápulas rosadas indoloras con resolución espontánea en niños menores de 2 años. Raramente se presenta en la conjuntiva como una masa rosada anaranjada estromal en adultos jóvenes. El diagnóstico es clínico si se presentan la lesiones cutáneas típicas o mediante biopsia. El tratamiento consiste en observación o corticoides tópicos. 7. TUMORES LINFOIDES Los tumores linfoides pueden aparecer en la conjuntiva como una lesión única o ser una manifestación de un linfoma sistémico. Clínicamente aparece como una masa de color rosa o salmón difusa levemente elevada de la conjuntiva, más frecuentemente en el fórnix , difícil de diferenciar por el aspecto de la hiperplasia linfoide reactiva benigna, por lo que se debe de realizar biopsia para el diagnóstico y un estudio sistémico por un oncólogo para descartar afectación sistémica (figs. 12 y 13). La mayoría son linfomas de células B no Hodgkin (linfomas MALT). Si se trata de un linfoma sistémico se requiere tratamiento con quimioterapia y para la lesión conjuntival existen varias alternativas: radioterapia externa, biopsia excisional y crioterapia y más recientemente se ha utilizado el tratamiento con interferónalfa subconjuntival para el tratamiento de linfomas conjuntivales (55). BIBLIOGRAFÍA 1. Winter FC, Kleh TR. Precancerous epithelioma of the limbus. Arch Ophthalmol 1960; 64: 208-15. 2. Pizzarello LD, Jakobiec FA. Bowen´s disease of the conjunctiva: a misomer. In: Jakobiec FA, ed. Ocular Adnexal Tumors, Birmingham, AL: Aesculpius, 1978; 553-71. 3. Lee GA, Hirst LW. Ocular surface squamous neoplasia. Surv Ophthalmol 1995; 39: 429-50.

Tumores de la superficie ocular

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