6 Cavidad Bucal El aparato estomatognático está compuesto por diversas estructuras que forman parte de la porción facial media-inferior de la cabeza. Entre las principales funciones de éste aparato podemos mencionar a) la masticación; b) secreción de saliva; c) absorción; d) gustación; f) fonación y lenguaje; g) percepción táctil. Para su estudio estas estructuras se han agrupado según las características que comparten en varios grupos dependiendo de su localización o estructura. Según su localización podemos agruparlos en Vestíbulo y Cavidad Bucal; según su estructura en tejidos blandos que comprenden la mucosa, submucosa, muscular y órganos de percepción; y los tejidos duros en los que se agrupan los dientes, huesos y articulaciones especiales. En este capítulo abordaremos la cavidad bucal desde el punto de vista de tejidos blandos y su distribución en los diferentes órganos y regiones. Entre los tejidos blandos presentes en el aparato estomatognático podemos identificar la presencia de piel en la porción externa y de mucosa en la región interna. Debido a la anatomía y función propia de cada órgano interno, presenta variaciones en el epitelio que forma la mucosa, sin embargo siempre se mantiene húmeda por las glándulas salivales anexas. El tejido conjuntivo de la submucosa puede variar en cuanto a irrigación, proporción de las fibras de colágena y elásticas así como de la presencia de tejido linfoide asociado. Entre otras características que pueden variar están las de sostén del tejido de

cada región que puede ser músculo o hueso.

CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA MUCOSA Presenta dos capas: 1. Epitelial: derivada del ectodermo de la cual se origina la membrana basal. 2. Corión o Dermis: se origina del ectomesénquima y forma la lámina propia (con variedad celular) y la capa

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reticular (con fibras de colágena I y elásticas)

durante su transformación. En el epitelio queratinizado o paraqueratinizado estas capas son: a) basal, unidad a la lámina basal , es la encargada de la producción de la población celular de recambio; b) espinosa, donde todavía pueden encontrarse algunas mitosis y se observa la formación de uniones adherentes tipo desmosoma entre las células que comienzan la migración hacia la superficie; c) granulosa, donde se inicia la producción de gránulos de queratohialina y algunos queratinosomas

Ambas se unen por medio de las crestas epiteliales o papilas dérmicas o coriales que son invaginaciones epiteliales en el corión.

Capa Epitelial La cavidad bucal está protegida por epitelio plano estratificado denominado también como epitelio de revestimiento y por epitelio plano estratificado queratinizado o paraqueratinizado denominado epitelio masticatorio por presentarse en las regiones con mayor fricción y contacto con alimentos en proceso de trituración. El epitelio de la mucosa bucal presenta dos tipos principales de células:

a) Queratinocitos: forman parte del 90% de la población celular epitelial. Están en renovación constante que dura de 10 a 14 días según la región, debido a la descamación que se produce durante la fricción con los alimentos. al igual que en la piel, presentan citomorfosis, que es el proceso por el cual Ilustración 1: Diferencias entre los epitelios de revestimiento (plano estratificado), y masticatorios (plano estratificaco paraqueratinizado o pasan de ser células cúbicas plano estratificado queratinizado). altas o cilíndricas de la capa que contienen fosfatasa ácida que basal a células planas en la región apical ayudan a la impermeabilización epitelial, delimitando claramente varias capas Dr. Julio César Urla X.

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denominados cuerpos de Odland; d) córneo, en esta capa se fusionan los tonofilamentos de queratina y forman una capa de células que descaman individualmente pero que tienen la capacidad de brindar protección. La diferencia entre tejido queratinizado y paraqueratinizado es la presencia de núcleos diferenciables en el paraqueratinizado, mientras que en los tejidos queratinizados se han perdido las características propias de las células y éstas se observan como una capa homogénea.

pueden diferenciarse por la presencia de los gránulos de Birbeck; b) células de Merkel, que funcionan como receptores de presión superficial o sea mecanorreceptores que deben tener contacto con un nervio aferente; c) Melanocitos, que brindan color al tejido y que en las mucosas tienen menor función que en la piel; d) células transitorias que generalmente son leucocitos que forman parte del sistema de defensa.

En el epitelio de revestimiento solo se aprecian tres capas: a) basal, igual que en el queratinizado; b) intermedio con células cuboideas parecidas al estrato espinosos, con presencia de desmosomas e interdigitaciones; y c) superficial, que contiene células planas con núcleo y son descamativas. No se observa estrato granuloso oscuro ni pérdida de los organelos celulares.

Ilustración 2: En el epitelio queratinizado no observamos núcleos en la superficie

b) No queratinocitos: Reciben este nombre el grupo de células que presentan funciones diferentes a los queratinocitos y su apariencia es claramente diferente en un corte histológico. Corresponden al 10% de la población epitelial. Pueden ser de cuatro tipos: a) células de Langerhans, que al igual que en la piel, tienen un papel importante para la defensas del cuerpo ya que funcionan como células presentadoras de antígeno, Dr. Julio César Urla X.

Ilustración 3: En el epitelio paraqueratinizado se observan núcleos picnóticos en la superficie apical

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si fuera piel de naranja; esto recibe el nombre de papilas delomorfas (del griego dêlos que significa estable, visible y de morfos que significa forma) , y si no se presentan se denomina papilas adelomorfas (a significa sin). Contienen vasos sanguíneos abundantes (entre arteriolas, capilares y vénulas) contenidos en tejido reticular con colágena III y variable cantidad de fibras de colágena I, fibras elásticas y sustancia amorfa. Podemos encontrar abundante inervación, nocirreceptores, termorreceptores y mecanorreceptores dependiendo de la región.

Membrana Basal Está formada por una banda acelular homogénea que se localiza debajo del epitelio y le brinda soporte, fijación y nutrición. Funciona a su vez como un filtro molecular físico y químico, ayuda en la reparación de heridas guiando la migración celular y sirviendo de barrera física contra patógenos. Presenta los componentes básicos de una membrana basal, esto es: a) Lámina basal: con las capas lúcida y densa que contienen glucoproteínas de adhesión y colágena IV. b) Lámina reticular: con fibras de anclaje de colágena VII y fibras reticulares de colágena III. Tiende a ser más gruesa en los epitelios de revestimiento y disminuye con la edad.

Lámina Propia o Corión Es la región contigua a la membrana basal. Está formada de tejido conjuntivo de espesor variable que puede pasar de ser laxo a denso según la región donde se encuentre. Esta porción de tejido forma las papilas coriónicas o coriales que son intromisiones del tejido conjuntivo dentro del epitelio cuya función es dar mayor grado de fijación y nutrición al epitelio.

Ilustración 4: En estos epitelios bucales puede observarse la diferencia entre las papilas coriónicas bajas y altas (imagen izquierda y derecha respectivamente)

Submucosa Es el tejido conjuntivo relativamente denso con fibras elásticas que une la porción mucosa con el músculo o hueso según la región, por lo que puede ser escaso en ciertas porciones o incluso estar ausente. Su función es resistir tensiones y

Si las papilas coriónicas son demasiado grandes pueden ser observables macroscópicamente como pequeñas protruciones superficiales como Dr. Julio César Urla X.

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amortiguar compresiones que se producen durante la masticación, distensión de carrillos, o apertura máxima. Contiene vasos sanguíneos, nervios, linfáticos y adipocitos.

delimitarla si le solicitamos al paciente que nos muestre los dientes con la boca cerrada. En esta porción debemos examinar desde lo más externo o sea las mejillas donde se encuentra la piel y los labios, hasta los carrillos que son la Queratinizado porción interna de las mejillas y la porción de la mucosa que se encuentra en la encía.

Para la descripción de la mucosa en una evaluación física de cada región debemos observar tres elementos: 1. Tipo de epitelio: macroscópicamente entre más queratinizado esté el color será menos rojo o más blanquecino. El espesor también nos indica el tipo de tejido. 2. Densidad y estructura del corión: macroscópicamente si se observa de color rojo posee menor cantidad de fibras y más sustancia amorfa, con papilas coriónicas superficiales (no necesariamente delomorfas).

Mejillas

3. Presencia de submucosa: esto se evalúa a la palpación, si está acolchado o móvil.

En la piel de las mejillas se pueden observar todos los anexos, o sea que se describe como un epitelio plano estratificado, queratinizado con glándulas sudoríparas, glándulas sebáceas y folículos pilosos que pueden variar en formación

Los aspectos anteriores pueden variar según sea la región de la cavidad que se estudie, por tal razón se especificarán las características según La boca comprende dos grandes regiones que son: Vestíbulo y la cavidad bucal propiamente dicha.

Vestíbulo En el vestíbulo es la zona que se localiza entre los labios y mejillas hacia la porción interna de la cavidad bucal, justo donde se encuentra la porción externa de los dientes. Es fácil Dr. Julio César Urla X.

Ilustración 5: Región epidérmica de la piel. Los queratinocitos presentan citomorfosis produciendo diferentes capas o estratos

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de pelos o vellos según características hormonales y genéticas del individuo. Los principales aspectos histológicos de la piel se resumen en la ilustración 5 y 6.

protección de rayos UV, protección ante posibilidad de desecación, protección antigénica entre otras.

Labios Los labios constan de tres porciones histológicamente diferentes: Región externa, el borde libre o bermellón y la región interna. Región labial externa: Tiene un revestimiento de piel fina con todos los anexos. La epidermis está influenciada por acción hormonal que determina la cantidad y calidad del vello que puede ser pelo en los varones. La dermis presenta colágena tipo I, fibras elásticas y abundantes vasos sanguíneos e inervación. La hipodermis presenta predominantemente adipocitos uniloculares (tejido adiposo blanco) y en la región posterior del cuello y debajo del arco cigomático puede encontrarse tejido adiposo pardo. Debajo de la hipodermis se encuentran los músculos superficiales que ayudan en la expresión facial. Ilustración 6: Región dérmica de la piel fina. La colágena tipo I es el principal elemento de la dermis. Se pueden observar algunos anexos de la piel.

Borde libre o Bermellón de los labios: Está compuesta de piel gruesa modificada. La epidermis tiene epitelio plano estratificado queratinizado con estrato lúcido; la dermis presenta papilas dérmicas altas y muy vascularizadas con abundantes órganos receptores sensoriales inmersos en colágena tipo I y fibras elásticas que permiten su la elongación del tejido sin sufrir daño. Es

La función principal de las mejillas es delimitación y protección externa de la cavidad bucal, además de las funciones propias de la piel como lo son la regulación de temperatura, percepción táctil, lubricación de las superficies con movimiento, expresión facial por los músculos superficiales, síntesis de vitamina D, Dr. Julio César Urla X.

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importante hacer notar que NO presentan anexos de piel o de mucosa, por lo que esta región obtiene su hidratación y lubricación a partir de la cavidad bucal. En la comisura labial y el borde que delimita el bermellón con la piel podemos encontrar pequeñas protuberancias blanquecinas inocuas que corresponden a los cúmulos de las glándulas holócrinas sebáceas que sin folículo piloso que permita su drenaje. Estas estructuras se denominan gránulos o glándulas de Fordyce y es un hallazgo no patológico.

Región labial interna: Presenta revestimiento tipo mucosa con epitelio plano estratificado que siempre permanece húmedo por acción de las glándulas salivales menores y mixtas. El tejido conjuntivo que lo sostiene y nutre recibe el nombre de corión y tiene la función de la dermis de la piel. Está formado por tejido conjuntivo laxo inmediatamente debajo del epitelio formando una zona papilar que brinda soporte al epitelio; y tejido denso irregular con fibras de colágena I y fibras elásticas que correspondería al estrato reticular. En el tejido conjuntivo que forma parte de la submucosa se presentan alojadas las porciones acinares de las glándulas salivales menores, cuyo predominio es mucoso. La infiltración linfocitaria es pobre.

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de la apertura de los labios se encuentran alojados en el tejido conjuntivo presente entre las mejillas y carrillos.

Carrillos La mucosa de esta región también es denominada mucosa yugal. Está adherida al centro muscular de la región para evitar masticarla junto con los alimentos. Presenta epitelio de revestimiento o sea plano estratificado, con una lámina propia de tejido conjuntivo moderadamente denso y corión de tejido conjuntivo denso con fibras colágenas y elásticas que forman bandas fibroelásticas de tracción entre las mejillas y los carrillos. En la región cercana a la oclusión se encuentra una zona lineal blanquecina denominada línea alba que posee epitelio masticatorio o sea plano estratificado queratinizado o paraqueratinizado (más frecuente) cuya función es soportar el trauma oclusal normal. En la región del corión se observan paquetes neurovasculares (vena, arteria y nervio) y glándulas salivales menores denominadas bucales y retromolares según la región. El músculo que soporta al carrillo es tipo esquelético, con acción voluntaria.

Entre la región interna y externa de los labios se encuentra el músculo orbicular de los labios que permite realizar los movimientos de cierre y sellado del esfinter bucal, aún cuando se produce la apertura del maxilar. Los músculos Dr. Julio César Urla X.

7 Ilustración 7: Carrillo con líneaDra. Ana María Interiano C. alba evidente

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región dorsal, la ventral y la raíz o zona bucofaríngea.

Cavidad Bucal Dentro la cavidad bucal podemos localizar los siguientes órganos.

La región dorsal es la observable al abrir la boca, tiene las papilas linguales que son especialidades propias de la lengua cuya función varía según el tipo de papila. Las papilas linguales pueden ser:

Lengua Órgano muscular que ayuda a la masticación y gustación a través de las papilas linguales. Es el único órgano voluntario con fibras musculares en todas direcciones y sentidos que permiten la movilización de la misma dentro y fuera de la cavidad bucal.

•

Filiformes: (del latin fili = hilo), con base sésil y terminación en ápice por lo que tienen una forma cónica delgada, cuya región apical presenta epitelio masticatorio (plano estratificado paraqueratinizado), tienen escasa lámina propia y carecen de botones gustativos. Su función básica es la protección del trauma masticatorio mientras se produce el bolo alimenticio. Es por esta razón que son las más abundantes y tapizan toda la región dorsal. Fungiformes: (del griego fungi= hongo) Presentan una porción semi esférica de lámina propia protuyente, con una base pediculada por lo que puede compararse a un hongo (de allí su nombre). Tienen epitelio de revestimiento con •

Ilustración 8: Esquema histológico de la lengua

La lengua tiene tres capas principales: a) mucosa, b) submucosa y c) músculo estriado. a) Mucosa lingual: presenta tres variantes, la Dr. Julio César Urla X.

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corpúsculos gustativos, por lo que se denomina epitelio especializado. Se observan más rosadas que las filiformes y se distribuyen en la superficie dorsal siendo más abundantes en la región anterior de la lengua. Su función principal es percibir sabores.

terminan justo en el poro gustativo o borde libre del botón. La vida media del botón gustativo es de 10 a 14 días. La disminución del sentido del gusto se denomina hipogeusia y su total supresión ageusia. •

Caliciformes o Circunvaladas: Estas papilas reciben su nombre debido a la forma que presentan, con un centro esférico y un reborde delimitado por un surco rodeando la estructura, lo que confiere la apariencia de copa. Se presentan en número de 7 a 12 delimitando la V lingual, que es la marca anatómica que separa la porción anterior de la posterior. Estas papilas presentan epitelio especializado (plano estratificado con botones gustativos) y poseen un sistema de limpieza especial que permite que las sustancias percibidas como sabor sean limpiadas al de los botones presentes en las paredes contiguas al surco a través de las secreciones serosas de las glándulas de Von Ebner presentes en la submucosa de la lengua posterior. La sustancia serosa, por su alto contenido en lipasa, también sirve de solvente para los elementos químicos de los alimentos, con lo cual se pueden percibir más fácilmente los sabores

•

Foliadas: (del latin folium = hoja ) Estas papilas se encuentran en los laterales de la lengua. Se observan como hojas en número de 3 a 8 en cada lado. Estos

Ilustración 9: Esquema histológico del botón gustativo

Esto lo pueden realizar debido a que en el corpúsculo o botón gustativo existen cuatro tipos diferentes de células, una de las cuales está capacitada para iniciar un estímulo nervioso al percibir los sabores. Los corpúsculos gustativos tienen forma de barril. Se observan más claros que el resto del epitelio, las células que lo forman son: células madres o tipo IV que dan origen a las células de recambio del corpúsculos gustativo, las células claras o tipo II, las células oscuras o tipo I y las intermedias o tipo III que se cree son las funcionales debido a que en su interior se encuentra vesículas con serotonina y Dr. Julio César Urla X.

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pliegues perpendiculares son más abundantes en los recién nacidos y escasos en el adulto promedio. Generalmente se observan una primaria y 3 secundarias.

de las glándulas salivales menores que están distribuidas en toda la lengua. El grupo glandular de la porción anterior de la lengua (en la punta) se denominan glándulas de Blandin y Nuhn, mientras que en la porción posterior y lateral a las papilas caliciformes son las Glándulas de Weber. Ambas producen secreciones mucosas. Debajo de la V lingual se encuentran las glándulas serosas de Von Ebner que drenan directamente en las papilas circunvaladas, como se mencionó anteriormente. La sumucosa de la región posterior aloja la base de la amígdala lingual aunque generalmente está en la mucosa.

Región Ventral de la lengua: lengua Presenta una mucosa de revestimiento delgado de aspecto liso. Su epitelio es plano estratificado con solo 3 células de espesor en su capa media. La lámina propia es delgada y las papilas coriónicas son cortas. Puede presentar células de grasa. No presenta submucosa. Debido al gran calibre de los vasos sanguíneos de esta región y lo próximo que están de la superficie es un sitio ideal para la administración de fármacos. Raíz o zona Bucofaríngea de la lengua: No presenta papilas verdaderas pero puede tener presencia de papilas con corpúsculos gustativos hasta llegar a la epiglotis en algunos pacientes. El hallazgo más relevante es la presencia de la amígdala lingual que presenta nódulos secundarios y primarios formando el Tejido Linfoideo Asociado a Mucosas (MALT por sus siglas en inglés). El predominio celular de la lámina propia es de linfocitos y células plasmáticas. El epitelio es de revestimiento con presencia de criptas que se producen por invaginaciones de la mucosa en el lámina propia que permiten tener mayor superficie de contacto de los alimentos con la células de defensa de la amígdala.

c) Músculo Lingual: Es de tipo estriado esquelético por lo que su acción es voluntaria. Presenta haces entrelazados insertos en la submucosa. Presenta abundante irrigación sanguínea e inervación. Los nervios presentes en la región anterior derivan del lingual, que procede de la cuerda del tímpano y en la región posterior derivan del glosofaríngeo.

Piso de la Boca El piso de la boca presenta una mucosa delgada y laxa, con epitelio de revestimiento plano estratificado de poco espesor celular. La lámina propia es corta, muy vascularizada y con presencia de fibras colágenas delgadas y elásticas abundantes. Aquí se alojan las glándulas sublinguales.

b) Submucosa lingual: Está formada de tejido conjuntivo denso con abundantes adenómeros Dr. Julio César Urla X.

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encuentran en la región anterior, se presentan en número de 2 a 6 pliegues de tejido conjuntivo denso y son únicos, al igual que las huellas digitales.

Paladar Duro El paladar duro solo presenta mucosa y tejido conjuntivo que le permite adherirse al hueso, formando un mucoperiostio en algunas regiones como en el rafe medio y la región marginal.

Paladar Blando o Velo del

El epitelio de la mucosa es masticatorio o sea plano estratificado paraqueratinizado o queratinizado (dependiendo de la dieta). El tejido conjuntivo predominante es denso con fibras de colágena tipo I.

Paladar Esta región es móvil y permite el paso del bolo alimenticio al momento de deglutir. En relajación forma un sello junto con la región dorsal posterior de la lengua. Presenta epitelio de revestimiento y a veces puede tener botones gustativos en la región bucal, y epitelio respiratorio en la región faríngea que no interviene en la deglusión.

En la región anterior y postero-lateral la colágena se presenta perpendicular al hueso, con tejido adiposo en la región anterolateral y glándulas salivales menores en la región posterolateral.

La submucosa tiene tejido conjuntivo elástico con abundantes vasos sanguíneos que presentan tendencia a formar espirales que permiten su distensión.

En la papila palatina se puede encontrar fibras de colágena con epitelio respiratorio o cilíndrico simple en algunos casos. Las Rugas palatinas se

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Ilustración 10: Esquema histológico del paladar especificando sus regiones

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