Este curso fue escrito para Dentistas y Asistentes Dentales.

Combatiendo las enfermedades dentales; medicamentos, microorganismos y productos dentales Una publicación con arbitraje externo escrita por el Dr. Peter Jacobsen Resumen Este curso de educación continua discute los medicamentos utilizados comúnmente en la práctica dental. Se hacen recomendaciones para la selección de medicamentos, su dosificación, duración y las elecciones alternativas cuando sea necesario para diversas indicaciones, incluyendo: antibióticos para infección y medicación previa, anestesia local, osteonecrosis asociada con bifosfonato y medicamentos utilizados en enfermedad periodontal, aftas bucales, infecciones fúngicas y virales. También se discuten los medicamentos para la gestión del dolor. Además, se abarcan los efectos colaterales, las interacciones medicamentosas, las alergias y las precauciones en este curso, así como consejos para recomendar a un especialista o médico.

Objetivos Educativos Al concluir este curso, los asistentes podrán: 1. Seleccionar y recetar los antibióticos adecuados para tratar infecciones 2. Entender los criterios para la profilaxis de antibióticos 3. Entender y tratar la osteonecrosis asociada con bifosfonato 4. Tomar las decisiones adecuadas de medicación para infecciones periodontales, virales y fúngicas 5. Seleccionar y recetar los medicamentos apropiados para la gestión del dolor

Fecha de publicación: abril de 2013 Fecha de expiración: marzo de 2016 PennWell es un proveedor reconocido por la Asociación Dental Americana en el Programa de Certificación ADA CERP es un servicio de la Asociación Dental Americana para asistir a los profesionales de la odontología en la identificación de proveedores de calidad en educación continua. ADA CERP no aprueba ni apoya a cursos individuales o instructores, ni implica la aceptación de créditos de horas por los consejos de Odontología. Las preguntas o quejas acerca de un proveedor de educación continua pueden ser dirigidas al proveedor o a ADA CERP en www.ada.org/goto/cerp

Perfil del autor El Dr. Peter Jacobsen da conferencias de manera extensa sobre farmacología dental, así como sobre medicamentos y productos dentales a la venta sin receta médica. Él también hace presentaciones sobre la Gestión dental de pacientes médicamente complejos. El Dr. Jacobsen tiene un doctorado en Farmacología Comparativa y Toxicología, y dirigió la Clínica de Medicina Bucal en la Universidad del Pacífico durante 25 años. Es diplomado de la Junta Americana de Medicina Bucal y expresidente del Consejo de Terapéutica Dental de la Asociación Dental Americana. Ha recibido numerosos premios y escribe el Folleto de Medicina Dental, un folleto conciso y de referencia sobre medicamentos dentales que se prescriben de manera común. Mensaje del autor El Dr. Peter Jacobsen no tiene vínculos comerciales con los patrocinadores o proveedores de la beca educativa sin restricciones para este curso.

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Educational Objectives Al concluir este curso, los asistentes podrán: 1. Seleccionar y recetar los antibióticos adecuados para tratar infecciones 2. Entender los criterios para la profilaxis de antibióticos 3. Entender y tratar la osteonecrosis asociada con bifosfonato 4. Tomar las decisiones adecuadas de medicación para infecciones periodontales, virales y fúngicas 5. Seleccionar y recetar los medicamentos apropiados para la gestión del dolor

Resumen Este curso de educación continua discute los medicamentos utilizados comúnmente en la práctica dental. Se hacen recomendaciones para la selección de medicamentos, su dosificación, duración y las elecciones alternativas cuando sea necesario para diversas indicaciones, incluyendo: antibióticos para infección y medicación previa, anestesia local, osteonecrosis asociada con bifosfonato y medicamentos utilizados en enfermedad periodontal, aftas bucales, infecciones fúngicas y virales. También se discuten los medicamentos para la gestión del dolor. Además, se abarcan los efectos colaterales, las interacciones medicamentosas, las alergias y las precauciones en este curso, así como consejos para recomendar a un especialista o médico. Este curso discutirá el impacto de los medicamentos. Las recomendaciones hechas durante este curso son sugerencias basadas en la investigación, la experiencia e interacción con colegas. Si los medicamentos que usted está utilizando funcionan de manera constante, siga usándolos. Los pacientes se presentan al consultorio dental a diario con diversas infecciones, que comúnmente requieren de antibióticos para su manejo correcto. Una receta típica de antibióticos sería Amoxicilina 500 mg, #21 tres veces al día. Otra sería PEN-VI-K 500 mg #28, cuatro veces al día. ¿Cuál es la diferencia entre esos dos medicamentos? La Amoxicilina tiene mucha mejor absorción cuando se toma oralmente, alcanza un mayor pico de concentración en sangre y tiene una vida media más larga (Tabla 1). La Amoxicilina y la penicilina son los antibióticos de elección para infecciones bucales, puesto que son los más efectivos contra los microbios bucales. Si la amoxicilina o la penicilina no resultan en una mejoría, cambie a clindamicina (Tabla 2). Para pacientes alérgicos a la penicilina, el antibiótico de preferencia es la clindamicina (Tabla 3). Si el paciente no mejora en 48-72 Tabla 1. Comparación Absorción oral Niveles pico en sangre Vida media

PEN-VI-K 60-73% 4mcg/ml

Amoxicilina 75-90% 7.5 mcg/ml

0.5 horas

0.7-1.4 horas

Tabla 2. Medicamentos de preferencia Infección bacteriana Penicilina/Amoxicilina Si no hay respuesta en 48-72 horas, entonces use Clindamicina Tabla 3. Medicamentos de preferencia Infección bacteriana (con alergia a la penicilina) Clindamicina Si no hay respuesta en 48-72 horas, entonces use ¿Eritromicina? Azitromicina horas, cambie a azitromicina. Anteriormente utilizábamos eritromicina para pacientes sensibles a la penicilina, pero ya no es una alternativa para aquellos pacientes que no pueden tomar penicilina. La eritromicina ya no se receta comúnmente debido a la incidencia de malestar estomacal y las interacciones medicamentosas, además de que se ha asociado a la eritromicina con muerte cardiaca repentina. También se debe considerar usar clindamicina inicialmente en pacientes que han tenido una infección durante un período prolongado. Para pacientes que son sensibles a la penicilina, las cefalosporinas, como cefalexina, no son una buena alternativa ya que existe una sensibilidad cruzada entre las dos clases de antibióticos. Los dentistas han estado reticentes a utilizar clindamicina ya que se le ha asociado con colitis pseudomembranosa ulcerosa (Tabla 4), que es provocada por la bacteria Clostridium difficile (Tabla 5). El antibiótico mata a otra bacteria, Bacteroides, lo que permite un crecimiento excesivo de Clostridium difficile. Muchos antibióticos pueden provocar colitis pseudomembranosa ulcerosa. En pacientes que desarrollan una diarrea al tomar antibióticos, ésta puede minimizarse consumiendo yogurt, el cual es un probiótico que vuelve a colonizar el tracto intestinal con bacterias favorables. Si los pacientes tienen este efecto colateral, deben tomar una taza de 8 onzas de yogurt dos veces al día, dos horas antes de Tabla 4. Colitis pseudomembranosa ulcerosa • Dolor abdominal • Calambres • Sangre y mucosa en las heces • Deshidratación • Traumatismo Tabla 5. Colitis pseudomembranosa ulcerosa • CAUSA - Clostridium difficile • Presente en 2-4% de la flora gastrointestinal en adultos • Puede ser provocada por cualquier antibiótico • El crecimiento excesivo quizás esté relacionado con una disminución de Bacteroides

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tomar el antibiótico durante el tratamiento de antibióticos y hasta una semana después del mismo. Para las infecciones que no responden a amoxicilina o penicilina, en vez de cambiar a clindamicina, se debe tomar en cuenta añadir metronidazol, que puede eliminar algunos organismos que la penicilina no puede. Se receta el metronidazol como sigue: 500 mg cuatro veces al día (Tabla 6). Tanto la eritromicina como el metronidazol se asocian con interacciones poco favorables con otros medicamentos que el paciente podría estar tomando. Si existe esta preocupación, se deben tomar precauciones al recetar estos dos antibióticos. También debe aconsejarse a los pacientes que eviten el consumo de alcohol cuando tomen metronidazol. Tabla 6. Rx: Administrar Dispensar: Etiqueta:

Metronidazol, 500 mg 40 Tomar 1 tableta 4 veces al día

Los principios del uso de antibióticos aplican para todos ellos. Uno de los principios es la dosis de carga (Tabla 7). La dosis de carga es apropiada y es el doble de la dosis de mantenimiento. Por ejemplo, si recetamos amoxicilina 500 mg tres veces al día, la primera dosis sería de 1000 mg. La dosis de carga sube más rápido los niveles en sangre, lo cual inicia la lucha contra la infección más rápido. El no tomar una dosis de carga no es un problema serio, simplemente lleva más tiempo alcanzar los niveles máximos en sangre. Otros principios sobre el uso de antibióticos incluyen el uso de dosis más altas, tal como 500 mg de amoxicilina tres veces al día en vez de 250 mg cuatro veces al día. Esto hace que se alcancen concentraciones más altas de suero. Otro principio del uso de antibióticos es la duración del tratamiento de los mismos. Si se toma el antibiótico durante dos o tres días después de que desaparezcan los síntomas, habrá una incidencia menor de toxicidad, alergias y resistencia.

Tabla 8. Razones posibles para que progrese una infección • Función inmune disminuida • Bacterias aisladas en un absceso • Incisión y drenaje inapropiados • Dosis inadecuada de antibióticos • Antibiótico inapropiado • Mal flujo sanguíneo • Surgimiento de resistencia resolverá. Si se hace incisión de la infección y no se libera pus, entonces es una inflamación de tejido celular (celulitis). Si esta celulitis se convierte en un absceso, se drenará por la incisión. Otro curso de acción para una infección que no se resuelve es cambiar el antibiótico. Hay varias estrategias a considerar para las infecciones progresivas (Tabla 9), incluyendo: incisión y drenaje apropiados, cambio de antibióticos, cultivo y antibiograma, extracción, descartar cuestiones sistémicas, asegurar una nutrición adecuada y cuidado de apoyo. Las cuestiones sistémicas incluyen la diabetes, individuos inmunosuprimidos, VIH y pacientes en quimioterapia. Se puede usar el cultivo y antibiograma en ciertos casos, pero habitualmente no ocurre. Otra estrategia es recomendar al especialista adecuado, que podría ser un cirujano dental, un periodoncista o endodoncista. Tabla 9. Planteamientos posibles ante infecciones resistentes • Incisión y drenaje apropiados • Cambiar de antibiótico • Cultivo y antibiograma • Extraer el diente dañado • Descartar problemas sistémicos • Asegurar una nutrición apropiada • Cuidado de apoyo

Tabla 7. Principios de uso de antibióticos Dosis de carga  Apropiada   Doble de la dosis de mantenimiento

Los pasos en el manejo de una infección son: hacer el diagnóstico correcto, determinar la severidad de la infección, evaluar las defensas del anfitrión, determinar la necesidad de recomendar a un especialista, tratar la infección con incisión y drenaje, recetar antibióticos y evaluar al paciente con frecuencia (Tabla 10).

Hay varios motivos para que progresen las infecciones (Tabla 8), incluyendo: una función inmune disminuida, bacterias aisladas en un absceso, incisión y drenaje inapropiados, dosis inadecuada de antibióticos, antibiótico inapropiado, mal flujo sanguíneo y el surgimiento de la resistencia. Sin importar el motivo, si la bacteria no murió, es hora de hacer algo diferente. Habitualmente el problema es una incisión y drenaje inapropiados. Cuando hay un absceso presente, es importante hacer la incisión y el drenaje para liberar el pus. De otra manera, la acumulación de pus evitará que el antibiótico llegue a la bacteria y la infección no se

Tabla 10. Pasos en el manejo de infecciones • Hacer el diagnóstico correcto • Determinar la severidad • Evaluar las defensas del anfitrión • Determinar la necesidad de recomendar a un especialista • Tratar la infección (establecer drenaje) • Apoyar médicamente al paciente (antibióticos) • Evaluar al paciente con frecuencia

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La mala praxis puede ocurrir cuando se hace un diagnóstico impreciso, hay errores de tratamiento, se falla en brindar un seguimiento adecuado y se fracasa en enviar al paciente con un especialista con prontitud. La profilaxis con antibióticos para reducir el riesgo de desarrollar endocarditis infecciosa antes de procedimientos dentales, tales como extracciones, procedimientos periodontales y endodoncia, entre otros, ahora se limita a individuos con válvulas prostéticas de corazón, un historial previo de endocarditis infecciosa, receptores de trasplantes de corazón con patología de válvulas y pacientes con enfermedad cardiaca congénita. En resumen, se proporciona profilaxis con antibióticos a pacientes cardiacos de alto riesgo que seguramente saben que necesitan ser medicados previamente en todos los procedimientos dentales que produzcan sangrado. Los antibióticos y sus dosis recomendadas son como sigue: amoxicilina, 2 gramos de 30 a 60 minutos antes del tratamiento dental; clindamicina, 600 mg o azitromicina 500 mg de 30 a 60 minutos antes del tratamiento dental para pacientes con alergias a la penicilina. No se requiere profilaxis con antibióticos para varios procedimientos, incluyendo: inyección de anestesia en tejido no infectado, radiografías, colocación de aparatos dentales removibles, colocación o ajuste de aparatos de ortodoncia, caída de dientes deciduos o sangrado debido a trauma en los labios o en la mucosa bucal. Otros procedimientos requieren del juicio del dentista cuando los pacientes se presentan para retirar suturas, colocación de bandas de ortodoncia o biopsias. Comúnmente, los pacientes que requieren de estos procedimientos estarán previamente medicados con antibióticos. Para los pacientes que ya están tomando antibióticos para una infección, utilice un antibiótico distinto para la profilaxis con antibióticos. Si el paciente no tomó su antibiótico antes de un procedimiento, lo puede tomar hasta dos horas después del mismo. Los síntomas de la endocarditis infecciosa incluyen: debilidad, letargo, fiebre inexplicable y malestar general. Estos síntomas son muy similares a aquellos de la influenza. Si estos síntomas ocurren entre dos y 14 días después de la visita al dentista, se debe aconsejar al paciente a ver a su médico debido al desarrollo potencial de endocarditis infecciosa. En pacientes con articulaciones prostéticas, se requieren profilaxis con antibióticos durante el resto de la vida del paciente. En estos casos, se recetan los mismos antibióticos que usamos para prevenir la endocarditis infecciosa con las mismas dosis; sin embargo, se toman una hora antes del procedimiento dental, en vez de 30 a 60 minutos antes, que es el régimen para la prevención de endocarditis. La profilaxis con antibióticos no se recomienda en el caso de dispositivos cardiacos no valvulares, tales como: marcapasos, desfibriladores, dispositivos de asistencia ventricular, corazón artificial total, derivación ventrículoarterial, injertos vasculares y parches arteriales, excepto

en pacientes que se someterán a una incisión y drenaje de una infección en una región distinta a la del corazón. La incisión y el drenaje en la cavidad bucal es un caso de una región distinta. Si un paciente con un dispositivo cardiaco no valvular recibirá una incisión y drenaje en la cavidad bical, se requeriría profilaxis con antibióticos. Se debe considerar la profilaxis con antibióticos en pacientes con diabetes Tipo 1, anemia de células falciformes o trasplantes de órganos, en especial si la infección bucal y la condición sistémica no están bien controladas. Si el dentista no está seguro de la necesidad de profilaxis, se recomienda consultar al médico del paciente. Otras indicaciones para el uso de antibióticos incluyen: una fiebre mayor a 37.7 grados centígrados, malestar general, linfoadenopatía, trismo, hinchazón incrementada, celulitis, osteomielitis e infección persistente. No se indican antibióticos en pacientes con dolor pero sin señales y síntomas de infección, como en pulpitis sintomática irreversible o periodontitis perirradicular aguda. Tampoco se indican en pacientes que tienen dientes con pulpa necrótica y radiolucencia radiográfica, dientes con un trayecto fistuloso o una inflamación fluctuante localizada. Las razones por las que no deben usarse antibióticos sin una consideración cuidadosa incluyen: alergias, organismos resistentes, superinfecciones como candida, colitis pseudomembranosa ulcerosa, interacciones medicamentosas, otras reacciones adversas, el riesgo de muerte y el costo. En cuanto a los medicamentos utilizados en pacientes con enfermedad periodontal, existen los enjuagues de clorhexidina con distintos nombres comerciales. La clorhexidina se utiliza para diversas condiciones y procedimientos, incluyendo la gingivitis, y como enjuague pre y post quirúrgico. Otros medicamentos usados como auxiliares en la terapia periodontal incluyen los compuestos de minociclina en diversas formas, incluyendo microgránulos y tabletas. Estos antibióticos se aplican de manera tópica, directamente en la bolsa periodontal. Hay otros antibióticos de dosis baja que funcionan a través de un mecanismo distinto. La doxiciclina de 20 mg es demasiado débil como para matar bacterias, pero en la dosis de 20 mg se enfoca en la respuesta del cuerpo ante la bacteria periodontal por medio de reducir la liberación de la enzima colagenasa. La colagenasa es responsable de la descomposición del tejido periodontal. La tableta de doxiciclina de 20 mg se toma dos veces al día. Los antibióticos sistémicos tomados como auxiliares en el tratamiento periodontal incluyen la amoxicilina, el metronidazol, la ciprofloxacina y la clindamicina, entre otros. Se toman comúnmente en dosis altas de 300 a 500 mg, dos o tres veces al día, durante ocho días. El aspecto más importante de todos los agentes farmacológicos utilizados en la enfermedad periodontal es que funcionan como auxiliares en la terapia periodontal

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quirúrgica y no quirúrgica, en vez de como terapia única. Se ha demostrado que los diversos antibióticos y enjuagues antimicrobianos no son efectivos cuando se usan solos, sin una terapia periodontal activa. Los bifosfonatos son una clase de medicamento que se usa comúnmente por varios motivos. Los bifosfonatos administrados por vía intravenosa se utilizan con frecuencia en pacientes con cáncer metastásico con involucramiento del hueso. La destrucción de hueso debido al cáncer está asociada con un dolor significativo. Los medicamentos bifosfonatos contrarrestan la destrucción ósea, reduciendo o evitando el dolor y el riesgo de fracturas. Esta clase de medicamentos no es un tratamiento contra el cáncer; se utiliza para contrarrestar algunos de los efectos de la enfermedad. Sin embargo, existen efectos colaterales de este medicamento, conocidos como osteonecrosis asociada con bifosfonatos (OAB), en la cual el hueso no sana correctamente después de algunos procedimientos dentales, incluyendo la extracción de piezas y la cirugía periodontal. Esto es cierto también para los bifosfonatos administrados por vía oral que se recetan para cáncer metastásico, pero más comúnmente para la osteopenia y la osteoporosis. La osteopenia y la osteoporosis son mucho más comunes en mujeres, pero también pueden ocurrir en hombres. Los bifosfonatos se utilizan en estos casos para reducir el riesgo de fracturas óseas. Los bifosfonatos funcionan por medio de inhibir los osteoclastos, lo que a su vez reduce la pérdida ósea. También inhiben la angiogénesis, la cual reduce el flujo de sangre por medio de disminuir la vascularización del hueso. Después de una extracción, es necesaria la descomposición de hueso para remodelar, y la reducción en la cantidad de vasos sanguíneos y del flujo de sangre evita la curación, lo que resulta en osteonecrosis e infección. El riesgo de osteonecrosis asociada con bifosfonatos es mayor cuando la vía de administración es intravenosa, más que oral. En este momento hay escases de investigación en cuanto al porcentaje de pacientes que experimentan OAB con cada tipo de administración. La evidencia actualmente sugiere que los bifosfonatos orales están asociados con el riesgo de OAB en uno de cada 10 000 pacientes. En pacientes de vía intravenosa, algunas investigaciones indican que la OAB ocurre en uno de cada 15 pacientes, mientras que otras investigaciones indican uno de cada 25 o uno en cada 87. Una mayor investigación reducirá estas discrepancias y nos dará una imagen más completa del verdadero nivel de riesgo. Si es necesaria una cirugía bucal que involucre el hueso, las recomendaciones actuales sugieren cesar el medicamento de bifosfonato durante tres meses antes del procedimiento. Obviamente, no siempre es posible posponer el tratamiento, en cuyo caso se debe considerar consultar a un especialista. Otra estrategia sería que el médico recomendara una consulta dental siempre que sea posible antes de iniciar un tratamiento de bifosfonatos, www.dentegra.com.mx

de modo que todos los procedimientos dentales invasivos puedan completarse antes del uso del medicamento. El descontinuar o interrumpir el uso del medicamento para un procedimiento dental debe ser recomendado por el médico del paciente. Otras infecciones bucales comunes incluyen las fúngicas. La incidencia de infección por candida albicans está en aumento. El síntoma más común que se reporta con infecciones fúngicas es una sensación de quemazón. La presentación clínica incluye áreas blancas o rojas en la cavidad bucal (Figuras 1 y 2). La queilitis angular, en donde hay enrojecimiento y agrietamiento de la piel en las comisuras de los labios, también es una infección fúngica. Las infecciones fúngicas son causadas comúnmente por el uso de antibióticos, la xerostomía, la inmunosupresión y la diabetes. Hay muchos medicamentos antimicóticos. Para las infecciones fúngicas bucales, se recomienda comúnmente la administración tópica de antimicóticos como Mycostatin. Una receta típica incluye un tratamiento de 10 días de tabletas de Mycostatin. Se le instruye al paciente que disuelva una tableta en la boca, tres veces al día. Hay otros medicamentos antimicóticos tópicos, incluyendo clotrimazol y fluconazol, entre otros. Figura 1. Infección fúngica de la mucosa bucal.

Figura 2. Infección fúngica palatal.

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Para la queilitis angular, el paciente aplica una crema antimicótica con dos medicamentos, como Nistatina y triamcinolona en las comisuras de la boca hasta que los síntomas se resuelvan. La Nistatina es un medicamento antimicótico, y la triamcinolona es un corticosteroide que reduce el enrojecimiento de la piel y la mucosa labial. Si los antimicóticos tópicos no son efectivos, se podrían requerir antimicóticos sistémicos de alta potencia. En estos casos, una receta típica incluiría fluconazol, 100 mg, dos tabletas el primer día, seguidas de una tableta diaria hasta que se resuelva la infección. Comúnmente se recetan 15 tabletas.

Figura 6

Figura 3

Figura 4

Figura 5

Las infecciones virales incluyen varios tipos del virus del herpes. Los virus del herpes incluyen herpes simplex, citomegalovirus y varicella zoster, entre otros. Las infecciones virales bucales son provocadas por el herpes simplex tipo 1. Las infecciones orales por virus del herpes, se manifiestan como úlceras en la cavidad oral involucrando tejido insertado como encía insertada y paladar (Figuras 3 y 4). Esta infección generalizada habitualmente se asocia con la infección inicial. Comúnmente se asocia un dolor significativo con las infecciones bucales internas por herpes. Las infecciones secundarias ocurren más comúnmente fuera de la boca y se confinan a los labios (Figura 5). Las ampollas que se forman inicialmente están llenas del virus y la transmisión potencial de una persona a otra es por contacto directo. Cuando la ampolla se revienta, se queda una lesión costrosa en el labio, la cual habitualmente se resuelve en entre cinco y siete días (Figura 6). Los medicamentos utilizados para manejar una infección bucal viral de herpes incluyen aciclovir y valaciclovir. Para las infecciones orales iniciales, la aplicación tópica no es eficaz. La administración sistémica tampoco es muy efectiva. La reducción del dolor y la duración de la infección son mínimas. La resolución con infecciones secundarias es mejor; sin embargo, la medicación debe comenzarse tan pronto como sea posible. Al utilizar aciclovir, las recetas típicas incluyen aciclovir 200 mg, cinco veces al día, durante cinco días. Las recetas de valaciclovir son típicamente por 500 mg, únicamente por un día. Se le instruye al paciente que tome cuatro tabletas tan pronto como se den cuenta de que aparecerá una lesión; seguidas de otras cuatro tabletas 12 horas después. Para mayor efectividad, el paciente debe tener el medicamento a mano de modo que pueda utilizarlo tan pronto como sea posible. También existe a disposición una variedad de medicamentos tópicos sin receta para las infecciones bucales virales por herpes. Las aftas son un proceso autoinmune. Existe una variedad de agentes tópicos disponibles para lesiones pequeñas. Algunos de estos agentes están pensados únicamente para cubrir la lesión, y otros contienen compuestos anestésicos adicionales. Se deben tomar en

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cuenta corticosteroides sistémicos o enjuagues bucales con esteroides en los casos severos. El manejo del dolor puede dividirse en tres secciones: preoperatorio, transoperatorio y postoperatorio. Los regímenes para el manejo del dolor preoperatorio incluyen el uso de ibuprofeno, 600 mg, cada cuatro horas, o naproxeno, 225 mg, cada seis horas. Ambos son analgésicos antiinflamatorios no esteroideos. En el intraoperatorio, se administran anestésicos locales de larga o corta duración, según el procedimiento. Comúnmente, los anestésicos locales incluyen 2% lidocaína y 4% articaína. La articaína está volviéndose más popular puesto que es un anestésico más predecible. La articaína viaja por el tejido graso a un grado mucho mayor que la lidocaína. Si el anestésico no se aplica exactamente en la ubicación correcta, la articaína tiene posibilidades mucho mayores de lograr un efecto anestésico que la lidocaína. La articaína está disponible comúnmente como clorhidrato de articaína 4% con epinefrina 1:100,000. Hay alguna evidencia de que la incidencia de parestesia con el uso de 4% articaína es mayor que con 2% lidocaína. La parestesia debida a cualquier anestésico local es provocada por el daño a los nervios. Se manifiesta comúnmente como un entumecimiento o quemazón en la lengua. El 62% de los casos se resuelve en un mes, 29% se resuelve en un año y aproximadamente 10% se lleva más de un año o es permanente. Para reducir la incidencia de parestesia con articaína, entre medio y un carpule completo debe ser suficiente en la mayoría de los casos. En la concentración al 4%, es el doble de concentración que lidocaína al 2%, así que comúnmente es suficiente un volumen menor de anestésico. Habitualmente se logra el manejo del dolor postoperatorio por medio de recetar ibuprofeno o naproxeno, o continuando el uso en pacientes que lo estaban tomando en el preoperatorio. Para un dolor postoperatorio suave, habitualmente es suficiente con 200 a 400 mg de ibuprofeno, o 650 mg de aspirina, según sea necesario. Para un dolor moderado, de 600 a 800 mg de ibuprofeno, o 400 mg de ibuprofeno alternado con acetaminofén, además de un medicamento narcótico para el dolor, como la codeína, funciona para muchos pacientes. Para dolor severo en pacientes intolerantes a la aspirina, comúnmente se receta una dosis alta de acetaminofén, además de una dosis baja de oxycodona. La mayoría de los pacientes sabrá qué categoría de anestésico puede tolerar y brindar efecto suficiente. El dentista debe recetar el acetaminofén, tomando en cuenta

los efectos que tienen las dosis altas del medicamento en el hígado. Se debe aconsejar a los pacientes que eviten tomar otros medicamentos que contengan acetaminofén mientras lo toman para el dolor dental. El acetaminofén se encuentra incluido comúnmente en diversos medicamentos para infecciones del tracto respiratorio superior. El medicamento contra el dolor se receta comúnmente en dos maneras, La primera es en bases “según sea necesario”; la segunda es “a la hora”. El efecto se mejora si se toma cada cuatro a seis horas, dependiendo cómo lo haya recetado el dentista. Los medicamentos contra el dolor también deben tomarse antes de que inicie el dolor para maximizar el efecto analgésico. Como dentistas tratamos con el dolor agudo, más que con el crónico. El manejo del dolor crónico se cubre comúnmente con medicamentos múltiples y complicaciones múltiples, incluyendo la adicción a los medicamentos narcóticos contra el dolor. Es mejor que un especialista o su médico trate a los pacientes con dolor crónico. Comprender la variedad de consideraciones necesarias para seleccionar y recetar los medicamentos apropiados es importante para manejar de manera óptima las necesidades de nuestros pacientes.

Perfil del autor

El Dr. Peter Jacobsen da conferencias de manera extensa sobre farmacología dental, así como sobre medicamentos y productos dentales a la venta sin receta médica. Él también hace presentaciones sobre la Gestión dental de pacientes médicamente complejos. El Dr. Jacobsen tiene un doctorado en Farmacología Comparativa y Toxicología, y dirigió la Clínica de Medicina Bucal en la Universidad del Pacífico durante 25 años. Es diplomado de la Junta Americana de Medicina Bucal y expresidente del Consejo de Terapéutica Dental de la Asociación Dental Americana. Ha recibido numerosos premios y escribe el Folleto de Medicina Dental, un folleto conciso y de referencia sobre medicamentos dentales que se prescriben de manera común.

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Este curso es una publicación de auto-instrucción y una actividad web. PATROCINADOR/PROVEEDOR

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Completar un solo curso de educación continua no proporciona suficiente información como para dar al participante la sensación de que el/ella es un(a) experto(a) en el campo relacionado con el tema. Es una combinación de muchos cursos educativos y experiencia clínica lo que permite al participante desarrollar habilidades y experiencia.

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Este curso es una publicación de auto-instrucción y una actividad web. CRÉDITOS

Todos los participantes que obtengan al menos 70% (respondiendo 14 o más preguntas correctamente) en el examen, recibirán un comprobante de participación que otorga 2 créditos. CONSERVACIÓN DE REGISTROS

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Preguntas 1. Los pasos en el manejo de una infección, ¿qué incluyen de lo siguiente? a. b. c. d.

Evaluar las defensas del huésped Evaluar al paciente con frecuencia Tratar la infección con incisión y drenaje Todo lo anterior

2. ¿Qué de lo siguiente es verdad en relación con la amoxicilina y el Pen-Vi-K (PVK)? a. El PVK tiene mejor absorción que la amoxicilina cuando se toma por vía oral b. La amoxicilina tiene mejor absorción que el PVK cuando se toma por vía oral c. El PVK tiene una vida media más larga d. La amoxicilina logra un nivel pico en sangre menor que el PVK

3. Los principios del uso de antibióticos incluyen:

a. Las dosis de carga retrasan los niveles máximos en sangre b. Detener el uso de antibióticos cuando desaparecen los síntomas se asocia con una incidencia menor de toxicidad c. Dosis más altas logran mayores concentraciones de suero d. Siempre deben usarse dosis más bajas

4. ¿Para qué de lo siguiente se indica la profilaxis con antibióticos? a. b. c. d.

Pacientes con derivaciones ventrículo-arteriales Pacientes con enfermedad cardiaca congénita Pacientes con marcapasos Pacientes con desfibriladores

5. Los síntomas de la endocarditis infecciosa incluyen: a. Fiebre o malestar inexplicable b. Letargo c. Debilidad d. Todo lo anterior

6. ¿Qué de lo siguiente incluye el uso de antibióticos en la enfermedad periodontal? a. b. c. d.

Doxiciclina 500 mg aplicada localmente Minociclina sistémica, 500 mg Amoxicilina sistémica, 20 mg Ninguna de las anteriores

7. El aspecto más importante del uso de antibióticos en la enfermedad periodontal es: a. b. c. d.

Se usan de manera auxiliar Se usan antes de la terapia activa Se usan como terapia única Ninguna de las anteriores

8. Los bifosfonatos se usan comúnmente para: a. b. c. d.

Pacientes con osteoporosis Pacientes con cáncer metastásico Pacientes con osteopenia Todo lo anterior

9. ¿Qué de lo siguiente es cierto en cuanto a la osteonecrosis asociada con bifosfonatos? a. La incidencia es más alta con la administración oral de bifosfonatos b. La incidencia es más alta con la administración intravenosa de bifosfonatos c. La incidencia es menor con la administración intravenosa de bifosfonatos d. La incidencia es la misma con la administración oral o intravenosa de bifosfonatos

10. ¿Qué de lo siguiente es verdad en relación con la queilitis angular?

a. Es una infección viral de la mucosa bucal b. Es una condición con enrojecimiento y agrietamiento de la lengua c. Afecta comúnmente las comisuras de la boca d. Es una infección fúngica de las cavidades sinusales

11. Los medicamentos utilizados para tratar infecciones fúngicas incluyen: a. Un tratamiento de 30 días de tabletas de Mycostatin b. Fluconazol, 500 mg por cinco días c. Triamcinolona sistémica d. Ninguno de los anteriores

12. ¿Qué de lo siguiente incluyen los virus del herpes? a. b. c. d.

Herpes simplex Citomegalovirus simplex Varicella simplex Todos los anteriores

13. ¿Qué de lo siguiente incluye la presentación clínica de las lesiones bucales por herpes? a. b. c. d.

Ulceras en tejido no insertado Ulceras en tejido no insertado Distribución limitada con infección inicial Son indoloras

14. El manejo de una infección oral por herpes comúnmente incluye: a. b. c. d.

Aciclovir 500 mg, por cinco días Valaciclovir 200 mg, por cinco días Aciclovir 200 mg, por un día Valaciclovir 500 mg, por un día

15. ¿Qué de lo siguiente es verdad sobre las aftas?

a. Comúnmente se usan corticosteroides sistémicos para lesiones pequeñas b. Se deben considerar enjuagues bucales con esteroides en los casos severos c. Comúnmente se usan corticosteroides sistémicos en todos los casos d. Comúnmente se usan agentes tópicos en casos severos

16. ¿Qué de lo siguiente es verdad en cuanto al manejo del dolor dental? a. Los dentistas tratan el dolor crónico b. Los dentistas no deben tratar el dolor según sea necesario c. Los dentistas tratan el dolor agudo d. Los dentistas deben tratar el dolor crónico

17. ¿Qué de lo siguiente incluye el manejo del dolor preoperatorio? a. b. c. d.

Clorhidrato de articaína 4% Naproxeno 225 mg Ibuprofeno 200 mg Todo lo anterior

18. ¿Qué de lo siguiente es verdad en cuanto a la parestesia? a. b. c. d.

62% se resuelve en un año 29% es permanente 10% se resuelve en un mes 62% se resuelve en un mes

19. Se debe tomar medicamento contra el dolor postoperatorio: a. b. c. d.

Después de que inician los síntomas Antes de que inicien los síntomas Cada dos horas Ninguna de las anteriores

20. Las infecciones secundarias por el virus herpes simplex tipo 1 son: a. Exclusivamente en los labios b. Se controla mejor con medicamentos tópicos c. Se activa por antígenos de reacción cruzada relacionados bacteriológicamente d. Ninguna de las anteriores

21. ¿Qué de lo siguiente es verdad en cuanto recetar medicamentos contra el dolor? a. b. c. d.

Comúnmente se recetan con base en la “necesidad” Comúnmente se recetan con base en la hora Deben tomarse antes de que inicie el dolor Todo lo anterior

22. ¿Para qué de lo siguiente debe considerarse la profilaxis con antibióticos? a. b. c. d.

Injertos vasculares Personas con diabetes tipo 2 Pacientes con trasplante de órganos Todo lo anterior

23. Las infecciones no resueltas pueden atacarse con: a. b. c. d.

Incisión y drenado de una celulitis Cambiar el antibiótico Retener la fuente de la infección Nada de lo anterior

24. A los pacientes con alergia a la penicilina comúnmente se les receta: a. Clindamicina b. Eritromicina c. Cefalosporinas d. Clostridium difficile

25. Otras indicaciones para los antibióticos incluyen: a. Trismo b. Celulitis c. Osteomielitis d. Todo lo anterior

26. ¿Qué de lo siguiente es verdad sobre los bifosfonatos?

a. Los bifosfonatos de administración oral se usan con más frecuencia para pacientes con cáncer metastásico b. Los bifosfonatos son usados para tratar cáncer c. Los bifosfonatos funcionan como inhibidor de la actividad de los osteoclastos d. Se deben dejar de tomar bifosfonatos 30 días antes de una cirugía que involucre el hueso

27. ¿Qué de lo siguiente es verdad sobre los medicamentos utilizados para tratar periodontitis? a. Todos los antibióticos utilizados en terapia periodontal son bactericidas b. Se toman 20 mg de doxiciclina tres veces al día c. Los enjuagues antimicrobianos funcionan al reducir la liberación de colagenasa d. Nada de lo anterior

28. Las lesiones virales herpéticas en la cavidad oral:

a. Se difunden habitualmente durante la infección inicial b. Su duración se reduce de manera significativa al medicarse durante la infección inicial c. Se contagian principalmente por contacto con superficies d. Se tratan con metronidazol, 500 mg

29. ¿Qué de lo siguiente es cierto sobre el clorhidrato de articaína al 4% con epinefrina 1:100,000?

a. Viaja por el tejido muscular a una tasa mayor que la lidocaína b. Es menos efectiva si no se logra la administración en la ubicación correcta c. La concentración al 4% es dos veces la concentración de lidocaína al 2% d. Requiere de un volumen mayor que lidocaína al 2% para lograr el mismo nivel de anestesia

30. ¿Qué de lo siguiente es verdad en cuanto a los antibióticos usados para infecciones orales? a. La administración de antibióticos se asocia con un mayor riesgo de desarrollar colitis ulcerativa por pseudomonas b. La administración de antibióticos se asocia con un mayor riesgo de desarrollar colitis ulcerativa por pseudomembranosa c. El metronidazol se asocia con una incidencia menor de interacciones medicamentosas que otros antibióticos d. Los niveles de Clostridium difficile se suprimen en individuos con colitis ulcerativa por pseudomembranosa