CÓMO EVITAR LA HIPOTERMIA EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO Belén de José María Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor Hospital Sant Joan de Déu, Barcelona

INTRODUCCIÓN La hipotermia se define como aquella temperatura menor a 36.5º C, considerándose hipotermia moderada entre 34 y 36.5º C. Los niños son mucho más sensibles a padecer hipotermia intraoperatoria durante la anestesia general, ya que su capacidad de regulación es mucho menos efectiva que en los adultos debido a la gran área de superficie cutánea en relación con su masa corporal. Para mantener la homeotermia disponemos de unos mecanismos de pérdida y de producción de calor, así como de factores externos que influirán en ambos mecanismos.

PÉRDIDA DE CALOR La pérdida de calor tiene lugar en dos etapas o fases, la primera desde el compartimiento central corporal hasta la superficie cutánea, y la segunda, desde ésta hasta el medio ambiental. Se produce por los siguientes procesos físicos: evaporación, irradiación, convección y conducción. Por evaporación se pierde calor a través de la piel y de la respiración. Este mecanismo está influido por la sudoración, las pérdidas insensibles, la frecuencia respiratoria y la evaporación de los líquidos antisépticos aplicados en el campo quirúrgico. La producción de sudor en el niño es menor que en el adulto por inmadurez de sus glándulas sudoríparas, y los prematuros de menos de 30 semanas no pueden sudar por no tenerlas desarrolladas, lo que tiene gran importancia en caso de hipertermia. La frecuencia respiratoria, mucho más alta en el niño que en el adulto, es un mecanismo importante en la pérdida de calor, por lo que hay que utilizar calentadores-humidificadores de los gases inspirados durante la ventilación mecánica. Por irradiación se pierde calor ante los objetos de las proximidades con independencia de la temperatura del aire interpuesto. La pérdida de calor por conducción tiene lugar al poner

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la superficie cutánea del niño en contacto con objetos que están a temperatura inferior, como la camilla o las tallas quirúrgicas. La pérdida de calor por convección tiene lugar al exponer al niño a corrientes de aire: es un mecanismo importante durante los traslados.

CONTROL DE LA TEMPERATURA El hipotálamo es el centro regulador de la temperatura y recibe aferencias de receptores térmicos situados en el propio cerebro, en la médula espinal, en los tejidos internos y, sobre todo, en la piel. La respuesta termorreguladora tiene lugar integrando diferentes informaciones procedentes de diversas estructuras, por un mecanismo de retroalimentación que responde a cambios de la temperatura sanguínea que excedan valores de 0,1-0,2 º C. Esta variabilidad puede llegar a 3,5º C durante la anestesia. El hipotálamo pone en marcha el mecanismo termorregulador a través del incremento en la producción de calor (termogénesis con o sin escalofríos), ahorrando calor o disminuyendo la pérdida de éste (vasoconstricción) o aumentando su pérdida (vasodilatación, sudoración), en función de las necesidades fisiológicas y seleccionando las respuestas y la intensidad de éstas. Los recién nacidos, especialmente los prematuros y los de bajo peso, tienen una relación superficie cutánea/masa corporal aumentada, junto con una menor capacidad para producir calor (ya que la termogénesis con escalofríos es casi inexistente). La conductancia está aumentada porque la capa de tejido adiposo subcutáneo es más delgada. Estas circunstancias provocan tendencia a la hipotermia y la respuesta es un aumento importante del consumo de O2* para intentar mantener la temperatura, que se correlaciona con el gradiente de temperatura entre superficie cutánea y la del ambiente.

PRODUCCIÓN DE CALOR El organismo es capaz de producir calor valiéndose de tres mecanismos: actividad muscular voluntaria, actividad muscular no voluntaria (escalofríos) y termogénesis sin escalofríos. Durante la anestesia, el primer mecanismo queda inhibido por la utilización de relajantes musculares. La termogénesis sin escalofríos es el mecanismo más importante en el recién nacido, mientras que en el adulto lo es la termogénesis con escalofríos. La termogénesis sin escalofríos se debe a un aumento del metabolismo y de la producción de calor sin aumento del trabajo muscular, a partir del metabolismo de la grasa parda principalmente, que se diferencia en el feto a partir de la semana 26ª a 30ª de la gestación. Supone entre el 2-6% del peso del niño y se localiza en la región interescapular, en la axila, mediastino, etc. Es un tejido especializado con alto contenido en mitocondrias, muy vascularizado y ricamente inervado. Se activa por estrés térmico (frío) con liberación ganglionar de noradrenalina, pero también juegan un papel importante los glucocorticoides y la tiroxina. Por ello, la simpatectomía quirúrgica, la utilización de gangliopléjicos y de beta-bloqueantes pueden inhibir este mecanismo. Al ser la grasa parda un tejido muy irrigado que recibe una alta propor-

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ción del GC, su metabolismo supone un aumento importante del consumo de O2*. En situaciones en que se altera el gasto cardíaco o en condiciones de hipoxia (asfixia neonatal, distrés respiratorio, hipoglucemia, depresión respiratoria, etc.), este mecanismo productor de calor puede verse gravemente afectado. La termogénesis con escalofríos es un mecanismo que tiene importancia en el niño mayor. Aparece cuando la vasoconstricción es insuficiente para mantener la temperatura corporal y provoca un aumento del consumo de O2* del 300% al 800%, que precisa un elevado gasto cardíaco, y puede tener repercusiones hemodinámicas importantes en niños con patología cardiovascular. Se ha visto una relación inversa entre temperatura intraoperatoria y el consumo de O2* postoperatorio.

FACTORES AGRAVANTES DEL ENFRIAMIENTO. REPERCUSIONES ANESTÉSICAS El enfriamiento en el niño puede exacerbarse durante el acto anestésico debido a varios factores, entre ellos: • • •

Los halogenados, especialmente el halotano, pueden exacerbar la pérdida de calor al provocar una vasodilatación periférica que es dosis-dependiente. Los relajantes musculares evitan la termogénesis con escalofríos. La anestesia general per se provoca alteraciones de la termorregulación por varios mecanismos: a) aumento de la exposición ambiental; b) disminución en un 30% del metabolismo productor de calor; c) inhibición termorreguladora central; y d) redistribución del calor en el cuerpo. Después de la inducción anestésica, aparece una vasodilatación periférica con una redistribución del calor interno y un descenso en la producción de calor. A todo esto hay que añadir las pérdidas de calor por los mecanismos físicos antes descritos. Todo ello se traduce en un aumento considerable en el consumo de O2* para intentar mantener la temperatura.

La hipotermia tiene repercusiones importantes durante el periodo perianestésico más graves en el niño que en el adulto, especialmente cuanto más pequeño es. Entre éstas destacan: depresión de la respiración, del ritmo cardíaco, de la presión arterial, del gasto cardíaco y de la actividad muscular, y mayor tendencia a la regurgitación y a fenómenos de aspiración, alteración del metabolismo de fármacos, etc… Todos estos factores retrasan el alta de la sala de reanimación postanestésica, pero son reversibles con un adecuado calentamiento. La hipotermia tiene también repercusiones en el proceso quirúrgico: aumenta el riesgo de infección, dificulta la cicatrización, aumenta la pérdida sanguínea y los trastornos de la coagulación, y en los adultos puede desencadenar isquemia miocárdica. Por lo tanto, en el niño especialmente en los primeros meses y años de vida, es fundamental monitorizar la temperatura durante y después de la anestesia y tomar medidas para mantener un ambiente termoneutro, aislar la superficie corporal y aplicar medios físicos de calor.

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MÉTODOS PREVENTIVOS DE LA HIPOTERMIA INTRAOPERATORIA EN PEDIATRÍA Una vez monitorizada la temperatura central del paciente (mediante termómetro esofágico, rectal, timpánico…), para evitar al máximo estas pérdidas de calor, disponemos de diferentes métodos: • • • •

Mantener la temperatura del quirófano entre 27-29º C como mínimo. Utilizar lámparas de luz infrarroja sobre todo durante la inducción anestésica. Aislar al niño con mantas térmicas (de agua, de aire). Calentar los sueros, utilizar humidificadores y calentadores de aire…

TEMPERATURA DEL AMBIENTE La temperatura del ambiente quirúrgico es siempre importante, pero sobre todo en los quirófanos pediátricos, donde se aconseja mantener la temperatura del quirófano entre 25 y 29º C, por lo menos durante la inducción de los lactantes. En cirugía neonatal, se puede además disponer de unas lámparas de infrarrojos (similares a las de las cunas térmicas de la reanimación neonatal) que, colocadas sobre la mesa quirúrgica, ayudan a evitar la pérdida de calor por evaporación. En ausencia de estas lámparas, los neonatos deberían intervenirse en su propia cuna térmica una vez adecuada la esterilidad quirúrgica necesaria para la cirugía.

MANTAS TÉRMICAS El anestesiólogo pediátrico siempre ha estado preocupado por mantener la normotermia del paciente, aunque los métodos han ido variando con el tiempo. Al principio, cuando no se disponían de otros métodos, se recubrían las áreas expuestas del lactante con algodón y se envolvían luego con papel de aluminio para evitar las pérdidas de calor por convección y evaporación. Posteriormente, se dispuso de mantas de aislamiento de agua caliente que, colocadas entre el paciente y la mesa quirúrgica, disminuían la pérdida de calor por conducción. Estos métodos son, sin embargo, poco efectivos y, si bien deben seguir utilizándose en ausencia de otras posibilidades, existen hoy en día mantas especiales que cumplen su función mucho más efectivamente. Los requisitos de una manta de calentamiento efectiva deberían ser: 1. 2. 3.

Tener la posibilidad de una gran cobertura corporal y un buen contacto térmico con el paciente, siendo el medio de intercambio de calor el más eficaz posible.

Las mantas de aislamiento proporcionan sólo un aislamiento parcial, por lo que son poco efectivas.

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Las mantas de aire forzado proporcionan una transferencia de calor moderada, por lo que su utilidad es más para mantener la normotermia que para evitar la hipotermia (supuesto para el que precisan de bastante tiempo para lograrlo). Por ello, si bien son aptas para el periodo postoperatorio en sala de recuperación como método de continuación del mantenimiento de la normotermia, algunos autores las consideran poco efectivas para el periodo intraoperatorio. Además en ocasiones pueden interferir con el campo quirúrgico. En la actualidad, existen unas mantas de agua circulante que permiten envolver las diferentes partes del cuerpo del lactante o niño por separado (extremidades, tronco, cabeza…) sin interferir con el campo quirúrgico, por lo que cubren el requisito de gran cobertura corporal. Al ser el agua el medio de intercambio de calor, se consigue el segundo objetivo. Algunos de estos sistemas incorporan además un mecanismo de control automático mediante sensores térmicos con feedback fisiológico y, puesto que el método de calentamiento es activo, permiten tanto aumentar la temperatura del paciente como disminuirla (en casos de hipertermia). Son métodos efectivos y que consiguen el objetivo de forma bastante rápida. Son los de elección hoy en día en anestesia pediátrica.

CALENTADORES DE SUEROS Existen calentadores de sueros, algunos adaptables de los equipos de adultos, que permiten infundir los sueros a temperatura corporal, evitando así en gran medida el enfriamiento del paciente pediátrico. Por último, algunos autores han postulado que la hipovolemia relativa moderada puede influir en la temperatura central por dirigir el flujo sanguíneo desde los tejidos periféricos a los órganos centrales y, por lo tanto, previniendo la pérdida de calor en la superficie corporal.

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