Patologia_de_las_enfermedades_intersticiales_pulmonares Patologia de las enfermedades intersticiales pulmonares

Contenido • 1 ENFERMEDADES PULMONARES DIFUSAS DEL PARÉNQUIMA (enfermedades intersticiales) ♦ 1.1 Patogenia • 2 ENFERMEDADES FIBROSANTES ♦ 2.1 FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA ◊ 2.1.1 Patogenia ◊ 2.1.2 Anatomía Patológica ◊ 2.1.3 Curso clínico ♦ 2.2 NEUMONÍA INTERSTICIAL INESPECÍFICA ◊ 2.2.1 Anatomía Patológica ◊ 2.2.2 Curso clínico • 3 NEUMONÍA ORGANIZATIVA CRIPTOGÉNICA • 4 AFECTACIÓN PULMONAR EN ENFERMEDADES COLÁGENO-VASCULARES • 5 ENFERMEDADES GRANULOMATOSAS ♦ 5.1 SARCOIDOSIS ◊ 5.1.1 Etiología y patogenia ◊ 5.1.2 Anatomía Patológica ◊ 5.1.3 Curso clínico • 6 NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD ♦ 6.1 Anatomía Patológica ♦ 6.2 Características clínicas • 7 EOSINOFILIA PULMONAR • 8 ENFERMEDADES INTERSTICIALES RELACIONADAS CON EL TABACO ♦ 8.1 NEUMONÍA INTERSTICIAL DESCAMATIVA ◊ 8.1.1 Anatomía Patológica ◊ 8.1.2 Curso clínico ♦ 8.2 ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL ASOCIADA CON BRONQUIOLITIS RESPIRATORIA ◊ 8.2.1 Anatomía Patológica ◊ 8.2.2 Curso clínico ♦ 8.3 PROTEINOSIS ALVEOLAR PULMONAR ◊ 8.3.1 Anatomía Patológica ◊ 8.3.2 Curso clínico • 9 SINDROME DE GOODPASTURE ♦ 9.1 Etiologia ♦ 9.2 Epidemiologia ♦ 9.3 Sintomas ♦ 9.4 Diagnóstico ♦ 9.5 Tratamiento ♦ 9.6 Pronóstico • 10 PNEUMOCONIOSIS ♦ 10.1 Antracosis ♦ 10.2 Silicosis ♦ 10.3 Enfermedades relacionadas con el amianto • 11 REFERENCIAS

Contenido

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ENFERMEDADES PULMONARES DIFUSAS DEL PARÉNQUIMA (enfermedades intersticiales) Constituyen un grupo heterogéneo de trastornos caracterizados por la afectación difusa y normalmente crónica del tejido conectivo pulmonar, sobre todo del intersticio más periférico y delicado en las paredes alveolares. Muchos de estos procesos son de causa y patogenia desconocida, algunos tienen un componente intraalveolar además del intersticial, y es frecuente la superposición de algunas características histológicas entre diferentes entidades. A pesar de todo, las semejanzas de los signos clínicos, los síntomas, las alteraciones radiológicas y los cambios fisiopatológicos justifican su inclusión dentro de un mismo grupo. En general, los cambios clínicos y de la función respiratoria corresponden más a la neumopatía restrictiva que a la obstructiva. Los pacientes presentan disnea, taquipnea, estertores terminoinspiratorios y cianosis eventual, sin sibilancias ni otros indicios de obstrucción de las vías respiratorias. Las anomalías funcionales clásicas comprenden reducciones de la capacidad de difusión para el monóxido de carbono, el volumen pulmonar y la distensibilidad. Las radiografías de tórax muestran infiltración difusa por nódulos pequeños, líneas irregulares o sombras como de cristal esmerilado, lo que justifica el término infiltrativa. En último término pueden aparecer hipertensión pulmonar secundaria e insuficiencia cardíaca derecha con cor pulmonale. Aunque es posible distinguir entre las diferentes entidades en las fases tempranas, las formas avanzadas son difíciles de diferenciar, debido a que provocan cicatrización y destrucción grosera del pulmón, lo que muchas veces se designa como pulmón en fase terminal o pulmón en panal.

Patogenia Puede ser común para todas ellas. Ahora se cree que con independencia del tipo de enfermedad intersticial o la causa específica, la manifestación común más temprana de la mayoría de las enfermedades es la alveolitis; es decir, una acumulación de células efectoras inflamatorias e inmunes dentro de las paredes y los espacios alveolares. La acumulación de leucocitos tiene dos consecuencias. Distorsiona las estructuras alveolares normales, conduce a la liberación de mediadores, que pueden lesionar las células parenquimatosas y estimular la fibrosis. Esta situación da lugar a un pulmón fibroso en fase terminal, en el que los alveolos son sustituidos por espacios quísticos separados por bandas gruesas de tejido conectivo entremezclado con células inflamatorias. Los estímulos iniciales para la alveolitis pueden ser radicales libres derivados del oxígeno y ciertas sustancias químicas que son directamente tóxicos para las células endoteliales, epiteliales o ambas. Además de la toxicidad directa, un acontecimiento crítico es el reclutamiento y la activación de células inflamatorias y efectoras inmunes. El reclutamiento de neutrófilos puede estar causado por la activación del complemento en algunos procesos, pero además los macrófagos alveolares, cuyo número aumenta en todas las enfermedades intersticiales, liberan factores quimiotácticos para los neutrófilos. Se cree que las interacciones entre los linfocitos y los macrófagos y la liberación de linfocinas y monocinas son responsables de la fibrosis pulmonar claramente progresiva que sigue.

ENFERMEDADES FIBROSANTES FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA El término ?fibrosis pulmonar idiopática? se refiere a un síndrome clinicopatológico con manifestaciones radiológicas, anatomopatológicas y clínicas características. El patrón histológico de fibrosis se conoce como ENFERMEDADES FIBROSANTES

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Patologia_de_las_enfermedades_intersticiales_pulmonares neumonía intersticial usual, que es esencial para el diagnóstico de fibrosis pulmonar idiopática, pero también se ve en otras enfermedades.

Patogenia Aunque los agentes causales de la fibrosis pulmonar idiopática siguen siendo desconocidos, los conceptos sobre ella han evolucionado. El concepto actual es que la fibrosis pulmonar idiopática está causada por ?ciclos repetidos? de lesión pulmonar aguda (alveolitis) a causa de algún agente no identificado. El proceso de ?cicatrización de la herida? en estas zonas da lugar a una proliferación fibroblástica exuberante, responsable de los ?focos fibroblásticos? característicos de la fibrosis pulmonar idiopática. Los mediadores de la cicatrización de la herida, como el TGF-?, se expresan en estos sitios. La respuesta inflamatoria se cree que es del tipo TH2. Así pues, en las lesiones se encuentran eosinófilos, mastocitos, IL-4 e IL-13. Los ciclos repetidos de lesión y cicatrización acaban conduciendo en último término a fibrosis generalizada y pérdida de la función respiratoria.

Anatomía Patológica

Histología de una Fibrosis Pulmonar Idiopática Macroscópicamente, las superficies pleurales del pulmón aparecen como empedradas por retracción de las cicatrices a lo largo de los tabiques interlobulillares. La superficie de corte muestra fibrosis (áreas blancas firmes elásticas) del parénquima pulmonar, con predominio en los lóbulos inferiores y una distribución distintiva en las regiones subpleurales y a lo largo de los septos interlobulillares. Al microscopio el dato característico de la neumonía intersticial usual es la fibrosis intersticial parcheada, que varía de intensidad y con el paso del tiempo. Las lesiones más tempranas contienen proliferación fibroblástica exuberante y aparecen como focos fibroblásticos. Con el paso del tiempo estas áreas se convierten en más colagenosas y menos celulares. Es muy típica la coexistencia de lesiones tanto precoces como tardías. La fibrosis densa causa colapso de las paredes alveolares y formación de espacios quísticos tapizados por neumocitos tipo II hiperplásicos o epitelio bronquiolar (fibrosis en panal). Existe inflamación de leve a moderada dentro de las áreas fibrosas, consistente sobre todo en linfocitos, con pocas células plasmáticas, neutrófilos, eosinófilos y mastocitos. Pueden existir focos de metaplasia escamosa e hiperplasia del músculo liso. Con frecuencia se observan cambios secundarios de hipertensión pulmonar.

Curso clínico La fibrosis pulmonar idiopática comienza de modo insidioso con aumento gradual de la disnea de esfuerzo y tos seca. La hipoxemia, la cianosis, y las acropaquias aparecen tarde en el curso de la enfermedad. L a mayoría de los pacientes experimentan un deterior gradual de su estado pulmonar, a pesar del tratamiento médico. En algunos pacientes se observa una exacerbación aguda de la enfermedad subyacente, con un curso clínico de deterioro FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA

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Patologia_de_las_enfermedades_intersticiales_pulmonares progresivo. La supervivencia es de tres años o menos. El trasplante de pulmón es la única terapia disponible.

NEUMONÍA INTERSTICIAL INESPECÍFICA Es de etiología desconocida y en las biopsias de pulmón no se muestran características diagnósticas de ninguna de las otras enfermedades intersticiales bien definidas, por eso se la denominó así. Es importante identificarla porque tienen mejor pronóstico.

Anatomía Patológica Se divide en un patrón celular y otro fibrosante. El patrón celular consiste de modo primario en inflamación intersticial crónica entre leve y moderada, que contiene linfocitos y unas pocas células plasmáticas, con una distribución uniforme o parcheada. El patrón fibrosante consiste en fibrosis intersticial difusa o parcheada sin la heterogeneidad temporal característica de la neumonía intersticial usual. Faltan los focos fibroblásticos. Esto sugiere que ésta no está causada por brotes secuenciales recurrentes de alveolitis. Pueden existir inflamación crónica entre leve y moderada, y agregados linfoides.

Curso clínico Los pacientes se presentan con disnea y tos de varios meses de evolución. Los pacientes con patrón celular tienen mejor evolución que los de patrón fibrosante.

NEUMONÍA ORGANIZATIVA CRIPTOGÉNICA

Histología de una neumonía organizativa criptogenica Es sinónimo de ?neumonía organizativa con bronquiolitis obliterante?. Es de etiología desconocida. Los pacientes se presentan con tos y disnea y tienen áreas parcheadas subpleurales o peribronquiales de consolidación radiográfica del espacio aéreo. En la histología se caracteriza por presencia de tapones polipoides de tejido conectivo organizado laxo dentro de los conductos alveolares, los alveólos y, frecuentemente, los bronquilos. El tejido conectivo parece todo de la misma antigüedad, y la arquitectura del pulmón subyacente es normal. No existen fibrosis intersticial ni pulmón en panal. Algunos pacientes se recuperan de modo espontáneo, pero la mayoría necesitan tratamiento con esteroides orales. Se puede ver también como una respuesta a las infecciones o la lesión inflamatoria de los pulmones. El pronóstico de estos pacientes es el del trastorno subyacente.

NEUMONÍA ORGANIZATIVA CRIPTOGÉNICA

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AFECTACIÓN PULMONAR EN ENFERMEDADES COLÁGENO-VASCULARES Muchas enfermedades colágeno-vasculares, en particular el lupus eritematoso sistémico, la artritis reumatoide, la esclerosis sistémica progresiva (esclerodermia), la dermatomiosis-polimiositis y la enfermedad mixta del tejido conectivo, pueden afectar al pulmón en menor o mayor grado en algún momento de su evolución. Puede adoptar distintos patrones y los más frecuentes son los de neumonía intersticial inespecífica, neumonía intersticial usual, esclerosis vascular, neumonía organizativa y bronquiolitis. La fibrosis intersticial difusa se encuentra clásicamente en la esclerodermia. Con menos frecuencia se observan infiltrados parenquimatosos transitorios parcheados en el lupus eritematoso sistémico, y la neumonitis lúpica grave puede constituir de forma ocasional uno de los principales problemas clínicos de esos pacientes. La afectación pulmonar es común en la artritis reumatoide y puede adoptar cuatro formas: pleuritis crónica, con o sin derrame; neumonitis intersticial difusa y fibrosis; nódulos reumatoides intrapulmonares, e hipertensión pulmonar. La afectación de los pulmones en estas enfermedades se suele asociar con pronóstico desfavorable.

ENFERMEDADES GRANULOMATOSAS SARCOIDOSIS Es una enfermedad sistémica de causa desconocida caracterizada por aparición de granulomas no caseificantes en muchos tejidos y órganos. La sarcoidosis puede adoptar muchos patrones clínicos, pero en el 90% de los casos las radiografías muestran linfadenopatías hiliares bilaterales o afectación pulmonar. Las lesiones oculares y cutáneas ocupan el segundo lugar de frecuencia.

Etiología y patogenia Se sugiere que se debe a un trastorno de la regulación inmune en individuos con predisposición genética expuestos a ciertos agentes medioambientales. 1. Factores inmunológicos: Existes anomalías inmunológicas en el medio local de los granulomas sarcoideos que sugieren el desarrollo de una respuesta mediada por células frente a un antígeno no identificado. El proceso es dirigido por células T CD4+. Las anomalías comprenden: • Acumulación intersticial e intraalveolar de células T CD4+. Expansión oligoclonal de subconjuntos de células T, lo que sugiere una proliferación impulsada por el antígeno. • Niveles aumentados de citoquina Th1 procedentes de las células T, como IL 2 e IFN-?, lo que conduce a expansión de las células T y activación de los macrófagos, respectivamente. • Niveles aumentados de varias citocinas en el medio local, que favorecen el reclutamiento de células T y monocitos adicionales, y contribuyen a la formación de granulomas. La concentración de TNF en el líquido broncoalveolar es un marcador de actividad de la enfermedad. Además en los pacientes con sarcoidosis existen anomalías inmunológicas sistémicas: • Anergia a los antígenos cutáneos comunes, con Candida o derivado proteínico purificado. • Hipergammaglobulinemia policlonal, otra manifestación de la disregulación de las células T colaboradoras. ENFERMEDADES GRANULOMATOSAS

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Patologia_de_las_enfermedades_intersticiales_pulmonares 2. Factores genéticos: • Agrupamiento familiar y racial de los casos. • Asociación de ciertos genotipos HLA.

Anatomía Patológica

Histología de una sarcoidosis Desde el punto de vista histológico, todos los tejidos afectados muestran los clásicos granulomas no caseificantes, cada uno de ellos compuesto por un agregado de células epitelioides estrechamente agrupadas, muchas veces con células de Langhans. Con la cronicidad, los granulomas se pueden quedar encerrados dentro de bordes fibrosos, o pueden ser sustituídos por cicatrices fibrosas hialinas. En los granulomas existen: • Concreciones laminadas, compuestas de calcio y proteínas, conocidas como cuerpos de Schaumann. • Inclusiones estrelladas, conocidas como cuerpos asteroides, encerradas dentro de las células gigantes y presentes en el 60% de los granulomas. Se ha descrito afectación patológica de prácticamente todos los órganos del cuerpo, en un momento u otro. • Los pulmones se afectan con frecuencia. A veces la confluencia de granulomas puede producir nódulos pequeños, palpables o visibles como consolidaciones no cavitadas ni caseificantes de 1 a 2 cm. Las lesiones están distribuidas sobre todo a lo largo de los linfáticos, alrededor de los bronquis y los vasos sanguíneos, aunque también se ven lesiones alveolares. Parece existir una frecuente tendencia a la curación de las lesiones pulmonares, por lo que se encuentran con frecuencia fases variables de fibrosis e hialinización. A veces se afectan superficies pleurales. • Bazo. • Hígado. • Médula ósea. • Lesiones cutáneas. • Ojos, glándulas oculares. • Glándulas salivares. • Músculos.

Curso clínico Debido a la gravedad variable y la distribución inconstante de las lesiones, la sarcoidosis es una enfermedad clínica proteica. Puede ser descubierta de forma inesperada en un radiografía de tórax, como adenopatías hiliares bilaterales, o se pueden presentar con linfadenopatía periférica, lesiones cutáneas, afectación ocular, esplenomegalia o hepatomegalia. En la mayoría de los casos los pacientes comienzan con anomalías respiratorias de comienzo insidioso, o signos y síntomas sistémicos.

Etiología y patogenia

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Patologia_de_las_enfermedades_intersticiales_pulmonares La sarcoidosis sigue un curso impredecible, caracterizado por progresión crónica o periodos de actividad entremezclados con remisiones, en ocasiones permanentes, que pueden ser espontáneas o inducidas por el tratamiento esteroideo. La mayoría de los pacientes se recuperan, con manifestaciones residuales mínimas o nulas; otros tienen pérdida permanente de la función respiratoria o alteraciones visuales irreversibles. Un pequeño porcentaje fallece por daño cardiaco o del sistema nervioso central, pero la mayoría sucumben por la fibrosis pulmonar progresiva y el cor pulmonale. El mejor pronóstico corresponde a los pacientes con adenopatía hiliares solas, seguidos por aquellos con adenopatías e infiltrados pulmonares. Los pacientes con enfermedad pulmonar sin adenopatías experimentan pocas remisiones espontáneas, y es más probable que desarrollen fibrosis pulmonar crónica.

NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD Comprende un espectro de trastornos pulmonares mediados por mecanismo inmunes, causados por exposición intensa y con frecuencia prolongada a polvos orgánicos inhalados, y relacionados con antígenos laborales. Los individuos afectados tienen una sensibilidad anormal o reactividad exaltada frente al antígeno que afecta de modo primario al alveolo. Es importante identificar estas enfermedades en fases precoces de su evolución, dada la posibilidad de evitar la progresión hasta neumopatía fibrosa crónica grave mediante eliminación del agente medioambiental. La mayoría de las veces, la hipersensibilidad procede de la inhalación de polvo orgánico que contiene antígenos constituidos por esporas de bacterias termófilas, hongos verdaderos, proteínas animales o productos bacterianos. Algunas de las enfermedades más frecuentes son: • El pulmón del granjero que procede de la exposición a polvos generados por el heno húmedo, templado, que permite la proliferación rápida de las esporas de actinomicetos termófilos. • El pulmón de los criadores de palomas está provocado or proteínas del suero, los excrementos o las plumas de las aves. • El pulmón humidificador o de aire acondicionado está causado por bacterias termófilas procedentes de depósitos de agua caliente. La causa inmunitaria está apoyada por datos como los siguientes: • Las muestras de lavado broncoalveolar obtenidas en fase aguda contienen niveles aumentados de citoquinas proinflamatorias; cifras aumentadas de linfocitos T CD4+ y CD8+. • La mayoría de los pacientes presentan anticuerpos séricos específicos, un dato sugestivo de hipersensibilidad tipo III o por complejos inmunes. • Mediante inmunofluorescencia se has demostrado complemento e inmunoglobulinas dentro de las paredes vasculares, lo que también indica hipersensibilidad tipo III. La presencia de granulomas no caseificantes, sugiere el desarrollo de hipersensibilidad de tipo tardío mediada por células T (tipo IV) contra los antígenos implicados.

Anatomía Patológica

NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD

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Histología de una neumonitis por hipesensibilidad Los cambios histológicos en las formas aguda y crónica se centran de modo característico en los bronquiolos. Comprenden: • Neumonitis intersticial basada sobre todo en linfocitos, células plasmáticas y macrófagos. • Granulomas no caseificantes. • Fibrosis intersticial y bronquiolitis obliterante. • Indicios de un infiltrado intraalveolar.

Características clínicas Las crisis agudas, que siguen a la inhalación de polvo antigénico en los pacientes sensibilizados, consisten en episodios recurrentes de fiebre, disnea, tos y leucocitosis. Los infiltrados aparecen en la radiografía de tórax, y las pruebas de función respiratoria muestran un trastorno restrictivo agudo. Los síntomas suelen aparecer 4 a 6 horas después de la exposición. Si la exposición es continua y prolongada, sobreviene una forma crónica de la enfermedad, en la que ya no se producen exacerbaciones agudas con la exposición repetida del antígeno. Existen signos de insuficiencia respiratoria progresiva, disnea y cianosis, y disminución de la capacidad pulmonar total y la distensibilidad.

EOSINOFILIA PULMONAR

Histología de una eosinofilia pulmonar Se agrupan un conjunto de entidades caracterizadas por infiltración de eosinófilos, reclutados en parte por niveles alveolares elevados de atrayente específicos como la IL-5. Son generalmente de origen inmunológico, pero se conocen de forma incompleta. Se divide en las siguientes categorías: • Neumonía eosinófila aguda con insuficiencia respiratoria. • Eosinofilia pulmonar simple o síndrome de Löffler. • Eosinofilia tropical, debida a la infección por microfilarias.

EOSINOFILIA PULMONAR

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Patologia_de_las_enfermedades_intersticiales_pulmonares • Eosinofilia secundaria que ocurre en infecciones parasitarias, micóticas y bacterianas; neumonitis por hipersensibilidad; alergia farmacológicas; y en asociación con asma, aspergilosis broncopulmonar alérgica o vasculitis. • Neumonía eosinofíla crónica idiopática.

ENFERMEDADES INTERSTICIALES RELACIONADAS CON EL TABACO NEUMONÍA INTERSTICIAL DESCAMATIVA Cursa con fibrosis mínima o nula, y no es progresiva en la mayoría de los casos.

Anatomía Patológica

Histología de una neumonitis intersticial descamativa El hallazgo histológico más notable es la acumulación de un gran número de macrófagos, con citoplasma abundante, que contienen pigmento pardo grisáceo (macrófagos del fumador) en los espacios aéreos. Se puede observar hierro finamente granular en el citoplasma de los macrófagos. Algunas de estas células contienen cuerpos lamelares (surfactante) dentro de vacuolas fagocíticas, presumiblemente derivados de neumocitos tipo II necróticos. Los septos alveolares están engrosados por un escaso infiltrado inflamatorio de linfocitos, que con frecuencia incluye células plasmáticas y eosinófilos ocasionales. Los septos están tapizados por neumocitos cuboides rechonchos. La fibrosis intersticial, cuando existe, es leve. Con frecuencia se observa enfisema.

Curso clínico Se suele presentar durante la 4ª ó 5ª década de la vida y es más común en hombres fumadores de cigarrillos. Tiene un comienzo insidioso con disnea y tos seca a lo largo de semanas o meses, muchas veces asociada con acropaquia de los dedos de las manos. Las pruebas de función respiratoria dan como resultado una anomalía restrictiva leve con reducción moderada de la capacidad de difusión de CO2. Los pacientes tienen buen pronóstico.

ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL ASOCIADA CON BRONQUIOLITIS RESPIRATORIA Se caracteriza por la presencia de macrófagos intraluminares pigmentados dentro de los bronquiolos respiratorios de primero o segundo orden. El término enfermedad pulmonar intersticial asociada con bronquiolitis respiratoria se utiliza para pacientes que ENFERMEDADES INTERSTICIALES RELACIONADAS CON EL TABACO

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Patologia_de_las_enfermedades_intersticiales_pulmonares desarrollan síntomas pulmonares significativos, función respiratoria anormal y anomalías radiológicas.

Anatomía Patológica

Histología de enfermedad pulmonar intersticial asociada con bronquiolitis respiratoria Las alteraciones son focales a bajo aumento y tienen una distribución bronquiolocéntrica. Los bronquiolos respiratorios, los conductos alveolares y los espacios peribronquiolares contienen agregados de macrófagos con color pardo-grisáceo (macrófagos del fumador). Existe un infiltrado parcheado, submucoso y peribronquiolar leve, que expande los septos alveolares contiguos. El enfisema centrolobulillar es común, pero no intenso. La superposición histológica con la neumonía intersticial descamativa se encuentra frecuentemente en distintas partes del mismo pulmón.

Curso clínico Los síntomas suelen ser leves y consisten en comienzo gradual de disnea y tos en pacientes que en los casos típicos son fumadores actuales.

PROTEINOSIS ALVEOLAR PULMONAR Es una enfermedad rara caracterizada desde el punto de vista radiológico por opacidad pulmonar asimétrica parcheada bilateral, e histológicamente por acumulación de surfactante acelular en los espacios intraalveolar y bronquiolar. Hay tres tipos: • ADQUIRIDA: de etiología desconocida y sin predisposición familiar. Está implicado el factor de crecimiento hematopoyético GM-CSF, alterándose el aclaramiento del surfactante por los macrófagos alveolares. También aparecen autoanticuerpos neutralizantes del GM-CSF en el suero y el líquido bronquial de los pacientes con PAP adquirida, que no existen en pacientes con los otros tipos de PAP. Se cree que estos autoanticuerpos influyen en el desarrollo de la enfermedad por lo que puede ser un trastorno autoinmune. • CONGÉNITA: es una causa rara de dificultad respiratoria neonatal de comienzo inmediato. Es una enfermedad fatal cuyo único tratamiento es el trasplante, ya que si no, la muerte se produce entre los 3 y los 6 meses de edad. Se han identificado mutaciones en tres genes: ♦ Proteína B del surfactante: conduce a un RNAm de la proteína B inestable, proteína B reducida o ausente, tratornos secundarios de la proteína C y acumulación intraalveolar de la proteína A y la C. ♦ GM-CSF ♦ Cadena ? del receptor de GM. • SECUNDARIA: es poco frecuente. Las causas subyacentes incluyen intolerancia a la proteína lisinúrica, silicosis aguda, y otros síndromes de inhalación, trastornos de inmunodeficiencia, enfermedades malignas ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL ASOCIADA CONBRONQUIOLITIS RESPIRATORIA

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Patologia_de_las_enfermedades_intersticiales_pulmonares y trastornos hematopoyéticos.

Anatomía Patológica

Histología de un caso de proteinosis La enfermedad se caracteriza por un precipitado granular homogéneo peculiar dentro de los alveolos, que causa consolidación entre focal y confluente de grandes áreas de los pulmones, con reacción inflamatoria mínima. Al corte esas áreas exudan un líquido turbio. En consecuencia, existe un aumento marcado de tamaño y peso del pulmón. El precipitado alveolar es PAS positivo y contiene también hendiduras de colesterol. Las tinciones inmunohistoquímicas muestran presencia de proteínas A y C del surfactante en la deficiencia de proteína B congénita, y de las tres proteínas en la forma adquirida.

Curso clínico La mayor parte de los pacientes adultos se presentan con dificultad respiratoria inespecífica de comienzo insidioso, tos y expectoración abundante, que muchas veces tiene grumos de material gelatinoso. Aparece fiebre, y tienen mayor riesgo de infecciones secundarias. También pueden aparecer disnea progresiva, cianosis e insuficiencia respiratoria, pero algunos pacientes exhiben un curso benignoo de la enfermedad, con resolución eventual de las lesiones.

SINDROME DE GOODPASTURE Nombres alternativos: púrpura pulmonar por glomerulonefritis; síndrome renal pulmonar; glomerulonefritis rápidamente progresiva con hemorragia pulmonar; hemorragia pulmonar por glomérulonefritis; Enfermedad por anticuerpos contra la membrana basal glomerular.

Etiologia El síndrome de Goodpasture es una rara enfermedad que puede involucrar insuficiencia renal de progreso rápido acompañada de una enfermedad pulmonar. Sin embargo, algunas formas de la enfermedad comprometen sólo al pulmón o al riñón y no a ambos. Se trata de un trastorno autoinmunitario (el sistema inmunitario ataca por error y destruye tejidos corporales sanos). Las personas con este síndrome desarrollan sustancias que actúan frente al colágeno presente en los alvéolos y en las unidades de filtración (glomérulos) de los riñones provocando el sangrado de los mismos. SINDROME DE GOODPASTURE

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Patologia_de_las_enfermedades_intersticiales_pulmonares Estas sustancias se denominan anticuerpos antimembrana basal glomerular (o anticuerpos anti-GMB). La membrana basal glomerular de los riñones se encarga de filtrar los desechos y líquido extra de la sangre. Los anticuerpos antimembrana basal glomerular son anticuerpos contra dicha membrana y pueden llevar a que se presente daño renal. Algunas veces, el trastorno se desencadena por una infección respiratoria viral o por la inhalación de disolventes de hidrocarburos. En tales casos, el sistema inmunitario puede atacar los órganos o tejidos dado que los confunde con estos virus o agentes químicos extraños. La respuesta errónea del sistema inmunitario causa sangrado en los alvéolos e inflamación en las unidades de filtración de los riñones. La afectación del sistema nervioso central (SNC) en el SGP es extremadamente infrecuente en ausencia de ANCA.

Epidemiologia Los hombres tienen una probabilidad ocho veces mayor de resultar afectados que las mujeres y la enfermedad ocurre con mayor frecuencia a comienzos de la edad adulta.

Sintomas Los síntomas se desarrollan de manera rápida (días o semanas) aunque en ocasiones puede tener un inicio lento (meses o incluso años). Los primeros síntomas que aparecen son la inapetencia, la fatiga y la debilidad. • A nivel pulmonar se dan síntomas como: Tos seca, puede expectorar sangre con expectoración hemoptoica y dificultad respiratoria después de actividad. • A nivel renal aparecen los síntomas siguientes: hinchazón (edema) en cualquier área del cuerpo, sensación de ardor al orinar, hematuria, hipertensión arterial, náuseas y vómitos, piel pálida...

Diagnóstico Mediante un examen físico se evidencia signos de hipertensión arterial e hipervolemia. Los análisis de orina son anormales presentando sangre y proteínas, del mismo modo se pueden observar glóbulos rojos anormales. También se pueden realizar los siguientes exámenes: examen de antimembrana basal glomerular, gasometría arterial, BUN, radiografía de tórax, creatinina, biopsia pulmonar, biopsia renal.

Tratamiento El principal objetivo es extraer los anticuerpos de la sangre. Con un tratamiento llamado plasmaféresis se extrae sangre del cuerpo y se repone con líquido, proteínas o plasma donado. La extracción de anticuerpos puede reducir la inflamación en los tejidos renales. Se pueden emplear corticosteroides (como prednisona) y otros fármacos que inhiben o calman el sistema inmunitario. Controlar la presión arterial es la medida más importante para demorar el daño renal. Se pueden administrar medicamentos, como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA), para controlar la hipertensión arterial. El trasplante de riñón se puede necesitar si se presenta pérdida permanente de la función renal, pero generalmente no se hace hasta que los niveles de anticuerpos bajan. Etiologia

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Pronóstico Un diagnóstico temprano es muy importante. El pronóstico del paciente es mucho peor si los riñones ya están gravemente dañados cuando el tratamiento comienza. El daño pulmonar puede ir de leve a severo. En algunas ocasiones los pacientes requerirían diálisis o un transplante de riñón. Caso clínico que muestra los síntomas de este síndrome: Presentamos el caso de un paciente de 20 años que comenzó con una GNRP acompañada de esputos hemoptoicos y dos episodios de crisis convulsivas tónico-clónicas generalizadas, en presencia de elevados títulos de anticuerpos antimembrana basal glomerular (Ac-anti-MBG). Tras tratamiento inmunosupresor asociado con plasmaféresis, el paciente presentó descenso de los títulos de Ac-anti-MBG, así como mejoría de los síntomas neurológicos y respiratorios, aunque sin recuperación de la función renal, permaneciendo en programa de hemodiálisis. Veinte meses más tarde, con la enfermedad en remisión, el paciente recibió un trasplante renal de cadáver.

PNEUMOCONIOSIS Antiguamente se usaba para designar la reacción pulmonar frente a la inhalación de polvo mineral presente en el trabajo. En la actualidad se incluyen como causas de afectación pulmonar la inhalación de partículas orgánicas, inorgánicas, humos y vapores químicos. Por esto se considera como neumoconiosis aquellas enfermedades de tipo crónico producidas por la infiltración en el aparato respiratorio del polvo de diversas sustancias minerales (como el carbón, sílice, hierro y calcio), polvos orgánicos, gases y vapores. Estos producen una reacción del tejido pulmonar que lleva a fibrosis y a alteraciones en la función respiratoria. Los siguientes factores determinan la evolución de la inhalación: • La cantidad de polvo retenido: depende de la concentración original, la duración de la exposición y la eficacia de los mecanismos de eliminación. • El tamaño, forma y capacidad de permanecer en el aires de la partículas: las partículas mayores de 5 micras se filtran en las vías aéreas superiores; las menores de un micra clásicamente permanecen suspendidas y se eliminan con la espiración; las partículas entre 1 y 5 micras tienden a depositarse en los alvéolos y son las mas importantes desde el punto de vista patológico. • La reactividad fisicoquímica y la solubilidad de las partículas; por ejemplo, el cuarzo puede lesionar directamente las células por la presencia de radicales libres sobre la superficie de la partícula. Las partículas muy solubles pueden producir toxicidad rápidamente; otras partículas pueden resistirse a la disolución y pueden inducir una reacción fibrotica crónica por su persistencia. • Posibles efectos irritantes de otros contaminantes. No todos los expuestos desarrollan enfermedad por lo que se considera la mediación de cierta predisposición genética. Los síntomas ocasionados por esta enfermedad, varían en función de la cantidad y tipo de partículas aspiradas, además del tiempo de la exposición al polvo de cada paciente. Suelen comenzar con tos crónica y expectoración de flema y dificultad respiratoria. No tiene tratamiento específico, siendo recomendable alejarse del polvo. Una vez establecido el daño, este es irreversible, y el único tratamiento posible es el de soporte, que pretende aliviar los síntomas derivados del proceso. Pueden administrarse inhaladores para intentar mejorar la función respiratoria.

PNEUMOCONIOSIS

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Patologia_de_las_enfermedades_intersticiales_pulmonares El espectro de efectos pulmonares del polvo de carbón incluye:

Antracosis Acumulaciones pequeñas e inofensivas en los pulmones de residentes en ciudades y fumadores. Mayor incidencia de bronquitis crónica y enfisema. Solo en el 10% se produce fibrosis masiva pulmonar con hipertensión portal y cor pulmonare. Es benigna con un determinante focal. Morfología: pigmento de carbón inhalado que es englobado por macrófagos alveolares e intersticiales que se acumulan en el parénquima pulmonar y ganglios. Existen dos formas de presentación de la antracosis: • Neumoconiosis simple de los trabajadores del carbón (NTC): agregados más importantes y numerosos de macrófagos cargados de polvo de carbón que forman maculas de carbón. Los datos clínicos incluyen tos y esputo negruzco, pero no se observa una disfunción significativa en los casos no complicados. • Fibrosis masiva progresiva o NTC complicada; se manifiesta por fibrosis y cicatrización intensas en zonas de acumulación de polvo. Este patrón refleja una carga de polvo mucho mayor y produce insuficiencia respiratoria incapacitante. Los factores que participan en la determinación de la progresión de la NTC a fibrosis masiva progresiva incluyen duración y magnitud de la exposición y secreción de factores fibrógenos por los macrófagos cargados de polvo de carbón. Morfología: en la NTC simple hay, de manera difusa, maculas de carbón negras de 1 a 5mm, formados por macrófagos llenos de polvo, especialmente en campos pulmonares superiores. En la NTC complicada, cicatrices grandes de color negro sustituyen a porciones sustanciales del pulmón (enfermedad del pulmón negro), especialmente en los campos superiores. Para poder diagnosticarla los mejores medios de los que se dispone son: radiografía de tórax y pruebas de la función pulmonar (como puede ser una espirometría). Por lo general, el resultado de la forma simple de esta condición es satisfactorio; sin embargo, la forma complicada puede convertirse en una enfermedad incapacitante. Para minimizar la exposición laboral al polvo de carbón, se deben hacer cumplir los niveles máximos de polvo permitidos y el uso de máscaras protectoras por parte de los trabajadores.

Silicosis Neumopatía producida por inhalación de dióxido de silicio en forma cristalina (sílice). La clínica aparece tras décadas de exposición. Existen tres tipos de silicosis: • Silicosis crónica simple que resulta de la exposición a largo plazo (más de 20 años) a bajas cantidades de polvo de sílice. Se presenta inflamación en los pulmones y nódulos en los ganglios del tórax a causa de este polvo. • Silicosis acelerada que se presenta después de la exposición a cantidades mayores de sílice en un plazo más corto (5-15 años). La inflamación en los pulmones y los síntomas ocurren más rápidamente en este tipo de silicosis que en la silicosis simple. • Silicosis aguda que resulta de la exposición a cantidades muy grandes de sílice durante corto tiempo. Se produce una inflamación pulmonar importante acompañada de derrame pleural que causan dificultad respiratoria grave e hipoxemia. Antracosis

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Patologia_de_las_enfermedades_intersticiales_pulmonares Se puede presentar fibrosis masiva y progresiva en la silicosis simple o acelerada, pero es más común en la forma acelerada. Dicha fibrosis masiva y progresiva es causada por la cicatrización severa y destruye las estructuras pulmonares normales. Síntomas: tos cronica, dificultad respiratoria con el ejercicio, fiebre, perdida de peso... En la radiografia se aprecian calcificaciones ganglionares hiliares en cáscaras de huevo. Tratamiento: no existe un tratamiento específico para la silicosis, pero es importante retirar la fuente de exposición al sílice para evitar el empeoramiento de la enfermedad. El tratamiento complementario comprende antitusígenos, broncodilatadores y oxígeno, si es necesario. Se prescriben antibióticos para las infecciones respiratorias en la medida de lo necesario. Es necesario que el paciente deje de fumar. Las personas con silicosis presentan un alto riesgo de desarrollar tuberculosis (TB), ya que se cree que el sílice interfiere con la respuesta inmunitaria del cuerpo a la bacteria que produce la TB. El desenlace clínico varía dependiendo de la magnitud del daño a los pulmones. Complicaciones: aumento del riesgo de tuberculosis, fibrosis masiva y progresiva e insuficiencia respiratoria.

Enfermedades relacionadas con el amianto El amianto pertenece a la familia de los silicatos hidratados cristalinos que forman fibras (serpentina y anfibol). Se asocia a: placas fibrosas pleurales, derrame pleural, mesotelioma, otras neoplasias (laringe, colon) y fibrosis intersticial parenquimatosa. Cuerpos de asbesto: bastones arrosariados de color marrón claro con centro translucido. Son fibras de amianto cubiertas por material proteinaceo. La severidad de la enfermedad depende del tiempo que la persona estuvo expuesta al asbesto y de la cantidad inhalada. Con frecuencia, los síntomas y la fibrosis pulmonar no se presentan y no se notan durante un período de 20 años o más después de la exposición al asbesto. La exposición a este elemento ocurría en las minas de asbesto, industrias molineras, en construcción, fabricación de refractarios y otras industrias. En las familias de las personas que trabajan con el asbesto, la exposición puede ocurrir también debido a las partículas que llevan en su ropa a la casa. Hoy en día, es menos probable que los trabajadores desarrollen esta enfermedad relacionada con el asbesto debido a las regulaciones gubernamentales. El consumo de tabaco incrementa el riesgo de desarrollar la enfermedad. Síntomas: dolor toracico, tos, dificultad respiratoria con el ejercicio y opresión en el pecho. También se pueden encontrar: anomalías ungueales, y acropaquias. En la auscultación se detectan crepitantes. Tratamiento: no existe cura disponible, pero es esencial suspender la exposición posterior al asbesto. Para aliviar los síntomas, el drenaje postural, la percusión del tórax y la vibración pueden ayudar a eliminar las secreciones de los pulmones. El médico puede prescribir medicamentos inhalados para disolver las secreciones. Puede ser necesario oxigeno domiciliario e incluso transplante de pulmón en los casos mas graves. Pronostico: depende de la duración y magnitud de la exposición al asbesto. Los pacientes que desarrollan mesoteliomas malignos tienen probablemente un pronóstico desalentador, con un 75% de muerte de los afectados por la enfermedad en el curso de un año. Posibles complicaciones: mesotelioma maligno y derrame pleural

Silicosis

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REFERENCIAS 1. Vinay Kumar; Abul K. Abbas, Nelson Fausto; ?Robbins y Cotran. Patología estructural y funcional?; 7ª Ed. Ed: Elsevier Saunders. Pp: 907-912.ISBN 84-8174-666-5. 2. Moro Rodríguez E, Niembro de Rache E. SÍNDROME NEUMORRENAL: HEMORRAGIA PULMONAR CON GLOMERULONEFRITIS ENDO-EXTRACAPILAR SIN EVIDENCIA DE ANTICUERPOS ANTI MEMBRANA BASAL GLOMERULAR (SÍNDROME GOODPASTURE PROBABLE INMUNE). Rev Electron Biomed / Electron J Biomed 2003;1(1):25-31

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