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Dr. Andrés Valdivieso D.

HEMATURIA Dr. Andrés Valdivieso D. Departamento de Nefrología PUC 2008.

¿Hematuria o Uretrorragia? • Uretrorragia: pérdida de sangre por la uretra, independiente de la micción • Trauma pelviano • Ruptura de uretra • Puede cursar con anuria

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Hematuria • Eliminación de una cantidad anormal de eritrocitos en la orina • •

Macroscópica Microscópica

Hematuria • Eritrocitos en orina en cantidad > a lo normal Bastan 1.5 ml de sangre para teñir 1 lt la orina

• Pigmentos Hemoglobinuria, mioglobinuria

• “Orinas de colores diversos” - Otros pigmentos Beterraga Coluria Porfiria Rifampicina, sulfas, cloroquina, fenolftaleína Vitamina B12, fenilazodiaminopiridina ITU a pseudomona

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H. Macroscópica - Adultos • Sintomática -Cólico renal : litiasis, coágulo, detritus -Síntomas de ITU Alta / Baja - TBC - Cistitis hemorr -Contexto de Glomerulopatía o Nefritis Intersticial -Dolor lumbar: hidronefrosis, nefropatía Ig A, infarto renal, disección aórtica, necrosis tumoral, ruptura de quistes (RPQ).

• Asintomática ! ¡Descartar neoplasia! Hipernefroma, neo urotelio, cáncer de vejiga, HNP TBC, hidronefrosis, litiasis coraliforme, anticoagulantes

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Hematuria Macroscópica -Prueba de Tres Vasos• Inicio de micción ! Uretra (ant > post) Estenosis uretral, uretritis Estenosis del meato uretral

• Total ! Vejiga, ureter, riñón Diversas patologías

• Fin micción ! Cuello vesic, uretra post,trigono Cistitis, Uretritis posterior, tumor cuello vesical

Hematuria - Urolitiasis

USA: 10-15% lo tendrá en su vida Medio Oriente: 20-25% de poblac /año

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Hematuria – Carcinoma Cél Renales • 40-60 años de edad

Hematuria - Carcinoma de Vejiga

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Carcinoma de Vejiga • Factores de Riesgo • Fumar • Exposición a anilaminas (pinturas, fundición de metales, imprenta antigua) • Hombres 65-70 años • Raza caucásica • Hematuria, disuria, urgencia • 80% se detecta en mucosa/submucosa

Próstata • Hiperplasia prostática benigna • Nódulo prostático comprime uretra

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Hematuria - Tuberculosis • Pielograf. ascendente • Irregularidad y destrucción parcial de papilas derechas • Irregularidad ureteral • Reactivación de siembra • Se abre a vía urinaria bajando hasta genitales

Hematuria –Tuberculosis Renal

Exudativa, caseosa, cavitaria

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Hematuria - TBC • Pielografía retrógrada • Hematuria inexplicada • Disuria y poliaquiuria rebeldes • Piuria aséptica • UpH ácido ….! • ITU recurrente • Urocultivo habitual negativo

Hematuria – Infarto Renal • Dolor lumbar súbito • Hematuria micro o macro • Alza LDH plasmática • ACFA, ATEscl, EBSA

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Thomas Addis (1881-1949) • Recuento eritrocitario normal en la orina • H: 38.000/hra M: 29.00 /hra • GR “glomerulares”: 8000 /ml.

Hematuria Microscópica • Definición: Dos o más GR por campo microscópico • Tira reactiva: Detecta 10 GR/ml ~ 3-5 GR/campo Positivo en hemoglobinuria/mioglobinuria Requiere la confirmación microscópica Puede negativizarlo exceso de vitamina C

• Prevalencia: 0.18 % – 16.1 % Variable por: Edad, sexo de población estudiada ¿Sólo “dipstick” o también estudio microscópico? N° exámenes practicados por paciente Puede ser transitoria: ejercicio, act.sexual, traumas. Obvio: descartar la contaminación menstrual

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Microhematuria y Ejercicio • • • • • • • • •

48 sujetos (H 47 / M1) Edad: 8-45 años Carrera: 9-14 km Muestras 2° chorro pre inmediatamente post-ej Alt mínimas en 6 muestras pre-ejercicio 44/48 " GR post-ej Todos GR dismórficos 18 tb Uprot post-carrera (BMJ. 1982. 285:1455)

Microscopio de Contraste de Fase

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Microhematuria: Detección. • • • •

Muestra de orina fresca (60’) Centrifugar 10 ml x 10’ a 1500 rpm Eliminar 9.5 ml; resuspender 0.5 ml Dismorfismo: mirar 100 GR aumento x 400 – MCFase

• Dismorfismo: Tinsión de Wright: (Azul metileno policromo + eosina + metanol) Extender el pellet en portaobjeto Secar al aire Teñir con Wright (2 min) Lavar con agua (2 min) Secar al aire

Hematíes Urinarios Normales

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Microhematuria: Clasificación Dismorfismo

Inic:Birch D, Fairley K .Lancet 1979.ii:845

Microhematuria: Clasificación (Tomita M. Clin.Nephrol. 1992. 37:84)

H.Glomerul:si criterio corte es 1% de G1_S:89% Esp:95%

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Isomorfia vs Dismorfia FIGURA 3 : ISOMORFIA

ACANTOCITOS

MONODIVERTICULARES

Isomórfic vs Acantocitos Monodiverticulares

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Acantocito (Microscopía Electrónica Barrido)

Acantocitos

mono y poli –diverticulares Criterio Dx: > 4%

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Diagrama de los acantocitos última versión ( Dinda 1997 ).

Microhematuria dismórfica post Bx (KI. 1989. 36:1045)

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H. Microscópica - Adultos • Glomerular sin proteinuria • 157 H -Bx renal; otros estudios negativos.Se la encontró en un 16% • Glomerulopatía Ig A !! – Luego Membrana basal delgada

• No Glomerular - Vía Alta: Litiasis - Neoplasias, RPQ, Riñones en esponja - Infarto renal – Hipercalciuria – Necrosis papila - Vía Baja: HNP – Ca próstata – etc - En general: neoplasias urológicas: 5% Varía con edad

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• Estudio de la Hematuria

Estudio Hematuria • Anamnesis • • • • • •

Edad, sexo, hx familiar. ¿macroscópica? Color ¿Coágulos? ¿Inicio o fin de micción? ¿Hx de sordera? ¿Dolor lumbar o suprapúbico? Síntomas urinarios bajos Uso de drogas, colorantes. Exceso anticoagulantes -Tabaquismo Hx de TBC Hx de litiasis o arenilla Expulsión urinaria de tejido Artralgias, rash, lesión piel, equimosis, odinofagia, desg hemoptoico

• Examen Físico • Fiebre, HTA, insuficiencia cardíaca, edema, arritmias, púrpura, masas abdominales, examen rectal y/o ginecológico; condilomas, carúnculo uretral, etc.

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Evaluación Microhematuria • Examen de Orina Completo • Si es pertinente ! Urocultivo • Creatinina sérica (ojalá x 2) • Cuociente Proteinuria/Creatininuria Proteinuria orina 24 hrs Si Uprot/Ucr > a 0.30 o Prot 24 h > 300 mg ! Origen probable microhematuria: Parénquima renal

H 18 años, “resfrío”, artralgias, lesión piel, hematuria Dx: Vasculitis Schönlein-Henoch (IgA)

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Ejercicio - Hematuria • Hombre de 26 años. • Hematuria macroscópica y dolor lumbar bilateral 24 hrs post odinofagia febril. • Examen Físico. PA 145/95 mmHg. FC 90x’. • Leve edema de extremidades inferiores. • P.creat: 1.80 mg/dl • Orina. pH 6.0 d 1012 Sangre (++) Ceton (-) Uprot /Ucr = 1.82 Leucocit: (++)

Ejercicio-Hematuria

Hematíes dismórficos

Cilindro hialino

Leucocitos

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Ejercicio Hematuria: NEFROPATÍA POR IgA

Evaluación Hematuria • Sedimento Urinario • •

Si Uprot (-) y f(renal) nl: ¿Bx?: Probabl no; sólo observar. 75 pac: Bx: 36% MBD, 23% IgA (Clin Neph. 1998.49:345)

• Imágenes Vía Urinaria Superior • •

• •

•

Ecografía (Masas 2- 3 cm: S 82% Esp 91%) (Radiology. 1996. 198: 785)

Pielo TAC: ¡Litiasis! Sens: 100% vs 67% UIV (AmJ Roent. 1999.172:1491)

TAC sin/con m.contraste o Urografía ev

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Membrana Basal Delgada

Evaluación Hematuria • Post Ex Orina + Vía Urinaria Sup ! Hasta 70% casos puede quedar sin dx

• Imágenes Vía Urinaria Inferior Cistoscopía : H

> 50 a – Tabaco. Menor rendim en M Más recomendable: H/M > 50 años con Hemat Macroscópica Estudio:Tira react aplicada x 10 sem. en 3152 H > 60 años 20% hematuria al menos x1 Valor PP = 5.3 % Evaluó completo a 319 ! 22 cánceres (17 vejiga/ 5 próstata) (J.Urol. 1992. 148: 788)

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Evaluación Hematuria • Vía Urinaria Inferior – Busco Ca Vejiga • Citología Urinaria vs Cistoscopia • • •

Menor sensibilidad que cistoscopía (66% vs 79%) Pero alta especificidad (95-100%) (Urol. Clin NA. 1979. 6: 599)

Hematuria No Dx - Seguimiento • Puede no encontrarse causa:19% o más! • Seguimiento (sin grupo control) • 191 pt hematu asintomática: orina, UIV, citol urin, cistoscopia • Se repitió cistoscopía + UIV ! No se encontró neoplasia (J Urol. 1991. 145: 335-336)

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¡Muchas Gracias…!

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