Cuidados de enfermer ía en procuración de órganos y cuidados en el peri quir úrgico inmediato de trasplante cardíaco Alejandra Fabiana Zarza Programa Buenos Aires Trasplante Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, Argentina.

Comentario Lic. Fernando Antonio Barrios

"...Hablo de un corazón tan estrujado, Tan pequeñín, tan pobre, tan quien sabe que en su torrente casi todo cabe sea real o sea imaginado..." Silvio Rodríguez

1. Introducción

Planteamiento del Problema

La República Argentina tiene una superficie de 2.780.400 Km 2 y su densidad de población es de 11 hab/Km 2. Está dividida en 23 provincias y su capital es la Ciudad de Buenos Aires que tiene una superficie de 200 Km 2 y un total de 2.965.403 habitantes lo que arroja una densidad de población de 14.827 hab/Km2. Se encuentra dividida en 8 Centros Regionales y Provinciales de Procuración.

Se calcula que en todo el mundo se realizan cada año 65.000 trasplantes de órganos, de los que 45.000 corresponden a trasplantes renales. Y el número de personas que se encuentran en espera de trasplante se sitúa entre 150.000 y 200.000. (19 Congreso Internacional de la Sociedad de Trasplante 2001) Si analizamos comparativamente la procuración de órganos sólidos por millón de habitantes (PMP) en el resto del mundo con respecto a Argentina vemos que en la actualidad el país tiene una tasa de 6,69 donantes de órganos sólidos por millón de habitantes (PPMH), muy por debajo de otros países.

País

Tasa de donantes PMH 2001

Tasa de donantes PMH 2002

España

32,5

33,7

Austria

23

24

Bélgica

21,6

21,6

EEUU

22,6

21,6

20,2

21,4

Portugal

Organización Nacional de Trasplantes (ONT)

Actividad de Procuraci ón: Tasa de Procuración de Órganos Sólidos en Argentina de 2002

Se calcula la tasa PMH utilizando los datos de población publicados por el INDEC tomando en cuenta el Censo 2001 correspondientes al primer informe provisorio, inclusive durante el 2000. Pero a la vez, dicha tasa según la zona de la Argentina de que se trate es sumamente variable, así en:

Con relación a los tejidos, cuya obtenci ón e implante es de menor complejidad técnica, hoy permiten resolver con éxito problemas tales como las cegueras por lesiones corneales, algunos tipos de sorderas; se ha incorporado como recurso terapéutico en el tratamiento del gran quemado; en oncohematología; en reemplazo de caderas; etc. Evolución de la actividad de trasplantes de órganos sólidos con donante cadavérico - 1998/2002

Toda esta serie de resultados y avances en el campo de las diferentes ciencias y disciplinas implicaron un desaf ío para la enfermería en su conjunto y particularmente para los enfermeros que se desempeñan en servicios de trasplantes, a raíz de ello se han producido conocimientos y t écnicas nuevas como respuesta, fundamentalmente desde la mirada de los servicios que implantan, no obstante son notorios los déficit en la sistematización del rol de enfermería en el proceso de selección y mantenimiento del PD de órganos y tejidos para el Tx, producir la misma resulta hoy una necesidad social y técnica sumamente importante teniendo en cuenta en nuestro país: 1. La cantidad creciente de pacientes en lista de espera, estimada en alrededor de 5653 personas para diferentes órganos y tejidos al 31-12-2002. (INCUCAI, Departamento de Cómputos 2003). 2. La dependencia del Trasplante de la donaci ón altruista de órganos y tejidos después de la muerte. 3. La escasez de donantes cadavéricos aptos para el Trasplante. 4. La relación directa entre viabilidad de un órgano a implantar con la calidad del mantenimiento del PD. 5. El aun escaso consenso y nivel de conocimientos acerca de los criterios de selección y mantenimiento de PD de órganos cadavéricos para el Trasplante existente entre el personal medico y de enfermería de los servicios potencialmente denunciantes. 6. La implementación y puesta en vigencia en su totalidad de la ley 24.193 (Ley de Trasplantes), que establece entre otras cuestiones el "consentimiento presunto" sobre la Donaci ón de órganos cadav éricos, lo que hace presuponer un considerable aumento de operativos de ablación de órganos.

2. Desarrollo

2.1 Diagn óstico de Situación:

Si clasificamos los trasplantes según el origen de los órganos y tejidos para el trasplante veremos que existen diferentes posibilidades: 1. Trasplante con órganos y tejidos artificiales 2. Trasplante con órganos y tejidos provenientes de otras especies: No profundizaremos estos dos ítem ya que no es el objetivo del presente trabajo, solo mencionaremos que se encuentran aun en etapa experimental.

3. Trasplante con órganos y tejidos humanos: existen dos posibilidades de acuerdo a su procedencia: 3.1. Órganos de donantes vivos: Implican la ablaci ón de un órgano o tejido de una persona viva con el fin de implantarlo en reemplazo del órgano dañado del receptor compatible. En Argentina están regulados por el articulo 15 de la ley 24.193. Por otra parte es necesario destacar que no es posible en todos los casos por diversas causas como por ejemplo: en trasplante de coraz ón o en el caso de incompatibilidad de HLA. 3.2. Órganos de donantes cadav éricos: los órganos provenientes de Donantes cadavéricos: actualmente constituyen la mayor fuente de trasplantes (alrededor del 80%) En estos donantes se puede ablacionar:

Hoy podemos decir que el origen de los órganos y tejidos destinados al Trasplante en humanos es la ablaci ón de los mismos despu és de la muerte. Estos trasplantes tienen la particularidad que un órgano sólido, para ser viable a los fines del implante debe ablacionarse cuando conserva la perfusi ón sanguínea para preservarlo de las lesiones irreversibles de la hipoxia tisular. Esto conduce a la necesidad de reconocer el proceso de muerte cuando la causa que la determina actúa primariamente en el SNC antes del paro cardíaco y hace necesario actuar para mantener funcionando los órganos del cadáver para garantizar la viabilidad de los mismos. Este hecho plantea una problemática sumamente delicada, la posibilidad de salvar vidas y/o mejorar su calidad mediante el Trasplante, depende directamente de la donación y procuración de órganos de cadáveres humanos con diagnóstico de muerte, pero mantenidos con ARM y funci ón circulatoria adecuada, lo que introduce a la práctica de la trasplantología en un campo atravesado por valores culturales, religiosos, filosóficos, éticos y de trascendencia legal y técnica. En nuestro país, la práctica de la procuración y el implante esta regulada por la ley 24.193, ésta fija al INCUCAI como el Organismo Rector de la Actividad Trasplantológica a nivel Nacional, define pautas tendientes a la regionalización, descentralización de la coordinación y fiscalización de la actividad hacia las jurisdicciones.

Por otra parte introduce algunos cambios en cuestiones claves como por ejemplo el "Consentimiento Presunto", que implica que todos somos donantes excepto que se exprese fehacientemente la negativa, a diferencia de la legislación anterior que establece el llamado "Consentimiento Expreso" esto es: nadie es donante hasta que exprese fehacientemente la voluntad de donaci ón por sí, o luego de fallecido a través de sus familiares. Para comprender esta escasez de órganos es necesario recordar que el Proceso de Procuraci ón de órganos

sigue los siguientes pasos: 1. 2. 3. 4.

Denuncia de la existencia de un paciente en coma grado IV al organismo de Procuraci ón Confirmaci ón de diagnóstico de muerte y mantenimiento hemodinámico Diligenciamiento judicial, policial y familiar para la solicitud de donación de órganos y tejidos Ablación, preservación y distribución de órganos y tejidos

En cada uno de estos momentos surgen condicionantes como: 1. Escasez de denuncias. 2. Suspensi ón por paro cardiaco o deterioro de la funcionalidad org ánica del cadáver debido a un inadecuado mantenimiento. 3. Denuncia tardía de la instalaci ón del síndrome de muerte encefálica. 4. Negativas familiares a la donación, motivadas fundamentalmente por cuestiones éticas, religiosas, creencias o falta de información y discusión previa en el núcleo familiar, etc. 5. Ablaciones suspendidas por tiempos del proceso de tramitación legal demasiado dilatadas o por deterioro excesivo del PD que se traduce en la inviabilidad de los órganos. Si observamos detenidamente esta secuencia, veremos que en el punto 2: (mantenimiento hemodinámico), de acuerdo al perfil técnico y a sus incumbencias como integrantes del Equipo de salud, el personal de Enfermería juega un rol fundamental para garantizar la viabilidad de los órganos para implante mediante su intervención en la aplicación sistemática de medidas de soporte y monitoreo del cadáver. 2.2 La inclusión de enfermería en el equipo de procuración: Esta percepci ón del rol del enfermero es la que justifica la inclusión de enfermería en el equipo de Procuración de órganos, ya que la posibilidad de actuar con eficacia, eficiencia y efectividad en la recuperación de órganos, aumenta en la medida que exista la dedicación exclusiva y permanente al cuidado del potencial donante, por otra parte, en la realidad de los servicios de U.T.I. del sector público, ésta dedicaci ón exclusiva al cuidado del PD resulta prácticamente imposible debido a la carga laboral del personal del servicio, el que habitualmente tiene a su cargo entre dos y tres pacientes críticos en su turno, a esto se agrega frecuentemente la cobertura de planteles con personal de otros servicios. También es importante destacar que, al ser los trasplantes y más aun la procuración de órganos, una problemática todavía en vías de instalación en nuestra sociedad (incluyendo a la comunidad de trabajadores de la salud), la posibilidad de contar con enfermeros en el equipo de procuraci ón, debidamente formados, que concurrieran a los servicios de cuidados intensivos, hizo posible comenzar un proceso de transferencia de conocimientos y t écnicas al personal de los servicios citados. A principios de 1994 se creo en el ámbito de la ex MCBA (Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires), una dirección de procuración de órganos, constituyéndose dentro de la misma el equipo de procuración de órganos y tejidos para implante. Este equipo contemplaba la inclusión de enfermeros entrenados en el mantenimiento del donante de órganos y tejidos, como experiencia pionera en el país y en América Latina. Este plantel fue seleccionado de acuerdo a sus conocimientos y experiencia en la atenci ón a pacientes críticos, tanto pediátricos como adultos. Estos enfermeros desarrollan sus tareas cumpliendo guardias de 24 horas continuas y 24 horas de guardia pasiva. Tienen a su cargo los insumos y el equipamiento a utilizar durante el mantenimiento y desde el punto de vista del operativo participan en el diagnóstico de muerte y en el mantenimiento hemodinámico. Una de las cuestiones centrales abordadas en la capacitación recibida por el equipo del programa y en las acciones de promoción de la denuncia que el equipo desarrolla en el marco de su tarea, esta vinculada al concepto de muerte. 2.3 Concepto de muerte El concepto tradicional de muerte basado en el trípode diagnóstico de: cese de las funciones respiratorias, circulatorias y del SNC, fue evolucionando a trav és del tiempo hacia el concepto actual de muerte encefálica, entendiéndose como tal el cese o interrupción irreversible de las funciones del tallo encefálico más la inexistencia de actividad hemisf érica cerebral integrada, que en la mayoría de los casos es consecuencia de un paro cardiorespiratorio previo, esto implica que el diagnóstico de muerte es uno solo, pero puede ser determinado por criterios cardiopulmonares o neurológicos (C. González Segura). 2.4 Diagnóstico de muerte por criterios neurológicos

Una vez instalado el síndrome de muerte encefálica, en forma progresiva e irreversible se produce en el organismo: - Pérdida del control hemodinámico y de la TA por pérdida del control vasomotor y cardíaco, - Pérdida de la regulaci ón de la temperatura corporal por deterioro del centro termorregulador, - Pérdida del control del balance hidroelectrolítico. - Alteraciones del equilibrio hormonal, principalmente a nivel hipofisiario y por lo tanto de los sistemas endocrino dependientes, - Ausencia de respiración Todo este proceso conlleva l ógicamente el deterioro de los órganos susceptibles de ser trasplantados y por ello es necesario reconocerlo precozmente a través de la constatación de: - Ausencia de reflejo fotomotor, corneano, oculocef álico y oculovestibulares. - Ausencia de reflejo tusígeno, maseterino, deglutorio y nauseoso. - Ausencia de cualquier tipo de respuesta ante un estímulo en territorio de nervios craneales. - Ausencia de respuesta cefálica ante un estimulo en territorio de nervios espinales. - Ausencia de movimientos respiratorios. Todo esto será corroborado utilizando luego aquellos métodos que de acuerdo a cada caso en particular sean necesarios. Cabe destacar que existen situaciones puntuales o causas que excluyen el diagnostico de muerte encefálica por ser potencialmente reversibles. 2.5 Fisiopatología de la Muerte Encefálica: (DICOPROA, MCBA, 1994) 2.5.1. Deterioro Hemodin ámico A nivel Bulbo Protuberancial: Se encuentra el centro vasomotor, responsable de la vasoconstricción, esta aumenta las resistencias periféricas con lo que aumenta la TA y reduce la capacidad de volumen del sistema venoso, esto aumenta el flujo de sangre al corazón y con ello aumenta el gasto cardiaco. La pérdida de este centro vasomotor es precursora de: - Disminuci ón del tono vasomotor y por lo tanto disminuci ón del aporte de sangre al corazón; - Disminuci ón de la circulaci ón hepática con la consecuente insuficiencia hepática (dada la especial sensibilidad del hígado a la hipotensión por disminuci ón del volumen intravascular, tributaria generalmente de la deshidratación terapéutica previa y del desarrollo de la diabetes insípida); - Aumento importante de la frecuencia cardiaca (FC) como mecanismo compensador de la hipovolemia y vasodilataci ón, pudiendo aparecer arritmias auriculares y ventriculares. 2.5.2. Pérdida del control de la respiración A nivel bulbo Protuberancial: También se encuentran ubicadas las áreas que regulan los procesos respiratorios, la muerte encefálica conlleva la destrucci ón de estos centros, lo que desembocará inmediatamente en paro respiratorio y acidosis. Actualmente la AMR sustituye la pérdida de la respiración en forma eficaz, no obstante esta situación pueden surgir complicaciones: - Secundarias al proceso de Muerte encef álica, por ejemplo el Edema pulmonar neurogénico, caracterizado por el aumento de la permeabilidad capilar. - Secundarias a la ventilación mecánica sostenida, por ejemplo: Neumotórax por barotrauma; Hemotórax traumático; Neumonía por aspiración; Embolia grasa; Infección respiratoria y Atelectasia. 2.5.3. Alteraciones hidroelectrolíticas: estas pueden ser: - Depleción del volumen: por terapéutica previa o por diabetes insípida. - Alteraciones electrolíticas: por ejemplo: hipofosfatemia, hipocalcemia, hiperglucemia, y secundarias a DBT insípida: hipernatremia, hipocalemia, hipomagnesemia. - Diabetes ins ípida: aparece entre el 77 y 98% de los casos de muerte encefálica y es secundaria a la necrosis de las glándulas hipofisiarias e hipotalámicas. Y se caracteriza por el volumen mayor de 300 ml/hora. Hipernatremia mayor a 150 mEq/l. y densidad urinaria menor a 1020. 2.5.4. Pérdida de la regulaci ón de la temperatura

El centro termorregulador se encuentra ubicado en el hipotálamo, su destrucción provoca hipotermia y el resultado de la misma al nivel de los diferentes órganos se podría resumir de la siguiente manera: - Alteraciones cardíacas: bradicardia y arritmias: como FA y FV, vasodilataci ón, con disminución del gasto cardiaco y disminuci ón de la TA. - Alteraciones renales: provoca el aumento de la diuresis por inhibición de la hormona antidiurética (HAD) y progresivamente se avanza hacia la Necrosis tubular aguda. - Alteraciones hepáticas: produce Depleción del glucógeno y disminución de la capacidad de conjugación y detoxificación. - Alteraciones pancreáticas: pancreatitis de grado leve a hemorrágica, disminución de la liberación de insulina con bloqueos de los receptores periféricos de insulina. - Alteraciones respiratorias: edemas del epitelio bronquial y alveolar por lo que disminuye la actividad ciliar. - Alteraciones vasculares: la coagulaci ón intravascular diseminada (CID) puede seguir a la insuficiencia microvascular periférica debido a una hipoperfusión prolongada en las extremidades. 2.5.5. Trastornos endocrinos La afectación hipotalámica provoca acumulación del centro regulador del medio interno y de la homeostasis pero además por su vinculación con la hipófisis anterior a través de la estimulación neurosecretora, ejerce su control también sobre la secreción tiroidea y corticosuprarenal, de esta manera, en muchos casos disminuye la TSH. Y también es afectada la hormona antidiurética (HAD) provocando un desequilibrio hidroeléctrico manifestándose la hiponatremia, hiperosmolaridad, y hemoconcentracion. El conocimiento de la fisiopatología del proceso de la Muerte Encefálica constituye la piedra angular que orientara todas las medidas de soporte y monitoreo que debemos realizar 2.6. Trasplante Cardíaco

El trasplante cardiaco es una terapia extensamente aceptada para el tratamiento del paro cardíaco congestivo de la extremo-etapa. Y la terapia m édica convencional no han ayudado y se excluyen a la mayoría de los candidatos al trasplante cardiaco de otras opciones quirúrgicas debido a la condición pobre del corazón En 1967 se realizó el primer trasplante cardíaco (TC) con éxito en el hombre realizado por Christian Barnard. En 1982 con la introducci ón en la clínica de la Ciclosporina A como tratamiento inmunosupresor, cuando se extendió la práctica del TC, consider ándose una opción terapéutica v álida en la cardiopatía terminal o en fase avanzada. La cirugía cardiaca ha experimentado un enorme desarrollo en los últimos 30 años, lo que permite en la actualidad la resolución quirúrgica de casi todos las anomalías adquiridas o congénitas. Los indicadores son: - El mejoramiento de la técnica quirúrgica - Eficientes aplicaciones de circulación extracorpórea.

- Personal calificado y aparatología preparada para detectar precozmente y poder registrar cualquier posible alteraci ón en el cuidado postquirúrgico. 2.7. Datos de I.N.C.U.C.A.I AL 31-12-2002 1. Lista de espera al 31 de diciembre 2002 (I.N.C.U.C.A.I mayo 2003)

2. Número de órganos procurados (I.N.C.U.C.A.I mayo 2003)

3. Implantes de órganos sólidos con donante cadavérico durante 2002 (I.N.C.U.C.A.I mayo 2003)

4. Lista de Espera de Órganos Intratorácicos según g énero (I.N.C.U.C.A.I mayo 2003)

5. Según grupo et áreo (I.N.C.U.C.A.I mayo 2003)

6. Número de pacientes en lista de espera a la fecha (I.N.C.U.C.A.I mayo 2003)

Evolución de la actividad de trasplantes de órganos sólidos con donante cadavérico - 1998/2002 7. Trasplante intratorácico con donante cadavérico (I.N.C.U.C.A.I mayo 2003) 7.1. Trasplantes según g énero (Tabla 12)

7.2. Según grupo etáreo (I.N.C.U.C.A.I mayo 2003)

7.3. Según situación clínica (I.N.C.U.C.A.I mayo 2003)

3. Contenidos 3.1. Antecedentes de interés del potencial receptor (PR) cardíaco Las indicaciones más frecuentes de trasplante cardíaco son: - La miocardiopatía de origen isquémico (40%) o dilatada (50%), de cualquier etiología en su estado final y que condicionan clase funcional III y IV. - Pacientes con arritmias ventriculares complejas y antecedentes de muerte súbita. - Las cardiopatías congénitas complejas sin solución quirúrgica convencional. - Estadíos finales de fibroelastosis endomiocárdica. - El retrasplante por falla del injerto - En la población pediátrica el grupo m ás importante son cardiopatías congénitas, en un 80% en menores de un año y un 30% para pacientes entre 1 y 18 años. Sólo un 4% tiene indicaci ón por patología valvular. - Hasta 60 años de edad (60 a 70 relativa) y se excluye aquellos pacientes con aumento de la resistencia vascular pulmonar estable. Los factores indeseables son: úlcera, obesidad, infecciones urológicas ó dentales; que pasaran a Lista provisional hasta resolver el problema. - La falla cardíaca inestable. Epidemiológicamente, la insuficiencia cardiaca se ha incrementado en los últimos años, aproximadamente 300.000 argentinos la padecen. El trasplante constituye una alternativa terapéutica en el tratamiento para esta enfermedad y se lo plantea cuando otras opciones no responden a las expectativas terapéuticas y al pronóstico evolutivo de la enfermedad. La fisiopatología del PR consiste en que su corazón es incapaz de mantener un gasto cardíaco suficiente como para cubrir las necesidades metabólicas de los tejidos. A medida que el corazón se hace insuficiente y el gasto cardíaco desciende se produce una disminuci ón del volumen circulante eficaz (VCE) con escaso flujo sanguíneo renal. Esto provoca una disminución de la carga de sodio y de agua filtrados por los riñones. Estimula la liberación de renina y ésta desencadena un aumento de la angiotensina II (potente vasoconstrictor que intensifica la resistencia vascular sistémica y la sobrecarga del corazón: poscarga.

También la angiotensina II provoca un aumento de la aldosterona, con retenci ón de sodio y agua por los riñones y un aumento del volumen vascular: precarga. El descenso del VCE estimula la liberaci ón de hormona antidiurética (ADH) provocando una mayor retención de agua por los riñones, Como el coraz ón enfermo es incapaz de hacer circular este volumen entonces se eleva la presión en el circuito venoso y se produce el edema. Cuando el corazón izquierdo no es capaz de bombear la sangre que vuelve de los pulmones hacia la circulación sistémica, la presión hidrostática en la circulación pulmonar se eleva. Si esta presi ón supera la presi ón onc ótica pulmonar, el liquido escapar á hacia el intersticio pulmonar. Este fenómeno provoca edema pulmonar que dificulta el intercambio de ox ígeno. La insuficiencia ventricular derecha se produce de forma secundaria al fracaso ventricular izquierdo por que el corazón derecho debe trabajar más a medida que se eleva la presión en la vasculatura pulmonar. Y cuando el corazón derecho falla se origina un retroceso en el circuito venoso con la congestión de la sangre en los órganos del cuerpo como el hígado y el bazo, y la formaci ón de edema. 3.1.1. Distribuci ón de órganos intratorácicos En nuestro país la distribución de órganos para trasplante cardiaco y pulmonar se realiza conforme a la Resolución N° 159/98 estableciendo las siguientes categorías para el trasplante cardíaco y cardiopulmonar a. Emergencia: Pacientes con asistencia ventricular izquierda y/o derecha internados en UTI con: - Coraz ón artificial total - Balón de contrapulsación intraaórtico - ARM con paciente intubado - Membrana Oxigenadora Extracorpórea b. Urgencia: receptores que cumplan los criterios: Internados en UTI con: - Tratamiento de agentes inotrópicos para mantener un adecuado volumen minuto - Todos los Receptores menores de 6 meses de edad. c. Electivos: Todas las demás situaciones 3.1.2. Secuencia de Distribuci ón Cuando se procura un corazón para implante, se procede a la asignación del mismo de acuerdo a la consulta con los diferentes listados de acuerdo al siguiente orden: - Lista Nacional de Receptores en EMERGENCIA - Lista Regional de Receptores en URGENCIA - Lista Regional de Receptores en ELECTIVO - Lista Nacional de Receptores en URGENCIA - Lista Nacional de Receptores en ELECTIVO 3.2. Antecedentes de interés del potencial donante PD cardíaco Cuando se diagnostica muerte encefálica: Se basa en el cese o interrupción irreversible de las funciones del tallo encefálico m ás la inexistencia de actividad hemisférica cerebral integrada, que en la mayoría de los casos es consecuencia de un paro cardiorespiratorio previo, implicando esto que el diagnóstico de muerte es uno solo, pero puede ser determinado por criterios cardiopulmonares o neurológicos. Cuando se instala el síndrome de muerte encefálico es de modo progresivo e irreversible y produce en el organismo: Fisiopatología de Muerte encefálica - Perdida de control hemodimámico y de la TA por pérdida del control vasomotor y card íaco, - Perdida de la regulación de la temperatura corporal por deterioro del centro termorregulador, - Pérdida del balance hidroelectrolítico, - Alteraciones del equilibrio hormonal, a nivel hipofisiario (sistemas endocrinos dependientes) - Ausencia de respiraci ón.

3.3. Potencial Donante (PD) cardíaco: criterios de selección y mantenimiento. Este protocolo es general para la selección de un PD y en particular para donar corazón.

3.4. Potencial Receptor PR: criterios de detecci ón y selección Las listas de pacientes en espera están centralizadas en el INCUCAI, y responden al estricto orden de inscripción, respetando, además, los criterios médicos y biológicos para la asignación de órganos. Son estos criterios cient íficos los que, aparte del orden de inscripción, determinan la asignación de órganos:

- gravedad del paciente, - situaciones de emergencia, - factibilidad del trasplante, - compatibilidad entre donante y paciente, - y otras variables. Si bien los órganos son distribuidos teniendo en cuenta principalmente criterios m édicos, las reglas de adjudicación contemplan también principios de regionalidad y la edad del enfermo y la antigüedad en lista de espera, como criterios de desempate entre receptores con una situaci ón semejante. Estos criterios son observados por las autoridades sanitarias y reevaluados con una periodicidad por los profesionales especialistas. De acuerdo con la información que el coordinador de trasplante de receptor del Programa Buenos Aires Trasplante distribuye información a los distintos equipos de ablación, priorizando los datos de: grupo y factor Rh, y antropometría. Estos datos facilitan la selección de los posibles PR en la lista activa del equipo en cuesti ón. 3.5. Organización de un trasplante: La realización de una ablación y posterior trasplante de órganos requiere poner en funcionamiento normalmente los siguientes equipos técnicos: - Equipo del organismo de procuración, - El equipo de terapia intensiva que comunica la existencia de un potencial donante, - El laboratorio que realiza los estudios serológicos, - El laboratorio que realiza los estudios de histocompatibilidad, - El servicio de radiología que hace los estudios pertinentes, - Más los equipos de trasplante de cada uno de los órganos (de corazón, de pulmón, de riñón, etc.) para los que se practica ablaci ón. 3.5.1. Equipo de Procuración El equipo de Procuración cuenta con una base física, donde se encuentran: - Una central telefónica donde se recepcionan las comunicaciones de PD desde los distintos Centros Asistenciales. Es decir, cuando se produce un fallecimiento, el médico tratante está obligado por Ley a comunicar el hecho al Equipo de Procuración de Órganos Jurisdiccional. Cabe destacar que las comunicaciones son obligatorias, tanto para el caso de que el fallecimiento haya ocurrido por paro cardiorrespiratorio, como para el caso de que el fallecimiento se deba a causas neurológicas -es decir, una lesión neurológica de causa conocida, de magnitud documentada e irreversible. - Los equipos e insumos se trasladarán hasta el lugar de la denuncia para realizar el diagnóstico de muerte bajo criterios neurológicos y el mantenimiento de los órganos y tejidos del cadáver. El Equipo de Procuración está constituido por: Coordinador de receptor intensivista, Licenciado en enfermería, Coordinador de dador, Coordinador Hospitalario-

3.5.2. Dinámica de un operativo de procuración de órganos y tejidos del PD. 1. Recepción de la denuncia: En la base, el coordinador de receptor recibe la notificación de la existencia de un Potencial Donante en un centro asistencial de la jurisdicción. 2. El Coordinador de Receptor interroga al médico denunciante sobre las características del PD y si no existen contraindicaciones para iniciar un operativo de procuración. 3. El equipo de procuración se traslada con insumos y equipos al Centro que realizó la denuncia. Teniendo en cuenta la fisiopatología de la Muerte encefálica, los órganos irrigados se deterioran rápidamente, por eso la rapidez de la respuesta para iniciar las maniobras de sostén es vital a fin de evitar el deterioro de los órganos. 4. El médico intensivista junto al enfermero realizan una prolija evaluación del PD: - se descartan causas de coma reversible. - hábitos (tabaquismo, alcoholismo, otros) - antecedentes personales (carcelarios, tatuajes, embarazo) - antecedentes patológicos. - se evalúa la enfermedad actual (existencia de sepsis, neo, etc. - se confirma que la muerte tenga una causa clara y conocida. - se realiza un exhaustivo examen f ísico - se realiza revisi ón del tratamiento. Instituido previamente. - Intervienen sobre el PD para garantizar parámetros hemodinámicos que cumplan con la normativa legal previa a la realización del diagnostico de muerte bajo criterios neurológicos 5. El neurólogo realiza un examen del PD para evaluar la ausencia de respuestas neurológicas, y es quien interpreta los estudios complementarios necesarios para confirmar el diagnóstico de muerte bajo criterios neurológicos. Enfermer ía colabora durante la realizaci ón de los procedimientos. 6. El médico tratante, el neur ólogo y el coordinador de Dador en caso de confirmarse el diagnóstico de muerte, realizan el abordaje familiar: comunican el fallecimiento del paciente y realizan la contenci ón necesaria. En caso de que exista intervención policial por cualquier causa, o que haya que realizar trámites judiciales para lograr la autorizaci ón del juez actuante por ausencia de familiares o por inexistencia de documentos del fallecido, etc.; el coordinador de dador efect úa todos los trámites necesarios intentando que los mismos no entorpezcan el normal desarrollo del operativo de procuración.

7. El médico intensivista comunica a la base, las novedades y trasmite al coordinador de receptor todos los datos del paciente. A partir de este momento se inicia una verdadera carrera contra el tiempo puesto que el coordinador de receptor solicita al INCUCAI las listas de receptores y toma contacto telef ónico con los equipos de trasplante quienes de acuerdo a los datos que van recibiendo del equipo de procuración aceptan o no los órganos del donante para su paciente, eventual receptor. 8. El enfermero/a del equipo tiene la responsabilidad de todos los cuidados que se desarrollan en una unidad de cuidados intensivos (para adultos y pediátricos), valorando los parámetros del PD, pesquisando las posibles alteraciones del medio interno y hemodinámicas registrándolas en la H. Cl. De procuración, aspiraci ón de secreciones, administración de drogas, control de monitor cardíaco, AMR, y extracciones de muestras de sangre y orina para rutina de laboratorio y para los estudios serológicos y de histocompatibilidad. 9. El médico intensivista y enfermero/a inician el mantenimiento de los órganos irrigados del PD 10. De acuerdo con la Ley, a las seis horas se repite la evaluación neurológica, y de ser necesario, los estudios complementarios. Una vez concluido el diagnóstico de muerte, el neurólogo y el médico tratante son quienes firman el acta de muerte 11. El Coordinador de Dador, en una segunda entrevista familiar, ofrece la donaci ón de órganos a la familia del PD, como una posibilidad frente a la pérdida irreparable. Si la familia decide la donación, los equipos de ablación, que están preparados por la combinación de horarios que ha tejido el coordinador de receptor del programa, concurren al centro asistencial y proceden a la ablaci ón de los órganos y tejidos del PD 3.5.3. Intervención de enfermería durante el desarrollo de un operativo de procuración a corazón batiente. a) Participación de enfermería previa a la realización del diagnóstico de muerte encef álica: Objetivo: Nro. 1 Verificar la ausencia de drogas depresoras del SNC a través de revisión sistemática de la hoja de enfermería y entrevista con el enfermero a cargo del PD.

Objetivo: Nro. 2 Alcanzar o superar los 32° C de temperatura rectal.

Objetivo: Nro. 3 Alcanzar o mantener una TAS por encima de 100 mm Hg.

b) Participación de enfermería durante el diagnóstico de muerte: Cuando logramos la estabilización hemodinámica del PD comenzamos a colaborar con el Neur ólogo en los procedimientos y acciones tendientes a confirmar o descartar el diagnóstico de Muerte Encefálica para la inclusión en el protocolo de diagnóstico de muerte. Por esto los cuidados de enfermería en esta etapa consisten en la preparación del PD Objetivo: Nro. 4 Colaborar en la evaluaci ón neurológica del PD.

c) Participación de enfermería durante el Mantenimiento del PD: El conocimiento del proceso de la muerte encefálica en sus diferentes estadios, constituye la clave de un correcto accionar del equipo de mantenimiento del PD y le permitirá fijar objetivos adecuados. Objetivos Generales del mantenimiento del PD: - Preservar la funcionalidad de los órganos susceptibles de ser trasplantados - Retardar la ocurrencia del Paro cardiaco. - Prevenir la infección. Objetivo Nro. 5 Determinar en el PD el grupo y factor, antígeno de histocompatibilidad, la ausencia de virus y microorganismos patógenos, descartar embarazo en mujer de edad fértil lo antes posible.

Del material:

- Una jeringa de: 10 ml, 20 ml, 60 ml, - Tres jeringas de 5 ml, - Un frasco colector estéril, - Tubos rotulados de laboratorio con dilución preestablecida para: - Coagulograma (con citrato de sodio), - Hemograma (con EDTA), - Tubo seco para serología, - Tres frascos de hemocultivos, - Anticoagulantes como heparina y EDTA, - Equipo para determinar prueba de embarazo, - Tubos est ériles con hisopo, - Solución tópica de povidona yodado, - Gasas estériles, - Agujas, - Descatador de agujas, - Guantes y gafas acrílicas. Del procedimiento: - Previo lavado de manos y colocación de guantes, gafas acrílicas y barbijo, se extraerá sangre de un vaso sanguíneo de buen calibre, previa desinfecci ón de la zona a punzar con las siguientes cantidades: 15 ml de sangre en tubo seco para serología, de VHI, de anticuerpos anti VIH, de Hepatitis B: VHB, Hepatitis C: VHC, mediante el Ant ígeno Australiano y anticuerpos anti core del VHB, de citomegalovirus: CMV, anticuerpos anti CMV, VDRL y FTA abs, Chagas: Machado Guerrero e innunofluorescencia. de rutina: - Perfil cardíaco: enzimas cardíacas CPK y LDH - Perfil pulmonar: gases arteriales - Perfil hepático: enzimas hepáticas TGO Y TGP, bilirrubina directa e indirecta, fosfatasa alcalina - Perfil pancreático: glucemia, amilasa, colesterol, lipasa - Perfil renal: uremia, creatinina, sodio y potasio. - 40 ml de sangre más 4 ml de anticoagulante EDTA (dilución 1 ml de anticoagulante por 10 ml de sangre) para HLA. - 5 ml de sangre en tubo heparinizado para perfil hematológico: hemograma, formula leucocitaria; y grupo sanguíneo. - 3 ml de sangre en tubo con citrato de sodio para perfil de coagulación: Quik y KPTT - 10 ml de orina en frasco colector estéril para determinaciones físicas, químicas como proteínas y hemat íes; y test de embarazo si el PD fuese mujer en edad fértil - Toma de muestras de las secreciones bronquiales en tubo est éril para cultivo - Hemocultivos para estudios microbiológicos, es imprescindible la rotulación de todos los recipientes y cuidar el modo de embalaje hacia los distintos laboratorios de destino. - Por que la determinación de la presencia de los virus (cuando el resultado de las pruebas es positivo) de VIH-VHB-VHC- en los PD de órganos invalida al presunto donante tanto para la extracci ón de órganos, como tejidos para trasplantes. La positividad de las determinaciones serológicas virales de CMV, anticuerpos anti CMV, de sífilis, de VDRL, y FTA abs NO excluye la donación pero para el caso del donante CMV positivo permite seleccionar el receptor más adecuado, y si es CMV negativo estar pendiente de la evoluci ón cl ínica postrasplante a la probable seroconversión sintomática. La determinación de los antígenos HLA del donante permite seleccionar al receptor renal más adecuado, es decir, aquel receptor que más identidades compartan con el donante, lo que implica menor posibilidad de rechazo, mejor viabilidad y pronóstico del implante. La determinación del grupo sanguíneo en el donante es imprescindible y debe hacerse de inmediato para la selecci ón del receptor de cada uno de los órganos debe ser isogrupo para que no haya rechazo del injerto en el huésped. La muestra debe ser estéril y aséptica para favorecer la veracidad de los resultados. Porque se analiza el físico- químico de la orina, y de las eventuales secreciones bronquiales por si se aísla y confirma la presencia de gérmenes productores de infecciones urinarias, hemáticas y respiratorias, que pueden provocar

infecci ón grave en los receptores trasplantados. Al rotular garantizamos que la muestra no se pierda ni confunda con la de otros sujetos. Objetivo Nro. 6 Establecer los parámetros antropométricos, peso y talla del PD para la selección del receptor.

Objetivo Nro. 7 Mantener o superar los 32° C de temperatura rectal.

Objetivo Nro. 8 Mantener una TAS por encima de 100 mm Hg.

Del Material: el cable paciente es un conductor provisto de una aislamiento común que tiene por finalidad llevar las señales eléctricas desde el PD o m ás específicamente, desde los electrodos hasta el aparato. Los electrodos son los encargados de captar la actividad electrocardíaca. En general todos los modelos de osciloscopios vienen provisto con tres de ellos. Dos de ellos el derecho e izquierdo se utilizan para captar el ciclo cardíaco del PD y el tercero impide la aparición, en el trazado, de corrientes que no se originan en el coraz ón y del ritmo diurético por hora o según necesidad. Del Procedimiento: conectaremos los electrodos precordiales Los electrodos se colocan:

- En hemotórax derecho, debajo de la clavícula, en su tercio externo - En hemotórax izquierdo, debajo de la clavícula, en su tercio externo. - Y el electrodo que cumple la función de tierra se coloca en el hemotórax derecho, por debajo del quinto espacio intercostal, línea hemiclavicular anterior. Y se debe limpiar la piel con alcohol para eliminar sustancias que puedan llegar a dar interferencias al cable paciente por el extremo correspondiente.

Y por otra parte hay que recordar que además de cumplimentar un requisito legal hay que evitar en forma temprana el deterioro de los órganos y la presi ón arterial sist ólica m ínima que garantiza la correcta perfusión renal, hepática y miocárdica es de 80 mm Hg. Y un parámetro clínico fácil y rápido control de la presencia de una presi ón de perfusi ón visceral adecuada es la persistencia de una diuresis mantenida. Una diuresis mayor a 50 m l/ h (0,7 ml/kg/h) indica habitualmente una buena presión de perfusi ón glomerular siempre y cuando el PD no tenga diabetes insípida o haya recibido diuréticos. Es frecuente primero la crisis hipertensiva en el donante por el proceso de enclavamiento tronco encefálico que se acompaña con liberación de catecolaminas (importantísimo control de TA con el uso de betabloqueantes de acción corta) por que permite la suspensi ón puntual y el cese r ápido del efecto. También se pueden observar taquicardias supraventriculares y ventriculares (las que pueden ser controladas con betabloqueantes) y bradiarritmias transitorias que se acompañan con hipotensión e incluso asistolia (se administra isoproterenol o adrenalina, la atropina es ineficaz en sujetos con muerte encefálica por la ausencia de acción vegetativa sobre el corazón a partir del tronco cerebral Luego tras la herniación encefálica completa se produce la destrucción de las estructuras vasomotoras pontinas y medulares. La crisis hipotensiva arterial por la pérdida del tono simpático arterial y venoso y por la deplección de volumen secundario a la diabetes insípida, uso con diuréticos y restricción de líquidos a los que fue sometido el donante antes de la muerte como manejo de la lesión encefálica. Los períodos prolongados de insuficiente presi ón de perfusi ón esta relacionado directamente con necrosis tubular renal, hepatitis isquémica y lesión miocárdica lo que complica el mantenimiento del donante y aumenta el riesgo de asistolia irreversible con posible pérdida del donante de órganos.

Del material: Azaleas o campos estériles: para extender sobre el tronco o el cuello. Equipo quirúrgico: camisolín, guantes, barbijo, campos fenestrado, Elementos de sutura: gasas, lino, agujas, bisturí y otros como jeringas de 5 ml,

Desinfectante: povidona - yodo confirmando que se haya preparado la dilución dentro de las 24 hs para su uso, solución salina conectada a tubuladura con dispositivo de macrogotero purgada, electrolitos seg ún el déficit, con llave de tres vías y catéter tipo Arrow. Del procedimiento: El intensivista elige la vía de abordaje entre la yugular interna y subclavia, (la femoral se elige en ultima instancia por tener preferencia las cercanas al tórax). Enfermería practica una primera desinfección con guantes descartables y el intensivista una segunda curación as éptica. Es preferente dejar actuar por lo menos 3 minutos para que actúe su poder bactericida y funguicida.

Del material: Se debe preparar en condiciones asépticas y estéril, frasco de solución salina con 5000 UI de heparina = a 1 ml de heparina, tubuladura con macrogotero y prolongador purgados, 2 llaves de tres v ías, catéter tipo abbocath, jeringa de 10 ml con solución heparinizada, presurizador, reloj esfigmomanómetro o transductor, azaleas y campos quirúrgicos estériles que cubren el resto del cuerpo, camisolín, desinfectante iodopovidona, gasas, cinta adhesiva, y antiparras o lentes, guantes estériles, y bomba de infusión. Cuando se conecta el sistema se purga en su totalidad con solución salina heparinizado asegurando que no queden burbujas de aire en ninguna parte del sistema. Se insufla para dar presión al presurizador (200 a 300 mm Hg) y luego se fija el transductor al nivel de la línea axilar media. Se calibra el monitor a cero y se lo conecta a la

arteria. Del procedimiento: Las arterias de elección para el sitio de colocaci ón en orden de preferencia son radiales, cubitales, pedia, tibial posterior, femoral y axilar. La arteria humeral puede utilizarse, pero al tratarse de una arteria con casi ninguna circulación colateral, con una gran área de irrigación, no es frecuente su uso. Entonces primero se hace una limpieza con povidona - yodo y se deja actuar, luego se palpa para localizar el vaso, cuando se identifica, se realiza con guantes estériles la segunda limpieza. De inmediato se punza en donde el pulso es más amplio se inserta el catéter en 45° , hasta que aparezca sangre en el cono del catéter, indica que esta en la luz del vaso, luego se fija el trocar y se adelanta el catéter. Se conecta al sistema, se fija con cinta adhesiva (se debe asegurar para evitar el movimiento de entrada y salida del dispositivo) y se cubre con gasa (vendaje oclusivo) Guía de problemas:

- puede que se agote el l íquido de infusión, - conexiones no bien ajustadas, - presurizador sin presión suficiente, - obstrucción en el sistema, - Catéter con coágulo (la sospecha precoz puede ser la posibilidad de flushear pero con la dificultad de aspirar sangre) Una alternativa seria intentar aspirar el coagulo, con una jeringa con solución salina heparinizada y aspirar y presionar suavemente sin forzar la irrigación del catéter si se percibe una gran resistencia. Es aconsejable usar jeringas de 1 ml (preferentemente), 2,5 ml o 5 ml de diámetro por que facilita el aumento de la succión pudiendo aspirar el coagulo. La prevenci ón: es asegurar la presi ón constante en el presurizador. Detectaremos precozmente perdidas en el sistema. Aseguraremos que la soluci ón irrigadora contenga la dilución estipulada. - El catéter que se posicione por efecto pared (punta del catéter contra la pared del vaso). El tratamiento podría ser reacomodar rotando o retirando un poco el catéter o reacomodar la extremidad cateterizada. Controlamos la fijación y aseguramos de tal modo que el catéter quede inmovilizado, no se pueda rotar. - Catéter acodado: el tratamiento es igual que en efecto pared. - Catéter estrangulado por fijaci ón, el tratamiento: aflojar la fijaci ón y controlar la permeabilidad al fijar. - Alguna llave de tres v ías cerrada, - Coágulos o burbujas de aire en el circuito. El tratamiento es irrigar todo el sistema con la llave de tres vías cerrada al paciente. Y determinar si alguna parte del sistema debe ser cambiado. Y examinar toda la línea cada hora por si hay rotura o burbujas. Por esto una recomendación antes de utilizarlas, seleccionar llaves de tres vías transparente, sanas y herméticas y posicionarla a la altura de la l ínea axilar media para practicar la medición de la TAM. - Hemorragia en el sitio de punci ón: por salida o desconexión del cat éter. El tratamiento es aplicar presi ón firme en el sitio de inserción de 5 a 15 minutos. La prevención es controlar periódicamente la seguridad de las conexiones. - Coagulopatías: el tratamiento es etiológico y realizar vendaje semicompresivo pudiendo ser necesario retirar el catéter. - Agrandamiento de la arteriopuntura por movimiento del cat éter. El tratamiento es controlar la estabilidad del catéter, sacar la fijación e inspeccionar y determinar si es necesario suturar con punto de lino a la piel. La prevención es cuidar del catéter que no se desplace, y evitar el tironeo del mismo.

Objetivo Nro. 9 Mantener la permeabilidad de las v ías aéreas.

Del material: - Unidad de aspiración central: a. regulador de aspiraci ón, b. dos siliconas largas est ériles, c. frasco de aspiración. - Catéter de aspiraci ón, tamaño de acuerdo con el N ° del TET que usa el PD - Una jeringa de 10 ml con solución salina. - Un frasco de solución salina. - Guantes estériles, gafas acrílicas y barbijo. - Una fuente de oxigeno adicional (ambú). Del procedimiento: Debe ser realizado por dos personas. Después del lavado de manos y preparar todo el equipo, acondicionamos al PD aumentando cinco minutos antes de comenzar la FIO2 un 20% sobre el valor prefijado. Conectamos una silicona desde el regulador de aspiración, al orificio de entrada del frasco de aspiraci ón y la otra en el orificio de salida del frasco. Protegemos el extremo distal de esta ultima en la misma bolsa estéril de embalaje. Regulamos la presión de aspiración antes de realizar el procedimiento en 80/100mmHg o 110cm H2 O. Esta presión debe provocar una succión suficiente para remover las secreciones, sin llegar a ser tan excesiva como para provocar erosión tisular. - Controlamos TAM y FC del PD. - Nos colocamos guantes estériles según técnica. - Pedimos al ayudante que nos presente la sonda de aspiraci ón, la tomamos con una mano protegiendo especialmente su extremo distal de la contaminación por contacto y con la otra tomamos el extremo distal de la silicona previamente cubierta por la bolsa de embalaje. Luego conectamos el extremo proximal de la sonda de aspiraci ón a ella. - Verificamos la permeabilidad de la sonda de aspiración, sumergiendo su extremo distal en un frasco de soluci ón salina est éril. - Le pedimos al ayudante que separe el respirador del paciente y oriente el TET hacia nosotros. - Introducimos la sonda sin aspirar, cuidadosamente hasta percibimos resistencia por la bifurcaci ón traqueal. - Retiramos la sonda de aspiración medio centímetro y aspiramos mientras retiramos la sonda sin rotar. - Retiramos completamente la sonda y le pedimos al ayudante que vuelva a conectar al PD al respirador. Toda esta maniobra no debe demorar mas de 10 segundos. Recordemos que junto con las secreciones se esta aspirando parte del oxigeno que recibe el PD. - Enjuagamos la sonda en el frasco de solución salina. Si las secreciones aspiradas son muy espesas o el procedimiento resulto infructuoso, pedimos al ayudante que instile 3 ml de solución salina por el TET y que ventile manualmente por 3 - 5 segundos si es necesario. - Repetimos la aspiración hasta que la cantidad de secreciones sea escasa. Mientras observamos las condiciones del PD durante el procedimiento y distanciamos la aspiración si se descompensa hemodinámicamente. - Observamos y registramos las características de las secreciones en cuanto al color, consistencia, calidad y cantidad. - Luego aspiramos nariz y por ultimo la boca, limpiamos la sonda y la silicona con solución salina, a esta ultima protegemos el extremo distal con una bolsa estéril para usarla en otra aspiraci ón. - Finalizamos la aspiraci ón central y desechamos la sonda de aspiración con los guantes. - Monitoreamos la TAM, y FC del PD y disminuimos la FI O2 a los valores previos despu és de

cinco minutos de haber finalizado. La aspiraci ón endotraqueal disminuye considerablemente la cantidad de oxigeno que este recibiendo el PD se debe vigilar durante todo el procedimiento la posición del TET para evitar su desplazamiento.

Objetivo Nro. 10 Mantener de forma continua el aporte de fluidos y reponer las soluciones faltantes.

Objetivo Nro. 11 Obtener un registro gráfico de la actividad eléctrica generada por el corazón en cada ciclo cardiaco.

Del equipo: Electrocardiógrafo con cable paciente, electrodos periféricos y precordiales, bandas de sostén y conexión para descarga a tierra torundas de algodón embebidas con alcohol o gel conductor. Los electrodos se colocan en sitios alejados del corazón y miden la diferencia de potencial entre esos puntos, se obtienen las derivaciones bipolares. Y se colocan electrodos periféricos en los antebrazos derecho e izquierdo y en el miembro inferior izquierdo d) Cuidados de enfermería en el traslado del PD al quir ófano: Objetivo Nro. 12 Cuidar y preservar el estado hemodin ámico del PD durante el traslado a quirófano.

e) Regreso a la Base Objetivo Nro. 13 Reacomodar los equipos y garantizar la complitud de los elementos para el próximo operativo.

3.5.4. Equipo de Ablación Cardíaca: Retomamos la dinámica cuando los integrantes del equipo de ablación llegan al hospital en donde se encuentra el donante: cirujano de transplante, anestesista, perfusionista, t écnico en monitoreo, instrumentadora. 1. Una vez que se trasladó al Donante a quirófano el equipo técnico ablacionista de corazón realizan la esternotomía mediana y vuelven a evaluar al coraz ón a cielo abierto:

- Inspeccionan el corazón: - Confirman anatomía normal. - Excluyen enfermedad coronaria. - Confirman aceptable contractilidad. - Excluyen traumatismo cardíaco significativo. - Identifican y evaluar la aorta, cava superior y cava inferior. - Administran heparinización 3 mg/Kg - Ligan cava superior. - Confinan venas cavas superior e inferior o que permite que el corazón lata hasta vaciarse. - Infusionan 1 litro de solución cardioplégica de Saint Tomas a 4º C a presión de 100 mm Hg por raíz de aorta. - Realizan la ablación del órgano. 2. Al corazón lo recogen en almohadilla fría y dividen los vasos. 3. Llevan a la mesa lateral y lavan al órgano con solución salina fría. 4. Envuelven con una bolsa plástica conteniendo solución cardioplégica a 4° C y una nueva bolsa con solución salina a 0° a 4° C introduci éndolo en una caja con hielo y se envía al hospital del receptor. 5. Toman muestras de sangre y 1 cc de bazo con el corazón. 6. El hospital receptor es informado de la extracción y se estima la hora del viaje de regreso y la hora de arribo al hospital receptor. 3.6. Cuidados de enfermería del PR de trasplante cardíaco prequirúrgico: 3.6.1. Ingreso del potencial receptor a unidad de trasplante. Consideraciones Generales: Se debe diferenciar entre el paciente que está ingresado en el hospital esperando urgentemente un trasplante del paciente que viene desde su domicilio. - Se contacta al potencial receptor lo antes posible en su domicilio, indicándole ayuno, y se le admite en la unidad de trasplante. De lo contrario si el cuadro clínico no est á compensado hemodinámicamente se encontrará internado para el soporte de mantenimiento hasta conseguir compensación hemodinámica y la procuración del órgano donado. - Por lo tanto haremos una planificación de cuidados de enfermería prequirúrgica para un PR cardíaco que ingresa al hospital desde su domicilio y con aquel que ya esté internado. En ambos casos en todo momento debemos aplicar las normas de bioseguridad reconocidas internacionalmente en cada uno de los procedimientos que ejecutemos, para proteger al paciente y a nosotros mismos como trabajadores de la salud. - Igualmente en los dos casos, la historia personal y el examen apuntan particularmente a identificar algunos cambios recientes tales como infecciones intercurrentes o embolias pulmonares para seleccionar al mejor receptor para el corazón donado y que se desarrollará oportunamente. - El equipo de salud identifica en el examen preoperatorio aquellas patologías que afectan la morbimortalidad postoperatoria y sobrevida alejada (estado cardíaco, pulmonar, renal y cerebrovascular) y los cl ásicos factores de riesgo que afectan la permeabilidad inmediata y alejada del injerto cardíaco (diabetes, consumo de tabaco, hipertensión arterial, dislipidemia) Objetivo Nro 15: Realizar anamnesis y examen físico al potencial receptor:

Objetivo Nro 16 Evaluar el Sistema Neurológico del PR:

Objetivo Nro. 17 Evaluar sistema cardiorespiratorio y renal del PR: Consideramos los resultados de los estudios complementarios de certeza del PR, éstas mediciones no debe ser de una antigüedad mayor a 30 días: - Grado funcional III-IV de la N.Y.H.A. - Por Ventriculografía isotópica: - Fracción de eyección < 0,20: determinaci ón de la funci ón sistólica cardíaca. - Consumo m áximo de O2 < 13 ml/Kg min Noradrenalina plasm ática > 500 pg/ml: - La liberaci ón de la adrenalina y noradrenalina es un mecanismo de compensación que aumenta el gasto cardíaco y la contractilidad del miocardio lesionado - PCP: Presión capilar pulmonar > 25-27 - Índice cardíaco < 2,25 - BCRI en ECG. - Tercer ruido Monitorización hemodinámica: Por que se evalúan las anomalías del volumen de l íquidos para poder aplicar tratamiento correctivo: Por que el flujo de sangre hacia los tejidos periféricos es insuficiente para el mantenimiento de la vida. El gasto cardíaco se reduce y todos los tejidos experimentan una perfusión insuficiente. A medida que disminuye la perfusión del corazón, se reduce el flujo coronario, y se dificulta la función cardíaca, reduciendo aun más el gasto cardíaco, manifestando dolor torácico.

Objetivo Nro. 21 Evaluar el funcionamiento del sistema renal del PR:

Objetivo Nro. 22 Reconocer los resultados de pruebas diagnósticas de laboratorio del PR cardíaco:

Objetivo Nro. 23 Extraer sangre para análisis y estudios específicos del preoperatorio: a. Analítica sanguínea - Grupo y Factor Rh - Hemograma completo (incluye plaquetas) - Coagulograma: Quick y Kptt - Glucemia - Urea - Creatinina - Hepatograma - CMV y t ítulos de toxoplasma se repiten. Se chequean los resultados en caso de que algunos dosajes de sangre sean necesarios para proyectos de investigación. - Ionograma - Sangre coagulada para tipificar los tejidos, para pacientes con administración de globulina antitimocito (ATG. Sangre para las células T. b. Recolecci ón de Orina completa.

c. Hisopado de garganta, nasal e ingle y esputo. d. Imagen de Rx tórax de frente y lateral izquierdo. e. Se realiza: - Cross-match de 5 unidades de sangre completa. - Cinco unidades de glóbulos rojos desplasmatizados. - 12 unidades de plaquetas. - Cuatro unidades de plasma fresco congelado y - 10 unidades de crioprecipitados. - La sangre y sus derivados deben tener CMV y el receptor también. - Se solicitarán 20 donantes de sangre para la intervenci ón. f. Se evalúa examen funcional respiratorio: por antecedentes neumonológicos (Epoc, tabaquismo) g. Riesgo anest ésico: ASA preoperatorio: Los pacientes para cirugía cardíaca no requieren h. Evaluación odontológica: En caso de planearse implante de injertos protésicos, marcapasos, desfibriladores u otros dispositivos. En cirugía de urgencia: Se deberá solicitar una mini-rutina de laboratorio (Hematócrito, recuento de glóbulos blancos, glucemia y uremia), ECG Rayos de tórax (que ser á evaluado por el cardiólogo de guardia) Objetivo Nro. 24 Realizar una Higiene Corporal total prequirúrgica al PR:

Objetivo Nro: 25 Administrar drogas inmunosupresoras prequirúrgicas al PR:

Traslado del receptor a sala de anestesia prequir úrgica Decimos receptor por que ya fue seleccionado como el mejor candidato por que todos los estudios son compatibles con relaci ón al donante y al coraz ón. Por protocolo de trasplante cardíaco el equipo técnico ablacionista del Hospital Municipal Dr. Cosme Argerich suele no administrar drogas de premedicaci ón en la sala de anestesia. 3.6.2 Ingreso del receptor cardiaco a sala de anestesia Objetivo Nro. 26 Aplicar cuidados de enfermería en procedimientos espec íficos en sala de anestesia al PR: Trasladamos al Receptor a esta sala y por medio del cumplimiento de normas de bioseguridad realizándose los siguientes procedimientos, calculando 45 minutos en la preparación del receptor en esta sala, y 45 minutos de tiempo quirúrgico previos al arribo anticipado del corazón donante. El corazón donado debe llegar justo cuando el corazón del receptor a sido cortado.

Traslado del receptor a quirófano (Le implantan el corazón)

Para la libertad, mis ojos y mis manos Como un árbol carnal generoso y cautivo, Doy a los cirujanos... Miguel Hernández 3.7 Cuidados de enfermería en el posquir úrgico inmediato de trasplante cardíaco 3.7.1 Atención Post trasplante en sala de recuperaci ón post anestesia Consideraciones Generales: Luego del implante cardíaco el postoperatorio se divide en cuanto al tiempo que ha transcurrido desde la operaci ón en inmediato, mediato y alejado. Postoperatorio Inmediato: Durante las primeras 48 horas del postoperatorio se observa un aumento de catecolaminas urinarias vinculadas a varios factores relacionados con la intervención quir úrgica: (temor, dolor, hipoxia, hemorragia, anestesia). Este aumento de la actividad adrenocorticoidea se expresa mediante una disminuci ón en el recuento de eosinófilos, un estado antinatriurético y un aumento del catabolismo nitrogenado. Al mismo tiempo con la tendencia a la retención salina se observa un estado antidiurético representado por una disminución del volumen urinario. Este estado sería debido a un aumento de la actividad de hormona antidiurética y de la actividad adrenocorticoidea. Por esto a los 3 o 4 días postoperatorio existe una diuresis aumentada poniendo cl ínicamente en evidencia el balance hidrosalino positivo existente en la primera etapa. En las intervenciones quirúrgicas los pacientes tienen aumentos variables pero obligados en el gasto de energía y la excreci ón de nitrógeno. Este aumento del catabolismo proteínico tarde o temprano origina insuficiencia grave de órganos. Existen dos fases: catabólica y anabólica. La primera dura aproximadamente 8 días (depende de la gravedad de la lesión), y trabajaremos los hallazgos clínicos de la primera parte del catabolismo. Se traslada al receptor después del implante a la sala de recuperación post anestésica y se realiza los siguientes cuidados. Sala de recuperación Post anestesia Objetivo Nro. 27 - Aplicar cuidados de enfermería Post trasplante en sala de recuperación post anestesia 27. Primera Evaluación Clínica posquirúrgica (participación de 3 enfermeros, cirujano, anestesista y ayudante) 27.1. Conectamos tubo endotraqueal (TET) a la asistencia mecánica ventilatoria: - con una FIO2 del 100%, - FR de 12 x', - volumen 700 cc, - en modalidad asistida-controlada (CPPV), - volumen corriente de 10cc por kg de peso y - una PEEP de 5cm - observamos los movimientos torácicos de ambos pulmones si se elevan simétricamente ya que determina si está bien colocado el TET y no est é introducido en el bronquio derecho 27.2. Controlamos la permeabilidad de todos los accesos vasculares y gotas por minuto de las drogas inotrópicas y vasodilatadores. 27.3. Despinzamos tubos de drenajes y se abre la presión negativa hasta que la columna de agua de la cámara de control de succión burbujee suavemente,

27.4. Constatamos cable bipolar percutáneo hasta superficie cardiaca para conexión del generador de marcapasos: Conectamos el cable de marcapasos al cable bipolar situado junto a la esternotomía y averiguamos el umbral de excitaci ón cardiaca. Posteriormente se colocará al doble de intensidad y se dejará en posici ón de sincrónico, es decir "a demanda", para que intervenga si es necesario. 27.5. Conectamos los electrodos a monitor cardíaco 27.6. Controlamos signos vitales colocando manta térmica por hipotermia 27.7. Colocamos cama elevada a 30º: 27.8. Conectamos sonda vesical y sonda nasogástrica a bolsas colectoras 27.9. Registramos balance hídrico 27.10. Extraemos sangre para hemograma, gasometría arterial, estudio de coagulaci ón, CPK y solicitamos Rx de tórax. 27.11. Realizamos ECG

Traslado del receptor a sala de UCI 3.7.2 Atención post trasplante en sala de cuidados intensivos Consideraciones Generales: Una vez realizada la primera evaluación cl ínica y ejecutado el tratamiento se establece un plan terapéutico para las primeras 24 horas. El manejo de los cuidados intensivos son idénticos al de cualquier paciente bajo intervención quirúrgica convencional a corazón abierto. La cuestión se centra en la separación de la asistencia mecánica y al mantenimiento de la hemodinamia. Objetivo Nro. 28 - Aplicar cuidados intensivos de enfermería posquirúrgico de 24 hs

Complicaciones por administrar Ciclosporina A:

Cuidados Intensivos Generales:

Removemos los catéteres en la recuperación cardiovascular: - Vía arterial: habitualmente retiramos el 1º día postoperatorio una vez que el paciente se encuentra extubado y se ha obtenido una muestra de gases en sangre post extubación estable. Si el paciente se encuentra hemodinámicamene inestable o permanece intubado, se la debe rotar al 4º día postoperatorio porque aumenta el riesgo de sepsis o trombosis arterial. No debe conservársela para obtener muestras de sangre. - Sonda nasogástrica la retiramos una vez extubado el paciente. - Catéter de Swan Ganz en caso de tenerlo colocado, retiramos cuando el soporte inotrópico y vasodilatador ya no es necesario y lo rotamos en caso de fiebre o cada cuatro días. - Línea de aurícula izquierda retiramos en la recuperaci ón con los tubos de t órax colocados, por eventual sangrado intrapericárdico. - Tubos de drenajes : retiramos cuando el débito total es < a 100 ml en las últimas 8 hs realizándose un control de placa de rayos de t órax post extracción de tubos. Cuando removemos los tubos de t órax colocamos un parche hermético el cual se lo dejará por 24 horas. - Catéter urinario: lo dejamos colocado si el paciente tiene una diuresis vigorosa o tiene un riesgo aumentado de retención urinaria. Si no lo removemos habitualmente al 2º día postoperatorio cuando el paciente comienza a movilizarse. Traslado del receptor cardíaco a sala de trasplante 3.7.3 Atención post trasplante en sala de trasplantes.

Consideraciones Generales: Trasladamos a la sala cl ínica de transplante cuando el paciente se encuentra estable hemodinámicamente y fuera de la ventilaci ón, en general efectuándose en las primeras 24-48 hs siguientes al transplante.

Durante la estadía valoramos precozmente signos patognomónicos de rechazo cardíaco, de infecciones de heridas de t órax, urinarias, disfunci ón renal, y de diabetes mellitus. Para cuando egrese del hospital tendrá programados los turnos a los consultorios externos de cirugía cardíaca, y de hematología. Le realizarán un resumen de historia clínica para el paciente, que presentará en consultorios externos (para seguimiento) en donde constará: fecha de ingreso, fecha de operaci ón, fecha de egreso, nº de historia cl ínica, diagnóstico, operación realizada, evolución postoperatoria, medicación al alta y última rutina de laboratorio, con el resultado del último doppler. Se adjuntará régimen diet ético (solicitado el día anterior a la nutricionista) y las recomendaciones para el paciente. Se cerrará la historia clínica el mismo día del alta llenando hoja de identificaci ón, epicrisis, resumen de historia cl ínica. 4. Bibliografía 1. INCUCAI- INSTITUTO NACIONAL CENTRAL ÚNICO COORDINADOR DE ABLACIÓN E IMPLANTE - www.incucai.gov.ar 2. PROGRAMA BUENOS AIRES TRASPLANTE Ciudad de Buenos Aires - Rep ública Argentina http://www.ppaot.intramed.net.ar 3. HOSPITAL GENERAL DE AGUDOS DR. COSME ARGERICH (G.C.B.A) Escuela Municipal de Cirugía Cardiovascular y Trasplante Cardíaco- Protocolo de Trasplante cardíaco- Protocolo de manejo perioperatorio en cirug ía cardiovascular- 2000 http://www.argerich.org.ar 4. "Sistematización de cuidados de enfermería en la detección, selección y mantenimiento del potencial donante de órganos y tejidos humanos para el implante." Lic Barrios, Fernando Antonio - Lic Zarza, Alejandra Fabiana- En El operativo de procuración de órganos y tejidos. Bacqué M del C; Deluca J; Soratti C. Procuración de órganos y tejidos para trasplante. Biblioteca Médica Digital. 19995. Res úmenes de Temas de Cirugía: Cátedra de Cirugía I U.H.C. Nro 4. Hospital San Roque. Provincia de C órdoba. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Córdoba. República Argentina. Dr. Anatole L. Bender. www.eco.uncor.edu/docentes/bender/indice.htm 6. Guía Clínica de enfermería: Líquidos, electrolitos y equilibrio ácido-base. De Mima M. Horne, Pamela L. Swearingen, Ursula Easterday Heitz, Karen S. Webber. Editorial Mosby/ Doyma Libros. 1995. 7. Imágenes: de Cardiología Transdisciplinaria: http://www.cardiologiatransdisciplinaria.8m.com/cardiologia1.htm 8. Transplant Council of Europe, 1996 9. C. Gonz ález Segura, Donante de Órganos a corazón parado. 10. A. López, Navidad y Otros, El Donante de Órganos y Tejidos, Barcelona, 1997, Capitulo 11, pagina 129. 11. DICOPROA, MCBA, Procuración de Órganos y Tejidos para implantes, Selección y mantenimiento del Potencial Donante cadav érico, 1994. 12. INCUCAI, M.S. y A.S., Protocolo de Diagnostico de Muerte bajo criterios neurol ógicos, 1998. 13. INCUCAI, M.S. y A.S., Resolución Nro. 97, 1994. 14. INCUCAI, M.S. y A.S., Protocolo de Diagnostico de Muerte bajo criterios neurol ógicos, 1998. 15. Dmeyer, Técnicas del Examen Neurológico, Capitulo 9, 1987. 16. INCUCAI, M.S. y A.S., Protocolo de Diagnostico de Muerte bajo criterios neurol ógicos, 1998. 17. A. López, N. El Donante de Órganos y Tejidos, P ág. 480.Barcelona, 1997. 18. C. Serrano, J. Kulisevsky, El Donante de Órganos y Tejidos" Pág. 98. Barcelona, 1997. INCUCAI: "Instituto Nacional Central Único Coordinador de Ablaci ón e Implante". M.S. y A.S. "Protocolo de Diagnostico de muerte bajo criterios neurológicos". (Muerte encef álica) 1998. 19. Ley 24.193. Sancionada el 19.04.93. Boletín Oficial 26.04.93 20. Resolución N° 97. M.S. y A.S. INCUCAI. , 10.03 1994 21. Decreto 512/95. Buenos Aires, 10.04.95 AOPO. Informe de la actividad de los OPO en EE.UU. 2nd and International Congress of Society for Organ Sharing. Vancouver. 1993. 22. Informe del Comité Ad Hoc de la Escuela de Medicina de Harvard. Publicado en J.A.M.A. Vol. 205 Nro. 206, 1968. 23. Informe de los Consultores Médicos sobre el Diagnostico de Muerte de la Comisión Presidencial para el estudio de los Problemas Éticos en la Medicina e Investigación Biomédica y del Comportamiento J.A.M.A. Nro. 246, 1981. 24. Informe de la actividad de las OPOs en EE>UU. 2nd International Congress of Society for Organ Sharing. Vancouver, AOPO, 1993. 25. INCUCAI: "Instituto Nacional Central Único Coordinador de Ablaci ón e Implante". M.S. y A.S. Departamento de Estad ística,

año 1997. 26. Di. Co. Pro. A.: "Dirección de Coordinación, Programa y Ablación de Órganos". M.C.B.A.: (Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires). "El Diagnostico de la muerte encefálica. Selección y Mantenimiento del Potencial Donante cadav érico".1994. 27. P. P. Y A. O. T.: "Programa de Procuraci ón y Ablación de Órganos y Tejidos". G.C.B.A.: (Gobierno de la Ciudad Aut ónoma de Buenos Aires). Departamento de Estadística 1998. 28. A. López Navidad y Col. "El donante de órganos y tejidos". Editorial Springer. Barcelona 1997. 29. Pusajo, Doglio, Egurrola, Hernández, Rodríguez, "Terapia Intensiva, Elementos Fisiopatologicos, Algoritmos de Diagnósticos, Tratamientos y Procedimientos". Hernandez Editores, 1992. 30. Evans R. W., "Executive Sumary": de National Cooperative Trasplantation Study. Seattle, W. A. 1991. 31. C. González, Segura, "Donante de Órganos a corazón Parado".1995. 32. Revista Española de Trasplantes. Vol. 1 Nro.1 Marzo 1992. M. Manyalynch y cols. "Criterios de aceptaci ón de donantes de órganos: Detección, Identificación y Selección de donantes". 33. Revista Española de Trasplantes. Vol. 1 Nro. 2, Mayo 1992. Matesanz, R. "Estructura de la Organizaci ón Nacional de Trasplantes. La Consolidación de una Estructura". 34. Revista Española de Trasplantes. Vol. 1 Nro. 2, Mayo 1992. "Actividad Extractora". 35. Revista Española de Trasplante, Vol.2 Nro. 1, Febrero 1993. J. Visa, I. Miracle. "Nuevas Perspectivas en el Trasplante Hepático".

Fernando Antonio Barrios Programa Buenos Aires Trasplante Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, Argentina.

Comentario En Argentina la donación de órganos fue afectada por los avatares de la crisis social. Podríamos decir que la actividad transplantológica en su conjunto es otra víctima de la crisis económica que atraviesa el país, signada por la devaluaci ón del peso, que perdió más del 70 % de su valor frente al d ólar, lo cual en el sector salud y m ás precisamente en el área de la alta complejidad resulta un serio obstáculo para el desarrollo teniendo en cuenta que la mayoría de los insumos utilizados en un transplante son importados. A esto se le suma que Argentina se encuentra en emergencia sanitaria, con hospitales desprovistos de recursos materiales básicos, con falta de personal y con el subsector privado y de obras sociales atravesando por severas crisis de financiamiento. Este es el contexto en el cual los equipos de procuraci ón e implante intentan dar respuestas a una lista de espera que actualmente se compone de alrededor de 5653 pacientes cuya vida o calidad de vida depende de la posibilidad de disponer de órganos aptos para el implante. Esto ha determinado la imperiosa necesidad de organizar un sistema de procuración de órganos que permita el diagnóstico, denuncia y mantenimiento del paciente en muerte encefálica que cumpla con

los requisitos de un potencial donante. Todo este proceso se lleva a cabo en las UTI y en los servicios de emergencia, que tienen a su cargo, casi en la totalidad de los casos, el cuidado y el tratamiento previo de los enfermos que finalmente por la gravedad de sus lesiones llegan a esta situación. Estos servicios se han visto a su vez sometidos a una nueva exigencia que consume recursos humanos y materiales al emprender un nuevo tipo de labor que no consiste ya en la habitual recuperación de un paciente con riesgo crítico de vida, sino en la sustitución de las funciones vegetativas de un ser humano al que se le ha formulado el diagnóstico de muerte bajo criterios neurológicos y por lo tanto se halla legal y biológicamente sin vida, y cuyos órganos potencialmente podrán servir para intentar la recuperaci ón de otro paciente que por lo general ha permanecido por un largo tiempo a la espera de poder ser trasplantado. La asimilación de este concepto en la actividad diaria de la Unidad de cuidados Intensivos no es inmediato y requiere de un trabajo de educaci ón y apoyo que no siempre es ejecutado adecuadamente. En general, la conciencia publica a favor de la donación y el trasplante de órganos esta creciendo, pero aun es necesario redoblar los esfuerzos dentro del sistema de salud para poder pensar al trasplante y la procuraci ón de órganos como un binomio donde una parte no es posible sin la otra. El valor sanitario de un solo donante de órganos y tejidos es inmenso. Desde el punto de vista asistencial, un solo donante de órganos puede satisfacer el trasplante de ocho pacientes en lista de espera para recibir un órgano (un coraz ón, dos pulmones, dos split hepáticos, un páncreas y dos riñones), mas decenas de trasplantes de tejidos. Un trasplante de órganos puede dar la vida o bien puede mejorar extraordinariamente la calidad de vida. Es un desafío que está planteado, al cual, en un contexto de escasez de órganos, la enfermería puede contribuir a dar respuestas optimizando la calidad de los órganos obtenidos para implante.

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Tope Actualización: 24-Nov -2003

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