Curso de Pie y Tobillo Lesiones tendinosas Dr. Ángel Arnaud Dr. Jorge Elizondo Residente: Dr. Mauricio Espinosa Benavides ISSSTE
Lesión Tendones Extensores EXTENSOR LARGO DE LOS
DEDOS •
Rara
•
Trauma directo
•
Función
(Extensor MTF )
(IFP, IFD, dorsiflexor de pie, eversion)
•
Deformidad (dedos en garra)
Lesión Tendones Extensores EXTENSOR LARGO DE LOS
DEDOS TRATAMIENTO QUIRÚRGICO •
Reparación primaria
•
Férula 90º de 3 a 4 sem.
•
Inicio con movilidad pasiva
Técnica de Kessler
Lesión Tendones Extensores EXTENSOR LARGO DEL 1er
ORTEJO • Lesión directa o laceración • Se asocia a lesiones (arteria pedia dorsal y tendón tibial anterior).
• No dolorosa
Examen de Push-up
Lesión Tendones Extensores EXTENSOR LARGO DEL 1er
ORTEJO TRATAMIENTO QUIRÚRGICO •
Reparación primaria sutura no absorbible
•
Férula 90º + limitación de dorsiflexion de 3 a 4 sem.
•
Inicio con movilidad pasiva.
Kessler
Krackow
Lesión del Tibial anterior • Ruptura poco frecuente • Masculinos 75% • Asociada a procesos degenerativos (AR, gota, diabetes)
• Edad avanzada (no dolorosa)
• Jóvenes por flexión plantar forzada (dolorosa)
Tibial anterior Sitio de ruptura
Tibial anterior Cuadro clínico • Dolor y edema de la cara anterior del tobillo. • Dorsiflexión del tobillo débil • Incapacidad para subir una colina. • Resonancia Magnética
Ruptura de tibial anterior Tratamiento • Conservador vs. Qx – Edad – Nivel de actividad – Tiempo de lesión
Bota corta 90°, sin apoyo. Apoyo parcial a las 3 semanas. Movilidad a las 6 semanas. Fisioterapia. Apoyo total progresivo. Actividad deportivo a las 12 semanas.
Ruptura crónica de tibial anterior Reconstrucción
Técnica de Pulvertaft
Lesión del peroneo largo • Poco común • Rupturas longitudinales, desgarros parciales, tenosinovitis, lesiones del os peroneum
Peroneo largo Tenosinovitis • Traumatismo, esguinces, sobreuso. Diagnostico • Dolor (aumenta con el ejercicio, disminuye al reposo). Resonancia Magnética
Ruptura del peroneo largo • Es muy rara • Se asocia a – Diabetes Mellitus – AR – Psoriasis
Rupturas No Traumáticas -Inyección de esteroides
Ruptura del peroneo largo Cuadro Clínico • • • •
Historia de esguinces repetitivos Dolor a la palpación Engrosamiento en el trayecto del tendón Dolor a la eversión forzada
Ruptura del peroneo largo Estudios de imagen
Ruptura del peroneo largo Tratamiento conservador Factores • Nivel de actividad. • Tiempo de evolución. • Bota corta • Fisioterapia
Ruptura del peroneo largo Tratamiento Qx •Escisión del Os peroneo •Reparación del tendón
• Tenodesis a peroneo corto
Ruptura del peroneo largo Postqx • • • •
Bota corta 90° Ligera eversión Fisioterapia activa y pasiva a las 6 sem Actividades deportivas a las 12 sem
Lesión del peroneo corto • Compresión en flexión plantar • Trauma de tobillo agudo o repetitivo
Peroneo corto Tipos de desgarro Sobel •Grado 1 - Abierto o Aplastado •Grado 2 - Ruptura o división parcial menor a 1 cm. •Grado 3 - Ruptura completa de 1 a 2 cm. •Grado 4 - Ruptura completa mayor de 2 cm.
Lesión del peroneo corto Cuadro clínico • Sensación repentina de desgarro o antecedente traumático. • Edema, equimosis. • Dolor • Exacerbación de losdesíntomas caminar Región posterior maléolo al lateral • Resonancia Magnética
Lesión del peroneo corto Tratamiento conservador • Férula o bota corta de yeso. • Fisioterapia. • Plantillas.
En seguimientos a 8 meses se ha demostrado alto índice de falla.
Bota corta sin apoyo Apoyo a las 4 sem Movilidad a las 8 sem 75% buenos resultados
Luxación de peroneos • • • •
Rara Poco diagnosticada Se asocia a trauma Dorsiflexión y eversion repentina del tobillo con contractura violenta de peroneos
Tendones peroneos
Luxación de peroneos Cuadro clínico • Dolor importante en cara posterior de maleolo lateral. (agudo) • Crepitación a la palpación • Eversion activa contra resistencia causa luxación. • Se recomienda explorar tobillo contralateral para descartar laxitud.
Luxación de peroneos Clasificación de Eckert y Davis • Grado I 55% • Grado II 33% • Grado III 16%
Luxación de peroneos Radiografías • AP, Lateral y mortaja • RM
Pequeño fragmento de corteza de maleolo lateral es patognomónico de luxación GIII
Luxación de peroneos Tratamiento conservador • • • •
Bota corta 4 semanas Apoyo a las 2 semanas Fisioterapia a las 6 semanas Buenos resultados en 50 a 60%
Lesión aguda
Luxación de peroneos Tratamiento Qx •Reparación directa del retináculo superior •Rápida recuperación
Luxación de peroneos Postqx • Bota corta, ligero equino y eversión sin apoyo • Cambio de yeso a plantígrado a las 2 semanas • Se retira yeso a las 6 semanas, se inicia rehabilitación.
Luxación crónica de peroneos Tratamiento Qx • Transferencia del tendón de Aquiles.
• División del ligamento peroneo calcáneo
Técnica de Ellis-Jones Técnica de Platzgummer
Luxación crónica de peroneos Tratamiento Qx • Osteotomía de peroneo calcáneo.
• Osteotomía en bloque.
Luxación crónica de peroneos Complicaciones Qx • • • •
Lesión del nervio sural Desgarros (fricción) Disminución de la movilidad Reluxación
Buenos resultados 95%
Tendón de Aquiles Tendinitis
Tendón de Aquiles • Peritendinitis -Peritendo adelgazado -Acumulación de liquido • Peritendinitis con tendinosis • Tendinosis -Proceso crónico -Se asocia a rupturas
Puddu
Tendón de Aquiles Peritendinitis
Signos y síntomas • Dolor (aumenta con ejercicio) • Dolor a la palpación • Perdida de dorsiflexion.
Tendinosis
Tendón de Aquiles Deformidad de Haglund •
Prominencia calcáneo posterosuperior.
•
Líneas paralelas de Pavlov.
Tendón de Aquiles TRATAMIENTO Conservador • Férula ( 3 a 6 semanas) • Rehabilitación Buenos resultados en lesión aguda (50%) (3 a 6 semanas)
Tendón de Aquiles TRATAMIENTO QUIRÚRGICO • •
Reseccion de deformidad de Haglund. Desbridamiento
Técnica de Baxter
Ruptura del tendón de Aquiles Epidemiología • • • • •
Incidencia 0.2% Masculinos 5 a 1 Predominio de lado derecho Tercera a cuarta década Traumatismo indirecto (stress mecánico + degeneración intratendinosa)
Ruptura del tendón de Aquiles MECANISMO DE LESION INDIRECTA (Arner y Lindholm)
MECANISMO DIRECTO 1. 2. 3.
• Laceraciones Dorsiflexion inesperada + contracción enérgica de •Trauma gemelos. (caida directo en pozo) •Herida Dorsiflexion conprofunda rodilla en extensión (al realizar carga). Dorsiflexion violenta con el tobillo en flexión plantar (Salto de una superficie alta)
Tendón de Aquiles Ruptura espontánea Factores asociados – Inflamatorios y autoinmunes (AR, Gota) – Enf. Infecciosas (Sífilis) – Daño por quinolonas
- Corticoesteroides 50% (orales o inyecciones locales)
Tendón de Aquiles
Sitios de rupturas 4 -14%
72% 14 a 24%
Ruptura del tendón de Aquiles Cuadro clínico • Dolor, edema, equimosis • Limitación a flexión plantar. • Defecto palpable. • Prueba de Thompson (+)
Ruptura del tendón de Aquiles Estudios de Imagen • Radiografía lateral de tobillo • US • RM
Ruptura del tendón de Aquiles Tratamiento Conservador vs. Qx • • • •
Morbilidad baja Sin complicaciones Qx Costo hospitalario bajo Mayor índice de nueva ruptura (18%)
Ruptura del tendón de Aquiles Indicación Qx • Absolutas – Ruptura aguda – Ruptura longitudinal parcial – Nueva ruptura
• Relativas – Tendinosis y peritendinitis crónica – Falla al tratamiento conservador
Mayor a 6 meses
Ruptura del tendón de Aquiles Contraindicación Qx • • • • •
Edad avanzada. Inactividad. Complicaciones en piel por cirugía previa. Enfermedad sistémica. (diabetes mellitus) Tabaquismo.
Ruptura del tendón de Aquiles Tx conservador • Bota larga en equino por 6 semanas • Bota corta plantígrado por 6 semanas • Inicio de movilidad y fisioterapia progresiva.
Ruptura del tendón de Aquiles Tx Qx • Reparación primaria (93% de buenos resultados).
Doble sutura de Bunnell
Doble sutura de Kessler
Doble sutura de Krackow
Ruptura del tendón de Aquiles Postqx • Bota alta en equino por 4 semanas • Bota corta 4 semanas plantígrado. • Apoyo parcial progresivo de 8 a 10 semanas • Fisioterapia y rehabilitación • Actividad deportiva a los 8 meses
Ruptura del tendón de Aquiles Tx Qx • Reparación TECNICA PERCUTANEA
Reportes de 12% a 33% de re-rupturas.
Técnica de Ma y Griffith (1977)
Ruptura del tendón de Aquiles Tx Qx Ruptura CRONICA • Falla diagnostica. • Contractura del complejo soleo-gemelos.
Ruptura del tendón de Aquiles Tx Qx Técnica de Bosworth
Reporta buenos resultados. Estudio en 6 pacientes (de 1 hasta 14 meses de retraso)
Ruptura del tendón de Aquiles Tx Qx Técnica de Arner y Lindholm
Ruptura del tendón de Aquiles Técnica de
V-Y
Ruptura del tendón de Aquiles Tx Qx
TRANSFERENCIA TENDINOSA Técnica de White y Kraynick