DESARROLLO DE LOS GEMELOS DISCORDANTES Mercedes Bellido González; Miguel Ángel Díaz López

El desarrollo es un proceso de cambio en el tiempo hasta alcanzar un estado de equilibrio. Este proceso de desarrollo en el ser humano requiere de una adecuada interrelación

entre

los

factores

genéticos

y

los

factores

medioambientales,

posiblemente cualquier conducta es producto de ambos, sin que pueda hablarse de un solo factor causal, aunque es probable que se pueda considerar que uno de ellos tiene una mayor implicación que el otro en el desarrollo de una determinada conducta. El conocimiento de estos factores y el grado de influencia en la conducta hará posible una intervención temprana para tratar de conseguir ese adecuado equilibrio en el desarrollo. En el caso de los gemelos este proceso de desarrollo presenta más riesgos y complicaciones que para los niños nacidos únicos. Así, el bajo peso al nacer es una complicación más frecuente entre los gemelos, aproximadamente el 50%, mientras que en únicos oscila entre 6% y 10 1 ; la frecuencia de ser pequeño para la edad gestacional entre los gemelos es del 24%, mientras que en únicos es del 2,5% 2 ; la incidencia de malformaciones es dos veces mayor en gemelos que en únicos 3 . Por otra parte, actualmente la frecuencia de los embarazos gemelares se ha incrementado en un 50%, alcanzando el 1,5%

4,5

. A ello ha contribuido la mayor

demanda de las técnicas de reproducción asistida. Esta situación refleja la evolución de la sociedad actual que genera una demanda de mayor atención y estudio de esta población. En este capítulo se pretende, en primer lugar dar una visión general sobre los factores que pueden estar relacionados con el desarrollo de los gemelos para tratar de contribuir a la prevención e intervención en las complicaciones y riesgos que puedan presentar. En segundo lugar, examinar el desarrollo de los gemelos discordantes en el peso al nacer, como una población gemelar de especial riesgo. Para ello, se analizará

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el desarrollo evolutivo de un grupo de gemelos discordantes sin alteraciones neurológicas desde el año a los 4 años. Por último, se trazarán las posibles direcciones futuras en el estudio de los factores asociados al desarrollo de los gemelos.

EL RIESGO DE SER GEMELO Los estudios realizados en las últimas décadas muestran que la población gemelar puntúa significativamente más bajo en un amplio número de pruebas que miden competencia cognitiva y verbal

6, 7 , 8 , 9 , 10 , 11

. Ello supone un riesgo de retraso

que es variable, dentro de la población gemelar se observa un amplio rango de puntuaciones. Tratar de identificar y explicar los factores que distinguen a los que están retrasados en el desarrollo de los que no lo están, o de los que están avanzados, es un objetivo importante para los padres, profesores y clínicos, con la finalidad de prevenir e intervenir en el retraso del desarrollo.

Factores genéticos Las estimaciones sobre la proporción del lenguaje de los gemelos que tiene una base hereditaria raramente exceden a 0.6. Es decir, los factores genéticos explican un 13% de la variabilidad del lenguaje de los gemelos muy prematuros (edad gestacional < 32 sem.), mientras que sólo explican el 60% en los gemelos prematuros leves (EG > 33 sem.). Además, a veces los gemelos monocigóticos tienen perfiles lingüísticos muy diversos, a pesar de tener dotaciones genéticas y ambientales idénticas. Del mismo modo sucede en el desarrollo motor grueso, los factores genéticos explican el 10% de la variabilidad del los gemelos muy prematuros y el 70% en los gemelos prematuros leves. Sin embargo, el desarrollo cognitivo de los gemelos parece estar mejor explicado por los factores genéticos en ambos grupos, 70% para los gemelos con EG superior a 33 sem., y el 88% para los gemelos con EG inferior a 32 sem. . Por consiguiente, el retraso del desarrollo en los gemelos no puede explicarse únicamente por los factores genéticos, especialmente cuando son muy prematuros. Factores medioambientales Hay evidencia de que las diferencias en el lenguaje son debidas a factores medio-ambientales,. Estos pueden estar relacionados con variables específicas para

2

Reproducción los gemelos como el síndrome de transfusión gemelo-gemelo, la discordancia en el peso al nacer. Otros factores son comunes a gemelos y únicos, pero son más frecuentes entre los gemelos, como la prematuridad, bajo peso al nacer, complicaciones obstétricas y otros están relacionados con el medioambiente postnatal.

Factores medioambientales pre- y perinatales comunes a gemelos y únicos Una amplia gama de complicaciones pre- y perinatales se asocia a los resultados neuropsicológicos adversos 12 , y además las mujeres embarazadas de gemelos tienen más complicaciones perinatales que las mujeres embarazadas de un único niño 13 . En esta sección, se revisará algunas de las complicaciones perinatales comunes a gemelos y únicos, centrándonos en las que se han unido a retrasos en el neurodesarrollo. Parto pretérmino. La frecuencia no es igual en todos los gemelos. Así, se ha comprobado que la duración promedio de la gestación disminuye de manera inversa al número de fetos en el útero 14 . Además, los gemelos monocoriales multiplican por dos la frecuencia de nacer muy pretérmino respecto de los dicoriales 15 . Los estudios realizados en niños prematuros revelan que tienen un mayor riesgo de presentar capacidades lingüísticas inferiores a los nacidos a término, y que incluso este riesgo es mayor en los nacidos entre 32-36 sem. 16,

17

.

Dada la alta frecuencia de prematuridad en los gemelos, es lógico pensar que tienen más probabilidad de presentar deterioro en el lenguaje. Bajo peso al nacer. Tradicionalmente se ha relacionado el peso al nacer con el desarrollo cognitivo y lingüístico. Actualmente, los estudios muestran, a través de análisis de regresión múltiple, que las diferencias en el peso al nacer predicen diferencias en el cociente intelectual 18 . Otros estudios encuentran una relación significativa entre el peso al nacer y una extensa variedad de tareas lingüísticas 19,

20

.

Factores medioambientales postnatales comunes a gemelos y únicos Estudios recientes exploran el retraso de los gemelos respecto de los únicos y concluyen que los factores pre- perinatales no explican las diferencias en el lenguaje entre ambos grupos 21

22

. Estos autores defienden que las variables comunicativas

maternales (tales como el grado en el que las madres hablan con su niño, le leen a su niño, elaboran su discurso, etc.) explican el retraso gemelo-único en los gemelos nacidos después de las 33 semanas de gestación sin alteraciones neurológicas. A

3

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estos estudios se les puede rebatir que el criterio de selección de la población no deja claro que, de esta forma, se eliminen los daños neurológicos. Además, al excluir a los gemelos de menos de 33 semanas quitan exactamente a aquellos para los que los factores perinatales es más probable que desempeñen un papel importante.

Factores medioambientales específicos de los gemelos El síndrome de transfusión gemelo-gemelo (TTTS) se debe a una anastomosis vascular placental, es decir, “a una conexión entre los vasos de la placenta”. Se produce entre un 15%-20% de los gemelos monocigóticos que comparten la misma placenta. En el TTTS un gemelo actúa como el donante y otro actúa como el receptor de la sangre fetal. Los gemelos con TTTS tienen cuatro veces más posibilidades de sufrir daño cerebral que los gemelos sin TTTS. Además, entre los gemelos con TTTS, el gemelo receptor tiene siete veces más posibilidades de sufrir daño cerebral que el donante 23 . Este síndrome es una de las causas más importantes de mortalidad en los gemelos, aproximadamente un 14% de los que sobreviven después de las 20 semanas. Actualmente la coagulación de los vasos comunicados por medio del láser ha permitido que vivan ambos gemelos, con normalización de su desarrollo. La discordancia en el peso se produce cuando existe una diferencia significativa de peso entre los gemelos. Por lo común, se considera que hay discordancia cuando la diferencia de peso excede del 15%, considerando como 100% el peso del gemelo de mayor tamaño 24 . Se distinguen tres niveles de discordancia: concordancia cuando la diferencia de peso es inferior al 15% (75% de los gemelos), discordancia media cuando la diferencia de peso se sitúa entre 15%-25% (20% de los gemelos) y discordancia severa cuando la diferencia de peso es superior al 25% (5% de los gemelos) 25 . El riesgo de mortalidad para esta población es alto, el fallecimiento neonatal es significativamente

más

frecuente

entre

los

gemelos

pequeños

severamente

discordantes respecto de los gemelos pequeños no-discordantes. La magnitud del efecto es mayor cuando uno o ambos de los gemelos discordantes son pequeños para la edad gestacional 26 . El riesgo de retraso en el desarrollo de los gemelos se ha evaluado de varias maneras. Algunos estudios han informado de la existencia de diferencias en el desarrollo entre co-gemelos más grandes y más pequeños 27, no encuentran diferencias 4

30, 31

28, 29

, mientras que otros

. Con respecto a la permanencia de tales diferencias

Reproducción durante el ciclo vital, algunos estudios han encontrado que los co-gemelos más pequeños presentan un nivel inferior del desarrollo cognoscitivo que sus hermanos más grandes y estas diferencias permanecen hasta la edad adulta,

32

.

Referente al tipo de capacidades afectadas, algunos autores han observado diferencias en el desarrollo cognitivo, verbal y motor, ; otros han encontrado variaciones en las capacidades cognitivas, pero no en las verbales o motoras. Además, otros autores han detectado mayores diferencias en las capacidades motoras que en las cognitivas 33 . En lo que respecta al comportamiento, Riese 34 encontró que en el período neonatal ambos co-gemelos (grande y pequeño) presentaban conductas de riesgo (mayor actividad, menor atención). Posteriormente Riese 35 , observó que el grupo de mayor riesgo es el de los gemelos con discordancia severa.

METODOLOGÍA EN LOS ESTUDIOS SOBRE DESARROLLO DE LOS GEMELOS Un extenso número de estudios han utilizado bases de datos existentes para examinar las diferencias en el desarrollo entre gemelos y únicos 36,

37, 38, 39

, por lo que

los datos no se obtiene directamente. Las medidas utilizadas han sido pruebas de desarrollo general, por lo que las puntuaciones más bajas pueden ser debidas a un déficit cognitivo más generalizado. La mayoría de los estudios han utilizado comparaciones de grupos y puntuaciones medias. Sin embargo, hay una variación individual considerable, se observa que el retraso en el lenguaje de los gemelos presenta un extenso rango de puntuaciones. En la literatura que se ha examinado, la población de la muestra es evaluada en rangos de edad que pueden abarcar dos años. Esto es muy poco específico cuando se habla de desarrollo en edades tempranas. Los estudios de seguimiento longitudinal son muy escasos, sobre todo en edades muy tempranas.

ESTUDIO LONGITUDINAL DE LOS GEMELOS DISCORDANTES EN EL PERÍODO DE 1 A 4 AÑOS. Teniendo

en

cuenta

las

consideraciones

metodológicas

anteriormente

analizadas, se diseñó un estudio longitudinal prospectivo para examinar el desarrollo

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cognitivo y verbal temprano de los gemelos discordantes en el peso al nacer, controlando la ausencia de alteraciones neurológicas. Para ello se estudia al mismo grupo de gemelos, evaluando su desarrollo en cuatro momentos evolutivos: en el nacimiento (T0), al año (T1), a los 2 años (T2) y a los 4 años (T4).

Método Participantes Se seleccionaron 20 parejas de gemelos con una discordancia en el peso al nacer ≥ 15%. Se descartaron aquellas parejas con alteraciones neurológicas, quedando 11 parejas de gemelos. De las 11 parejas de gemelos, 10 eran del mismo sexo (seis de niñas y cuatro de niños), sólo una de las parejas (par 11) era de diferente sexo (dicorial-diamniótica). De las diez parejas del mismo sexo, siete tuvieron placentas monocoriales y tres dicoriales. La cigosidad de los gemelos fue estimada a través de cuestionario completado por las madres cuando los gemelos tenían cuatro años 40 . Las respuestas indicaron que las diez parejas de gemelos del mismo sexo eran monocigóticos. El grado de discordancia osciló entre 15% a 41%, discordancia media 25% y desviación típica 8.5%. Respecto a la edad gestacional cuatro de once parejas fueron pretérmino, siete

Peso al nacer (gramos)

fueron a término. 4500 4200 3900 3600 3300 3000 2700 2400 2100 1800 1500 1200 900 600 300 0

90 Percentil

50 Percentil

3(41) 5(17)

10 Percentil 7(33) 11(15) 8(22)

9(18) 2(20)

1(27) 6(29)

4(17)

10(34)

26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 Edad gestacional

Figura 1. Posición de cada pareja de gemelos en las curves de peso en relación con le edad gestacional. Proporción de discordancia entre paréntesis.

6

Reproducción En cuanto a la relación entre el peso al nacer y la edad gestacional, de acuerdo con la curvas de peso en población española, los once gemelos pequeños fueron pequeños para la edad gestacional. De los once co-gemelos grandes, ocho fueron adecuados para la edad gestacional y tres fueron pequeños para la edad gestacional (Fig. 1). El peso al nacer de los gemelos pequeños osciló entre 1660–2290 g, peso medio 1900 g, El peso medio de los gemelos grandes osciló entre 2300–2950 g peso medio 2550g. El seguimiento y evaluación del desarrollo de los gemelos se llevó a cabo en cuatro momentos evolutivos: al nacer (T0), al año (T1), a los dos años (T2), a los cuatro años (T4). En T1 se evaluaron 11 parejas de gemelos, este número se redujo a nueve para los períodos T2 y T4 (parejas 8 y 11), ello se debió a un cambio de domicilio fuera del área de influencia del estudio.

Instrumentos El desarrollo de los gemelos al año y a los dos años se evaluó mediante las Escalas Bayley 41 . El sistema Kohen-Raz 42 se utilizó para conseguir mayor grado de especificidad, puesto que agrupa los ítems de la Escala Mental de Bayley en cinco subescalas: Coordinación oculo-manual, Manipulación, Relación con los objetos, Imitación-Comprensión, Vocalización-Socialización. A los cuatro años, los gemelos se evaluaron mediante las Escalas McCarthy de Aptitudes y Psicomotricidad para niños 43 . También se utilizó una prueba de articulación 44 . El examen neurológico fue llevado a cabo por un pediatra. Además, se utilizó una ecografía transfontanelar para comprobar la ausencia de hemorragia intracerebral.

Análisis de datos. En este tipo de muestra con una N pequeña y datos emparejados se utilizaron test no-paramétricos (Chi-cuadrado, Fisher y Wilcoxon), tal y como indica Siegel 45 .

Resultados Los resultados que se muestran se centran en al análisis de las variables de crecimiento, cognitivas y verbales, evaluadas en cuatro momentos evolutivos (T0, T1, T2 Y T4).

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Crecimiento. La Tabla 1 muestra las medidas de crecimiento obtenidas en T1, T2 y T4. En el primer año se observan diferencias significativas en el peso (T=3, p