Situación del diafragma El diafragma, es un músculo que se encuentra entre el tórax y el abdomen, formando un tabique entre ellos. Constituye un tabique músculo−aponeurótico que separa la cavidad torácica de la cavidad abdominal. Descripción Es el músculo más plano de todo el organismo, ancho y delgado. Tiene forma de bóveda o cúpula alargada irregular: dos cúpulas de altura desigual, la derecha más elevada (por la presencia del HÃ-gado) que la izquierda. Es cóncavo por abajo y convexo por arriba. Es más alto por delante que por detrás ya que las costillas anteriores son más altas que las posteriores. Su parte media es aponeurótica o tendinosa, recibe el nombre de CENTRO TENDINOSO (también recibe el nombre de centro frénico ya que es inervado por los nervios frénicos ). A su alrededor es donde se encuentran las bandas musculares, es decir tiene dos zonas, una tendinosa y una muscular. El diafragma es atravesado por numerosos órganos que pasan del tórax al abdomen y viceversa. Zona tendinosa: centro tendinoso: Es la aponeurosis de inserción del diafragma. Alargada transversalmente, escotada hacia atrás ocupa la parte central del diafragma. A través suyo pasa la vena cava inferior y el nervio frénico derecho. Se encuentra interpuesto entre todas las fibras musculares originadas en la circunferencia inferior del tórax. Constituye una lámina fibrosa brillante y nacarada y tiene forma de trébol de tres hojas (foliolos): foliolo anterior, lateral derecho y lateral izquierdo, estos dos últimos separados por la escotadura posterior: Foliolo anterior: es el más ancho de los tres y también el más corto. Su borde anterior se encuentra cerca del esternón. Foliolo lateral derecho: es oblicuo hacia atrás y a la derecha; está unido al foliolo anterior por una porción más estrecha, donde se encuentra el foramen de la vena cava inferior. Foliolo lateral izquierdo: se expande hacia atrás y hacia la izquierda y es el más pequeño. En la unión de los folÃ-culos laterales derecho e izquierdo se encuentra el orificio de la vena cava inferior.

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El centro frénico está constituido por fibras originadas de los múltiples fascÃ-culos musculares y por fibras de asociación dispuestas en CINTAS O BANDELETAS semicirculares: Cinta o bandeleta semicircular superior: Oblicua, más visible en la cara torácica del centro frénico, aparece en la parte más posterior del folÃ-olo derecho. Pasa por dentro y detrás del orificio de la vena cava inferior, y se pierde en el folÃ-olo anterior. Cinta o bandeleta semicircular inferior: Es más visible en la cara abdominal del centro tendinoso. Tiene la forma de una herradura que une los folÃ-olos laterales derecho e izquierdo y pasa por delante y lateralmente al orificio de la vena cava inferior. Zona muscular: Es la zona periférica del diafragma, es carnosa y está formada por fascÃ-culos musculares que se insertan alrededor del orificio inferior del tórax. De estos fascÃ-culos musculares unos son anteroposteriores y otros transversales. La mayor parte son oblicuos. Sin embargo es más lógico distinguir dos cúpulas, una derecha y una izquierda. Para hablar más de la zona tendinosa nos tenemos que referir a las inserciones del diafragma: Inserciones del diafragma

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El diafragma se inserta sobre la columna vertebral, costillas y esternón. Podemos distinguir inserciones de la porción lumbar del diafragma, de la porción costal y de la esternal. Porción lumbar (o vertebral): Las inserciones de la porción lumbar están representadas por cordones fibrotendinosos, de donde proviene la denominación de pilares derechos e izquierdos, que pueden ser principales o anteriores y accesorios o laterales. Pilares principales o anteriores (parte interna): Pilar derecho: es más grande y grueso que el izquierdo, se inserta por medio de un tendón ancho, aplanado en la cara anterior de los cuerpos de las vértebras lumbares L2 Y L3 y en los discos intervertebrales que las unen entre sÃ- y con las vértebras vecinas. La inserción del pilar derecho se extiende con frecuencia hasta L4. Pilar izquierdo: se inserta por un tendón menos ancho y menos grueso que el del derecho en el cuerpo de la segunda vértebra lumbar L2 y en los discos intervertebrales vecinos a ésta. La inserción del pilar izquierdo se extiende con frecuencia hasta L3. Los dos pilares emiten fibras por su borde medial que se entrecruzan entre sÃ- en la lÃ-nea media. Pueden formar arcos fibrosos bajo los cuales pasan las arterias lumbares. La extremidad superior de cada pilar emite fibras musculares: mediales, laterales y medianas. Pilares accesorios: Están situados a la derecha y a la izquierda de los pilares principales. Cada uno de ellos se inserta sobre la cara lateral del cuerpo vertebral de la 2º lumbar L2 y del disco que hay entre L1 Y L2, también originan fibras hacia arriba y adelante: mediales y laterales ( las laterales constituyen el ligamento arcuato medial) Las fibras laterales describen una curva cóncava para ir a fijarse sobre la extremidad de la apófisis costal (transversa) de la 1ª lumbar. AsÃ- se constituye el Arco del psoas, debajo del que pasa el músculo psoas. Por su concavidad se adhiere a la aponeurosis del músculo (fascia ilÃ-aca). De su convexidad se originan fibras musculares oblicuas hacia arriba y adelante. También hay un segundo arco: el Arco del cuadrado de los lomos, fruto de la existencia de un tercer pilar que representa la transición entre las inserciones vertebrales y costales del diafragma, que se desprende del vértice de la apófisis costal L1, y que al pasar delante del músculo cuadrado de los lomos describe una curva cóncava hacia abajo que lo conduce al vértice de la 12ª costilla (o de la 11ª cuando la 12ª es corta). Otras fibras también se dirigen hacia arriba y adelante hacia el centro frénico. En su origen se hallan a veces separadas las unas de las otras por un espacio triangular: el TrÃ-gono lumbocostal. Porción costal: La porción costal se inserta en la cara interna de los seis últimos arcos costales y en los tres arcos aponeuróticos que unen el vértice de la 10º costilla con el de la 11º, el vértice de la 11º con el de la 12º y, el vértice de la 12º con la cara anterior de la apófisis transversa de la 1º lumbar. Las inserciones en los arcos costales se efectúan por 6 digitaciones musculares distintas que se engranan con las del transverso. 3

En relación con estas inserciones se distinguen dos arcos extendidos: el ligamento arcuato lateral y el arcadas de Senac . Porción esternal: Las inserciones de esta porción se fijan sobre la cara posterior de la apófisis xifoides por dos fascÃ-culos, a veces separados por un pequeño espacio conjuntivo laxo, el hiato mediano de la porción esternal (de Marfan). Las inserciones esternales se hallan separadas de la porción costal por el triángulo esternocostal ( de Larrey) Relaciones del diafragma Relaciones torácicas: Se pueden distinguir relaciones pleuropulmonares o laterales y mediastinales: Relaciones pleuropulmonares: El diafragma se relaciona con la pleura por su circunferencia. Cada cúpula diafragmática se relaciona con la base del pulmón correspondiente. Relaciones mediastinales: Adelante el pericardio fibroso se adhiere al diafragma y el corazón se aplica al centro tendinoso por intermedio de su envoltura serosa y fibrosa. Atrás, el diafragma sirve como lÃ-mite anterior a la parte inferior del mediastino posterior, que contiene la aorta, el esófago, el conducto torácico y los nervios esplácnicos, los troncos simpáticos torácicos y las venas ácigos. Relaciones abdominales: Relaciones inferiores: La cara inferior del diafragma está cubierta por el peritoneo, excepto en algunos puntos en los que se adhiere alas vÃ-sceras: A la derecha sobre el hÃ-gado y ala izquierda sobre la concavidad del bazo y el lóbulo izquierdo del hÃ-gado Relaciones anteriores: Parte vertical del diafragma: La parte lateral se relaciona con las glándulas suprarrenales, con la extremidad superior del riñón y con la parte posterior de la cara diafragmática del hÃ-gado. La parte medial se relaciona con la aorta en el centro, con la cava inferior ala derecha (que recibe venas renales).

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Orificios o forámenes del diafragma Los orificios sirven para el paso de los elementos que van del tórax al abdomen o viceversa. El diafragma presenta tres grandes orificios correspondientes a la vena cava inferior, la aorta y el esófago. Presenta también varios orificios accesorios. Orificio o foramen de la vena cava inferior: Este orificio está situado en el centro frénico, en la unión del foliolo derecho con el anterior; es elÃ-ptico y su eje mayor es de unos 3 cm. Está limitado hacia atrás y hacia adentro por la cinta o bandeleta semicircular superior y hacia adelante y hacia fuera por la cinta o bandeleta semicircular inferior. La vena cava inferior se adhiere a todo el contorno tendinoso de este orificio. Orificio o foramen aórtico: Está bordeado por un arco tendinoso formado por los tendones de los pilares y por una prolongación interna de estos tendones. Por este orificio pasan la aorta y el conducto torácico. La aorta sólo se une ala parte anterior del conducto. Orificio o foramen esofágico: Es muscular. Corresponde al cuerpo de la décima vértebra dorsal. Es de forma elÃ-ptica y está situado un poco a la izquierda dela lÃ-nea media. Está atravesado por el esófago y los dos nervios neumogástricos. Orificios o forámenes accesorios: • Del tronco simpático y del nervio esplácnico menor. (entre el pilar principal y el ligamento arcuato) • Del nervio esplácnico mayor. • De la vena ácigos. • Dela vena hemiácigos. Función del diafragma Principal: Músculo inspirador (se desplaza hacia abajo aumentando el diámetro vertical de la cavidad torácica) Al contraerse, las fibras carnosas del diafragma enderezan su curvatura y abaten al centro frénico, de lo que resulta un aumento del diámetro vertical del tórax. Secundarias: Favorece, al contraerse, la circulación de la sangre y de la linfa. Se inmoviliza durante el esfuerzo. Se opone al reflujo del contenido gástrico. 5

Provoca, al contraerse, el grito, el bostezo y por sus espasmos, el hipo, la risa y el sollozo. Ayuda a aumentar la presión de la cavidad abdominal durante la defecación y el parto. Nervio frénico El diafragma recibe los nervios frénicos. Los seis últimos nervios intercostales también envÃ-an ramas para el diafragma. Origen: Se origina en gran parte del IV nervio cervical, pero toma fibras también del III y del V. Trayecto y relaciones del nervio frénico: 1º El nervio frénico, siguiendo un curso casi rectilÃ-neo, pasa del cuello al tórax para alcanzar el diafragma. 2º En el cuello desciende sobre la cara anterior del músculo escaleno anterior, para cruzarse luego al borde interno. Es, por lo tanto, lateral al fascÃ-culo vasculonervioso del cuello y al tronco del simpático, mientras que la arteria escapular transversa (rama de la arteria subclavia) lo cruza por delante. 3º En el tórax nos encontramos con el nervio frénico derecho e izquierdo: es más anterior y se encuentra rechazado lateralmente y adelante por la punta del corazón. El nervio frénico derecho llega al centro tendinoso próximo a la vena cava inferior. En el tórax, las relaciones del nervio frénico derecho e izquierdo son bastante diferentes: a la derecha, ala altura superior del tórax, está situado entre la vena y la arteria subclavia derecha; por lo tanto, está en relación con la superficie lateral de la vena anónima derecha y con la vena cava superior. Luego pasa a la parte anterior al pendiculo pulmonar y desciende verticalmente entre la superficie derecha del pericardio la pleura mediastÃ-nica; llega, por lo tanto al diafragma a la altura del orificio para el paso de la vena cava inferior. Es un nervio esencialmente motor, pero contiene algunas fibras sensitivas y fibras del ortosimpático. Da ramas colaterales de naturaleza sensitiva para la cúpula pleural, la pleura y el pericardio. Las ramas terminales son supradiafragmáticas para la pleura, diafragmáticas para el diafragma y subdiafragmáticas para el peritoneo subdiafragmático, serosa y ligamentos del hÃ-gado, las suprarrenales y el plexo solar.

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