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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
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DOLOR ABDOMINAL CRÓNICO EN LA
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INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA
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DOLOR ABDOMINAL CRÓNICO EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA
Representante de la Dirección: Copia N°: Nombre
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Dr. Fernando Lamas
Dr. Gustavo Sastre
Firma Fecha
06/06
13/06
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Introducción El dolor abdominal crónico es un problema frecuente en la población pediátrica, siendo usualmente funcional, esto es, sin evidencia objetiva de un desorden orgánico subyacente. Representa el 2 a 4% de todas las visitas al pediatra general. Afecta al 10-15% de los niños en edad escolar en algún momento de su vida. Suele aparecer entre los 5 y 14 años. A pesar de que en la literatura hay escasa evidencia científica sobre el tema, las últimas recomendaciones nos obligan a cambiar los criterios diagnósticos y adaptarlos a las nuevas propuestas. La Academia Americana de Pediatría y la Sociedad Norteamericana de Gastroenterología Pediátrica, Hepatología y Nutrición, a través del Subcomité del Dolor Abdominal Crónico, publica una guía clínica tras una revisión exhaustiva de la bibliografía existente, pudiendo llegarse a ciertas conclusiones según la evidencia disponible. Surgen de dicha guía modificaciones de la antigua descripción del dolor abdominal en la infancia recomendándose las siguientes definiciones actuales: 1. 2.
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Abandonar el término de dolor abdominal recurrente como diagnóstico definitivo y final de todo dolor abdominal que no sugiera o en el que no se encuentre enfermedad que lo justifique. Utilizar la acepción “dolor abdominal crónico” como aquel de larga duración, intermitente o constante, funcional u orgánico. En la práctica clínica, un dolor abdominal que dure más de uno o dos meses puede considerarse como crónico. Utilizar el término de dolor abdominal funcional para aquel en el que no se han hallado signos demostrables de algún proceso patológico de tipo anatómico, metabólico, infeccioso, inflamatorio o neoplásico. Es la causa más frecuente de dolor abdominal crónico. Tratar de clasificar el dolor abdominal funcional según los cuatro patrones de síntomas definidos por los criterio de ROMA II (serán detallados en el desarrollo de esta guía): • Dispepsia Funcional • Síndrome de Intestino Irritable • Migraña Abdominal • Síndrome de Dolor Abdominal Funcional
Objetivos Establecer recomendaciones basadas en la mejor evidencia científica disponible, a cerca del: • Diagnóstico y • Tratamiento del Dolor Abdominal Crónico
Fuente Principal Dolor Abdominal Crónico en la infancia, Academia Americana de Pediatría, Sociedad Norteamericana Pediátrica de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición, 2005, Protocolo de Dolor Abdominal Crónico, Sociedad Pediatría de Asturias, Cantabria, Castilla y León, 2006 y otras fuentes
Síntesis de la Evidencia Definición La definición utilizada en los últimos cuarenta años de dolor abdominal crónico, es la publicada en los trabajos de Apley y Naish, definido como aquel dolor que aparece en niños mayores de 4 años, con una intensidad que es capaz de interferir en la actividad que el niño está desarrollando y con una frecuencia igual o mayor a tres episodios en un período de tiempo superior a tres meses; en los períodos intercríticos el niño está asintomático y se ha descartado que el dolor pueda deberse a una enfermedad orgánica conocida. Como ya hemos mencionado en el comienzo, el dolor abdominal funcional es aquel en el que no se han hallado signos demostrables de algún proceso patológico y según los Criterios de Roma II se lo puede clasificar en cuatro patrones de síntomas (Tabla 1): 1.
Dispepsia Funcional: Dolor abdominal funcional con molestias en la parte superior del abdomen.
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Síndrome del Intestino Irritable: Dolor abdominal funcional con trastornos en la defecación
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Migraña Abdominal: Dolor abdominal funcional asociado a náuseas, vómitos, palidez con antecedentes maternos de cefaleas migrañosas.
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Síndrome de Dolor abdominal Funcional: Sin las características de dispepsia, síndrome de intestino irritable o migraña abdominal.
Tabla 1. Criterios de Roma II. Alteraciones Funcionales Intestinales Relacionadas con el Dolor Abdominal Crónico en los Niños 1. Dispepsia Funcional Niño que en los últimos 12 meses ha tenido durante, al menos 12 semanas: • Dolor persistente o recurrente, o molestias localizadas en región supraumbilical; además, • Sin pruebas, endoscopia incluida, de enfermedad orgánica que justifique los síntomas; y además • Sin datos de que la dispepsia se alivie con la defecación o que el inicio se relacione con cambios en la frecuencia o en la consistencia de las heces. 2. Síndrome del Intestino Irritable Niño que en los últimos 12 meses ha tenido durante, al menos 12 semanas: • Dolor o molestias Abdominales que presentan, al menos dos de las siguientes tres características 1. Alivio con la defecación 2. Inicio relacionado con cambios en la frecuencia de las deposiciones 3. Inicio relacionado con cambios en la consistencia de la heces • No hay lesiones orgánicas ni alteraciones metabólicas que expliquen la clínica • Los siguientes síntomas apoyan el diagnóstico de Síndrome de Intestino Irritable - Frecuencia anormal de las deposiciones. Más de tres deposiciones al día o menos de tres por semana. - Consistencia anormal de las heces (duras o blandas). - Alteraciones en la defecación: urgencias, sensación de evacuación incompleta, gran esfuerzo. - Emisión de moco en las heces. - Sensación de distensión abdominal. 3. Dolor Abdominal Funcional Niño en edad escolar o Adolescente que durante, al menos, 12 semanas ha padecido: • Dolor abdominal casi continuo. • Sin relación o relacionado de forma ocasional con actividades fisiológicas (comer, menstruación, defecación) • El dolor impide realizar las actividades habituales. • Dolor no fingido y, además • No hay criterios en otras alteraciones gastrointestinales funcionales que lo justifiquen 4. Migraña Abdominal Niño que en los 12 meses previos ha tenido • Al menos, tres episodios de dolor intenso, localizado en la línea media, que dura entre dos horas y varios días, con períodos asintomáticos de semanas o meses • No hay enfermedades metabólicas, gastrointestinales, bioquímicas ni del SNC y además • Dos de las siguientes características: - Cefalea durante la crisis de dolor - Fotofobia durante los episodios - Historia familiar de migraña - Localización unilateral del dolor - Presencia de aura con alteraciones visuales, sensoriales y motora.
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Epidemiología La prevalencia exacta del dolor abdominal crónico en niños no se conoce. Parece representar el 2 al 4% de todas las visitas al pediatra. Suele aparecer entre los 5 y los 14 años, siendo más frecuente en el grupo de 5 a 8 años. No hay diferencias entre sexos en menores de 9 años, pero por encima de esta edad es más frecuente en los varones (1,5:1). Las causas orgánicas del dolor abdominal crónico son poco frecuente (1-3%). Etiología y Fisiopatología Se trata de un trastorno cuya causa se desconoce. Se han elaborado muchas teorías para intentar explicar su aparición. Teoría de la alteración de la motilidad intestinal Se piensa que en la fisiopatología del dolor abdominal crónica están implicadas anormalidades en el sistema nervioso entérico. Relacionan la aparición y persistencia del dolor con una desregulación de dicho sistema nervioso. Las investigaciones recientes no han identificado anomalías motoras lo suficientemente importantes como para atribuir los síntomas que padecen los niños con dolor abdominal crónico. Teoría de la alteración de la reactividad intestinal Esta teoría intenta explicar el dolor abdominal crónico a través de una sensibilización de la vía aferente debida a procesos alérgicos, inflamatorios o infecciosos de la mucosa intestinal. Esta sensibilización se traduce en hiperalgesia visceral y disminución del umbral del dolor como respuesta a los cambios de presión intraluminal que se producen al actuar los desencadenantes fisiológicos: • • •
Fisiológicos: alimentos, distensión intestinal y cambios hormonales. Nociceptivos: procesos inflamatorios Estímulos psicológicos estresantes: ansiedad, separación de los padres.
Diagnóstico Ante todo paciente que consulta por dolor abdominal crónico, se debe realizar una historia clínica completa, que incluya una exhaustiva anamnesis con el fin de establecer características del dolor, aspectos emocionales y de integración del niño en su medio familiar, social y escolar, así como antecedentes familiares y personales relacionados con la sintomatología. Es importante explorar la repercusión que tiene el dolor en la vida del niño y su familia, y establecer desde la primera consulta una buena comunicación con los padres para evitar exploraciones innecesarias y arribar a un diagnóstico y tratamiento correcto.
Anamnesis Interrogar acerca de la relación del niño con su entorno familiar, la relación entre sus padres y son sus padres y medio escolar. Es útil evaluar los posibles beneficios que el niño obtiene con los episodios de dolor. Es más probable que el dolor sea de causa orgánica si refiere irradiación en el abdomen o despierta al niño por la noche, una vez que se haya dormido. También es importante interrogar a cerca de las características del dolor que nos puede orientar hacia uno de los cuatro patrones de dolor abdominal funcional, según sea referido: En la dispepsia funcional, la localización epigástrica del dolor, el cual es mayor tras la ingesta, pudiendo acompañarse de sensación de plenitud, pirosis y reflujo. En el Síndrome de Intestino Irritable el dolor suele ser infraumbilical, puede aliviarse con la defecación, y se acompaña frecuentemente con alteraciones en el ritmo evacuatorio y características de las heces, con dos variantes posibles, la constipación si hay menos de tres deposiciones semanales o la diarrea, si hay más de tres deposiciones diarias. En la migraña abdominal, el dolor suele venir precedido o acompañado de cefaleas, fotofobia y a veces alteraciones visuales, síntomas sensoriales o motores Antecedentes Familiares Buscar antecedentes de patologías digestivas orgánicas y funcionales. Clínica Los criterios clínicos clásicos de dolor abdominal crónico son: • Inicio gradual. • Localización periumbilical. • Dolor que no se relaciona con la ingesta. • Crisis que no tiene predominio horario. • Dolor que no lo despierta por la noche, aunque puede retrasar el inicio del sueño. • Dolor que cede espontáneamente.
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En un 50% de los casos se asocia a palidez, nauseas o vómitos, cambios del ritmo intestinal, cefaleas.
La presencia de uno o más de estos signos y síntomas de alarma nos sugiere una mayor probabilidad de enfermedad orgánica subyacente: (Se resumen en la Tabla 2) • Pérdida de peso • Deceleración de la velocidad de crecimiento • Sangrado gastrointestinal • Vómitos significativos • Diarrea crónica severa • Dolor persistente en epigastrio o en fosa ilíaca derecha • Fiebre no justificada • Síndrome miccional • Antecedentes familiares de enfermedad inflamatoria intestinal
Examen Físico Se debe realizar un examen físico completo y exhaustivo, incluida la exploración anorrectal (inspección y tacto). Son signos de alarma en la exploración física: Hepatomegalia o Esplenomegalia Masas o Distensión Abdominal Dolor a la palpación en ambas fosas ilíacas Anomalías perianales (úlceras y fístulas). La Academia Americana de Pediatría concluye respecto al diagnostico de dolor abdominal crónico que: El dolor abdominal funcional, puede ser diagnosticado correctamente por el pediatra clínico, en un niño entre 4 a 18 años de edad con dolor abdominal crónico, cuando no hay signos y síntomas de alarma, y el examen físico es normal, y no tiene sangre oculta en una muestra de materia fecal, sin requerir evaluación diagnóstica adicional. Exámenes complementarios Serán solicitados ante la presencia de signos y síntomas de alarma o en ciertas ocasiones si el nivel de ansiedad de los padres así lo sugiera. (Ver Figura 1) Laboratorio básico Hemograma, hepatograma, calcio y fósforo, eritrosedimentación (VSG), orina completa con sedimento Determinación de sangre oculta en materia fecal y parasicológico Serología Helycobacter Pylori, marcadores sexológicos de enfermedad celíaca
Estudios de Imágenes Radiografía simple de Abdomen: ofrece poca información (fecalota o retención de heces) Ecografía abdominal: bajo valor diagnóstico en pacientes no seleccionados. Permite llegar al diagnóstico etiológico en menos del 1% de los casos. Si se realiza en niños con ictericia, síndrome misional, dolor lumbar o aquellos con exploración anormal (distensión o masas) su rendimiento diagnóstico se incrementa a un 10%. Tiene efecto tranquilizador. Estudios especializados Endoscopia, biopsia o phmetría: ante la presencia de signos y síntomas de alarma, exámenes complementarios básicos alterados o duda diagnóstica (clínica atípica del dolor abdominal funcional), deben ser solicitados, según cada caso. Tabla 2. Resumen de Signos y Síntomas de Alarma
Antecedentes
Anamnesis
Antecedentes familiares de enfermedades orgánicas digestivas, sobre todo de Enfermedad Inflamatoria Intestinal Dolor que aparece antes de los 4 años o después de los 14. Dolor abdominal con Irradiación o que despierta al niño por la noche.
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Clínica
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Pérdida de peso Deceleración de la velocidad de crecimiento Sangrado gastrointestinal Vómitos significativos Diarrea crónica severa Dolor persistente en epigastrio o en fosa ilíaca derecha Fiebre no justificada Síndrome miccional
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Hepatomegalia o Esplenomegalia Masas o Distensión Abdominal Dolor a la palpación en ambas fosas ilíacas Anomalías perianales (úlceras y fístulas).
Exploración
Exámenes Complementarios
• • • • •
Evolución
Hemograma alterado, con anemia o trombocitosis Marcadores de enfermedad inflamatoria o de infección anormales (VSG y PCR) Anomalía en el sedimento urinario y/o bioquímicas de la orina Presencia de sangre oculta en materia fecal Signos de organicidad en las pruebas de imágenes
Evolución hacia clínica atípica del dolor
La Academia Americana de Pediatría, en relación a los exámenes complementarios concluye: • No hay datos que avalen el valor predictivo de los análisis de sangre, ni en el caso de que haya signos y síntomas de alarma (Nivel de Evidencia D) • No hay datos que indiquen que la realización de una ecografía abdominal, en el caso de no haya signos y síntomas de alarma, tenga un buen rendimiento para llegar a una causa orgánica. (Nivel de Evidencia C).
Dolor Abdominal Crónico
Signos / Síntomas de alarma presentes
Signos / Síntomas de alarma ausentes
Examenes Complementarios Básicos
Derivación al Especialista
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Observación Periódica Activa
Vigilancia de Signos y Síntomas de alarma Sí: 1. Hay Preocupación paterna 2. Si hay dudas Diagnósticas
Examenes Complementarios Especalizados
Examenes Complementarios Básicos
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Figura 1. Protocolo de actuación Diagnóstica en el dolor abdominal crónico. Sociedad de Pediatría de Asturias. 2006
Diagnóstico Diferencial En la tabla 3 se resumen los diagnósticos diferenciales de dolor abdominal crónico con otras causas orgánicas de dolor abdominal y los estudios complementarios que los pueden diferenciar.
Tabla 3. Diagnóstico Diferencial de Dolor Abdominal Crónico con Otras Causas Frecuentes de Dolor Abdominal y Exámenes Complementarios que los pueden Diferenciar
Localización del Trastorno
Exámenes Complementarios Aparato Digestivo
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Historia Clínica. Tacto rectal. Rx simple de Abdomen Endoscopia Alta PH metría y Endoscopia Alta Test del aliento. Serología. Endoscopia Alta y Biopsia. Parasitológico en materia Fecal Colonoscopia y biopsia Ecografía de Vesícula Biliar
Constipación Crónica Esofagitis y Úlcera péptica Reflujo Gastroesofágico Gastritis por Helicobacter Pylori Parasitosis Intestinal Enfermedad Inflamatoria Intestinal Colelitiasis
Sistema Genitourinario
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Cultivo de orina Ecografía renal Laboratorio. Ecografía renal. Pielografía Endovenosa Ecografía Abdominal Ecografía abdominal
Infección urinaria Hidronefrosis Urolitiasis Quiste ovárico Dimenorrea
Tratamiento Ante la ausencia de signos y síntomas de alarma, con una clínica dentro de los patrones típicos de dolor abdominal funcional, un examen físico normal y los exámenes complementarios básicos normales en caso de decidir hacerlos, se recomienda: • • •
Informar a los padres que lo más probable es que su hijo no tenga una enfermedad importante Intentar normalizar la vida del niño La educación de la familia es una parte importante en el tratamiento del niño con dolor abdominal funcional. Es muy provechoso resumirle al niño en un idioma claro que aunque el dolor es verdadero, lo más probable es que no haya una enfermedad seria o crónica subyacente, que el dolor abdominal crónico es un síntoma muy común en los niños y adolescentes, y que solo unos pocos tiene una enfermedad seria. El dolor abdominal puede ser comparado a un dolor de cabeza, un desorden funcional experimentado en algún momento por la mayoría de los adultos, y que rara vez se asocia a alguna enfermedad. Es importante proporcionar claramente y acorde a la edad del niño, ciertas manifestaciones surgen de la interacción sistema nervioso e intestino, como son los vómitos o diarrea que experimentan algunos niños ante situaciones de strees (ante de los exámenes o competiciones deportivas).
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La medicación para el tratamiento del dolor abdominal funcional, debe ser prescripta de manera cuidadosa, individualizando cada síntoma (según los 4 patrones típicos ya referidos). Es razonable considerar el uso por tiempo limitado de algunos fármacos que pudieran ayudar a disminuir la frecuencia o severidad de los síntomas. El tratamiento puede incluir: Para la Dispepsia funcional: Antagonistas de los receptores H2 y los inhibidores de la bomba de Protones (Ranitina: 5-10mg/kg/día cada 12 horas, con alimentos u Omeprazol: 0,7 mg/kg/día una vez al día media hora antes de las comidas). Para el síndrome del intestino irritable, un tratamiento durante 2 semanas con aceite de menta, mejoraría los síntomas (Nivel de Evidencia B), pero se necesitan más estudios para avalar la utilización de este producto Para el síndrome de dolor abdominal funcional, que se asocia a constipación crónica, estaría indicado el tratamiento de la misma.(dieta rica en fibras, aceites minerales, desimpactación).
Derivación al especialista • • •
Ante la sospecha de enfermedad orgánica Para la realización de Exámenes complementarios especializados Ante la evolución de un dolor abdominal que sugiera organicidad.
Pronóstico Entre un 30 y un 50% de los pacientes con dolor abdominal funcional la clínica desparece espontáneamente en un plazo de 2 meses. No obstante, una proporción importante de estos niños mantiene la sintomatología funcional hasta la edad adulta. Es recomendable abordar este problema tan frecuente estableciendo una relación abierta y de confianza con los padres, informándoles sobre las características del proceso y los signos de alarma que pueden sugerir una enfermedad orgánica y establecer controles programados para valorar su evolución. Se desaconseja medicar el problema desde su inicio y solicitar exploraciones complementarias de manera indiscriminada. Para terminar recordar que el dolor abdominal crónico es un proceso que debe ser abordado desde el pediatra de atención primaria y remitido, de forma seleccionada, a atención especializada cuando la sospecha diagnóstica así lo aconseje.
Bibliografía 1. 2.
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Sociedad de Pediatría de Asturias, Cantabria, Castilla y Aragón. Dolor Abdominal Crónico. Protocolos Digestivo. Rubinos Cuadrado, Mora Gandarillas. Bol. Pediatr 2006; 46: 206-214. American Academy of Pediatrics. North American Society For Pediatrics, Gastroenterology, Hepatology, And Nutrition. Subcommitte on Chronic Abdominal Pain. Clinical Report. Chronic Abdominal Pain in Children. Pediatrics Vol. 115;3: 812-815 2005 American Academy of Pediatrics. North American Society For Pediatrics, Gastroenterology, Hepatology, And Nutrition. Subcommitte on Chronic Abdominal Pain. Technical Report. Chronic Abdominal Pain in Children. Pediatrics Vol. 115;3: 370-381 2005 Dolor Abdominal Recurrente. Pereda, A Martinez, I Pineda M. Protocolos Diagnósticos y terapéuticos en Gastroenterología, hepatología y Nutrición en Pediatría de la AEP. 2002; 37-44
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