VI Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón.
Dolor abdominal y eosinofilia
del
ritmo
o
deposiciones.
la No
consistencia síndrome
de
las
miccional
asociado. No síndrome constitucional. No sensación distérmica ni fiebre termometrada. Refiere episodios similares a lo largo de los
Autores: Hernando Cubero J1, Abadía Gallego V2, Álvarez García N3. Centro de trabajo: Hospital Universitario 1
dos últimos años, de carácter autolimitado y controlados con analgesia oral (paracetamol, metamizol) que han empeorado en cuanto a intensidad y frecuencia en los últimos 6 meses hasta presentar al menos un episodio a la
Miguel Servet. Médico Interno Residente
semana. Ha consultado por este motivo
Servicio de Oncología Médica. 2Médico
repetidas veces en distintos servicios de
Adjunto Servicio de Urgencias. 3Licenciada en Medicina.
urgencias, donde se realizaron analíticas sanguíneas
y
radiografías
de
abdomen
resultando todas las pruebas normales salvo discreta
eosinofilia
en
algunas
de
las
Email de contacto del autor principal:
analíticas (aporta informes). También había
[email protected]
sido derivado a consultas de digestivo, pero nunca había llegado a acudir debido a
ANTECEDENTES
cambios frecuentes de domicilio por motivos
PERSONALES
laborales.
Varón
de
26
años
sin
antecedentes
medicoquirugicos de interés. No alergias medicamentosas conocidas. Natural de India, no ha viajado recientemente a su país.
HISTORIA CLÍNICA Paciente que acude a urgencias por presentar episodio de dolor abdominal intenso de caracter cólico y localizado en hemiabdomen inferior de una hora de evolución. No sensación nauseosa, ni vómitos, ni alteración Pág. 1 de 6
EXPLORACIÓN FÍSICA Paciente consciente y orientado, inquieto por el dolor. Buena hidratación y perfusión cutánea. Eupneico. Auscultación
cardiaca:
Tonos
rítmicos
normocardiacos, sin auscultación de soplos ni extratonos. Auscultación pulmonar: Normoventilación en todos los campos. Abdomen: Exploración difícil por dolor. Abdomen blando, depresible, muy doloroso de forma difusa a la palpación especialmente Hospital Clínico Universitario Miguel Servet. Zaragoza
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en flanco dcho con defensa voluntaria, no
(Ancylostoma,
Anisakis,
Ascaris,
signos de irritación peritoneal, no se palpan
Strongyloides, Trichura, Trichinella, etc), lo
masas ni megalias. Puñopercusión renal
que requiere un estudio de las heces en estos
bilateral negativa. Peristaltismo conservado,
pacientes.
sin auscultación de soplos abdominales.
-Enfermedades
EEII: No edemas ni signos de insuficiencia
tumores de origen gastrointestinal como el
venosa crónica.
linfoma MALT, el cáncer gástrico o el cáncer
neoplásicas:
Algunos
de colon pueden presentar eosinofilia.
PRUEBAS
-Enfermedad inflamatoria intestinal: En
COMPLEMENTARIAS
algunos casos raros, tanto la Enfermedad de
Se realizó analítica sanguínea que mostró
Chron como la Colitis Ulcerosa pueden
bioquímica con perfil hepático, hemograma y
presentar eosinofilia periférica.
coagulación
-Poliarteritis
sin
alteraciones
salvo
una
nodosa:
La
afectación
eosinofilia de 2.200 (23,8%). Analítica
mesentérica cursa con dolor abdominal
urinaria normal. Amilasemia y amilasuria
después de la comidas, similar a la angina
normales.
intestinal. En algunos casos raros se asocia a
Respecto a las pruebas de imagen se practicó
eosinofilia periférica.
radiografía de abdomen con luminograma
-Síndrome hipereosinófilo: Se diagnostica
intestinal inespecífico y ausencia de imágenes
por la persistencia de eosinofilia franca
sugestivas de litiasis. En la ecografía
(>1500 eosinófilos/ml) durante más de 6
abdominal se encontró como único hallazgo
meses. En ocasiones cursa con clínica
reseñable una fina lámina de líquido en fosa
digestiva.
iliaca derecha.
-Granuloma eosinófilo: Puede debutar como masa de localización antral.
DIAGNÓSTICO
-Gastroenteritis
eosinofílica:
Clínica
DIFERENCIAL EN
gastrointestinal (dolor, diarrea, sangrado)
URGENCIAS
secundaria a afectación vascular en el síntomas
contexto de un Síndrome de Churg-Strauss.
gastrointestinales y eosinofilia, el diagnóstico
La sintomatología asmática precede a la
diferencial se plantea entre las siguientes
clínica vasculítica en el 95% de los pacientes.
Ante
la
presencia
de
entidades (1,2): -Parasitosis intestinal: Múltiples parásitos intestinales Pág. 2 de 6
producen
eosinofilia
EVOLUCIÓN El paciente fue valorado en el servicio de urgencias por el cuadro de dolor abdominal Hospital Clínico Universitario Miguel Servet. Zaragoza
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descrito previamente. En un primer momento
-Entero-TAC:
Sin
se realizaron analíticas de sangre y de orina y
ausencia de líquido libre peritoneal.
una radiografía de abdomen. Se administró
-Gastroscopia y colonoscopia: Normales.
una ampolla de metamizol iv como analgesia.
-AP biopsias duodenales: Normales.
Tras obtener los resultados de las pruebas
-EKG:
complementarias, que resultaron normales
alteraciones de la repolarización.
salvo por una discreta eosinofilia, se procedió
-Estudio microbiológico: 1º coprocultivo:
a reevaluar al paciente. El dolor abdominal
flora
había cedido de forma casi completa y se
coprocultivo: Blastocystis hominis, Parche
encontraba clínicamente estable. Se acordó
anal
una cita de forma preferente con especialista
Serologías:
en aparato digestivo de área y se procedió al
pseudiotuberculosis: negativa. Toxoplasma
alta con analgesia si nuevos episodios de
IgG: negativa. VHB, VHC, VIH 1+2:
dolor, observación domiciliaria y control
negativos,
ambulatorio.
negativa. Mantoux: 12mm.
Ritmo
habitual, (para
hallazgos,
sinusal
a
parásitos
E.
lpm
negativos.
vermicularis):
Yersinia
CMV:
75
incluyendo
2ª
negativo.
enterocolítica
negativa.
sin
y
Hidatidosis:
A las 12h del alta, el paciente acudió de nuevo a urgencias por presentar un nuevo episodio
Así pues, los únicos hallazgos mencionables
de mayor intensidad que el previo. Se decidió
fueron
entonces la realización de una ecografía
eosinofilia moderada y positividad en el
abdominal con el resultado antes descrito y el
coprocultivo para Blastocystis hominis. El
ingreso hospitalario para estudio.
paciente permaneció estable durante su
Fue ingresado en el servicio de Medicina
ingreso, que se prolongó a lo largo de 18 días,
Interna donde se realizaron las siguientes
controlando el dolor abdominal con analgesia.
pruebas complementarias:
Recibió
-Bioquímica: Iones, mioglobina, amilasa,
Mebendazol ante la sospecha inicial de
lipasa, perfil hepático, proteínas, PCR y VSG
parasitosis intestinal y posteriormente se
normales.
inició tratamiento con Metronidazol 250mg
Ac
antitransglutaminasa
IgA
negativos. IgE 347,22 U/ml (>165,3). -Hemograma:
5700
leucocitos,
la
hipergammaglobulinemia
tratamiento
empírico
IgE,
con
oral 1-1-1-1 durante 10 días dados los 1900
hallazgos microbiológicos. Actualmente es
eosinófilos (34%), serie roja normal.
controlado en las consultas de medicina
-Coagulación: Normal.
interna sin haber presentado nuevos episodios
-Sedimento de orina: Normal.
de dolor abdominal hasta la fecha.
-Rx torax y abdomen: Sin hallazgos. Pág. 3 de 6
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DIAGNÓSTICO FINAL Dolor
abdominal
con
subtipos distintos por lo que actualmente
parasitosis
por
también se conoce como Blastocystis spp. Algunos de estos subtipos tienen un distinto
Blastocystis hominis.
significado clínico todavía no del todo
DISCUSIÓN Ante
un
aclarado (p.ej. el subtipo 3 podría estar
paciente
con
clínica
relacionado con infecciones sintomáticas)
(4)
.
gastroenterológica y eosinofilia, uno de los
Existen cuatro formas diferentes del parásito:
principales diagnósticos diferenciales es la
Vacuolar, granular, ameboide y quística. Las
parasitosis
las
formas vacuolar y quística son las más
parasitosis constituyen el 10% del total de los
frecuentemente aisladas en heces y la forma
estudios por diarrea, siendo los patógenos más
ameboide es típica de pacientes sintomáticos.
intestinal.
En
España
frecuentes en nuestro medio Giardia lamblia, Enterobius
vermicularis,
hominis,
Blastocystis
Cryptosporidium,
Ascaris
Se encuentra ampliamente distribuído en la naturaleza,
presente
en
el
tracto
lumbricoides, Taenia solium, Entamoeba
gastrointestinal de animales, tanto salvajes
histolytica y Anisakis simplex (3). El espectro
como mascotas, y de seres humanos. Los
clínico es muy variable, incluyendo síntomas
mecanismos de transmisión no han sido
digestivos
demostrados en laboratorio pero se cree que
inespecíficos
como
el
dolor
puede ser animal-persona (zoonosis), persona-
abdominal, los vómitos y las diarreas.
persona (feco-oral) y a través de alimentos y Blastocystis hominis es un protozoo cuyo
agua contaminados (Figura 1). La mayor parte
papel en la patología humana resulta todavía
de los individuos con B.hominis se comportan
controvertido. Pese a la existencia de algunas
como portadores asintomáticos por lo que
opiniones
mayoritarias
microorganismo,
sus
a
este
existe la duda razonable de que este
mecanismos
de
microorganismo forme parte de la flora
respecto
transmisión, patogenia, clínica asociada y
saprófita intestinal (5).
tratamiento todavía no han podido ser Blastocystis hominis presenta una distribución
demostrados.
mundial, con una prevalencia estimada en Desde un punto de vista microbiológico, el
torno al 30-50% en países subdesarrollados y
Blastocystis
anaerobio.
1,5-10% en desarrollados. A través de los
Aunque inicialmente solo se describió el
distintos estudios epidemiológicos han podido
subtipo B.hominis, hoy se conocen hasta 9
identificarse algunos factores de riesgo:
es
un
protozoo
Países Pág. 4 de 6
subdesarrollados
tropicales
y
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subtropicales,
contacto
animales
diabetes mal controlada y leucemia. Se ha
portadores, adultos e inmunodeprimidos. Se
propuesto que la presencia de síntomas puede
ha descrito además la adquisición del parásito
depender del estado inmune del huésped,
en viajes a países tropicales, especialmente al
comportándose como oportunista.
subcontinente indio
(6)
con
. La mayor parte de
casos sintomáticos se encuentran en países
El diagnóstico se realiza con la observación
subdesarrollados, donde la prevalencia del
microscópica del parásito en una muestra
parásito es mayor.
fresca de heces. Es frecuente la identificación de otros microorganismos en las muestras que
Los síntomas asociados a este parásito son
contienen B.hominis, por lo que se ha
inespecíficos e incluyen diarrea crónica, dolor
postulado la coinfección como otro posible
abdominal,
anorexia,
mecanismo patógeno. Como se ha comentado
flatulencia, rash cutáneo y rectorragia. Puede
previamente, la presencia de Blastocystis en
producir un cuadro agudo de dolor abdominal
heces no debe dar por concluido el estudio del
y diarrea acuosa. Entre los hallazgos se
paciente
encuentran leucocitosis fecal, eosinofilia y
realizarse un estudio microbiológico completo
hepatoesplenomegalia. Como cuadros clínicos
(7)
identificables se han descrito enteritis, colitis
mejores resultados que la observación en
e ileitis terminal. Se ha descrito un caso en la
microscopio. En algunos casos puede tomarse
literatura de artritis séptica por B.hominis.
la muestra directamente del lavado de
Dado el dudoso papel de este microorganismo
colonoscopia, que presentará una imagen del
en la patología humana, la presencia de
intestino tanto macro como microscópica
B.hominis en la muestra de heces no indica
normal.
náuseas,
astenia,
con
clínica
digestiva
y
debe
. El cultivo también es útil pero no muestra
que este sea el responsable de la infección. Por ello debe realizarse un estudio completo
El tratamiento es empírico, con metronidazol
para excluir otras causas tanto infecciosas
vía oral. La dosis propuesta oscila entre 250-
como no infecciosas de la clínica del paciente.
750mg repartidos en 3-4 tomas diarias
Solo en caso de que el resto de estudios sean
durante 7-10 días.
normales, se procede al tratamiento empírico de esta entidad.
En conclusión, existen todavía muchos puntos por aclarar en el papel del Blastocystis
En algunas series de casos se ha descrito una
hominis en la patología del ser humano. La
mayor prevalencia de B.hominis en heces de
mayor parte de estudios todavía se enmarcan
pacientes
en el ámbito microbiológico porque los
Pág. 5 de 6
inmunodeprimidos
por
SIDA,
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fundamentos del patógeno todavía no han sido aclarados. Cuando obtengamos un modelo
biológico
definitivo
podremos
7.
Kain KC, Noble MA, Freeman HJ, Barteluk
RL.
Epidemiology
comprender el verdadero papel de este
clinical
microorganismo y quién sabe si demostrar su
Blastocystis hominis infection. Diagn
implicación en algunas patologías frecuentes
Microbiol Infect Dis 1987; 8:235.
de
nuestro
medio
o
de
la
features
associated
and with
población
inmigrante.
Imágenes Figura 1 - Stenzel DJ, Boreham PF.
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hominis
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