Capítulo

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Causas parietales de dolor abdominal agudo Berta Cuartero Cuenca, María Teresa Guevara López Servicio de Urgencias. Hospital San Jorge. Huesca. Unidad Docente. Hospital San Jorge. Huesca.

INTRODUCCIÓN Entre las causas de dolor abdominal no pueden olvidarse aquellas cuyo origen se sitúa en la propia pared abdominal (“dolor abdominal de origen parietal”). Aunque son pocos los escenarios en que la patología de la pared abdominal comporta un riesgo vital (por ejemplo: hemorragia masiva por hematoma de los rectos abdominales, isquemia focal por incarceración y estrangulación de una hernia), su identificación temprana es de importancia crucial para evitar un desenlace no deseado. En otras ocasiones se trata de procesos que, si bien no conducen a situaciones amenazantes para la vida, a menudo son motivo de frecuentes consultas, tanto en el ámbito de atención primaria, como en las consultas de gastroenterología (hasta un 10% de los pacientes que consulta por dolor abdominal) y, por supuesto, en las salas de emergencias de los hospitales, donde a menudo abocan estos pacientes, movidos por la persistencia de sus síntomas y la ansiedad que suscita la incertidumbre de su origen y de su pronóstico. Ciértamente, el dolor abdominal de origen parietal (DPA) sólo puede considerarse cuando la patología intraabdominal ha sido razonablemente descartada. Con mucha frecuencia pasa inadvertida y no se diagnostica. La tabla 1 muestra un listado de causas de dolor de origen abdominal. Muchas de ellas tienen un origen neurógeno y a menudo son de carácter autolimitado. El test de Carnett tan sencillo como poco conocido, es una prueba simple, pero de gran validez clínica, que nos ayuda a situar el origen de dolor, cuando es positivo, en la pared abdominal. Antes de catalogar a un paciente como de dolor abdominal no filiado podemos hacer un bloqueo nervioso con anestésico local y/o corticoide, esto puede constituir una prueba terapéutica crucial en el manejo de estos pacientes, con resultados altamente gratificantes.

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diagnóstico ALGORITMO 1

1. La historia clínica y el examen físico proporcionan claves importantes para diferenciar el origen parietal o visceral de un dolor abdominal. Características que apoyan el DAP son: A. Dolor agudo.

B. Hiperalgesia localizada (“one-finger pain”1).

C. Dolor que se circunscribe a un área probabilidad en > 60 años

Radiculopatía sensorial compresiva (neuralgia abdominal parietal) 263

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TRATAMIENTO ALGORITMO 2

1. El tratamiento del dolor abdominal de origen parietal depende de la etio-

logía y gravedad de los síntomas. Especial atención requieren aquellos casos que pueden poner en riesgo la vida, incluyendo el hematoma incoercible de la vaina de los rectos (mayor riesgo en pacientes sometidos a anticoagulación) y la hernia incarcerada con estrangulación.

2. La mayoría de los pacientes con hematoma en la vaina de los rectos puede

ser tratado de forma conservadora. Sólo un pequeño grupo precisa embolización o cirugía.

3. Las hernias (incluyendo las eventraciones) deben ser reducidas y si ello no es posible solicitar la colaboración del cirujano.

4. El dolor abdominal de origen parietal tiene su origen en una radiculopatía sensorial compresiva y puede requerir diferentes modalidades de tratamiento:

A. Terapias rehabilitadoras dirigidas tanto a corregir cualquier anomalía en la estática de la columna (escoliosis) o de lesiones estructurales (discopatía degenerativa, prolapso discal, osteoartritis), como al alivio de la contractura asociada en los músculos paravertebrales (masajes, TENS, calor local). B. Terapias dirigidas al control del dolor durante la fase aguda, incluyendo la infiltración del área de hiperalgesia con anestésicos locales y/o corticoides que consiguen un alivio del dolor en el 60-90% de los casos. En este apartado se incluyen otras modalidades, como la acupuntura, AINE, miorelajantes y antidepresivos.

5. En los síndromes de atrapamiento neural puede plantearse la liberación quirúrgica o la sección del nervio atrapado.

6. En los síndromes miofasciales la infiltración con toxina botulínica en el vientre del músculo afecto puede ser efectivo si fracasa la infiltración por anestésicos.

7. El Herpes Zoster requerirá tratamiento con antivirales y gabapentina o pregabalina, para el manejo del dolor.

8. El síndrome de la costilla deslizante (irritación del nervio intercostal debi-

do a la luxación de la 8ª y 10ª costilla) puede ser tratada anestesiando el nervio intercostal correspondiente con anestesia local. En ocasiones se debe recurrir a la resección.

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28 - Causas parietales de dolor abdominal agudo

1 Tratamiento del dolor abdominal de origen parietal

3

2 Hematoma de la vaina de los rectos abdominales

Tratamiento conservador Embolización Cirugía

4

Hernia incarcerada

Reducción Cirugía

Radiculopatía sensorial compresiva (neuralgia abdominal parietal)

4a Rehabilitación de la columna

4b

6 Síndromes miofasciales

7

5

Herpes Zoster

8 Síndrome de la costilla deslizante

Tratamiento del dolor (infiltración con anestésicos o corticoides)

Atrapamiento del nervio cutáneo anterior Liberación quirúrgica o sección del nervio

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Figura. Maniobra de Carnett: al contraer la prensa abdominal, bien incorporando el tronco sin apoyarse con las manos, o levantando las piernas hallándose el paciente en posición de decúbito supino, el dolor referido por el paciente se incrementa notablemente en intensidad. Lo mismo ocurre al pellizcar suavemente la piel del segmento anatómico afectado por el dolor.

Errores comunes en la práctica clínica

1.

Con frecuencia un paciente es referido a la consulta del gastroenterólogo por un cuadro de dolor crónico y recurrente en el hipocondrio derecho, pensando en un origen hepatobiliar, sin antes haber considerado la semiología del dolor. Un dolor abdominal que no guarda relación alguna con la ingesta o el hábito intestinal, con frecuencia no tiene un origen digestivo. A menudo se trata de mujeres con patología de la columna y/o sobrepeso que favorece la irritación crónica de las raíces dorsales por compresión generando problemas de neuralgia abdominal parietal. En tales casos, el dolor se ve influído por cambios de postura.

2.

El desconocimiento de la maniobra de Carnett puede propiciar la indicación de pruebas complementarias superfluas, dirigidas a evaluar un dolor de posible origen visceral, cuando en realidad nos hallamos ante un dolor de origen parietal.

3.

A menudo se subestima la importancia de la anticoagulación oral en los antecedentes de un paciente que consulta por un dolor abdominal de comienzo súbito en circunstancias que aumentan la presión del abdomen (tos, embarazo). En tales casos puede producirse la rotura de los vasos epigástricos y al hallarse el paciente descoagulado, aparecer rápidamente un hematoma de la vaina de los rectos abdominales. 266

28 - Causas parietales de dolor abdominal agudo Tabla 1. Etiología de dolor de pared abdominal Traumatismos

• Hematomas • Desgarros musculares • Fracturas • Cuerpos extraños Hematomas espontáneos Abscesos

Tumores:

• Lipoma • Tumores desmoides • Hemangiomas • Malformaciones linfáticas • Metástasis Tumores primarios de pared abdominal

Mononeuritis

• Linfoma • Melanoma • Histiocitoma (adultos) • Sarcoma (niños) Infección por Herpes Zoster

Hernias abdominales:

Neuroma de pared abdominal

Síndromes miofasciales

Radiculopatía sensorial compresiva

Atrapamiento del nervio cutáneo anterior Radiculopatía diabética • • • • • • •

Inguinal (directa e indirecta) Umbilical Línea media Femoral Escrotal Spiegel Incisional

Endometriosis

Intervenciones quirúrgicas:

• Suturas transfasciales • Atrapamiento nervioso en la cicatriz Neuroborreliosis Triquinosis

BibLiografía 1. Bellolio FM. Conditions presenting wit abdominal wall pain. En: Cline D, Stead L (eds) Abdominal emergencies. Mc Graw Hill, NY, 2008:226-30. 2. Constanza CD, Longstreth GF, Liu AL. Chronic abdominal wall pain: Clinical features, health care cost and long-term outcome. Clin Castroenterol Hepatol 2004;2:395-99. 3. Gallegos NH, Hobsley M. Recognition and treatment of abdominal wall pain. J R Soc Med 1989;82:343-4. 4. Srinivasan R, Greenbaun DS. Chronic abdominal wall pain: a frecuently overlooked problem. Practical approach to diagnosis and management. Am J Gastroenterol 2002; 97:824-30. 5. George W. Chronic abdominal wall pain. Literature review current through. Uptodate 2012. 6. Martín T. Revista de gastroenterología del Perú 1996;16(3).

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