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COMENTARIO CLÍNICO

Pruebas de imagen en el dolor abdominal agudo C. del Arco Galána, M. L. Parra Gordob y G. García-Casasola Sánchezc a

Servicio de Urgencias. Hospital Universitario La Princesa. Madrid. España. b Servicio de Urgencias. Sección de Radiodiagnóstico. Hospital Universitario La Princesa. Madrid. España. c Servicio de Medicina Interna-Urgencias. Hospital Infanta Cristina. Parla. Madrid. España. Grupo de Trabajo de Urgencias. Sociedad Española de Medicina Interna.

El dolor abdominal agudo constituye un reto diagnóstico para el médico. La lista de enfermedades que pueden provocar dolor abdominal es muy amplia. Algunos de estos procesos pueden ser graves y comprometer la vida del paciente. La historia clínica es fundamental para la elección juiciosa de las pruebas diagnósticas más adecuadas. La radiografía simple de abdomen tiene una escasa rentabilidad diagnóstica, aunque constituye la prueba diagnóstica inicial cuando se sospecha de la perforación de víscera hueca, obstrucción intestinal o ingestión de un cuerpo extraño. La ecografía abdominal es la prueba de elección ante la posibilidad de una patología de la vía biliar, cólico renal complicado o enfermedad ginecológica. La tomografía axial computarizada abdominal es posiblemente la prueba de imagen más sensible y específica para el diagnóstico de la mayoría de las causas de dolor abdominal, pero debe reservarse para casos seleccionados.

Imaging tests in acute abdominal pain

Acute abdominal pain constitutes a diagnostic challenge for the physician. The list of diseases that can cause abdominal pain is very extensive. Some of these conditions may be serious and life-threatening. The medical history is fundamental for the judicious choice of the most suitable diagnostic tests. Plain abdominal x-ray has little diagnostic efficiency although it comprises the initial diagnostic test when perforation of a hollow viscus, intestinal obstruction or ingestion of a foreign body is suspected. Abdominal ultrasound is the test of choice in suspected biliary tract pathology, complicated renal colic and gynaecological disease. Abdominal computed axial tomography (CT) may be the most sensitive and specific imaging test for diagnosing most causes of abdominal pain but should be reserved for selected cases.

Del Arco Galán C, Parra Gordo ML, García-Casasola Sánchez G. Pruebas de imagen en el dolor abdominal agudo. Rev Clin Esp. 2008;208(10):520-4.

Introducción El dolor es el primer motivo de consulta en urgencias y la localización abdominal es la más frecuente. El dolor abdominal constituye hasta un 10% de las consultas urgentes y representa un reto para el profesional al englobar un espectro amplio de patologías, desde procesos banales y autolimitados a cuadros graves con una afectación vital inmediata 1. Alrededor de un 40% de las personas que consultan por dolor abdominal abandona los Servicios de Urgencias con el diagnóstico de dolor abdominal inespecífico o «a filiar» y continúa con ese diagnóstico meses después sin que se haya producido ninguna circunstancia que permita aclarar su origen 2,3. La progresiva disponibilidad y la rapidez de los procedimientos diagnósticos pueden inducir a pensar que es preciso utilizar las pruebas de imagen más sofisti-

Correspondencia: G. García de Casasola Sánchez. C/ San Juan de la Cruz, 3; portal 9; esc. 2; bajo C. 28223 Pozuelo de Alarcón. Madrid. España. Correo electrónico: [email protected] Aceptado para su publicación el 4 de junio de 2008.

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cadas en todos los casos para evitar la incertidumbre, algo que es inherente al ejercicio de la medicina y, más aún, al ejercicio de la medicina de urgencias. Sin embargo, sólo se deberían solicitar aquellas pruebas cuyo resultado contribuye a modificar la conducta diagnóstico-terapéutica del médico o a confirmar su diagnóstico. Se debe intentar evitar el exceso de pruebas complementarias y su repetición, así como disminuir la exposición innecesaria a la radiación 4. En la presente revisión se repasa la utilidad de las pruebas de imagen y se comentan las ventajas e inconvenientes de cada una de ellas a fin de elegir la técnica adecuada para cada caso. Antes de solicitar una prueba de imagen En el diagnóstico del dolor abdominal, la obtención de una buena historia clínica es esencial para guiar el algoritmo diagnóstico. Al tratarse de un síntoma muy subjetivo, está sujeto a una valoración diferente por el paciente y por el médico que lo atiende. La experiencia clínica demuestra que un dolor de aspecto banal puede deberse a problemas que afectan a la vida del paciente y, a la inversa, un proceso de

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carácter leve puede manifestarse con un dolor intenso. Además, no hay que olvidar que la irradiación del dolor puede falsear la localización del punto inicialmente afectado. Los ancianos y las mujeres en edad fértil constituyen dos grupos de especial atención ante los cuadros dolorosos abdominales 5. En los ancianos, los síntomas pueden no presentar las características habituales 6. En las mujeres jóvenes hay que tener en cuenta la patología ginecológica aguda (embarazo ectópico, enfermedad inflamatoria pélvica, rotura o torsión de masas uterinas y ováricas). Durante el embarazo, el útero se convierte en un órgano intraabdominal que modifica los puntos de referencia de localización del dolor. Los procesos que afectan al tubo digestivo y a las vías genitourinarias son los que más frecuentemente causan dolor abdominal. Un adecuado interrogatorio es clave y conviene recordar que el dolor puede ser de origen somático, visceral o referido. Investigar la localización y las características del dolor abdominal, los síntomas acompañantes y los antecedentes personales es importante para sospechar un diagnóstico y orientar la petición de las pruebas diagnósticas (tabla 1). La exploración física discrimina el dolor abdominal leve de las situaciones de gravedad. Ante cualquier modificación o alteración de las constantes vitales se debe descartar siempre una catástrofe abdominal. Una adecuada exploración del abdomen y la identificación del punto de máxima sensibilidad pueden servir de guía para las pruebas de imagen que se deben solicitar. En la tabla 2 se muestran las causas más frecuentes de dolor abdominal según su localización. Entre ellas destaca la apendicitis aguda (28%), la patología vía biliar (cólico biliar, colecistitis; 10%), la obstrucción intestinal (4%), los procesos ginecológicos (4%), la pancreatitis (3%), el cólico nefrítico (3%), la enfermedad péptica (2,5%) y la diverticulitis (1,5%). Ya hemos comentado que en casi un 40% de los casos no se llega a establecer el diagnóstico 7. Entre los signos y síntomas de alarma que se pueden relacionar con causas de dolor abdominal potencialmente graves están: fiebre, vómitos, síncope, hemorragia digestiva, alteración del nivel de consciencia, hipotensión, taquicardia, defensa voluntaria, signos de irritación peritoneal en la palpación abdominal, ausencia de ruidos intestinales y dolor abdominal muy intenso (tabla 3). En estas circunstancias es obligado establecer un diagnóstico de certeza lo antes posible, lo que en la mayoría de los casos implica la realización de pruebas de imagen. Es posible que con una buena historia clínica y la exploración física no se consiga la misma rentabilidad diagnóstica que con una tomografía axial computarizada (TAC) abdominal, pero permite al médico orientarse adecuadamente en un 80% de los casos de dolor abdominal. Con ello es posible indicar, si es necesario, las pruebas diagnósticas más adecuadas 1. Radiología convencional La radiología simple de abdomen, incluyendo las cúpulas diafragmáticas y la pelvis menor, permite eviden00

TABLA 1 Claves del interrogatorio en el dolor abdominal Pregunta

Comentario

¿Cómo empezó: con el dolor abdominal o con vómitos?

El dolor que precede a los vómitos tiene más probabilidad de ser quirúrgico

¿Cuánto tiempo lleva con dolor?

El dolor agudo de menos de 48 horas tiene peor pronóstico. El dolor crónico puede estudiarse de forma ambulatoria

¿Le han operado alguna vez?

La cirugía previa facilita los cuadros obstructivos

¿El dolor es constante o intermitente?

El dolor constante tiene peor pronóstico

¿Ha tenido alguna vez este dolor?

La ausencia de antecedentes se asocia con un peor pronóstico

¿Está embarazada?

Si la respuesta es negativa, hay que hacer la prueba del embarazo y considerar un embarazo ectópico como causa

¿Está tomando antibióticos o corticoides?

Puede existir una infección enmascarada

¿Empezó el dolor en el mismo punto donde está ahora o se ha desplazado?

El desplazamiento del dolor es un dato a favor de la apendicitis aguda

¿Tiene antecedentes de hipertensión, fibrilación auricular o enfermedad cardiovascular?

Aumenta la probabilidad de isquemia mesentérica o aneurismas arteriales

¿Qué cantidad de alcohol consume?

El alcoholismo aumenta la probabilidad de pancreatitis o hepatitis

¿Está infectado por el VIH?

Aumenta la probabilidad de infección oculta o de pancreatitis secundaria a los tratamientos antirretrovirales

VIH: virus de inmmunodeficiencia humana.

ciar la existencia de gas en una localización anómala (neumoperitoneo y retroneumoperitoneo en perforación de víscera hueca, aerobilia, gas en pared intestinal o vesicular), identificar las litiasis cálcicas biliares, pancreáticas o renales y valorar la disposición y morfología del gas intestinal en las sospechas de obstrucción. También permite detectar la presencia de cuerpos extraños intrabdominales 1. La radiología simple no es útil para el diagnóstico de apendicitis aguda, salvo el hallazgo poco frecuente de apendicolito. La radiografía de tórax en bipedestación, incluyendo las cúpulas diafragmáticas, permite identificar la existencia de un neumoperitoneo o muestra procesos torácicos con dolor irradiado al abdomen superior (neumonías, derrame pleural). No obstante, la rentabilidad diagnóstica de la radiología simple en el estudio del dolor abdominal es escasa y algunos autores sostienen que podría prescindirse de ésta en beneficio de otras técnicas más complejas (TAC, ecografía) cuando esté indicada la realización de pruebas de imagen. El hecho de que sea una prueba rápida y sencilla de realizar, disponible en todos los servicios, no justifica solicitarla de

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TABLA 2 Posibles causas de dolor abdominal según la localización del dolor Hipocondrio derecho

Enfermedad péptica Patología vía biliar (cólico biliar, colecistitis, coledocolitiasis, colangitis) Enfermedades hepáticas (hepatitis, absceso, neoplasias, congestión) Enfermedades pulmonares (neumonía, absceso subfrénico, embolia de pulmón, neumotórax) Pared abdominal (herpes zóster, lesión muscular) Enfermedad renal (pielonefritis, absceso perinefrítico, litiasis renal) Patología colónica (colitis, diverticulitis del colon derecho)

Epigastrio

Enfermedad péptica Patología pancreática (pancreatitis, neoplasias) Patología vía biliar (cólico biliar, colecistitis, coledocolitiasis, colangitis) Patología esofágica (esofagitis) Enfermedades cardíacas (cardiopatía isquémica aguda, pericarditis) Patología vascular (rotura o disección de un aneurisma de aorta abdominal, isquemia mesentérica)

Hipocondrio izquierdo

Enfermedad péptica Patología esplénica (rotura o infarto esplénico) Patología pancreática (pancreatitis, neoplasias) Enfermedades pulmonares (neumonía, absceso subfrénico, embolia de pulmón, neumotórax) Enfermedades renales (pielonefritis, absceso perinefrítico, litiasis renal)

Periumbilical

Apendicitis (estadio inicial) Obstrucción del intestino delgado Gastroenteritis Patología vascular (rotura o disección de un aneurisma de aorta abdominal, isquemia mesentérica)

Fosa ilíaca derecha

Apendicitis Enfermedad inflamatoria intestinal Patología obstétrica-ginecológica (tumor ovárico, torsión ovárica, embarazo ectópico, enfermedad inflamatoria pélvica, absceso tubo-ovárico) Enfermedades renales (pielonefritis, absceso perinefrítico, litiasis renal) Patología intestinal (diverticulitis derecha, ileítis, colitis, gastroenteritis, hernia)

Hipogastrio

Enfermedad inflamatoria intestinal Patología obstétrica-ginecológica (tumor ovárico, torsión ovárica, embarazo ectópico, enfermedad inflamatoria pélvica, absceso tubo-ovárico) Patología colónica (proctocolitis, diverticulítis) Enfermedades de las vías urinarias (cistitis, nefrolitiasis, prostatitis)

Fosa ilíaca izquierda

Enfermedad inflamatoria intestinal Patología obstétrica-ginecológica (tumor ovárico, torsión ovárica, embarazo ectópico, enfermedad inflamatoria pélvica, absceso tubo-ovárico) Enfermedades renales (pielonefritis, absceso perinefrítico, litiasis renal) Enfermedades intestinales (diverticulitis sigmoidea, ileocolitis, gastroenteritis, hernia)

Difuso

Gastroenteritis, obstrucción intestinal, peritonitis, isquemia mesentérica, enfermedad inflamatoria intestinal, cetoacidosis diabética, porfiria, uremia, hipercalcemia, vasculitis, intoxicación por metales pesados, deprivación por opiáceos, fiebre mediterránea familiar, angioedema hereditario

forma indiscriminada en urgencias. Sólo adecuadamente dirigida resulta diagnóstica, sin que sean necesarias más exploraciones. En definitiva, la radiografía simple de abdomen está especialmente indicada y constituye la prueba diagnóstica inicial cuando se sospecha de la perforación de víscera hueca, obstrucción intestinal o ingestión de un cuerpo extraño 1. Por el contrario, no es útil y, por tanto, no es imprescindible realizarla cuando se sospecha de apendicitis aguda, pancreatitis, pielonefritis o diverticulitis aguda 7. Ecografía Es una técnica ampliamente difundida en los servicios de urgencias de todo el mundo. De hecho, cada vez más, abandona el territorio exclusivo de los especialistas en radiodiagnóstico para ser empleada por el resto de especialistas que deben tratar a pacientes con problemas urgentes. 522

El denominado protocolo FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma) constituye una de las herramientas básicas en la valoración del paciente politraumatizado, de manera que se realiza con el equipo portátil la evaluación de líquido en seis puntos concretos (pericárdico, perihepático, periesplénico, paracólico bilateral y pélvico), y ha sustituido a técnicas como la punción-lavado peritoneal 8. En la misma línea, la ecografía se ha convertido en la técnica de ayuda a la canalización de vías centrales en urgencias y sirve de guía para las punciones diagnósticas de colecciones de diversa índole. En el caso del dolor abdominal, es la técnica de elección cuando se sospecha de una patología de la vía biliar (colecistitis, cólico biliar complicado) y cólico renal complicado o resistente al tratamiento. En la pielonefritis aguda no está indicada la realización de una ecografía en los pacientes sin factores de riesgo, y sólo debe solicitarse en monorrenos, pacientes con mala evolución clínica o con alteración de la función renal a pesar de un tratamiento adecuado 9.

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Cuando las manifestaciones clínicas son muy sugerentes de una apendicitis aguda, en teoría no son necesarias pruebas de imagen para confirmar el diagnóstico. Sin embargo, en la práctica, los cirujanos prefieren asegurar el diagnóstico ya que procesos como la ileítis terminal, adenitis mesentérica, diverticulitis colónica derecha y algunos problemas ginecológicos o nefrourológicos pueden tener manifestaciones parecidas. En este sentido, el porcentaje de laparotomías en blanco (apéndice normal) varía del 6 al 40% según las series 7,10. Este porcentaje disminuye de forma sustancial si el diagnóstico se confirma mediante una ecografía o TAC abdominal 7. Para la apendicitis aguda, la ecografía abdominal tiene una sensibilidad del 75 al 90% y una especificidad del 86 al 100%. Aunque la TAC abdominal tiene mejor sensibilidad y especificidad (90-100% y 91-99%, respectivamente) que la ecografía abdominal, esta última debería ser la prueba de imagen de confirmación inicial en individuos delgados, niños y mujeres en edad fértil o embarazadas 1. En una mujer con dolor abdominal y sospecha de una patología ginecológica, se debe solicitar una ecografía si existen signos de irritación peritoneal, tumoración pélvica o abdominal, fiebre mayor de 38 °C, leucorrea purulenta y/o test de embarazo positivo. Tomografía axial computarizada Por su mayor disponibilidad, esta técnica se ha convertido en una herramienta más en la evaluación del dolor abdominal 11,12. Posiblemente la TAC abdominal es la prueba de imagen más sensible y específica para el diagnóstico de la mayoría de las causas de dolor abdominal y en muchos centros constituye la prueba diagnóstica inicial cuando se sospecha un proceso inflamatorio intraabdominal 7,3. Los nuevos equipos multicorte facilitan una adquisición volumétrica en pocos segundos y permiten las reconstrucciones multiplanares. Entre sus inconvenientes destacan la exposición a radiaciones ionizantes (una TAC de abdomen o pelvis tiene una dosis efectiva característica de 10 mSv, equivalente a 500 radiografías de tórax), la necesidad de preparación del paciente y un protocolo diferente en función de la sospecha clínica. La realización de una TAC en niños debe estar claramente justificada pues son especialmente vulnerables a la radiación. El empleo de un contraste yodado intravenoso debe valorarse en pacientes con antecedentes alérgicos y en personas con aclaramiento de creatinina disminuido por el riesgo de nefropatía inducida por el contraste 13. Entre las principales indicaciones de la TAC abdominal destaca el traumatismo abdominal en paciente estable con una exploración que sugiera una lesión intraabdominal o con bajo nivel de conciencia, la sospecha de isquemia intestinal, la hemorragia digestiva baja activa, así como en el diagnóstico y toma de decisiones terapéuticas en la obstrucción intestinal. Otras indicaciones son la sospecha de: patología aórtica aguda (disección aórtica, rotura de aneurisma), sangrado retroperitoneal, abscesos en pacientes con 00

TABLA 3 Síntomas y signos de alarma en el dolor abdominal Historia clínica Intolerancia a la alimentación oral Vómitos pertinaces Hemorragia digestiva franca Síncope Embarazo Cirugía reciente Endoscopia reciente Fiebre Ingestión de cáusticos o de un cuerpo extraño Exploración física Modificaciones patológicas de los signos vitales Melenas o hematoquecia Herniación dolorosa Hipoxia Cianosis Alteración del nivel de consciencia Ictericia Signos de irritación peritoneal Dolor abdominal muy intenso Datos de laboratorio Insuficiencia renal Acidosis metabólica Leucocitosis Hipertransaminasemia, hiperbilirrubinemia Anemia o policitemia Hiperamilasemia Hiperglucemia/hipoglucemia

cirugía reciente, diverticulitis, apendicitis con ecografía no concluyente y pancreatitis aguda con criterios de gravedad. En muchas ocasiones, tanto la TAC como la ecografía abdominal constituyen pruebas diagnósticas razonables en el dolor abdominal. En general, la TAC abdominal tiene una mayor rentabilidad diagnóstica, especialmente en pacientes obesos y en ancianos 14. Sin embargo, como ya hemos comentado, en pacientes delgados, niños y mujeres en edad fértil podría realizarse inicialmente una ecografía abdominal. Resonancia magnética Es una técnica costosa y que no está disponible de forma generalizada, con poca aplicación en el dolor abdominal urgente. Se reserva para la patología hepática o biliar (estudio de lesiones ocupantes de espacio hepáticas, colangitis recurrente, coledocolitiasis), en los casos en los que la TAC o la ecografía abdominal no son concluyentes. Radiología intervencionista Algunas patologías que causan dolor abdominal pueden necesitar un intervencionismo vascular que incluiría el tratamiento de hemorragias digestivas (embolización o realización de derivaciones porto-cava), de hemorragias de otra localización (vísceras, músculos o cavidad abdominal), rotura de aneurismas (endopróte-

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sis) o tratamiento de isquemia mesentérica (angioplastia o fibrinolisis). La nefrostomía percutánea resuelve cuadros de obstrucción de las vías urinarias y las prótesis de tubo digestivo en los casos de obstrucción con un alto riesgo quirúrgico. Algunas técnicas no requieren una formación especializada y pueden realizarse en la urgencia, como el drenaje de colecciones de fácil acceso si no hay indicación de cirugía inmediata y la colecistostomía con drenaje percutáneo en colecistitis de pacientes con alto riesgo quirúrgico 15. BIBLIOGRAFÍA 1. Flasar MH, Goldberg E. Acute abdominal pain. Med Clin North Am. 2006;90:481-503. 2. Brewer BJ, Golden GT, Hitch DC, Rudolf LE, Wangensteen SL. Abdominal pain. An analysis of 1,000 consecutive cases in a University Hospital emergency room. Am J Surg. 1976;131:219-23. 3. Gerhardt RT, Nelson BK, Keenan S, Kernan L, MacKersie A, Lane MS. Derivation of a clinical guideline for the assessment of nonspecific abdominal pain: the Guideline for Abdominal Pain in the ED Setting (GAPEDS) Phase 1 Study. Am J Emerg Med. 2005;23:709-17.

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