Dolor abdominal crónico en el niño Casos clínicos Dra C. Blanco Negredo Dra B. Espín Jaime

Niña de 8 años de edad que desde hace 3 meses refiere, cada vez con más frecuencia e intensidad, DOLOR ABDOMINAL, supraumbilical Sensación de plenitud y nausea en las comidas y al levantarse Pirosis ocasional y halitosis No logra conciliar el sueño bien Ocasiona absentismo escolar y gran angustia familiar No lo relaciona con ningún alimento en especial ni con el stress. No vómitos, regurgitaciones, dolor retroesternal, disfagia, ni pérdida de peso. Hábito intestinal normal. ANTECEDENTES: Padres separados Padre: hernia de hiato. Realiza tratamiento con omeprazol por “digestiones pesadas”. Abuelo materno: cáncer gástrico EXPLORACIÓN: Normal. Peso y talla en percentil 90. Tto

Dgto ¿Qué haría?: -Iniciar estudio en AP -Derivar al hospital

...

-Tto con ranitidina -Tto con omeprazol -Tto con paracetamol

Dispepsia DISPEPSIA FUNCIONAL (criterios de Roma III) Durante dos meses debe tener al menos 1 vez a la semana: -Dolor o disconfort centrado en el hemiabdomen superior -No se alivia con la defecación -No se asocia a cambios en la frecuencia o aspecto de las deposiciones No evidencia de procesos neoplásicos, anatómicos, metabólicos, inflamatorios que expliquen los síntomas DISPEPSIA ORGÁNICA Enfermedad relacionada con el ácido Esofagitis, ulcus Inflamación del tracto digestivo superior EII, Enf celiaca, Trastornos eosinofilicos 1º Infección del tracto digestivo superior Helicobacter Pylori Enfermedad pancreático-biliar Trastornos de la motilidad Enfermedades metabólicas

Dolor abdominal:Signos de alarma Disfagia Vómitos persistentes Recaída tras retirar o disminuir tto antisecretor Dolor persistente en cuadrantes derechos Dolor que despierta al niño Dolor irradiado

Diarrea nocturna Enfermedad perianal Pérdida de sangre gastrointestinal

ANTECEDENTES FAMILIARES Enfermedad celiaca Enfermedad péptica Enf inflamatoria intestinal

Fiebre de origen desconocido Anorexia Pérdida de peso involuntaria Disminución de la vel. de crecimiento Retraso puberal Artritis

Dig Dis Sci 2001;46:985-992

Double-blind, placebo-controlled trial of famotidine in children with abdominal pain and dyspepsia See MC

25 niños de 5-18 años DISPEPSIA (> 3 meses) FUNCIONAL

3 semanas

3 semanas

GRUPO 1

FAMOTIDINA

PLACEBO

GRUPO 2

PLACEBO

FAMOTIDINA

CRITERIOS DE EXCLUSION Alt en el hábito intestinal Enfermedad gastrointestinal orgánica Alt genitourinaria Enfermedad sistémica Alt bioquímicas Sangre oculta en heces positiva

0,5 mg/kg/12 h

0,5 mg/kg/12 h

68% mejoría con famotidina vs 12% con placebo

Refiere mejoría parcial tras iniciar tratamiento con ranitidina y medidas dietéticas. Reaparecen síntomas al retirar medicación PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Hemograma: normal PCR: normal Perfil bioquímico y hepático: normal Metabolismo del hierro: normal Serología frente a H Pylori: IgG positiva Ag H Pylori en heces: negativo Tránsito EGD: hernia de hiato Ecografía abdominal: normal ¿Qué le diría a la madre? -Tuvo una infección por H Pylori en el pasado. Tto omeprazol -Tiene una infección por H Pylori. Tto: Triple terapia (OCA) - No sé lo que tiene. Derivar al hospital

J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30:207-213

Helicobacter pylori infection in children: A consensus statement. Medical position paper: A report of the European Pediatric Task Force on Helicobacter pylori on a Conference, Budapest, Hungary, September 1998. Drumm B, Koletzko S, Ordeda G

El objetivo del estudio del niño con DA es determinar la causa de los síntomas, no la presencia de HP

An Esp Pediatr 2002;56:452-458

Helicobacter Pylori DIAGNÓSTICO: INFECCIÓN HP / ENFERMEDAD HP I. TESTS NO INVASIVOS Serología frente H Pylori Ag en heces Test de aliento con urea marcada

Dolor abdominal P Urruzuno Tellería, C Bousoño García, Mª L Cilleruelo Pascual

INDICACIONES DE LA GASTROSCOPIA EN LA DISPEPSIA Señales de alarma Diagnóstico de enfermedad por H Pylori Persistencia de la clínica a pesar del tto Recurrencia al dejar el tratamiento antisecretor

II. TESTS INVASIVOS Endoscopia. Biopsia Cultivo Test de ureasa

GASTROSCOPIA Gastritis nodular Test de ureasa positivo

HISTOLOGÍA Gastritis crónica antral superficial Presencia de H Pylori

Niña de 6 años con DOLOR ABDOMINAL desde siempre que se ha incrementado en el último mes periumbilical, cólico acompañado de manifestaciones vegetativas intensas predominio matutino (tienen que recogerla del colegio a menudo) Hábito intestinal: estreñida. No vomita. Peso mantenido. Le impide conciliar el sueño y duerme “inquieta”. ANTECEDENTES: Padres separados. Madre: cefaleas y SII. No tiene hermanos ALIMENTACIÓN: Come mal desde siempre. Caprichosa. Dieta pobre en fibra, rica en lácteos y bebidas azucaradas EXPLORACIÓN: Molestias difusas y erráticas al palpar el abdomen. Peso en percentil 5 y talla en percentil 10. Dgto ¿Qué haría:

-Derivar al hospital -Derivar a salud mental -Realizar estudio en AP

Tto -Realizar tto con ranitidina -Realizar tto con laxante -Tto dietético -No realizar nada

Dolor abdominal DOLOR ABDOMINAL FUNCIONAL (Criterios de Roma III) Durante al menos dos meses, una vez a la semana: -Dolor abdominal continuo o episódico con insuficientes criterios para diagnosticarlo de otro TFD asociados a dolor abdominal -Ausencia de procesos neoplásicos, metabólicos, anatómicos, inflamatorios que expliquen los síntomas : SINDROME DEL DOLOR ABDOMINAL FUNCIONAL DAF que en el 25% de las situaciones se asocia a: Pérdida de la actividad diaria Síntomas adicionales somáticos (cefalea,dolor en miembros, dificultad para dormir)

DAC ORGÁNICO

Infecciones: Gea, ITU, parásitos Inflamación/E. Alérgicas: EII, E celiaca, Trastornos eosinofílicos 1º Intolerancia a HdC Alt anatómica intestinal Alt genitourinaria Tumores

Datos orientativos de origen funcional/psicógeno Antecedentes de tr funcionales digestivos en la 1ª infancia

Comorbilidad psiquiátrica Hª familiar de tr somatomorfos

Cólico de comienzo insidioso o gradual Periumbilical o en mesogastrio A veces con síntomas vegetativos

Refuerzo familiar del síntoma Ganancias secundarias Hiperfrecuentación de consultas médicas

Relación con factores estresantes No relacionado con las comidas Interrumpe la actividad diaria Dificulta el sueño pero no lo interrumpe

Persiste la clínica a pesar de consejos dietéticos En ocasiones comienza a quejarse además de cefalea PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Hemograma: normal Perfil bioquímico: normal IgA normal IgA antitransglutaminasa: normal Orina: sedimento normal Parásitos en heces: negativos Ecografía abdominal: normal La madre insiste que le sigue doliendo. ¿Qué no haría? -Tranquilizar, explicar el SDAF y variar pautas de conducta -Ampliar el estudio: búsqueda de H Pylori, IgE específica a alimentos -Derivar al hospital -Derivar a salud mental

Tr funcionales gastrointestinales: Fisiopatología Gastroenterol Clin N Am 2003; 32: 463-476

Overview of functional gastrointestinal disorders: dysfunction of the brain-gut axis Mertz HR

GANANCIA 2ª

Factores de recurrencia: ESTIMULOS ESTRESANTES -Psicosociales: “familias dolientes”, vivencias neg. expectativas excesivas, ansiedad -Físicos: estreñimiento, infecciones, aerofagia...

SENS. ENFERMEDAD STRESS HIPERSENSIBILIDAD ALT. MOTILIDAD

Pediatrics 2001;108(1):1-7

Adult Outcomes of Pediatric Recurrent Abdominal Pain: Do They Just Grow Out of It? John V Campo, Carlo Di Lorenzo, Laurel Chiappetta, Jeff Bridge, D Kathleen Colborn, J Carlton Gartner, Paul Gaffney, Samuel Kocoshis and David Brent

Controles: amigdalectomía

Niños de 6-17 años: DAR funcional 20 años Adultos. N: 28 Casos (28)

Adultos. N:28 Controles (28)

valor p

Hª FAMILIAR Depresión Ansiedad

12 44,4% 11 40,7%

5 18,5% 3 11,1%

.09 .04 *

PATOLOGIA Tr psiquiatricos Tr del humor Tr de ansiedad

23 82,1% 16 57,1% 13 46,4%

15 53,6% 8 28,6% 5 17,9%

.08 .08 .04 *

DAR

51,9%

F. Pronóstico: entorno familiar

Niño de 12 años que desde una GEA (Campylobacter jejuni +) hace 2 meses y para la que hizo tto con eritromicina 1 semana (coprocultivo de control negativo), refiere que se encuentra mal. Realiza 3-4 deposiciones al día, blandas, con moco, precedidas de DOLOR ABDOMINAL cólico, difuso -Tras las comidas. -Con abundante meteorismo -Con urgencia defecatoria -En ocasiones con manifestaciones vegetativas Al principio febrícula y dolor nocturno que le despertaba pero ahora no. Pérdida de peso (2-3 kg) durante la GEA que no ha recuperado. Absentismo escolar ANTECEDENTES: Tio paterno con colitis ulcerosa EXPLORACIÓN: Abdomen doloroso a la palpación en hemiabdomen inferior Dgto ¿Qué haría? -Derivación al hospital -Derivar a urgencias -Iniciar estudio en AP

Tto -Retirar la leche de la dieta -Tto con azitromicina -Tto con loperamida -Tto con probiótico

Dolor abdominal y trastornos del ritmo intestinal SINDROME DEL INTESTINO IRRITABLE (Criterios de Roma III) Durante dos meses, al menos 1 vez a la semana: -Dolor o disconfort abdominal asociado al menos el 25% del tiempo a > 2 de los siguientes síntomas: Mejoría con la defecación Aparición asociada a cambios en la frecuencia de las deposiciones Aparición asociada a cambios en la forma y aspecto de las deposiciones -No evidencia de procesos neoplásicos, anatómicos, metabólicos ni inflamatorios que expliquen los síntomas DAC y TR. DEL RITMO INTESTINAL DE ORIGEN ORGÁNICO Infecciones: Parasitosis, Gea, ITU Inflamación/E. alérgica EII, E celiaca, Tr eosinofílicos 1º, alergia alimentaria Intolerancia a HdC T. ginecológicos

Dolor abdominal:Signos de alarma Disfagia Vómitos persistentes Recaída tras retirar o disminuir tto antisecretor

ANTECEDENTES FAMILIARES Enfermedad celiaca Enfermedad péptica Enf inflamatoria intestinal

Dolor persistente en cuadrantes derechos Dolor que despierta al niño Dolor irradiado

Diarrea nocturna Enfermedad perianal Pérdida de sangre gastrointestinal

Fiebre de origen desconocido Anorexia Pérdida de peso involuntaria Disminución de la vel. de crecimiento Retraso puberal Artritis

La exclusión de la leche de la dieta se acompaña de discreta mejoría. Inician el estudio hasta que sea valorado en el hospital ¿Qué prueba complementaria no sería necesario realizar?: -Hemograma, perfil bioquímico y PCR -Metabolismo del hierro -IgA antitransglutaminasa -Sustancias reductoras en heces -Coprocultivo -Parásitos en heces -Sedimento de orina

COLONOSCOPIA: Normal

HISTOLOGÍA: Normal

Postinfectious irritable bowel syndrome ROBIN C. SPILLER Gastroenterology 2003; 124:1662-1671

FACTORES DE RIESGO: Etiología: Campylobacter (1 de 10) Shigella (1 de 10) Salmonella (1 de 100) Duración prolongada

PREVALENCIA 6-17%

FACTORES PREDISPONENTES: Sexo: mujer (x3) Factores psicológicos: ansiedad, stress Factores genéticos: determinantes de producción de citoquinas

ALTERACIONES EN EL SISTEMA NEUROENTÉRICO

MASTOCITOS CELULAS ENTEROCROMAFINES

LINFOCITOS INTRAEPITELIALES

Niña de 6 años que presenta desde hace 3 semanas, tras una amigdalitis, DOLOR ABDOMINAL cólico, periumbilical -Nauseas. En alguna ocasión ha vomitado -Sobretodo durante las mañanas (colegio) y las tardes Ha consultado en urgencias varias veces pero el tratamiento con analgésicos, ranitidina y omeprazol no le ha mejorado. La clínica va en aumento y la notan más delgada (pérdida de 2 kg) Gran angustia familiar ALIMENTACIÓN: Dieta blanda. ANTECEDENTES: Madre DMID tras embarazo. Hermana de 3 meses, sana. EXPLORACIÓN: Manifestaciones vegetativas. Abdomen muy doloroso de forma difusa a la palpación. Dgto ¿Qué haría? -Derivar al hospital -Iniciar estudio en AP -Derivar a salud mental

Dolor abdominal:Signos de alarma Disfagia Vómitos persistentes Recaída tras retirar o disminuir tto antisecretor

ANTECEDENTES FAMILIARES Enfermedad celiaca Enfermedad péptica Enf inflamatoria intestinal

Dolor persistente en cuadrantes derechos Dolor que despierta al niño Dolor irradiado

Diarrea nocturna Enfermedad perianal Pérdida de sangre gastrointestinal

Fiebre de origen desconocido Anorexia Pérdida de peso involuntaria Disminución de la vel. de crecimiento Retraso puberal Artritis

Niña de 6 años que presenta desde hace dos meses, tras una amigdalitis, DOLOR ABDOMINAL cólico, difuso -Nauseas. En alguna ocasión ha vomitado -Sobretodo durante las mañanas (colegio) y las tardes Ha consultado en urgencias varias veces pero el tratamiento con dieta blanda, analgésicos, ranitidina y omeprazol no le ha mejorado la clínica. La clínica va en aumento y la notan más delgada (peso no cuantificado) Gran angustia familiar ALIMENTACIÓN: Dieta variada, actualmente dieta blanda. ANTECEDENTES: Madre DMID tras embarazo. Hermana de 3 meses, sana. EXPLORACIÓN: Manifestaciones vegetativas. Abdomen muy doloroso de forma difusa a la palpación. Peso en percentil 10. Talla en percentil 50 Tto -Retirar la leche de la dieta -Retirar el gluten de la dieta -Retirar gluten y leche de la dieta -Variar pautas de conducta

Remisión de la clínica tras la retirada de la leche de vaca y derivados de la dieta. Inicia el aporte de leche sin lactosa, continuando asintomática. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Hemograma: normal Perfil bioquímico y hepático: normales Metabolismo del hierro: normal IgE específica a leche de vaca: normal IgA total: normal IgG antigliadina: 25 u/ml (v.n: 0-18) IgA antigliadina: 2 u/ml (v.n: 0-10) IgA antitransglutaminasa: 0,8 u/ml (v.n: 0-7) Parásitos en heces: negativos ¿Qué haría? -Derivar al hospital. Hay que hacer biopsia intestinal -Retirar el gluten y repetir analítica tras iniciar dieta sin gluten -Repetir analítica y derivar al hospital si persiste igual -Repetir analítica y no derivar al hospital si persiste igual -Nada

Marcadores serológicos ligados a la celiaquía

J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 40: 1-19

Guideline for the Diagnosis and Treatment of Celiac Disease in Children: Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition

CLASE IgA Antigliadina Antiendomisio Antitransglutaminasa

SENSIBILIDAD

ESPECIFICIDAD

0,52-1 0,88-1 0,92-1

0,92-0,97 0,91-1 0,91-1 biopsia a

0,65-1

0,52para biopsia AE/ATG 0,63

CLASE IgG Antigliadina

Dolor abdominal en el niño Resumen y conclusiones NO TODOS SON IGUALES Diagnóstico sindrómico EL 80% SON TRASTORNOS FUNCIONALES Signos de alarma NO DEBEMOS ACTUAR EN TODOS IGUAL Pruebas diagnósticas y medidas terapeúticas orientadas según hª clínica

J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005;40:249-261

Chronic Abdominal Pain In Children: A Technical Report of the American Academy of Pediatrics and the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition AAP Subcommittee and NASPGHAN Committee on Chronic Abdominal Pain J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005;40:245-248

Chronic Abdominal Pain in Children: A Clinical Report of the American Academy of Pediatrics and the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition AAP Subcommittee on Chronic Abdominal Pain and NASPGHAN Committee on Abdominal Pain

¿CUÁL ES ...... ? 1º. Valor predictivo de los datos clínicos 2º. Valor predictivo de las pruebas analíticas 3º. Valor predictivo de pruebas complementarias 4º. Valor diagnóstico de la Hª psicosocial 5º. Efectividad del tratamiento farmacológico 6º. Efectividad del tratamiento cognitivo-conductual 7º. Efectividad del tratamiento quirúrgico

La presencia de signos de alarma obliga a realizar pruebas complementarias

Mayor incidencia de síntomas de ansiedad y depresión Modelo de tto biopsicosocial