Gastos Médicos SOLICITUD DE REEMBOLSO DE GASTOS MÉDICOS MAYORES INICIAL PASOS A SEGUIR 1. Este formato debe ser llenado y firmado en su totalidad por el asegurado, con letra de molde. 2. Los documentos a entregar son: s)NFORMEM£DICOPORENFERMEDADOACCIDENTEDECADAM£DICOTRATANTE s)DENTIlCACI˜NOlCIALDELBENElCIARIODELPAGO s#OPIADELOSESTUDIOSDELABORATORIOYOGABINETEOINTERPRETACI˜N CUANDOSEHAYANREALIZADO s2ECETASM£DICASPARAELREEMBOLSODEMEDICAMENTOS s/RIGINALESDEFACTURASYRECIBOSDEHONORARIOSAREEMBOLSAR s#OMPROBANTEDEDOMICILIONOMAYORATRESMESESDEANTIGÓEDAD ENCASODENOCOINCIDIRELDOMICILIOACTUALCONLAIDENTIlCACI˜NDEL)&% s 0ARAELPAGOPORTRANSFERENCIAELECTR˜NICA DEBERÕPROPORCIONARENESTEFORMATOELNOMBREDELBANCO PLAZA SUCURSAL CUENTAYCLABEINTERBANCARIA PARAELDEP˜SITODESUREEMBOLSOOINGRESARCOPIADELESTADODECUENTAOCONSULTAINTERBANCARIA¢NICAOCASI˜N CONSIDERANDO¢NICAMENTECOMO BENElCIARIOSDELPAGOALOSASEGURADOSQUESEENCUENTRENREGISTRADOSDENTRODELAP˜LIZA 3. !EXCEPCI˜NDELOSRECIBOSDEHONORARIOSM£DICOS ENFERMER¤AYOFARMACIAS LOSCUALESDEBENSERFACTURADOSANOMBREDELCONTRATANTEO!SEGURADO DELAP˜LIZA LOSCOMPROBANTESORIGINALESDEGASTOSDEBENESTARANOMBREDEAXA Seguros, S.A. de C.V. CON2&#!3% DOMICILIOlSCALEN 0ERIF£RICO3UR0ISO #OLONIA3AN*ER˜NIMO!CULCO $ELEGACI˜N-AGDALENA#ONTRERAS #0 EN-£XICO $& 4. 0˜LIZASDEGRUPO %NCASODESERPROCEDENTELARECLAMACI˜N ELTITULARDELAP˜LIZAESTÕDEACUERDOENQUEELPAGODELARECLAMACI˜NSELLEVARÕACABO MEDIANTELATRANSFERENCIAELECTR˜NICAALACUENTABANCARIAPROPORCIONADAPORELCONTRATANTEPARALAEMISI˜NDELAP˜LIZA 5. %LLLENADODEESTEFORMATONOOBLIGAALAINSTITUCI˜NAASUMIRLAOBLIGACI˜NDEREALIZARPAGOSDEGASTOSIMPROCEDENTES

IMPORTANTE: Dejar en blanco los campos No de Póliza y No. de Certificado, estos serán provistos por la oficina receptora de su reclamación.

DATOS DEL ASEGURADO AFECTADO .OMBRES APELLIDOPATERNO APELLIDOMATERNO

Fernández Cárdenas Karla Karla Fernández Cárdenas

#520O2&# F E C K 7 0 0 6 2 8 H Y 8

$¤A-ES!¶O Sexo -ASCULINO &EMENINO 2 8 0 6 1 9 7 0 .OP˜LIZA .OCERTIlCADODELAFECTADO FW24861A 07800023432 .OMBREORAZ˜NSOCIALDELCONTRATANTE Rodríguez Méndez José Rodríguez MéndezJosé

0ARENTESCOCONELTITULAR

&ECHADENACIMIENTO

Esposa $¤A-ES!¶O 0 5 0 4 2 0 1 0

&ECHADEALTA

CAUSA DE LA RECLAMACIÓN Accidente

%MBARAZO

Enfermedad

Gastos funerarios

2ENTADIARIA

-UERTEACCIDENTAL

0ROTECCI˜NEFECTIVA

!CTUALIZACI˜NDEINFORMACI˜NDELPAGO

ANTECEDENTES z(ASPRESENTADOGASTOSANTERIORESPORESTEPADECIMIENTOOACCIDENTEEN£STAUOTRACOMPA¶¤A 3ITURESPUESTAESAlRMATIVA INDICAEL.ODESINIESTRO

- - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - &ECHAENQUEOCURRI˜ELACCIDENTEOAPARICI˜NDELOSPRIMEROSS¤NTOMASDELAENFERMEDAD )NDICAELTIPODEALTERACIONESYOS¤NTOMASQUEPRESENTASTE

3¤.O

#OMPA¶¤A ---------------------

$¤A-ES!¶O 0 4 1 0 2 0 1 0

Dolor en cadera

&ECHAENQUEVISITASTEALM£DICOPORESTAENFERMEDAD

$¤A-ES!¶O )NDICAELDIAGN˜STICOMOTIVODETURECLAMACI˜N 0 9 1 0 2 0 1 0 Deslizamiento capital femoral derecho de grado 2 agudo $¤A-ES!¶O z%STUVISTEHOSPITALIZADO Hospital en el que fuiste atendido $¤ASDEESTANCIA $¤A-ES!¶O 3¤.O $ESDE Hasta z!CTUALMENTETIENESOTROSEGURODEGASTOSM£DICOS #OMPA¶¤A 3¤.O

---------------

3IESUNACCIDENTEDETALLA zC˜MOYD˜NDEFUE Caída en las escaleras del hotel en el que me encontraba de viaje. !UTORIDADQUETOM˜CONOCIMIENTODELACCIDENTEANEXARCOPIASDELMINISTERIOP¢BLICO

------%NCASODEACCIDENTEAUTOMOVIL¤STICO .OMBREDELACOMPA¶¤A - - - - - -3¤.O z#UENTASCONSEGURODEAUTOM˜VIL #OBERTURA Suma asegurada .ODEP˜LIZA ---- --------- ------

IMPORTANTE: Solo en caso de accidente ocasionado en contra del asegurado y que involucre a alguna autoridad pública.

- - - - - - - - ---

#OMPA¶¤ADELTERCERO ----- -----

DOCUMENTACIÓN ADJUNTA

$RA

Ortopedista

Especialidad

(ISTORIAS CL¤NICAS 2ESULTADOSDELOSSIGUIENTESESTUDIOS /RINA Sangre )MAGENOLOG¤ARADIOGRAF¤A TOMOGRAF¤A ULTRASONIDO ETC !8!3EGUROS 3!DE#60ERIF£RICO3UR PISO 3AN*ER˜NIMO!CULCO -£XICO $&

.OC£DULA

32567890

.OC£DULA

/TROSESPECIlQUE 4ELSssWWWAXAMX

3% s*5.)/

)NFORMEM£DICODELOS $RES TRATANTES YOCONSULTADOS $RA Especialidad Dr. Humberto Lira Velazco

IMPORTANTE: -Indicar moneda de los comprobantes a reclamar -Los montos a reclamar deben incluir IVA -El número de recibo es igual al número de factura

DOCUMENTACIÓN ADJUNTA (Continuación) #OMPROBANTESDEPAGO Número de recibo R.F.C. Farmacia SHM 071417 GE4  069549393 Honorarios médicos MFS 120409 HDF 2. 492919230 Hospital RDF 111022 RDT  071243949 Radiografías GTD 3040392 TYN  020919198  6. 7.  #ONTACTOPORELCUALENTREGASLADOCUMENTACI˜NA!8! Titular

Afectado

Agente

Monto Número de recibo R.F.C. $ 300.00  900.00  $ 45,000.00  $ $ 1,500.00  $  $  Indicar Teléfono $  correo electrónico $

Monto $ $ $ $ $ $ $ MXN 47,700.00 Total $ 47, 700.00

y del

titular

(55)34421245 [email protected] 4EL£FONO????????????????????#ORREOELECTR˜NICO????????????????????????????????????

Tercero

#ONTACTOPORELCUALDESEASRECIBIRNUESTRARESPUESTA Titular

Afectado

Agente

(55)34421245 [email protected] 4EL£FONO????????????????????#ORREOELECTR˜NICO????????????????????????????????????

Tercero

DATOS DEL BENEFICIARIO DEL PAGO .OMBRES APELLIDOPATERNO APELLIDOMATERNO

#520O2&# R O M J 4 7 0 5 0 2 F T 9

Rodríguez Méndez José José Rodríguez Méndez

&ECHADENACIMIENTO

$¤A-ES!¶O 0ARENTESCOCONELTITULAR .ACIONALIDAD -EXICANA Extranjera 2 8 0 6 1 9 7 0 Contratante de la póliza Tel. particular Tel. oficina Tel. celular #ORREOELECTR˜NICO [email protected]  5 5 4 3 3 2 2 1 1  5 5 3 4 4 2 1 2 4 5  9 9 8 8 7 7 6 6 5 5 $ESEARECIBIRPORMENSAJE3-3SURESPUESTAS˜LOAPLICACON4ELEF˜NICA-OVISTARO4ELCEL  $OMICILIO .OEXTERIOR.OINTERIOR Periferico Sur 3325 #ALLE #OLONIA $ELEGACI˜NOMUNICIPIO San Jerónimo Aculco Alvaro Obregón 0OBLACI˜NOCIUDAD%STADO #˜DIGOPOSTAL México D.F. D.F. 1 0 4 /CUPACI˜N.OMBREDELLUGARDETRABAJO'IRODELAEMPRESA Consultor Consultores SA de CV Consultoría

0

0

FORMA DE PAGO 4RANSFERENCIAELECTR˜NICA %LASEGURADODECLARABAJOPROTESTADEDECIRVERDADQUELACUENTABANCARIAAQU¤PROPORCIONADASEENCUENTRAASUNOMBRE PORLOQUEENCASODEPROPORCIONARDATOS ERR˜NEOSOCUENTAAFAVORDEUNTERCERO ELINTERESADOLIBERADETODARESPONSABILIDADAESTACOMPA¶¤APORLOSPAGOSDEP˜SITOS QUEAFAVORDEDICHASCUENTAS £STAEFECT¢E,ARECEPCI˜NDEESTASOLICITUDDEREEMBOLSONOOBLIGAALAASEGURADORAALPAGODELAINDEMNIZACI˜NSOLICITADA PORLOCUALNOQUEDAOBLIGADAA DETERMINARCOMOPROCEDENTELARECLAMACI˜NNIARENUNCIARALOSDERECHOSQUESERESERVACONFORMEALAP˜LIZADESEGURO%STEDOCUMENTONOSERÕVÕLIDOCON TACHADURAS ENMENDADURASYLODECLARADOENESTASOLICITUDFORMARÕPARTEDELEXPEDIENTEM£DICODELASEGURADO%NCASODETRANSFERENCIAELECTR˜NICASETOMARÕN LOSDATOSPRESENTADOSENLARECLAMACI˜NINICIAL5NAVEZDETERMINADALAPROCEDENCIADELARECLAMACI˜NQUEDAEXPRESAMENTECONVENIDOQUEALRECIBIRELPAGOCOMO INDEMNIZACI˜NPORELMEDIOINDICADO ELBENElCIARIODELSEGUROOTORGARAAFAVORDEAXA Seguros, S.A. de C.V.ELMÕSAMPLIOlNIQUITOQUEENDERECHOPROCEDANO RESERVANDOACCI˜NODERECHOQUEEJERCITARENCONTRADELACOMPA¶¤A SEADENATURALEZA CIVIL PENAL MERCANTILODECUALQUIEROTRA¤NDOLE CONMOTIVODELSINIESTRO IMPORTANTE: QUEFUEMATERIADERECLAMACI˜NPRESENTADABAJOELAMPARODELAP˜LIZADESEGUROCONTRATADA CLABE Interbancaria de 18 dígitos )NFORMACI˜NPARATRANFERENCIAELECTR˜NICA Banco 0LAZA Sucursal

San Jerónimo

Santander

#UENTA

1

2

San Jerónimo

#LABEINTERBANCARIA

3

4

5

6

7

8

9

1

0

0

2

3

8

7

6

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1

0

4

/BSERVACIONES FIRMA DEL BENEFICIARIO DEL PAGO

LUGAR DONDE SE PRESENTA LA RECLAMACIÓN

IMPORTANTE: Firma del beneficiario del pago

México D.F.

ARTÍCULO 140 (LGISMS) PARA SER LLENADO POR EL BENEFICIARIO DEL PAGO Exclusivo para personas físicas. -ENCIONESIUSTED SUC˜NYUGEOPARIENTECOLATERALHASTASEGUNDOGRADODESEMPE¶ANFUNCIONESP¢BLICASDESTACADASENUNPA¤S 3¤.O EXTRANJEROOENTERRITORIONACIONAL HASIDOJEFEDEESTADOODEGOBIERNO L¤DERPOL¤TICO FUNCIONARIOGUBERNAMENTAL JUDICIALOMILITAR DEALTAJERARQU¤A ALTOEJECUTIVODEEMPRESASESTATALES FUNCIONARIOSOMIEMBRODEPARTIDOSPOL¤TICOS %NCASOAlRMATIVO DESCRIBAELPUESTO - - - - - - - - - - --

0ARENTESCOOV¤NCULO

- - - - - - - - - --

z%SAPERSONATIENEACCIONESOV¤NCULOSPATRIMONIALESCONALGUNASOCIEDADOASOCIACI˜N3¤.O Especifique: - - - - - - - - - - - -

!CTOJUR¤DICOATRAV£SDELCUALOBTUVOELMANDATOOREPRESENTACI˜N

0ARENTESCOOV¤NCULOCONUSTED

-------------z%SACCIONISTAOSOCIODEALGUNASOCIEDADOASOCIACI˜N .OMBREYPORCENTAJEDEPARTICIPACI˜N 3¤.O ------------!8!3EGUROS 3!DE#60ERIF£RICO3UR PISO 3AN*ER˜NIMO!CULCO -£XICO $&

- - - - - -- - - - - - - - - --

Firma

IMPORTANTE: 4ELSssWWWAXAMX Firma del beneficiario del pago

3% s*5.)/

z!CT¢AENNOMBREYCUENTAPROPIA %NCASONEGATIVO MENCIONEELNOMBREDELTERCEROPORELCUALACT¢A 3¤.O - - - - - - - - - - - - - --

Gastos Médicos AVISO DE ACCIDENTE O ENFERMEDAD INSTRUCCIONES 1. Este cuestionario deberá ser llenado y firmado por el Asegurado con letra de molde. 2. Es necesario llenar la forma en su totalidad y dar información completa y detallada. 3. Por el hecho de proporcionar este formulario. La institución no queda obligada a admitir la validez de la reclamación ni a renunciar a los derechos que se reserva conforme a la póliza. 4. Este documento no será valido con tachaduras, enmendaduras y de lo declarado no se aceptan cambios posteriores.

MOTIVO DE LA RECLAMACIÓN Reembolso

Programación de Cirugía - Tratamiento

Pago Directo

Segunda Opinión Médica

TIPO DE RECLAMACIÓN Inicial

Complementaria

Accidente

Embarazo

Enfermedad

IMPORTANTE: Dejar en blanco los campos No. de Póliza y No. de Certificado, estos serán provistos por la oficina receptora de su reclamación

INFORMACIÓN DE LA PÓLIZA Y DEL ASEGURADO Nombre o Razón Social del Contratante

No. de Póliza

Rodríguez Mendez José José Rodríguez Méndez

FW24861A

Fecha de Inicio de la Póliza

Asegurado Titular (Apellido Paterno, Materno y Nombre(s)

José Rodríguez Méndez Rodríguez Mendez José Asegurado Afectado (Apellido Paterno, Materno y Nombre(s)

R.F.C. o C.U.R.P.

R O M J 4 7 0 5 0 2 F T 9 R.F.C. o C.U.R.P.

F E K P 7 0 0 6 2 8 H Y 8

Fernández Cárdenas Karla Karla Fernández Cárdenas No. Certificado del Afectado

Fecha de Alta

07800023432 Día Mes Fecha de Nacimiento 2 8 0 6 Domicilio Calle

Año

Sexo

1 9 7 0

Mes

Año

0 5

0 4

3325

C. P.

Estado

10400

D.F.

2

0

Nacionalidad

1 0

F Parentesco con el Titular Correo electrónico [email protected] M Esposa Colonia No. Exterior No. Interior

Periferico Sur Delegación

¿Ha presentado gastos anteriores por este padecimiento o Accidente en esta u otra compañía? Sí Compañía Sí

No

Mes

Consultoría

-

Compañía

No Día

Fecha en que ocurrió el Accidente o aparición de los primeros síntomas de la enfermedad

04455-99887766

Si su respuesta fue afirmativa ----------------indique No. de Siniestro Día Mes Año Fecha de Reclamación

- - - - - - - - - - - - - - - - - --

¿Actualmente tiene otro seguro?

Teléfono celular

01-5543213012

Consultor

Giro de la Empresa

Consultores S.A. de C.V.

Mexicana

Teléfono y Lada

San Jerónimo Aculco

-

Ocupación o Profesión

Alvaro Obregón

Nombre del lugar de trabajo

Ingresar fecha de accidente como prioridad

Día

Año

0 4 1 0 2 0 1 0

-

-

-

-

-

-

-

----------------------

Indique tipo de alteraciones y/o síntomas que presentó:

Dolor en cadera Día

Fecha en que visitó por primera vez al médico por esta enfermedad

Mes

Año

0 9 1 0 2 0 1 0

Indique el diagnóstico motivo de su reclamación

IMPORTANTE: Solo en caso de accidente ocasionado en contra del asegurado y que involucre a alguna autoridad pública.

Deslizamiento capital femoral derecho de grado 2 agudo Si es Accidente detállese. ¿Cómo y dónde fue?

Caída en las escaleras del hotel en el que me encontraba de viaje. Autoridad que tomó conocimiento del Accidente (anexar copias del Ministerio Público) En caso de Accidente Automovilístico ¿Cuenta con seguro de automóvil? Cobertura

Nombre de la Compañía Sí

No

--------------------

Suma Asegurada

- - - - - - --- -- - - --

No. de Póliza

Hospital en que fue atendido

Cía. del Tercero

--------------

- -- - - - - - - - - - - - - -

¿Estuvo hospitalizado?

Sí

No

- - - - - - -- - - - - Días de Estancia

¿Qué estudios se le realizaron para el diagnóstico y/o tratamiento?

Radiografías

MÉDICO TRATANTE Y MÉDICOS CONSULTADOS Nombre del Médico Tratante Dirección

Dr. Humberto Lira Velazco

Insurgentes Sur No. 3900 Col. Tlalpan México, D.F. C.P. 14000 Nombre / Especialidad

Especialidad

Ortopedista

Teléfono y correo electrónico 0155-20103454 [email protected]

Causa / Fecha

Teléfono y correo electrónico

Médicos que ha consultado en los últimos dos años.

DOCUMENTOS A PRESENTAR:

1.Copia de la actuación del Ministerio Público o atención recibida de la institución (en caso de Accidente). 2. Interpretación de estudios Radiológicos o de Gabinete. 3.Copia de identificación oficial del Asegurado afectado (IFE, Pasaporte y en caso de menores de 5 años Acta de Nacimiento). 4. Recibos de gastos que cuenten con los requisitos fiscales (quedarán sin validez copias, recibos provisionales, estados de cuenta, etc.). 5. Por cada médico tratante se deberán llenar los informes médicos correspondientes y su participación en el evento.

NOMBRE Y FIRMA DEL TITULAR

José Rodríguez Mendez

NOMBRE Y FIRMA DEL AFECTADO

Karla Fernández Cárdenas

LUGAR Y FECHA

México DF a 20 DE OCTUBRE DE 2010

IMPORTANTE: Nombre y firma del titular y afectado
8
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°Ê`iÊ °6°Ê‡Ê*iÀˆvjÀˆVœÊ-ÕÀÊÎÎÓxÊ*ˆÃœÊ££]Ê->˜ÊiÀ˜ˆ“œÊ
VՏVœÊ£ä{ääÊj݈Vœ]Ê °°ÊÊÊ/iÃ°Êx£È™Ê£äääÊÊUÊx£È™ÊÓxääÊUÊä£ÊnääʙääʣәÓÊU www.axa.com.mx

- ‡äÓäÊUÊ- */  , ÊÓää™

Notas: Se le informa que la inexacta o falsa declaración proporcionada en el siguiente cuestionario, invalida de toda responsabilidad a la institución. Autorizo a los médicos que me hayan asistido o examinado, a los hospitales, sanatorios y clínicas a los que haya ingresado para estudio, diagnóstico o tratamiento de cualquier enfermedad o lesión, para que proporcione toda la información que sea solicitada por AXA Seguros, S.A. de C.V., tales como resultados de estudios de laboratorio y gabinete, historia clínica completa, indicaciones médicas y todo aquello que pueda ser útil para la evaluación correcta de mi reclamación. En relación a lo anterior relevo de cualquier responsabilidad y del secreto médico a las personas responsables de proporcionar la información, así mismo, autorizo a las compañías de seguros a las que previamente he solicitado pólizas para que proporcionen la información de su conocimiento. Este formato puede ser utilizado en original o copia.

Gastos Médicos INFORME MÉDICO INSTRUCCIONES 1. Este formato debe ser llenado y firmado por el Médico Tratante con letra de molde. 2. Es necesario llenar la forma en su totalidad y dar información completa y detallada. 3. Este documento no será válido con tachaduras, enmendaduras y de lo declarado no se aceptan cambios posteriores. Programación de Cirugía

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Tratamiento Médico

DATOS DEL ASEGURADO Estado Civil

Nombre del Paciente (Apellido Paterno, Materno y Nombre(s)

Fernández Cárdenas Karla Karla Fernandez López Causa de Atención Prevención

Ocupación

Enfermedad

Embarazo

Edad

Consultor Abogada

Casada

Sexo

38

F M

,iviÀˆ`œÊ«œÀʜÌÀœÊj`ˆVœÊœÊ1˜ˆ`>` Sí No ¿Cuál?

Accidente

HISTORIA CLÍNICA (ESPECIFICAR TIEMPO DE EVOLUCIÓN ANOTANDO FECHAS DE PATOLOGÍAS Y CIRUGÍAS) Antecedentes Personales Patológicos Cardiacos Presión Alta Diabetes Convulsiones

Antecedentes Personales No Patológicos

HIV/SIDA Problemas Hepáticos Cirugías: Colesistectomía, artroplastias en cadera Otros:

Antecedentes Gineco-Obstétricos

¿Consume regularmente bebidas alcohólicas? ¿Ha fumado por lo menos 100 cigarros (5 cajetillas) en su vida? ¿Ha consumido o consume drogas? Pérdida no intencional de más de 5 kgs. Antecedentes Perinatales (si es necesario)

Listar antecedentes clínicos. En caso de no existir dejar en blanco. DESCRIPCIÓN DE LOS ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS Fecha de Inicio

Día

Mes

Año

2 0 1 0 2 0 1 0

La caída provocó el aflojamiento de los componentes femorales, los cuales ya fueron tratados en una cirugía anterior

PADECIMIENTO ACTUAL (PRINCIPALES SIGNOS, SÍNTOMAS Y DETALLES DE EVOLUCIÓN) Fecha de Inicio

Día

Mes

Año

2 0 1 0 2 0 1 0 Golpe en cadera derecha con mecanismo de rotación y flexión externo de la extremidad pélvica derecha provocando la incapacidad para la flexo -extensión de la cadera derecha

1 a 3 meses

Periodo de evolución:

.

3 a 6 meses

6 a 12 meses

Más de 1 año

DESCRIPCIÓN DEL DIAGNÓSTICO Fecha de Diagnóstico

Día

Mes

Año

1 0 1 0 2 0 1 0 Diagnóstico 1:

Diagnóstico 2:

Deslizamiento capital femoral izquierdo grado I Diagnóstico 3:

Sinovitis prostaumática rodilla Tipo de Padecimiento:

Congénito

Adquirido

Se le ha relacionado con algún otro Padecimiento, Enfermedad o Accidente:

Agudo Sí

No

Crónico ¿Cuál?


8
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- ‡äÓÇÊUÊ- */  , ÊÓää™

Deslizamiento capital femoral derecho grado II

vRESULTADOS DE LA EXPLORACIÓN FÍSICA Y DE LOS ESTUDIOS REALIZADOS (ANEXAR INTERPRETACIONES QUE CONFIRMEN DIAGNÓSTICO) Talla: 220

cm.

Peso: 76,4

Kg.

T/A: 85/65

mm/Hg.

FC: 72/min

x’

,\Ê 30resp/min

T: 36,5

x’

C.

OBSERVACIONES

Paciente de complexión media, activo, afebril, temperatura tibia, signo de fovea positivo Con limitaciones para activiad física ordinaria

. .

TRATAMIENTO Descripción de Tratamiento, anterior y actual, especificando dosificación y fecha de inicio

Inmovilización y reposo de la cadera por 7 días. Uso de andadera por 30 días.

¿Hubo Complicaciones?

Sí

. .

No

Descripción de Complicaciones 1. 2. 3. Nombre del Hospital Ciudad

Hospital médico S.A. de C.V.

Mexico DF

Tipo de Estancia 1À}i˜Vˆ> Hospitalaria Corta Estancia / Ambulatoria

Fecha de Ingreso Día

Mes

Fecha de Egreso Año

1 0 1 0 2 0 1 0

Día

Mes

Año

1 0 1 0 2 0 1 0

Estudios realizados y resultados relevantes

DATOS GENERALES DEL MÉDICO TRATANTE Nombre (Apellido Paterno, Materno y Nombre(s) Especialidad

Ortopedista

Teléfono y Lada

Dr. Humberto Lira Velazco

0155-5050044339

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V E L H 5 4 1 0 1 3 D T 8

Cédula Profesional 32567890

Cédula de Especialidad o Certificación

No. de Proveedor

Correo electrónico

Teléfono Celular

0155-20103454

[email protected]

Mencione nombre y especialidad del(os) Médico(s) que participa(n) en la intervención o como interconsultante(s): Anestesiólogo: Ayudante 1: Ayudante 2: Otro(s) Médico(s):

FIRMA DEL MÉDICO TRATANTE

Dr. Humerto Lira Velasco

LUGAR Y FECHA

IMPORTANTE: Firma del médico tratante

México D.F. a 20 de Octubre 2010

Entregar los comprobantes por sus servicios a nuestro asegurado cuando vayan a ser tramitados para su pago ante la compañia, expedidos a nombre de AXA Seguros, S.A. de C.V. Periférico Sur 3325 Piso 11, San Jerónimo Aculco, 10400 México, D.F. - RFC: ASE931116231, a efecto de que AXA Seguros le reintegre dichos pagos cuando así proceda conforme al contrato de seguro celebrado (excepto recibos de honorarios). Aviso: Se le informa al Médico que la inexacta o falsa declaración proporcionada en el presente cuestionario, invalidará toda responsabilidad de la Compañia.
8
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°Ê`iÊ °6°Ê*iÀˆvjÀˆVœÊ-ÕÀÊÎÎÓxÊ*ˆÃœÊ££]Ê->˜ÊiÀ˜ˆ“œÊ
VՏVœÊ£ä{ääÊj݈Vœ]Ê °°ÊÊÊ/iÃ°Êx£È™Ê£äääÊÊUÊx£È™ÊÓxääÊUÊä£ÊnääʙääʣәÓÊU www.axa.com.mx

- ‡äÓÇÊUÊ- */  , ÊÓää™

NOTA: Como Médico tratante, autorizo a los hospitales donde fue internado el paciente a que otorguen a AXA Seguros, S.A. de C.V. todos los informes que se refieran a la salud del mismo, inclusive todos los datos de padecimientos anteriores. Para tal efecto en este caso relevo a las instituciones o personas involucradas, `iÊÃiVÀi̜ʫÀœviȜ˜>Ê…>}œÊVœ˜ÃÌ>ÀʵÕiÊ՘>ÊVœ«ˆ>Ê`iÊiÃÌ>Ê>Õ̜Àˆâ>Vˆ˜Ê̈i˜iÊiÊ“ˆÃ“œÊÛ>œÀʵÕiÊiÊœÀˆ}ˆ˜>°Ê >œÊ«ÀœÌiÃÌ>Ê`iÊ`iVˆÀÊÛiÀ`>`ʓ>˜ˆwiÃ̜ʵÕiʏ>Ê información proporcionada en esta forma fue tomada directamente tanto del paciente asegurado o de los familiares responsables en el caso de los menores o discapacitados como del expediente clínico que obra en mi poder.