Premera entrevista Graduación Cerrando Otro
Apellido:____________________________ KSN I.D.#:__________ Tipo de entrevista: Nombre de su trabajador:_________________________ Fecha__________
Completamente
Mucho
1. Obtener atención médica para usted mismo
1
2
3
4
5
6
2. Obtener atención médica para su hijo/a
1
2
3
4
5
6
3. Obtener atención médica para otros miembros de la familia que viven en su hogar
1
2
3
4
5
6
4. Obtener atención dental para usted mismo
1
2
3
4
5
6
5. Obtener atención dental para su hijo/a
1
2
3
4
5
6
6. Obtener atención dental para otros miembros de la familia que viven en su hogar
1
2
3
4
5
6
7. Evitar el uso de drogas ilegales o abusar de prescripcion medicas o del alcohol
1
2
3
4
5
6
8. Evitar que su hijo/a use drogas ilegales o abuse de prescripcion medicas o del alcohol
1
2
3
4
5
6
* N/A =No se aplica; DK =No sé
N/A or DK*
Mucho
Completament e
Un Poco
Algo
Muy Poco
Cuánto confía usted en que puede:
Algo
Un Poco
Muy Poco
Para Nada
Para Nada
Nota: Utilice otra hoja si es necesario
Revised 2.15.08
Page 1 of 5
EDGEWOOD CENTER for CHILDREN and FAMILIES
N/A or DK*
Completamente
Mucho
Un Poco
Algo
Muy Poco
Cuánto confía usted en que puede
Para Nada
Family Strengths Scale
9. Evitar que otros miembros de su hogar usen alcohol o drogas ilegales o que abusen de las recetas medicas
1
2
3
4
5
6
10. Cuidar de su propio bienestar emociónal
1
2
3
4
5
6
11. Cuidar de el bienestar emocional de su hijo/a
1
2
3
4
5
6
12. Busquar recursos para que otros miembros de la familia cuiden de su bienestar emocional
1
2
3
4
5
6
13. Encontrar una persona con quien hablar acerca de cómo van las cosas para usted
1
2
3
4
5
6
14. Encontrar una persona con quien su hijo/a puede hablar sobre cómo van las cosas para ellos
1
2
3
4
5
6
15. Encontrar servicios de salud mental para otros que viven con usted/miembros de la familia
1
2
3
4
5
6
16. Hacer un plan con tu familia que se indican medidas para mantener a sus niños seguros
1
2
3
4
5
6
17. Seguir los pasos de cualquier plan para mantener a sus hijos seguros
1
2
3
4
5
6
18. Establecer un presupuesto para manejar sus finanzas
1
2
3
4
5
6
19. Pagar a tiempo las utilidades de la casa para mantenerlas
1
2
3
4
5
6
* N/A =No se aplica; DK =No sé
Nota: Utilice otra hoja si es necesario
Revised 2.15.08
Page 2 of 5
EDGEWOOD CENTER for CHILDREN and FAMILIES
N/A or DK*
Completamente
Mucho
Un Poco
Algo
Muy Poco
Cuánto confía usted en que puede:
Para Nada
Family Strengths Scale
20. Conseguir suficiente comida cada dia para alimentar a todas de la cosa
1
2
3
4
5
6
21. Conseguir ropa para usted y su familia quando necesite
1
2
3
4
5
6
22. Pagar para completar reparaciones de la casa si son necesarias
1
2
3
4
5
6
23. Comprar muebles cuando los necesita
1
2
3
4
5
6
24. Buscar vivienda para usted y su hijo/a cuando lo necesita
1
2
3
4
5
6
25. Para esta pregunta, necesito saber si usted alquila o es dueño de su apartamento / casa. Pagar el alquiler / hipoteca a tiempo cada mes Escribir "alquiler" o "hipoteca" en la columna de notas a la derecha
1
2
3
4
5
6
26. Obtener servicios legales si es necesario
1
2
3
4
5
6
27. Encontrar a alguna persona para ayudarle con su hijo/a para que usted tenga tiempo para usted mismo
1
2
3
4
5
6
28. Incluir a otros miembros de la casa o de la familia para saber las necesidades de mi hijo o hija y tomar decisiones
1
2
3
4
5
6
29 Incluir a su hijo/a en la planificación de su futuro
1
2
3
4
5
6
30. Ponerse en contacto con otras agencias que trabajan con usted y su familia
1
2
3
4
5
6
* N/A =No se aplica; DK =No sé
Nota: Utilice otra hoja si es necesario
Revised 2.15.08
Page 3 of 5
EDGEWOOD CENTER for CHILDREN and FAMILIES
Nota: Utilice otra hoja si es necesario N/A or DK*
Completamente
Mucho
Un Poco
Algo
Muy Poco
Cuánto confía usted en que puede:
Para Nada
Family Strengths Scale
31. Cooperar con los miembros de la familia para resolver los problemas de la familia
1
2
3
4
5
6
32. Obtener servicios de traducciónes cuando lo necesite
1
2
3
4
5
6
33. Hacer un plan, a largo plazo, para una vida estable para su hijo o hija como familia
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
36. Abogar para legislación o temas importante referente a niños
1
2
3
4
5
6
37. Conseguir el apoyo emocional de tus amigos y amigas
1
2
3
4
5
6
38. Encontrar empleo para ti mismo
1
2
3
4
5
6
39. Ayudar a su hijo/a a encontrar empleo
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
34. Encontrar un modelo positivo para su hijo/a fuera de los miembros de su hogar 35. Ayudar a su hijo a aprender habilidades de una vida independiente
40. Ayudar a otros miembros de la familia o otros que vivan en su hogar encontrar servicios de empleo 41. Abogar para las necesidades educativas de su hijo/a 42. Obtener las recursos para satisfacer los necesidades educativas de su hijo/a
* N/A =No se aplica; DK =No sé
Revised 2.15.08
Page 4 of 5
EDGEWOOD CENTER for CHILDREN and FAMILIES
Nota: Utilice otra hoja si es necesario N/A or DK*
Completamente
Mucho
Un Poco
Algo
Muy Poco
Cuánto confía usted en que puede:
Para Nada
Family Strengths Scale
43. Obtener recursos educativos para otros miembros de la familia si es necesario
1
2
3
4
5
6
44. Ayudar a su hijo/a con su tarea escolar
1
2
3
4
5
6
45. Encontrar a alguna persona para ayudar a su hijo/a con la tarea escolar
1
2
3
4
5
6
46. Encontrar actividades recreaciónales para mí mismo (usted?)
1
2
3
4
5
6
47. Encontrar actividades recreaciónales para su hijo/a
1
2
3
4
5
6
48. Encontrar actividades recreaciónales para su familia que pueden hacer juntos
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
51. Encontrar alternativa (distintas) formas de la disciplina para su hijo/a
1
2
3
4
5
6
52. Encontrar/conseguir transporte a las citas de mí hijo o mí hija
1
2
3
4
5
6
49. Ser un padre effectivo 50. Ayudar a su hijo/a a crecer y desarrollarse