El Consejo Federal de Salud Argentino (CO.FE.SA.) Actor clave en la construcción de un federalismo sanitario efectivo

Pilar Rodrigáñez Riccheri Federico Tobar

Buenos Aires Julio 2003

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José Ortega y Gasset. La redención de las provincias (1931).

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Resumen ejecutivo El concepto de coordinación interjurisdiccional encuentra una aproximación en la idea de relaciones intergubernamentales que ha sido definida como “un cuerpo importante de actividades o interacciones que ocurren entre las unidades gubernamentales de todas las clases y niveles del sistema federal”. Las instancias establecidas de negociación y coordinación intergubernamentales de un Estado son comúnmente denominadas Consejos Federales. Se trata de arenas institucionales capaces de reunir la legalidad y también la legitimidad que se basa en el acuerdo informal, de espacios que obligan y que también reúnen y congregan personas. Es decir, se trata de terrenos que tienen la potencialidad de enriquecer tanto al eje formal-institucional como al informal-personal de las relaciones intergubernamentales. En enero de 1981 es creado el Consejo Federal de Salud argentino CO.FE.SA.- mediante el Decreto N° 22.373 que, desde entonces, constituye el espacio formal de encuentro y articulación de los poderes interjurisdiccionales del país. El Decreto 22.373 no sólo crea al CO.FE.SA. sino que también lo regula, aún hasta el día de hoy. Nunca fue modificado ni reglamentado por alguna otra norma. La estructura del Consejo, su misión y funciones, su dinámica de funcionamiento, son todos aspectos que se encuentran contenidos en dicha normativa. La autoridad central tiene un rol convocador y rector, lo que hace que se convierta en la principal pieza del motor de arranque del órgano. El carácter general con que son enunciadas las funciones, estructura y la dinámica de funcionamiento del CO.FE.SA. se traduce en una enorme flexibilidad a la hora de hacerlo funcionar. Esto último ha significado períodos de mucha actividad para el órgano y períodos de gran deficiencia en su funcionamiento. Es que las características de la norma que regula el Consejo han dado lugar a que su desempeño se vea condicionado primordialmente por la relevancia y el espacio que las autoridades sanitarias del país -en particular, el ministro nacional como autoridad convocante del CO.FE.SA.- y por cuestiones de carácter más bien coyuntural. En la Argentina, la salud no es materia delegada por parte de los Estados federados al nivel central. Constitucionalmente, los Estados federados son responsables por las cuestiones sanitarias de sus respectivas jurisdicciones. Además, a partir del proceso de descentralización territorial por el que se transfirieron los establecimientos sanitarios públicos,

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los 24 poderes de nivel intermedio tienen en sus manos la atención pública de la salud de sus respectivas jurisdicciones y una enorme autonomía para decidir sus políticas sanitarias. Por su parte, la autoridad nacional posee responsabilidades limitadas y muy generales. En la Argentina la descentralización de la atención pública de la salud se extralimitó. No sólo fue implementada sin grandes precisiones respecto de las atribuciones de cada nivel de poder, sino que además no concibió sólidos mecanismos de coordinación horizontales y verticales y fue más lejos en sus resultados de lo que un país como la Argentina requiere. En la práctica, el CO.FE.SA. ha tenido desde su creación hasta el año 2001 una escasa incidencia en las decisiones provinciales o nacionales en salud. En los primeros veinte años de su historia, se trató de una instancia activa sólo por momentos y, en general, indolente. Si bien se ha obedecido con aquello que la norma de creación señala, esto no resultó suficiente para lograr un funcionamiento eficaz del órgano. El descuido que las autoridades nacional y subnacionales han dado al CO.FE.SA. se tradujo en una reducida capacidad de contribución al desarrollo del sector. Esto se acentuó de manera significativa durante los años 2000 y 2001, llegando a desactivar casi completamente al órgano. A partir de la gestión del Dr. Ginés González García, en enero del año 2002, el Consejo comienza a adquirir un protagonismo y capacidad de influencia sin precedentes. No obstante, existen todavía más de una cuestión que debe ser encarada para que el CO.FE.SA. constituya un espacio efectivo de diálogo y acuerdo intergubernamentales. Las reformas emprendidas, por su parte, reafirman la posibilidad de avanzar en su reestructuración y dejan lecciones útiles para próximos esfuerzos. Tal como han sido definidas, las relaciones intergubernamentales son función de: 1. el número y la variedad de las unidades gubernamentales; 2. el número y la variedad de funcionarios públicos que intervienen; 3. la intensidad y regularidad de los contactos entre los funcionarios; 4. la importancia de las acciones y las actitudes de los funcionarios; y 5. la preocupación por cuestiones de política financiera. Existen además otros elementos que caracterizan a dichas relaciones intergubernamentales. Por un lado, la existencia de marcos formales o institucionales en donde puedan desarrollarse los vínculos entre las diferentes jurisdicciones es un requisito sine qua non para un Estado con sus servicios (o una parte de ellos) federalizados. Por otro lado, gran parte de las actividades que se llevan a cabo en políticas públicas, así como también los resultados que se obtienen, no pueden ser desvinculados del contexto en que se encuentren. Todos estos elementos dan 4

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cuenta de la diversidad y complejidad que implica la dinámica de funcionamiento de las relaciones intergubernamentales. Además, como ingrediente fundamental para el éxito de las políticas que se planifiquen en el seno de dichas relaciones intergubernamentales, es necesario que prevalezca un espíritu virtuoso, de asistencia y complemento entre las jurisdicciones. Este punto constituye la gran intercepción entre las ideas de relaciones intergubernamentales y cooperación interjurisdiccional. El reto no termina en lograr un diálogo cordial y efectivo entre las jurisdicciones de un mismo nivel de poder. Tan importante como esto es el reconocimiento de una autoridad central impulsora y tutora, así como una distribución clara y equilibrada de responsabilidades, capacidades y recursos entre las distintas instancias de gobierno. Para que pueda tener lugar un Estado federal al máximo, es fundamental que existan esfuerzos logrados de coordinación interjurisdiccional horizontales y verticales. Si bien todas las variables mencionadas, que definen a las relaciones intergubernamentales, han condicionado de un modo u otro el funcionamiento y desempeño del CO.FE.SA., los factores más decisivos han sido, a grandes rasgos, la situación coyuntural del país y las características y motivaciones de la autoridad nacional. El giro que ha venido verificando el accionar del CO.FE.SA. en términos de cooperación interjurisdiccional deja lecciones útiles para encarar una reforma que por fin defina al órgano como un espacio efectivo de diálogo y acuerdo intergubernamentales. La reestructuración del CO.FE.SA. constituye un hito fundamental en la reforma del Estado. Las políticas del CO.FE.SA. son, en definitiva, políticas que deben asumirse como políticas de Estado en salud. Se trata de un cambio de largo plazo que exigirá continuidad de los esfuerzos y la visión en el tiempo para garantizar la consolidación de los resultados esperados. Por ahora, algunas de las propuestas para fortalecer el funcionamiento y desempeño del órgano federal pueden resumirse en: el establecimiento de una clara y adecuada división intergubernamental de las tareas; el ejercicio efectivo y respeto del rol rector del Ministerio nacional; la instauración de una visión de conjunto y el establecimiento de metas comunes; la descentralización de la agenda de las reuniones; la inclusión de la intersectorialidad en la agenda de las reuniones; 5

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la conformación de un equipo técnico CO.FE.SA.; la disposición de un presupuesto y estructura mínima propios; la reforma legislativa que incluya una modificación del decreto 22.373/81 y la reglamentación del funcionamiento del CO.FE.SA.; la consolidación de una arena de debate sanitario. Las líneas propuestas constituyen sólo una primera manera de encarar la reforma del CO.FE.SA. Estas deben servir como puntapié inicial para generar nuevos cambios que permitan al órgano establecerse como el espacio de permanente comunicación y acuerdo de la autoridad nacional y las autoridades provinciales, y de estas últimas entre sí.

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Presentación Si en términos de políticas de salud la de los noventa fue para los argentinos una década perdida, a partir del 2002 la situación puede estar cambiando de forma significativa. Un conjunto de inacciones y desaciertos implicaron la pérdida de un tiempo valioso y de un conjunto de oportunidades. Pero como efecto colateral, la acumulación de omisiones, así como de marchas y contramarchas resultó en la deslegitimación del sector. Así como ocurrió en todas las arenas de la política nacional, la política de salud protagonizó una crisis que a finales del 2001 parecía terminal. El día que se inició el corralito bancario el Ministerio de Salud de la Nación Argentina estaba prácticamente sentenciado a muerte y sin derecho a un juicio justo. La tesis de la conveniencia de eliminar al Ministerio Nacional parecía hegemónica. Para las provincias representaba la oportunidad de captar una porción mayor de recursos. Para las autoridades económicas nacionales representaba una opción para reducir un gasto público acusado de ser responsable del alto déficit fiscal. Para contribuir a la crisis de legitimidad, el entonces Ministro Nacional, en al menos dos lamentables oportunidades, hacía explosivas declaraciones a la prensa de las que luego tuvo que retractarse. Hasta hace muy poco tiempo el país presentaba una situación aventajada sobre el resto de los países de la región cuando se consideraban indicadores relacionados con el desarrollo social y sanitario. Sin embargo, se puede sospechar que la gran vulnerabilidad económica y social del país en la actualidad han revertido rápidamente ese cuadro. En términos del sistema, el acceso a los servicios de salud y en particular a los medicamentos distaba mucho de alcanzar los padrones europeos pero resultaba superior a la mayoría de los países de la región. Demostraban esto indicadores como el porcentaje de partos institucionales, la baja proporción de población viviendo a grandes distancias de un servicio público de salud, el promedio de consultas por habitante y por año, etc. Se puede tomar como ejemplo que entre 1946 y 1951 se construyeron 35 policlínicos en todo el país. Esto llevó las camas públicas a más de 130.000 involucrando una relación de 7,4 camas cada 1000 habitantes. En una década prácticamente se triplicó la cantidad de enfermeras y la de médicos se duplicó. Para dimensionar este desarrollo precoz del sistema de salud argentino se lo puede comparar con el Servicio Nacional de Salud británico, que hoy se considera paradigma de un sistema universal y público. El acta fundacional de este último data de 1949. Para ese en-

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tonces el sistema público de salud argentino superaba al británico tanto en recursos como en resultados obtenidos. Los paradigmas sanitarios cambiaron en el mundo durante los últimos veinte años y el sistema argentino parece no haber acompañado esta evolución. De una relativamente alta disponibilidad de recursos registrada durante los noventa, cuando Argentina era el país de la región con mayor gasto en salud y mayor cantidad de médicos y camas hospitalarias por habitante, se pasó a una abrupta situación de emergencia. Hoy el país se encuentra entre los últimos puestos del ranking de la región en lo que respecta al gasto en salud por habitante año. Sin embargo, crisis es también oportunidad. El ministerio de salud realizó en los últimos seis meses un giro copernicano. De estar al borde de su eliminación, pasó a adquirir un protagonismo creciente. Se podría afirmar que hoy nadie se atrevería a postular nuevamente la disolución del Ministerio Nacional. El Consejo Federal de Salud –CO.FE.SA.- no sólo se ha reactivado sino que avanza en la consolidación de un nuevo modelo de gestión que defina relaciones intergubernamentales adecuadas en salud. La salud ha pasado a ser una preocupación de todos. Probablemente nunca antes se había avanzado tanto en posicionar a la salud como política de Estado. Una parte de este giro se puede atribuir a la capacidad de conducción y gestión del actual ministro y su equipo. Pero, los procesos políticos suelen ser complejos y sus resultados son determinados por múltiples factores. Es decir, además del liderazgo, hizo falta que los actores sectoriales quisieran un líder y estuvieran dispuestos a concertar. Sin duda, para ello es mucho lo que influyó el conjunto de amenazas que la crisis política, social y económica desplegó sobre nuestra salud. Entre ellos: el corte de servicios de la seguridad social; la ruptura de la cadena de pagos en el sector con niveles de pasivos prestacionales que superaban el 10% del gasto anual en salud y del 30% al 40% del giro de la seguridad social; la reducción de la cobertura de las prepagas que durante los últimos meses vio a 400 mil personas cancelar su afiliación y a otras tantas pasarse a planes más baratos; el consecuente desborde de demanda en los servicios públicos; los brotes de enfermedades reemergentes asociadas con la pobreza como la Leptospirosis, el Hanta, la TBC, Triquinosis, etc.;

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la amenaza de retroceder en la transición epidemiológica debido al posible impacto de esas infectocontagiosas más la baja cobertura de la vacunación en años anteriores, junto a la desnutrición y las dificultades de acceso; el incremento del precio de los medicamentos y descartables. En fin, a la salud la valoramos cuando no la tenemos. Las amenazas sobre nuestra salud o sobre el acceso a los bienes y servicios que su conservación requiere cambiaron la actitud de nuestra población con respecto al tema. Sin embargo, a la política de salud la valoramos cuando existe, cuando se la ve y percibe. Si nuestro diagnóstico se restringiera a adjudicar sólo a los factores financieros la causa de la crisis sectorial estaríamos repitiendo los mismos errores que nos llevaron a ella. El presente estudio asume el doble propósito de documentar y al mismo tiempo incentivar el cambio en las relaciones intergubernamentales que se comenzó a operar bajo la gestión del Dr. Ginés González García en el Ministerio de Salud de la Nación Argentina. La propuesta para realizar este estudio surgió del entonces Director General de la Organización Panamericana de la Salud Sir George Alleyne en su visita a la Argentina durante los primeros meses del 2002 quién concordó con el Ministro de Salud respecto al carácter estratégico de recuperar el papel del CO.FE.SA. en la conducción de las políticas y el sistema de salud. Una vez, avanzado el proceso de transformación del CO.FE.SA., el Dr. Ginés González García manifestó su interés en documentar los cambios que se estaban implementando y profundizar en su análisis. Para ello se solicitó la cooperación técnica de la Delegación Argentina de la Organización Panamericana de la Salud quién contrató a la Licenciada Pilar Rodrigáñez Riccheri para conducir el estudio. A su vez, el Ministerio de Salud de la Nación Argentina designó al Licenciado Federico Tobar como contraparte del mismo. La problemática que pretende explorar el presente trabajo es la referida concretamente al CO.FE.SA., a su historia, a las lógicas que rigieron sus funcionamiento y desempeño, y a aquellas que deberían hacerlo. Para ello, el trabajo se dividirá en cuatro partes principales. En primer lugar, se repasarán brevemente algunos de los conceptos clave para entender mejor las cuestiones vinculadas al federalismo en salud y a la existencia de un órgano de coordinación y articulación federal. Luego se explorará el caso particular del federalismo sanitario argentino, se recorrerá un poco su historia, y se analizarán los antecedentes, creación y características del CO.FE.SA. En el siguiente capítulo se realizará una revisión de las etapas recorridas por el CO.FE.SA. en sus años de historia, haciendo 9

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hincapié en los aciertos y errores de quienes lo conforman. Por último, a partir de lo andado, en el último capítulo se expondrán algunas reflexiones finales y se propondrán líneas posibles para fortalecer al órgano federal en su funcionamiento y desempeño. Se presentarán también, dos anexos que intentarán ampliar un poco más algunos puntos mencionados durante el trabajo. El desarrollo de la presente investigación pretende constituirse en un aporte para quienes son los encargados de fortalecer el sistema federal de salud en nuestro país. En este sentido, el objetivo más ambicioso del trabajo es el de encender el debate, durante tantos años postergado, y mostrar alternativas de mejora para el sector. Respecto de los aspectos metodológicos, las principales fuentes de información han sido las entrevistas realizadas a quienes son considerados actores clave en la historia y funcionamiento actual del CO.FE.SA. También han sido consultados algunos trabajos escritos sobre el sector salud. Por otra parte, se ha podido asistir a una de las reuniones del órgano en el mes de marzo de 2003, lo cual ha sido un importante elemento de evaluación actual. Además, en la presentación de alternativas para fortalecer al CO.FE.SA., se han tenido en cuenta los casos de Educación y de su órgano federal puesto que se trata de un sector con unas cuantas similitudes al sector sanitario en nuestro país. Finalmente, se han obtenido algunos documentos de la Secretaría Permanente del CO.FE.SA. (memorias anuales, actas, acuerdos federales, temarios). Respecto de estos documentos, han sido pocos en comparación con todos aquellos que podrían haberse consultado. El motivo es que se encuentran en desorden dentro de la Secretaría y varios de ellos no fue posible siquiera encontrarlos. Esta información fue analizada a la luz de diversos dispositivos teóricos y explicativos recopilados en la bibliografía especializada.

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Capítulo 1. Federalismo sanitario El federalismo Federalismo es una forma de organización del Estado que supone la existencia de al menos dos órdenes territoriales de gobierno (los estados federados y el estado central) que asumen distintas responsabilidades, atribuciones y recursos. Al hablar de gobierno se entiende que involucra entidades políticas con cierta autonomía. En el esquema federal, la soberanía original reside en los estados federados, que conservan todas las atribuciones no delegadas al poder central. El entendimiento de dicha noción -y de algunas otras ligadas a ésta- nos aproxima a la comprensión de la historia así como también de las lógicas que deberían regir el funcionamiento del Consejo Federal de Salud argentino. Ahora: ¿qué significa que un sistema sea federal?, ¿qué tipo de vínculos tienen lugar entre sus unidades gubernamentales?, ¿qué tipo de cuestiones intervienen como condicionantes de dichos vínculos?, ¿cuál es la relevancia, en este contexto, de la existencia de un ente de coordinación interjurisdiccional?, ¿qué lugar ocupa todo esto en la cuestión sanitaria? Respuestas a preguntas como estas constituyen un primer acercamiento conceptual al abordaje de la temática propuesta en este trabajo.

Coordinación interjurisdiccional La coordinación interjurisdiccional es un requisito del funcionamiento del federalismo. Deil S. Wright (1997) postula la categoría de “relaciones intergubernamentales” para abordar esta cuestióni. El autor se basa en Anderson, quien analizando el caso particular de los Estados Unidos de Norteamérica las definió como “un cuerpo importante de actividades o interacciones que ocurren entre las unidades gubernamentales de todas las clases y niveles del sistema federal”. Como categoría las relaciones intergubernamentales aportan al análisis del federalismo pero no lo sustituyen. Por un lado, las relaciones intergubernamentales trascienden las relaciones entre nación y estados, así como los aspectos meramente legales y los vínculos jerárquicos. Por otro lado, la idea de relaciones intergubernamentales implica un enfoque empírico y orientado a los resultados de las políticas públicas. Finalmente, esta idea es considerada por el autor como neutral y poco apelativa (Wright 1997: 100-104.).

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Se han identificado 5 elementos para el análisis de las relaciones intergubernamentales (Wright 1997): 1. El número y la variedad de las unidades gubernamentales; 2. el número y la variedad de funcionarios públicos que intervienen; 3. la intensidad y regularidad de los contactos entre los funcionarios; 4. la importancia de las acciones y las actitudes de los funcionarios; y 5. la preocupación por cuestiones de política financiera. Todos estos elementos dan cuenta de la diversidad y complejidad que implica la dinámica de funcionamiento de las relaciones intergubernamentales. Se trata de un laberinto de relaciones en donde entran en juego un sinnúmero de factores que se combinan de diferente manera para dar tal o cual resultado.

Hipótesis sobre relaciones intergubernamentales y federalismo Como marco referencial para el análisis de las relaciones intergubernamentales en el caso del CO.FE.SA. argentino se postula, a continuación, un conjunto de hipótesis de trabajo: Hipótesis sobre relaciones intergubernamentales en un régimen federal Hipótesis 1

Las relaciones intergubernamentales reconocen e involucran a cada una de las combinaciones de unidades de gobierno en todos los niveles del sistema.

Hipótesis 2

Las relaciones intergubernamentales deben ser comprendidas tanto en un sentido vertical como en un sentido horizontal.

Hipótesis 3

En términos estrictos no existen relaciones entre los gobiernos, sino que sólo hay relaciones entre funcionarios que gobiernan diferentes unidades

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Hipótesis 4

Las relaciones intergubernamentales se manifiestan y consolidan en modelos de gestión y actitudes y no sólo en normas y papeles.

Hipótesis 5

Todos los funcionarios públicos son participantes potenciales o reales en los procesos de toma de decisiones en las relaciones intergubernamentales.

Hipótesis 6

El desarrollo y sustentabilidad de las relaciones intergubernamentales está condicionado por la rotación de autoridades.

Hipótesis 7

Las políticas públicas son la arena y el condicionante de las relaciones intergubernamentales.

Hipótesis 8

Las relaciones intergubernamentales no registran la misma intensidad en todo el ciclo del Policymaking.

Hipótesis 9

Es necesario que prevalezca un espíritu virtuoso, de asistencia y complemento entre las jurisdicciones.

Hipótesis 10 En un marco federal las relaciones intergubernamentales se basan en el reconocimiento permanente de la autoridad central. Hipótesis 11 Los esfuerzos de coordinación intergubernamental permiten una maximización de los recursos disponibles, así como también una mayor efectividad y una mejor calidad en los servicios prestados por los poderes jurisdiccionales. Hipótesis 12 La influencia federal (del poder federal) no es una constante, sino más bien una variable que depende a su vez de un conjunto complejo de variables -de orden político, administrativo, financiero, institucional- que operan en las distintas instancias de gobierno.

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Hipótesis 13 En la consolidación de relaciones intergubernamentales eficaces y sustentables existe una tensión que debe ser balanceada entre formalidad e informalidad Hipótesis 14 Otro requisito Federal es alcanzar un marco normativo común y a la vez preservar la diversidad. Hipótesis 15 Los Consejos Federales son instancias de negociación y coordinación intergubernamentales de un Estado. Hipótesis 16 Gran parte de las actividades que se llevan a cabo en políticas públicas, así como también los resultados que se obtienen, no pueden ser desvinculados del contexto en que se encuentren. Fuente: elaboración propia

1. Las relaciones intergubernamentales reconocen e involucran a cada una de las combinaciones de unidades de gobierno en todos los niveles del sistema. Wright define a las unidades gubernamentales como “una unidad organizada que, además de tener carácter gubernamental, tiene suficiente discrecionalidad en la administración de sus propios asuntos para dirigirla como separada de la estructura administrativa de cualquier otra unidad gubernamental”. 2. Las relaciones intergubernamentales deben ser comprendidas tanto en un sentido vertical como en un sentido horizontal. Por una parte, el concepto hace referencia a las relaciones que se establecen entre unidades de distintas instancias o niveles territoriales de gobierno, por ejemplo, entre los órdenes nacional y subnacional. Por otra parte, las relaciones intergubernamentales pueden tener lugar entre unidades de poder al mismo nivel territorial, por ejemplo, entre los estados federados. 3. En términos estrictos no existen relaciones entre los gobiernos, sino que sólo hay relaciones entre funcionarios que gobiernan diferentes unidades. Los funcionarios públicos influyen de manera decisiva en la dirección que tomen las relaciones intergubernamentales. Así, se hace evidente la enorme relevancia tanto de las concepciones, como de las actitudes e intenciones de las personas que ocupan cargos oficiales en las unidades de gobierno.

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4. Las relaciones intergubernamentales se manifiestan y consolidan en modelos de gestión y actitudes y no sólo en normas y papeles. En este sentido, Wright señala que las relaciones entre funcionarios no son sucesos ocasionales ni necesariamente están ratificadas en acuerdos formales o fijadas por normas rígidas. En cambio, las relaciones intergubernamentales implican continuos contactos de funcionarios en arreglos informales y pragmáticos, orientados sí a objetivos que pueden realizarse dentro del marco formal, jurídico e institucional. 5. Todos los funcionarios públicos son participantes potenciales o reales en los procesos de toma de decisiones en las relaciones intergubernamentales. Es decir que, aún sin ser consideradas en su totalidad importantes o influyentes, todas las personas que forman parte del gobierno de una unidad interactúan pudiendo ejercer su influencia en las relaciones intergubernamentales. Puede observarse a partir de los rasgos antes mencionados, que existe un fuerte componente informal y humano entre las características de las relaciones intergubernamentales. Es decir, dichas relaciones se llevan a cabo normalmente en un contexto de formalidad institucional pero también vienen dadas en gran medida por actividades y arreglos de tipo informal entre quienes conducen las políticas. Se abre, de hecho, una permanente tensión/opción entre estos dos elementos en el momento de explicar el desempeño de las relaciones intergubernamentales. 6. El desarrollo y sustentabilidad de las relaciones intergubernamentales está condicionado por la rotación de autoridades. Detrás de las características antes expuestas, puede detectarse también una referencia a la complejidad que las rotaciones de funcionarios introducen en la dinámica de las relaciones intergubernamentales. El cambio de autoridades involucra un permanente esfuerzo de negociación y renegociación que implica necesariamente un costo en eficiencia. 7. Las políticas públicas son la arena y el condicionante de las relaciones intergubernamentales. Es decir que, como último elemento característico de las relaciones intergubernamentales, se encuentra su componente de políticas públicas. Wright señala que las políticas consisten en intenciones y acciones (u omisiones) de funcionarios públicos y en las consecuencias de dichas acciones. Aquí hacen su aparición preguntas que tratan de fines, de medios, de sustancia y procedimiento. A su vez, en el centro de las políticas que infiltran las acciones de las relaciones intergubernamentales, se encuentran los asuntos fiscales. Las preocupaciones fiscales han constituido (y cons15

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tituyen) sin duda un fuerte sesgo en el desarrollo de las relaciones intergubernamentales. 8. Las relaciones intergubernamentales no registran la misma intensidad en todo el ciclo del Policymaking. Las políticas públicas que se llevan a cabo cumplen un ciclo. Dicho ciclo implica acciones como la estructuración de la agenda gubernamental sectorial, la definición de problemas, la formulación de alternativas, la toma de decisiones, la implementación y, por último, su evaluación o monitoreoii. Las actividades o interacciones que involucran a las relaciones intergubernamentales ocupan un lugar fundamental en el ciclo de las políticas públicas. Las relaciones intergubernamentales intervienen de manera protagónica en las primeras etapas y en el momento de evaluación. Pero la intensidad se diluye en el momento de la implementación, en que las relaciones intergubernamentales pueden tener una función útil pero su intervención no resulta imprescindible. 9. Es necesario que prevalezca un espíritu virtuoso, de asistencia y complemento entre las jurisdicciones. Los contactos e intercambios entre funcionarios pueden ser de carácter cooperativo y de consenso o/y competitivo, separativo y de conflicto, o todas ellas. La propuesta debe ser intensificar donde es posible las relaciones intergubernamentales en especial aquellas que puedan tender a la colaboración más que la competencia o disputa entre las partes. Como ingrediente fundamental para el éxito de las políticas que se planifiquen en el seno de dichas relaciones intergubernamentales. Este punto constituye la gran intercepción entre las ideas de relaciones intergubernamentales y cooperación interjurisdiccional. 10. En un marco federal las relaciones intergubernamentales se basan en el reconocimiento permanente de la autoridad central. El reto no termina, como generalmente se supone, en lograr un diálogo cordial y efectivo entre las jurisdicciones de un mismo nivel de poder. En su raíz primitiva -del Indoeuropeo- federalismo significa confianza. La federación surge de un pacto entre estados iguales que reconocen la necesidad de una autoridad central en quién delegar funciones. Para que esta autoridad sea sustentable, el pacto debe ser recreado y confirmado de forma permanente. En la medida en que se pierda esa renovación del pacto, la autoridad central se vacía de legitimidad pasando a ser meramente formal. E incluso puede registrarse un círculo vicioso de deterioro de la confianza por el cual los estados cuestionan a la autoridad central y reclaman la devolución de las funciones delegadas. Tan importante como esto es el reconocimiento de una autoridad central impulsora y tutora, así como una distribución clara y equilibrada de responsabilidades, capacidades y recursos en16

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tre las distintas instancias de gobierno. Para que pueda tener lugar un Estado federal al máximo, es fundamental que existan esfuerzos logrados de coordinación interjurisdiccional horizontales y verticales. Un estudio comparativo de la experiencia latinoamericana señala que “la coherencia interna de los modelos es otro aspecto fundamental para los resultados. En particular, en lo que se refiere a la claridad en el diseño de las responsabilidades asignadas a cada nivel y a la existencia de mecanismos eficaces de coordinación vertical y horizontal. La falta de claridad y de mecanismos de coordinación genera una discrecionalidad en la provisión, duplicación de funciones, falta de responsabilidad, y otras ineficiencias en el uso de los recursos.” (Cominetti y di Gropello 1998). 11. Los esfuerzos de coordinación intergubernamental permiten una maximización de los recursos disponibles, así como también una mayor efectividad y una mejor calidad en los servicios prestados por los poderes jurisdiccionales. Por el contrario, y tal como lo señala el estudio recién citado, la ausencia de mecanismos de cooperación interjurisdiccional (o la existencia de relaciones intergubernamentales débiles) implica pérdidas significativas del lado de la eficiencia, efectividad y calidad. 12. La influencia federal (del poder federal) no es una constante, sino más bien una variable que depende a su vez de un conjunto complejo de variables -de orden político, administrativo, financiero, institucional- que operan en las distintas instancias de gobierno. Se trata de una red de aspectos interactuantes que, nuevamente, combina elementos tanto formales como de carácter informal. No es tarea fácil identificarlas ni mucho menos articularlas de manera armónica y equilibrada. Y, como ha sido señalado “el desarrollo de las bases estructurales y procesales para el desarrollo de redes intergubernamentales efectivas no sólo es una tarea difícil sino también de largo aliento”iii. 13. En la consolidación de relaciones intergubernamentales eficaces y sustentables existe una tensión que debe ser balanceada entre formalidad e informalidad. Se trata de una tensión u opción permanente entre la formalidad y la informalidad a la hora de evaluar el desempeño de las relaciones intergubernamentales. Por un lado, ¿hasta que punto puede lograrse una buena cooperación sólo mediante mecanismos formales que obliguen a las partes? Y por otro lado, ¿puede dejarse el desempeño de las relaciones intergubernamentales tan sólo en manos de acuerdos informales y de la buena voluntad de los funcionarios? Como en casi todas las cuestiones que

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involucran a las políticas públicas, no es posible hacer a un lado ninguno de estos dos mecanismos. 14. Otro requisito Federal es alcanzar un marco normativo común y a la vez preservar la diversidad.Es poco lo que cualquier mecanismo formal de coordinación interjurisdiccional puede lograr si la articulación entre los gobiernos (de igual o distinto nivel) no es valorada y promovida entre los líderes políticos involucrados. Es decir, es fundamental que los actores implicados en las relaciones intergubernamentales dediquen sus esfuerzos a las cuestiones operacionales de ligarse con sus pares y sientan respeto por la diversidad. Pero, al mismo tiempo, la existencia de marcos formales o institucionales en donde puedan desarrollarse los vínculos entre las diferentes jurisdicciones es un requisito sine qua non para un Estado con sus servicios (o una parte de ellos) federalizados. Como se verá más adelante, esta suerte de tensión o, mejor dicho, opción entre los mecanismos más informales y aquellos más formales para desarrollar relaciones intergubernamentales efectivas se impone al momento de diseñar nuevas alternativas para un mejor funcionamiento del federalismo. 15. Los Consejos Federales son instancias de negociación y coordinación intergubernamentales de un Estado. Arenas institucionales cuya existencia representa la posibilidad de un espacio concreto y de exigencia para la acción conjunta y articulada de los gobiernos intermedios y el poder central. Vale rescatar su valor informal como espacio de encuentro, dependiendo éste del carácter que los funcionarios otorguen a dichas instancias. Se trata, es decir, de arenas institucionales capaces de reunir la legalidad y también la legitimidad que se basa en el acuerdo informal, de espacios que obligan y que también reúnen y congregan personas. Es decir, se trata de terrenos que tienen la potencialidad de enriquecer tanto al eje formal-institucional como al informal-personal de las relaciones intergubernamentales. 16. Gran parte de las actividades que se llevan a cabo en políticas públicas, así como también los resultados que se obtienen, no pueden ser desvinculados del contexto en que se encuentren. El momento en el cual se encuentra un país, puede favorecer o desfavorecer a las relaciones intergubernamentales de manera de cambiar completamente su rumbo, con independencia de cuáles sean los anhelos o la actitud de los actores involucrados. Esto se ha verificado en varios casos y, en particular, en el argentino. Las agendas de gobierno de las autoridades se ven influidas por muchas variables, entre las cuales el contexto es decisivo. Una misma cuestión puede ser objeto de políticas concretas en un momento y pasar completa18

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mente desapercibida en otro. O, también, generar un resultado en una determinada coyuntura y otro completamente diferente en situaciones distintas. Por esto, al momento de pensar en las relaciones intergubernamentales y en las variables que influencian su desempeño, es preciso rescatar aquella que se refiere al contexto y tomarla en consideración. A partir de todos los elementos enunciados se obtiene un conjunto de categorías que permiten, por un lado, una mayor comprensión teórica de la temática de interés y, por el otro, la formulación de variables que pueden guiar el análisis de la historia del Consejo Federal de Salud argentino. En los próximos apartados se irá viendo cómo algunas de estas variables han sido más condicionantes que otras. A continuación se presenta un pequeño cuadro que sintetiza los 10 factores sobre los cuales se organizan las relaciones intergubernamentales. Factores que condicionan el funcionamiento de las relaciones intergubernamentales 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

El número y la variedad de las unidades gubernamentales El número y la variedad de funcionarios públicos que intervienen Los sentidos vertical y horizontal de las relaciones La intensidad y regularidad de los contactos entre los funcionarios La importancia de las acciones y las actitudes de los funcionarios La preocupación por cuestiones de política financiera El contexto en que se vean inmersas las relaciones El marco jurídico que contemple las relaciones El nivel de incorporación de las relaciones intergubernamentales en las 9. prácticas cotidianas de los funcionarios 10. Los tipos de relación: cooperación, competencia ó conflicto

La cuestión sanitaria Se ha argumentado que una particularidad del ámbito sanitario es que situación de la salud y situación del sector salud no son sinónimos (Tobar, 2003:59). En otros términos, para delimitar dentro de la cuestión social la especificidad de la cuestión sanitaria es necesario distinguir al menos tres categorías diferentes que dan cuenta de la misma: la distinción entre situación de la población (en este caso situación epidemiológica), situación del sistema de servicios y situación de las políticas. La utilidad de esta distinción radica en que permite mantener clara la relación figura – fondo evitando que se afirme que “el sector salud funciona mal porque el sistema presenta deficiencias” o, en los países

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que ya han avanzado en la reforma, que se afirme que “el sistema funciona mal porque los indicadores de salud aún no han mejorado”. La primer categoría del análisis sanitario es la situación de salud de la población. Esta constituye una dimensión de la calidad de vida y del desarrollo humano de los pueblos. La salud de la población puede ser medida a través de indicadores como las tasas de mortalidad y morbilidad, la esperanza de vida al nacer y, de indicadores epidemiológicos más sofisticados como los AVPP -Años de Vida Potencialmente Perdidoso los indicadores de calidad de vida asociada a salud que miden la carga de enfermedad (combinando mortalidad con morbilidad), tales como AVISA –Años de Vida Sana-, o su original en inglés DAYLIs (Dissability Adjusted Years Lost), o la versión europea de los mismos bautizada como Qualys, etc. Cada indicador de salud señala determinadas prioridades destacando ciertas situaciones y ocultando otras. Así, los indicadores epidemiológicos de primera generación como Tasa de Mortalidad Infantil y Esperanza de Vida al Nacer siempre señalan como prioridad el cuidado de la salud del segmento materno infantil. Por otro lado, recurriendo a indicadores de segunda generación como Tasas Específicas de Mortalidad, se detecta el nivel de avance de una población en su transición epidemiológica. Ya que se atraviesa la transición epidemiológica a medida que las muertes por enfermedades infectocontagiosas pierden participación relativa sobre el total de defunciones y ganan peso las asociadas a enfermedades crónico-degenerativas. Sin embargo, algunas enfermedades como las patologías mentales nunca son reflejadas entre las causas de muerte. De modo que se puede afirmar que utilizando de forma exclusiva para el análisis epidemiológico las tasas de mortalidad se ve solo la punta del iceberg. Por este motivo, los indicadores complejos de carga de enfermedad combinan información de mortalidad con información de morbilidad. Las políticas de salud, segunda categoría del análisis sanitario, constituyen un capítulo de las políticas sociales y pueden ser definidas como un esfuerzo sistemático para reducir los problemas de salud. Una política de salud implica la definición de la salud como un problema público en el cual el Estado asume un rol activo y explícito. Una distinción importante es que en la agenda de políticas públicas no solo se considera que un problema de salud es aquello que condiciona o determina la situación de salud o epidemiológica de la población, sino también a todo factor involucrado con la producción y manutención de la salud, en particular al sistema de salud.

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El sistema de salud, la tercer categoría del análisis sanitario, engloba la totalidad de acciones que la sociedad y el Estado desarrollan en salud. Siguiendo a Julio Frenk (1997) el sistema de salud puede ser definido como una respuesta social organizada para los problemas de salud. La definición de este último concepto evidencia su conexión con los dos anteriores al mismo tiempo en que de él se desprende que puede existir una respuesta social a los problemas de salud de la población que no involucre al Estado. El término sistema de salud hace alusión a un conjunto de actores y acciones más abarcativo que el sistema de atención médica. En sentido estricto el sistema de salud incluye todas las funciones que el Estado y la sociedad desempeñan en salud. Las tres categorías que dan cuenta de la cuestión sanitaria mantienen entre si relaciones complejas. De hecho se podría postular que si se considera la salud pública desde una epistemología kuhniana es posible identificar sucesivas revoluciones paradigmáticas que establecen diferentes relaciones entre estas tres categorías. Por lo tanto, de cada paradigma sanitario se desprenden nuevas definiciones de las funciones del Estado en salud. Además, el desarrollo de los paradigmas no es lineal sino que surge como consecuencia de la evolución de las ideas en un sentido determinado (que luego será redefinido por otro paradigma). Por lo cual es posible identificar momentos distintos en la construcción y consolidación de cada paradigma sanitario. Cuando se trata de la cuestión sanitaria, la división intergubernamental de las tareas implica mucho más que una mera división jurídico-política. El carácter federal del país y la provincialización de los servicios se opone a la naturaleza sistémica de la cuestión sanitaria. Es decir, las grandes heterogeneidades sociales y epidemiológicas de una población superan las divisiones jurisdiccionales impuestas casi caprichosamente por la historia jurídico-política del país. Es por eso que los asuntos sanitarios deben ser abordados de manera conjunta, evitando acotar su tratamiento a cada jurisdicción. Sobre todo si se tiene en cuenta que en la Argentina las ofertas de salud difieren cada vez más unas de otras y que en materia sanitaria las diferencias se agrandan constantemente. De este modo, la cuestión sanitaria debe ser emprendida tomando en cuenta características que trascienden las barreras jurídico-poltíticas. Construir un federalismo sanitario es una cuestión integral, una política de estado que precisa de serios mecanismos de coordinación interjurisdiccional.

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Capítulo 2. El Consejo Federal de Salud argentino El federalismo sanitario argentino El federalismo argentino es contemplado en la Constitución Nacional que expresa, en su artículo 121 (artículo 104 antes de la reforma del año 94), que “las provincias conservan todo el poder no delegado por esta Constitución al Gobierno Federal y el que expresamente se hayan reservado por los pactos especiales al momento de su incorporación”. Es decir, se sienta un principio por el cual los poderes delegados por los estados federados en el gobierno central están taxativamente enunciados en la Constitución. En otros artículos de esta misma norma se enuncian las competencias delegadas, las expresamente reservadas y aquellas concurrentes. La salud no es materia delegada por parte de los estados federados al nivel central. Constitucionalmente, los estados federados son responsables por las cuestiones sanitarias de sus respectivas jurisdicciones. Además, a partir del proceso de descentralización territorial por el que se transfirieron los establecimientos sanitarios públicos, los 24 poderes de nivel intermedio tienen en sus manos la atención pública de la salud de sus respectivas jurisdicciones y una enorme autonomía para decidir sus políticas sanitarias. Por su parte, la autoridad nacional posee responsabilidades limitadas y muy generales. Finalmente, los gobiernos locales o municipios tienen un papel residual en la administración de los servicios de salud -y se limitan al primer y segundo nivel de atención, ya que en la gran mayoría de los casos el proceso de descentralización se frenó en las provincias y la Ciudad de Buenos Aires.

Tres desafíos para el federalismo sanitario argentino Las Relaciones intergubernamentales en salud en Argentina presentan tres condiciones particulares. En primer lugar el desafío de la descentralización de los servicios de salud. En segundo lugar, la encrucijada de la financiación. En tercer lugar, la amenaza de la atomización

1. La descentralización de los servicios de salud La descentralización de los servicios de salud impone nuevos desafíos al federalismo sanitario argentino. El proceso por el cual se descentralizó la administración de la casi totalidadiv de los centros de 22

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salud hacia las provincias y la Ciudad de Buenos Airesv, fortaleció la autonomía de las provincias y robusteció, de este modo, la lógica federal sanitaria. Por un lado, la implementación del proceso descentralizador fortaleció a los estados federados, facilitando el respeto de sus prioridades y necesidades particulares, además de acercar las decisiones a la población más directamente involucrada. Pero, por otro lado, otorgó mayor fuerza a las tendencias centrífugas que suelen amenazar a los sistemas federales, dando lugar a un grado de autonomía para las autoridades subnacionales que puede derivar en un desequilibrio e incoherencia interjurisdiccionales, con efectos negativos para la calidad de la salud de la población. El proceso de descentralización de la salud en Argentina comenzó en la década de los años 50 y 60 y tomó especial fuerza a partir de los 90. La dinámica mucho más intensa y definida que adoptaron estas políticas en la pasada década respondió principalmente a la necesidad de alcanzar el equilibrio fiscal de las cuentas nacionales, así como también a la voluntad de los actores que formaban parte de la coalición de poder de promover una mayor responsabilidad de las provincias en materia sanitaria (Repetto et al 2001). Varios estudios han identificado distintas etapas en función del nivel de concentración -o descentralización- de las decisiones tomadas respecto del subsector público de la salud, así como también del poder relativo de los principales actores involucrados y la manera en que la salud era concebida. Hasta el año 1945, el Estado tuvo un rol subsidiario y limitado respecto de la salud. De hecho, el sector salud se encontraba representado por el Departamento Nacional de Higiene -dependiente del Ministerio del Interior- y la Comisión Asesora de Asilos y Hospitales Regionales- en la órbita del Ministerio de Relaciones Exteriores y Culto. Entre 1945 y 1955, el país atravesó un período cuyo paradigma parece haber sido la salud pública, en donde el Estado adquiere un rol fundamental en el cuidado de la salud de la población como planificador y prestador hegemónico. Se creó el Ministerio de Salud Pública y comenzó a desarrollarse el subsector de la seguridad social en el campo de la salud. Además, durante este período se duplicó la capacidad hospitalaria argentina. A partir de 1955 comenzó a vislumbrarse el propósito de constituir un sistema más federal bajo la coordinación del nivel central. En este marco surgió el Comité Federal de Salud, antecedente del Consejo Federal de Salud (CO.FE.SA.) que sería creado en 1981. Se impulsaron un conjunto de reformas tendientes a transferir a las provincias y a los municipios los establecimientos públicos nacionales.vi Hacia fines de los años 70, el Estado nacional, cuyo rol como financiador y proveedor había decaído, retomó la política de descentralización. Por medio de la Ley N° 21.883 se transfirieron 65

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hospitales a distintas jurisdicciones (Buenos Aires, Catamarca, Córdoba, Entre Ríos, Salta, Santa Fe, Santiago del Estero y Tucumán). Según Bisang y Cetrángolo (1997) hay dos sucesos que caracterizaron este proceso de transferencia: por un lado, el hecho de encontrarse el país bajo el mando de un gobierno de facto hizo que las transferencias no sean del todo negociadas y, por el otro lado, en momentos en que los recursos tributarios provinciales presentaban una recuperación bastante significativa, el gobierno nacional presionó a las provincias para que emprendieran un ajuste fiscal adicional haciéndose cargo de mayores funciones sin recibir nuevos recursos. De este modo, durante las últimas décadas los Ministerios o Secretarías de Salud provinciales habían visto notablemente reforzados sus roles y responsabilidades, producto del progresivo proceso de transferencia de establecimientos nacionales a los niveles subnacionales. En los noventa el proceso descentralizador cambia de figura. Paralelamente a esta estrategia descentralizadora de transferencia hospitalaria a las provincias y a la Ciudad de Buenos Aires, se impulsó a mediados de la década de los ’90 otra estrategia también descentralizadora por la cual se buscaba mejorar el desempeño de los hospitales públicos argentinos. La política de los “hospitales públicos de autogestión” (que a finales de 1999 se llamarían “hospitales de gestión descentralizada”) debilitaba el poder de las autoridades provinciales a favor de los hospitales mismos que ganaban autonomía. Sin embargo, luego de años de su lanzamiento, el impacto de esta política ha sido mínimo y a la fecha el nivel de autonomía de los hospitales públicos del país continúa siendo muy bajo, así como su desempeño continúa teniendo serios problemas. Además, en 1991, en el contexto de auge de la descentralización de servicios a las provincias, se decidió la federalización de los fondos del Programa Materno Infantil (uno de los más importantes en el marco del Ministerio de Salud de la Nación). Esta medida constituyó un paso más en el traspaso de responsabilidades a las provincias ya que a partir de ese momento (en realidad a partir del año 1993) la leche que se compraba desde Ministerio de Salud y Acción Social y se distribuía a las provincias comenzaba a ser comprada por las provincias, con los fondos que la Nación les transfería.

2. La encrucijada de la financiación Argentina ha sido caracterizada durante los noventa como un país de alto gasto en salud. En el 2001 destinó alrededor de 22 mil millones de pesos al sectorvii. Sin embargo la financiación involucra un conjunto de desafíos. En primer lugar por su sustentabilidad. De hecho, luego de la devaluación el país dejó de figurar entre los de mayor inversión sanitaria 24

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de la región para pasar a los últimos puestos. Aunque las necesidades de salud de la población se incrementan en los períodos de crisis, la recaudación retrocede y la participación de salud como finalidad de gasto dentro de los presupuestos públicos también tiende a retroceder. Por otro lado, aún cuando los recursos sectoriales continuaran siendo altos, al sector público le corresponde una porción limitada de dichos recursos para enfrentar una demanda creciente. Por eso es importante el análisis de la relación Gasto Público versus Gasto Privado en salud. Esta relación se basa fundamentalmente en la modalidad organizativa del Sistema de Salud de cada país. En Argentina, tanto por el carácter autónomo del sistema de obras sociales, como por el volumen de recursos con que operan, la distinción tradicional en dos categorías (público y privado) fue abierta a tres categorías diferenciadas: recursos públicos, recursos privados y recursos de la seguridad social. Dentro del 56% de recursos públicos un 61% corresponden a recursos de la seguridad social. Por este motivo, cuando se analiza la composición de los recursos de salud según las tres categorías se verifica que el componente mayor es el privado (gráfico 1). Gráfico 1. Argentina. Composición del Gasto en Salud. Promedio 1995-2001

34%

22%

Público

Obras Sociales

43% Privado Fuente: Tobar, F y colaboradores. Op. Cit. 2002.

Por lo tanto, la segunda encrucijada consiste en que el susbsector público con 43% de los recursos (como promedio de los últimos años) se ha tenido que hacer cargo de la atención médica de una porción cada vez mayor de los usuarios. Si bien según la Encuesta de Condiciones de Vida de 2001 realizada por el SIEMPRO, quienes solo cuentan con asistencia del subsector público son 43,2% de la población, también acuden a los servicios públicos (en particular a los hospitales) quienes tienen cobertura de obra social y medicina prepaga. Se ha estimado que aproximada25

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mente un 30% de los gastos hospitalarios del sector público son erogados en tratamientos a pacientes con cobertura de seguros de salud, aún cuando la recaudación de los hospitales de autogestión (o de gestión descentralizada) no alcanza a a representar un 2% del gasto hospitalario público totalviii. La tercer encrucijada consiste en que en la división intergubernamental del trabajo en salud las provincias cargan con las mayores responsabilidades pero su participación en la financiación no se ha incrementado. Analizando la evolución del Gasto Público Consolidado en Atención Pública de la Salud a partir de los años 80 (en que, como se dijo anteriormente, el Estado retoma la política de descentralización), puede advertirse la escasa y -en general- decreciente participación relativa del gobierno nacional frente a los gobiernos provinciales y a la Ciudad de Buenos Aires. La tendencia ha sido -hasta el año 1997- que un 70% de dicho gasto corresponde a los 24 poderes intermedios y el resto repartiéndose en partes casi similares entre la Nación y los poderes locales (Rodrigáñez Riccheri 2002:16-17). Argentina. Composición percentual del gasto pùblico en salud según esfera de gobierno. 1980-2001 100% 10

80%

10

16

9

16

21

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9 14 15

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16 20

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15

14

14

60%

Municipios

40%

Gobierno Nacional Gobierno Provincial

20%

0%

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2000

2001

Las provincias ejecutan más de dos tercios del gasto público en salud, usando para ello principalmente recursos de coparticipación federal –a 26

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través de la cual se redistribuyen los impuestos recaudados a nivel central– que representan la mayor fuente de sus recursos. Una característica del financiamiento provincial es que la fórmula de reparto de la coparticipación federal no considera variables relacionadas con las necesidades en salud de la población o el desempeño del sector. Otra es que no existe destinación específica (“earmarking”) para los recursos de salud: cada provincia tiene la potestad de definir que porcentaje de su presupuesto (y de los recursos coparticipados) gastará en salud. En consecuencia el gasto provincial en salud varía entre provincias desde menos del 8% hasta 28% del gasto provincial total. Entrada la década de los noventa, y ya completado el proceso de transferencia de los establecimientos sanitarios, los ministerios de salud provinciales tienen en sus manos casi la totalidad de la provisión pública de la salud. Sin embargo, como puede apreciarse en el gráfico anterior, la participación de los gobiernos provinciales en el total de los recursos públicos de salud no creció de forma acorde a sus responsabilidades. Además, dichas autoridades sanitarias de nivel intermedio poseen competencias relativas a, por ejemplo, la fiscalización del funcionamiento de los servicios y administración de las instituciones y establecimientos públicos, formación y capacitación de los recursos humanos en el sector, coordinación intersectorial, regulación de actividades vinculadas con la investigación, entre otras funciones, todas dentro de sus respectivas jurisdicciones. Esto se encuentra especificado en la Ley de Ministerios de cada provincia y de la Ciudad de Buenos Aires. Por otro lado, las responsabilidades correspondientes al Ministerio de Salud nacional se presentan en la Ley de Ministerios del año 2002 (Decreto 355/2002). Esta ley, además de enunciar sus competencias de regulación, fiscalización, información y prevenciónix, especifica (artículo 4) sus funciones coordinadora y articuladora al señalar que: compete al Ministerio de Salud “entender en la planificación global del sector salud y en la coordinación con las autoridades sanitarias de las jurisdicciones provinciales y del Gobierno Autónomo de la Ciudad de Buenos Aires, con el fin de implementar un Sistema Federal de Salud, consensuado, que cuente con la suficiente viabilidad social”.

3. La amenaza de la atomización Se ha planteado que en la Argentina la descentralización de la atención pública de la salud se extralimitóx. No sólo fue implementada sin grandes precisiones respecto de las atribuciones de cada nivel de poder, sino que además no concibió sólidos mecanismos de coordinación horizontales y verticales y fue más lejos en sus resultados de lo que un país como la Argentina requiere. El resultado fue, la configuración de al menos 24

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sistemas de salud diferentes y poco entre sí, y por otro lado, una autoridad central debilitada frente a autoridades provinciales con un enorme poder de veto. Esto redujo el poder de negociación para la Nación sino, incluso, en la aparición a finales del año 2001 de la tesis según la cual el Ministerio de Salud de la Nación debía desaparecer. En este sentido, Bisang y Cetrángolo (1997) llegarán a decir a finales de la década de los 90 que las políticas sustantivas del Ministerio de Salud habían venido teniendo un valor meramente indicativo. En efecto, los programas verticales (cuyo funcionamiento constituye sin duda uno de los indicadores más claros respecto de la relevancia de la Nación en las políticas sanitarias federales), aún continuando vigentes, habían perdido mucho peso durante la década de los años 90. Las competencias de los distintos niveles de gobierno no fueron nunca enunciadas de manera suficientemente precisa, ni se especificó una estricta división intergubernamental de responsabilidades que evite pérdidas en la eficiencia tanto por superposición de actividades como por omisión. Las autoridades sanitarias provinciales y de la Ciudad de Buenos Aires poseen una enorme autonomía frente al poder central. Todo esto, sumado a la ausencia de implementación de mecanismos de coordinación interjurisdiccional verticales y horizontales, debilitó mucho la figura de la autoridad nacional, le quitó legitimidad y contribuyó con la presencia en el país de una multiplicidad de sistemas de salud desarticulados entre sí. Como fue señalado antes, a finales del año 2001 la pérdida de legitimidad que había sufrido la autoridad nacional dio lugar a que ciertos actores propusieran su desaparición. El federalismo en salud en Argentina impone, entonces, un marco particular para el avance del sector. En él, es innegable e papel que adquieren las relaciones Nación – provincias para el desarrollo de las políticas en salud. Ello es lo que reviste de fundamental importancia al Consejo Federal de Salud, el órgano más significativo en el federalismo sanitario argentino o “el cabildo abierto de la salud pública”.

El Consejo Federal de Salud (CO.FE.SA.) Antecedentes, creación e inserción en la normativa sectorial El CO.FE.SA. tiene como principal antecedente al Comité Federal de Salud, creado en 1971 por la Ley Nº 19.717. Este comité representa un primer intento por establecer un espacio institucional interjurisdiccional en el campo sanitario y surge como un ámbito dentro del Consejo Federal de Bienestar Social (CO.FE.BI.SO.). Dos años después de su creación, sus funciones de coordinación interjurisdiccional pasan a un órgano

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creado en el marco de la política del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS). En 1976, el SNIS es anulado lo que deja al sector sin una instancia formal de encuentro interjurisdiccional. (Palanza 2002). No obstante, las reuniones entre las máximas autoridades sanitarias del país continúan llevándose a cabo de manera informal. Es decir, el CO.FE.SA. viene a institucionalizar la práctica de las Reuniones Nacionales de Autoridades de Salud Pública que se venía realizando con anterioridad (CO.FE.SA. 1981). En enero de 1981, durante un gobierno militar de facto, es creado el CO.FE.SA. mediante el Decreto N° 22.373, por recomendación de las autoridades sanitarias provinciales a la Secretaría de Estado de Salud Pública (dependiente del Ministerio de Bienestar Social). Recién a finales de marzo del mismo año dicha secretaría pasaría a tener rango de Ministerio de Salud Pública y Medio Ambiente de la Nación. Desde entonces, el CO.FE.SA. constituye el espacio formal de encuentro y articulación de los poderes interjurisdiccionales del país. El proyecto fue presentado en 1980 y aprobado ese mismo año por quienes lo habían promocionado y también por representantes de entidades oficiales y privadas, así como también por representantes de la Organización Mundial de la Salud. La creación del CO.FE.SA. se ubica en un contexto de traspaso de establecimientos sanitarios a las jurisdicciones provinciales. De este modo, las modificaciones en la fisonomía del sector salud se corresponden con un momento de redefinición de los roles entre las instancias federales de poder. El Decreto N° 22.373/1980, no sólo crea al CO.FE.SA., sino que también lo regula, aún hasta el día de hoy. Nunca fue modificado ni reglamentado por alguna otra norma. La estructura del Consejo, su misión y funciones, su dinámica de funcionamiento, son todos aspectos que se encuentran contenidos -en algunos casos de manera incipiente- en dicha normativa. El rol del CO.FE.SA. es luego incorporado en la normativa que establece las prioridades programáticas y orientaciones estratégicas para el sector salud. El Decreto N° 1.269 de 1992 que se refiere a las “políticas sustantivas e instrumentales de la Secretaría de Salud” señala la de “…promover la coordinación con las jurisdicciones, tanto a nivel del Consejo Federal de Salud, como en la elaboración de programas estratégicos y en la asistencia técnica y financiera a programas provinciales”. Sin embargo, dicho Decreto fue derogado en el año 2000 por el Decreto N° 455 que, por su parte, plantea como uno de las dos grandes intenciones de la autoridad nacional en materia sanitaria, la de contribuir al desarrollo y fortalecimiento del sistema federal de salud a partir de un accionar basado en la concertación, siendo su ámbito natural de articu29

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lación el CO.FE.SA. (Palanza 2002). Respecto de esto último, vale la pena rescatar el hecho que existe, desde el comienzo, un vínculo muy estrecho entre dicho espacio institucional interjurisdiccional y el Ministerio de Salud de la Nación. La fuerza que adopte el CO.FE.SA. dependerá del valor y tiempo que le otorguen tanto los ministerios de salud provinciales como el ministerio nacional. No obstante, como se verá, la autoridad central tiene un rol convocador y rector, lo que hace que se convierta en la principal pieza de su motor de arranque. Fuera de la normatividad, diversos documentos correspondientes al ministerio de salud nacional hacen referencia a la importancia de la existencia y buen funcionamiento del CO.FE.SA. Esto ha ido variando, sin duda, con las distintas gestiones nacionales y provinciales ya que, como se verá, el valor y la fuerza que ha ido adquiriendo el Consejo Federal difirieron según quiénes formaran parte de éste.

Misión y funciones El artículo 2° del Decreto que crea el CO.FE.SA. señala como misión de dicho órgano la de coordinar el desarrollo sectorial en materia de salud en toda la República. Por otro lado, el mismo artículo especifica como funciones del CO.FE.SA.: a. apreciar los problemas de Salud comunes a todo el país, los de cada provincia y de cada región en particular; b. determinar las causas de tales problemas; c. analizar las acciones desarrolladas y revisar las concepciones a que respondieran, para establecer la conveniencia de ratificarlas o modificarlas; d. especificar postulados básicos, capaces de caracterizar una política sectorial estable de alcance nacional y recomendar cursos de acción aconsejables para su instrumentación; e. compatibilizar globalmente las tareas inherentes a la diagramación y ejecutar los programas asistidos, conducidos por la autoridad sanitaria nacional y la de cada jurisdicción a fin de lograr coincidencias en los criterios operativos, en la aplicación de los recursos disponibles y en la selección de métodos de evaluación, estimulando la regionalización y/o la zonificación de los servicios; f. contribuir al desarrollo de un sistema federal de salud. Se enuncian, de este modo, una serie de competencias de carácter más bien general que apuntan todas a fortalecer el sistema federal de salud argentino. El artículo destaca conceptos tales como regionalización o zonificación que, aún no correspondiéndose con la división estrictamente provincial del país, son vistos como favorables para el desarrollo de un federalismo más efectivo. Por otra parte, aparecen ideas que hacen referencia a la totalidad del conjunto pero también al respeto por la particularidad de cada una de sus partes. Además, el artículo se remite a un aspecto importante que fue mencionado antes en este trabajo y es el 30

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lugar que sus funciones ocupan dentro del ciclo de las políticas públicas. En el enunciado de las funciones del CO.FE.SA. queda claro que dicho órgano institucional de las relaciones intergubernamentales del sector salud en Argentina ha sido concebido como un espacio de discusión y concertación, por lo que su actuación se centraría en las cuatro primeras etapas del ciclo de políticas públicas, quedando la implementación como responsabilidad de cada una de las jurisdicciones.

Miembros y otros actores involucrados El Decreto señala, en su artículo 1°, que el CO.FE.SA. está conformado por aquellos funcionarios que ejerzan la máxima autoridad sanitaria en el orden nacional, en el de cada provincia y en la Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires.xi Por otro lado, el artículo prevé que el Consejo sea presidido por el Secretario de Estado de Salud Pública de la Nación.xii El presidente, según el artículo 5° del Decreto, puede solicitar la concurrencia a las reuniones del CO.FE.SA. de representantes de organismos oficiales, de entidades privadas y de otras personalidades vinculadas con el campo de la Salud. Éstos tienen carácter de invitados especiales permanentes u ocasionales. El objetivo es el de incorporar al Consejo las opiniones intersectoriales. El artículo 7° señala que el CO.FE.SA. cuenta con una secretaría permanente que funciona en el ámbito de la Secretaría de Estado de Salud Pública de la Nación.

Reuniones El Decreto de creación del CO.FE.SA. prevé un mínimo de dos reuniones ordinarias a lo largo de cada año, siendo la fecha y el lugar preestablecidos en la reunión anterior. La convocatoria a dichas reuniones corresponde al presidente. Éste informa los temas que serán tratados en la reunión, los cuales fueron establecidos mediante consulta a los integrantes del Consejo. Además, según lo indica la normativa, pueden celebrarse reuniones extraordinarias que deben ser convocadas por el presidente o solicitadas por no menos de cinco de las jurisdicciones representadas en el Consejo, también con indicación del temario. Por otra parte, los miembros del CO.FE.SA. pueden formar comités especiales para el estudio de determinados asuntos para lo cual deben dar

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cuenta a la presidencia y mantenerla informada de la realización y resultado de dichos estudios. Las conclusiones a las que se arribe deben ser expresadas mediante recomendaciones o informes, de las cuales debe llevarse adecuado registro y efectuarse las comunicaciones pertinentes. Además, tal como lo indica la ley, cada año debe realizarse una memoria anual de actividades a la que se le anexará copia de las recomendaciones e informes recién mencionados. En este sentido, es interesante resaltar cómo el cumplimiento de los acuerdos o conclusiones a las que se arribe se ve circunscrito a la buena voluntad de las partes, a no ser que éstos sean expresados -además- en normas que obliguen a los distintos miembros del Consejo. La normativa que regula al CO.FE.SA. no establece la conformación de ningún tipo de equipo técnico permanente que se ocupe de investigar temas de interés para el órgano o de proponer políticas. Los técnicos que puedan realizar algún trabajo para el Consejo o formar parte de alguna reunión sólo lo hacen para temas u ocasiones puntuales. Respecto de los recursos presupuestarios, el Decreto del año 1981 sí se refiere a este tema -en su artículo 10°- señalando que los gastos de los funcionarios integrantes del órgano deben ser atendidos por el presupuesto de las jurisdicciones que representen, sin que ello implique un aumento de los gastos a cargo del Tesoro Nacional. El Decreto de 1981 tampoco se expresa en cuestiones tales como, por ejemplo, el tipo de temas que debe ser tratado en el CO.FE.SA. ni sobre algunos otros asuntos de procedimiento. En este sentido, el carácter general con que son enunciadas las funciones, estructura y la dinámica de funcionamiento del CO.FE.SA. se traduce en una enorme flexibilidad a la hora de hacerlo funcionar. Esto último ha significado períodos de mucha actividad para el órgano y períodos de gran deficiencia en su funcionamiento. Es que las características de la norma que regula el Consejo han dado lugar a que su desempeño dependa casi exclusivamente del valor que le otorguen quienes conducen las políticas sanitarias del país. Como será desarrollado en los próximos apartados, esto se ha hecho evidente en los años de vida que lleva el CO.FE.SA.: por un lado, etapas en que el órgano ha recibido gran dinamismo y que han podido ver resultados concretos y, por otro lado, etapas en que aún cumpliéndose con la normativa no se ha sabido aprovechar el espacio CO.FE.SA. como ámbito en donde entablar las relaciones intergubernamentales sanitarias. Ha habido numerosos intentos por modificar la norma de creación del CO.FE.SA., pero sobre todo por reglamentar su funcionamiento. A modo de ejemplo, el Acuerdo Federal sobre Políticas de Salud del año 1991 32

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dedica un apartado exclusivamente al CO.FE.SA. Allí se revindica la importancia del órgano federal como espacio generador de políticas dentro del marco de la planificación estratégica del Estado Nacional. También, se señala la necesidad de revisar el Decreto de creación del órgano con el objeto de producir las modificaciones que plantea el acuerdo (establecer formalmente el rol del Consejo y sus mecanismos de funcionamiento). Además, se especificaron una serie de actividades para hacer más efectiva la participación en el Consejo tales como: a) La adopción concertada de criterios y postulados básicos capaces de articular con plena participación la aplicación de la política de salud, integrando los intereses sectoriales y de jurisdicción en torno a un proyecto unificado. b) Evaluación y categorización conjunta de los problemas de salud que son comunes al país, así como los específicos de cada provincia aplicando criterios epidemiológicos de actualidad. c) El análisis de las causas principales de dichos problemas, dentro de un contexto realista político y económico social condicionante del estado sanitario de la población. d) La valorización de los resultados obtenidos con la utilización de recursos de salud, sobre los indicadores específicos, con énfasis en las actividades de prevención, promoción y seguimiento de los mismos. e) La identificación de programas prioritarios y trascendentes en función de la población afectada o de la magnitud del daño, los que serán considerados como Programas Estratégicos. En esta oportunidad, como en otras tantas, el proyecto quedó en una simple recomendación. Actualmente, se está llevando a cabo un nuevo intento modificatorio del Decreto N° 22.373, cuya discusión se encuentra aún en manos de las autoridades sanitarias nacionales, provinciales y de la Ciudad de Buenos Aires. Por último, el hecho que la definición de lo que es el CO.FE.SA., sus funciones, su misión, se encuentren definidas en una norma del año 1981 y de un período no democrático, no resulta del todo adecuado. Durante el período de gobierno militar no existía un federalismo propiamente dicho. El gobierno nacional tenía sus interventores en las provincias, lo que quitaba total autonomía a los estados federados. De este modo, resulta muy difícil pretender evaluar el desempeño de dicho órgano como instancia de coordinación del poder nacional y los poderes subnacionales, a

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través de una norma que data de un período en que las autonomías provinciales se encontraban abolidas. Por otro lado, entre el año 1981 y la actualidad han tenido lugar muchos cambios en el sector, se ha modificado el estatus constitucional de la Ciudad de Buenos Aires y Tierra del Fuego, la autoridad nacional se ha constituido como Ministerio de Salud Nacional, se ha concretado la descentralización de los servicios, han aparecido nuevas estructuras administrativas en el ámbito nacional y subnacional, han surgido nuevos programas con financiación nacional e internacional, hubo reformas a la seguridad social, cambiaron los enfoques sanitaristas en el país, se modificó la situación de la salud de la población, cambiaron las necesidades, etc. Es decir, se han producido cambios que no se encuentran contemplados por la normativa en la que encuadra jurídicamente el CO.FE.SA.

Etapas en el desarrollo del CO.FE.SA. Respecto de lo formal-institucional, el CO.FE.SA. no atraviesa grandes constreñimientos. Como viene de señalarse, su norma es amplia y flexible. En cambio, el desempeño del órgano se ve condicionado primordialmente por la relevancia y el espacio que las autoridades sanitarias del país -en particular, el ministro nacional como autoridad convocante del CO.FE.SA.- y por cuestiones de carácter más bien coyuntural. Las cuestiones redactadas en el Decreto Nº 22.373/1980, que crea al Consejo Federal de Salud, han sido en general obedecidas a lo largo de la historia del CO.FE.SA. Los aspectos referidos tanto a la estructura del órgano como a su dinámica de funcionamiento, han sido cumplidos tal como la norma lo indica. Sin embargo, y como fue sugerido anteriormente, la generalidad de los mandatos del Decreto hace que aún siendo éstos respetados por las distintas gestiones, existan fuertes diferencias entre algunas de ellas respecto del desempeño que ha logrado alcanzar el CO.FE.SA. La evolución que evidenció el rol del Estado Nacional en salud se reflejó en el funcionamiento del Consejo Federal de Salud. Al igual que con la autoridad central, el recorrido en la vida del CO.FE.SA. permite distinguir distintas etapas. A grandes rasgos pueden identificarse tres momentos en la historia del desempeño del Consejo Federal de Salud: una primera etapa que va desde su creación hasta el año 1999, un segundo período que abarca los años 2000 - 2001 y un tercer momento que comienza en el 2002 y continúa hasta la actualidad.

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Primer momento (1981-1999) En 1981, año en que es creado el CO.FE.SA., la Argentina se encontraba bajo un gobierno militar de facto. La primera reunión se realizó a principios del mes de marzo de ese año (7 y 8 de marzo). La presidencia fue ejercida, en este primer encuentro, por el entonces Secretario de Estado de Salud Pública. A finales de marzo del mismo año, dicha secretaría pasaría a tener el rango de Ministerio de Salud Pública y Medio Ambiente y, por lo tanto, el presidente del CO.FE.SA. pasó a ser el Ministro nacional. Es recién en la tercera reunión (celebrada en noviembre de ese mismo año) que se aprobó el primer reglamento de funcionamiento del órgano federal. Aprobado dicho reglamento, se creó la Secretaría Permanente como dependencia del Ministerio Nacional que, aún cuando el reglamento no siguió vigente, permaneció funcionando hasta la actualidad puesto que su creación era prevista por el Decreto de creación del CO.FE.SA. Hasta entonces, las funciones de esta secretaría habían sido cumplidas por el Cuerpo de Asesores del Secretario. (CO.FE.SA. 1981). La Secretaría, conformada por dos empleadas de planta permanente, se encarga de las labores administrativas del CO.FE.SA. tales como el registro de las reuniones en actas y la confección de memorias anuales de la actividad del Consejo. La elaboración de las actas fue interrumpida en el año 1993 aproximadamente mientras que las memorias continuaron haciéndose hasta la actualidad. Conforme a lo que establece el Decreto Nº 22.373, durante los primeros años de vida del órgano, las reuniones realizadas rondaron por las tres o cuatro, entre ordinarias y extraordinarias. En algunos años, a partir de la gestión del doctor Mazzaxiii (aunque esto no tuvo lugar de manera homogénea en todos sus años de conducción), las reuniones fueron más frecuentes. Los encuentros se han llevado a cabo, hasta el día de hoy, tanto en la Ciudad de Buenos Aires como en ciudades del interior del país. Esto último es un importante gesto, quizás simbólico, a favor del federalismo. Por otra parte, además de las jurisdicciones miembros, hay durante los primeros años una altísima participación en las reuniones de representantes de entidades y organismos oficiales y privados del sector saludxiv. Es que desde siempre el CO.FE.SA. se ha reunido tanto en encuentros cerrados (exclusivos para las autoridades sanitarias de las distintas jurisdicciones) como abiertos (a donde también pueden asistir invitados del sector salud que no son miembros del Consejo). Como tendencia general, en la década de los años 80 se organizaron unos cuantos CO.FE.SA. abiertos. Luego, durante la siguiente década éstos fueron más bien cerrados.

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En algunos casos también participaron invitados con conocimientos técnicos, principalmente en aquellas reuniones en las que se sabe previamente que serán tratados temas muy específicos. Algunas reuniones, se realizaron con carácter pura y exclusivamente técnico. Además, se han conformado comisiones especiales y grupos para el estudio de determinados asuntos de relevancia temática o de trascendencia regional, pero que generalmente han continuado sus labores de manera bastante independiente del CO.FE.SA. Entre el año de su creación y 1999, han existido períodos de mayor y menor asistencia por parte de las autoridades provinciales. En la mayoría de los casos éstas han asistido normalmente. Muy corriente también es que dichas autoridades enviaran a representantes del ministerio o secretaría de su jurisdicción para que los reemplacen. En otros casos, los menos, no han asistido ni las autoridades ni sus representantes. El grado de asistencia constituye un importante indicador para medir el grado de actividad y de desempeño del CO.FE.SA. Una mayor asistencia señala el interés en los temas que son tratados, el respeto por los pares de otras jurisdicciones, el carácter resolutivo del Consejo, la concepción del mismo como un espacio efectivo de discusión, etc. Y esto se refleja reuniones más o menos productivas. Claro que la coyuntura o la situación en la que se encuentre el estado de la salud en el país también funcionó como un factor muy importante para que las autoridades hicieran mayor o menor uso del espacio CO.FE.SA. Hasta el año 1999 se han realizado algunos acuerdos federales en el marco del CO.FE.SA. Dichos acuerdos son comúnmente llamados Acuerdos Federales sobre Políticas de Salud o Acuerdos Sanitarios Federales, y son documentos en donde se establecen criterios compartidos y metas prioritarias que las autoridades sanitarias del país se comprometen a perseguir. La importancia de estos acuerdos es que ponen de manifiesto la intención de acordar una visión de conjunto respecto de las políticas sanitarias que deben implementarse y de convenir objetivos federales. La firma de este tipo de acuerdo es, en definitiva, un paso importante hacia la constitución de verdaderas políticas de Estado. La permanente rotación de funcionarios ha sido un obstáculo importante para que el órgano pudiera funcionar y desempeñarse de manera aceitada. Una característica del sector salud en Argentina es su complejo ordenamiento (la naturaleza federal del sector y su alto grado de fragmentación intersectorial) que impone altos costos de transacción al momento de pretender introducir reformas. Además de los tradicionales actores del sector salud (personal de salud, hospitales, universidades, etc.), existen cerca de 300 obras sociales nacionales ligadas desde su origen con los gremios, sus sindicatos y la actividad política, el PAMI, 24 36

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obras sociales provinciales (independientes entre sí), varios regímenes especiales de aseguramiento, múltiples programas especiales y un alto número de aseguradores privados. Es decir, el sector cuenta con un alto número de actores interesados, con posiciones contrapuestas y sobrepuestas, y con quienes hay que negociar cada intento por introducir transformaciones. En el desempeño del CO.FE.SA. no resulta igualmente relevante el peso de cada uno de estos actores para la negociación, aunque sí se encuentran vinculados de un modo u otro a las decisiones a las que se llegue dentro del órgano. Para alcanzar consensos las figuras protagónicas son las autoridades sanitarias nacionales, provinciales y de la Ciudad de Buenos Aires. Pero a su vez, éstas tendrán que extender las negociaciones a los otros actores afectados por sus decisiones. Como fue explicado anteriormente, los constantes cambios de autoridades han entorpecido (y entorpecen) la posibilidad de alcanzar consensos. Generalmente, los arreglos deben volver a revisarse cada vez que una provincia cambia de autoridad. Esto introduce un importante costo, ya que además del tiempo de aprendizaje y entrenamiento que se requiere, los arreglos deben repetirse o prolongarse hasta que se hace posible impulsar alguna reforma. Esto ha sido un rasgo característico a lo largo de toda la historia del Consejo. Uno de los problemas internos más recurrentes en la historia del órgano ha estado vinculado a la falta de tolerancia respecto de las disidencias partidarias. Durante las dos primeras décadas de vida del CO.FE.SA. hubieron constantes enfrentamientos en este sentido. En general, estos conflictos fueron encabezados por los ministros de las provincias opositoras al oficialismo. Las peleas han estado vinculadas a las constantes acusaciones a los distintos ministros nacionales de favorecer a las jurisdicciones pertenecientes al mismo partido políticoxv. En la historia del CO.FE.SA. se han detectado dos episodios que llegaron a constituir un quiebre en el órgano. En 1987 se creó el Consejo Peronista de Salud (CO.PE.SA.). Este Consejo estaba constituido por ministros, secretarios, subsecretarios y asesores del área de salud de las provincias gobernadas por el justicialismo, representantes del mismo partido de distritos gobernados por otras corrientes y asesores de las dos cámaras del Congreso de la Nación. Dicho organismo fue creado luego de las elecciones ese año, en que se renovaron autoridades provinciales, la posición del oficialismo en el Congreso se veía muy debilitada, y el justicialismo verificaba un avance notable. De este modo, la idea era unificar las demandas de la parte del sector que se oponía al gobierno nacional. Así, con la existencia de este órgano paralelo, las reuniones de CO.FE.SA. se vaciaban de acuerdos y se caracterizaron por los desacuerdos. Incluso, se complicaba la organización

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de la reunión en un solo espacio. Predeciblemente, el CO.PE.SA. cesó su funcionamiento una vez que, en 1989, el partido justicialista llegó al poder. (Romero 2003xvi; Palanza 2002) En otra oportunidad, años más tarde (en el año 2001), la intolerancia partidaria vuelve a atacar al órgano federal al punto de generar un quiebre interno al conformarse, de igual manera, el Bloque Federal de Ministros de Salud de las provincias justicialistas. Este episodio es presentado en el próximo apartado. Sumado a las diferencias partidarias, el CO.FE.SA. ha debido enfrentar la histórica tendencia federal a provincializar o nacionalizar las culpas. Este problema también fue un constante condicionante para el funcionamiento y desempeño del Consejo a lo largo de sus primeros veinte años de vida. De este modo, durante las dos primeras décadas de vida del órgano, el enfrentamiento entre miembros de los que eran los dos partidos mayoritarios (el radicalismo y el peronismo) así como también la pugna entre la nación y las provincias, han entorpecido de manera constante el desempeño del CO.FE.SA. y cualquier posibilidad de arribo a acuerdos entre sus funcionarios miembros. Durante los años de conducción justicialista (1989-1999) el problema que planteaba la disidencia de partidos se vio atenuado ya que la mayor parte de las provincias eran gobernadas por el mismo partido. La situación general de las relaciones políticas tuvo desde siempre una gran incidencia en la resolución de cualquier cuestión que pudiera surgir en el CO.FE.SA. Por ejemplo, durante la gestión del doctor Nerixvii, no fue posible implementar un seguro universal de salud, que simpatizaba a la gran mayoría de las autoridades sanitarias provinciales por su carácter fuertemente descentralizado, por presión del sector sindicalista (que en ese momento era una fuerza muy poderosa). La vuelta a la democracia también significó para el funcionamiento y desempeño del órgano: los partidos se encontraban muy desarticulados, con varios años sin ningún tipo de gestión en el estado, con la idea y las ansias de que la democracia solucionara todo, etc. Todo este contexto de retorno al régimen democrático generaba un clima de impaciencia y tensión que hacía ecos en todos los órganos de gobierno y, en particular, en aquellos que involucran a distintos niveles de gobierno y en donde debe convivirse -además- con diferencias de tipo partidario. Los temas han sido, en general, propuestos por la autoridad central y comunicados a los poderes subnacionales antes de realizarse la reunión.

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Aún pudiendo hacerlo, por lo general los mandos provinciales y de la Ciudad de Buenos Aires no han intervenido con propuestas o rechazos a aquello que es sugerido por la nación. Esto indica un bajo grado de participación en el Consejo y podría ser señal de un bajo nivel de compromiso por parte de las autoridades subnacionales con el órgano federal. Los temas tratados en las reuniones estuvieron vinculados más con la coordinación de programas verticales, preestablecidos y que obedecen una rutina, que con cuestiones sanitarias específicas de las provincias. También ha sido recurrente el tratamiento de cuestiones vinculadas al funcionamiento del CO.FE.SA. Esto se ha reflejado no sólo en la aparición repetida de dicho asunto en el temario sino también en los reiterados esfuerzos por reglamentar el funcionamiento del Consejo. Y de hecho, algunos reglamentos han logrado ser aprobados, sin tener éxito en entrar en vigencia, sin embargo. Por otro lado, la cantidad y diversidad de temas que acompañan a éstos y que son tratados en las reuniones hace pensar que ni eran abordados en profundidad ni se mantenían vigentes a lo largo del tiempo. En el año 1985 se realizaron cuatro reuniones (tres ordinarias y una extraordinaria). Los temas tratados fueron los siguientes: en la primera reunión: Hospital Público en relación con el sistema de Obras Sociales, Programa de Apoyo en Salud, Fondo de Asistencia en Medicamentos; en la segunda reunión: instrumentación del Acta de Coincidencias del CO.FE.SA. y de los elementos centrales del Seguro Nacional de Salud: participación de las jurisdicciones, instrumentación del Fondo de Asistencia en Medicamentos, Programa de Inmunizaciones, compromiso nacional para la erradicación de la poliomielitis, coordinación de los programas Materno-infantil y Alimentario Nacional; en la tercera: salud rural, integración de programas provinciales con las Obras Sociales con apoyo financiero del Fondo de Distribución, Fondo de Asistencia en Medicamentos, recuperación hospitalaria, Programa Secretaría de Salud BID, fundamentos de esta recuperación, Programa de Acreditación de Establecimientos de Salud; en la cuarta: análisis del borrador del documento elaborado por la comisión designada en la III Reunión Ordinaria sobre los lineamientos políticos globales en el área de salud, implementación del Fondo de Asistencia en Medicamentos. Las reuniones durante estas dos décadas tuvieron, en general, un carácter más bien expositivo (o las provincias presentaban la situación de la salud que les tocaba atravesar o la Nación exponía los programas verticales) y de reproche. La participación y el diálogo tuvieron lugar sólo por momentos, cuando las condiciones políticas (extrasectoriales) lo permitieron y cuando el debate sanitario lograba hacer aparición.

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La discusión estuvo muy teñida, por otra parte, de la problemática de la coparticipación fiscal. Al punto que, en varias oportunidades, las autoridades provinciales han dejado de aceptar determinadas políticas no por estar en desacuerdo con éstas sino por no querer o poder pagar su implementación. Además, otra de las cuestiones que tradicionalmente ha suscitado conflictos y discusiones es el criterio de distribución de los recursos sanitarios desde el Ministerio de Salud de la Nación a las provincias. Estos debates enfrentan normalmente los intereses de las provincias con gran peso demográfico y político con aquellas más chicas y con gran porcentaje de población con necesidades básicas insatisfechas. En general, los criterios que han sido decididos no han logrado satisfacer al conjunto de las provincias y han tenido que ser redefinidos en más de una oportunidad. La coyuntura económica en la que se encontraba la Argentina en todos estos años fue bastante variante. Por un lado, el país -y quienes lo dirigían- han debido enfrentarse primero con una economía inflacionaria y luego hiperinflacionaria (en la década de los años ochenta). Más tarde la moneda se estabilizó y se inició una era de distensión en lo económico. Había dinero y era más fácil dar respuestas desde el nivel nacional. También era más fuerte el poder negociador y convocante del Ministerio de la Nación. Esto fue así hasta el año 1999 aproximadamente. Durante los primeros veinte años de la historia del CO.FE.SA. puede concluirse que el órgano no ha logrado establecerse como una verdadera instancia de coordinación y acuerdo interjurisdiccionales. Dicho espacio ha servido sobre todo para introducir un poco de transparencia en las transferencias de recursos de la nación a las provincias y para coordinar la implementación de los programas verticales establecidos. Sin embargo, su funcionamiento y desempeño se han visto muy teñidos de discusiones distributivas y pujas de poder.

Segundo momento (2000-2001): La desvalorización del órgano Algunas de las características observadas a lo largo de los dieciocho primeros años de vida del CO.FE.SA. volvieron a presentarse durante los años 2000 y 2001. En general, durante este período se agudizaron casi todos los problemas antes identificados. Al punto que, en el año 2001 el CO.FE.SA. dejó de tener funcionalidad real, y llegó a perder prácticamente todo su valor como órgano de coordinación interjurisdiccional de políticas sanitarias. La cantidad de reuniones realizadas durante el primer año de gestión del Dr. Lombardoxviii fue de seis reuniones. La primera se llevó a cabo el 29 de diciembre de 1999, pocos días después de haber asumido el Dr. De 40

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La Rúa. Luego, en el año 2001, el total de reuniones fue entre tres y cuatro. Existen varios elementos que llaman la atención durante estos dos años en el funcionamiento y desempeño del CO.FE.SA. Respecto de la temática, por ejemplo, la discusión siguió centrándose en gran medida en la distribución de los recursos nacionales. Por otra parte, la mayoría de los problemas siguió tratándose sin ningún tipo de continuidadxix. Además, las reuniones continuaron teniendo un carácter más bien expositivo y reclamativo (por parte tanto de las autoridades provinciales como de la nacional). Las acusaciones a la autoridad nacional por favoritismos con las provincias oficialistas se volvieron cada vez más acaloradas. En el año 2001, como fue anticipado, vuelve a presentarse una situación de quiebre partidario en el seno del CO.FE.SA. Con una gestión radical en la presidencia, se conforma el Bloque Federal de Ministros de Salud de las provincias justicialistas. Este grupo integrado por representantes de sector de las provincias gobernadas por el justicialismo, ante la dificultad de establecer vínculos con las autoridades sanitarias nacionales, se organiza como bloque, se reúnen de manera paralela, establecen sus propias metas y presentan de manera conjunta propuestas de agenda y se ponen de acuerdo acerca de algunos temas conflictivos. La justificación de la conformación de este bloque disidente por parte de quienes formaron parte de él se basa en una diferencia en las respuestas a las demandas de las provincias según el partido que las gobernara. Es decir, la explicación para la constitución del Bloque era la intolerancia partidaria manifestada por la autoridad nacional. Esto, frente a un CO.FE.SA. absolutamente devaluado a los ojos de quienes conformaban el bloque. Nuevamente, cuando el gobierno de la Alianza cae y asume en su lugar uno justicialista, el bloque se desarma. Antes, sin embargo, dicho grupo adopta un rol preponderante en la lucha por mantener al Ministerio de Salud de la Nación como ministerio. Por su parte, la Nación también acusaba a las jurisdicciones intermedias de incumplimiento. La transferencia de las culpas, que venía dándose históricamente, se instaló fuertemente en el centro de las reuniones del CO.FE.SA. Durante estos dos años, los encuentros volvieron a abrirse a invitados del sector salud no miembros del Consejo. Hubo una activa participación, por ejemplo, de representantes de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y se realizaron, también, varios encuentros de carácter técnico (en el tratamiento de temas como por ejemplo dengue, sustancias químicas, atención primaria de la salud, enfermedades trasmisibles, etc.). Las reuniones contaron en un principio con una importante 41

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asistencia por parte de las autoridades provinciales y de la Ciudad de Buenos Aires, aunque no siempre acudían los ministros o secretarios sino que muy frecuentemente eran enviados representantes de segundo o tercer nivel. En el año 2001, en medio de la situación de ruptura, la asistencia de las jurisdicciones llegó a ser pobrísima. A modo de ejemplo, en uno de los últimos CO.FE.SA. organizados durante ese año, sólo acudieron ocho de las veinticuatro jurisdicciones. Por otra parte, y tal como venía ocurriendo, la rotación de las autoridades provinciales y de la Ciudad de Buenos Aires continuó entorpeciendo la dinámica de funcionamiento del CO.FE.SA. y la posibilidad de alcanzar acuerdos en el sector. Durante estos dos años, la sensación generalizada entre gran parte de las provincias, incluso entre algunas provincias justicialistas, era que las reuniones tenían un carácter más formal y de mera convalidación que real. La dinámica de funcionamiento que tuvieron fue por momentos participativa pero predominantemente expositiva (de los programas nacionales o de las situaciones de las provincias) y reclamativa (provincialización y nacionalización de las culpas). Por otro lado, la situación de recesión económica que la Argentina arrastraba desde 1998 no era en absoluto favorable. La autoridad nacional ya no podía tener el grado de respuesta que había alcanzado en la década anterior. La retirada de los flujos financieros de la región y el estrangulamiento de financiamiento agudizaron el panorama. Esto generó una creciente inestabilidad política y bajos niveles de gobernabilidad para la autoridad nacional. Para entender mejor la falta de contenido que caracterizó a las discusiones del CO.FE.SA., debe tenerse en cuenta que ha existido desde siempre una tendencia de los funcionarios a evadir y no profundizar en determinadas cuestiones complejas. Durante años parece no haber existido la necesidad de instalar un debate sanitario serio entre las autoridades. Un ejemplo concreto es la ausencia, durante casi treinta años, de Planes Nacionales de Salud. Por otro lado, también se empobreció el debate en la arena académica respecto a los rumbos que debería asumir el sector (Tobar, 2002). Una explicación válida para esta situación surge de la existencia de una realidad sanitaria de relativa estabilidad, siendo la Argentina un país avanzado en el control de las enfermedades infectocontagiosas. Por otro lado, en salud, la participación de la sociedad es muy limitada. Es difícil que las políticas se implementen por presiones sociales organizadas. Esto, pues el proceso de producción de la salud es poco visible y complejo. Durante los años noventa parece haber sido posible llevar adelante políticas sanitarias imprudentemente autónomas y 42

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heterogéneas sin que ello signifique un costo demasiado observable ni para la población ni para los tomadores de decisiones. El CO.FE.SA. tuvo durante todos estos años una vigencia casi exclusivamente formal y no real como instrumento de coordinación de políticas de salud intergubernamentales. Dicho espacio de acuerdo no ha logrado constituirse en un ámbito de construcción de reglas claras y sustentables en el tiempo. Ya en los años 2000 y sobre todo en el 2001 claramente no existió un espíritu federal en la confección e implementación de las políticas sanitarias del país. Como resultado, a finales de 2001 surgió una idea que fue fuertemente arraigada entre muchos: el Ministerio de Salud Nacional debía desaparecer. Entre los que favorecían esta opción se encontraban muchas de las autoridades subnacionales. Esto puede vincularse directamente con el bajo desempeño que había alcanzado el CO.FE.SA. ya que quien era su miembro más visible, quien convocaba y presidía las reuniones, no mostraba la capacidad de hacerlo funcionar como verdadero ámbito interjurisdiccional de coordinación de políticas. La autoridad nacional había caído en el círculo vicioso de la pérdida de legitimidad y liderazgo entre los poderes provinciales y de la Ciudad de Buenos Aires.

Tercer momento (2002-2003): Un giro en su historia La gravísima situación económica que empieza a hacerse inminente a partir de los años 2000 y 2001, así como el progresivo deterioro de las condiciones sociales del país, comienzan a amenazar al sistema de salud (y a sus bienes y servicios) y al estado de la salud de la población. Respecto de esto último, surge peligro de retroceder en la transición epidemiológica con brotes de enfermedades reemergentes tales como Leptopirosis, Hanta, TBC, Triquinosis, entre otras, lo cual representa el riesgo de una involución de varios años en términos de morbi-mortalidad poblacional. Además, el desborde de demanda en los servicios públicos por la reducción de los servicios de la seguridad social y por el gran porcentaje de población que canceló su afiliación a las prepagas, se hizo sentir. Por su parte, el aumento en el precio de los medicamentos e insumos también contribuyó con una situación sanitaria en decadencia. En marzo del año 2002 el gobierno nacional declaró la emergencia sanitaria con el propósito de dar una respuesta inmediata a la situación de crisis que se vivía en el sectorxx. La nueva autoridad del Ministerio de Salud de la Nación enfrentó un escenario altamente desfavorable a simple vista, pero también benévolo en algún sentido. Por un lado, la asunción de la nueva gestión tiene lugar en medio de un fuerte cuestionamiento a la existencia misma del 43

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ministerio, además de que una fenomenal crisis se había instalado visiblemente en el sector salud. No obstante esto último, que requería de respuestas que estuvieran al nivel de dicha urgencia, la situación introdujo un cambio en el rumbo e intensidad de las preocupaciones. Parece haberse despertado entre las autoridades sanitarias del país la convicción de que la crisis sanitaria es producto de fallas políticas, que es más acertado actuar en conjunto que separadamente, que es mejor encarar ciertos temas que no hacerlo. Los incentivos se activaron haciendo que queden cada vez más a un costado los lamentos y reproches y la crisis comenzó a transformarse en oportunidad. Así, a partir del año 2002, y en medio del contexto de emergencia, el CO.FE.SA. ha venido adquiriendo progresivamente un nivel de actividad y capacidad de influencia mayores. Un objetivo explícito para el nuevo ministro de salud de la nación, el Dr. González García, fue la revitalización del espacio del CO.FE.SA. A partir de esta nueva gestión, las autoridades vuelven a asistir periódicamente a las reuniones. Dichos encuentros, si bien durante los primeros meses siguieron teniendo un tinte de desconfianza y confrontación, comenzaron luego a verificar un visible progreso. La convocatoria se regularizó y alcanza un promedio de una reunión por mes (entre ordinarias, extraordinarias, técnicas y regionales), logrando en todas ellas una asistencia casi perfecta de las autoridades sanitarias. En algunos casos también participan invitados con conocimientos técnicos, principalmente en aquellas reuniones en las que se sabe previamente que serán tratados temas muy específicos. Algunos encuentros, se realizan con carácter pura y exclusivamente técnico, tratando temas como, por ejemplo, financiamiento en el sector salud. Además, algunas reuniones del CO.FE.SA. fueron presenciadas por el Comité de crisis, conformado por un grupo de expertos en asuntos sanitarios que intentaban dar respuestas a la situación de emergencia inmediata. Por otro lado, las temáticas abordadas comenzaron a conseguir continuidad a lo largo de las reuniones y también empezaron a dejarse de lado las lógicas puramente expositiva y confrontativa que habían caracterizado la historia del órgano. Los temas siguen siendo propuestos por la autoridad central y comunicado a las jurisdicciones subnacionales para que éstas propongan modificaciones o nuevos temas. En general, el temario termina quedando tal cual fue diseñado por la Nación. Los temas que más atención vienen recibiendo son el programa de emergencia sanitaria nacional, la política de universalización del acceso a medicamentos (en particular se ha puesto hincapié en la promoción de leyes provinciales de medicamentos por su 44

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nombre genérico y en la implementación del programa Remediar), el estado de situación y ejecución en las provincias de los programas nacionales prioritarios (como el Materno-infantil o el de Salud Sexual Reproductiva, por ejemplo). Respecto de los mismos los consensos alcanzados han sido más que satisfactorios para el conjunto de las autoridades. En este sentido, no es menor el éxito que se ha logrado en el seno del CO.FE.SA. respecto de la definición de los índices para la transferencia de los recursos (medicamentos e insumos) donados a la Nación. Se definió, además, el indicador de distribución para el envío de botiquines del Programa REMEDIAR. Por otra parte, se logró la adhesión y apoyo provincial a la Política Nacional de Medicamentos a través de la sanción de leyes provinciales de prescripción por nombre genérico. Todas estas definiciones y decisiones se llevaron a cabo de manera consensuada, tomándose en consideración todas las inquietudes y alternativas propuestas por las autoridades sanitarias del país. Por otro lado, el CO.FE.SA. ha logrado reafirmarse como espacio para incluir transparencia en el sector. La rendición de cuentas ha tenido un lugar primordial desde la Nación a las provincias y a la Ciudad de Buenos Aires. Las autoridades subnacionales conocen con detalle las transferencias de recursos de los programas del Ministerio de Salud a las distintas jurisdicciones tanto de financiamiento presupuestario nacional como de programas con recursos del Banco Interamericano de Desarrollo y el Banco Mundial. No obstante, todavía no se encuentran suficientemente desarrollados mecanismos que introduzcan transparencia desde los poderes inferiores, que reforzaría los roles de evaluación y control del CO.FE.SA. Las amenazas que presenta la situación de excepción parecen haber otorgado, entonces, una mayor conciencia a los tomadores de decisiones de la necesidad de introducir coherencia al subsistema público. Esto se suma a un fuerte compromiso y a una talentosa capacidad de gestionar del actual ministro y su equipo. Se verifica una progresiva recuperación de la política en el ámbito sanitario y el déficit de legitimidad parece estar superándose poco a poco. Por otro lado, el hecho que la estructura partidaria se encuentre tan debilitada (al interior mismo de los partidos) hace que sea más difícil la formación de bandos. Eso es hace más favorable al contexto. Pese a la organización de encuentros regionales y a la conformación de delegaciones sanitarias federales, una cuestión cuyo abordaje permanece aún incipiente es el tratamiento de las problemáticas particulares de 45

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cada provincia o región. En este sentido, el temario de las reuniones se encuentra todavía centrado en la implementación de los programas verticales, financiados desde la Nación. En medio de una crisis económica que atacaba a las arcas de cada jurisdicción fue necesario fortalecer aquellos programas financiados por organismos filantrópicos internacionales. De este modo, desde la Nación -y con una importante colaboración por parte de las autoridades subnacionales- se realizaron notables esfuerzos por conseguir y mantener dichos financiamientos y por administrarlos eficiente y equitativamente. De este modo, una gran parte del tiempo fue destinada a informar desde la Nación el progreso de los programas administrados por ella, a exponer desde las provincias y la Ciudad de Buenos Aires el estado de dichos programas en sus jurisdicciones, y a consensuar índices de distribución. Durante este período se ha continuado descuidando la elaboración de actas, lo que impide un registro del funcionamiento y productos del órgano. No existe casi documentación disponible en la Secretaría Administrativa del CO.FE.SA. respecto de la actividad actual del Consejo y de los consensos alcanzados. Por otro lado, a lo largo de este período se ha continuado la elaboración de actas, lo que impide un registro del funcionamiento y productos del órgano. No existe casi documentación disponible en la Secretaría Administrativa del CO.FE.SA. respecto de la actividad actual del Consejo y de los consensos alcanzados. El arribo a acuerdos sanitarios federales ha constituido un importante avance hacia el compromiso intergubernamental y el establecimiento de metas federales. En diciembre del año 2002 se firmó el primer acuerdo de la gestión y en marzo del 2003 el segundo. La Mesa del Diálogo Argentino, Sector Salud, fue un claro intento por abrir un debate participado con la sociedad civil y alcanzar consensos con todos los sectores involucrados con la cuestión sanitaria. La iniciativa surgió en febrero de 2002 por parte del gobierno nacional y como resultado concreto se firmó, primero, el Acta acuerdo del Compromiso Sectorial de Salud (el 22 de febrero de 2002) y, luego, el Acta Acuerdo de la Mesa del Diálogo del Sector Salud (el 25 de febrero de 2003). En estos documentos, las entidades representativas del sector salud, el Ministerio de Salud de la Nación, la Iglesia y las Naciones Unidas acuerdan metas prioritarias para el sector y se comprometen a perseguirlas frente a la sociedad. De estos actos ha participado gran parte de las autoridades sanitarias provinciales del país.

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Actualmente se está trabajando desde el gobierno nacional, con colaboración de los gobiernos provinciales y de la Ciudad de Buenos Aires, en un proyecto de Decreto modificatorio del Decreto de ley N° 22.373/1981. La iniciativa surgió a partir de la reunión del CO.FE.SA. que tuvo lugar en marzo de 2003, en la que se planteó la necesidad de otorgar un nuevo marco jurídico al órgano, que de cuenta de los cambios que se han venido dando en el sector y que trace nuevas líneas de funcionamiento. Esta modificación es concebida, en parte, como una manera de dar sustentabilidad a los cambios que ha verificado el Consejo en su ejercicio en los últimos tiempos. También existe la intención de, una vez sancionado el Decreto, comenzar a trabajar en su reglamentación. La revalorización del CO.FE.SA. significó un fortalecimiento de la institucionalidad y, acto seguido, de los consensos. Conjuntamente con esto, la autoridad central también ha escalado trascendencia. Hoy el Ministerio Nacional ha recuperado su rol de rectoría y la idea de disolverlo se ha vuelto inaceptable para cualquiera, en especial para las autoridades de salud provinciales.

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Capítulo 3. Conclusiones y recomendaciones Balance al trayecto recorrido por el CO.FE.SA. En la práctica, el CO.FE.SA. ha tenido desde su creación hasta el año 2001 un escasa incidencia en las decisiones provinciales o nacionales en salud. En los primeros veinte años de su historia, se trató de una instancia activa sólo por momentos y, en general, indolente. Si bien se ha obedecido con aquello que la norma de creación señala, esto no resultó suficiente para lograr un funcionamiento eficaz del órgano. El descuido que las autoridades nacional y subnacionales han dado al CO.FE.SA. se tradujo en una reducida capacidad de contribución al desarrollo del sector. Esto se acentuó de manera significativa durante los años 2000 y 2001, llegando a desactivar casi completamente al órgano. A partir de la gestión del Dr. Ginés González García, en enero del año 2002, el Consejo comienza a adquirir un protagonismo y capacidad de influencia sin precedentes. Las reuniones se han regularizado, incorporando temas de relevancia nacional y otorgando un mayor seguimiento de éstos. No sólo ha evolucionado la dinámica de funcionamiento del Consejo, sino que éste también ha logrado resultados concretos de política sectorial. Se han tomado importantes decisiones y el gobierno nacional ha podido dar respuesta a las inquietudes provinciales y de la Ciudad de Buenos Aires. Por su parte, el arribo a acuerdos sanitarios federales también ha constituido un importante avance hacia el compromiso intergubernamental y el establecimiento de metas federales. No obstante, existen todavía más de una cuestión que debe ser encarada para que el CO.FE.SA. constituya un espacio efectivo de diálogo y acuerdo intergubernamentales. Las reformas emprendidas, por su parte, reafirman la posibilidad de avanzar en su reestructuración y dejan lecciones útiles para próximos esfuerzos. Retomando lo que señala Wright en su obra, las relaciones intergubernamentales vienen condicionadas por: el número y la variedad de las unidades gubernamentales, el número y la variedad de funcionarios públicos que intervienen, la intensidad y regularidad de los contactos entre los funcionarios, importancia de las acciones y las actitudes de los funcionarios, y la preocupación por cuestiones de política financiera. Además, como fue señalado en el primer capítulo también, las relaciones intergubernamentales se ven condicionadas, además, por la coyuntura, 48

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así como también por el marco jurídico que las contemple. La historia del Consejo Federal de Salud argentino traduce en un ejemplo concreto esto que se postula. La historia de las relaciones intergubernamentales en salud en la Argentina tienen un escenario: el CO.FE.SA. La historia de este órgano, las variaciones en su funcionamiento y desempeño, han demostrado que efectivamente es este tipo de cuestiones la que tiene más incidencia. Puede establecerse, a partir del recorrido de la historia del CO.FE.SA., que si bien todas estas variables han condicionado de un modo u otro su funcionamiento y desempeño en las distintas etapas, los factores más decisivos han sido, a grandes rasgos, la situación coyuntural del país y las características y motivaciones de la autoridad nacional. En este sentido, ya se ha señalado cómo la crisis que le ha tocado vivir a la Argentina se ha convertido en oportunidad para el desarrollo del sector y de las relaciones entre las autoridades en particular. Por otro lado, respecto de las características del gabinete nacional, vale la pena mencionar que se trata de un equipo que ha logrado articular habilidades políticas con conocimientos técnicos. El actual ministro de salud y su equipo no sólo cuentan con una importante trayectoria académica sino también con una enorme capacidad para gestionar, para trabajar en equipo y con un fuerte compromiso con la cuestión sanitaria del país. Sin esta articulación los encuentros del CO.FE.SA. serían meramente técnicos o, al contrario, las políticas que surgiesen de ellos se encontrarían vacías de contenido, tal como ha ocurrido en otras gestiones. Queda claro, entonces, que los logros, avances y retrocesos en el sector salud, así como sus problemas y vacíos, reflejan en un alto grado la función de conducción por parte de las autoridades provinciales y de la Ciudad de Buenos Aires, pero especialmente por aquella ejercida desde la autoridad nacional. Esta función es la encargada de articular el sector, guiarlo en su desarrollo y garantizar que logre los objetivos de salud esperados por los ciudadanos. Por esto, el grado de desempeño de estas funciones determina la posibilidad de identificar, diseñar, implementar y sostener transformaciones exitosas en el sector. Por otra parte, la tesis generalmente sostenida según la cual la escasez de recursos propios implica una limitación total al funcionamiento del CO.FE.SA. y al rol rector de la autoridad central queda desmentida a partir de los avances logrados durante la gestión del Dr. González García. Si bien es cierto que la disponibilidad de recursos propios otorga un enorme poder negociador a quien conduce el órgano, la dinámica de funcionamiento alcanzada durante el último año y medio demuestra que esto no es determinante. Por otro lado, el escaso gasto que corresponde a la autoridad nacional no ha constituido una limitación lo suficiente49

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mente fuerte como para que no pueda ejercer eficazmente las tareas rectoras y coordinadoras. Por el contrario, esta situación parece haber activado la creatividad para hacer más con menos dinero. No puede negarse, sin embargo, que con mayores recursos el poder central tendría mayor maniobrabilidad en el control de las políticas que se llevan a cabo en el nivel intermedio y la posibilidad de ejercer mecanismos para incentivar y desincentivar a los poderes provinciales y de la Ciudad de Buenos Aires. Respecto de las cuestiones formales, la legislación que obliga a los miembros del CO.FE.SA. es un elemento que no debe ser dejado de lado. En este caso el decreto que lo regula es amplio y deja un gran margen de acción sin necesidad de desobedecerlo. La historia del órgano ha demostrado que un marco jurídico más completo podría ser un elemento de mejora en su desempeño. En algunas oportunidades, el dejar el funcionamiento del CO.FE.SA. a la buena voluntad de quienes lo conforman ha significado un pobrísimo ejercicio del mismo, lo que se ha reflejado en sus resultados también. Sin embargo, no hay que ignorar que la legislación podría constituir un fuerte constreñimiento en el actuar de un órgano como este. En este sentido, se presenta un dilema que debe ser tenido en cuenta al momento de diseñar nuevas alternativas de desempeño.

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Propuestas para fortalecer el funcionamiento y desempeño del CO.FE.SA. Una característica sobresaliente del federalismo sanitario argentino es la gran heterogeneidad que presentan las situaciones de las distintas jurisdicciones. Existe un alto grado de inequidad entre las diferentes provincias y la Ciudad de Buenos Airesxxi. El mayor reto para el federalismo sanitario es, sin duda, reducir las asimetrías y alcanzar un nivel aceptable de equidad territorial. La misión del CO.FE.SA., como el órgano más representativo y significativo del federalismo en salud, es lograr un acceso a servicios, una protección financiera y un estado de la salud equitativos independientemente del lugar de residencia de la población y de la política que sea necesario implementar en cada lugar en particular. La tarea se hace más imperativa en presencia de los efectos de una crisis económica y social que, además, evidencia viejas debilidades estructurales del sector y trae nuevos retos. Considerando los esfuerzos recientes liderados por el Ministerio de Salud de la Nación por impulsar mayor debate sobre opciones de reforma sectorial, se están dando las condiciones oportunas para el desarrollo e introducción de este tipo de iniciativas. El giro que ha venido verificando el accionar del CO.FE.SA. en términos de cooperación interjurisdiccional deja lecciones útiles para encarar una reforma que por fin defina al órgano como un espacio efectivo de diálogo y acuerdo intergubernamentales. La reforma del CO.FE.SA. constituye un hito fundamental en la reforma del estado. Las políticas del CO.FE.SA. son, en definitiva, políticas que deben asumirse como políticas de estado en salud. Dicha reforma implica tanto el fortalecimiento de varios de los logros alcanzados hasta el momento como también esfuerzos por incorporar nuevas opciones para el Consejo. Para reflexionar estas cuestiones, resulta práctico realizar un listado que de cuenta de las actuales fortalezas, oportunidades, debilidades y amenazas para el CO.FE.SA.

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El Consejo Federal de Salud Argentino... FORTALEZAS

OPORTUNIDADES

Rodrigáñez Riccheri - Tobar DEBILIDADES

AMENAZAS

- Autoridad central fuerte

- Crisis social y económica

- Rotación de auto- División intergu- ridades subnaciobernamental de las nales tareas poco clara

- Autoridades subnacionales cooperativas

- Autoridad central fuerte

- Ausencia de una visión homogénea del conjunto

- Indiferencia partidaria

- Autoridades subnacionales cooperativas

- Rotación de autoridades subnacionales

- Estructura partidaria debilitada

- Falta de mecanismos de monitoreo de los programas

- Sistema de in- Reuniones perió- formación poco desarrollado dicas y con alto grado de asistencia - Amplio marco legal

- Agenda de reu- Amplio marco niones enfocada en legal programas verticales - No disposición de recursos propios - Ausencia de un registro de las reuniones (actas)

Este cuadro, que de algún modo se desprende de lo analizado en los apartados anteriores, permite dilucidar con mayor claridad aquellas cuestiones que hace falta fortalecer y aquellas que es necesario desarrollar desde cero para mejorar el funcionamiento y desempeño del CO.FE.SA. También, deja en evidencia algunos de los peligros que deben ser tenidos en cuenta para no volver a cometer errores del pasado. Así, en una primera instancia, existen dos cuestiones de fondo que deben ser abordadas por quienes conforman el CO.FE.SA. antes que ninguna otra. Se trata de dos retos ineludibles que deben ser superados para poder construir un federalismo con bases sólidas. En primer lugar, establecer una clara división intergubernamental del trabajo. Un grave vacío en la historia del federalismo sanitario ha sido la falta de una definición intergubernamental de las labores. En efecto, no ha estado nunca bien establecido entre los niveles de poder qué corresponde hacer a quién. Esto ha entorpecido históricamente -y lo

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hace aún- la coordinación vertical entre las jurisdicciones. Si no está claro cuáles son las atribuciones del poder central y cuáles las de los poderes federados, entonces se corre un serio riesgo de caer en costos de ineficiencia, ya sea por superposición o por omisión. No tiene casi sentido iniciar ninguna acción conjunta sin antes especificar los espacios a ocupar por los distintos niveles de gobierno. Sólo dejando explícitamente definida la división intergubernamental de tareas el todo podrá ser más que la suma de las partes y no un mero desparramo de esfuerzos y recursos. De hecho, existe una cierta división que se explica en las leyes de ministerios nacional y provinciales. Sin embargo, como fue explicado anteriormente, esta es poco precisa, dando lugar a la confusión y al desorden. Por otro lado, no son del todo conocidas por quienes ejercen la función pública en salud. De este modo, vale la pena proponer, para un mejor funcionamiento y más efectivo desempeño del CO.FE.SA., un esfuerzo por precisar lo más posible la definición de roles de cada uno de los niveles de gobierno. De este modo, dejarían de tener lugar las tradicionales pérdidas en eficiencia que han caracterizado a los encuentros del Consejo (nacionalización y provincialización de las culpas) y podría ocuparse el tiempo y demás recursos en cuestiones productivas. Entre los roles que debe desempeñar el Ministerio de Salud de la Nación, uno que no debe ser desestimado es el de rectoría. Esta función es muy importante en el contexto de un sistema de salud federalizado. En efecto, la autoridad central debe conducir el sector, en el sentido de organizar, dirigir y controlar la ejecución de la política nacional de salud para velar por el bien público en salud. La función de rectoría se encuentra presente en la mayor parte de la bibliografía que se refiere a las funciones esenciales de la autoridad sanitaria nacional. Se trata de una función dilatada, en donde deben precisarse las tareas específicas. Por ejemplo, dentro de esta idea, se encuentra la tarea de convocar y presidir las reuniones del CO.FE.SA. También, por ejemplo, es tarea de la autoridad nacional, dentro de su rol rector, el regular y generar mecanismos de control sobre los poderes inferiores, mediante incentivos y desincentivos que los motiven a cumplir y a rendir cuentas. Esto podría hacerse mediante concursos en donde las jurisdicciones que mejor se desempeñen obtengan, por ejemplo, una capacitación, una beca u algún otro recurso como premio. También, otra manera de ejercer la conducción es asumiendo un papel informador. Es decir, la autoridad nacional debería tener un equipo o departamento que se encargue de recopilar y sistematizar la información de las distintas jurisdicciones, de sus funciones y recursos por ejemplo, y hacer una especie de banco de datos a la cual todas pudieran tener acceso. 53

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La rectoría no supone la formulación de las políticas. Implica, en cambio, un rol activo antes y después de dicha labor. Es decir, la autoridad nacional debe generar el marco adecuado para que puedan formularse las políticas y luego ejercer el control correspondiente para que éstas sean implementadas de manera apropiada y homogénea en todas las jurisdicciones. La formulación, por su parte, es una tarea que debe realizarse desde el conjunto. El federalismo sanitario no puede prescindir, entonces, de una clara división de las tareas. Entre las funciones que más claramente deben estar precisadas se encuentra la de rectoría, correspondiente al Ministerio Nacional. Por otro lado, también debieran estar especificadas otras tareas que no se encuentran aún bien delimitadas. A modo de ejemplo, podría circunscribirse el accionar de las autoridades subnacionales a la gestión de la provisión y a la realización de compras del sector. Los poderes locales, por su parte, podrían delimitar su tarea a la atención primaria. Finalmente, en un ultimísimo nivel, los hospitales públicos podrían autogestionarse. No obstante, cabe alertar que este trabajo no pretende hacer una exposición exhaustiva de las diferentes alternativas de división intergubernamental del trabajo en el sector salud. Sí, en cambio, es importante destacar que es necesario que dicha división se clarifique y que existen determinadas funciones que deben ser precisadas para fortalecer el federalismo sanitario. En segundo lugar, y muy ligado a lo anterior, existe otro reto que debe ser asumido desde el CO.FE.SA. y que tampoco puede ser subestimado: es necesario instaurar una visión de conjunto. ¿Qué significa instaurar una visión de conjunto? Significa, antes que nada, dejar de lado las diferencias que entorpecen. Significa apartar los intereses particulares para enfocarse en aquello que es bueno para todos. Instaurar una visión de conjunto es en definitiva pensar en políticas de estado, es decir, políticas cuya consecución se sitúa por encima de un ministro, de una gestión, de un partido. Resulta muy difícil pensar en medios si no se sabe a dónde quiere llegarse. Sólo cuando se defina hacia dónde se quiere hacer converger el sistema sanitario y sus componentes, podrán establecerse cuáles son los medios más idóneos para perseguir dichas metas. Instaurar una visión de conjunto significa concretamente la definición de aquello que se entiende por sistema de salud federal y el acuerdo de metas prioritarias a ser perseguidas. Retomando el punto anterior, en este espacio se vuelve sumamente importante el lugar de la autoridad central como conductora del sistema 54

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federal. Especificadas las metas comunes, es necesario que se reconozca a alguien capaz de guiar, monitorear e incentivar al grupo, para que realmente se actúe a favor de los objetivos trazados. ¿Para qué operacionalizar dichos objetivos si no se evaluará su cumplimiento? Las metas prioritarias no deben ser sueños inalcanzables o ideas sin contenidos concretos. Los objetivos establecidos deben ser políticas específicas y realizables, fines epidemiológicos consensuados por provincias o regiones que permitan un compromiso y su posterior evaluación. Ejemplos de esto sería el seguro universal de salud materno infantil En este sentido, los Acuerdos Federales firmados durante la historia del federalismo sanitario argentino marcan claros movimientos hacia el establecimiento de una visión conjunta de la salud. Por su parte, la conformación de la mesa del diálogo y la firma del Acta acuerdo del Compromiso Sectorial de Salud es todavía un pasito más. Es por ello que ha sido tan importante la firma de los acuerdos federales de los años 2002 y 2003 en el marco del CO.FE.SA. Pero también es fundamental que exista algún tipo de monitoreo respecto de las metas establecidas y que no queden éstas en meras notas declarativas. Luego, existen otras cuestiones más operativas y que también es importante tener en cuenta como posibles caminos para fortalecer al órgano federal. Ligado a lo anterior, es imperioso que se descentralice la agenda de las reuniones del CO.FE.SA. Es decir, las políticas locales, de cada provincia y de la Ciudad de Buenos Aires, deben comenzar a ocupar un lugar más central en la agenda de las reuniones del órgano. Históricamente el CO.FE.SA. ha basado sus discusiones en las políticas verticales, diseñadas y gestionadas por la autoridad nacional. Si bien es valioso que éstas sean discutidas y consensuadas en presencia de todos quienes dirigen las políticas sanitarias, también es preciso que se expongan y debatan opciones para los casos particulares. Sobre todo teniendo en cuenta que los problemas de unos pueden ser los mismos que los de otros o que puede existir algún grado de complementariedad entre las jurisdicciones. En este lugar el CO.FE.SA. es una herramienta fundamental ya que de allí de donde deben surgir las políticas a ser implementadas por cada uno de sus miembros. Vinculado también a la conformación de la agenda, a lo largo de la historia del CO.FE.SA., como se acaba de ver, el debate estuvo muy alejado del sector de la seguridad social. Sin pretender abordar este asunto en este trabajo, sí vale la pena rescatar que es importante que la agenda del CO.FE.SA. incluya la intersectorialidad. Debido a que el sistema de salud es complejo y está conformado por distintos subsistemas que se afectan entre sí, no puede ser dejada de lado la seguridad 55

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social (ni tampoco el sector privado), cuyo funcionamiento incide directamente en el desempeño del subsector público y en el estado de la salud de la población. Por otro lado, es preciso que el CO.FE.SA. posea un equipo técnico permanente encargado de darle continuidad más allá de los encuentros puntuales del órgano. El CO.FE.SA. debería, entonces, contar con un cuerpo de profesionales que tengan un compromiso con el órgano, que se responsabilicen por su funcionamiento, por la participación de todos sus miembros, por estudiar temas de interés para el Consejo, y que se encarguen, también, de las cuestiones operativas como, por ejemplo, establecer un diálogo permanente con las autoridades jurisdiccionales, informándolas de las distintas actividades, actualizando el banco de datos, respondiendo a sus inquietudes y tomando nota de sus propuestas. Las modalidades de trabajo que puede asumir dicho equipo son múltiples. Desde el trabajo a distancia integrando redes virtuales, hasta la consolidación de un equipo que comparte un lugar físico (como es el caso del Consejo Federal de Inversiones). Durante el año 2002 se realizaron algunas reuniones para acordar decisiones específicas de la implementación del Programa Remediar en las que participaron responsables provinciales de las áreas de farmacia y Atención Primaria de la Salud. Dichos eventos fueron denominados reuniones de “CO.FE.SA Técnico” por sus propios integrantes. También esta es una modalidad organizativa factible. El objetivo sería brindar el apoyo técnico y administrativo indispensable para facilita la toma de decisiones y hacer más efectivas las reuniones del CO.FE.SA. Un ejemplo concreto de actividad que requiere de dicho cuerpo técnico de apoyo es la definición de criterios objetivos y equitativos para distribución de los recursos que involucran los programas verticales. En este caso, cada modelo de distribución debería ser simulado para que los ministros puedan luego evaluar los resultados finales que generan las diferentes alternativas. Otro ejemplo concreto lo constituye la definición del conjunto de prestaciones que todas las provincias se comprometerán en garantizar a su población. En la renovación del espacio CO.FE.SA. resultaría de gran valor la disposición por parte del órgano de un presupuesto y una mínima estructura propios, que le permita funcionar sin necesidad de hacer entrar en gastos a las autoridades nacional o de nivel intermedio, tal como viene ocurriendo hasta el momento. Por otro lado, esto le otorgaría al Consejo la posibilidad de tener un mayor grado de autonomía, sobre todo si alguna de las modificaciones aquí propuestas (como por 56

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ejemplo la conformación del equipo técnico CO.FE.SA.) se llevaran adelante. Todos estos puntos que vienen de enunciarse, algunos de carácter más general y otros más específicos, encuentran una primera manera de materializarse a través de un nuevo cuerpo normativo. Para dar verdadera institucionalidad y real sustentabilidad a la reforma del CO.FE.SA., es imprescindible encarar una consensuada reforma legislativa. En este sentido, el órgano otorga una excelente oportunidad ya que sólo se encuentra regulado por una ley, la misma que lo crea. Además, se trata de una ley amplia y flexible. Es decir, a diferencia de lo que ocurre con otros órganos, el CO.FE.SA. no se encuentra con el obstáculo de estar obligado por un cuerpo complejo de normas. De este modo, constituiría un gran paso para mejorar el funcionamiento y desempeño del CO.FE.SA. la redacción de una ley modificatoria del Decreto N° 22.373, así como también la elaboración de una norma que regule al órgano en los aspectos más específicos de su funcionamiento. Se trataría de normas que darían cuenta de los cambios introducidos en el sector y en el estatus de las jurisdicciones durante todos estos años y que, además, contaría con la legitimidad de provenir de un gobierno democrático. La modificación del Decreto de creación del CO.FE.SA. debiera contener la visión del órgano, la definición de sus metas sanitarias, saí como el rol que debe desempeñar cada uno de los niveles de gobierno en la consecución de dichos objetivos. Por su parte, la norma que regule al CO.FE.SA. tendría que incluir determinadas cuestiones puntuales sobre el funcionamiento del órgano. Aquí debiera precisarse cuestiones como por ejemplo las funciones de los empleados administrativos, de los comités y de algún equipo profesional que se conforme, el tipo de documentación que se realizará y el modo de presentarla, así como también algunas cuestiones puntuales del desarrollo de las mismas reuniones. La reforma legislativa debe ser llevada a cabo cuidadosamente. La normatividad debe ser un elemento que encamine y no que constriña. El exceso de reglas puede sofocar a los tomadores de decisiones, conduciéndolos a la inacción. En este sentido, es importante que se encuentre un equilibrio para que la amplitud del actual marco normativo constituya una oportunidad y no una amenaza. Otra propuesta operativa para el COFESA es consolidarlo como una arena para el debate académico. En la construcción de una política de Estado en salud los intelectuales deben asumir más protagonismo. La investigación como actividad y la academia como arena tienen un rol fundamental alimentando la formulación de políticas públicas. En salud pública más que en ninguna otra área la formulación de políticas 57

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surgió en contextos técnico científicos. La primera formulación del Welfare State que se da en la Inglaterra de posguerra se desprende de un informe elevado por Lord Beveridge a la corona británica. Y luego nadie influyó más que el profesor Richard Saltman para que los países pioneros en incorporar Servicios Nacionales de Salud (Suecia e Inglaterra) hicieran un giro de mercado y avanzaran hacia la competencia pública. De hecho, gran parte de las reformas de salud más radicales de los últimos treinta años surgieron de la academia o tienen a académicos como padres. Las reformas en Holanda llevaron los nombres de sus creadores, primero el profesor Dunning y luego el profesor Dekker. En España la comisión presidida por Abril Martorell dio lugar a un informe (más conocido como el “informe Abril”) que sentó las bases del actual Sistema Nacional de Salud. En la mayoría de los casos han sido las autoridades el Poder Ejecutivo o del legislativo quienes, percibiendo la importancia de incorporar una reforma sanitaria en la agenda de políticas públicas encomiendan a un científico o designan una comisión técnica para encontrar alternativas. Una tendencia mundial muy fuerte en la formulación de políticas de salud en salud de los dos últimas décadas consistió en la priorización de políticas orientadas a curar y proteger a los sistemas y servicios más que a la personas. Tal vez sea allí donde se registre el impacto más profundo del neoliberalismo en salud. Sin embargo, la reacción comenzó. Su embrión se puede encontrar en un antiguo informe encargado por el gobierno canadiense y comandado por el Profesor Lalonde (en 1974) y el paradigma que hoy conocemos como “políticas saludables” alcanza envergadura a partir del informe del Dr Jake Epp también en Canadá (1986). En salud es muy raro que las políticas se implementen por presiones sociales organizadas. Una carpa blanca de la salud es casi imposible de organizar y seguramente ello no se debe a que la situación sanitaria argentina sea mejor que la educativa. Ni se trata de una peculiaridad argentina. El proceso de producción de la salud es muy abstracto y muy complejo, ello genera asimetrías de información que dificultan mucho la participación social en salud y no estimulan el debate. Lo que si es particular de Argentina es la configuración de fuerzas que se generó. Se trata de un modelo de múltiples actores sustentando diferentes intereses, pero además de doble agentes. En otros países esto no es así e incluso se de varios profesores de salud pública que han influido definitivamente sobre la agenda de políticas públicas, en algunos casos convirtiéndose ellos mismos en políticos pero en otros casos solamente desde sus publicaciones y sus cátedras.

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La transformación del CO.FE.SA. es un proceso que implica lograr cambios institucionales y en la estructura de incentivos. Por lo tanto, es un cambio de largo plazo que exigirá continuidad de los esfuerzos y la visión en el tiempo para garantizar la consolidación de los resultados esperados. Por ahora, algunas de las propuestas para fortalecer el funcionamiento y desempeño del órgano federal pueden resumirse en:

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Nueve puntos para fortalecer el funcionamiento y desempeño del CO.FE.SA.

1. Establecimiento de una clara y adecuada división intergubernamental de las tareas. 2. Ejercicio efectivo y respeto del rol rector del Ministerio Nacional. 3. Instauración de una visión de conjunto. Establecimiento de metas comunes 4. Descentralización de la agenda de las reuniones 5. Inclusión de la intersectorialidad en la agenda de las reuniones 6. Conformación de un equipo técnico CO.FE.SA. 7. Disposición de un presupuesto y estructura mínima propios 8. Reforma legislativa (modificación del Decreto N° 22.373 y reglamentación del funcionamiento del CO.FE.SA.) 9. Consolidar una arena de debate sanitario La reforma del CO.FE.SA. es un desafío que exige un esfuerzo de largo plazo y que involucra una nueva manera de concebir al sanitarismo en la Argentina. Se trata de un proceso que requiere mucha voluntad y compromiso por parte de las autoridades sanitarias del país. Las líneas aquí propuestas constituyen sólo una primera manera de encarar la reforma del CO.FE.SA. Estas deben servir como puntapié inicial para generar nuevos cambios que permitan al órgano establecerse como el espacio de permanente comunicación y acuerdo de la autoridad nacional y las autoridades provinciales, y de estas últimas entre sí. A partir de los cambios propuestos y de aquellos que vayan surgiendo en el proceso de transformación del CO.FE.SA., el federalismo sanitario podrá constituirse en una organización sólida del Estado, con la capacidad de otorgar mayor eficiencia y efectividad a las políticas elaboradas en el sector. Por su parte, la continuidad institucional que se verifica a partir de las elecciones presidenciales de mayo de 2003 constituye un escenario propicio para el sector ya que con esto se favorece a la sustentabilidad en el cambio iniciado. Como se ha dicho, queda todavía un largo camino por recorrer. No obstante, no sólo va haciéndose claro por cuáles lugares hay que pasar sino que, además, hay ganas y actitud por

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parte de aquellos que tienen que hacer el esfuerzo. Sería saludable que quienes conducen el sector en Argentina continúen este trecho recién iniciado con pasión, criterio y buenas intenciones.

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Anexo 1. La emergencia sanitariaxxii La Argentina es un país avanzado en su transición epidemiológica. Sin embargo, la grave situación económica que empieza a hacerse inminente a partir de los años 2000 y 2001, así como el progresivo deterioro de las condiciones sociales del país, comienzan a amenazar al sistema de salud (y a sus servicios) y al estado de la salud de la población. La recesión sostenida, el alto desempleo y exclusión social, el impacto de la devaluación monetaria sobre los precios, son todos factores que desencadenaron una situación de riesgo sanitario que precisaba ser prontamente encarada. De este modo, surge desde el gobierno nacional la necesidad de iniciar actividades que pudieran dar respuesta al problema que se instalaba. El 12 de marzo de 2002, el Presidente de la Nación (Dr. Eduardo Duhalde), en acuerdo con sus ministros, refrenda el Decreto de Necesidad y Urgencia N° 486 que declara la Emergencia Sanitaria Nacional. Esta norma, en sus 37 artículos, apunta a dar continuidad a los servicios públicos de salud y reactivar la seguridad social, a proteger a los grupos más desfavorecidos (por desempleo del jefe de familia, por su edad o por ser más vulnerables a enfermedades contagiosas) y a reducir el riesgo sanitario y epidemiológico para el conjunto de la población argentina. Los componentes del decreto pueden resumirse en dos grandes partes: un área de medicamentos e insumos críticos y un área de la seguridad social. El primero de estos componentes persigue a través de medidas de política concretas los objetivos específicos de restablecimiento del suministro de medicamentos e insumos en las instituciones públicas con servicios de internación, garantizar el suministro de medicamentos para tratamientos ambulatorios a pacientes en condiciones de alta vulnerabilidad, y garantizar el acceso a medicamentos e insumos esenciales para la prevención y el tratamiento de enfermedades infecciosas. El segundo de los componentes tiene como objetivo específico el aseguramiento a los beneficiarios del Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJP) y del Sistema Nacional del Seguro de Salud (SNSS) del acceso a las prestaciones médicas esenciales. El conjunto de medidas se complementa con la Ley Nacional de Presupuesto que restituye las contribuciones patronales a las obras sociales nacionales y al INSSJP. Además, uno de los aspectos que caracterizan el conjunto de medidas es el reconocimiento de los espacios de concertación y consenso social, así como los de relaciones intersectoriales e interinstitucionales disponi62

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bles a fin de potenciar las capacidades de consenso y discusión existentes o a crearse y asumir que la salida de la crisis requiere de los aportes de múltiples actores. El Decreto dispone, entre otras cosas, que el CO.FE.SA. queda facultado para definir los criterios de uso racional y asignación de medicamentos e insumos críticos para el suministro a instituciones públicas de salud, con servicios e internación, y una comisión integrada por los Ministros de Salud, Desarrollo Social y de Trabajo, Empleo y Formación, así como una ONG de probada trayectoria y representatividad nacional, para supervisar el uso de los recursos en el Subprograma de seguro de medicamentos de uso ambulatorio para jefes de hogar. Frente a una crisis de exageradas dimensiones, y como medida complementaria a la sanción del Decreto 486/2002, el Ministerio de Salud de la Nación crea el Comité Nacional de Crisis del Sector Salud, conformado por un grupo de especialistas, para la organización y coordinación de la utilización de los recursos destinados a la emergencia.

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Anexo 2: La heterogeneidad entre las jurisdicciones del nivel intermedioxxiii En Argentina, las provincias y la Ciudad de Buenos Aires mantienen cifras muy heterogéneas respecto de los indicadores de necesidades sanitarias, de cobertura y de su gasto en salud. Se trata de un país que, desde el punto de vista sanitario, está conformado por muchos países más o menos (más menos que más) asociados. Se presentarán aquí dos cuadros que dan cuenta de dichas diferencias entre las jurisdicciones. El cuadro A1 muestra las tasas de mortalidad infantil y materna, el porcentaje de población sin cobertura de seguro social en salud y el porcentaje de la población con necesidades básicas insatisfechas (NBI), por jurisdicción. El cuadro A2 presenta, por su parte, la composición del gasto per cápita de las distintas jurisdicciones en atención pública de la salud. Como se verá, las diferencias entre algunas jurisdicciones es sustancial para algunas de estas variables. Algunos de los indicadores presentados en el cuadro A1 muestran fuertes diferencias entre algunas de las jurisdicciones. Así, por ejemplo, la mortalidad infantil de la provincia de Corrientes triplica a la de la Ciudad de Buenos Aires o Tierra del Fuego, y duplica el promedio alcanzado por todas las jurisdicciones. Existe, de igual modo, una importante distancia entre algunos de los valores en las tasas de mortalidad materna entre algunas provincias. En Jujuy, por ejemplo, dicha tasa llega a ser entre tres y cuatro veces superior al promedio. Respecto de la población sin cobertura de seguro social, se presentan también grandes diferencias entre jurisdicciones como Formosa y Neuquén o San Luis, por ejemplo. El último indicador, el porcentaje de población con NBI, también da cuenta de la amplia heterogeneidad entre las jurisdicciones, llegando algunas de ellas a valores cinco veces más altos que los de otras. Respecto del gasto público per cápita en salud, también se verifica una enorme diferencia entre los gobiernos de nivel intermedio. Así, por ejemplo, las provincias de Santa Cruz y Santa Fe, con similares niveles de población con NBI, presentan valores muy dispares de gasto per cápita.

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Cuadro A1: Indicadores de salud por jurisdicción Mortalidad Mortalidad % de la Pobla- % de la Infantil Materna ción sin Cober- Pobación Jurisdicción (c/1,000 (c/10,000 tura de Seguro con NBI nv) (1) nv) (2) Social (3) CBA 9.4 0.9 7 34(*) Buenos Aires 15.1 2.1 17 Catamarca 21.0 3.7 24 28 Córdoba 15.0 2.4 42 14 Corrientes 30.4 5.4 60 30 Chaco 21.9 15.9 61 38 Chubut 15.8 2.4 32 21 Entre Ríos 16.9 5.2 42 19 Formosa 23.0 13.9 66 38 Jujuy 23.1 19.7 36 35 La Pampa 15.3 7.5 24 12 La Rioja 20.9 3.4 44 27 Mendoza 14.3 3.9 32 17 Misiones 22.2 5.3 56 33 Neuquén 11.4 1.0 23 22 Río Negro 16.6 3.6 16 22 Salta 18.8 6.5 41 37 San Juan 19.4 8.7 44 19 San Luis 17.2 6.0 23 21 Santa Cruz 17.2 7.1 40 14 Santa Fe 14.4 3.9 32 17 Santiago del Estero 13.2 7.1 38 37 Tierra del Fuego 10.5 0.0 43 22 Tucumán 22.4 5.8 34 27 PROMEDIO 17.7 5.9 37 24 Notas: los gastos se expresan en pesos constantes de 1999. (*) Esta cifra se refiere a la Provincia y a la Ciudad de Buenos Aires conjuntamente. Fuente: Ministerio de Salud de la Nación y OPS/OMS 2002.

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Cuadro A2: Gasto Público per cápita de los Gobiernos Provinciales y GCBA en Atención Pública de la Salud: año 2000 (en pesos) Jurisdicción

Pesos CBA 285,99 Buenos Aires 74,81 Catamarca 134,38 Córdoba 66,26 Corrientes (*) 68,28 Chaco 108,78 Chubut 156,57 Entre Ríos 113,07 Formosa 119,5 Jujuy (*) 100,76 La Pampa 196,15 La Rioja 214,36 Mendoza 80,3 Misiones 72,04 Neuquén 228,03 Río Negro 113,64 Salta (*) 105,62 San Juan 162,67 San Luis (*) 108,34 Santa Cruz (*) 347,3 Santa Fe 64,76 Stgo. del Estero 107,14 Tierra del Fuego 301,56 Tucumán 74,52 PROMEDIO 105,66 Notas: cifras provisorias, sujetas a revisión. (*) Estimado Fuente: Dirección de Gastos Sociales Consolidados Secretaría de Política Económica

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Entrevistas CETRÁNGOLO, Oscar. 9/04/2003. Especialista en Federalismo fiscal y sanitario. CHUIT, Roberto. 21/03/2003. Ministro de Salud de la Provincia de Córdoba. DI PIETRO PAOLO, Leonardo. 6/03/2003. Jefe de Gabinete de Asesores, Ministerio de Salud de la Nación. FILGUEIRA LIMA, Eduardo. 11/03/2003. Secretario de Políticas y Regulación Sanitaria, Ministerio de Salud de la Nación. Ex Ministro de Salud de la Provincia de La Pampa. GARCÍA, Juan Manuel. 21/03/2003. Ministro de Salud de la Provincia de Mendoza. GARCÍA, Claudio. 21/03/2003. Secretario de Salud Pública de la Provincia de Santa Cruz. NERI, Aldo. 16/05/2003. Ex Ministro de Salud de la Nación. Ex Secretario de Salud de la Ciudad de Buenos Aires. ROMERO, Jorge. 6/05/2003. Ex Ministro de Salud de la Provincia del Chaco. TALCO, Ana. 7/03/2003. Jefe de Gabinete de Asesores, Secretaría de Políticas y Regulación Sanitaria, Ministerio de Salud de la Nación.

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NOTAS i

La idea de citar a dicho autor para aproximarse a la noción de coordinación interjurisdiccional fue tomada de Potenza (2002).

ii

Esta clasificación del ciclo del polcymaking sigue el conocido esquema propuesto por Aguilar Villanueva (1993). Sin embargo, dicho autor no incluye en el ciclo la etapa de evaluación, que aquí es considerada relevante. iii

Méndez, José Luis. Estudio introductorio” en Wright, (1997):

iv

Sólo han quedado en la esfera del Estado federal la Colonia Psiquiátrica Montes de Oca y el Hospital Gervasio Posadas. Por otro lado, el Hospital de Pediatría Juan P. Garraham es autónomo y cofinanciado por el Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires y el de la Nación. v

Para un mayor detalle de la historia de la descentralización de los servicios de salud pública en Argentina ver Cetrángolo & Bisang (1997) y posteriormente el trabajo de Repetto et al (2001) o, más sintéticamente en el tercer capítulo Rodrigáñez Riccheri (2002).

vi

Entre las diversas experiencias dirigidas a descentralizar la salud podemos encontrar la Ley N°19.337 de Descentralización Hospitalaria e Institución de los Hospitales de la Comunidad –que en realidad no llega a concretarse- y la Ley N° 20.222 del año 1973 que modifica la anterior, pero que nuevamente encuentra dificultades en implementarse (Repetto et al 2001). vii

Tobar, F y colaboradores. “El gasto en salud en Argentina y su método de cálculo”. Ediciones Isalud N° 5. Buenos Aires. 2002.

viii

Ver: Tobar, Federico (2000). "Impacto del Hospital de Autogestión sobre la Seguridad Social" http://www.isalud.com/htm/index7.htm ix

Algunas de las funciones del Estado Nacional en salud ya se encontraban enunciadas desde el año 1992. El Decreto N° 1.269 de ese año, en las “Políticas sustantivas e instrumentales de la Secretaría de Salud”, asigna como funciones del Estado Nacional el “establecimiento de directivas de políticas para el sector, representación ante organismos internacionales, concertación entre actores intra y extrasectoriales, establecimiento de normas generales, desarrollo de un sistema de información, capacitación y promoción de la investigación y fiscalización” (Repetto et al 2001). x

Entrevista realizada a Oscar Cetrángolo en el marco de la investigación (9/04/2003).

xi

El Decreto menciona al Territorio Nacional de la Tierra del Fuego, Antártica e Islas del Atlántico Sur, que al momento de sanción aún no había sido provincializado. Por otra parte, la Ciudad de Buenos Aires no constituía aún un gobierno autónomo.

xii

En la estructura actual del Ministerio de Salud Nacional este rol corresponde al Secretario de Políticas y Regulación Sanitaria.

xiii

Luego de desempeñarse aproximadamente durante un año como Secretario de Salud, el Dr. Mazza fue designado Ministro nacional , cargo que ejerció entre los años 1993 y 1999.

xiv

A modo de ejemplo, en la memoria anual del año 1982 las entidades y organismos oficiales y privados mencionados son: delegados de las tres Fuerzas Armadas ante el Ministerio de Salud Pública y Medio Ambiente de la Nación; Comandos de Sanidad de

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las tres Fuerzas Armadas; Secretaría de Planeamiento de la Nación; Subsecretaría de Seguridad Social de la Nación; Subsecretaría de Educación de la Nación; Subsecretaría de Ciencia y Tecnología; Comisión Nacional de Energía Atómica; Academia Nacional de Medicina; Facultades de Medicina y de Odontología de todas las Universidades Nacionales del país, de la Universidad Católica Argentina, de la Universidad Católica de Córdoba y de la Universidad del Salvador; Oficina Sanitaria Panamericana; Comisión Nacional Planificadora de los Recursos Humanos para la Atención de la Salud; Consejo de Obras y Servicios Sociales Provinciales de la República Argentina; Confederación Médica de la República Argentina; Confederación Odontológica de la República Argentina; Consejo Federal de Entidades Médicas Colegiadas; Confederación Unificada Bioquímica de la República Argentina; Asociación Médica Argentina; Asociación Argentina de Educación Médica; Confederación Farmacéutica y Bioquímica de la República Argentina; Confederación Argentina de Clínicas, Sanatorios y Hospitales Privados; Escuela Superior de Administración Médica; Asociación Argentina de Ingeniería Sanitaria; Federación Mundial de Ingenieros; Cuerpo Intercolegial Odontológico Nacional; Federación Argentina de Enfermería. Esto mismo se verifica con las demás memorias disponibles y es un aspecto mencionado por la mayor parte de los entrevistados. Luego, una vez instaurada la democracia, también tendrán participación algunas instituciones como por ejemplo las legislativas (comisiones de salud de las cámaras de diputados y senadores). xv

A modo de ejemplo, durante la gestión del Doctor Aldo Neri, los ministros de la oposición han llegado a publicar una solicitada para manifestar su disconformidad con la supuesta manera parcial de distribuir recursos por parte del ministerio nacional. xvi

6/05/2003. Entrevista realizada en el marco de la investigación.

xvii

El Dr. Neri conformó el primer gabinete una vez restablecida la democracia. Se desempeñó a cargo del Ministerio de Salud y Bienestar Social aproximadamente dos años y medio. xviii

El Dr. Héctor Lombardo fue ministro nacional durante la presidencia del Dr. De La Rúa (2000 y 2001). xix

A modo de ejemplo, según los temarios de las primeras tres reuniones del año 2001 los asuntos tratados fueron: en la primera reunión: intercambio para actualizar la situación sanitaria en las jurisdicciones, problemática de los servicios de anestesiología, Sistema Nacional de Sangre, empleo en el sector salud desde una perspectiva de género, selección de un representante en la Comisión Xenotransplante; en la segunda: hospital de autogestión, dengue, uso apropiado de antibióticos y resistencia bacteriana, gestión de sustancia químicas, anteproyecto decreto atención primaria, discusión sobre el nuevo distribuidor para los programas materno-infantiles y nutricionales, Plan Nacional de Inmunizaciones, Plan Piloto Médicos de Cabecera, residencias de APS, Plan FORMAR, presentación Programa VIH/SIDA; en la tercera: intercambios para actualizar la situación sanitaria en las jurisdicciones, política de medicamentos, Registro Nacional de Profesionales de la Salud y Especialidades. Muchos de estos temas fueron presentados a modo informativo por especialistas del sector. xx

En el Anexo 1 se desarrolla un poco más en detenimiento el Decreto de Necesidad y Urgencia N° 486 que declara la Emergencia Sanitaria Nacional.

xxi

Un breve desarrollo de este punto se encuentra en el Anexo 2.

xxii

Fuente: Decreto de Necesidad y Urgencia N° 486/2002.

xxiii

Fuentes: Tobar et al 2002 y Ministerio de Salud de la Nación y OPS/OMS 2002.

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