El dolor en el anciano ¿escasamente valorado y tratado? Ana María Navarro Valiente . ESAD Área VII

XVII JORNADAS DE LA SOCIEDAD MURCIANA DE GERIATRÍA Y GERONTOLOGÍA “ATENCIÓN AL ANCIANO AL FINAL DE LA VIDA”

“Estimo... Que está muy claro que el oficio de médico no sólo consiste en restaurar la salud, sino también en mitigar los dolores y tormentos de las enfermedades; y no sólo cuando este alivio del dolor conduce a la recuperación, sino también cuando, habiéndose disipado toda esperanza de recuperación, sólo sirve para que el paso a la otra vida resulte fácil y justo” Francis Bacon

OMS: inicio cuidados paliativos Forma de tratamiento médico tradicional Tratamiento curativo

Cuidados Paliativos

Recomendaciones actuales Tratamiento

Cuidados Paliativos

Diagnóstico

Fin de Vida Tiempo de Tratamiento

• La población geriátrica es el grupo humano de mayor crecimiento en el ámbito mundial, siendo además el que más asistencia sanitaria necesita

• • • •

Envejecimiento poblacional Incremento de esperanza de vida Aumento del índice de dependencia > de 21% Las demandas de dolor han aumentado en todas las consultas, sobre todo en la asistencia primaria

El dolor en el anciano • Es uno de los síntomas más frecuentes y angustiantes, no solo por el síntoma en sí sino por la repercusión subjetiva que tiene en el paciente • Tiene un especial impacto en la calidad de vida y en el estado de ánimo

Dolor en el anciano • La OMS ha insistido en la trascendencia del dolor y en la adecuada valoración y tratamiento, preocupándose por la información a los pacientes y la formación de los profesionales

Dolor en el anciano • El desarrollo del conocimiento de dolor ocasionado por el cáncer en los últimos 20 años ha mejorado la capacidad de los profesionales para aliviarlo en otras situaciones.

El dolor es un componente vital de la experiencia humana con diferentes aspectos

• • • • •

Biológicos Psicológicos Cognitivos Espirituales Culturales

DOLOR TOTAL

Definición IASP International Association for the Study of Pain

• “es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesión tisular, real o potencial, o descrita en función de tal lesión”. • La sensación de dolor es totalmente subjetiva y sólo el paciente puede notarla. • Por lo tanto, el dolor es lo que el paciente califica así, aunque no se encuentre una causa evidente.

Principales componentes de la percepción de dolor

• Sensación de estímulo nociceptivo • Respuesta afectiva que modela el sufrimiento asociado al dolor

Percepción del dolor • Sensorial- discriminativa

• Afectivo-emocional

• Cognitivo-evaluativa (significado)

Tipo de dolor • Identificar y estudiar por separado los dolores. • Somático, nociceptivo o musculoesquelético: bien localizado, sordo, constante. • Visceral: profundo, opresivo, mal localizado y a veces con disfunción autónoma. • Neuropático: • Disestésico o continuo (dolor postherpético). • Neurálgico o paroxístico (neuralgia del trigémino).

Clasificación del dolor en función de su duración • Dolor agudo: • Causado por un estímulo nocivo, como una lesión o una enfermedad (p.e. tras cirugía) • Asociado a respuestas del sistema nervioso autónomo (aumento de PA, FC, sudoración) • Función biológica: advierte de la lesión tisular y de la necesidad de descanso • Desaparece en días, semanas o meses

Clasificación del dolor en función de su duración • Dolor crónico: • Dura meses, años o décadas. • No tiene una clara función biológica • Causado por enfermedad persistente o por anomalía del sistema nervioso. • Suele ser de aparición insidiosa y se caracteriza, a menudo, por las fluctuaciones de su intensidad. • En algunos pacientes se puede sobreañadir un estado doloroso agudo a uno de tipo crónico. • Altera la calidad de vida del paciente.

Es frecuente en el anciano y necesita de un tratamiento prolongado.

Características del dolor en el anciano • Disminución de percepción de los estímulos dolorosos ¿? • Modificación del umbral • Diferencias en los efectos analgésicos • Factores psicosociales propios • Conceptos erróneos en el tratamiento del dolor

Causas del dolor Cáncer

Enfermedad Músculo esquelética

Dolor

Otras Causas

Invasión local de los tejidos Metástasis óseas Síndromes obstructivos ej.: obstrucción intestinal Ulceración Compresión nerviosa Tratamientos

Isquemia Arterial crónica Neurágia postherpética Polimialgia reumática) Inmovilidad, incapacidad Tratamiento incorrecto

Prevalencia • No hay datos epidemiológicos • Solo hay estudios en pacientes institucionalizados • Datos poblacionales indican que es el doble en mayores de 60 años (250%) que en menores de esa edad • La prevalencia estimada sugiere 60% en la comunidad y hasta un 80% en residencias

Valoración del dolor

Valoración inadecuada • En investigación los pacientes ancianos han sido excluidos sistemáticamente de los ensayos clínicos de los analgésicos. • El dolor es con frecuencia remediable. • La alta prevalencia puede deberse a falta de reconocimiento y en consecuencia falta de tratamiento de los profesionales

Causas de valoración inadecuada • Profesional Falta de formación Considerar el dolor como normal en el anciano, que la percepción disminuye, no creer al paciente o considerar peligrosa la medicación por efectos secundarios y por adicción

Causas de valoración inadecuada Paciente • Temor a admitir el dolor, reconocerlo como signo de debilidad, como castigo, como inevitable. • Negación psicológica: el dolor recuerda la enfermedad y la cercanía de la muerte • Actitudes estoicas • Disposiciones culturales/religiosas • Miedo a distraer al médico del cáncer/enfermedad • Deseo de ser un paciente modélico • Temor a perder independencia y a necesitar pruebas dolorosas • Temor a la adicción y a la dependencia, o a que el tratamiento pierda su eficacia

Causas de valoración inadecuada Barreras de comunicación Elevada prevalencia de alteraciones cognitivas, sensoperceptiva y habilidades motoras

La expresión de dolor puede tomar forma de confusión, aislamiento social o apatía

Evaluación multidimensional del dolor • Lo primero, valoración comprensiva de los síntomas • Examen físico y anamnesis • Historia del dolor • Descripción cualitativa • Curso en el tiempo y maniobras que lo modifican • Descripción • Evaluación neurológica y psicológica (abuso de sustancias)

EVALUACIÓN DEL DOLOR Principios de Foley 1.- Creer el dolor del paciente, aunque no haya datos objetivos del mismo. 2.- Historia clínica detallada: • • • • • • • • •

localización cualidades factores modificadores patrón temporal síntomas asociados mecanismo y afectación de la actividad habitual valoración de la intensidad delimitación de los distintos tipos de dolor posible evaluar la respuesta a analgésicos previos

3.- Evaluación psicológica del paciente.

EVALUACIÓN DEL DOLOR Principios de Foley (II) 4.- Exploración física (exp. neurológica). 5.- Estudios complementarios adecuados. 6.- Tratamiento de entrada para poder valorarlo más adecuadamente, si es necesario. 7.- Evaluación continua de la respuesta al tratamiento. 8.- Individualización del enfoque terapéutico y diagnostico. 9.- Información y explicación adecuada al paciente y a la familia sobre el dolor y su tratamiento. 10.- Documentación adecuada en la historia clínica de todos los datos obtenidos y del tratamiento.

Escalas de medida del dolor Escala Simple Descriptiva de la Intensidad del Dolor

Nada

Leve

Muy Severo

Moderado Severo

El peor Posible

Escala Numérica de Intensidad del Dolor 0-10

0 1 Nada

2

3

4

5

6

7

8

9

10 El peor Posible

Escala Analógica Visual (VAS) Nada

El peor Posible

Escalas de medida • • • • •

Escala verbal descriptiva ( Termómetro) Escalas pictóricas Cuestionario de McGill Cuestionario breve del dolor Entrevista del dolor

Escalas de evaluación • La escala numérica es de primera elección en la mayoría de los ancianos • En afectación cognitiva leve o moderada, la escala pictórica y la verbal descriptiva. En afectación cognitiva severa se necesitan otros métodos

Métodos obsevacionales • Son necesarios en pacientes con deterioro cognitivo, afásicos o analfabetos • Es una aproximación al dolor mediante la evaluación de manifestaciones conductuales e indicadores no verbales

Métodos obsevacionales • Feldt ha creado indicadores no verbales que incluyen muecas, nerviosismo, gemidos y frotamientos. • Kovach identificó los signos de disconfort en los últimos estadios de la demencia como lenguaje corporal de tensión, expresión de pena, verbalizaciones perseverantes y estallidos verbales

Dolor en demencia • Comorbilidad • Dolor por la propia demencia • Expresión atípica • Alto riesgo de complicaciones farmacológicas

Dolor en demencia • Es fundamental saber el estado en que se encuentra y conocer las capacidades de comunicación. • La información del dolor en estadios leves y moderados leves es igual que en ancianos sin deterioro cognitivo.

Valoración - Familia Es la principal fuente de información en ancianos con demencia grave La familia y cuidadores son una importante fuente de información cualitativa, pero no deben serlo en la cuantitativa de la intensidad de dolor o disconfort en ancianos que pueden comunicar su experiencia de dolor

Evaluación psicosocial • • • • • • •

Estado de ánimo Habilidades de afrontamiento Estructura familiar de apoyo Signos y síntomas de ansiedad/depresión Expectativas sobre manejo del dolor Factores de riesgo para infratatamiento Significado del dolor para paciente y familia

Evaluación- Calidad de vida • Un aspecto crucial que no se tiene en cuenta en los estudios actuales es la valoración de la calidad de vida como medida de la eficacia de los tratamientos • La calidad de vida es una valoración personal, subjetiva y cambiante con la evolución de la enfermedad

Tratamiento • Hay gran evidencia que muestra que el dolor en el anciano no es manejado adecuadamente tanto en residencias como en la comunidad • A menudo el dolor es infradiagnosticado e infratratado.

Causas • Ignorancia sobre los agentes terapéuticos capaces de suprimir el dolor • Deformación cultural del médico, que considera que el dolor es inevitable • Problemas legales que dificultan el uso de analgésicos opioides

4 puntos partida • El dolor se puede eliminar en la gran mayoría de las ocasiones. • El tratamiento es fácil de llevar a cabo incluso sin personal especializado. • El tratamiento no tiene porque ser prescrito por un especialista en control del dolor • El tratamiento es fácil con: • Unos pocos fármacos • Sencillos protocolos

Principales familias de fármacos • AINES

• ANALGÉSICOS OPIODES • COADYUVANTES

Fármacos Mórficos AINEs y paracetamol Esteroides ATC y antiepilépticos Bifosfonatos Sandostatin Sr89 Diazepam

Somático

Visceral

Neuropático

++ ++ +++ ++ ++ ++

+++ ++ +++ ++ -

++ ++ +++ -

DOLOR PERSISTENTE

ANALGÉSICOS NO OPIÁCEOS +/ADYUVANTES DOLOR

OPIÁCEOS MENORES +/ANALGÉSICOS NO OPIÁCEOS +/ADYUVANTES

DOLOR PERSISTENTE

OPIÁCEOS MAYORES +/ANALGÉSICOS NO OPIÁCEOS +/ADYUVANTES

TÉCNICAS INVASIVAS

Escala de la OMS

Escalera modificada

Escala de la OMS

Revisíón de la IASP 2005 • Cuestiona el segundo escalón • Sugiere combinar técnicas de analgesia intervencionista y otras terapias complementarias desde el principio • En el 80- 90% de casos la estrategia proporciona alivio del dolor • Los ensayos que validan la elección y secuencia de los analgésicos son limitados • Las impresiones clínicas no están confirmadas

AINES • Su potencial analgésico es leve a moderado • Su utilidad viene dada por el componente antiinflamatorio • Constituyen la base del primer escalón analgésico

AINES • Son causa frecuente de mortalidad por HDA en pacientes polimedicados, asociación a terapia antiagregante o anticoagulante, edad avanzada, insuficiencia renal o cardiaca moderada y gastropatía • Incidencia global de úlceras del 14% • Es preceptiva la gastroprotección con IBP

AINES • No se han encontrado diferencias significativas entre AINE y AINE más opioide débil u opioide potente solo. • El beneficio se centra en la reducción de dosis opioide y reducción de efectos adversos

Opiáceos menores

CODEÍNA TRAMADOL

Dosificación fármacos

Sobredosificación

Ventana Terapéutica

Dosificación fármacos Sobredosificación

Umbral de alivio del Dolor

Medicación de base

Ventana Terapéutica

Opiáceos mayores

MORFINA

FENTANILO OXICODONA BUPRENORFINA METADONA TAPENTADOL

Vías de administración • 1) Oral

• 2) Subcutánea • 3) Intravenosa • 4) Rectal • 5) Transdérmica • 6) Transmucosa oral e intranasal • 7) Espinal: raquídea/intradural

Problemas en el tratamiento del dolor • EEUU: • Uso de dosis bajas de morfina.

• España: • Escaso uso de mórficos. • Uso de mórficos inapropiados: • demasiados efectos secundarios: codeína, buprenorfina. • pobre potencia analgésica: meperidina.

• Uso de dosis bajas de morfina.

Consumo morfina España 9 8 7 6

Kg/millón habitantes

5 4 3 2 1 0

1986

1989

1992

1995

Consumo morfina Europa

Grecia Italia España Francia Alemania Bélgica Austria Portugal Holanda Suiza Reino Unido Dinamarca

Kg/año

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Mitos sobre la morfina • • • • •

Dependencia física o psicológica: adicción. La morfina oral es inefectiva. La morfina provoca euforia. Uso para el suicidio. Robo de morfina.

Mitos sobre la morfina • Desarrollará tolerancia rápidamente y al final dejará de ser efectiva. • Provoca depresión respiratoria.

Analgésicos opiáceos Efectos secundarios • Sedación, confusión y alucinaciones • Náuseas y vómitos • Estreñimiento • Depresión respiratoria • Retención urinaria • Hipotensión ortostática • Mioclonías multifocales • Sequedad de boca

• Dependencia • Física • Psíquica

(adicción)

• Tolerancia

Tolerancia • Necesidad de incrementar la cantidad de fármaco para obtener el mismo efecto. • Puede ocurrir en individuos que usan opioides de forma crónica. • La tolerancia a los efectos adversos es beneficiosa. • La tolerancia a la analgesia es rara en el dolor crónico.

Dependencia física • Estado físico caracterizado por el desarrollo de un síndrome de abstinencia por la retirada brusca de la medicación. • Este estado no es lo mismo que la adicción. • Puede manejarse fácilmente disminuyendo progresivamente la dosis

Adicción

• Dependencia psicológica.

• Comportamiento inadecuado que se manifiesta como una irresistible tendencia por el uso o adquisición de fármacos para propósitos no médicos.

Manejo Farmacológico del Dolor • • • • • • • • •

Seleccionar el Fármaco apropiado Prescribir la Dosis ajustada Administrarlo por la Vía de elección Pautar el Intervalo de dosis apropiado Prevenir el dolor Persistente y el alivio del dolor Irruptivo Titular las dosis de manera agresiva Anticiparse, prevenir, y tratar los Efectos Secundarios Usar fármacos Adyuvantes adecuados cuando estén indicados Establecer la respuesta al tratamiento a intervalos regulares

Opioides • El alivio eficaz del dolor con opioides tiene sólida trayectoria histórica de varios milenios • Ninguno ha demostrado estadísticamente y de manera estable una eficacia o perfil de toxicidad superiores. • (Excepción: meperidina por efecto techo, administración parenteral, elevado potencial adictivo y acúmulo de metabolitos tóxicos)

Opioides • En insuficiencia renal preferible fentanilo o hidromorfona • Igual eficacia analgésica la liberación sotenida frente a la liberación rápida • Fentanilo – morfina: en 2 estudios no han demostrado diferencia significativa en la intensidad del dolor (menos estreñimiento y somnolencia con fentanilo)

Dolor irruptivo

• Exacerbación transitoria del dolor que aparece sobre la base de un dolor persistente estable. • Tratamiento individualizado por su gran variedad interindividual

Sobredosificación

Medicación de base

Dolor Irruptivo

Dolor irruptivo Fentanilo transmucoso es de elección Acción rápida Corta duración del efecto Mínimos efectos secundarios Cómoda vía de administración

Sobredosificación Tratamiento Ideal del Dolor Irruptivo Medicación de base

Rotación de opiodes • Está indicado el cambio a otro fármaco si se producen efectos secundarios inaceptables antes de llegar a dosis efectiva • La dosificación equianalgésica no es sencilla de calcular

Efectos secundarios • Estreñimiento. No tiene tolerancia. Prescripción sistemática de laxantes

• Náuseas y vómitos. Tolerancia Se recomienda haloperidol y metroclopramida

Opiodes en el anciano • Aumento de la biodisponibilidad • Prolongación de la vida media • Disminución del aclaramiento renal de los metabolitos activos • Frecuente pluripatología y polifarmacia • Empezar con dosis menores, cada 6 horas y subir lentamente • Descartar meperidina, dextropropoxifeno y metadona

Opioides en el anciano Infratratamiento • Indicación: intensidad de dolor, igual que en otros grupos de edad • Rara vez se utiliza en pacientes no oncológicos. • ESTUDIO EPIDOR: Entre 60-70 años 40% toman AINE (47% alivio regular o malo) Sólo el 5.6 % reciben tratamiento con opiodes

Fármacos adyuvantes • Fármacos no analgésicos que ayudan a tratar síntomas concurrente que exacerban el dolor. • Aumentan eficacia analgésica de los opiodes (antidepresivos) • Previenen y tratan efectos secundarios

Principales adyuvantes • Corticoides • Anticonvulsivantes (Carbamazepina, gabapentina, pregabalina) • Antidepresivos (Triptizol, paroxetina, venlafaxina) • Psicoestimulantes • Antagonistas NMDA (ketamina) • Cannabioides

Situaciones especiales • Dolor óseo: • AINEs • Corticoides • Bifosfonatos • Contractura muscular: • Benzodiazepinas • Tenesmo rectal/vesical: • Clorpromazina • Dolor neuropático

• Hipertensión intracraneal: • Corticoides

• Dolores cólicos abdominales: • Hioscina

• Dolor visceral (hepático): • Corticoides

Técnicas invasivas • Indicaciones:

• Mal control del dolor con/sin medidas previas • Efectos secundarios indeseables inaceptables

• Analgesia espinal • Epidural • Intratecal

• Bloqueos nerviosos • Nervios periféricos • Plexos

• braquial • celíaco: tumores invasores del abdomen superior • hipogástrico superior: tumores en pelvis

• Bloqueo simpático

• Técnicas neuroquirúrgicas ablativas • Cordotomía

Objetivos del tratamiento • Mejorar el confort ( límites realistas) • Restablecimiento funcional • Mejoría de la capacidad física y psicológica • Integración familiar y social

INFRATRATAMIENTO

INFRATRATAMIENTO • A pesar de los avances el dolor sigue siendo tratado con deficiencia • Conocimiento insuficiente en valoración y gestión del paciente con dolor • Actitudes negativas en pacientes y profesionales en el uso de opiodes • Problemas de accesibilidad y coste

INFRATRATAMIENTO • Existe problema de organización y colaboración multidisciplinar para ofrecer un enfoque integral al paciente • Los aspectos culturales tienen mucha importancia en evaluación y tratamiento del dolor • Ancianos, mujeres y niños tienen mayor riesgo

Educacion del paciente • Falta de cumplimiento y adhesión por diferentes causas. • Asesoramiento individualizado • Instrucciones por escrito • Explicación de efectos secundarios • Diario del paciente

IMPACTO EMOCIONAL DEL DOLOR

Multidimensionalidad Aspectos complejos • • • • • •

Experiencia física Personalidad Afectividad Cognición Comportamiento Relaciones sociales

“DOLOR TOTAL”

Impacto físico y emocional del dolor Pérdida de apetito Alteraciones del sueño Alteraciones posturales Disminución de la actividad Disfunción familiar

Disminución de la libido Alteración del humor depresión ansiedad Alteración del estado global de salud

Significados • Dolor biológico • Dolor psicológico sufrimiento emocional • Dolor conductual • Dolor cognitivo • Dolor espiritual • Dolor cultural

Variables emocionales asociadas al dolor • Temor a la dependencia, incapacidad, al dolor y la muerte • El significado, la angustia y la depresión intensifican el dolor • Sufrimiento: aspecto adicional de la experiencia de dolor

Variables emocionales asociadas a dolor • Ansiedad • Depresión • Insomnio • Aislamiento

Cuidado psicológico • Técnicas de relajación • Técnicas de distracción • Técnicas de visualización • Psicoterapia orientada al dolor

PAPEL DE LA FAMILIA

“pasa que… Josefa

Ginés

Juan Manuel

Gracias