El futuro es ahora: “Point-of-care ultrasound” Moya A. Alejandro1, Sawyers K. Rosemary2, Chavarria P. Alexa2, Sawyers K. Rebeca3 1
Especialista en Medicina de Emergencias, Hospital Dr. R. A Calderón Guardia. 2 3
Bachiller en Medicina UNIBE.
Licenciada en Microbiología y Química Clínica
Correspondencia a: Dr. Alejandro Moya Álvarez
[email protected]
Resumen
creciente en el abordaje de múltiples
El Point-of-care Ultrasonography (POCUS) se define como ultrasonografía al pie de la cama del paciente, realizada en tiempo real y que forma parte de la exploración sistemática realizada por un médico no especialista en imágenes. En Costa Rica la introducción
del
ultrasonido
como
herramienta diagnóstica en los servicios de emergencias se dio entre los años 2002 y 2003. Sin embargo hasta el año 2015 se ofrece un curso formal de POCUS que permita la certificación de las destrezas mínimas necesarias para poder realizar con propiedad este estudio. Dicho curso es impartido al personal médico interesado por la Asociación Costarricense de Médicos Emergenciólogos (ASOCOME) y avalado por un ente internacional de renombre conocido como
WINFOCUS
(World
Interactive
Network Focused Critic Ultrasound). Esta
patologías médicas y quirúrgicas. Las aplicaciones en el estudio de la disnea, la evaluación de la función cardíaca, detección de tromboembolismo pulmonar y trombosis venosa profunda, evaluación del paciente con hipotensión indiferenciada, detección de embarazos tempranos o ectópicos representan sólo un pequeño porcentaje de las entidades clínicas que se benefician del uso del POCUS. También facilita los procedimientos guiados por ultrasonografía como
toracocentesis,
pericardio-
centesis,
paracentesis,
punción
lumbar,
drenaje de abscesos, remoción de cuerpo extraño, colocación de marcapasos, entre otros. Esta revisión pretende acercar al clínico a los conceptos básicos del POCUS, incentivar sobre la importancia de su aplicación en la medicina y de su utilidad en un futuro.
herramienta se ha incorporado de manera Palabras Claves: Ultrasonido, Point of care
ABSTRACT:
The
Ultrasonography
Point-of-care puncture, drainage of abscesses, removal of
(POCUS)
has
been foreign body, pacemaker insertion, among
incorporated increasingly in addressing others. This Review is intended to transmit multiple medical and surgical diseases. It is health professionals the current knowledge defined as ultrasonography at the patient of POCUS, the importance of its application bedside done in real time and is part of the in medicine and the prospect of its systematic exploration by a non-specialist usefulness in the future. physician in medical images. In Costa Rica, the introduction of ultrasound in the
Palabras Claves: Ultrasound, Point of care
emergency services took place between Introducción 2002 and 2003. However, until 2015 a formal course of POCUS is introduced ,this course has permitted the certification of minimal skills necessary to perform this study. This course is addressed to medical staff and is imparted by Costarrican Emergency
Association
authorized
by
WINFOCUS (World Interactive Network Focused Critic Ultrasound). Applications in
El Point-of-care ultrasonography (POCUS) ha sido incorporado de manera significativa en el manejo de múltiples especialidades médicas y quirúrgicas (1). Es con mucha frecuencia
empleado
por
médicos
Emergenciólogos, médicos de cuidados intensivos, médicos de familia, cirujanos, entre otros (2).
the evaluation of dyspnea, assessment of El desarrollo de la tecnología y su cardiac function, detection of pulmonary repercusión en la medicina, sobre todo en el embolism and deep vein thrombosis, campo del ultrasonido, dieron un salto a evaluation of patients with undifferentiated partir del inicio de los años setenta. hypotension, early detection of ectopic Actualmente se poseen elementos más pregnancies, represents a small percentage portables e incluso dispositivos que caben of clinical entities that benefit from POCUS en la palma de la mano, diseñados para use. It also facilitates ultrasound-guided complementar el examen físico con thoracentesis, imágenes al pie de la cama del paciente y paracentesis, pericardiocentesis, lumbar realizadas por médicos no radiólogos (3). procedures
such
as
Los médicos tratantes, aparte de los Focused Critic Ultrasound) impartiendo con radiólogos y sonografistas certificados, han éxito los tres primeros cursos dirigidos al incrementado
el
uso
del
ultrasonido personal médico con interés en este tema.
focalizado para facilitar el manejo inmediato tanto de procedimientos guiados por ultrasonografía
como
de
protocolos
diagnósticos (4). De acuerdo con Morris et al. (4), recientemente el ultrasonido se ha convertido
en
una
herramienta
muy
empleada en servicios de emergencias, unidades peri-operatorias, unidades de agudos y clínicas. Según Moore et al. (5), el concepto de “ultrasonido estetoscopio” rápidamente se está convirtiendo en una
Debido a lo novedoso del campo en Costa Rica, existen pocos artículos publicados que traten esta temática, haciendo de esto una condición de interés para el profesional de salud. Esta revisión pretende informar acerca de los conceptos básicos del POCUS (point of care ultrasound), así como de la importancia de su aplicación en la medicina y la perspectiva de su utilidad en un futuro para los profesionales de salud. Discusión
realidad palpable.
En nuestro país, la introducción del US en los Según Liebmann et al. (6), el US es una forma servicios de emergencias, se dio entre el segura y efectiva de generar imágenes 2002 y 2003, a raíz de una donación de la mediante la emisión de ondas de sonido, con Junta de Protección Social de San José (JPS). el fin de examinar la anatomía interna Desde ahí se impartieron cursos informales humana con propósitos diagnósticos y de los cuales no contaban con una acreditación procedimientos”. “El POCUS fue definido que permitiera utilizarlo con propiedad en como: ultrasonografía al pie de la cama del los diferentes posgrados médicos. Es hasta paciente, realizada en tiempo real y que el año 2012, que la Asociación Costarricense forma parte de la exploración sistemática de Médicos Emergenciólogos (ASOCOME), realizada por un médico no especializado en trae desde Dinamarca el curso FATE y a imágenes” (7). De acuerdo con Bowra et al. partir de este año (2015), adquiere la (8), las diferencias con el ultrasonido representación
para
Costa
Rica
de convencional son primero, que es realizado
WINFOCUS (World Interactive Network por el médico tratante del paciente quién
interpreta y actúa durante una sola lecciones de anatomía, fisiología, entre interacción, el cual tiene un entrenamiento otros. El empleo de esta tecnología como limitado y dirigido a lograr identificar parte del examen físico transformara el solamente
ciertas
permitan
orientar
diferencial, bajo
situaciones
que
le entrenamiento médico.
un
diagnóstico
ninguna
circunstancia
Historia
pretende convertirse en un escaneo de “El US ha sido utilizado por los médicos por imágenes profundo y detallado como si lo es más de medio siglo para ayudar en el diagnóstico y guía de procedimientos” (5).
el ultrasonido convencional. Con el POCUS “se busca obtener respuestas a preguntas bimodales o preguntas de si o no, que surgen al realizar el examen al pie de la cama, esto como guía para el diagnóstico, el
abordaje
fisiológico
o
terapias
invasivas”(7). Por lo tanto, “se obtienen respuestas a las preguntas planteadas de manera inmediata, sin retraso y sin el riesgo potencial del traslado del paciente crítico o inestable a otras áreas del hospital” (4). “Con el US al pie de la cama los médicos están equipados con una herramienta que les permite observar lo que tan solo pueden inferir por medio de la palpación y auscultación (9)”.
Solomon et al. (10),
mencionan que estudios clínicos han demostrado que el ultrasonido puede ser superior al examen físico, ya que permite la visualización directa de órganos, lo que puede ser útil para aquellos que imparten
De acuerdo con Soni et al. (9), Karl Thedore Dussik en 1942, medico austriaco, psiquiatra y neurólogo, fue certificado como el primer médico en emplear un US primitivo para visualizar tumores de cerebro
y los
ventrículos cerebrales. Los avances en el US se comenzaron a observar en las décadas 1960 y 1970. Durante la década de 19701980 se dio el desarrollo de transductores más sofisticados, además del refinamiento de la imagen. Seguido de esto, esta técnica de obtención de imágenes novedosa se empezó a adoptar en otras especialidades como lo fueron cardiología, obstetricia y ginecología y el área de emergencias y medicina crítica, lo que marcó el inicio de una era del uso de POCUS por otras ramas de la medicina. A partir de la década de los 90´s ha sido adoptado prácticamente por todas las especialidades que tienen relación con el manejo del paciente agudamente
enfermo por lo que la última década ha crítico como lo son: el paro cardiaco, el traído gran desarrollo significativo en lo que derrame pericárdico y el aneurisma de corresponde a protocolos del POCUS. aorta” (12). En lo que respecta al trauma Diversos
estudios
demostraron
reducción
de
complicaciones
las
procedimientos
comunes
una toracoabdominal,
Adhikari et al. (13),
en mencionan que el US al pie de la cama es una
como
la de las herramientas más poderosas con que
colocación de un catéter venoso central, así cuentan los médicos de emergencias para como una mejoría en la prontitud y certeza hacer una aproximación diagnóstica más de los diagnósticos tempranos del paciente clara y oportuna. Asimismo, el FAST ha crítico,
lo
que
genera
una
mejoría demostrado una mejoría no solo en el
significativa en la morbimortalidad dado por tiempo para el manejo definitivo, sino una toma de decisiones dirigida y temprana. también en una mejora de la mortalidad y el Esto ha generado un cambio aún más pronóstico neurológico en pacientes con radical, como lo es el desarrollo desde el año lesión penetrante de tórax. 2000 de dispositivos ultrasonográficos de mayor portabilidad, mejor resolución de imagen y mayor capacidad de transporte lo que ha generado un incremento en su uso para el abordaje del paciente crítico en distintos
escenarios
incluyendo
recientemente el ámbito pre-hospitalario. Aplicaciones “Es necesario tener dominio de habilidades en estas tres áreas: adquisición de imágenes,
En cuanto al abordaje de un embarazo temprano, “el POCUS puede ser empleado para detectar embarazos ectópicos, con una sensibilidad de 99.3% identificando la ausencia de un embarazo intrauterino y un valor predictivo negativo de 99.6%”(13) convirtiéndose en una herramienta de utilidad incomparable en una situación de apremio
como
la
anteriormente
mencionada.
interpretación de imágenes e integración de En los últimos años este tipo de estudio la interpretación para tomar decisiones diagnostico también se ha extendido a otras médicas” (11). “En cuanto a aplicaciones aplicaciones un poco más avanzadas. Según básicas se pueden emplear en diferentes Millington et al. (14), el empleo de POCUS escenarios de presentación del paciente desde una perspectiva cardiaca incluye: la
evaluación de la función sistólica del decisiones que ya han sido aprobados y ventrículo izquierdo, la función sistólica del validados. De acuerdo con Lakoff et al. (15), ventrículo
derecho,
la
integridad
del puede ser resumido en el acrónimo HI-MAP,
pericardio, el empleo del diámetro de la por sus siglas en inglés: corazón, vena cava vena cava inferior para determinar el estado inferior, espacio de Morrison que se evalúa hemodinámico del paciente entre otros. por medio del FAST, aorta abdominal y el Además
de
inexplicables
dos
causas
que
son
de difíciles
shock componente pulmonar. de
diagnosticar al pie de la cama, como lo son disfunción valvular aguda y falla cardiaca derecha, POCUS es la herramienta ideal para diagnosticar estas patologías de alto riesgo de muerte y realizar diagnóstico diferencial oportuno y dirigido.
En lo que respecta al estudio de la disnea, Adhikari
et
al(13),mencionan
que
la
obtención de una adecuada historia clínica y un examen físico pueden ser limitados, incluso
cuando
se
cuenta
con
una
radiografía de tórax las mismas ,muchas veces, son de mala calidad y de una
Continuando con las aplicaciones se puede condicionada
posibilidad
de
adecuada
detectar: depleción de volumen y distensión interpretación. La ventaja con POCUS es que venosa yugular. En lo que respecta a la también
puede
ser
utilizado
en
la
hipotensión indiferenciada Lakoff et al. (15), identificación de patología aguda del comentan que el empleo del protocolo sistema pulmonar con lo que el paciente se RUSH (por sus siglas en ingles ultrasonido puede beneficiar de un diagnóstico más rápido para shock e hipotensión) facilita el preciso, el médico puede aplicar un abordaje de un paciente críticamente tratamiento más rápido, además puede ser enfermo en el servicio de emergencias. De repetido para demostrar mejoría de la acuerdo con Volpicelli et al. (16), estos enfermedad y por último es libre de protocolos
consisten
en
ultrasonidos radiación. Se emplea también para hacer
orientados a evaluar de manera integral los diagnóstico diferencial del dolor torácico. siguientes
aspectos:
sistema
cardiaco,
abdominal y venoso, con los que se genera información contundente para la toma de
En cuanto a patología torácica Soni et al. (17), manifiestan que el US pulmonar puede detectar de manera precisa y rápidamente
un neumotórax, además de múltiples (20), el POCUS ha sido empleado también estudios
han
demostrado
que
la para el abordaje sistemático de la sospecha
superioridad del US pulmonar vs la del mismo. En este estudio el diagnostico se radiografía de tórax. Tres meta-análisis realiza por medio de un triple POCUS reportaron una especificidad cercana al (pulmón, corazón y venas de los miembros 100%, pero una sensibilidad para US de 79%- inferiores). La sensibilidad y especificidad 95%, que fue mucho mejor que la radiografía corresponden para
detectar
neumotórax
con
90%
y
86.2%,
(40%-52%). respectivamente. “El triple POCUS es
Hyacinthe et al. (18), evidencian que el US de altamente prometedor, ya que puede ser tórax es el diagnóstico óptimo, al pie de la realizado al pie de la cama del paciente cama, tanto para neumotórax como para brindando
imágenes
que
están
hemotórax y contusión pulmonar. Johnson directamente relacionadas con la clínica del et al. (19), mencionan que el US ayuda al paciente, especialmente si se encuentra diagnóstico de neumotórax y permite a los inestable. Asimismo se puede repetir para médicos emplear terapias que salvan vidas saber la evolución clínica del mismo” (21). sin necesidad de realizar estudios de imágenes adicionales.
En cuanto a la Trombosis Venosa Profunda (TVP),
de acuerdo con Zitek et al. (22),
Siguiendo con la patología pulmonar, según diversos estudios han demostrado que al Soni et al. (17), en el derrame pleural, el comparar el US vs la venografía, tanto la ultrasonido
es
más
sensible
que
la sensibilidad como la especificidad
del
radiografía de tórax para detectar derrames ultrasonido son mayores a un 90% y pueden pleurales de pequeño volumen (100% vs aproximarse a un 100% en ambos casos. El 71%). El drenaje del derrame pleural con US es la primera opción en términos de ultrasonido como guía se asocia a un menor imagen para el diagnóstico de TVP, por lo indicio
de
neumotórax
procedimientos
y
posteriores
menores
a que realizar un US al pie de la cama no
costos solamente es una técnica rápida y sencilla
hospitalarios. Con
respecto
sino que también es una opción altamente al
tromboembolismo
pulmonar, de acuerdo con Nazerian et al.
confiable. Asimismo “el empleo de POCUS para TVP se está convirtiendo rápidamente
en un instrumento común y relevante asociadas a la punción, de acuerdo a debido a su disponibilidad y factibilidad para Adhikari
et
al.
(13),
se
encuentran:
obtener imágenes que por lo general toracocentesis, paracentesis, pericardiocenpertenecían al departamento de radiología” tesis, punción lumbar, drenaje de abscesos (23).
cutáneos y periamigdalinos, remoción de
En cuanto a las vías urinarias el mismo se emplea para valoración de enfermedades de la vejiga y el volumen de llenado de la misma. En lo que respecta a hidronefrosis
cuerpo extraño, cateterización de vejiga pediátrica, aspiración articular, colocación de
marcapasos,
anestesia
regional
y
confirmación de entubación endotraqueal.
Soni et al. (17), mencionan que estudios en Existen, a su vez, reportes de casos médicos con entrenamiento limitado en US interesantes e inusuales en los que se resalta renal, tuvieron una sensibilidad de 72% a la relevancia del uso del POCUS: entre ellos 87% y una especificidad de 73% a 82% en cabe destacar el mega uréter en un adulto pacientes con cólico renal.
reportado por Mackenzie et al. (24). Kumar
En la patología ocular, de acuerdo con Adhikari et al. (13), se pueden beneficiar del POCUS, aquellos que tienen molestias, presencia de hipertensión intracraneal (la vaina del nervio óptico mayor a 5mm). El clínico se empodera ya que obtiene
et al. (25), reportaron una piomiositis que corresponde con una enfermedad rara de planos profundos del musculo esquelético. Asimismo, Minardi et al. (26), mencionan una endocarditis asociada a un marcapasos, complicación rara de ventrículo derecho.
respuestas más rápidas y esto corresponde Áreas de la medicina en las que se emplea con un diagnostico precoz y apropiado. Por último también se usa para: dolor testicular, ruptura de tendones, abscesos vasculares periféricos y derrame articular.
En lo que respecta al campo de la cirugía, de acuerdo con Mollenkopf et al. (7), tanto cirujanos
de
trauma,
como
también
vasculares, gastrointestinales, oncológicos,
En cuanto a los procedimientos en los que el etc.; han demostrado que el ultrasonido al POCUS se emplea como guía con el fin de pie de la cama disminuir
las
posibles
y transoperatorio son
complicaciones efectivos para la toma de decisiones, el inicio
de tratamiento, el monitoreo y la conducta basadas en poca información. Henneberry et durante procedimientos quirúrgicos. “En al. (12), mencionan que los médicos de cuanto a los procedimientos se pueden emergencias
deberían
poseer
un
mencionar colocación de catéteres de vía entrenamiento apropiado en imágenes e central o paracentesis y para propósitos interpretación
de
estas,
conocer
sus
diagnósticos: hemoperitoneo y abscesos” indicaciones y las limitaciones de POCUS. (27). Todsen et al. (1), refieren que ultrasonografía diferentes
la “Los
pacientes
reportan
una
mayor
para el manejo de los satisfacción con su Emergenciólogos, los
escenarios
quirúrgicos
es exámenes diagnósticos realizados, y el trato
importante, ya que no se requiere de la en
el
departamento
de
emergencias
disponibilidad y atención de los radiólogos empleando POCUS” (2). Por ejemplo, en el las 24 hrs lo que rara vez sucede. En el caso de desastres naturales o causados por campo de la anestesia, Johnson et al. (19) el hombre, Sajed (28) menciona que el demostraron
la
utilidad
de
la POCUS realizado por los primeros clínicos
ecocardiografía transtorácica lo que permite que atienden el suceso es ideal, ya que es a los clínicos de manera rápida y no invasiva rápido
y
constituye
una
herramienta
responder preguntas acerca de las funciones portable con una variedad de aplicaciones, cardiacas y posibles condiciones patológicas. tanto en el diagnóstico de lesiones toracoabdominales como en la coordinación del
POCUS y su uso en emergencias
triaje del paciente. También se ha descrito
“En el caso de Estados Unidos es la su uso “en ataques terroristas y eventos especialidad que más tiempo lo
ha militares masivos” (28).
empleado” (11), asimismo en nuestro país. Liebmann et al. (6), mencionan que los médicos Emergenciólogos diariamente se confrontan con pacientes críticamente enfermos con quejas inespecíficas y en los que
se
necesitan
diagnosticas desarrollar
tomar
decisiones
tiempo-sensitivas intervenciones
para
terapéuticas
En el caso de pediatría de acuerdo a Bélard et al. (29), es particularmente atractivo ya que no hay exposición de los niños a radiación y no requieren sedación. Por ejemplo,
el
manifestaciones
uso
del
US
en
extrapulmonares
las de
tuberculosis en niños, ha demostrado gran
valor. Se evidencia según Gallagher et al. unidad
de
cuidados
intensivos
(UCI).
(30), que los pediatras en emergencias Asimismo Rincón et al. (35), mencionan que utilizan POCUS de manera creciente en su promocionar la adquisición de habilidades práctica. Y los usos que se le dan por parte del médico de cuidados intensivos corresponden con los mismos que los es benéfico para el paciente críticamente adultos, tan solo que hay patologías enfermo, ya que se agiliza la toma de características
pediátricas:
“abscesos, decisiones.
fracturas craneales, patología abdominal: estenosis
pilórica,
apendicitis,
Beneficios
intususcepción, entre otros” (31).En el caso Según Arienti
et al.(36), los dispositivos
del uso en cuidados intensivos neonatales POCUS tienen la ventaja de caber en la para intubación endotraqueal en neonatos, palma de la mano, o en los bolsillos y están el estudio de Sethi et al. (32), encontró que disponibles para integrarse al examen físico, puede ser una herramienta potencialmente tienen mejor resolución y pantallas más grandes, proveen un poder diagnostico
beneficiosa en este contexto. En el caso de medicina interna Dulohery et al. (33), mencionan que los clínicos pueden realizar
procedimientos
como
toracocentesis, paracentesis y colocación de catéter venoso central. POCUS se puede convertir en una herramienta diagnóstica muy importante para médicos internistas.
superior. Además Lamprecht refieren
que
son
et al. (37)
dispositivos
costosos, móviles que
menos
permiten ser
utilizados al pie de la cama sin necesidad de trasladar al paciente, no invasivos, con resultado inmediato y son replicables. Además que permite la comparación y con hallazgos previos y hay clara evidencia de
En lo que respecta al uso de POCUS en la que con entrenamiento puede ser exitoso. unidad de cuidados intensivos de adultos, el estudio de Oks et al. (34), demostró que el
Desventajas
empleo de POCUS por intensivistas se asoció Todsen et al. (1), mencionan que la cantidad a una reducción, tanto en estudios de de entrenamiento necesaria para obtener imágenes radiográficas y no radiográficas, suficiente
competencia
realizadas por radiólogos y cardiólogos en la considerablemente
puede
entre
variar
individuos.
Aptitudes insuficientes pueden conllevar a mal diagnostico se ve en aquellas personas conclusiones diagnosticas erróneas que que tienen poca experiencia” (10). pueden poner en peligro la atención al paciente. Por lo tanto, es necesario un manejo competente a la hora de realizar
Utilidad estudiantes de medicina, residentes y médicos:
ultrasonidos por medio de los clínicos. De Según Geria et al. (40), existe un movimiento acuerdo con Solomon et al. (10),
el que busca integrar el ultrasonido dentro de
entrenamiento requerido para ejercer un US las escuelas de medicina y que ha estado ganando fuerza en los últimos años. Esto
competente no es trivial. Shokoohi et al. (38), han sugerido que tanto el explorador como los geles de transmisión, son vectores potenciales de S.aureus, tanto meticilino sensibles como resistentes. La literatura en este tópico es no concluyente y los rangos de SAMR varían, sin embargo la expansión de SAMR por medio de US es improbable.
que surge la oportunidad de un incremento en las demandas relacionadas con esta nueva práctica. Una mal praxis en el departamento a
al cuerpo humano
que permite a los
estudiantes incrementar su conocimiento acerca de la anatomía y fisiología de manera dramática. Webb et al. (41), mencionan que diversas
escuelas
de
medicina
han
incorporado el empleo del US en su plan de estudios, sin asumir que sus estudiantes aprendan las habilidades sobre la marcha.
Por otra parte, Stolz et al. (39), manifiestan
deberse
porque el US provee una ventana dinámica
de la
adecuadamente
emergencias
falla
de el
no
puede realizar estudio
ultrasonográficos, falla en interpretar el US y por ende tener un diagnostico fallido. En su investigación se reportaron 5 casos con falla diagnostica al realizar el US. “El riesgo de un
Andersen et al. (42), determinaron que estudiantes
de
medicina
con
un
entrenamiento mínimo fueron capaces de emplear un dispositivo de bolsillo de imágenes como suplemento del examen físico y adquirieron exitosamente imágenes aceptables de órganos, con esto lo que se obtiene es un uso más amplio del US y una manera
más
pronta
de
obtener
un
diagnóstico. Mjølstad et al. (43), evidencian que en el caso de residentes, el uso de
dispositivos portátiles para US, previo a un así como el aumento de la eficiencia de los periodo de entrenamiento, ha demostrado clínicos. una
mejora
en
el
diagnostico
intrahospitalario y el cuido del paciente. “Mientras
que
las
contribuciones
A modo de recomendación, sería de gran utilidad implementar en los programas de
de estudio de las escuelas de medicina
generaciones pasadas ayudaron a establecer costarricenses, el empleo del US, por las la utilidad del ultrasonido como una ventajas que esto conlleva en su proceso de herramienta valiosa, la siguiente generación aprendizaje. Asimismo, se debe proponer la avanzará en este campo estudiando como el capacitación sistemática de los clínicos en el POCUS puede ser incorporado en algoritmos manejo del POCUS con el fin de aplicar este de manejo de los pacientes, su impacto, conocimiento innovador a las diferentes costo-efectividad y la satisfacción del necesidades
del
paciente
agudamente
paciente. Asimismo las nuevas generaciones enfermo. de médicos estarán más acostumbrados al empleo de POCUS y sus aplicaciones, lo
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