Emergencias 2016;28:167-172

ORIGINAL

Grado de cumplimiento, causas de no consecución y recomendaciones para la mejora de los criterios de calidad en la atención de patologías relacionadas con la obstrucción de las vías respiratorias inferiores en servicios de urgencias pediátricos españoles Gemma Claret Teruel1, Anna Solé Ribalta2, María González Balenciaga3, Natalia Marta Paniagua Calzón3, Javier Korta Murua4 y el Grupo de Trabajo de Patología Respiratoria de la SEUP* Objetivos. Determinar el grado de cumplimiento, las causas de no consecución y recomendaciones para la mejora de los indicadores de calidad (IC) en la atención de los pacientes pediátricos con obstrucción de las vías respiratorias inferiores en los servicios de urgencias pediátricos (SUP) de hospitales españoles. Método. Para determinar el grado de cumplimiento de 5 IC se realizó un estudio descriptivo retrospectivo de una serie de casos con análisis transversal que incluyó a los pacientes menores de 14 años atendidos en 22 SUP los días 1 y 15 de cada mes durante el año 2013; para conocer las posibles causas de no consecución, un estudio tipo encuesta a los responsables de los servicios participantes; y para establecer recomendaciones para mejorar la calidad de atención y realización de los IC, un consenso de un grupo de expertos. Resultados. Se incluyeron 2.935 pacientes con una edad mediana de 2,8 (RIC 1,4-5,1) años. El porcentaje global de cumplimiento fue: valoración de la gravedad (39,8%), valoración del pico de flujo (peak flow) (0,1%), tiempo de demora en atender al paciente con disnea grave (64,4%), determinación de la saturación de oxígeno y frecuencia respiratoria (59,1%) y tratamiento con inhaladores y cámara espaciadora (34,3%). Las causas más frecuentes de no cumplimiento fueron la falta de tiempo y de material y la ausencia de recomendación en los protocolos. Se propusieron como medidas de mejora: revalorar la utilidad del peak flow en los SUP, reformular el criterio tiempo de demora en atender al paciente con disnea grave e incorporar nuevos indicadores, así como plantillas que faciliten el registro de las constantes y la puntuación de la escalas de gravedad.

Filiación de los autores: Servicio de Urgencias, Hospital Sant Joan de Déu, Barcelona, España. 2 Servicio de Pediatría, Hospital Sant Joan de Déu, Barcelona, España. 3 Servicio de Urgencias, Hospital Universitario Cruces, Bilbao, España. Biocruces, Instituto de Investigación Sanitaria, España. 4 Sección de Neumología Infantil, Hospital Universitario Donostia, San Sebastián, España. Departamento de Pediatría, Universidad del País Vasco VPV/EHV, España. 1

Autor para correspondencia: Gemma Claret Teruel Carrer Major de Sarrià, 175 08017 Barcelona, España

Conclusiones. No se alcanzan los estándares para ningún indicador de calidad siendo las causas de no cumplimiento diversas, por lo que es necesario introducir una serie de medidas para mejorar su cumplimiento.

Correo electrónico: [email protected]

Palabras clave: Calidad asistencial. Indicadores de calidad. Asma. Urgencias.

Información del artículo: Recibido: 24-9-2015 Aceptado: 15-1-2016 Online: 7-4-2016

Degree of compliance with health care quality criteria in the treatment of lower airway obstruction in Spanish pediatric emergency departments, reasons for noncompliance, and recommendations for improvement Objectives. To determine the degree of compliance with health care quality criteria in the treatment of patients with lower airway obstruction in Spanish pediatric emergency departments (PEDs), to explore the reasons for noncompliance, and to make recommendations for improvement. Methods. We carried out a retrospective, cross-sectional study of a series of patients under the age of 14 years to determine the degree of compliance with 5 quality indicators. The patients were attended in 22 PEDs on days 1 and 15 of each month in 2013. We also distributed a questionnaire to chiefs of department to discover possible reasons for noncompliance. Finally, a group of experts followed a process to produce consensus-based recommendations to improve quality of care through compliance with the indicators. Results. We included 2935 patients with a median (interquartile range) age of 2.8 (1.4–5.1) years. The overall rates of compliance were 39.8% for assessment of severity, 0.1% for measurement of peak flow, 64.4% for delay in attending a patient with severe shortness of breath, 59.1% for checking oxygen saturation and respiratory frequency, and 34.3% for treatment with inhalers and a spacer. The most common reasons for noncompliance were lack of time or material and the absence of the recommendation in protocols. The following improvement steps were recommended: reassess the usefulness of peak flow measurement in PEDs, reformulate the criteria for delay in attending patients with severe dyspnea, and adopt new indicators and templates that facilitate the recording of vital constants and scores on severity scales. Conclusions. An acceptable level of compliance was not achieved on any of the health care quality indicators for a variety of reasons. A series of steps should be taken to improve compliance. Keywords: Health care quality. Quality indicators. Asthma. Emergency department.

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Introducción Los servicios de urgencias pediátricos (SUP) han experimentado un importante aumento en la demanda de asistencia en los últimos años. En ocasiones, se evidencian deficiencias funcionales o estructurales. Además, existe una evidente variabilidad en la estructura y en la organización de los diferentes SUP españoles. Según afirma el Grupo de Trabajo (GT) de Calidad de la Sociedad Española de Urgencias de Pediatría (SEUP), para garantizar una asistencia de calidad no es suficiente con tomar medidas para corregir los déficits, sino que debemos desarrollar instrumentos para poder medir y comparar la actividad que desarrollan los diferentes SUP1. Los indicadores de calidad (IC) son medidas cuantitativas que se utilizan para valorar y controlar la calidad de aspectos importantes de la práctica asistencial. La evaluación de los IC nos debe servir para evaluar la calidad de la asistencia que se presta en los SUP1. En el año 2001, la Societat Catalana de Medicina d’Urgència publicó los IC en urgencias2. Posteriormente, el GT de Indicadores de Calidad de la SEUP realizó una adaptación de dichos indicadores al paciente pediátrico, y creó, en el año 2004, el documento “Indicadores pediátricos para medir los criterios de calidad de la atención sanitaria”1. Entre los IC descritos, 8 pertenecen al campo de la patología respiratoria y 5 de ellos al asma. Desde su publicación en 2004 no se ha evaluado el cumplimiento real de los IC para el asma de la SEUP. Los pacientes que consultan por patologías relacionadas con la obstrucción de las vías respiratorias inferiores suponen un porcentaje importante de las visitas que se realizan en los SUP. En un estudio publicado recientemente, las consultas por crisis asmáticas son el cuarto diagnóstico más frecuente en los SUP españoles3. Hasta la fecha, no existen datos sobre el grado de cumplimiento de los IC para los pacientes con patologías relacionadas con la obstrucción de las vías respiratorias inferiores, con el consecuente impacto que podría tener la mejora de la calidad en dicho proceso asistencial. Teniendo esto en cuenta, los objetivos de este trabajo fueron: 1) determinar el grado de cumplimiento de los IC de la SEUP en la atención a los pacientes pediátricos con patologías relacionadas con la obstrucción de las vías respiratorias inferiores en los SUP hospitalarios españoles; 2) estudiar las posibles causas de la no consecución del cumplimiento de los IC; 3) elaborar una serie de recomendaciones para mejorar la calidad de atención y propuestas para la mejora del cumplimiento de los IC.

Método Para determinar el grado de cumplimiento de 5 IC, se realizó un estudio descriptivo retrospectivo de una serie de casos con análisis transversal en SUP de 22 hospitales (anexo). Se incluyeron los pacientes menores de 14 años con códigos CIE-9MC (Código Internacional de Enfermedades 9; Modificación Clínica) al alta 519.11 (crisis de broncoespasmo), 466.0 (bronquitis) o que empiecen por 493 (asma), atendidos en los centros

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participantes los días 1 y 15 de cada mes durante el año 2013. El estudio tuvo la aprobación del Comité de Ética e Investigación Clínica del centro de referencia. Se diseñó un cuestionario, que se envió por correo electrónico al coordinador de cada centro, donde se recogieron datos de las características (existencia de pediatra o residente de pediatría en urgencias y jefe de urgencias) y actividad asistencial del SUP [número de urgencias pediátricas globales y por crisis al año, y su correspondiente porcentaje de ingreso en unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) y en el hospital], de los hospitales (nivel), del paciente (edad, gravedad de la crisis, la escala usada para valorar la gravedad y el destino del paciente), y del cumplimento de los 5 IC de la SEUP (Tabla 1)4. El estándar o grado deseado de cumplimiento para estos indicadores es del 100% excepto en el último, que debe ser superior al 50% según el GT de Calidad de la SEUP1. Para conocer las posibles causas de no consecución, se realizó un estudio tipo encuesta a los coordinadores de los SUP participantes. Se envió un cuestionario, mediante correo electrónico, sobre la evaluación de las posibles causas de no cumplimiento y recepción de propuestas de mejora al coordinador de cada centro. Las respuestas posibles sobre las causas de no cumplimiento de cada uno de los 5 IC fueron: 1) el indicador no es útil (causas), 2) no se recomienda en los protocolos de mi centro, 3) falta de material, 4) falta de tiempo y 5) otros; y se solicitaron sugerencias abiertas sobre los indicadores existentes, nuevos o propuestas de cambios. Finalmente, se llevó a cabo un consenso de expertos para redactar las recomendaciones y propuestas de mejora, mediante discusión abierta de opiniones por correo electrónico y aprobación final del documento por parte de todos los miembros del GT de Patología Respiratoria de la SEUP. Se realizó un análisis descriptivo en el que las variables cuantitativas se describieron mediante la media y desviación estándar o la mediana y rango intercuartílico; y para las variables cualitativas se expresaron en número y porcentaje. Para realizar el análisis comparativo se usó el test de ji al cuadrado o la prueba exacta de Fisher, para las variables categóricas, y la prueba t de Student o U de Mann-Whitney, para las variables continuas. Para el objetivo del grado de cumplimiento se realizó un análisis descriptivo global y para cada uno de los centros. Para el objetivo de determinar las causas de no cumplimiento, se realizó un análisis descriptivo global. Se consideraron estadísticamente significativos los valores de p < 0,05. Cada centro cumplimentó los cuestionarios y los envió por vía telemática al investigador principal. Los datos recibidos se almacenaron en una base de datos Microsoft Excel ® y se realizó el análisis estadístico mediante el paquete estadístico para las ciencias sociales SPSS versión 20 (SPSS Inc., Chicago, EE.UU.).

Resultados Respecto al grado de cumplimento de los IC, de los 67 hospitales propuestos con representación en la SEUP,

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Tabla 1. Indicadores de calidad pediátricos para el asma propuestos por la Sociedad Española de Urgencias en Pediatría (SEUP) Indicador

Fórmula para calcularlo

Valoración de la gravedad de crisis asmática.

Crisis asmáticas atendidas en las que se registra en el informe de urgencias el nivel de gravedad utilizando una escala validada/número de crisis asmáticas atendidas. Pacientes con crisis asmática y valoración Valoración del pico de flujo del peak flow/número de pacientes (peak flow). atendidos con diagnóstico de crisis asmática. Tiempos de demora en atender al Pacientes con disnea grave con tiempos de inicio de tratamiento inferior o igual a 10 paciente con disnea grave. minutos/número de pacientes con disnea grave.

Determinación de la saturación de oxígeno y frecuencia respiratoria en pacientes con dificultad respiratoria. Tratamiento crisis asmática con IDM y cámara espaciadora.

Pregunta realizada en el cuestionario para establecer su cumplimiento (posibles respuestas)

Estándar

¿Se ha valorado la gravedad de la crisis asmática? Se refiere al registro en el informe de urgencias del nivel de gravedad utilizando una escala validada (sí/no).

100%

¿Se ha medido el peak flow? (sí/no).

100%

En pacientes con disnea grave, ¿el tiempo de inicio del tratamiento es ≤ 10 minutos? Se define disnea grave como aquella que lo sea según la escala utilizada (o en su defecto si estado mental alterado, cianosis, taquipnea > 2 DE, tiraje intercostal, saturación de oxígeno de la hemoglobina < 90%). Se refiere al tiempo entre la entrada del paciente a urgencias y la administración del primer tratamiento (sí/no/el paciente tiene disnea leve o moderada). Si el paciente tiene dificultad respiratoria, ¿se han Pacientes con dificultad respiratoria en los que se determina la saturación de oxígeno y determinado la saturación de oxígeno y la frecuencia respiratoria? (frecuencia respiratoria y saturación de la frecuencia respiratoria/número de oxígeno/solo frecuencia respiratoria/solo pacientes con dificultad respiratoria. saturación/ninguna de las dos). ¿El paciente ha recibido en urgencias tratamiento de Pacientes con crisis asmática tratados con la crisis asmática con dispositivo inhalador y cámara IDM y espaciadores/número de pacientes espaciadora? (sí/no). con crisis asmática tratados en urgencias.

100%

100%

> 50%

IDM: inhaladores de dosis medida.

aceptaron participar 34, de los cuales 22 enviaron finalmente los datos. La Tabla 2 muestra la actividad asistencial y las características de los SUP y hospitales participantes. Durante el año del estudio se atendieron 766.058 visitas en los SUP participantes, 44.166 (5,8%) con diagnóstico de crisis de broncoespasmo, bronquitis o asma, de los cuales 2.935 (0,4%) consultaron en los días incluidos en el estudio. La mediana de edad de los pacientes incluidos en el estudio fue de 2,8 años (RIC 1,4 a 5,1) años. En 2.507 (85,5%) casos el paciente fue remitido al domicilio, 419 (14,2%) ingresaron en observación o planta de hospitalización y 9 (0,3%) en la UCIP. El porcentaje global de cumplimiento fue: valoración de la gravedad 39,8% (IC95% = 38,1-41,5), valoración del pico de flujo (peak flow) 0,1% (IC95% = 0-0,2), tiempo de demora en atender al paciente con disnea grave 64,4% (IC95% = 57,3-70,9), determinación de la saturación de oxígeno y frecuencia respiratoria 59,1% (IC95% = 57,3-60,8) y tratamiento con inhaladores y cámara espaciadora 34,3% (IC95% = 32,6-39,9). La Tabla 3 muestra el porcentaje de cumplimiento para cada uno de los IC de los distintos centros distribuidos según el número de visitas realizadas anuales. Analizando los hospitales por separado, se llegó al estándar del IC 3 (tiempo de demora en atender al paciente con disnea grave) en 11 hospitales y del IC 5 (tratamiento con inhaladores y cámara espaciadora) en 8. Respecto a los otros IC, no se alcanzaron los estándares de calidad en ningún hospital. Se compararon los grados de cumplimiento de los IC en función del número de visitas atendidas, constatando un mayor cumplimiento de todos los indicadores, exceptuando el 2,

en los hospitales cuyo número visitas anuales fue inferior a 25.000 (p < 0,001; p < 0,001; p < 0,001; p < 0,005, para los IC1, 3, 4 y 5, respectivamente). En referencia a las posibles causas de no cumplimiento, indicar que todos los responsables de los centros participantes enviaron el cuestionario. La Tabla 4 muestra las razones de no consecución de los IC. En lo que respecta a las propuestas para la mejora del cumplimiento de los IC, se propusieron las siguientes medidas: revalorar la utilidad del peak flow en los SUP, reformular el IC 3 de tal modo que el inicio del tratamiento en las crisis graves sea contado a partir del momento en que se realiza el triaje, incorporar dos nuevos indicadores como son la administración de los corticoides orales en crisis moderadas o graves durante la primera hora (estándar propuesto > 80%) y el tiempo de estancia en urgencias de los pacientes con crisis asmáticas inferior a las 2 horas (estándar propuesto 100%), disponer de una plantilla informática obligatoria que facilite el registro de las constantes y la puntuación de las escalas de gravedad, y realizar talleres sobre el uso de cámaras para médicos y enfermeros. Teniendo en cuenta los resultados del primer estudio y las propuestas de los coordinadores de los centros, el GT de Patología Respiratoria de la SEUP propuso un decálogo (Tabla 5).

Discusión En este estudio se describe el grado de cumplimiento de los IC descritos por la SEUP para la patología rela-

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Tabla 2. Características y actividad asistencial de los centros incluidos en el estudio Hospital

Nivel del Urgencias Número Crisis asmáticas Crisis asmáticas Pacientes MIR Pediatra Responsable hospital pediátricas de crisis# con ingreso con ingreso incluidos de de de al año al año hospitalario (%) UCIP (%) pediatría urgencias urgencias

Andalucía Hospital U Virgen de las Nieves III Hospital U San Cecilio II Hospital Santa Ana II Principado de Asturias Hospital de Cabueñes IIB Canarias Hospital U Materno Infantil de las Palmas III Castilla y León Hospital U del Río Hortega III Cataluña Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona III Hospital U Vall d’Hebron III Corporació Sanitària Parc Taulí III Hospital U Mútua de Terrassa II Hospital U Arnau de Vilanova II Islas Baleares Hospital U Son Espases III Hospital Son Llàtzer II Región de Murcia Hospital General U Santa Lucía II Comunidad de Madrid Hospital del Niño Jesús III Hospital U 12 de Octubre III Comunidad Foral de Navarra Complejo Hospitalario Navarra B III País Vasco Hospital U Cruces III Hospital U Basurto II Clínica IMQ Zorrotzaure II Hospital U Donostia III Organización Sanitaria Integrada Bajo Deba II TOTAL*

48.667 27.740 16.830

1.787 958 465

12,8 3,5 6

0,1 1 0

154 65 45

Sí Sí No

Sí No No

Sí Sí Sí

17.400

1.224

28,4

0,4

103

Sí

Sí

No

50.233

5.627

5

0,5

136

Sí

Sí

Sí

23.037

1.041

6,1

0

63

Sí

Sí

No

96.991 35.678 35.457 22.914 15.690

6.124 3.076 3.368 1.508 2.013

17,2 15,6 4,4 11,6 3,1

1 0,7 0,4 0 0

377 199 179 89 95

Sí Sí Sí Sí Sí

Sí Sí Sí Sí Sí

Sí Sí Sí Sí Sí

26.211 17.918

1.100 88

15 12,3

0,1 0

90 87

Sí Sí

Sí Sí

Sí Sí

32.761

ND

65

Sí

Sí

Sí

67.697 53.702

3.533 3.205

17,4 8,9

1,7 0,2

312 155

Sí Sí

Sí Sí

Sí Sí

40.080

1.971

10

0,3

150

Sí

Sí

Sí

ND

ND

54.239 2.705 23 0,7 207 Sí Sí Sí 22.307 1.034 14,6 1,5 99 Sí Sí Sí 20.286 847 2,1 0$ 83 No Sí Sí 32.271 2.227 5,1 1,1 153 Sí Sí Sí 7.949 265 26 0 29 No No No 30.005 1.787 11,6 0,3 2.935 19 19 19 (7.949-96.991)(88-6.124) (2,1-28,4) (0-1,7) (29-377) (86,4%) (86,4%) (86,4%) U: universitario; MIR: médico interno residente; UCIP: unidad de cuidados intensivos pediátricos; ND: dato no disponible. #Códigos CIE-9MC al alta 519.11 (crisis de broncoespasmo), 466.0 (bronquitis) o que empiecen por 493 (asma). *La variables categóricas se expresan en frecuencias absolutas y porcentajes y las variables cuantitativas en mediana y rango. $Clínica Zorrotzaurre no ingresa, se han derivado a otro centro 18 pacientes durante el periodo de estudio.

cionada con la obstrucción de las vías respiratorias inferiores en SUP de 22 hospitales españoles, identificándose los problemas que impiden su consecución y se proponen métodos para su mejor cumplimiento y sugerencias mejorar la calidad del proceso. En el año 2006 el GT de Calidad de la SEUP evaluó el cumplimiento de 2 de los IC para el asma, mediante una encuesta que se remitió a 34 hospitales4. Se valoró el porcentaje de pacientes con disnea grave atendidos en menos de 10 minutos y la determinación de la saturación de oxígeno y la frecuencia respiratoria en pacientes con disnea grave documentándose, por parte de los responsables de cada centro, que se cumplían en un 56% y un 50% respectivamente. La mitad de los centros del presente estudio cumplen con el primer IC pero ninguno cumple con el segundo. Estas diferencias pueden ser debidas a que en el estudio previo la valoración del cumplimiento no se hizo revisando los informes de los pacientes atendidos, si no que la información provenía de una encuesta realizada a los responsables de los centros. En el presente estudio los estándares de calidad no se alcanzan a nivel global para ningún IC, aunque sí algunos de ellos en algunos de los centros. El grado de

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cumplimento del IC 1 es variable y supera el 50% en 9 centros. Teniendo en cuenta las razones para el no cumplimiento que argumentan los responsables de los centros, la incorporación a la historia clínica informatizada de plantillas, que facilitaran el registro de las variables de la escala de gravedad, podría aumentar el grado de cumplimiento de dicho indicador. Además, sería deseable una uniformidad en la escala utilizada que facilitaría las comparaciones y los estudios entre diversos centros. En los centros en los que el informe se realiza a mano es de utilidad tener copias de las escalas visibles en el momento de la valoración del paciente. Con respecto al IC 2, la determinación del peak flow es anecdótica. Es necesaria una reflexión acerca de la utilidad del peak flow en los SUP. La GEMA recomienda su uso en el paciente adulto, pero no la menciona en el paciente pediátrico y algunas guías recomiendan su determinación en pacientes mayores de 5 años de edad5-7. De este modo, sería de utilidad en pacientes mayores de 5 años entrenados en la técnica, si bien estos resultan una minoría en la práctica clínica diaria. Aunque en muchos centros no se dispone del material necesario, el problema principal es, a nuestro entender, la falta de

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Tabla 3. Resultado del grado de cumplimento de los indicadores de calidad global y estratificados según el número de visitas de urgencias pediátricas anuales y centro

Tabla 5. Decálogo propuesto por los miembros del Grupo de Trabajo de Patología Respiratoria de la Sociedad Española de Urgencias en Pediatría (SEUP)

Hospital

1. Establecer y reforzar, si ya lo está, el sistema de triaje con el fin de identificar precozmente una reagudización asmática y evitar así los tiempos de demora. 2. Dotar de los recursos necesarios (humanos, físicos y materiales) para que, una vez clasificado el paciente, pueda ser atendido a la mayor brevedad. 3. Evaluar el nivel de gravedad al inicio según las escalas clínicas y reflejarlo siempre en la historia clínica. 4. Objetivar de forma sistemática la frecuencia respiratoria y la saturación de oxígeno y reflejar siempre en la historia clínica. 5. Favorecer el acceso al tratamiento inmediato. 6. Utilizar preferentemente las cámaras de inhalación frente a los sistemas de nebulización siempre que la condición clínica del paciente lo permita. 7. Dotar de los recursos necesarios para garantizar un seguimiento estrecho y pormenorizado del paciente durante su estancia en el servicio de urgencias. 8. Instaurar el tratamiento precoz con corticoides orales si la gravedad de la crisis asmática lo aconseja. 9. Establecer intervenciones educativas para reforzar todos los aspectos que se refieren al tratamiento y automanejo. 10. Establecer los mecanismos necesarios para garantizar el control y seguimiento en atención primaria en las 24-48 h siguientes.

Indicador*

1 2 3 4 5 Más de 50.000 visitas anuales (n = 1.187) Hospital 1 34 0 4,2 36,6 22,8 Hospital 2 18,9 0 69,6 90,4 2,9 Hospital 3 50,3 0 100 29,7 0 Hospital 4 83,1 1 37,5 89,4 92,8 Hospital 5 22,8 0 63,6 50,7 75 Entre 25.000 y 50.000 visitas anuales (n = 1.055) Hospital 6 17,1 0 63,9 33,7 65,3 Hospital 7 71,5 0 0 87,2 1,7 Hospital 8 0 0 100 25,6 0 Hospital 9 72,7 0 100 5,2 21,4 Hospital 10 67,7 0 No válido 10,8 18,5 Hospital 11 13,7 0 85,7 87,6 87,6 Hospital 12 0 0 0 62,7 4,7 Hospital 13 16,9 0 No válido 15,4 33,8 Menos de 25.000 visitas anuales (n = 693) Hospital 14 25,8 0 100 61,8 56,2 Hospital 15 75,8 0 100 78,9 0 Hospital 16 73,6 0 100 97,7 37,9 Hospital 17 79,4 0 100 79,4 76,2 Hospital 18 2,2 0 No válido 35,6 6,7 Hospital 19 88,9 0 100 64,6 58,6 Hospital 20 30,1 0 100 65,1 37,3 Hospital 21 3,4 0 100 58,6 65,5 Hospital 22 24,3 0 100 92,2 29,1 Datos globales 39,8 0,1 64,4 59,1 34,3 *Los indicadores que se cumplen según los estándares de SEUP se destacan en negrita. Indicador 1: valoración de la gravedad de crisis asmática; Indicador 2: valoración del peak flow en pacientes asmáticos; Indicador 3: tiempos de demora en la atención al paciente con disnea grave menor de 10 minutos; Indicador 4: determinación de la saturación de oxígeno y frecuencia respiratoria en pacientes con dificultad respiratoria; Indicador 5: tratamiento de la crisis asmática con inhaladores y cámara espaciadora.

práctica en los propios pacientes y el no tener disponible el valor de referencia ni de escalas validadas para valorar la gravedad. Tabla 4. Razones de no consecución de los Indicadores de calidad referidas por los responsables de los centros Indicador 1 El indicador no es útil No se recomienda en los protocolos de mi centro Falta de material Falta de tiempo Otros motivos propuestos Se valora pero no se apunta Falta de hábito Problemas informáticos Las crisis son leves No conocen los valores de referencia Pacientes no habituados Tiempo real inferior al registrado Falta de concordancia con los estándares de triaje Creencia de que la nebulización es más eficaz

2

3

0

3

0 0 8

15 10 2

4

1

7 5 5 1 2

8 4 1 1

5

1 1 5 2 3 1

5 3 2 1 3

A pesar que el IC 3 se cumple en la mitad de los centros participantes, es preocupante la demora en su atención dado que se trata de una patología grave. No parece lógico que si el tiempo recomendado para clasificar a un paciente puede llegar a ser de hasta 15 minutos, el IC ponga el punto de corte en 10 minutos a partir de que el paciente entra en el SUP. Parece más razonable que, tal como propone uno de los centros participantes, el tiempo del IC 3 sea valorado a partir del momento de concluir el triaje. El IC 4 no se cumple en ningún centro. Este indicador contempla la medición de la saturación de oxígeno y de la frecuencia respiratoria. Es frecuente que se registre una u otra, pero es menos habitual que lo sean ambas. Probablemente las medidas sugeridas previamente, sobre la incorporación a la historia clínica informatizada de plantillas, aumentarían también el cumplimiento de este IC. El IC 5 solo se cumplió en 8 centros. La administración de medicación inhalada está indicada en las crisis de broncoespasmo que no son graves y no presentan hipoxemia, y por tanto debemos tener en cuenta que las crisis leves pueden no haber recibido ningún tipo de tratamiento en el SUP. Las inhalaciones, además de ser tan eficaces en estos pacientes como la administración por vía nebulizada, tienen varias ventajas: mayor rapidez, menos efectos secundarios, se evitan errores de dosificación del salbutamol nebulizado y nos permiten instruir a los padres y comprobar la técnica inhalatoria que aplican en el domicilio8-11. Este último aspecto requiere una formación de médicos y enfermeros y dedicar un tiempo a la educación de las familias. El grado de cumplimiento de los IC, exceptuando el IC 2, está relacionado con el volumen de visitas de los centros, de modo que en los hospitales con menos de 25.000 visitas se alcanza un mayor porcentaje de cumplimiento de los IC. A falta de evidencia, una posible

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Claret Teruel G, et al. Emergencias 2016;28:167-172

explicación pudiera ser que las plantillas de dichos centros tuvieran menor diversidad lo que, hipotéticamente, facilitaría la adherencia a protocolos y el cumplimiento de los criterios de calidad. Los responsables de los centros propusieron dos nuevos indicadores. Uno fue la medida del tiempo de estancia menor de 2 horas en el SUP, ya que un tiempo prolongado iría en detrimento de su confort y contribuiría a la saturación de los SUP. A pesar de aceptarse un tiempo estancia de hasta 4 horas, se piensa que en dicho grupo de pacientes 2 horas es suficiente para la administración 3 tratamientos nebulizados y decidir el destino en función de la respuesta12. Dado que la administración precoz de los corticoides orales ha demostrado beneficios en la evolución de la crisis13, un segundo indicador propuesto fue su administración en crisis moderadas o graves durante la primera hora. La principal limitación del estudio fue la baja participación de los hospitales representados en la SEUP. A pesar de que en el estudio se incluye un grupo heterogéneo de centros, no podemos asegurar que hospitales que no han participado pudieran aportar realidades distintas a las obtenidas. Otras posibles limitaciones vienen dadas por la tipología de los estudios, y los formatos de formulario, especialmente, el realizado por los responsables de los centros sobre los motivos de no cumplimiento, ya que la información aportada puede ser poco precisa y dificulta la extracción de conclusiones concretas. Como conclusiones, se puede afirmar que, en los centros participantes, no se alcanza el estándar de calidad para ningún IC a nivel global e individualmente solo algunos centros lo cumplen para 2 de los indicadores. Las causas de no cumplimiento de los IC son diversas y dependen del indicador, pero en cualquier caso reflejan un déficit en la calidad de la asistencia que se proporciona a los pacientes que acuden a los SUP por patologías relacionadas con la obstrucción de las vías respiratorias. Se propone un decálogo y unas medidas a seguir para aumentar el cumplimiento de los IC.

Adenda Responsables de los centros y centros que han participado en el estudio: Pérez Aragón A. Hospital Universitario Virgen de las Nieves (Granada). Cubero Millán I. Hospital Universitario San Cecilio (Granada). Campos Martínez AM. Hospital Santa Ana (Motril). Bragado Alcaraz E. Hospital General Universitario Santa Lucía (Cartagena). Cabrera López I. Hospital del Niño Jesús (Madrid). Marín Ferrer M. Hospital Universitario 12 de Octubre (Madrid). Pavlovic Nesic S. Hospital Universitario Materno Infantil de Las Palmas (Las Palmas de Gran Canaria). Claret Teruel G, Solé Ribalta A. Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona (Barcelona). Lera Carballo E. Hospital Universitari Vall d’Hebron (Barcelona). Blat Serra C. Corporació Sanitària Parc Taulí (Sabadell). May Llanas E. Hospital Universitari Mutua de Terrassa (Terrassa). Pociello Almiñana N. Hospital Universitari Arnau de Vilanova (Lleida). Soriano Arola M. Hospital Universitari Son Espases (Palma de Mallorca). Del Vecchio M. Hospital Son Llàtzer (Palma de Mallorca). Díez Monge N. Hospital del Río Hortega (Valladolid). Rodríguez Rodríguez M, Fernández Álvarez R. Hospital de Cabueñes (Gijón). González Balenciaga M. Paniagua Calzón M. Hospital Universitario Cruces (Bilbao). González Díaz C. Hospital de Basurto (Bilbao). Embid Pardo P. Clínica IMQ Zorrotzaurre (Bilbao). Korta Murua

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J. Landa Maya JJ. Hospital Universitario Donostia (San Sebastián). Lasarte Iradi JR. Organización Sanitaria Integrada Bajo Deba (Mendaro). Clerigué Arrieta N. Palacios López M. Complejo Hospitalario Navarra B (Pamplona). *Miembros del Grupo de Trabajo de Patología Respiratoria de la SEUP: González Balenciaga M, González Díaz C (Hospital Universitario Basurto), Korta Murua J (Hospital Universitario Donostia), Marín Ferrer M (Hospital Universitario 12 de Octubre), Paniagua Calzón N (Hospital Universitario Cruces), Pérez Aragón A (Hospital Universitario Virgen de las Nieves), Soriano Arola M (Hospital Universitari Son Espases), Pavlovic Nesic S (Hospital Universitario Materno Infantil de Las Palmas), Rodríguez Rodríguez M (Hospital de Cabueñes), Valverde-Molina J (Hospital Universitario los Arcos del Mar Menor). Coordinadora: Claret Teruel G (Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona).

Conflicto de intereses Los autores declaran no tener conflictos de interés en relación al presente artículo.

Bibliografía 1 Grupo de Trabajo de Indicadores de Calidad. Sociedad Española de Urgencias Pediátricas. Indicadores Pediátricos para medir los criterios de calidad de la atención sanitaria (Consultado 15 Junio 2015). Disponible en: http://www.seup.org/pdf_public/gt/mejora_indicadores.pdf 2 Felisart J, Requena J, Roqueta F, Saura RM, Suñol R, Tomás S. Serveis d’urgències: Indicadors per mesurar els criteris de l’atenció sanitària. Barcelona: Agència d’Avaluació de tecnologia i recerca mèdiques. Barcelona: Servei Català de la Salut. Departament de Sanitat i Seguretat Social, Generalitat de Catalunya; 2001. 3 Benito Fernández J. Actualización del sistema de codificación diagnóstica de la Sociedad Española de Urgencias de Pediatría. An Pediatr (Barc). 2015 (Consultado 15 Junio 2015). Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2014.12.015 4 Luaces Cubells C, Ortiz Rodríguez J, Trenchs Sáinz de la Maza V, Pou Fernández J y Grupo de Trabajo de Calidad de la Sociedad Española de Urgencias de Pediatría (SEUP). Encuesta nacional sobre las urgencias pediátricas. Aspectos Organizativos y funcionales. Emergencias. 2008;20:322-7. 5 GEMA 4.0. Guía española para el manejo del asma. (Consultado 15 Junio 2015). Disponible en: www.gemasma.com 6 Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2015 (Consultado 15 Junio 2015). Disponible en: http://www.ginasthma.org/. 7 Acute Asthma Guideline, Cincinnati Children’s Hospital Medical Center: Evidence-based care guideline for management of acute asthma exacerbation in children Asthma Exacerbation in Children Pediatric Evidence Based Care Guidelines, Cincinnati Children’s Hospital Medical Center, Guideline 4, pages 1-35, September 16, 2010. 8 Ploin D, Chapuis FR, Stamm D, Robert J, David L, Chatelain PG, et al. High-Dose albuterol by metered dose inhaler plus a spacer device versus nebulization in preschool children with recurrent wheezing: a double-blind, randomized equivalence trial. Pediatrics. 2000;106:311-7. 9 Cates CJ, Bestall JC, Adams NP. Holding chambers versus nebulisers for inhaled steroids in chronic asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 1. Art. No.: CD001491. 10 Castro-Rodríguez JA. Tratamiento de la crisis asmática en Pediatría. An Pediatr (Barc). 2007;67:390-400. 11 Doan Q, Shefrin A, Johnson D. Cost-efectiveness of Metered-Dose inhalers for asthma exacerbations in the pediatric emergency department. Pediatrics. 2011;127:e1105-11. 12 Ministerio de Sanidad y Política Social. Unidad de urgencias hospitalarias. Estándares y recomendaciones. Informes, estudios e investigación 2010 (Consultado 28 Agosto 2015). Disponible en: http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/UU H.pdf 13 Rowe BH, Spooner CH, Ducharme FM, Bota GW. Corticosteroids for preventing relapse following acute exacerbations of asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007; (3): CD000195.