ARCHIVOSDOMINICANOS DE PEDIATRIA DR-tSSN0004-0ó06 Vol. 30.N" 2 Mayo-Agosto. 1994

ENSENANZA

EN EL NINO NECROTIZANTE ENTERITIS Raúl L Riverón Corteguera* , Vivian Mena Miranda** RESUMEN Presentamosuna revisión actualizadade la Entpritis Necrotizante,haciendoénfasisen los factoresde riesgoque inciden en la etiopatogenia de esta entidad, como son: el bajo peso al nacer,anoxia, malformacionescongénitas,principalnrnte las cardiopatíascianóticas,uso de teofilina, enfermedadesdiarreicas agudas,fenómenoshipoxio-isquémicos,alimentación enteral con leche animal y las infeccionesintpstin4les. Pone de manifiestola importanciade la clasificaciónde Bell, en el diagnósticoclínico.radiológicode la EnteritlsNecrotiz¡ntey al final se dpscribebrevgmente el tratamientode estaenfefmedad. Enterocolitis Necrotlzante, Isquemia Intestinal. SUMMARY We presenta updatedreview of the Necrotizing Enteritis, making ernphasisin the risk facton üu imprt in th€ ethyopatogenicof this entity, . rute diarreicdiseases,hypoxicasaro: the underweight upon born, anoxia,congenitalmalformation,mainly the cyanoticcardiopathy,teophylin u-se isqqemicphenomena,enteralnourishmentwith animal milk and the intestinalsinfeations.Putsof martifesrothc impon¡nce of the Bell's classification, in the clinical diagnosticand radiologic.of the Necrotizing Enteritis and finally is describedbriefly thc tretrrEot of üis disease. Necrotizing Enterocolitis, Intestinal'Isphcmia.

La enteritisnecrotizante(ENC) conocidahacemásde un siglo ha tenido su mayor importanciaen términosde incidencia,morbilidady mortalidaden losúltimos25 añosr. La incidenciade la enfermedadtiene grandesvariaciones entre los Serviciosde Neonatologíay entrelos diferentes países,asíen EE. UU. la incidenciaes de I a 2.4 por 1000 nacimientos2-a-6¡s¡¡rusqueen la regiónde Grampiansen Escociala incidenciaregistradaes de 2.2 por cada 1000 nacimientoss. Esactualmentela enfermedadadquiridamásfrecuente y de mayormortalidadde todala patologíaquinfrgicadel periódico neonatal6y el problema más común del tractus gastrointestinalen las unidadesde cuidados intensivos En Cubacomoen losdemáspaísesdel mundo neonatales?'$. la enterocolitisnecrotizanteseobservaconmayorfrecuencia en los pacientespretérminoen los Serviciosde Neonatología, pero en la décadade los años60 se encontrabacon frecuenciaen pacientesi¡rgresadospor gastroenteritis,conuna complicacióndigestivade la enfermpdad siderándose Apesardesuimportancia,en nuestropaísexisten diarréicae. pocostrabajosque abordenestaentidadrqrr. Inicialmenteera diagnosticadacasi exclusivamente en neonatos pretérminos, pero actualmentese asocia a determinadostrastornosperinatalescomo la insuficiencia quepueplacentariay los fenómenoshipóxicos-isquémicos denestaro no relacionadoscon el pesoy la edadgestacional de los pacientesen el momento del nacimiento. Estos

hpchospuedentenercomo resultado,períodosde isquemia gastrointestinalfetal o n@nat¡l qr.lealteranlos mecanismos de defensade la mucosaintestinal,lo que predisponea la proliferaciónde gérnrenes,sin embargoestassituacionesse encugntrancon frecr.¡erriaen muchos lactantescon bajo pesoal nacersin que desarro¡lenla enfernredad':. La causaque producc la enterocolitis necrotizante (ENC) es desconociday no hay uniformidad en su teoría causalI|. La i nmadurezen lasdcfensasgastrointestinalesdel huéspedprobablementecombinrla con isquemi4 infección y alimentaciónprecipitanla enterocolitisnecroüzante.F,stos factoresestánprescntcscn murchmprcman¡ros,pero la ENC se observasolo del 2 al1% de ellosrl'r. La apariciónde entcrmlitis necrotizanteposterioral períodoneonatalhrcen pcnsarquesu etiologíaesmultifactorial, no relacionadaexclusivamenteal recién nacido,sino quetambiénpuedeapareceren pacienteinmunodeficientes, malnutridos,cardiópatas,en el transcursodel actoquinÍrgico, en pacientescon sepsiso como complicaciónde una enfermedaddiarÉica agudadondesepresentael fenómeno isquémico-hipovolémico formandopartede la fi siopatología de de la entidady dondela hipoxia celulares responsable todaslas modificriones metabólicasy en ciertamedidadel 13' 14. cuadro clínico quc s€ presentar'5'ó'e' En la actualidad,cada vez se profundiza más en los conocimientosde estaenfermedadpara el establecimiento de unaterapéuticaprecozy efectiva,dondeel control de los

* Profesor auxiliar y jefe del Dpto. de Prediatríade la Facultad de Ciencias Médicas "Gral. Calixto García" del ISCM-Habana. ** Instructoradel Dpto. de Pediatríade la Facultad"Gral. Calixto García". Habana-Cuba.

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'Enteritisnecrotizante en el niño. factorespredisponente desempeñen unafunciónimportante. ,, i La enterocolitisnecrotizante(ENC) esuna enfermedad fulminantey frecuentemente fatal,de etiologíadesconocidarscaractenzadapor la presenciade trastornosgastrointestinalestalescomo: sensibilidady distensiónabdominal,quepuedellegaral ileo paralítico,hemorragiagastrointestinal,perforación intestinal y peritonitis. Se pueden presentarsíntomasy signossistémicossugestivos de Sepsis ta-rq' Y Shockz' Se acompaña de alteracionesradiológicas y anatomopatológicas del tractusgastrointestinalenpacientes de alto riesgo,principalmentelosquepresentan bajopesoal nacery menosde 36 semanasde edadgestacional2, aunque puede ocurrir en edadesposterioresal peíodo neonataly como secuelade una gastroenteritis16. Se le designacomo gastroenterocolitis ya que los segmentosafectadosseextiendendesdeel esófagohastael rectoy con mayor frecuenciaaparecenel ileon y el colon2o.

ETIOPATOGENIA

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Arch Dom ped diferentespacientes,porlo quenotodoslosautoreslo toman en consideración2:. . Enfermedad Diarreica Aguda. La diarrea, deshidratacióny shock hipovoléntico desempeñan unpapelmuy importanteenlaetiopatogeniade la ENC en el períodopostneonatalpor el mecanismode isquemiaintestinala que da origen. La malnutrición produce trastornosen la mucosa intestinalasociadaa unadepresióndela inmunidadmediada por células,lo quepredispone a laproliferacióndegérmenes enteropatógenos. La malnutricióny la inmunodepresiónson factores importantesen la patogeniade la ENCz,. " Fenómenos hipóxico-isquémicos. La hipoxia extrema produce una disminución del flujo sanguíneodel mesenterioque traecomo resultadoun aumentode la resistenciavascular. Cuandola hipoxia es severase produceacidemia,incrementode la resistencia vasculary por consiguienteunareducciónen la extracción intestinalde Oru'x. Los primerosefectosde Ia hipoxia se observanenel dañodelamucosaintestinal, lo cualpuededar lugara mal absorciónpor inhibicióndel transporteactivo2ó. Es importanteseñalarque la circulaciónmayor sola, no eslaresponsablede todosloscambiosqueocurrenanivel del intestino. En la actividadse considerala regulación neurohormonal anivel delamicrocirculacién,dondeapesar de existir un bajo gasto,hay una mejor utilización del e existente.Estojustifi caquecadapacienterespondaal stress de acuerdoa sus posibilidadesmetabólicasy no todos los que presentenbajo gastodesarrollenla enfermedad2T. La hipoxia conducea una necrosisfocal asociadaa la perforación de la mucosa intestinal con inflamación transmuralquedapor resultadounadisfunciónintestinal,lo contribuyeala aparicióndela EnterocolitisNecrotizante2i, lue

La etiologíade la Enterocolitisnecrotizante(ENC) permanece desconocida 1'no existeuniformidaden suteoría causalro. En la etiopatogeniahavqueteneren cuentamúltiples factores,entre ellos los factoresde riesgo,de los cuales puedenidentificarselos siguientes: . Bajo peso al nacer. . Antecedentes de trastornos obstétricos v perinatales. . Malformaciones congénitas. En pacientescon persistencia del ductusarteriosose ha demostradola presenciaretrógradadel flujo sanguíneo Posteriorel evento hipóxico-isquérnico,la repercu_ durantela diástole,lo quedisminuyeel gastocardíaco.Esto sión induce al daño de la mucosa,principalmenteen la contribuye a la isquemia intestinal y al desarrollo de enterocolitisnecrotizanteen el curso de estaenfermedadr3. mucosaintestinal. El dañopuedeincluir lesióncitotóxica sobrelas célulaspor los radicaleslibres de Or2e. , Otros autoreshan descritolos efectosdiversossobre La policitemiaproduceun aumentode la viscosidad la mucosa intestinal del uso de substanciasde contraste de la sangrelo que impide la adecuadaoxigenaciónde los hipertónicas durante la cateterizacióncardíaca. En tejidosy constituyeun factorde riesgoen el desarrollode la cardiópatasquerequierenIa cirugía a corazónabiertopuede ENCr,n).I. producirsehipotermiaque es causade isquemiaintestinal. Lacatetenzaciónde los vasosumbilicales serelacioLa administraciónde PG, como partedel tratamientomédico en el Ductus arterioso,puedeproducirsesecundariamen_ na con la apariciónde trombo€mbolismomesentéricoy la alimentaciónoral,lo quepredisponea la aparicióndeENC7. te episodiosdeapneae hipotensiónarterialquepotencializan Tambiérrseha descritola asociaciónde sepsisgravecon la la isquemia del intestino y pueden desencadenarla 20, 2r. cateterización enterocolitisnecrotizanter3, de los vasosumbilicalesr2. . Alimentación enteral. . Uso de Teofilina. Otro factor a tomar en cuentaen la patogeniade la Existenestudiosque señalanque el usode Teofilina enteritisnecrotizanteesla alimentaciónenteral. La ENC se en niños pretérminos predispone a la ENC ya que esto asociaconalgunasformasdealergiaalaproteínadelaleche, produceunadisminucióndel peristaltismointestinaly con_ ya que las inmunoglobulinasexógenaspuedenbloquearla diciona la proliferación de gérmenes. No siempre se ha respuestainmunoalérgicaen niños alimentadosóon leche encontrado este elemento como factor de riesgo en los

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y Mena-Miranda Riverón-Corteguera

1994 Vol. 3o NoZ Mayo-Agosto, srtifiiial, El volumen de lecheadministradopuedecpntribuir al desarrollo de ENC, porque producp stressen la rnucosaintestinalqon disminución del flujo sanguíneo9 hipotensiónloqal. Esto conlleva a la mal absorciónde qarbohidratosy proliferación bacteriana. El gasque se producepor la acción bacterianasobre los carbohidratosaumqntala presiónintralumi nalcon compromisodela perfusióndelamucosae insuficienciavasculart' Per otra parteexistenEstudiosquedemuestranque la predisppnena la atimentaciónenteral no necesariamente alta incidenciade Enteritisnecrosantes3, . Infección lntestinal. La infecciónha sidoimplicadacomo un factorcontribuyenteen hospederossusceptibles.Spseñalaque la ENC no ocu¡.¡esin la previacolonizacióndel intestino,sinembarla presenciade go, no se ha identificadoconsistentemente ENC' Cualde causa como virales o agentEsbacterianos intestinal función la con interferir de quier agente capaz unidaen epidemias D!¡rante ENC]4. normalpuedecausar podido han se Neonatales no Intensivos dps de Cuidados entila de respÜnsables microbiológico aislar los agentes y la la Klebsiella a Escheaislado dad?.Otros estudioshan En la literatura richiacoli como gérmenesmásfrecuentesn. spp, Estafilococo Salmonella sereportanotrosagentescomo y s7'3s'36' Rotaviru epidomidis,Clostridium, Coronavirus ' Mediadores inflamatorios. Los mediadoresinflamatoriosseliberanen rpspuesta a la endotoxemiaque sehadescritopuedeapareceren niños pretérminoscon alimentaciónenteral,No sehademostrado si espor el aumentode la producciónde la toxina,disminución del catabolismoo aumentode la permeabilidadde la mucosa. Los efectosperiféricosde la liberacióndel factor de necrosistumoral (FNT) a partir de la rpspuestade los macrófagOsa la endptoxemiase caracterizanpor la aparición de síntomas y signos de shock séptico, donde la ar disemiinestabilidadtérmica,Ia coagulacióni ntravascul acidosis la vasqular, permeabilidad la de aumpnto el nada, metabólica,la hipotensióny la disminuciónde la función ventricularizquierda,puedencomprometerla vida del pacienteT. I Multifactorial. LapatogeniadeIaENC multifactorialesel resultado de todos los factoresmencionadosanteriormenteT.

CLINICO, MANIFBSTACIONES RADIOLOGICAS

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- Manifestacionessistémicas:apnea,taquicardia. Manifestacionesgastrointestinales. * Aumentodelcontenidogiástrico(detectablpconel uso de sondade l-evine). + Vómitos biliososcon presenciade sangreoculta. . DistensiónaMominal discreta. + Sangreocultaen hecessin fisura anal. - Radiogratíadc aMomen: distensióndiscreta. . Estadio tr (Confirmrtorb). - Factoresde riesgo. - Signosy síntomasgctrointestinales con marcada distensiónaMominal. - Radlografíade aMomen + Ileo paralítico. + Edema inter-asas. + Gas en el sistemaPorta + Pneumatosisi ntestinal. . Estadio Itr (Avamedo). - Factoresde riesgo. - Síntomasy signosque nranifics¡andetcriorode las fungionesvitales. + Shock séptico. + Hemorragiagasrointestinal. + Radiologíade abdonPn. + Presenciade gasen el sis¡e¡naForta (pneumatosis intestinal). + PneumoPeritoneo.

MBDIDAS DE PREYENCION Las medidasde prcvencitin dcben estar basadasen el control de los factor€sdc tiesgodc sr¡patogeniar?. ' La calidad de la omutta prcnataldurantepl enrbay razo duranteel paro disrniru¡a h frecuenciay gravedad de la enfermedads. . La lactanciamacrnacxchsiva desdelos momentos que siguen al parto hrccn qtrc nifu adquierauna cantidad suficiente de IgAs que lo Protcja contra la colonizapión bacterianadel intestinot. . Evitar la infecciúr ¡rmmmial en las unidadesde cuidadosintensivosneonatalcs. . Utilización dedrogasesnabilizadoras de laperfusión (Nifedipina, etc,) y anticálcicos intestinal: medicamentos (hostrcicl ina)s. Prostaglandinas . Administraciónde "pool" de inmunoglobulinaspor fa oral' La administración oral de IgA o IgG pueden prevenir el desarrollode la ENC en niños con bajo pesoal nacprya que la IgA ticne un efecto protector de la muposa

B ellpr opuso u n a c l a s i fi c a c i ó n c l ín i c o -radi ol ógi cai ntesti nal y| al gGti enepropi edadesdeopsoni za ciÓ n*, . ' Acidificación del pH gástricocQnsuplementosdo muy útil parael diagnósticoprecoz,evolucióny pronóstico ácido clorhídrico a las formulas liícteascon la finalidad dq de la Enterocolitis necrotizante,en tres estadios: inhibir la proliferación de gérmenespatógenosa'. . Estadio I (Sospechoso). . uso profiláctico de aminoglucósidos, Aunque es - Factoresde riesgo.

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Enteritis necrotizante enel niño.

Arch Dom Ped

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DIAGNOSTICO El diagnóstico de Enteriris necrotizante(ENC) es clínico-radiológicosegun la clasificacion de Bellr y anatomopatológico.Macroscopicamente existedilatación del intestino afectado,zonas de hemorragiasy necrosis. Microscopicamente enlasáreasafectadas puedenencontrarseulceraciones enla mucosaconhemorragiaen lasubmucosa.

TRATAMIENTO Lo más importantees hacerun diágnósticoprecozy garantizarIa vida del paciente. El tratamientomédico esta encaminadoa apoyarla correcciónde los trastornoscirculatoriosy hemodinámicos de los pacientes.El tratamientoquirúrgicoes de urgencia dondesepriorizala posibilidadde curadel mismo4. Otra propuestade apoyo terapéuticoes la utilización de Dopaminaya queestimulael flujo sanguíneoen el tractus digestivoy tiene sobreel un efectogastroprotector2s.

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