Encuesta auspiciada por el INCUCAI

Encuesta a los Bioquímicos Evaluación de la función renal: uso de fórmulas y determinaciones analíticas involucradas Introducción Con el objeto de obtener un estado de situación con respecto al rol del Laboratorio Clínico en la detección y evaluación de la enfermedad renal, el Grupo Multidisciplinario conformado por la Sociedad Argentina de Nefrología, la Asociación Bioquímica Argentina y la Fundación Bioquímica Argentina ha elaborado una encuesta dirigida a los profesionales Bioquímicos. La encuesta se publicó durante los meses de Octubre y Noviembre en la página web de la Fundación Bioquímica Argentina y ofrecida a los 3300 laboratorios de todo el país registrados en el Programa de Evaluación Externa de la Calidad. Se recibieron respuestas de 773 laboratorios lo que significa un 24% de la totalidad de inscriptos y un 35,14% de los laboratorios que informaron resultados para el analito creatinina. El 50% de los laboratorios que respondieron la encuesta pertenecen a la provincia de Buenos Aires (igual proporción es la de participación en el PEEC). En la siguiente Tabla se puede observar la distribución de respuestas recibidas por provincia.

Provincia Buenos Aires Córdoba Santa Fe Río Negro Capital Neuquén Chubut Tucumán Corrientes Jujuy Chaco San Juan

Respuestas 371 75 62 37 32 27 25 16 14 14 13 13

Provincia

Respuestas

La Pampa Salta Entre Ríos Mendoza Catamarca Formosa San Luis Sgo del Estero Santa Cruz Misiones La Rioja Ushuaia

13 10 9 9 8 7 5 4 4 3 1 1

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Análisis de la encuesta 1) Su Laboratorio procesa solicitudes realizadas por: 1. Médicos de Atención Primaria, mayoritariamente 2. Médicos especialistas, mayoritariamente 3. De Atención Primaria y Especialistas, indistintamente 4. N/C Respuesta: Atención Primaria y Especialistas

63.8%

Atención Primaria, mayoritariamente

19.9%

Especialistas, mayoritariamente

3.8%

No Contesta

12.5%

Comentario: El 64% de los laboratorios procesan solicitudes realizadas tanto por médicos de atención primaria como especialistas (opción 3). La pregunta, tal como está realizada, resulta ambigua en las opciones 1 y 3: los laboratorios que realizan Química Clínica reciben solicitudes principalmente de médicos de atención primaria (opción 1) pero también reciben de médicos especialistas (opción 3) por lo tanto ambas se superponen.

2) Para la medición de Creatinina sérica 2.1)

¿Qué método utiliza? 2.1.1) Jaffé cinético no compensado 2.1.2) Jaffé cinético compensado 2.1.3) Enzimático 2.1.4) Jaffé punto final

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2.1.5) No Contesta

Respuesta:

7% Jaffé cinético no compensado

12% 39%

Jaffe cinético compensado Jaffe punto final

11%

enzimático N/C 31%

Comentario: El método de Jaffé, con sus muchas variantes, sigue siendo el método de elección por parte de los laboratorios. La alternativa del método enzimático todavía no presenta características prácticas/económicas para su adopción. El método Jaffé cinético no compensado tiende a dar resultados más altos que los obtenidos por el método Jaffé cinético compensado. La ecuación MDRD ha sido desarrollada utilizando el método Jaffé Cinético no compensado con calibración convencional.

2.2)

¿Trabaja en forma manual?

Respuestas: No (Automatizada)

78.4%

Si (Manual)

18.8%

No contesta

2.8%

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Comentario: En su mayoría trabajan en forma automatizada (78.4%). No obstante, sólo el 10.7% emplean sistemas analíticos homogéneos (Roche, Siemens y Abbott) (Sistemas analíticos homogéneos son los que provee el fabricante con calibradores y controles con valores trazables a sistemas de referencia reconocidos y compensado el efecto matriz).

2.4)

¿Qué reactivos utiliza?

Resultados: Código PEEC 801 802 803 818 826 837 838 839 840 842 844 849 853 899

Marca comercial Reactivos preparados Wiener UV cinética Roche Johnson Johnson Siemens GT Lab Biosystems Randox Abbott Soc. Sta Fé Human Labtest ELITech otro N/C

Frecuencia 2 468 55 9 14 29 158 1 14 5 2 3 1 5 7

Comentario: Como ocurre con muchos analitos, las firmas comerciales predominantes son Wiener Lab lejos en primer lugar, y en segundo Biosystems. A la hora de hablar con las industrias de DIV, este hecho tiene la ventaja que coordinando esfuerzos con estas dos firmas comerciales se abarca a la mayoría de los laboratorios.

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2.5)

¿Que calibrador utiliza?

Resultados: 104 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116

Mono no proteico Wiener Mono no proteico Biosystems Mono calibrador preparado Multi proteico Wiener Multi proteico Randox Multi proteico Roche Multi proteico Biosystems Multi proteico Lab Test Multi proteico Johnson Multi proteico Abbott Multi proteico Siemens otros N/C

60 18 4 230 11 50 96 4 7 12 13 237 31

7,76 2,33 0,52 29,75 1,42 6,47 12,42 0,52 0,91 1,55 1,68 30,66 4,01

Comentario: Como ocurrió con las marcas de reactivos, las firmar comerciales predominantes son Wiener Lab lejos en primer lugar y en segundo Biosystems. Dentro de la opción de otros se incluyó la respuesta de laboratorios que contestaron calibradores inexistentes para los distintos fabricantes, como los mono proteicos y los multi no proteicos de diferentes marcas, y aquellos que lo hicieron como “otros” sin especificar. En vista de las respuestas recibidas, se realizó la actualización correspondiente en la tabla de códigos del subprograma Química Clínica del PEEC.

2.6)

¿Tiene Control de Calidad Interno sistemático?

Respuestas: El 78% contesta que tiene Control de Calidad Interno sistemático y 9.8% que no tiene. Llama la atención que 12.2% no contesta la pregunta.

2.7)

¿Si conoce el Coeficiente de Variación que Ud tiene para el nivel bajo y alto del control, consígnelo?

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Respuestas: Lab que trabajan en forma automatizada CCI CV < 3 CV 3.0 - 5,0 CV > 5,0 N/C

Nivel bajo 32 47 96 326

Nivel alto 48 51 68 332

Lab que trabajan en forma manual CCI CV < 3 CV 3.0 - 5,0 CV > 5,0 N/C

Nivel bajo 1 1 3 83

Nivel alto 0 1 2 85

Referencias: CCI: Control de Calidad Interno; CV: Coeficiente de Variación AnalíticoTotal Comentario: Es llamativa la cantidad de laboratorios que, a pesar de responder que emplean el CCI, no informan los CV principalmente los que trabajan en forma manual (88 contestaron el uso y solo 5 informa los valores). Esto puede estar indicando una mala o nula implementación del control interno. El CV es una medida del grado de imprecisión (Error Aleatorio) que el procedimiento analítico tiene en las condiciones de rutina. Teniendo presente que el CV recomendado para la determinación de creatinina plasmática es menor o igual a 3%, es de destacar el importante error aleatorio de la determinación, por lo que previamente a una estandarización es prioritario lograr un CV aceptable (menor o igual a 3%).

3) Indique en orden de frecuencia del 0 al 4, cual de las siguientes solicitudes recibe Ud. para valorar la función renal. En caso que disponga de porcentajes de uso, infórmelos. a. Urea b. Creatinina c. Indice de depuración de creatinina d. Indice de depuración de urea e. Velocidad de filtración glomerular por fórmula.

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Respuestas:

CREATININA

UREMIA 600

600

400

400

200

200

0

0 0

1

2

3

4

0

NC

IND DEP DE CREATININA

1

2

3

4

NC

IND DEP UREA 500 400

300

300

200

200

100

100 0

0 0

1

2

3

4

0

NC

1

2

3

4

NC

IFG POR FORMULA 400 300 200 100 0 0

1

2

3

4

NC

Comentario: El análisis de la frecuencia de solicitudes para evaluar la función renal muestra que los analitos más utilizados son la uremia y la creatinina, el índice de depuración de urea y el cálculo del IFG por fórmula no son importantes mientras que el clearance de creatinina tiene un rol intermedio. (de menor a mayor frecuencia de 0 a 4).

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4) ¿Su laboratorio informa el Indice de Filtración Glomerular (IFG) obtenido a partir de una ecuación (MDRD, MDRD-IDMS, CKD-EPI, Cockroft & Gault)? Respuestas: Si

29.9%

No

57.7%

NC

12.4%

4.1) ¿Cuál (es) utiliza? (En la encuesta se indicaron tanto la MDRD como la MDRD-IDMS)

MDRD MDRD-IDMS otra no especifica

respuestas 135 33 32 40

% 59.21 14.47 14.04 17.54

En la opción de otra, se encontraron las siguientes respuestas:

Clearance de creatinina cl creat corregido SC Cockroft Gault MDR-4_ Cockroft & Gault DKD-EPI MDRD -CKD-EPI MDRD-4 - COCROFT-GAULT MDRD-CKD-EPI

8 3 14 1 3 1 1 1

2 laboratorios informan que emplean las fórmulas MDRD y MDRD-IDMS, 4 informan MDRD y otra y 3 MDRD-IDMS y otra.

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Comentario: La evaluación de la opción “otros” evidencia la falta de conocimiento profundo del tema, ya que algunos confunden el cálculo del IFG por fórmula con el clearance de creatinina y otros nombra una fórmula resultante de la combinación de los nombres de otras, por ej: MDRD-4 - COCROFT-GAUL. Llama la atención algunos laboratorios que informan el uso de dos fórmulas: MDRD y MDRD-IDMS o MDRD y otras sin especificar cuales son estas y en qué condiciones utiliza cada una de ellas.

4.2) ¿Cuándo informa el IFG calculada a partir de la ecuación? Solo cuando se solicita Siempre, acompañando la determinación de creatinina N/C Respuesta:

cuando se solicita siempre N/C

respuestas 118 92 21

% 51,08 39,83 9,09

4.3) ¿Cómo informa los resultados? Informo siempre el resultado de IFG obtenido independientemente de su valor Sólo informo con el valor numérico aquellos resultados de IFG < 60 ml/min/1.73 m2 N/C Respuesta:

indep del valor cuando son < 60 N/C

respuestas 123 78 30

% 53,25 33,77 12,99

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Comentario: A pesar de las recomendaciones establecidas por el Documento Multidisciplinarios para la detección precoz de la Enfermedad Renal Crónica, donde se determinan las condiciones de validez de la fórmula para el cálculo del IFG, el 53% de los laboratorios lo informa independiente del valor obtenido.

4.4) ¿ Acompaña los resultados de IFG con algún tipo de comentario que facilite su interpretación clínica? Por ejemplo, “en caso de que su Índice de filtración Glomerular sea…, se recomienda la consulta con un Nefrólogo o un Médico de Atención Primaria” Sí No N/C Respuesta: El 61% de los laboratorios no acompaña el resultado con ningún comentario.

5) El laboratorio donde usted trabaja NO informa el IFG mediante el uso de ecuaciones porque (puede incluir varias opciones): Respuesta:

no cree necesario por problema informático fórm no validadas imprescindible estandarización otros no pedido

respuestas 5 32 65 147 83 306

% 0,65 4,17 8,46 19,14 10,81 39,84

Comentario: Varios laboratorios contestaron más de una opción. Llamativamente, a pesar de que esta pregunta estaba dirigida a los laboratorio que NO informaban el IFG por fórnula, 66 laboratorios que respondieron que usaban la fórmula contestaron la pregunta.

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6) Cuáles son sus prevenciones al informar el IFG se el Médico no lo solicitó (puede usar varias opciones) Me interesa, pero si lo informo sin que me lo hayan solicitado puede producir una reacción negativa en el paciente Me interesa, pero si lo informo sin que me lo hayan solicitado puede producir una reacción negativa en el médico Me interesa, pero si lo informo sin que me lo hayan solicitado nadie me lo pagará

Respuesta:

reacción negativa paciente reacción negativa médico nadie lo paga los tres no

respuestas 18 59 9 47

% 13,53 44,36 6,77 35,34

Comentario: Algunos de los laboratorios contestaron más de una opción. Si se tiene en cuenta que el 35% de los laboratorios contestaron las tres opciones, se puede analizar que la principal objeción por parte del bioquímico a informar el IFG sin que el médico lo solicita es el miedo a la reacción negativa del médico (79,7% = 35.34% + 44.36%).

6.2) Estaría interesado en participar en un programa de estandarización de la creatinina Respuesta:

SI NO N/C

respuestas 706 11 56

% 91,33 1,42 7,24

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Comentario: A pesar de todas la adversidades, es importante el alto porcentaje de laboratorios que estaría interesados en estandarizar la creatinina y mejorar su situación actual.

7.1) Considera Usted de utilidad la determinación de la urea y/o índice de depuración de urea para valorar la función renal Si No N/C

Respuesta:

SI NO N/C

respuestas 198 319 214

% 27,09 43,64 29,27

Comentario: Coincide con la respuesta 3) con la baja frecuencia de pedido de índice de depuración. A pesar del alto pedido del analito urea esto no acompaña la utilidad para valorar la función renal.

7.2) En caso de utilizar la fórmula MDRD – IDMS, con qué patrón primario o método de referencia fue validada la determinación de la creatinina?

Respuesta:

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Biosystem CAL A PLUS WIENER CAL COMERCIAL CFAS CINÉTICO CKD EPI & MDRD GFR Calculator - (With SI Units) contra calibrador controles 1 y 2 cromatografía de masa DI-EM ID/MS estándar no proteico del kit NIST SRM 967 Según el fabricante SRM 914 y SRM 967 STANDARTROLES Jaffe Jaffé cinético Jaffé compensado cinético no trazable no contesta

1 2 1 1 4 1 1 1 1 3 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1

Comentario: Esta pregunta fue respondida también por laboratorios que había informado emplear otra fórmula que no era la MDR-IDMS. Además varios que habían referido usar dicha fórmula, no contestaron esta pregunta. Esto coincide con la pregunta 4) donde se confunde las fórmulas que emplean para el cálculo (en el nombre de las fórmulas, combinación de nombres de fórmulas distintas). Además se evidencia desconocimiento en la metodología de validación de métodos.

7.3) Para el screening de proteinas urinarias, qué método emplea:

Resultados:

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1% 4%

41%

método químico tira reactiva refractómetro

54%

N/C

Comentario: Las opciones de respuestas son ambiguas ya que las tiras reactivas son también métodos químicos, esto dificulta la interpretación de los porcentajes. El 41% de determinación de proteinuria con método químico como screening es sospechoso si se piensa en química húmeda.

7.4) En caso de emplear tiras reactivas para el uroanálisis: qué marca emplea Respuesta: respuestas 1 multistix 219 3 Rapignost 1 4 Uriscan 4 5 USR 10 102 6 Urine Strip 183 11 Diascreen 1 15 uroquant 10 7 16 Acon Biotech 50 18 Combur 14 19 otra 8 20 Clinitek Atlas 3 21 Cybow 10 M 16 N/C N/C 165

% 28,33 0,13 0,52 13,20 23,67 0,13 0,91 6,47 1,81 1,03 0,39 2,07 21,35

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Comentario: La mayoría de los laboratorios (91.12% de los que contestaron) emplean las tiras: Multitix, USR 10, Urine Strip y Acon Biotech. De la misma manera que con los reactivos de determinación de creatinina, el empleo de pocos métodos comerciales facilita la relación con las industrias de DIV.

7.5) Si se obtiene un resultado positivo o de trazas para las proteinas con las tiras reactivas, realiza prueba confirmatoria: Sí No N/C

Respuesta: El 64% de los laboratorios confirman los métodos de screening de proteinas urinarias.

7.6) En caso de respuesta afirmativa, qué método emplea:

Respuesta:

Tricloroacético/turbid sulfosalicílico/turbid cloruro bencetonio Inmunoturbidimétrico rojo pirogalol otro N/C

respuestas 19 165 11 25 254 12 5

% 3,87 33,60 2,24 5,09 51,73 2,44 1,02

Comentario: El método más utilizado es el rojo de pirogalol (51.7%) frente a los métodos turbidimétricos (39.71%), valores coincidentes con los informes del subprograma Orina del PEEC.

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Se debe consultar a aquellos laboratorios que contestaron que empleaban métodos inmunoturbidimétricos, ya que por este método solo se dosa albúmina y no proteinas totales. 12 laboratorios que respondieron que no confirmaban los métodos de screening contestaron igual la opción de métodos confirmatorios