ENCUESTA DE SALUD DE NIÑOS SOBRE EL ASMA

El propósito de esta encuesta es saber qué tanto el asma afecta la vida diaria de su hijo/a y su familia. NO HAY RESPUESTAS CORRECTAS NI INCORRECTAS ¡Nadie conoce a su hijo/a como USTED! ¡Es por eso que sus respuestas son tan importantes!

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PART I: LA SALUD DE SU HIJO/A

Estas preguntas son sobre la salud de su hijo/a y el cuidado médico durante las últimas 8 semanas – por favor mantenga esto en mente cuando conteste estas preguntas.

1. Durante las últimas 8 semanas, ¿cuántas veces su hijo/a ha tenido respiración sibilante, un sonido de silbido cuando exhala (saca el aire)? (Dé su mejor estimación) ...........................................................

veces

2. Durante las últimas 8 semanas, ¿cuántas veces su hijo/a ha tenido un ataque de asma o dificultad para respirar cuando necesitaba descanso o cuidado médico adicional (como más medicinas o visitas al doctor)? ............................................................................................

veces

3. Durante las últimas 8 semanas, debido a los problemas con el asma, ¿cuántas veces su hijo/a ha pasado la noche en el hospital?.........

veces

4. Durante las últimas 8 semanas, debido a los problemas con el asma, ¿cuántas veces su hijo/a ha estado en la sala de emergencia? ......

veces

5. Durante las últimas 8 semanas, debido a los problemas con el asma, ¿cuántas veces su hijo/a ha estado en un consultorio o una clínica (sin incluir la visita de hoy)? .....................................................

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veces

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6.

Durante las últimas 8 semanas, ¿cuánto tiempo su hijo/a ha tenido alguno de los siguientes síntomas debido al asma? (Marque con un círculo UN número en cada línea) Todo el La mayoría Parte del Poco tiempo del tiempo tiempo tiempo

7.

Nunca

a.

Falta de aire

1

2

3

4

5

b.

Opresión en el pecho

1

2

3

4

5

c.

Respiración sibilante sin resfrío

1

2

3

4

5

d.

Tos

1

2

3

4

5

e.

Resfrío que nunca pasa

1

2

3

4

5

f.

Respiración sibilante con resfrío

1

2

3

4

5

g.

Dificultad para dormir (tales como problemas para dormirse, despertarse por la noche con tos o con falta de aire)

1

2

3

4

5

¿Su hijo/a actualmente usa un medidor de flujo máximo para medir su respiración? (Marque UN número con un círculo)

8.

Sí, mi hijo/a usa un medidor de flujo máximo todos los días

1

Sí, mi hijo/a usa un medidor de flujo máximo algunas veces

2

No, mi hijo/a no usa un medidor de flujo máximo

3

No sé lo que es un medidor de flujo máximo

4

¿Su hijo/a actualmente usa medicina para su asma? (Marque UN número con un círculo) Sí, mi hijo/a usa medicinas para su asma todos los días

1

Sí, mi hijo/a usa medicinas para su asma algunas veces por

2

semana Sí, mi hijo/a usa medicinas para su asma sólo cuando tiene

3

síntomas No, mi hijo/a no usa medicinas para su asma

4→ Si la respuesta es NO, vaya a la pregunta # 12

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9.

Durante las últimas 8 semanas, ¿cuánto tiempo su hijo/a tomó su medicina para el asma como debiera? Dé su mejor estimación. (Marque UN número con un círculo) Mi hijo/a tomó la medicina todo el tiempo

1

Mi hijo/a tomó la medicina la mayoría del tiempo

2

Mi hijo/a tomó la medicina parte del tiempo

3

Mi hijo/a tomó la medicina un poco del tiempo

4

Mi hijo/a nunca tomó la medicina

5

10. Durante las últimas 8 semanas, ¿con qué frecuencia su hijo/a tuvo cada uno de los siguientes síntomas que pueden haber sido debido a su medicina para el asma? (Marque con un círculo UN número en cada línea) La mayoría Todo el del Parte del tiempo tiempo tiempo

Poco tiempo

Nunca

a.

Latido rápido o fuerte del corazón

1

2

3

4

5

b.

Dolor de cabeza

1

2

3

4

5

c.

Enfermo/a del estómago/vómito

1

2

3

4

5

d.

Opresión en el pecho

1

2

3

4

5

e.

Irritable

1

2

3

4

5

f.

Fatiga (se cansaba fácilmente)

1

2

3

4

5

g.

Dificultad en poner atención o quedarse quieto/a

1

2

3

4

5

h.

Dificultad en dormir por la noche

1

2

3

4

5

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11.

Durante las últimas 8 semanas, ¿cuánto tiempo su hijo/a tuvo que usar las medicinas para el asma para hacer ejercicio o deportes? (Marque UN número con un círculo) Mi hijo/a usó la medicina todo el tiempo

1

Mi hijo/a usó la medicina la mayoría del tiempo

2

Mi hijo/a usó la medicina parte del tiempo

3

Mi hijo/a usó la medicina un poco del tiempo

4

Mi hijo/a nunca usó la medicina

5

No se aplica, mi hijo/a no hace ejercicio ni hace deportes

6

12. Durante las últimas 8 semanas, ¿cuánto tiempo cada una de las siguientes declaraciones describieron a su hijo/a debido al asma? (Marque con un círculo UN número en cada línea) La mayoría Todo el del Parte del Poco tiempo tiempo tiempo tiempo

Nunca

a.

Está frustrado/a por tener asma

1

2

3

4

5

b.

Está frustrado/a por tener que depender de los

1

2

3

4

5

debido al asma

1

2

3

4

5

d.

Está enojado/a o molesto/a por tener asma

1

2

3

4

5

e.

Está enojado/a o molesto/a por tener que seguir

1

2

3

4

5

tratamientos para el asma

c.

Está frustrado/a por tener que limitar sus actividades

tratamientos para el asma

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PARTE II: LAS ACTIVIDADES DE SU HIJO/A Las siguientes preguntas tienen que ver con la habilidad de su hijo/a de asistir a la escuela, al preescolar o cualquier guardería regular, y la habilidad de hacer otras actividades. 13.

Durante las últimas 8 semanas, ¿cuántos días de escuela faltó su hijo/a debido al asma? ____________ días

14.

Durante las últimas 8 semanas, ¿qué tanto estuvo limitado/a su hijo/a para participar en las siguientes actividades debido al asma? (Marque con un círculo UN número en cada línea) Totalmente Muy Algo Un poco Nada limitado/a limitado/a limitado/a limitado/a limitado/a

15.

a.

Clases de ejercicio en la escuela

1

2

3

4

5

b.

Hacer deportes o correr afuera

1

2

3

4

5

Durante las últimas 8 semanas, ¿qué tanto estuvo limitado/a su hijo/a para hacer las siguientes actividades debido al asma? (Marque con un círculo UN número en cada línea) Totalmente Muy Algo Un poco Nada limitado/a limitado/a limitado/a limitado/a limitado/a a.

b.

c.

Actividades muy “vigorosas” (tales como correr rápido o participar en juegos enérgicos)

1

2

3

4

5

Actividades moderadas (tales como andar en bicicleta, subir las escaleras o brincar la cuerda)

1

2

3

4

5

Actividades leves (tales como caminar)

1

2

3

4

5

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16.

Comparado con esta época del año pasado, ¿cómo está el asma de su hijo/a? (Marque UN número con un círculo)

Mucho mejor ahora que hace un año

1

Algo mejor ahora que hace un año

2

Más o menos igual ahora que hace un año

3

Algo peor ahora que hace un año

4

Mucho peor ahora que hace un año

5

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PARTE III: LA SALUD DE SU HIJO/A Y LA FAMILIA

Estas preguntas son acerca del efecto de la salud de su hijo/a en la familia y las actividades familiares.

17.

Durante las últimas 8 semanas, ¿con qué frecuencia limitó el asma de su hijo/a las actividades de su familia? (Marque con un círculo UN número en cada línea)

Todo el tiempo a.

b.

c.

18.

La mayoría del Parte del tiempo tiempo

Poco tiempo

Nunca

Cambiamos los planes de la familia o viajes porque no sabíamos cuándo podía ocurrir un ataque de asma

1

2

3

4

5

Cancelamos los planes sociales (visitar a amigos, ir a un restaurante, a una fiesta, etc.) porque nuestro hijo/a tenía un problema con el asma

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

Evitamos actividades o lugares que podían provocar un ataque (tales como visitas al zoológico o a granjas, ir de campamento o salir cuando hacía frío)

Durante las últimas 8 semanas, ¿en cuántos días (o noches) le sucedió lo siguiente a usted u otro/a cuidador/a debido al asma de su hijo/a? (Marque con un círculo UN número en cada línea) Más de 10 días o 7-10 días o 4-6 días o 1-3 días o noches noches noches noches

Nunca

a.

Perdió sueño

1

2

3

4

5

b.

Faltó al trabajo o a la escuela

1

2

3

4

5

c.

La rutina normal cambió

1

2

3

4

5

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19.

Durante las últimas 8 semanas, ¿qué tanto le molestó lo siguiente? (Marque con un círculo UN número en cada línea)

Me molestó Me molestó Me molestó Me molestó muchísimo/a mucho/a algo un poco

a.

Hacer viajes frecuentes al consultorio del doctor o al hospital

b.

Encontrar a una niñera que pueda manejar el asma de mi hijo/a (tales como darle las medicinas o asegurarse de que mi hijo/a tome las medicinas)

No me molestó nada

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

c.

Hacer que mi hijo/a tome las medicinas para el asma

d.

Tener en casa todo el equipo necesario para el asma

1

2

3

4

5

Mantener la casa limpia para evitar un ataque de asma

1

2

3

4

5

e.

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Las siguientes son algunas declaraciones que describen el efecto del asma de su hijo/a en su familia. ¿Qué tanto está usted de acuerdo o en desacuerdo con estas declaraciones?

20.

Pensando en las últimas 8 semanas, ¿qué tanto está usted de acuerdo o en desacuerdo con las siguientes declaraciones que describen sus sentimientos relacionados con la salud de su hijo/a y el cuidado médico para el asma? (Marque con un círculo UN número en cada línea) Muy de De No estoy En Muy en acuerdo acuerdo seguro/a desacuerdo desacuerdo a. El asma de mi hijo/a ha causado estrés en mi familia

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

de asma severo de mi hijo/a

1

2

3

4

5

A veces pierdo la esperanza de que mi hijo/a se

1

2

3

4

5

b. Estoy frustrado/a porque otras personas no entienden lo que es tener un hijo/a con asma c. A veces me enojo y pregunto “¿por qué le está pasando esto a mi hijo/a?” d. Tengo dudas de si estoy haciendo las cosas correctas para tratar el asma de mi hijo/a e. No estoy seguro/a de que puedo manejar un ataque

f.

mejore

21.

Pensando en las últimas 8 semanas, ¿qué tanto está usted de acuerdo o en desacuerdo con las siguientes declaraciones que describen los otros hijos en su familia? Si no hay otros hijos en su familia, por favor y luego salte la pregunta 21 y vaya directamente a la pregunta 22. marque aquí (Marque con un círculo UN número en cada línea) Muy de De No estoy En Muy en acuerdo acuerdo seguro/a desacuerdo desacuerdo a. b.

Mis otros hijos se sienten excluidos cuando este/a hijo/a tiene un problema de asma

1

2

3

4

5

Mis otros hijos exigen atención cuando este/a hijo/a tiene un problema de asma

1

2

3

4

5

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22.

Pensando en las últimas 8 semanas, ¿qué tanto está usted de acuerdo o en desacuerdo con las siguientes declaraciones sobre sus sentimientos relacionados con el asma de su hijo/a? (Marque con un círculo UN número en cada línea) Muy de De No estoy En Muy en acuerdo acuerdo seguro/a desacuerdo desacuerdo a.

Me preocupo sobre los efectos secundarios que mi hijo/a pueda experimentar por tomar medicinas

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

para el asma por mucho tiempo b.

Me preocupo por el costo del cuidado médico para el asma de mi hijo/a

c.

Me preocupo de que mi hijo/a no esté recibiendo un buen cuidado médico para el asma

d.

Me preocupo de que el asma de mi hijo/a le cause ser excluido/a de jugar con otros niños

e.

El costo del cuidado médico para el asma de mi hijo/a es una causa de estrés en nuestra familia

f.

Estoy preocupado/a por los problemas a causa del asma que mi hijo/a tiene actualmente o pueda tener en el futuro

23.

Comparado con ésta época el año pasado, ¿cómo ha estado manejando su familia el asma de su hijo/a? (Marque UN número con un círculo) Mucho mejor ahora que hace un año

.................. 1

Algo mejor ahora que hace un año

.................. 2

Más o menos igual ahora que hace un año

.................. 3

Algo peor ahora que hace un año

.................. 4

Mucho peor ahora que hace un año

.................. 5

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PARTE IV: USTED Y SU FAMILIA

Estas preguntas le piden información sobre usted (la persona que completa esta encuesta), su hijo/a y el hogar donde vive su hijo/a.

Por favor, díganos sobre usted:

24.

Mi fecha de nacimiento es:

/ Año

25.

/ Día

Mes

Mi relación con este/a niño/a es: (Marque UN número con un círculo) Padre/Madre

1

Abuelo/a

2 )

Otro familiar (especifique No es pariente (especifique

)

Otro (especifique

26.

3

)

4 5

Yo soy: (Marque UN número con un círculo) Hombre

1

Mujer

2

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27.

Este/a niño/a vive conmigo: (Marque UN número con un círculo) Sí, vivimos en la misma casa

1

No, vivimos en casas diferentes

2

Por favor, díganos sobre su hijo/a: 28.

¿Es niño o niña? (Marque UN número con un círculo)

29.

Niño

1

Niña

2

¿Cuál es la raza o el grupo étnico de su hijo/a? (Marque con un círculo la MEJOR respuesta)

30.

Negro(a)/Africano(a)-americano(a)

1

Blanco(a)/caucásico(a)

2

Asiático(a)/oriental o de las Islas Pacíficas

3

Indígena americano o nativo de Alaska

4

Latino(a) o hispano(a)

5

Otro (especifique) _________________________

8

¿Cuántos años tenía su hijo/a cuando usted se dio cuenta que él/ella tenía respiración sibilante, problemas respiratorios u otros problemas relacionados con el asma? (Dé su mejor estimación)

______________________ … meses

…

años

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31.

¿Cuántos años tenía su hijo/a cuando el doctor le diagnosticó con asma? (Dé su mejor estimación)

32.

________________ … meses

… años

¿Le ha pasado algo de lo siguiente a su hijo/a? (Marque con un círculo UNA respuesta para cada línea)

33.

Sí

No

No sé

a.

Le pusieron un tubo en la garganta para ayudarle a respirar debido al asma

1

2

3

b.

Usó esteroides por más de 2 semanas

1

2

3

c.

Usó esteroides más de 4 veces en un periodo de 6 meses

1

2

3

d.

Fue hospitalizado/a por asma

1

2

3

e.

Le llevaron a la sala de emergencias por asma

1

2

3

Para cada estación del año en la lista de abajo, ¿qué tan severo es el asma de su hijo/a? (Marque con un círculo UNA respuesta para cada estación) Ningún problema en absoluto 1

Leve 2

Moderado 3

Severo 4

Muy severo 5

b. Primavera

1

2

3

4

5

c. Verano

1

2

3

4

5

d. Otoño

1

2

3

4

5

a. Invierno

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34.

¿Algo de lo siguiente hace que los problemas de asma de su hijo/a sean peores? (Marque con un círculo UN número en cada línea)

Sí

No

No lo sé

a.

Resfríos

1

2

3

b.

Infecciones de sinusitis

1

2

3

c.

Bronquitis

1

2

3

d.

Mascotas u otros animales

1

2

3

e.

Polvo

1

2

3

f.

Aspirina

1

2

3

g.

Smog

1

2

3

h.

Humo de cigarrillo

1

2

3

i.

Humo de una fogata u horno de leña

1

2

3

j.

Olores fuertes

1

2

3

k.

Perfumes

1

2

3

l.

Aire frío

1

2

3

m. Ejercicio

1

2

3

n.

Polen

1

2

3

o.

Viento

1

2

3

Por favor, describa a su familia y el hogar donde vive su hijo/a: 35. ¿Alguien más en la familia de este/a niño/a (madre, padre, hermano o hermana) ha tenido alguna vez algo de lo siguiente? (Marque con un círculo UN número en cada línea) SÍ

NO

1

2

b. Asma

1

2

c.

1

2

a.

Alergias

Eczema (salpullido)

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36. Su hijo/a pasa tiempo en más de un hogar o va a la guardería regularmente por uno o más días a la semana? (Marque UN número con un círculo) Sí

1→ si la respuesta es SÍ, conteste las preguntas 37-40 individualmente para cada hogar

No

2→ si la respuesta es NO, conteste las preguntas 37-40 para hogar 1 solamente

HOGAR 1 (Primer o único hogar)

HOGAR 2 (Segundo hogar o guardería)

37. ¿Alguien en la casa fuma? (Marque UN número con un círculo)

(Marque UN número con un círculo)

Sí

1

1

No

2

2

38. ¿Vive alguna mascota en la casa todo o parte del tiempo? (Marque con un círculo (Marque con un círculo TODOS los que se apliquen) TODOS los que se apliquen) Gato

1

1

Perro

2

2

Pájaro

3

3

No hay mascotas adentro

4

4

8

8

Otro tipo de mascotas (especifique

)

39. ¿Cuánto tiempo tarda en llegar de este hogar al consultorio médico donde su hijo/a recibe la mayor parte del cuidado para los problemas del asma? __________ min

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__________ min

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40. ¿Cuánto tiempo tarda en llegar de este hogar a la sala de emergencias?

__________ min

__________ min

41. ¿Cuál es el estado civil actual de los padres o tutores (guardianes) de este/a niño/a? (Marque UN número con un círculo) Casados

1

Separados

2

Divorciados

3

Viudo/a

4

Soltero/a

5

42. ¿Cuál es el año de nacimiento de los padres o tutores (guardianes) de este/a niño/a:

Madre / tutora:

19______

Padre / tutor:

19______

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43.

Usando la escala abajo, por favor indique el nivel más alto de educación COMPLETADO por los padres o tutores (guardianes) de este/a niño/a: (Marque con un círculo UNA RESPUESTA para cada uno de los padres) Madre / tutora

Padre / tutor

Octavo grado o menos

1

1

Más del octavo grado, pero no graduado/a de la

2

2

Graduado/a de secundaria (high school) o equivalente

3

3

Algo de universidad

4

4

Graduado/a de universidad comunitaria (community

5

5

Bachillerato de universidad de 4 años

6

6

Estudios posgrados

7

7

No sé

8

8

secundaria (high school)

college) o colegio técnico

44.

45.

¿Cuál de las siguientes categorías mejor describe los ingresos totales en 2001 para el hogar donde reside este/a niño/a? Por favor, incluya todos los recursos tales como salarios y asistencia pública o inversiones. (Marque UN número con un círculo) Menos de $14,999

1

$15,000 - 29,999

2

$30,000 - 60,000

3

Más de $60,000

4

¿Cuál es su recurso principal de seguro? (Marque UN número con un círculo) Seguro privado (Por ejemplo: Blue Cross/Blue Shield u otro seguro médico pagado por su compañía o por usted)

1

Seguro público (Asistencia) (Por ejemplo: Medicaid)

2

Pagado por usted (no tiene seguro de salud)

3

No sé

4

Otro (especifique) _________________________________

8

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46.

¿Cómo paga por la prescripción médica de su hijo/a? (Marque UN número con un círculo)

Del bolsillo (Paga la cantidad completa con su propio dinero)

1

Co-pay (el seguro paga algo y la familia paga el resto)

2

No paga nada (el seguro paga todas las prescripciones)

3

No sé

4 _

Otro (especifique)

8

¡GRACIAS POR SU AYUDA!

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