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GUIA DE ATENCION EN MEDICINA FAMILIAR DE ENFERMEDAD ACIDO PEPTICA DEFINICION. La enfermedad ácido péptica resulta del desequilibrio entre los agentes agresores (altas concentraciones de ácido y pepsina en el lúmen) y los mecanismos protectores (moco, bicarbonato, prostaglandinas) de la mucosa gastroduodenal. La infección por Helicobacter pylori y los antinflamatorios no esteroideos son las dos causas principales de las úlceras. ÚLCERA Y HELICOBACTER PYLORI La infección por Helicobacter pylori causa inflamación de la mucosa. Las diferentes cepas difieren en su capacidad de provocar inflamación. Aquellas que estimulan una reacción severa tienen mayor probabilidad de causar enfermedad sintomática. El Helicobacter pylori tiene trofismo por la mucosa gástrica y puede sobrevivir y crecer en el ambiente hostil del estómago. Produce ureasa que cataliza la hidrólisis de urea a dióxido de carbono y amoníaco, creando un ambiente alcalino que bloquea el medio ácido de la mucosa gástrica. También utiliza el nitrato de amonio producido por la úrea para su propio crecimiento. La bacteria es móvil y puede desplazarse rápidamente de los sitios agresivos hacia los más favorables. ÚLCERA Y ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS La segunda causa más importante de úlcera péptica es el grupo de los antiinflamatorios no esteroideos (AINES). El riesgo de complicaciones serias varía entre 1% y 4% por año en usuarios de AINES y la incidencia global de úlceras por antinflamatorios está en incremento por razón del mayor uso de estos fármacos en la población de edad avanzada. El mecanismo fundamental de la toxicidad gastrointestinal es la supresión de prostaglandinas gástricas que tiene como consecuencia disminución del moco epitelial, secreción de bicarbonato, perfusión de la mucosa y proliferación epitelial -todos factores negativos-, y finalmente disminución de la resistencia de la mucosa a la agresión. La infección por Helicobacter pylori puede aumentar la gastrotoxicidad por AINES. PRESENTACIÓN CLÍNICA Dolor abdominal: es el síntoma más frecuente: • Se localiza en el epigastrio. • Se describe como ardor, dolor corrosivo o sensación de hambre doloroso. • Presenta un ritmo horario relacionado con la ingesta: generalmente aparece entre 1 y 3 horas después de las comidas cediendo con la ingesta de comida o de antiácidos (en la úlcera gástrica el dolor puede aumentar con la ingesta). También es frecuente

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la aparición de dolor nocturno y no lo es tanto que aparezca antes del desayuno. En la mayoría de casos sigue un curso crónico recidivante con brotes sintomáticos de varias semanas de duración y generalmente con una clara relación estacional (primavera o otoño), seguido de remisiones espontáneas con periodos libres de síntomas de meses o años. • Anorexia y pérdida de peso. • Náuseas y vómitos. • Otros: gases, distensión abdominal, intolerancia a las grasas o pirosis. Aunque la sintomatología sea sugestiva, las características del dolor son inespecíficas y muchos pacientes refieren características atípicas. De la misma manera algunos pacientes (sobre todo de edad avanzada y tratados con AINEs) están asintomáticos, debutando con alguna complicación de la enfermedad. SINTOMAS Y SIGNOS DE ALARMA • Dolor continuo, predominantemente nocturno y/o intenso. • Vómitos de repetición. • Hemorragia: hematemesis/melenas. • Síndrome tóxica. • Masa epigástrica o linfadenopatía supraclavicular. • Anemia. • Palidez cutánea-mucosa. ANTECEDENTES DE RIESGO • Edad superior a 45-50 años. • Historia previa de úlcera gástrica. • Historia familiar de cáncer digestivo. • Cirugía gástrica previa (más de 15-20 años). • Antecedente de hemorragia digestiva alta no filiada. • Uso prolongado de AINE. DIAGNOSTICO El diagnóstico radiológico, se basa en la demostración del cráter ulceroso, siendo junto con la endoscopia las únicas técnicas que demuestran la lesión ulcerosa. Endoscopia Es la técnica diagnóstica de elección. La sensibilidad y la especificidad de esta técnica son superiores a las de la radiología, siendo la exploración de elección en la práctica clínica ante la sospecha de esta enfermedad. En caso de úlcera gástrica, el examen endoscópico no puede establecer con toda seguridad la naturaleza de la lesión, habiéndose de obtener múltiples biopsias de todas las úlceras gástricas independientemente de su aspecto endoscópico, para

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excluir siempre la presencia de células malignas. Una vez confirmada la benignidad después del estudio histológico, se ha de comprobar endoscópicamente la cicatrización completa a las 8-12 semanas de tratamiento, para confirmar de forma definitiva su carácter benigno. En caso de úlcera duodenal, la obtención de biopsia, no está indicada ya que la malignidad es excepcional. Sólo está indicada la realización de biopsias antrales para determinar H. Pylori. Una vez establecido el diagnóstico de úlcera duodenal, no es necesaria la realización de endoscopia para el control de la respuesta al tratamiento.

INDICACIONES GENERALES PARA LA REALIZACION DE LA ENDOSCOPIA. • Para realizar el diagnóstico de úlcera duodenal o gástrica, y obtención de biopsias para determinar H. Pylori (si está indicado) y/o excluir la presencia de células malignas. • Comprobación de la cicatrización completa en la úlcera gástrica después de 812 semanas de tratamiento farmacológico. • Persistencia de la sintomatología en la úlcera duodenal después de 8 semanas de tratamiento farmacológico. • Presencia de síntomas y signos de alarma. • Historia previa de úlcera gástrica (más de 15-20 años). • Cirugía gástrica previa. • Radiología baritada sospechosa. • Para realizar el diagnóstico etiológico de la estenosis pilórica. • Sintomatología dispéptica en un paciente con historia familiar de primer grado de neoplasia gástrica. RECOMENDACIONES DIAGNOSTICAS ANTE LA INFECCION POR H. PYLORI: • En todo paciente que presenta sintomatología compatible con enfermedad péptica ulcerosa, se realizará una endoscopia, actuando en función del resultado de esta: • Si es una úlcera gástrica: se realizarán múltiples biopsias de la úlcera a nivel de mucosa circundante, fondo y bordes. Se realizarán biopsias antrales para determinar H. Pylori. • Si es una úlcera duodenal: se realizarán biopsias del antro prepilórico para determinar H. Pylori. • Si no hay patología: no se ha de determinar H. Pylori. NÓSTICO DIFERENCIAL

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL • • •

• •

Enfermedad por reflujo gastroesofágico: esta enfermedad y la úlcera péptica muchas veces van asociadas. Dispepsia por fármacos: teofilina, digoxina o antibióticos o la gastritis erosiva por AINE. Carcinoma gástrico: se tiene que sospechar en un paciente de edad avanzada con una historia corta de epigastralgias de carácter continuo, que empeora con la ingesta de alimentos y se asocia a anorexia y pérdida de peso. Hay que tener presente que la clínica de un cáncer gástrico precoz puede ser indistinguible de la clínica de la úlcera péptica. Otras: patología biliar, pancreática. Dispepsia funcional.

INDICACIONES DE ERRADICACION DE HELICOBACTER PYLORI EN ULCERA PEPTICA Nueve años después del aislamiento del germen en la mucosa gástrica, en una Conferencia de Consenso del Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos (NIH), se estableció que "los pacientes ulcerosos con infección por Helicobacter pylori requieren tratamiento con antimicrobianos además de antisecretores, tanto en el primer episodio como en las recidivas". Quedó constituida en forma de consenso lo que desde los inicios hasta la actualidad ha sido y es la indicación principal del tratamiento erradicador, la úlcera gastroduodenal. La frecuencia con la que se están sucediendo las principales Conferencias Internacionales de Consenso, una cada año y medio o dos años, indica la rápida evolución y la necesidad de las mismas de adecuar sus conclusiones a la credibilidad de los estudios realizados durante esos periodos. Así, en la Conferencia de Consenso del Grupo Europeo para el Estudio del Helicobacter pylori, celebrada en Maastricht en 1996 (14), se clasificaron todas y cada una de las indicaciones como recomendadas, aconsejables o inciertas, según las opiniones de los expertos allí presentes basadas en la evidencia científica total, moderada o escasa de los estudios que las apoyaran. INDICACIONES DE TRATAMIENTO ERRADICADOR. CONFERENCIA DE CONSENSO DE MAASTRICHT, 1996 Patología Enfermedad ulcerosa pépticasangrante Úlcera Linfoma MALT bajo grado

Recomendación

Evidencia científica

A A A

A A A

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INDICACIONES DE TRATAMIENTO ERRADICADOR. CONFERENCIA DE CONSENSO DE MAASTRICHT, 1996 Patología

Recomendación

Evidencia científica

Gastritis con importantes cambios Resección gástrica en ca. precoz Historia familiar cáncer gástrico

A

B

A

B

B

C

Dispepsia funcional Tratamiento con AINE Tratamiento prolongado IBP Resección quirúrgica por úlcera Petición del paciente Patología extradigestiva Sujetos asintomáticos Recomendación:

B B B B

C C B B

B C C

C C C

Evidencia científica:

A: recomendada B. aconsejable A: inequívoco B: moderado soporte C: escaso soporte

Esquemas triples Las preparaciones de bismuto (subcitrato o subsalicilato) combinado con metronidazol y tetraciclina (BMT) tienen porcentajes de erradicación que oscilan entre 85-94% Los esquemas triples tiene una menor aceptación que los esquemas dobles, dado que el paciente tiene que recibir en promedio 11-18 tabletas al día y padecer efectos adversos, como mareo, cefalea, náuseas y diarrea, los cuales los principales se presentan hasta en un 30% de los casos. Si la adherencia al tratamiento es menor del 54%, el esquema triple deja de ser costo efectivo comparado con los esquemas dobles. Esquemas dobles Las combinaciones de un inhibidor de la bomba de protones con un antibiótico, como claritromicina o amoxacilina, han sido usados ampliamente y son esquemas bien

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tolerados, aunque con porcentajes de erradicación bajos (especialmente con amoxacilina) que en promedio están entre 70-75%, por lo que actualmente su uso es menos recomendado y en general cuando se escoge un inhibidor de la bomba de protones, éste debe ir acompañado de dos antibióticos. La combinación más usada es claritromicina con metronidazol o amoxacilina, con lo que se logra un porcentaje de erradicación de 85-90% en una semana de tratamiento. PAUTAS DE ERRADICACIÓN DE HELICOBACTER PYLORI % erradicación (IC Pauta y duración 95%) (intención de tratamiento) Sucralfato o Subsalicilato de Buismuto (BIS) Tetraciclina OMEP O LANZ O PANT + CLAR (2 SEMANAS) BIS + MET +TET (2 SEMANAS) OMEP O LANZ O PANT + CLAR + MET O AMOX (1 semana)

+/- 90% +/- 80% - 95% +/- 80% +/- 90% +/- 80% - 95%

OMEP O LANZ O PANT + CLAR (2 SEMANAS) Triple clásica: BMT: bismuto, metronidazol y tetraciclina.

+/- 80%

Terapia cuádruple: BMT + antisecretor: bismuto, metronidazol y tetraciclina, más un antisecretor. Doble terapia más eficaz: RBC + C: ranitidina citrato bismuto más claritromicina. Triples terapias cortas: AOC: amoxicilina, omeprazol y claritromicina. ALC: amoxicilina, lansoprazol y claritromicina. APC: amoxicilina, pantoprazol y claritromicina. MOC: metronidazol, omeprazol y claritromicina. MLC: metronidazol, lansoprazol y claritromicina. MPL: metronidazol, lansoprazol y claritromicina. DOSIS RECOMENDADAS DE MEDICAMENTOS PARA LA ERRADICACION DE H. PYLORI DOSIS RECOMENDADA DE MEDICAMENTOS

SUCRALFATO O SUBSALICILATO DE BISMUTO (BIS)

TETRACICLINA (TET)

METRONIDAZOL (MET)

2 TABLETAS CUATRO VECES AL DIA

500 MG CUATRO VECES AL DIA, CON LAS COMIDAS Y AL ACOSTARSE 500 MG DOS VECES AL DIA CON LAS COMIDAS

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DOSIS RECOMENDADA DE MEDICAMENTOS CLARITROMICINA (CLAR)

500 MG DOS VECES AL DIA CON LAS COMIDAS

AMOXICICILINA (AMOX)

500 MG CUATRO VECES AL DIA, CON LAS COMIDAS Y AL ACOSTARSE 20 MG DOS VECES AL DIA ANTES DE LAS COMIDAS

OMEPRAZOL (OMEP) LANZOPRAZOL (LANZ) PANTOPRAZOL (PANT)

30 MG DOS VECES AL DIA 30 MG DOS VECES AL DIA

Si el esquema de erradicación no incluye un IBP, se debe adicionar terapia convencional para lograr alivio sintomático y asegurar la cicatrización.

La úlcera péptica en consulta de medicina familiar Con el objetivo de determinar claramente el tratamiento requerido por cada paciente que consulta por estos síntomas y para dar manejo debe estar precedido y condicionado idealmente por un cuestionario clínico inicial estructurado que identifique, en primer lugar, los síntomas y signos de alarma acompañantes, así como las características particulares del dolor abdominal y su interferencia con la calidad de vida. Las numerosas propuestas y la validez constatada de muchos de estos

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cuestionarios deben invitar al clínico a elegir uno de ellos o diseñar uno propio para la clasificación homogénea de sus pacientes. EJEMPLO DE CUESTIONARIO CLÍNICO DIRIGIDO A LOS PACIENTES CON DISPEPSIA FUNCIONAL Antecedentes - Familiares de patología digestiva - Tabaco - Alcohol - Consumo de AINES u otros fármacos - Enfermedades sistémicas Edad

- Menos de 45 años - Más de 45 años

Síntomas y Signos de alarma

- Pérdida de peso - Anemia - Hemorragia digestiva - Disfagia, odinofagia - Vómitos persistentes - Masa abdominal, adenopatías - Ictericia - Otros

Síntomas Ejemplos: Dolor abdominal que se alivia con ingesta Distensión abdominal Saciedad precoz, etc.

- Intensidad* - Duración (más o menos de 2-3 semanas) - Frecuencia (primera consulta o recidivas)

* Existen diferentes sistemas de cuantificación para valorar la intensidad de los síntomas, por ejemplo, puntuación de cada síntoma de 1 a 7 en escala visual Caballero et al (37)-, o bien de 1 a 10, u otros. Una vez catalogado y clasificado el paciente con dispepsia funcional según los criterios clínicos descritos, unido a los antecedentes, la edad, el consumo previo de AINES y otros aspectos, podemos establecer un algoritmo para el manejo global hasta remitir al paciente al gastroenterólogo si así fuese necesario (Figura 2). Como se puede observar en este esquema, no se hace referencia al diagnóstico y tratamiento de la infección por Helicobacter pylori en esta fase inicial. Y la razón puede extraerse de lo ya expuesto previamente. A pesar de que, por un lado las recomendaciones del Consenso de Maastricht (14) inducen a pensar que el germen siempre es perjudicial, y por otro que los estudios coste-eficacia realizados hasta el momento son favorables a la erradicación de los dispépticos H. pylori positivos sin necesidad de realizar estudio endoscópico alguno, lo razonable una vez más es esforzarse en realizar protocolos de actuación de manera conjunta y unánime, sin diferencias entre Atención Primaria, Medicina Familiar y Gastroenterología. Datos que apoyan esta actitud más racional son los extraídos de estudios controlados con gran

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número de pacientes publicados recientemente, que indican la ausencia de asociación causal de la infección con la dispepsia (38-39). Lo que se une a lo anteriormente mencionado respecto a los AINES, y también a la ERGE. Por tanto la colaboración entre todos debe ser continua, y siempre que sea posible en estudios controlados para que en un futuro próximo se puedan aplicar las recomendaciones extraídas de la evidencia de los mismos. SEGUIMIENTO Se debe hacer en primera medida un en foque en la mejoría de comportamientos que incidan en la propensión a adquirir o una mayor severidad de una adquirida enfermedad acidopéptica. Para ello se deben tener en cuenta cambios en el tipo de alimentación, horarios, control del estrés, posturas después de comer y control de la obesidad, los cuales son de inmediato manejo a través de cambios de estilo de vida, si ello no llega a corregir en el lapso de dos meses se indicará Inhibidor de Bomba de Protones una dosis en ayunas por 2 a 4 semanas, si con ello no se logra controlar los síntomas dispépticos se indicará otro ensayo de dosis doble de Inhibidor de Bomba de Protones por otras 2 a 4 semanas, endoscopia u otros exámenes según los hallazgos clínicos. Si mejora con el primer curso de Inhibidor de Bomba de Protones se suspende el tratamiento y se hará seguimiento sin medicación, si reaparecen los síntomas, se reinicia tratamiento exitoso y se sigue el primer enfoque, siendo aumentado a doble dosis si el paciente lleva tres ciclos y con ello la posibilidad de indicar endoscopia, de ello también se indicarán alentar en cambios en el patrón de alimentación y comportamiento o solicitud de exámenes complementarios. Para completar, si el paciente ya tiene una lesión demostrada por endoscopia el tratamiento de Inhibidor de Bomba de Protones se prolonga hasta que hayan cambios favorables en la endoscopia.

CRITERIOS DE REMISION • Fracaso de más de tres tratamientos erradicadores en pacientes ulcerosos. • Linfoma gástrico. • Adenocarcinoma gástrico. • Pacientes con lesión de riesgo por neoplasia que requieran vigilancia. • Otras patologías poco comunes que requieran exploraciones especiales (Síndrome de Zollinger Ellison, enfermedad de Menetrier).

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GUIA DE ATENCION EN MEDICINA FAMILIAR ENFERMEDAD ACIDO Revisión 03 Agosto 2015 PEPTICA 15. Mansi C., Savarino V., Mela G.S., Picciotto A.,Mele M.R., Celle G. Are Clinical Patterns of Dyspepsia a valiGuideline for appropiate Use of Endoscopy?, Am.J.Gastroent.;1993, 88: 1011-1015

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