[Enfermedades Infecciosas Tropicales e Importadas Que No Deben Ser Descuidadas]

LEISHMANIASIS

Prof. Yoshihisa Hashiguchi

2015

Facultad de Medicina, Universidad de Kochi, Japón; Facultad de Ciencias Medicas, Universidad Central del Ecuador 1

2

ISSN 0301-259X KANSENSHO

The Infection, 44 (2), 2014.03.20

LEISHMANIASIS EN EL MUNDO: UN BREVE REVISION

Por Prof. Yoshihisa Hashiguchi*

________________________________________________________________________________ *Profesor Honorario de la Facultad de Medicina de la Universidad de Kochi, Japón; Ex-Investigador-SENESCYT Ecuador/ Profesor de la Facultad de Ciencias Medicas de la Universidad Central del Ecuador.

Nota: Este articulo ha sido publicado en japonés en la Revista Japonesa arribamencionada, y traducido por Lcda. Michiko Hiratsuka. 3

AB S T RACT O ________________________________________________________________________________

La leishmaniasis es una infección que causan protozoarios transmitidos por insectos hematófagos, y produce desde lesiones a nivel cutáneo que se curan naturalmente hasta lesiones a nivel visceral que siguen un

proceso letal,

presentando variadas

manifestaciones clínicas. Son conocidas más de 20 especies que pertenecen al género Leishmania y éstas están distribuidas en una extensa área que abarca desde la zona tropical y la subtropical hasta la zona templada del mundo. Últimamente debido al incremento de viajeros, migrantes, acciones militares, etc. a escala global, la incidencia de dicha enfermedad tiende a crecer incluso en las áreas y países que tradicionalmente han sido considerados como zonas no endémicas. Además, por el surgimiento de la co-infección por Leishmania y HIV/SIDA que se inició en los países mediterráneos, se está incrementando en todo el mundo el riesgo de infección directa de humano a humano mediante el uso por turno de la misma jeringa entre otros actos por parte de los infectados. Se han reportado dichos casos de co-infección también en Japón y otros países como casos importados, por tanto, el entorno médico debería estar siempre alerta. Hoy en día ya no es acertada la idea que ha prevalecido hasta ahora de “uno no tiene por qué preocuparse de las enfermedades tropicales mientras no ingresa en las zonas (países) endémicas.” Basado en la experiencia adquirida en América Central y del Sur, así como en Asia, por más de 30 años, he elaborado el presente folleto sobre la leishmaniasis:

protozoarios causantes, aspectos epidemiológicos, aspectos clínicos,

patología, diagnóstico, tratamiento, investigaciones con el objetivo de desarrollar la vacuna, entre otros. _____________________________________________________________________________

4

Introducción

la Segunda Guerra Mundial, así como después de dicha guerra, numerosas

La leishmaniasis

prevalece en 88

personas retornaron al país, después de

países del mundo, y además de que

infectarse en el extranjero de

existen unos 12 millones de infectados,

enfermedad3),

350 millones de personas están en riesgo

existido

de infectarse1).

autóctona. No obstante, últimamente se

Cada año alrededor de

dos millones de personas

adquieren la

sin embargo,

la tal llamada

han reportado

esta no ha

propagación

casos de infección por

enfermedad y unas 70 mil personas

parte de turistas, empleados de empresas

fallecen al año. Entre las enfermedades

trabajando fuera del país,

parasitarias, este número de fallecidos es

estudiantes

el segundo más importante luego de la

extranjero4,5).

malaria (de un millón y medio

a dos

es una típica infección oportunista que

millones de muertes al año), ocupando el

sufren los pacientes de HIV/SIDA, cuyos

9no puesto entre todas las enfermedades

casos están también reportados

infecciosas. Asimismo, el valor de DALY

Japón y otros países.

(Años

de

Vida

Ajustados

por

I.

embargo, todos estos números están subestimados2). No se ha desarrollado

profunda relación con el tipo de lesión que

dicho fármaco tiene problemas tales como

se

al

protozoarios,

leishmaniasis llamó la atención como enfermedad kala-azar,

Particularmente

las

el

paciente.

especies

cuyo los

infectados siguen un proceso grave.

También en Japón, en una época, la nombre

en

bazo y el hígado, por consiguiente,

un medicamento efectivo.

con

manifiesta

tropismo es a nivel visceral invaden el

etc., por tanto, se espera que se desarrolle

importada

como

órgano del hospedero, lo cual tiene una

la primera elección. Sin embargo,

infección

endotelial

del

Leishmania, varía el tropismo hacia el

tradicionalmente

por

obligatorio

la especie de protozoarios del género

para el tratamiento, el antimonio que se

fármaco adquiridas

retículo

es un

macrófagos y otras células. De acuerdo a

la malaria. En cuanto al medicamento

resistencias

intracelular

sistema

medicamento preventivo a diferencia de

secundarios,

en

Parasito Leishmania

parásito

contra la leishmaniasis. Tampoco tiene

efectos

del

Asimismo, la leishmaniasis

El protozoario Leishmania

hasta ahora ninguna vacuna práctica

es

retornaron

Dis-

capacidad) es de 2 millones 357 mil. Sin

ha venido utilizando

que

emigrantes,

1. Clasificación,

de

evoltivo

porque durante

Figura1) 5

de

morfología protozoarios

y

ciclo

(ver

la

Los

protozoarios

género

hace difícil el diagnóstico, el tratamiento

a la familia

y el pronóstico, etc. de los pacientes.

Trypanosomatidae de la que forman parte

Hablando de los protozoarios que son

los tripanosomas, y durante su ciclo vital

antropofílicos del género Leishmania, lo

tienen dos estados morfológicos que son:

son

la etapa de amastigote sin flagelo (3-6

Leishmania en el Antiguo Continente (el

μm) y la etapa de promastigote (10-12

hemisferio oriental), en cambio, en el

μm). El amastigote reside como parásito

Nuevo

en las

occidental), lo son los del subgénero

Leishmania

del

pertenecen

células

del

sistema retículo

endotelial, especialmente en

únicamente

los

Continente

del

(el

subgénero

hemisferio

Viannia y los del subgénero Leishmania

macró-

fagos, de los humanos y otros mamíferos,

(ver el Cuadro 1).

mientras el promastigote reside en el

Es importante identificar y discernir

tracto digestivo del insecto transmisor

las especies del género Leishmania, no

(flebótomino). Al momento de clasificar

sólo desde el punto de vista taxonómico

los protozoarios del género Leishmania,

sino también para hacer diagnósticos y

no

manera

tratamientos, ya que la especie incide en

morfológica. Básicamente se emplea el

las manifestaciones clínicas del paciente,

análisis de isoenzimas, sin embargo, con

así como en el pronóstico.

la implementación del

especies L. (L.) donovani

es

fácil

discernirlos

de

método con

Las dos

y

L. (L.)

anticuerpos monoclonales, así como el

infantum

análisis

está

causantes de la leishmaniasis visceral.

de

Las otras 10 y más especies, en general,

a

base

estableciendo

de

una

PCR,

se

clasificación

vanguardia.

son

importantes

como

tienen que ver con la leishmaniasis cutánea,

2. Protozoarios del género Leishmania

la

mucocutánea

y

demás

lesiones dérmicas. No obstante, vale

como parásitos en humanos

recalcar que cuando un paciente padece

Están identificadas

alrededor de 30

de co-infección por HIV/SIDA y por

especies del género Leishmania como

protozoarios Leishmania, o si un paciente

parásitos de mamíferos, entre las cuales

sufre de alguna enfermedad relacionada

las especies antropofílicas

ascienden a

con la inmunodeficiencia, no se define la

más de 20. Entre las enfermedades

relación entre la especie causante y el

parasitarias, es

realmente poco común

tipo de lesión. Asimismo, la especie L.(L.)

que tantas especies pertenezcan a un solo

chagasi, propia del Nuevo Continente, ha

género y que los parásitos en el cuerpo

sido considerada por largo tiempo como la

humano

variada

especie causante de la leishmaniasis

patogenicidad. Tal variedad de especies

visceral en América Central y del Sur. Sin

presenten

tan

6

embargo,

con

el

análisis

biológico-

con

los

humanos

y

los

animales

molecular de estos años, actualmente se

(principalmente los perros) procedentes

considera que la especie L.(L.) chagasi es

del Antiguo Continente había emigrado al

sinónima de L.(L.) infantum y que junto

Nuevo Continente

hasta arraigarse.

Cuadro 1. Protozoarios del género Leishmania, parásitos en humanos Subgénero

L.(Leishmania) L.(Leishmnia)

Antiguo Continente

L.(L.) donovani L.(L.) infantum

Nuevo Continente

L.(Viannia)

L.(L.) major L.(L.) tropica L.(L.) killicki* L.(L.) aethiopica L.(L.) infantum L.(L.) infantum L.(L.) infantum L.(V.) braziliensis L.(V.) braziliensis L.(L.) mexicana L.(V.) guyanensis L.(V.) panamensis L.(L.) pifanoi* L.(V.) panamensis L.(L.) venezuelensis L.(V.) shawi L.(L.) garnhami* L.(V.) naiffi L.(L.) amazonensis L.(V.) lainsoni L.(V.) lindenbergi L.(V.) peruviana L.(V.) colombiensis**

Organotropismo: Visceral Con modificaciones en el Ref.2).

Cutáneo

Cutáneo

inmunólogos, y su esclarecimiento puede

Leishmania

conducir al desarrollo de la vacuna.

La infección al humano y otros realiza

evolución luego de que un humano se infecte depende de varios factores tales

flebótomino hembra infectado inyecta

como la especie involucrada, reacción

promastigotes durante la ingesta de

inmune

sangre (ver la Figura 2). Los protozoarios

hereditarias del hospedero entre otros, y

fagocitados por macrófagos muestran

como consecuencia de todo esto, se

resistencia a las diversas

respuestas

determina si se adquiere la enfermedad o

inmunes

parte

del

no y cuál de las múltiples manifesta-

hospedero. Esta lucha entre las células

ciones clínicas y tipos de lesión va a tener.

(ataques)

por

(macrófagos)

cuando

La

un

hospederas

se

Mucoso

*: en discusión su independencia **: en discusión su ubicación taxonómica

3. Modo de infección de los protozoarios

mamíferos

L.(Viannia)

y

del

hospedero,

condiciones

los

protozoarios suscita el interés no sólo de los parasitólogos sino también de los

4. Distribución y epidemiología de la 7

leishmaniasis

de Argentina en Sudamérica, sin su

En el Antiguo Continente

la

presencia en Chile ni en Uruguay. En los

leishmaniasis se encuentra distribuida en

Cuadros

una parte de Asia, el Medio Oriente,

nivel

África (la zona tropical, la zona norteña, y

cutánea y la leishmaniasis visceral. La

algunas otras zonas) y el sur de Europa,

leishmaniasis es una típica zoonosis y con

sin incidencia en Australia y las islas

excepción de algunas áreas y países, el

(países) en el Océano Pacífico (ver la

humano (infectado) no toma parte en su

Figura

ha

transmisión.

considerado que el Sudeste de Asia está

transmisión

libre de dicha enfermedad, sin embargo,

animales domésticos (especialmente los

recientemente, fueron reportados unos

perros),

casos de leishmaniasis

(principalmente los roedores) en los

3).

Tradicionalmente

cual está llamando la

se

de nuevo tipo, lo

atención7).

Por otra

2 y 3 se muestra la incidencia a

mundial

de

la

leishmaniasis

Principalmente se

mantiene

los

entre

animales

alrededores de casas

su los

salvajes

y los insectos

parte, en el Nuevo Continente, está

transmisores flebótominos, siendo este

distribuida en una inmensa zona que

ciclo de transmisión un obstáculo para la

abarca desde

elaboración

la parte sureña de Texas

en los EE.UU., México, y pasando por

de

medidas

contra

esta

enfermedad.

América Central, hasta la parte norteña

Cuadro 2. Leishmaniasis cutánea: Casos reportados e incidencia estimada al año a nivel mundial Regiones América

Casos reportados

Países con

Incidencia

al año

datos de 5 años*

estimada al año

66,941

14/20(70%)

187,200 ～307,800

De Sahara hacia el sur África Oriental Mediterráneo

155 50

5/15(33%)

770 ～ 1,500

0/6(0%)

35,300 ～ 90,500

85,555

17/26(65%)

239,500 ～ 393,600

61,013

16/18(89%)

226,200 ～ 416,400

322

2/2(100%)

Medio Oriente y Asia Central Sur de Asia Total

214,036

53/87 (61%)

1,900 ～ 3,500 690,900 ～ 1,213,300

Con modificaciones en el Ref. 8). *: 5 años de 2004 a 2008 o de 2005 a 2009.

8

Cuadro 3. Leishmaniasis visceral: casos reportados e incidencia estimada al año a nivel mundial Regiones

Casos reportados

Países con

al año América

datos de 5 años*

estimada al año

3,662

8/11 (73%)

4,500 ～ 6,800

1

3/11 (27%)

---

De Sahara hacia el sur África Oriental

Incidencia

8,569

Mediterráneo

5/8 (63%)

29,400 ～ 56,700

875

21/26 (81%)

1,200 ～ 2,000

Asia Central

2,496

14/17 (82%)

5,000 ～ 10,000

Sur de Asia

42,623

Medio oriente y

Total

3/6 (50%)**

58,227

162,100 ～ 313,600

54/79 (68%)

202,200 ～ 389,100

Ref. 8).

Con modificaciones en el *: 5 años de 2004 a 2008 o de 2005 a 2009. **: los datos de 5 años corresponden a los países donde prevalece la leishmaniasis visceral, como India, Bangladesh, Nepal. Los informes de Sri Lanka, Bután y Tailandia son incompletos.

II.

Patología de la leishmaniasis

tipos de lesión de leishmaniasis, no obstante, no existe mayor diferencia en la

Leishmania intracelular

es

obligatorio

un

parásito

localizado

patología.

Los cambio patológicos que

en

caracterizan los diversos tipos de lesión

macrófagos y otros monocitos. Por esta

reflejan la lucha entre la multiplicación

razón, los protozoarios no fagocitados

de

por macrófagos,

libre, se

del hospedero (paciente), así como la

destruyen debido a la citólisis mediada

patología (cambios degenerativos) como

por el complemento. La resistencia de

consecuencia de dicha lucha. En el caso

protozoarios ante la citólisis va creciendo

de la lesión a nivel visceral, se considera

a medida que estos van multiplicándose

que la inmunosupresión celular

y

existe

y en estado

evolucionando

hacia

el

estado

proto- zoarios y la respuesta inmune

favorece

la

multiplicación

que y

metacíclico dentro del cuerpo de insecto

difusión de los protozoarios, conduciendo

transmisor. Los protozoarios fagocitados

al padecimiento. Por otra parte, la lesión

por

en

a nivel cutáneo

es dominada por la

amastigotes se multiplican, evitando la

hipersensibilidad

retardada

acción germicida de fagolisosomas. Según

antígeno de parásito y básicamente no

la región y la especie de protozoario,

existe diferencia en la patología entre el

varían las manifestaciones clínicas y

Nuevo

macrófagos

y

transformados

9

Continente

y

el

ante

el

Antiguo

Continente.

de un año.

En el experimento con mi

propio cuerpo, fue un poco menos de dos meses. Después de la sanación, queda III.

Manifestaciones clínicas y tipos

una

de

desaparecer toda la vida (ver la Figura

leishmaniasis

típica

cicatriz

atrófica,

sin

7B-1). La parte picada por un flebótomino Se puede clasificar la leishmaniasis

infectado va evolucionando de una pápula

en tres tipos principales: el tipo cutáneo,

a una lesión ulcerada o nodular, y poco

el tipo mucocutáneo y el tipo visceral. El

a poco va siendo cubierta por una costra.

tipo cutáneo se subdivide en:

difuso,

Normalmente la LCL es indolora, sin

diseminado, entre otros. Además, en

embargo, sí puede doler cuando la lesión

relación con el tipo visceral, existe la

ulcerada

está

leishmaniasis dérmica post-kala-azar. Se

infección

secundaria

considera que en el caso del tipo visceral,

localizada cerca de alguna articulación.

acompañada o

de

una

cuando

está

si no se recibe tratamiento, la mortalidad dentro de dos años es del 100% y los pacientes

fallecen

por

esta

2) Leishmaniasis cutánea difusa (LC-

lesión

dufusa)

acompañada de malnutrición, neumonía

Frecuentemente se confunde

y demás infecciones secundarias.

esta

leishmaniasis cutánea difusa (LC-difusa) con la leishmaniasis cutánea diseminada

1. Leishmaniasis cutánea (LC)

a la que posteriormente me referiré.

1) Leishmaniasis

Incluso en Japón la leishmaniasis difusa

cutánea

localizada

(LCL)

se explica como si fuera

igual a la

La leishmaniasis cutánea localizada

leishmaniasis con carácter difusivo, no

(LCL) es la forma de infección más común

obstante, son tipos distintos. En el

de la leishmaniasis.

Cuadro 4 se muestra la comparación

La lesión consiste

mayormente en úlceras y nódulos cuyo

entre estos dos tipos.

número oscila entre uno y varios (ver las

Continente

Figuras 4, 5A). Aunque la lesión puede

por L. (L.) aethiopica

variar según la especie del protozoario,

Etiopía y Kenia. Asimismo, en Namibia y

así como de la región,

Tanzania

persiste

generalmente

En el Antiguo

la LC-difusa es originada

existen

y prevalece en

reportes

de

casos

de unos meses a unos años e

similares, sin embargo, aún no se ha

incluso algunas veces se cura natural-

logrado identificar la especie causante.

mente.

El período de incubación varía

Por otra parte, en el Nuevo Continente,

de unas semanas a 2-4 meses, aunque

las especies L. (L.) mexicana y L. (L.)

puede ser más prolongado, es decir, más

amazonensis 10

son

las

principales

causantes. Los pacientes de

LC-difusa

en todo el cuerpo, como en la cara, las

presentan una anergia selectiva frente al

extremidades, el tórax, etc. La mayoría

antígeno del protozoario y se observa una

son lesiones

inmunosupresión celular. Las lesiones

forman pápulas.

nodulares se extienden por todo el cuerpo,

mente con la leishmaniasis cutánea

pero no se ulceran (ver la Figura 5B).

localizada o de forma secundaria. Entre

Esta enfermedad se llama leishmaniasis

los casos publicados, se puede citar al

cutánea anérgica. Además por tener una

caso reportado por el autor del presente

gran semejanza con la lepra, se llama

folleto y su equipo que contaron 309

también leishmaniasis pseudo leproma-

lesiones (ver la Figura 6A-1)11), así como

tosa. Si no hay mejoras inmunológicas

al caso de un paciente en la Guayana

en el paciente (si no se adquiere una

Francesa con 425 lesiones (en ambos

reacción hipersensible de la inmunidad

casos L. (V.) guyanensis es la especie

celular), se considera que es difícil

causante), incluso existe un reporte que

curarse, sin que exista por el momento

supera 749 lesiones (ver el Cuadro 4).

medicamento eficaz. La LC-difusa no

Hay

evoluciona hacia la lesión a nivel visceral

enfermedad de la leishmaniasis cutánea

ni tampoco a nivel mucocutáneo.

difusa antes explicada. De igual manera,

que

de tamaño pequeño y

discernir

se debe discernir 3) Leishmaniasis cutánea diseminada

cutánea

pacientes diseminada

este

tipo

de

de la leishmaniasis

dérmica post-kala-azar en relación con la

(LC-diseminada) Los

Aparece simultánea-

leishmaniasis visceral (kala-azar) a la de

leishmaniasis

que me referiré posteriormente (ver la

(LC-diseminada)

Figura 6A-2), o de la lesión cutánea

suelen tener más de 10

lesiones,

debido

a

la co-infección por proto-

zoarios Leishmania y HIV/SIDA.

algunas veces centenas de lesiones, casi

Cuadro 4. Comparación entre la leishmaniasis cutánea difusa (LC-difusa) y la leishmaniasis cutánea diseminada (LC-diseminada) ÍTEM Especies en el Nuevo Continente

LC-difusa

LC-diseminada

L.(L.) amazonensis L.(L.)mexicana

L.(V.) braziliensis L.(L.) mexican L.(V.) guyanensis

Especies en el Antiguo Continente

L.(L.) aethiopica L.(L.) major 11

No. de protozoarios en macrófago Prueba cutánea de leishmanina

muchos o imposible de controlar su multiplicación negativa o leve (anergia específica al antígeno del protozoario) (carece de inmunidad celular)

Reacción al antígeno de TB, PPD Respuesta de anticuerpos Ulceración de la lesión Fusión de plaqué Tipos de lesión Lesiones típicas Reacción a los fármacos Evolución de infección y clínica Similitud con la lepra/leproma Edad y sexo No. de lesiones

poquísimos

positiva

sí

sí

alta nunca

alta muy frecuentemente

frecuente pápulas, nódulos, pigmentación, eritemas como leproma resistente, frecuente recurrencia

raramente mezcla de pápulas, nódulos, úlceras, etc. como moretón sensible, favorable

crónica, más de 20 años

no se hace crónica

sí toda edad, ambos sexos

no jóvenes, sexo masculino

tegumento eritematoso, innumerable

Invasión a la mucosa Incidencia

no raramente

10-300, 308, 425, 749*

frecuente 0.1-2% de toda lesión a nivel cutáneo

Con modificaciones en el Ref.10). *: Se abrevian 4 estudios originales donde está indicado el número de lesiones, incluyendo el informe del autor del presente folleto y su equipo.

4) Leishmaniasis mucocutánea (LMC) La

leishmaniasis

desplazan por vía linfática o sanguínea

mucocutánea

hacia la mucosa de la nariz, boca y

(LMC) se confunde con la leishmaniasis

faringe, y allí se adaptan (ver las Figuras

mucosa (LM), no obstante, son tipos

6B-1,2). En este caso, se visualizan

diferentes.

peculiares lesiones inicialmente curadas

En otras palabras, después

de que se haya curado clínicamente una

(cicatrices)

lesión

a

superficie corporal. En cambio, se llama

luego de

leishmaniasis mucosa (LM) cuando una

un período como unos meses o más de 10

lesión producida como resultado de una

años

infección por causa de

cutánea,

ésta

se

presentar como LMC cuando (6

protozoarios

años que

en

vuelve

promedio),

los

subsistieron

se

en

alguna

inyectados a través 12

parte

de

la

protozoarios

de la picadura de

flebótomino

en

todo

mente la calidad de vida de los pacientes,

alrededor de la boca o la nariz, se

incluso las personas ya curadas, que

extiende a la mucosa nasal y oral. En

sufren de angustia moral y

este caso no se observa ninguna lesión

sociales. Se considera que una compleja

curada en otras partes de la superficie

interacción

corporal

inmunogenéticas

como

la cara,

ocurre

sobre

con la

LMC.

entre

las

prejuicios condiciones

del hospedero y la

Últimamente en Pakistán y otras áreas

especie de protozoario

han sido presentados algunos reportes,

lesión evoluciona del nivel cutáneo al

afirmando que en el Antiguo Continente

nivel mucocutáneo,

no obstante, no

también existe LMC, sin embargo, en

están

detalles

todos esos casos se trata de la LM (ver la

mecanismo.

Figura 6B-3). La incidencia de LMC tiene

descubierto en los protozoarios existentes

que

en

ver

principalmente

con

la

aclarados

la

los

determina si una

de

Recientemente

su fue

parte metastásica, Leishmania

distribución de L.(V.) braziliensis, y el

RNA virus-1 (LRV1), y se ha presentado

5-20% de las lesiones a nivel cutáneo

un informe con una interesante opinión

evolucionan a LMC, aunque puede variar

de que posiblemente el mencionado virus

según el área y el país. De acuerdo con las

impide

investigaciones llevadas a cabo en el

hospedero, favoreciendo la subsistencia y

Ecuador por el autor del presente folleto y

multiplicación de protozoarios, y de esta

Dr. Gomez,

manera coadyuva a la evolución hacia

más o menos el 7% de la

lesión a nivel cutáneo se desarrolla a la LMC

inmune

del

y la mayoría de los pacientes

especie L. (V.) braziliensis

12).

La LMC es

también llamada Espundia.

Reciente-

2. Leishmaniasis visceral (LV) / Kala

están

reportados

-azar Una vez infectado, el período de incubación de leishmaniasis visceral (LV)

casos

es de varias semanas a varios meses, e

originados por L. (V.) panamensis, así

incluso puede presentarse luego de unos

como por L. (V.) guyanensis. El 90% de

años o más de 10 años, en el caso de que

esta LMC se presenta en Bolivia, Perú y

una persona infectada

Brasil. Sobre todo en Bolivia, por su

y asintomática

sufra de inmunodeficiencia por causa de

aspecto peculiar, se le ha puesto el nombre

respuesta

la leishmaniasis mucocutánea13).

viven en la Amazonía donde prevalece la

mente

la

HIV/SIDA, entre otras razones. La LV

“nariz de tapir”, y es temida

que se atribuye a las especies L. (V.)

desde antaño (ver la Figura 6B-2). Esta

donovani y L. (V.) infantum, es una

enfermedad, por producir lesiones en la

enfermedad infecciosa sistémica con mal

cara, como por ejemplo, la pérdida de

pronóstico. Los protozoarios infectan los

hueso nasal, etc., afecta considerable13

macrófagos de todo el cuerpo como el

erradicar la LV antes del año 2015

hígado, el bazo, la médula, etc. Se

mediante un diagnóstico y tratamiento

producen

peso,

temprano de los pacientes, así como

y

tomando medidas contra los insectos

anemia (ver las Figuras 7A-1,2), y se

transmisores con el uso de mosquiteros

considera que la mortalidad en dos años

tratados con insecticida15).

fiebre,

esplenomegalia,

pérdida

de

hepatomegalia

sin tratamiento es del 100%. La LV tiene 4 tipos: tipo India, tipo África Oriental,

1) Leishmaniasis

tipo Mediterráneo/Asia Central y tipo América.

dérmica

post-kala

-azar (PKDL)

En el caso del tipo India,

La leishmaniasis dérmica post-kala

únicamente los humanos son hospederos,

-azar (PKDL) suele presentarse luego de

con alta mortalidad. En el tipo África

un lapso de 6 meses a un año o varios

Oriental, los roedores son reservorios, y

años posteriores a la curación de leish-

cuando un humano padece de este mal,

maniasis

en muchos casos, es de manera aguda y

casos raros, la PKDL puede

fulminante14).

En los países medite-

simultáneamente con la LV, e incluso hay

rráneos y de América Central y del Sur,

casos que no tienen necesariamente

los perros son reservorios, afectando

antecedentes clínicos de

principalmente a los niños, con una

Figura

patología subaguda-crónica. La LV

es

pigmentadas, eritemas en el cuerpo, así

Kala-azar

como los enrojecimientos en la cara, etc.

(enfermedad de fiebre negra o de muerte)

evolucionan a pápulas o nódulos. Las

en el idioma hindú de la región Assam,

lesiones crónicas consisten en algunas

India. En India, en el período de 1960,

pápulas o nódulos invasivos. En general

gracias a la campaña contra la malaria,

no llegan a ulcerarse, sin embargo,

casi estaba erradicada también la LV, sin

cuando se produce una invasión a la

embargo, a principios del período 1970

lengua y los labios,

hubo resurgimiento, y desde entonces se

Debido

ha venido propagando. Los casos de LV en

frecuencia se confunde con la lepra.

el Subcontinente Índico ocupan el 67%

Además,

del

manchas amarillas, pápulas, nódulos, etc.

también

total

denominada

mundial.

Vale

mencionar

visceral (LV). Aunque son

6A-2)14).

a

sus

Las

presentarse

LV (ver la

manchas

des-

sí se ulceran14).

características,

con

algunas veces se observan

también la incidencia en el año 2005:

en un solo paciente de esta PKDL.

32,800 en India; 7,000 en Bangladesh;

Sudán, casi el 60% de los pacientes de LV

3,000 en

Nepal2).

En

En estos tres países,

presentan los signos de PKDL, sin

bajo la dirección de WHO, se está

embargo, luego de persistir 0-6 meses a

impulsando una lucha encaminada a

partir 14

del

tratamiento

de

LV,

con

frecuencia se curan naturalmente14). En

infección por Leishmania/HIV, toda vez

cambio, en India, el 5-15% de los

que tiene relación con la medicina clínica,

pacientes de LV presentan PKDL y la

diagnósticos,

lesión perdura unos

años2).

tratamientos

y

En vista de

epidemiología. Los pacientes de dicha

que estos pacientes de PKDL crónica

co-infección sufren de invasión al tracto

desempeñan el papel de reservorio, es

digestivo y otros órganos, y algunas veces

importante

presentan

atender a dichos pacientes

síntomas

atípicos17).

Se

en las zonas endémicas como parte de

considera que las dos enfermedades (la

las medidas contra esta enfermedad.

LV e HIV/SIDA) se interfieren y se refuerzan mutuamente, facilitando la

2) Co-infección por LV/HIV En 1985 fue reportado en España

aparición de la leishmaniasis en las personas infectadas de HIV, mientras en

el primer caso de co-infección por LV/HIV,

las personas infectadas de LV se acelera

y desde entonces hasta ahora, se cuentan

la multiplicación de HIV, conduciéndolas

35 países del mundo que han reportado

al SIDA. Además dificulta el tratamiento

del mismo caso16). Además, un número

de LV, sin tener que ver con los fármacos

considerable de casos fueron reportados en

Portugal,

Italia

y

usados. Sin una terapia antirretroviral,

Francia.

muchos de los pacientes infectados por

Recientemente en los países vecinos,

LV/HIV, se agravan y se incrementa la

Grecia, Suiza, Alemania, Inglaterra, etc.

mortalidad16). Los casos reportados de

se han reportado casos importados. Se

co-infección por LV/HIV experimentaron

observa una tendencia al alza en África:

una expansión al mismo tiempo de una

Etiopía, Kenia, Somalia, Uganda, Sudán

pandemia

y Burkina Fasso (incluidos los casos de

período de 1990. Hasta el año 2001,

co-infección por leishmaniasis cutánea e HIV) ; en el Sudeste de Asia:

fueron reportados 1,911 casos, el 50% de

India,

los cuales (1,099 casos) correspondieron a

Bangladesh y Nepal; y en América del

España.

Sur: Brasil 16). En las zonas endémicas de leishmaniasis

como

por

ejemplo

de

LV

meridional, el

en el período comprendido entre enero de 1996 y junio de 1998, y luego hasta el año

permanecen

2001 con tendencia a la baja hasta

asintomáticas. Sin embargo, una vez

quedarse

infectado de HIV, la probabilidad de que

fluctuando

a nivel bajo. La

razón de este decrecimiento se atribuye a

padezca de LV se incrementa 100 veces

los efectos de la terapia antirretroviral

más, incluso hasta 2,320 veces más según el área16). Tiene

En Europa

número de casos llegó al punto máximo

en

Europa meridional, muchas personas infectadas

acelerada de HIV en el

introducida en el año 1997 en amplias

importancia esta co-

áreas2). 15

Los casos de co-infección por

LV/HIV posteriores al año 2001 son: 122

deficiencia

debido

a

trasplantes

de

en España; 52 en Italia; 52 en Francia; y

órganos y fármacos contra el cáncer,

64 en Portugal2). La edad media de estos

hábitat y el estado de sanidad de los

pacientes en Europa meridional es de

habitantes, entre otros.

unos 39 años y el sexo masculino ocupa el 80-90%. Según los reportes recientes de

1. Causas de expansión de infección de

esta co-infección, 569 casos en Etiopía; 91

leishmaniasis

en Brasil; 8 en Sudán; 7 en India, etc., y

Cuando una persona infectada por

el 95% de los casos en África lo ocupa el

LV/HIV resulta ser toxicómana, el riesgo

sexo

masculino2).

de

infección

de

LV

se

incrementa

mediante el uso por turno de jeringas, IV.

contactos sexuales y demás actos (ver la

Expansión de infección de

Figura 8). Con el surgimiento de esta

leishmaniasis y factores de riesgo Al

igual

que

otras

co-infección por LV/HIV, la leishmaniasis ha

infecciones

leishmaniasis

a nivel mundial

están al mismo tiempo infectados por HIV.

A

Asimismo, en un área de Etiopía, el 35%

continuación se citan principales factores de hospederos caninos

y

incremento

de los enfermos de LV están infectados

desplazamiento

también por HIV, y una situación similar

infectados (humanos,

otros de

animales)

por

intercambios

se está expandiendo en Sudán que es país

el

limítrofe16). En el caso de los enfermos

inter-

infectados por LV/HIV en estado de

nacionales en estos años; incremento de

inmunosupresión, se encuentran numero-

casos importados por la razón arriba señalada;

sos protozoarios incluso en la sangre

como factores de riesgo de

periférica,

parte del hospedero, su estado nutricional (desnutrición),

infección

por

infección

por

parte

de

transplacental,

y

por

esta

razón,

estos

pacientes juegan un papel conveniente

HIV,

como foco de infección (reservorios) en las

contactos sexuales, usos sucesivos de jeringas

Se dice

de los pacientes mayores de edad de LV

silvestres (hospederos) conducen a la

de riesgo de infección:

los casos de trans-

que en Europa meridional, cerca del 70%

la migración de animales domésticos y endémicas.

enfermedad

necesidad de intermediarios.

hacia el norte de insectos transmisores y

zonas

una

misión directa de humano a humano sin

calentamiento global. El desplazamiento

de

ser

tradicionales, por lo que están reportados

dependen

de varios factores que trae consigo el

expansión

de

limitada dentro de las zonas endémicas

transmitidas por vectores, los riesgos de infectarse de

dejado

zonas endémicas. La inmunosupresión

toxicómanos,

originada por HIV altera el tipo de lesión

inmuno16

no solamente de la LV sino también de la

infectadas de Sudamérica, especialmente

leishmaniasis cutánea. Particularmente

la Amazonía, así como para los viajeros

la co-infección por LC-difusa y HIV se

con

está presentando como una importante

mediterráneos con alta incidencia de

infección emergente18).

infección por LV/HIV. En el caso del

destino

a

Europa,

los

países

Japón, se debería considerar peligrosos 2. Riesgos como infección importada y

también el Asia y el Cercano y Medio

sus medidas

Oriente además de las regiones arriba

Basado en los casos importados al

indicadas.

Japón reportados hasta ahora, se puede decir que las principales áreas en que se

V.

infectaron son Brasil, Paraguay y Perú en

Examen, diagnóstico e identificación de protozoarios causantes

América del Sur; Irán e Irak en el Cercano y Medio Oriente; y los países

Al igual que las otras enfermedades

africanos. Entre los casos importados, es de

primordial

importancia

parasitarias, cuando se logra confirmar la

tomar

presencia de amastigotes en el espécimen

medidas ante las personas co-infectadas

teñido (ver la Figura 7B-3) o la presencia

por LV/HIV procedentes de los países y

de promastigotes en medios de cultivo

regiones endémicas (casos de extranjeros que

han

venido

al

Japón)6),

y

(ver la Figura 1C), se puede dar un

un

diagnóstico definitivo de leishmaniasis,

tratamiento exhaustivo a estos pacientes podría

impedir

que

se

expanda

sea cual sea el tipo de lesión. Sin embargo,

la

estas pruebas parasitológicas

infección en el país. Cuando se sospecha

defecto de ser poco sensibles (30-40%).

una leishmaniasis, es importante realizar el

análisis

del

caso,

teniendo

Para una prueba rápida con tinción, es

en

práctico el kit Diff Quick. Para el cultivo,

consideración varios factores, además de los

antecedentes

de

hay varias opciones como por ejemplo el

desplazamientos

medio

anteriores en los últimos meses y años, tales como

co-infección por

LV/HIV?, entre otros. Cabe señalar que

complela leish-

Dipstick

basado en el antígeno

proteína

recombinante

de

de

39kDa

7B-2) es fácil de usar, además de tener

Prevention) de los EE.UU. considera los

método

relacionada con la kinesina (ver la Figura

CDC (Centers for Disease Control and para

Como

maniasis visceral (LV), el kit rK39

infectado? ¿habrá tenido contactos con

peligrosas

NNN.

mentario de diagnosticar

¿en qué región se habrá

flebótominos? ¿tiene

tienen

excelente sensibilidad y especificidad.

viajeros

También sirve para diagnosticar

estadounidenses las zonas altamente

a las

personas con co-infección por LV/HIV. 17

Igualmente,

entre los

métodos de

método de anticuerpos monoclonales. Al

diagnóstico, se encuentran las diversas

diagnosticar la leishmaniasis visceral

pruebas serológicas (DAT: aglutinación

(LV), la punción en el bazo tiene la mayor

directa, LAT: aglutinación en látex, etc.).

sensibilidad (más de 95% mientras los

En términos generales, en el caso de la

otros métodos tienen menos de 90%), sin

infección por LV/HIV, la sensibilidad de

embargo, por ser altamente invasiva, es

las pruebas serológicas es baja. Además,

peligrosa,

en muchas de estas pruebas serológicas,

generalmente la punción en la médula

es difícil discernir si es una enfermedad

ósea2). Como otros métodos, se puede

que

una

citar la punción en el hígado y en los

enfermedad ya curada, por consiguiente,

ganglios linfáticos, el examen de sangre o

se

capa leucocitaria (Buffy coat). En el caso

actualmente debe

tener

padece cuidado

o al

es

respecto.

tanto,

nivel cutáneo, ha sido desarrollado el kit

encuentran protozoarios en los lugares

de detección de antígeno de protozoario

atípicos donde no suelen estar parásitos

en

como en el tracto digestivo, etc.17)

basado

inmunocromatografía

(CL

en

la

DetectTM

por

recomienda

de

lesiones,

co-infección

se

Últimamente, también para la lesión a

las

la

por

LV/HIV,

se

En el

caso de la LV, hay que realizar un

Rapid Test: InBios, WA, USA) cuya

diagnóstico

efectividad está en estudio. El autor del

cuenta

presente folleto y su equipo (Dr. Kato et

importantes: malaria, esquistosomiasis

al.) han desarrollado un método práctico

(esplenomegalia tropical),

utilizando la tarjeta FTA para la prueba

iasis

PCR19). Este método de sacar muestra en

leucemia, histoplasmosis, desnutrición,

la tarjeta FTA (ver las Figuras 7B-4-6)

cirrosis portal, entre otras.

facilita el transporte de la muestra desde

parte, con respecto a la

las zonas

cutánea, hay que discernir esta patología

apartadas hasta el laboratorio

diferencial,

las

siguientes

africana,

enfermedades tripanosom-

brucelosis,

linfoma, Por otra

leishmaniasis

de

los diversos estudios epidemiológicos en

dérmicas (úlcera diabética, cáncer de piel,

las mismas zonas endémicas. El análisis

tuberculosis cutánea, úlcera de Buruli,

mediante

lepra,

técnica

PCR

permite

numerosas

en

clínico, siendo además útil para realizar

la

otras

teniendo

etc.).

enfermedades

Asimismo, de

la

un

identificar a la especie de protozoario

diagnóstico

infectante, al mismo tiempo de servir

maniasis mucocutánea cuyos casos están

para el diagnóstico.

reportados

Para la identifi-

diferencial

para

leish-

en Japón como importados,

cación de la especie de protozoario,

la

también

de

Sudamérica (alias blastomicosis brasil-

isoenzimas (método estándar), así como el

eña) es la más importante. De igual

se

emplea

el

análisis

18

paracoccidioidomicosis,

propia

de

manera, se puede citar la frambesia,

Estado de Bihar, India en 1999-2000).

linfoma,

nasofaringe,

Aunque de este fármaco también se

histoplasmosis

esperaba que hiciera efecto a las diversas

entre muchas otras patologías cutáneas

lesiones cutáneas de difícil cura, no se

destructivas del tejido.

ha producido efecto, según los estudios

cáncer

tuberculosis

de

la

cutánea,

que el autor del presente folleto y su equipo VI.

Tratamiento y prevención

llevaron

Para todo tipo de leishmaniasis, los basados

en

cabo

sobre

la

leishmaniasis mucocutánea (LMC) y la leishmaniasis

fármacos

a

difusa)20).

antimonio

cutánea

difusa

(LC-

En las zonas endémicas como

América Central y del Sur, Afganistán

pentavalente (Pentostam, Glucantime)

entre

son de primera opción tradicionalmente

leishmaniasis cutánea (LC), se inyecta el

desde el año 1940 hasta la presente fecha.

antimonio directamente en la periferia de

Dichos

ser

la lesión, no obstante, se debe evitar la

inyección

inyección si la parte lesionada es facial,

fármacos

necesitan

administrados

mediante

intramuscular

o

la

intravenosa.

otras,

como

tratamiento

de

Este

considerando los efectos secundarios que

fármaco antimonial, además de que para

puede causar a la zona ocular. Para tratar

el tratamiento se requiere una cantidad

la leishmaniasis cutánea, se emplean los

grande, (por ejemplo, a un paciente cuyo

diversos

medicamentos

peso corporal es de 70kg se inyectan 14

(FLCZ,

KCZ,

ml), tiene efectos secundarios sumamente

administración oral

fuertes, lo cual aqueja a los pacientes,

ungüento, sin embargo, en general no son

dificultándoles con frecuencia terminar

tan

todo el ciclo. Además, en algunas zonas

Recientemente, el autor del presente

endémicas como por ejemplo en India, se

folleto y su equipo han preparado una

presentan resistencias al fármaco,

por

loción, mezclando Glucantime que es

lo que se toman otras alternativas tales

fármaco antimonial, y Mertiolate, para

como cambiar por otros medicamentos

analizar su efectividad como tratamiento

(Paromomicina, Anfotericina B, Penta-

tópico

midina, etc.) o

directamente en la lesión, y se han

combinarlo

con

otros

efectivos

que

antimicóticos

ITCZ, o

como

etc.)

en forma de el

consiste

antimonio.

en

medicamentos. Para la leishmaniasis

obtenido excelentes resultados

visceral

(LV),

medicamento administración

ha tan oral

de

untarla 21,22).

Vale

aparecido

un

recalcar que al realizar un tratamiento

esperado

de

tópico, se debe tomar precaución a fin de

(Miltefosina),

que no se produzca

teniendo éxito (se inició su uso en el

en el futuro una

evolución/metástasis hacia la leishman19

iasis

mucocutánea (LMC). Por esta

nocturnas durante el horario en que los

razón, al tratar a los pacientes en

flebótominos se alimentan de sangre;

América Central y del Sur como Brasil, es

usar repelentes de insectos; en el interior

importante verificar si el protozoario

de casa, colocar rejillas antiinsectos

causante

es

de

la

especie

L.

(V.)

y

usar toldos de trama pequeña (ojo con los

braziliensis o no, así como realizar

toldos contra los mosquitos

seguimiento y observación luego de la

que permiten el paso a los flebótominos)

cura. Anfotericina B liposomal (L-AMB)

entre otras.

arroja un alto índice de curación (90%)

flebótominos en general ingieren sangre

entre los pacientes de

por la noche, cuando son

leishmaniasis

en venta

Además, pese a que los perturbados

visceral (LV), sin embargo, por tener unos

por alguna razón en su hábitat, vuelan

puntos a resolver con respecto al precio y

y pican aun de día, generando riesgos de

al suministro, no se usa ampliamente

infección, por lo tanto, se debe tener

En

Japón,

en

junio

de

2).

2009,

mucho cuidado.

Anfotericina B para el uso por goteo intervenoso

fue

aprobada

como

VII.

medicamento contra las diversas especies de hongos y la leishmaniasis, y desde entonces

se encuentra en venta.

Al igual que las otras enfermedades

En

parasitarias,

cuanto a los fármacos que se pueden

existe

conseguir en Japón, favor consultar

ha

la lesión cutánea. Esto se basa en la

de manera muy activa las investigaciones

experiencia acumulada desde tiempos

farmacéuticas. Se espera una pronta

antiguos de que si una persona se infecta

aparición de nuevos fármacos.

una vez de leishmaniasis cutánea, no

Para prevenir la leishmaniasis, uno

vuelve a infectarse. Principalmente en la

debe evitar la picadura de flebótomino en

Península Arábiga, los beduinos y los

Para esto,

kurdos que viven en las zonas desérticas

se recomienda tomar varias precauciones

y semidesérticas del Cercano y Medio

tales como no acercarse al hábitat de

Oriente, y de la parte norteña de África,

flebótominos cuando se encuentra en las evitar

la

tenido su enfoque en las medidas contra

se están llevando a cabo

endémicas;

contra

vacuna contra la leishmaniasis

2005, el genoma de L. (L.) major fue

zonas

práctica

vacunas candidatas. Hasta ahora, la

(2010)23). Cabe mencionar que en el año

las zonas (países) endémicas.

vacuna

la malaria, no

dirección de WHO, están en estudio unas

ógico de las Infecciones Parasitarias”

24),y

incluida

leishmaniasis. Sin embargo, bajo la

“Manual sobre el Tratamiento Farmacol-

descifrado

Investigación de vacunas

han tenido la tradición de infectar a

acciones

propósito y producir lesión a los niños 20

mediante la picadura de flebótomino en

animales, utilizando a

las nalgas, para que no aparezcan

con capacidad infecciosa atenuada por

lesiones en la cara o demás partes

radiación. Asimismo, fueron reportados

descubiertas. Asimismo, inoculando un

sucesivamente

tejido de

lesión en las nalgas de una

prometedores tales como el coctel de

persona (niño) sana, se le dotaba de

vacunas con el uso de protozoarios

inmunidad,

muertos de diferentes especies

mediante

una

lesión

protozoarios

unos

resultados

en las

artificialmente producida. Después de la

zonas endémicas, la inmunoterapia con el

aparición del

uso de la vacuna BCG como adyuvante

medio

utilizados

como

“protozoarios

vivos”

NNN,

vacuna

fueron viva

obtenidos

los

(ver la Figura 9), etc.

en el

Se informa que a

través de algunos intentos realizados en

cultivo, y en la parte sureña de la ex-

las

Unión Soviética e Israel,

Venezuela, los habitantes

sujetos de

fue aplicada a gran escala. Durante la

estos

la

Guerra entre Irán e Irak (1980-1988), fue

sensibilidad

administrada esta vacuna viva en gran

observaba

cantidad a los militares que ingresaban

respuesta inmune de tipo Th1 en los

en la zona desértica, así como a los

individuos inmunes.

refugiados, y un número considerable de

he

personas sufrieron de lesiones grandes.

obtención de hipersensibilidad retardada

Por otra parte, la vacuna inactivada

no quiere decir que se haya adquirido una

indujo a la hipersensibilidad retardada

inmunidad protectora, por consiguiente,

(DTH), sin embargo, no sirvió para

se requiere revisar la metodología de

prevenir la infección.

evaluación

esta vacuna

Sobre la vacuna

zonas

endémicas

intentos

de

obtuvieron

retardada, por

largo

mencionado

Brasil

y

hiper-

que

tiempo

se una

No obstante, como

anteriormente,

que

y

actualmente

una

emplea

viva, fueron señalados varios defectos

WHO, etc. Hoy día, se están llevando a

tales como: producir lesiones ulceradas

cabo de manera vigorosa investigaciones

tan grandes que requieran tratamiento;

sobre

empeorar

posibilidades, etc. de antígenos del ADN

la

psoriasis

y

demás

enfermedades cutáneas; reducir el efecto

las

diversas

combinaciones,

recombinante y adyuvantes efectivos

25).

inmune a la vacuna contra difteria y tétanos.

Como

consecuencia,

fue

descartada la vacuna viva y en el período

Conclusión

de 1990, comenzaron a mirar como alternativa

la vacuna inactivada. Dio

Entre las enfermedades infecciosas

lugar a este reconocimiento, en parte, el

del

resultado

considerada

de

experimentos

con 21

mundo,

la como

leishmaniasis una

de

es las

“Enfermedades Tropicales

Descuidadas

médico, brindar una atención prolija al

(NTDs-por las siglas en inglés)”. Esto a

paciente y tomar medidas exhaustivas

pesar

la

son la clave para detener la expansión de

leishmaniasis visceral es sumamente

la infección. No se debe hacer caso omiso

elevada

y

de esta enfermedad, por ser no familiar el

Alrededor del

nombre “leishmaniasis” o por pensar que

70% de esta leishmaniasis visceral (LV)

es una “enfermedad que sólo hay en el

tiene incidencia en Asia como India,

extranjero”, al contrario, quiero subrayar

Bangladesh,

que

de

que la mortalidad de sin

un

diagnóstico

tratamiento temprano.

Nepal,

etc.

Igualmente,

es

una

de

Brasil y Paraguay en Sudamérica, con

importantes

los que Japón ha tenido intercambios

descuidadas jamás.

las

que

enfermedades

no

deben

ser

desde antaño, son países altamente infectados por la leishmaniasis visceral y

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Se han reportado también unos casos importados

correspondientes

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B

C

D

Figura 1. Morfología y ciclo evoltivo de los protozoarios Leishmania spp. A: Amastigotes (x1,000). Un macrófago de ratón infectado J774.1.

Se observan 13

amastigotes dentro de la vacuola parasitófora (VP) de la célula. A 48 horas después del cultivo (medio a 37oC, RPMI 1640 ). L. (L.) amazonensis.

La flecha señala a un

protozoario dividiéndose en dos dentro de la vacuola parasitófora (foto proporcionada por el Dr. Barroso de la Universidad de Kochi). B: Amastigotes (a través de microscópico

electrónico). Se observan 9 amastigotes

dentro de la VP de un macrófago infectado. Bar=5μm. Un hámster infectado por L. (L.)

mexicana en experimento (foto por el Dr. Bhutto de la Universidad de Ryukyu). C: Promastigotes (x1,000). L. (L.) amazonensis. Medio USUMARU a 26oC. A 7 días después del cultivo. Se observan un flagelo largo, un núcleo y un cinetoplasto (foto por el 27

Dr. Marco de la Universidad de Kochi). D: Flebótomino, insecto transmisor. Un flebótomino, Lutzomyia ayacuchensis, que está ingiriendo sangre humana en una zona endémica situada en la parte alta de los Andes (Alausi) del Ecuador, Sudamérica. (foto por el Dr. Kato de la Universidad de Hokkaido). ________________________________________________________________________________

Figura 2. Modo de transmisión de los protozoarios Leishmania Los protozoarios

Leishmania spp. son en general zoofílicos, con excepción de la

propagación en India y en algunas áreas, originada por las especies antroponóticas tales como L. (L.) donovani, L. (L.) tropica etc.,

y en las zonas endémicas, circula un ciclo

vital entre perros, roedores y otros animales que habitan alrededor de las viviendas (ver la flecha negra). Las especies antroponóticas

se transmiten de humano a

humano por medio de flebótominos (ver la flecha en línea de puntos). Por otra parte, las especies zoofílicas, mediante flebótominos, se transmiten accidentalmente de un animal infectado de forma continua (reservorio, fuente de infección) a un humano que es “hospedero terminal” (ver la flecha roja). A continuación, se describirá dicho ciclo: 1 Un flebótomino, en el acto de alimentarse con sangre, ingiere amastigotes. ○ 2 Los ○ 3 Los promastigotes se adhieren al amastigotes se transforman en promastigotes. ○

intestino medio (el subgénero Leishmania, el subgénero Viannia) y al intestino posterior 4 Los promastigotes hechos (el subgénero Viannia) donde crecen y se reproducen. ○

28

metacíclicos, forma en que está suspendida la reproducción, se alejan de la pared 5 Cuando intestinal y migran hacia la parte delantera del tracto digestivo (probóscide). ○

un flebótomino chupa sangre, los promastigotes metacíclicos son inoculados, infectando de esta manera a humanos y otros mamíferos (los flebótominos requieren sangre de mamíferos para la maduración de los huevos, por tanto, sólo las hembras absorben 6 Los promastigotes inyectados son fagocitados sangre humana y de otros animales). ○ 7 Son fagocitados por macrófagos, junto con directamente por macrófagos, o, ○ 8 Los promastigotes se transforman en neutrófilos apoptóticos y sus componentes. ○ 9 Los amastigotes en amastigotes en fagolisosomas dentro de macrófagos.○

fago-

lisosomas se multiplican por división binaria, y al llegar a un número determinado, se rompe la membrana de la célula

hospedera. Los amastigotes

diseminados

son

fagocitados por macrófagos naive en los alrededores, y esto se repite en el cuerpo del hospedero y del

paciente. Una parte de los amastigotes dentro de macrófagos o los

amastigotes libres son ingeridos junto con la sangre durante la picadura por parte de flebótominos, y de esta forma se va sucediendo el ciclo vital. (con modificaciones en Kato: Revista de Parasitología Veterinaria 2013; 21: 21-31). ________________________________________________________________________________

A

29

B Figura 3. Mapa de distribución de la leishmaniasis cutánea (A) y visceral (B). A: Color verde, diversas especies de Leishmania; Cafe, L. (L.) tropica; Azul, L. (L.). major. B: Color rosado, L. (L.) donovani; Azul obscuro, L. (L.) infantum. Existe una variedad de tipos de leishmaniasis; tales como la leishmaniasis cutánea (LC), la leishmaniasis mucocutánea (LMC), la leishmaniasis visceral (LV), etc., en las regiones y países de las zonas tropical, subtropical y templada. El 90% de los casos de LC se presentan en Afganistán, Brasil, Irán, Perú, Arabia Saudita y Siria; el 90% de los casos de LMC en Bolivia, Brasil y Perú; y el 90% de los casos de LV en Bangladesh, Brasil, India, Nepal y Sudán. Las zonas endémicas están distribuidas en un área extensa que abarca desde los bosques húmedos tropicales como la Amazonía hasta las zonas desérticas del Cercano y Medio Oriente, África, etc. Con excepción de algunas periferias urbanas en Afganistán e India, o Irán e Irak, entre otros, la leishmaniasis prevalece en términos generales en pueblos agrícolas, zonas boscosas y demás zonas rurales. Los cambios climáticos y factores medio-ambientales que ha traído consigo el calentamiento global fomentan la migración y el desplazamiento hacia el norte de los insectos transmisores (flebótominos) y de los animales hospederos, incidiendo de esta manera en ampliar la propagación

de la leishmaniasis. (con modificaciones en el

Ref.2). ________________________________________________________________________________

30

A

B Figura 4. Leishmaniasis cutánea localizada (LCL) en la parte alta de los Andes del Ecuador (A) y Perú (B). 31

A: Parte alta de los Andes (Paute) del Ecuador. La LCL que tiene una niña de un año de edad. A-1-2: Tres lesiones

ulceradas en la cara de la niña.

A-3 : Es superficial

y

también se ha observado una infección secundaria (Hashiguchi, et al. : Am J Trop Med Hyg 1991; 44: 205-217). B-1: Zona endémica de Perú.

B-2-4: Lesión de una niña de 2

años, la enfermedad Uta. Las lesiones en la cara y en el antebrazo son relativamente grandes con fuerte infección secundaria. Ambos tipos patológicos se presentan con frecuencia en los niños que habitan en la parte alta de los Andes, y son muy parecidas las características geográficas de las zonas endémicas. Las lesiones observadas en el Ecuador son de tamaño sumamente diminuto (la mayoría de

2x3 mm) y superficiales,

en cambio, las de Perú son relativamente grandes (la mayoría de 15x20 mm). En ambos casos, cuando se produce una infección secundaria, la lesión se empeora y se agranda. Mientras la especie de protozoario causante en el Ecuador es L. (L.) mexicana, en Perú es L. (V.) peruviana, siendo diferentes

a nivel de especie. Asimismo, con

respecto al flebótomino que transmite la enfermedad, mientras en el Ecuador toma parte en la transmisión sólo una especie denominada Lutzomyia ayacuchensis, en Perú son tres:

Lu. ayacuchensis, Lu. verrucarum y Lu. peruensis.

A

32

B Figura 5. Leishmniasis cutánea (LC). A: Diversas manifestaciones clínicas y tipos de lesiónes; B: Leishmaniasis cutánea difusa (LC-difusa). A-1:

LCL, hombre de 47 años, Ecuador. La lesión que se ve como un cráter con la

periferia elevada de la úlcera es la lesión a nivel cutáneo más típica de esta enfermedad y ayuda para hacer un diagnóstico clínico.

A-2: Úlcera de los Chicleros, hombre de 52

años, Ecuador: Este tipo es conocido como

úlcera de los chicleros en la Península de

Yucatán, México, sin embargo, se observa también en diversas partes del Ecuador. El paciente es

trabajador de una plantación de cacao entre montañas

infraestructura médica y se empeoró por no haber podido consultar tratamiento médico. A-3:

ni

sin recibir

LCL, niña de tres años, Pakistán (Larkana). Es una LC

de tipo húmedo con una invasión amplia e intensa en el epitelio periférico de los labios. Con el análisis de isoenzimas, el protozoario causante fue identificado como L.

(L.) major. A-4: LCL, mujer de 18 años, Pakistán (Jacobabad). Igualmente tiene una LC de tipo húmedo con una invasión en el labio inferior. La especie fue identificada como L. (L.) tropica. Tradicionalmente protozoario, se determina el tipo,

se ha considerado que según la especie de

sea húmedo sea seco, sin embargo, con las

investigaciones realizadas por el autor del presente folleto y su equipo, se ha confirmado que no existe ninguna relación entre las especies y los tipos húmedo y seco. (Marco, et al.: Am J Trop Med Hyg 2006; 75 : 261-266). B-1-2: 33

LC-difusa, hombre de 43 años,

Ecuador. Las lesiones nodulares están expandidas por toda la superficie corporal, como la cara, los miembros inferiores, etc. La lesión no se ulcera (ver el cuadro 4 en el texto del presente folleto). El paciente presentó una anergia particular frente al antígeno del protozoario Leishmania. Gran número de protozoarios en las partes lesionadas. Dio una fuerte reacción positiva en la prueba con el kit rK39 para la LV, mostrando que su inmunidad humoral

era normal y que dicho kit era útil para realizar diagnóstico

complementario de la LC-difusa. A través del análisis de isoenzimas y de la técnica de PCR (reacción en cadena de la polimerasa), el protozoario causante fue identificado como L. (L.) mexicana. Hace 20 y más años, el autor del presente escrito con Dr. Eduardo Gomez tuvieron la experiencia de examinar de esta enfermedad.

y diagnosticar

a los pacientes

A este paciente le habían diagnosticado una lepra, y después de

un año de tratamiento, le diagnosticaron una LC-difusa. Actualmente en ninguna parte del mundo existen medicamentos eficaces contra la LC-difusa. En la etapa inicial de administración de varios medicamentos, este paciente reaccionó favorablemente, y sus lesiones nodulares comenzaron a ponerse blandas

y planas con la reducción de tamaño,

mostrando así unos indicios de cura, además de una drástica disminución del número de protozoarios en las partes lesionadas. Sin embargo, al transcurrir varias semanas después del inicio del tratamiento, los protozoarios,

adquiriendo resistencia a los

fármacos, se incrementaron en las partes lesionadas, y las lesiones nodulares mostraron endurecimiento y agrandamiento (correspondencia personal del Dr. Gómez, Ecuador).

Es un tipo con alta incidencia en Brasil y Venezuela en Sudamérica

(originado por L. (L.) mexicana, L. (L.) amazonensis), así como en Sudán en África (originado por L. (L.) aethiopica).

34

A

B Figura 6. A-1: Leishmaniasis cutánea diseminada (LC-diseminada); A-2: Leishmaniasis dérmica post-kala-azar (PKDL). B-1,2,4: Leishmaniasis mucocutánea (LMC); B-3: leishmaniasis mucosa (LM). A-1: LC-diseminada, mujer de 40 años, Ecuador. El autor del presente folleto y su

35

equipo contaron 308 lesiones

nodulares

con pápulas y lesiones ulceradas.

protozoario causante fue identificado como L. (V.) guyanensis

El

a través del análisis de

isoenzimas. La paciente reaccionó favorablemente al antimonio, Glucantime (ver el cuadro 4 en el texto del presente folleto). Existe también un informe, indicando que tuvo buena reacción igualmente a Pentamidine. A-2: PKDL, hombre de 46 años, Sudán. La enfermedad se presentó después de una cura clínica de leishmaniasis visceral (LV) (foto: proporcionada por el Dr. El-Hassan, Sudán). B-1: LMC, hombre de 56 años, Ecuador. Se debe a una metástasis posterior a una cura clínica de LCL en los miembros inferiores

de hace unos 10 años. Fue verificada la presencia de protozoarios en el

frotis. Dio una reacción positiva de alto grado a una prueba mediante el kit rK39 para la LV, mostrando de esta manera su efectividad como diagnóstico complementario de la LMC. B-2: LMC, hombre de 54 años, Bolivia. Típica lesión de la MCL, denominada nariz de tapir en las zonas (países) endémicas (foto: proporcionada por el Dr. Gómez, Ecuador). B-3: LM, niño de tres años, Pakistán. El paciente fue picado y chupado sangre en la nariz por flebótomino que es el insecto transmisor, y la lesión está extendida hasta la mucosa nasal. B-4: LMC curada, hombre de 52 años, Ecuador. Mediante una administración por largo tiempo de antimonio Glucantime, terminó curándose, sin embargo, perdió el septum nasal y quedó un defecto del habla. Vive en la Amazonía y L.

(V.) braziliensis es el agente causante (correspondencia personal del Drs. Gomez y Calvopiña, Ecuador).

36

A

B Figura 7. A: Leishmaniasis visceral (LV) y B: Lesiones curadas de leishmaniasis cutánea localizada (LCL) y métodos de recoger muestras. A-1: LV, niño de 8 años, India (Varanasi). Se observa una notable esplenomegalia, pigmentación (kala-azar=enfermedad negra), pérdida de peso, etc. (paciente que recibe tratamiento domiciliario por parte del Dr. Sunder, India). A-2: LV, niño de 4 años, 37

Afganistán. Un refugiado hospitalizado en el Hospital de Quetta, Pakistán, con signos de esplenomegalia notable, enflaquecimiento, palidez, etc. (Hashiguchi: Revista Pasos de la Medicina 2004, 209, 247-251). B-1: Lesión curada de LCL de un muchacho (13 años) y de una muchacha (12 años), Ecuador. Se observa una típica lesión curada acompañada de pigmentación en la cara. La lesión dura toda la vida, lo cual a los pacientes angustia moral, dificultándoles

produce

llevar una vida social normal. B-2: Kit

rK39 dipstick para el diagnóstico serológico de la LV.

B-3: Muestra teñida con Giemsa

de un paciente de leishmaniasis cutánea. Se observa un gran número de amastigotes dentro del macrófago, sin embargo, una parte (ver la flecha) se encuentra fuera de la célula debido a la destrucción celular al momento de hacer el frotis.

B-4: Con un hisopo

de punta de algodón, se recoge una muestra de la lesión ulcerada

para el frotis.

Existen estudios que afirman que se encuentran protozoarios también en la parte central de la úlcera, sin embargo, en general, se recogen tiras de tejido y líquido, destruyendo

los tejidos de los bordes elevados.

B-5: Con jeringa, se recoge una

muestra de la mucosa oral, y B-6: de la mucosa nasal. Ambas muestras son aptas para hacer el cultivo, para inocular a animales de experimento o para las pruebas PCR con la tarjeta FTA.

Parasito Leishmania

pppBorbon,Es

Perro

infectado

pppBorbon

,Esmeral Transmisión en el das,entorno animal Zona Zona Endemica Endemica de de Leishmani Leishman iasisasis

meraldas, Zona de Transmisión en elEndemicaFlebótomino entorno humano Leishmaniasis Zona Flebótomino infectado Endemica de Leishmania sis

infectado

Infección directa de amastigotes de humano a humano a través del uso por turno de la misma jeringa contaminada con parasitos

Figura 8. Modo de transimisión en el entorno animal y en el entorno humano en Europa Sudeste

38

En el ambiente natural de los países mediterráneos, está circulando un ciclo de difusión de L. (L.) infantum entre los animales, especialmente los perros, y los flebótominos (transmisión en el

entorno animal).

Un humano entra en dicho ciclo y resulta

infectado. En el caso de que esta persona infectada sea toxicómana, se realiza una infección directa de amastigotes de humano a humano a través del uso por turno de la misma jeringa (transmisión en el entorno humano). Si en esa área, habitan los flebótominos que chupan sangre humana, se completa un nuevo ciclo de propagación e infección, conduciendo a una mayor difusión (con modificaciones en Hashiguchi, Revista Pasos de la Medicina 1999, 191, 29-33).

Inmunoterapia de leishmaniasis Quimioterapia

Inmunoterapia (Leishmania muerta + BCG)

Sólo con BCG

Moderado

% de efectos secundarios

% de curación clinica

Severe

Semanas de observación

Leve

Quimioterapia

Curación clinica de leishmaniasis cutaneo tratado con inmunoterapia, quimioterapia o sólo con BCG (Convit et al., 1989)

Inmunoterapia

Incidencia de efectos secundarios

Figura 9. Comparación de la efectividad y los efectos secundarios entre la inmunoterapia y la quimioterapia de leishmaniasis cutánea (LC) En la parte sureña de la ex-Unión Soviética, así como en el Cercano y Medio Oriente como Irán, Irak, etc., los habitantes de las zonas endémicas se dieron cuenta del “fenómeno de no recurrencias” en la leishmaniasis cutánea,

en otras palabras,

notaron que si una persona se infecta una vez, no volvería a infectarse, y por esta razón, 39

han

venido

practicando

desde

tiempos

antiguos

una

inoculación

llamada

leishmanización (vacuna viva). Por otra parte, en América Central y del Sur, especialmente en Brasil y Venezuela, han avanzado los estudios encaminados a profundizar dicho fenómeno a nivel de laboratorio y a través de investigaciones de campo en las zonas endémicas. En la actualidad, se están inmunoterapias

impulsando

diversas

y estudios con el objetivo de desarrollar vacunas, bajo la dirección de

WHO. Una serie de investigaciones realizadas en Venezuela en el período de 1980, dirigidas por el Dr. Convit entre otros investigadores, fueron las bases de los esfuerzos arriba mencionados. En el presente folleto se muestra una parte de los resultados de dichas investigaciones

pioneras.

Se realizó una inmunoterapia que consiste en

promastigotes muertos, con vacuna BCG

agregada como adyuvante, para luego

comparar esta terapia con la quimioterapia (el antimonio Glucantime). No existe diferencia entre ambas terapias con respecto a su efectividad. Además, sólo con la vacuna BCG, se obtuvo una efectividad en la curación a un nivel determinado. Por otra parte, mientras en la quimioterapia, más de la mitad de los humanos experimentados mostraron algún tipo de efecto secundario, en la inmunoterapia apenas se observó una reacción leve (con modificaciones en Convit, et al., J Inf Dis 1989; 160 : 104- 115). ________________________________________________________________________________

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