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ENTERITIS POR CAMPYLOBACTER DR. CARLOS A. JAVIER-ZEPEDA - DRA. REYNA MARGARITA ULLOA BUEZO LIC. FILOMENA PALMA REDONDO - LIC. DILCIA DE WILLIAMS Laboratorios de Bacteriología General y Parasitología; Servicio de Microbiología Clínica, Departamento de Laboratorios Clínicos Hospital Escuela, Tegucigalpa.

RESUMEN

SUMARY

Se estudiaron 200 niños menores de 5 años, 100 con diarrea disentérica y 100 con diarrea de tipo acuoso, para investigar la presencia de Salmonella, Shigella, Campylobacter, Entamoeba histolystica y Balantidium coli. 89 o/o de los pacientes eran menores de 2 años. Se demostró alguno de estos agentes patógenos en 14.5 o/o de los pacientes, 85.5 o/o de los estudios efectuados resultaron negativos. Entre los organismos demostrados el más frecuente fue Campylobacter jejuní, cuya incidencia fue de 9.5 o/o del total de los pacientes, encontrándose con igual frecuencia en niños con diarrea disentérica como en la no-disentérica. Se discute la importancia de investigar rutinariamente este organismo en los pacientes con diarrea,

200 children under 5 years, 100 presenting with dysenteric and 100 with non-dysenteric diarrhea were studied for the presence of Salmonella, Shigella, Campy lobacter, Entamoeba Histolytica and Balantidium coli. 89 o/o of the patients were under 2 years of age. 14.5 o/o of the patients had any one of the organism investigated. 85.5 o/o of the studies were negative, Among the organisms demoustrated, C. jejuni was the most frequent with and incidence in 9,5 o/o of the patients C. jejuni was found with equal frecuency in dysenteric and non-dysenteric diarrhea. The importance of routine investigation of Campy lobacter is discussed.

INTRODUCCIÓN

Entre la amplia variedad de agentes microbianos que son causa de diarrea aguda y crónica, algunos son notables por su capacidad de producir un síndrome disentérico, un cuadro de diarrea acuosa o ambos, En la práctica general el médico tiene muchas limitaciones para establecer el diagnóstico etiológico de estos episodios, principalmente por la falta de métodos de laboratorio rápidos, confiables y de bajo costo. Tradicionalmente el cultivo bacteriológico de las heces se ha orientado hacía la demostración de la presencia de salmonella o Shigella, excluyendo la búsqueda de otros posibles agentes bacterianos de diarrea; sin embargo, recientemente se ha simplificado la metodología para cultivar Campylobacter y es posible incorporar su investigación en los estudios rutinarios. Campylobacter jejuni principalmente, ha salido de la obscuridad para emerger como un importante patógeno intestinal en los últimos años y los estudios epidemiológicos demuestran que en muchas localidades suele ser más fre-

cuente que Salmonella o Shigella. Para conocer la importancia que pudiera tener esta bacteria en nuestro medio, se estudiaron 200 pacientes con diarrea que fueron atendidos en el servicio de Emergencias y salas de internamiento del Departamento de Pediatría del Hospital Escuela de Tegucigalpa. MATERIAL, MÉTODOS Y TÉCNICAS:

Se tomaron al azar 200 niños menores de 5 años. 100 de ellos presentaban un síndrome disentérico, definido por la evacuación de heces diarréicas con sangre y moco asociada con dolor abdominal, y 100 pacientes que presentaban diarrea no-disentérica, generalmente caracterizada por la evacuación de heces de consistencia acuosa. Los pacientes de ninguno de los dos grupos había recibido tratamiento antimicrobiano ni antiparasitario desde el inicio del episodio de diarrea. Se obtuvieron muestras de heces de cada paciente que fueron procesadas prontamente en el laboratorio para estudio bacteriológico y parasitológico. 9

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Una porción de la muestra para estudio bacterioló gico fue preservada en una solución salina glicerinada tam ponada con sales de fosfato y sembrada en medios de cul tivo de Agar de MacConkey (MC), Agar de Salmonella Shigella (SS), Agar Verde Brillante (BGA) y Caldo par; Gram Negativos según Hajna (GNB), estos medios fueron incubados en atmósfera de aire a 37 C durante 48 horas Otra porción de la muestra se mantuvo refrigerada a 4°C y sembrada en el curso de 1 hora en Agar para Campylo bacter según Skirrow, este medio fue incubado en una at mósfera microaerofílica a 42 C durante 48 horas (Sistem. Campy-Pak, RBL)*. Todos los cultivos fueron examinados, las 24 y a las 48 horas. El cultivo en GNB fue resembrad' en medios sólidos a las 6 horas.

talmente buscaban demostrar Entamoeba histolytica y Balantidium coli. No se hicieron intentos para demostrar otros agentes de enterocolitis como son las cepas patogénicas de E. coli, Yersinia, Cryptosporidium y virus. Con el esquema de trabajo descrito, 85.5 o/o de las muestras estudiadas resultó negativo. En 14.5 o/o se demostró alguno de los agentes buscados, siendo Campylobacter jejuni el más frecuente (cuadro 2).

La porción para, estudio parasitológico fue preservad en solución de Merthiolate-Yodo-Formalina (MIFJ y exa minada para investigar la presencia de protozoos. En todas las muestras se hizo una búsqueda de leu. cocitos. RESULTADOS:

La mayor parte de los pacientes eran menores de de años (cuadro 11. Del cuadro anterior se aprecia que Campylobacter jejuni es tan frecuente en la diarrea disentérica como en la diarrea no -disentérica y que es cuatro veces más frecuente que Shigella y 10 veces más frecuente que Salmonella en la población estudiada, como agente etiológico en niños pequeños con diarrea. Campylobacter jejuni se encontró predominantemente en las muestras de niños menores de 1 año. Del total de 19 casos demostrados, 73.6 o/o estaban en ese grupo de edad. Al igual que Campylobacter. 75 o/o de los pacientes con Shigellosis eran menores de 1 año. No se demostró una distribución similar para otros organismos.

Ver nota de agradecimiento.

Entre ambos grupos, 53.5 o/o de los pacientes procedían del sector urbano y 46.5 o/o del área rural. Sin embargó la mayor parte de los pacientes con disentería procedían de la zona urbana. Los métodos de cultivo que se usaron en este estudio sólo estaban dirigidos a demostrar salmonella, Shigella y Campylobacter y los estudios parasitológicos fundamen-

La mayor parte de los pacientes con Campylobacter tenían una evolución aguda con un cuadro clínico de menos de tres días de evolución (82 o/o) y no se encontró en pacientes cuyo proceso diarréico tenía más de 8 días. Los síntomas acompañantes fueron: fiebre (84.2 o/o), anorexia (84.2 o/o) vómitos (73.6 o/o), tenesmo (73.6 o/'o), dolor abdominal (63.1 o/o) y pujo (47.3 o/o). Además, los pacientes tenían grados variables de desnutrición y deshidratación. En todos los pacientes con Campylobacter se encontraron leucocitos polimorfonucleares en las heces, varíando en número, de escasos (10 pacientes) a moderada can-

Artículos Originales-, tidad (3 pacientes) y numerosos (6 pacientes). Todos los pacientes con Shigella tenían numerosos leucocitos en las heces,

DISCUSIÓN Y COMENTARIOS: La orientación del estudio bacteriológico de las heces en niños con diarrea debe dirigirse a la demostración de los agentes más comunes en el medio en que se reside, para poder hacer el diagnóstico etiológico de estos padecimientos. en este estudio ,que tiene limitaciones por razones técnicas ya que no se cuenta con todos los medios para hacer una investigación más amplia, sólo fue posible investigar la importancia relativa de cinco patógenos microbianos y por primera vez, en el Hospital Escuela, conocer la importancia de Campylobacter Como causa de diarrea. Campylobacter en los últimas años ha sido reconocido como uno de los patógenos entéricos más importantes en muchas partes del mundo ( 1 ) . Inicialmente descrito en 1909 como un patógeno veterinario y asignado al género Vibrio (V. fetus), tuvieron que transcurrir muchos años hasta que en 1947 se aisló por primera vez de material humano al ser identificado en una muestra de sangre ( 2 ) . Después de este hallazgo fue considerado principalmente un patógeno oportunista. En 1957 King (3), propuso la posibilidad de que fuera un patógeno entérico y en base a sus estudios bacteriológicos propuso la separación de dos grupos por sus características termofílicas, A comienzos de la década de 1970-1980, se comenzaron a usar medios selectivos de cultivo que permitieron aislar el organismo con relativa facilidad, (4) esto facilitó los medios para hacer estudios epidemiológicos que han hecho sobresalir su importancia en todo el mundo, particularmente los de Butzler y Skirrow ( 5 ) , Blaser et al (6,7) y Skírrow (8). El género Campylobacter fue creado en 1963 (9) y las bacterias antes clasificadas como Vibrio fetus y Vibrios relacionados fueron asignadas al nuevo género (10). A pesar de que el género Campylobacter tiene varias especies, las más comúnmente asociadas con enteritis son C. jejuni y C. coli y menos frecuentemente C, laridis (11). De estos. sólo C. jejuni ha sido extensamente estudiado en lo relativo ala fisiopatología del daño intestinal (12), La infección con C. jejuni comienza con la ingestión de sólidos o líquidos contaminados, generalmente agua y leche no pasteurizada. La bacteria es susceptible a pH de 2.3 y por lo tanto es rápidamente destruida por el jugo gástrico normal. Existe considerable variación de la dosis a infectante y en parte se debe a la susceptibilidad individual y a la virulencia relativa de las diferentes cepas. La contaminación de fuentes de agua con material fecal de aves de

corral es una de las causas demostradas del origen de epidemias (13). No todas las personas infectadas desarrollan síntomas. Los organismos que no son detenidos por la barrera gástrica, pasan al intestino y colonizan la mucosa intestinal, preferentemente el íleon terminal y el colon. Proceso que se acentúa por la presencia de factores de adherencia en el flagelo y en otras porciones de la superficie de la bacteria. Una vez colonizada la mucosa, la infección se manifiesta en distintas formas. La más frecuente es una gastroenteritis, aunque algunas cepas tienen la capacidad de invadir el compartimiento vascular desarrollar bacteremia y siembra de otros órganos, en esta forma, algunos pacientes pueden desarrollar infección renal, peritonitis, meningitis, etc. El período de incubación dura entre 1 y 7 días. Si se desarrolla diarrea, generalmente es autolimitada con una duración entre 2 y 7 días. Sin embargo, las recaídas son frecuentes y la infección puede persistir hasta por 2 a 3 semanas en pacientes inmunocompetentes que no son tratados con antimicrobianos. Clínicamente, la diarrea puede ser de tipo acuoso o disentérico. C. jejuni puede causar enfermedad por lo menos por tres mecanismos. Se ha demostrado la producción de una enterotoxina (14). Es capaz de penetrar y proliferar dentro de las células del epitelio intestinal causando daño y muerte celular produciendo una lesión superficial. En estos casos, a veces puede haber bacteremia y adenitis mesentérica. El tercer mecanismo, llamado translocación. ocurre cuando la bacteria atraviesa el epitelio sin causar mayor daño y luego prolifera en la lámina propia y en los ganglios mesentéricos. De tal manera, que la infección por Campylobacter es algo similar a la infección por E. coli donde los síntomas predominantes dependerán de la cepa infectante y de su mecanismo de daño. Los síntomas más frecuentemente asociados con la diarrea son fiebre y dolor abdominal, los cuales pueden aparecer antes que la diarrea pero generalmente aparecen simultáneamente. Un buen número de personas infectadas no desarrollan síntomas. (15). El método óptimo para el diagnóstico de la infección es el cultivo de las heces en medios apropiados para Campylobacter, (16, 17) el resultado de estos cultivos puede tenerse en dos a tres días. A menudo es de utilidad el uso de técnicas directas para la identificación presuntiva de la bacteria pero estos métodos no son muy sensitivos. Se pueden usar la coloración de Gram, examen con campo oscuro y examen con contraste de fases (18). Con mucha frecuencia se encuentran leucocitos polimorfonucleares en las heces.

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Artículos Originales— También se ha descrito que es frecuente que estos pacientes presenten giro a la izquierda en la cuenta diferencial de leucocitos en sangre periférica, una característica que comparte con pacientes con Shigellosis. (19). Las muestras de heces para cultivo deben procesarse lo más pronto posible después de ser obtenidas, si no va a ser posible, deben mantenerse refrigeradas. No se recomienda obtener las heces para cultivo de Campylobacter en Solución salina glicerinada tamponada con sajes de fosfato que es una forma de preservar las heces para el aislamiento de otros patógenos como Salmonella o Shigella. El uso de antibióticos para el tratamiento de la enteritis por Campylobacter es un tema de controversia, (15) Aunque estos medicamentos se usan a menudo, generalmente no son necesarios. La infección tiende a ser autolimitada como sucede con otros patógenos bacterianos del intestino y el paciente en la mayor parte de los casos debe ser manejado con hidratación y medidas sintomáticas. En ausencia de tratamiento antibacteriano, a pesar de que los síntomas desaparecen, la excreción fecal de la bacteria puede persistir hasta 2 a 7 semanas, aunque lo común es que desaparezca en unos pocos días. La eritromicina, considerada droga de elección, acorta el tiempo de excreción fecal de la bacteria y algunos autores recomiendan su uso cuando el dolor abdominal es intenso y se temen otras complicaciones. Sin embargo, no se recomienda usarla para limitar la excreción fecal de la bacteria con el fin de evitar el contagio a otras personas. Cuando el cuadro clínico tiene más de cuatro días de evolución, el uso de antibióticos no modificará el curso natural de la enfermedad, aunque si, como ya se mencionó, la duración de la excreción fecal del organismo. En los pacientes que desarrollan septicemia, la droga de elección es gentamicina, pero también la eritromicina, la tetraciclina y el cloranfenicol son buenas alternativas. En los pacientes que raramente desarrollan meningitis, debe usarse cloranfenicol Esta serie de pacientes estudiados en el Hospital Escuela de Tegucigalpa demuestra la existencia de Campylobacter en nuestras comunidades y su importancia como causa de diarrea infecciosa en niños. Debido a que el estudio no abarca toda la gama de patógenos intestinales, no se puede excluir la posibilidad de infección concomitante con otros organismos. Los niños más frecuentemente afectados son menores de dos años. Creemos que es necesario que los laboratorios bacteriológicos incorporen la metodología para el cultivo de Campylobacter en sus estudios rutinarios de las heces, tanto acuosas como disentéricas. Se recomienda que el médico 12

se acostumbre a solicitar los métodos directos, que aunque insensitivos, cuando son positivos permiten un diagnóstico presuntivo rápido. Se agradece la colaboración del Proyecto HOPE en Honduras por el aporte de los sobre de Campy-Pak para la elaboración de este estudio. REFERENCIAS 1.

Chowdhury MNH, Campylobacter jejuni enteritis-A revíew. Trop, Geogr. Med. 1984,36:215-222

2.

Vinzent R, Dumas J, Picard N, Septicemic grave au * cours de la grossesse due a un vibrión; Abortement | consecutif. Bull.Acad. Natl.Med. 1947,131: 90-92

3.

King EO. Human infections with Vibrio fetus and a closely related vibrio. J.Inf.Dis. 1957,101:119-128

4.

Dekeyser P, Gossuin-Detrain M, Butzler JP, et al. Acute enteritis due to related vibrios: First positive stool cultures. J.Inf.Dis, 1972,125:390-392

5.

Butzler JP, Skirrow MB. Campylobacter enteritis. Clin.Gastroenterol. 1979,8:737-765

6.

Blaser MJ, Reller B. Campylobacter enteritis. New Engl.J. Med. 1981,305: 1444-1452

7.

Blaser MJ, Berkowitz ID, La Forcé FM, et al. Campy lobacter enteritis. Clinical aspects and epidemiological features. Ann. Int. Med. 1979,91:179-184

8.

Skirrow ME, Campylobacter enteritis: a new disease. Br. Med.J. 1977,2:941

9.

Sebald M, Veron M. Teneur en bases de l'ADN et clasification des vibrions Ann. Inst. Pasteur. 1963, 105:897-910

10.

Karmali MA, Skirrow MB. Taxonomy of the Genus Campylobacter, en: Butzler JP, Editor: Campylobac ter Infection in Man and Animáis. Boca Ratón, CRC Press, 1984, 1-20

11.

Tauxe RV, Patton CM, Edmonds P, et al. Illness associated with Campylobacter laridis, a newly recognized Campylobacter species. J. Clin. Microbiol. 1985, 21:222-225

12.

Walker RI, Caldwell MB, Lee EC, et al. Pathophysiology of Campylobacter enteritis. Microbiol, Rev. 1986,50:81-94

Artículos Origínales.

13.

Blaser MJ, La Forcé FM, Wilson NA, et al. Reservoirs of human campylobacteriosis. J. Inf, Dis. 1980, 141: 665-671

14.

Ruiz Palacios GM, Torres J, Escamilla, et al. Cholera like enterotoxin produced by Campylobacter jejuni. Characterization and clinical significance. Lancet 1983, ii: 250-251

15.

Mandal BK, De Mol P, Butzler JP, Clinical Aspects of Campylobacter infections in humans. ibid ref. II, 21-31

16.

Fernández JH. Actualizaciones de Campylobacter. Especies termófilas de Campylobacter. I. Aspectos

históricos, Taxonomía y Diagnóstico de Laboratorio. Rev, Chil. Tecnol. Med. 1984,7:263-271 17.

Morris GK, Patton CM, Campylobacter, en: E,H, Lennette, A, Balows, W, Hausler, H.J. Shadomy Editores. Manual of Clinicaí Microbiology. Washing ton D.C. American Society for microbiólogo'. 1985, 302-308.

18.

Sazie ESM5 Titus AE. Rapid diagnosis of Campylo bacter enteritis. Ann. Int. Med. 1982,96:62-63

19.

Carta. White blood cell counts in patients with Cam pylobacter induced diarrhea and in controls. J. Inf. Dis. 1985,152:427428.