ERITROCITOSIS EXCESIVA (EE) Y ENFERMEDAD CRONICA DE MONTAÑA (ECM) Estudios del Instituto Boliviano de Biologia de Altura (IBBA) La Paz – (3200 – 4100 m) Enrique Vargas P. – Mercedes Villena C. Hilde Spielvogel

Historia - Carlos Monge Medrano (1925). Sobre un caso de enfermedad de Vaquéz (síndrome eritrémico de altura).Lima, Sanmarti, 6 p. - Monge Medrano C., Encinas C., Heraud E.C., Hurtado A (1928). La enfermedad de los Andes (síndromes eritrémicos). Lima: Imp. Americana, IV 317p. - Hurtado A. (1942). Chronic Mountain Sickness. J. Am. Med. Assoc. 120: 1278 – 1282. - Monge Medrano C. (1942). Life in the Andes and Chronic Mountain Sickness. Science 95: 79-84. - Monge Medrano C. (1943). Chronic Mountain Sickness. Physiol. Rev. 23: 166 – 184.

Incidencia - En Bolivia 47% de la población, viven entre 2500 – 4000 m. - La Paz: 7% de la población masculina desarrolla EE. [Hb] > 18.8 ± 1.4 g/dl Tufts D.A., Haas J.D., Beard J.L., Spielvogel H. (1985). Distribution of hemoglobin and functional consequences of anemia in adult males at high altitude. Am. J. Clin. Nutr. 42: 1-11

Signos y Síntomas - Cianosis periférica e hiperémia conjuntival (20 pacientes). - Disnea al esfuerzo (20 pacientes). - Cefalea (13 pacientes). - Dedos Hipocráticos (13 pacientes). - Cierre de válvula pulmonar palpable (12 pacientes). - P2 fijo (7 pacientes). - Pacientes > 60 años, síntomas de Cor-pulmonale crónico. Primer estudio en el IBBA: Ergueta J., Spielvogel H. Cudkowicz L., 1971. Cardiorespiratory studies in chronic mountain sickness (Monge’s Syndrome). Respiration. 28: 485 – 517.

Signos y Síntomas

Hematología - Pacientes con ECM: Eritrocitos Hemoglobina Hematocrito Leucocitos dentro de límites normales Plaquetas - Ergueta y col. (1971): Eritrocitosis 7.100.000/mm3 [Hb] 25.73 g/dl Ht 72.1% Leucocitos 5.971/mm3 Ácido úrico 8.2 mg Volumen sanguineo total 6.91 L (control 5.72 L)

Eritropoyetina - Hipótesis: Niveles de Ht y Hb, correlacionan con nivel de EPO circulante personas con nivel elevado de EPO podrían estar funcionalmente anémicos aunque Ht y Hb estén elevados. (Winslow y col., 1989). - Pacientes con EE del IBBA (n=8) [Hb] 23.6 g/dl (rango 20.6 – 27.0 g/dl). - Grupo Control (n=11) [Hb] 17.1 g/dl - (rango 15.2 – 20.5 g/dl). - EE: 2 pacientes EPO 173 – 2000 mµ/ml 6 pacientes EPO como controles - Dainiak N., Spielvogel H., Sorba S., Cudkowicz L. (1990). Erythropoietin and the polycythemia of high altitude dwellers. J.L. Ascensao et al. (eds). Molecular Biology of Erythropoietin, Plenum Press, New York, pp. 17 – 21.

Tabla 1. Función Pulmonar (Ergueta y col., 1971) Pacientes

Controles

n=20 H - 1M

n=20 H

Edad

51 años

24 años

SC

1.83 m2

1.68 m2

VE BTPS

11.8 L/min

10.1 L/min

VC BTPS

707 ml

598 ml

0.57

0.33

VD/VC

Guénard H., Vargas E., Villena M., Carras P.M. (1984). “Hypoxémie et Hematocrite dans la polyglobulie pathologique d' altitude”. Bull. Eur. Physiopathol. Respir. 20: 319 – 324. Estudio clínico y funcional inclusive Rx en 81 pacientes. - No alteraciones de permeabilidad bronquial. - Resistencia bronquial dinámica normal. - Curva flujo – volumen normal. Comparación con parámetros normales de acuerdo a tablas CECA (Communauté Europénne du Charbon et de L‘Acier, 1961) y Criteria de normalidad según Lefrançois y col. (1969).

Tabla 2. ( Modificada de Guénard y col., 1984)

Obesos

Controles

n=22

n=37

n=17

63.6

64.3

65.4

52

PaO2 mmHg

50.4

45.3

44.9

59.9

PaCO2 mmHg

32.1

32.1

33.6

29.9

pH

7.4

7.39

7.39

7.4

HCO3

20

19.9

20.6

18.5

Adultos jovenes

Adultos mayores

< 35 años

> 35 años

n=22 Ht %

Función cardiaca y hemodinámica. Ergueta y col. (1971)

- 20 pacientes con ECG, eje eléctrico desviado a la derecha. - 2 pacientes cateterismo cardiaco dercho: PaP media 51.5 mmHg normal 22.9 mmHg ( Spielvogel y col., 1969) y 21 mmHg ( Coudert J. 1976). - Presión en cuña no incrementada - Q Fick 5.98 L/min. – 5.71 L/min. en controles - Hipertensión pulmonar por vasoconstricción hipoxica e incremento del volumen sanguineo.

Manier G., Guénard H., Castaing Y., Varène N., Vargas E. (1988). “Pulmonary gas exchange in Andean natives with excessive polycythemia – effect of hemodilution. J. Appl. Physiol. 65(5): 2107 – 2117. - 8 pacientes, objetivo: cuantificar la relación ventilación/perfusión - técnica termodilución y balance de gases inertes. - No verdadero shunt pero nivel constante de areas de baja VA/Q, disminuyendo VA/Q a 0.6, debido a incremento de flujo sanguineo pulmonar hacia areas mal ventiladas.

Etiología - Desarrollo progresivo de hipoventilación alveolar crónica debido a hiposensibilidad de los centros respiratorios a hipoxia e hipercapnea. Lefrançois y col. (1968) “Ventilatory oxygen drive in acute and chronic hypoxia. Respir. Physiol. 4: 217 – 228. No existió en pacientes con ECM Ergueta y col. (1971) Los 20 pacientes con ECM, no respondieron a inhalación de 5% de CO2 durante 1 min.

Tabla 3. Datos Antropométricos Grupo C

Grupo YEE

Grupo OEE

n=29

n=26

n=28

22

20.4

36.2

Peso (Kg)

60.6

64.2*

69*

Talla (cm)

168.4

167.4

164.2

Variables

Edad (años)

* p< 0.05 vs C

Tabla 4. Concentración de Hemoglobina, gases en sangre y saturación arterial de oxígeno

Variables

Grupo C

Grupo YEE

Grupo OEE

Hb (g/dl)

16.9

19.7*

21.7*^

PaO2 mmHg

60.6

53.7*

50.08*^

PaCO2 mmHg

30.4

31.7

34.9*^

SaO2 %

91.1

87.2*

83*^

* p < 0.05 vs C; ^ p < 0.05 vs YEE

Tabla 5. Capacidad vital forzada, capacidad pulmonar de difusión, ventilación alveolar y respuesta ventilatoria a la hipóxia Grupo C

Grupo YEE

Grupo OEE

FVC % teórico

111

108

102*

FEV1/FVC %

89

88

77*^

DLCO ml/min/mmHg

38.1

29.2*

23.7*

% de normal

117.5

105.6

77.2

VA L/min

4.97

4.34

3.35*^

ΔVe hipóxia L/min

3.8

1.1*

0.03*^

Variables

* p< 0.05 vs C; ^ p< 0.05 vs YEE

Tratamiento Altura - Estimulantes de la respiración ( Kryger y col., 1978) Esteroides ováricos, ventilación incrementa Ht baja - Bismesylate de almitrine (Villena y col., 1985). mejora PaO2, FR y pH, reduce PaCO2, mejora levemente la ventilación, reduce levemente Ht (-3.5%).