VIII Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón.
¿ES ADECUADO EL TRATAMIENTO
2011. No refiere antecedentes quirúrgicos de interés. No sigue ningún tratamiento habitual.
HISTORIA CLÍNICA
QUIRÚRGICO
Paciente de 68 años que acude al Servicio de
PRECOZ EN LA
nauseas y vómitos, acompañandos de fiebre y
PANCREATITIS AGUDA GRAVE? Autores: Mª José Tolón Herrera*, Míriam Lafuente Mateo*, José Ignacio
Urgencias de nuestro centro por un cuadro de dolor abdominal de diez días de evolución. Según refiere, el cuadro ha empeorado los últimos días, presentando fiebre de hasta 39ºC, malestar general y anorexia. A la exploración en urgencias, llama la atención dolor y masa palpable a nivel epigástrico.
Corchero Martín*, Carlos Val-Carreres Guinda**. *F.E.A.s Servicio de Cuidados Intensivos.
EXPLORACIÓN FÍSICA El paciente se encontraba consciente y orientado en las tres esferas, receptivo y perceptivo, habla fluente y coherente. Pares
**Jefe Servicio de Cirugía. Hospital Real Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza.
craneales normales. Sin focalidad neurológica apreciable,
si
alteraciones
motoras
ni
sensitivas. Pupilas isocóricas, medias y normorreactivas a la luz. Signos de deshidratación cutaneo-mucosa
Email de contacto del autor principal:
discreta, bien perfundido y normocoloreado.
[email protected] Tensión arterial (TA) 123/86 mmHg.
ANTECEDENTES
Frecuencia cardiaca: 125 lpm en ritmo
PERSONALES
sinusal (RS).
Varón
de
medicamentosas
68
años conocidas.
sin
alergias
Anemia
por
déficit de folatos. Episodio de colecistitis en Pág. 1 de 7
Temperatura axilar 37,2 ºC. Pulsioximetría capilar de oxígeno (O2) 98% sin oxigenoterapia suplementaria. Hospital Miguel Servet. Zaragoza
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Cabeza y cuello: sin hallazgos patológicos de
Coagulación: INR 1’23; TTPa 28 segundos;
interés. No adenopatías palpables.
actividad de protrombina 73%; fibrinógeno
Auscultación cardiaca: tonos rítmicos, sin
534 mg/dL.
soplos ni extratonos.
Radiografía simple de tórax: sin hallazgos
Auscultación pulmonar: murmullo vesicular
compatibles con patología de evolución
conservado sin ruidos patológicos.
aguda. No cardiomegalia.
Abdomen: distendido, globuloso. No se
ECG: taquicardia sinusal a 108 lpm. Sin
auscultan ruidos hidroereos. No signos de
alteraciones de la repolarización.
irritación peritoneal (signos de Blumberg y de
Ecografía abdominal: colelitiasis sin signos
Murphy negativos). Se palpa masa a nivel de
de complicación aguda. Vías intrahepáticas y
epi-mesogastrio discretamente dolorosa, no
extrahepáticas de calibre normal. No se
pulsatil.
visualiza el páncreas. En el lugar teórico del
Extremidades superiores: pulsos periféricos
mismo se objetiva un área de alteración de la
palpables
ecogenicidad, que coincide con masa palpable
y
simétricos.
Sin
hallazgos
patológicos.
y que pudiera corresponder con un plastrón
Extremidades inferiores: pulsos periféricos
inflamatorio o bien una neoplasia, a valorar
palpables y simétricos bilateralmente No
mediante TC. También presenta líquido libre
signos de trombosis venosa profunda. Sin
intraperitoneal en escasa cuantía.
edemas.
DIAGNÓSTICO PRUEBAS
DIFERENCIAL EN
COMPLEMENTARIAS
URGENCIAS
Equilibrio ácido-base: pH 7.39, pCO2 36.8
Gastroenteritis aguda.
mm Hg; bicarbonato 22.1 mEq/L; exceso de
Aneurisma de aorta abdominal.
base (EB) –2.3 mEq/L.
Pancreatitis aguda.
Bioquímica de sangre: glucosa 125 mg/dL;
Tumoración gástrica versus pancreática.
urea 34 mg/dL; creatinina 0.86 mg/dL; sodio 149 mEq/L; potasio 5.2 mEq/L, cloro 99 mEq/L; amilasa 61 UI/L, lipasa 38 U/L.
EVOLUCIÓN
103/µL
Con los resultados previamente descritos de
(neutrófilos 86.7%); hemoglobina 14.3 g/dL;
las pruebas complementarias, al permanecer
hematocrito 42.9%; plaquetas 274 103/µL.
estable el paciente, sin signos de disfunción
Hematimetría:
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leucocitos
25.8
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orgánica y sin signos de abdomen agudo, se
Ante los hallazgos obtenidos y la sospecha de
decide ingreso en planta de hospitalización
perforación de víscera hueca, se decide
para completar el estudio.
realizar laparotomía exploradora. Se observa pancreatitis necrótico-hemorrágica infectada
A las 24 horas del ingreso la práctica de una
con
absceso
peripancreático.
tomografía computarizada abdominal mostró
material purulento y se realiza necrosectomía.
la presencia de colelitiasis. Colección de 9 cm
Se deja drenaje de Mikulicz y laparostomía
en saco menor con paredes gruesas y
por
contenido aéreo en su interior, en contacto
abdominal por hipertensión intrabdominal.
imposiblilidad
de
Se
cerrar
extrae
cavidad
directo con cuerpo pancreático. Líquido libre peritoneal y aumento de densidad de la grasa
Durante el postoperatorio inmediato, el
en
paciente desarrolló situación de shock con
omento
mayor
y
en
ligamento
gastrohepático. Los
hallazgos
necesidad de soporte vasoactivo que se descritos
pudieran
ser
mantuvo durante 24 horas antes de poder ser
compatibles con cambios inflamatorios (úlcera
suspendido. Presentó tendencia a la oliguria,
gástrica penetrante en páncreas o pancreatitis
pero con aporte de fluidoterapia agresiva, fue
focal necrotizante complicada con absceso),
normalizando los parámetros de función
sin descartar la posibilidad de tumoración
renal. También se normalizaron los valores de
pancreática con adenopatías en tronco celíaco.
la coagulación, el equilibrio ácido-base y el ácido láctico.
Se repitió la analítica donde destacaba la presencia de leucocitosis de 21.69 103/µL con
Se continuó con el tratamiento antibiótico
un 88.7% de neutrófilos; alteración moderada
iniciado en urgencias, con Imipenem. El
de la coagulación con una actividad de
cultivo
del
material
protrombina del 57% e INR 1.48; y la
durante
la
cirugía
aparición de insuficiencia renal aguda con
Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae.
purulento fue
extraído
positivo
para
urea 68 mg/dL y creatinina 1.87 mg/dL. En el equilibrio ácido-base se objetivaba acidosis de
Los días posteriores se fue retirando el
origen metabólico con pH 7.36, pCO2 35.8
drenaje de Mikulicz y se cambió por un
mm Hg, bicarbonato 20.1 mEq/L; EB –4.7
V.A.C (vaccum assisted closure) que permitió
mEq/L. El ácido láctico estaba elevado (3.5
el drenaje de la cavidad y fue una ayuda vital
mmol/L).
para la cicatrización y cierre de la herida quirúrgica.
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El paciente, tras una evolución satisfactoria,
Por este motivo se introduce el concepto de
pudo ser dado de alta a planta tras 18 días de
pancreatitis
ingreso en UCI.
(PAPG): aquella PA que presenta uno o más fallos
aguda
potencialmente
orgánicos
(hipotensión
grave arterial,
insuficiencia respiratoria, renal) o signos de
DIAGNÓSTICO FINAL
alarma, permitiendo de este modo un manejo
Pancreatitis Necrótico-hemorrágica infectada
precoz del paciente con PA.
DISCUSIÓN
Dichos «signos de alarma» son aquellos datos
Pancreatitis aguda (PA):
o síntomas/signos en un paciente con PA que
La PA es un proceso inflamatorio del páncreas
que
puede
cursar
con
1-2
complicaciones locales y sistémicas .
indican una posible evolución desfavorable, y pueden ser clínicos, radiológicos, analíticos o escalas pronósticas3. − Clínicos:
En el 80-90% de los casos presenta un curso clínico leve y autolimitado, con edema de la glándula
pancreática
que
se
resuelve
espontáneamente de 5 a 7 días. Se denomina PA leve o moderada, con mortalidad < 1%. En el 10-20% de los casos se presenta con un curso clínico grave que evoluciona a fallo multiorgánico (FMO) y/o complicaciones locales como la necrosis pancreática, el absceso
pancreático
y
el
pseudoquiste
pancreático. Se denomina PA grave (PAG), y tiene cifras de mortalidad > 30-40%.
obesidad,
edad,
defensa
abdominal, derrame pleural, alteración de conciencia. − Analíticos: proteína C reactiva > 150 mg/l o
elevación
hematocrito
progresiva >
44%,
en
48
h;
procalcitonina
superior a 0,5 ng/ml en las primeras 24 h. − Radiológicos: derrame pleural, líquido libre peritoneal. − Escalas pronósticas: APACHE II > 8; APACHE 0 > 6; Ranson-Glasgow > 3 puntos. El factor principal en la evolución de una PA es la aparición o no de Fracaso orgánico (FO), sobre todo si persiste a lo largo del tiempo.
Esta clasificación es dinámica y evolutiva, por lo que la asignación de una categoría de gravedad no es posible en el momento del
Todos los pacientes con FO que no respondan tratamiento inicial deberían ingresar en un servicio de medicina intensiva.
ingreso hospitalario.
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Dentro de la PAG con necrosis pancreática se
que la infección de la necrosis es habitual (3 o
reconocen 2 estadios evolutivos4:
4 semanas del inicio del cuadro).
− La fase precoz o pancreatitis necrosante
En la fase precoz (primeras 2 semanas) la
(PAN) estéril (primeras 2 semanas): cursa
indicación quirúrgica solo se aplicará en:
con necrosis pancreática estéril. Puede desarrollar un Síndrome de respuesta
− Casos de FMO y duda diagnóstica entre
inflamatoria sistémica (SRIS) y/o FMO.
PAPG
e
isquemia
mesentérica
Su mortalidad es del 10%
perforación de víscera hueca.
o
− La fase tardía o PAN infectada (a partir
− Casos de isquemia intestinal o perforación
de 2ª semana): hay infección de la
2os a la extensión producida por la
necrosis pancreática. Cursa con sepsis y
necrosis pancreática.
puede evolucionar a shock séptico y
− Aparición de síndrome compartimental
FMO. Sus cifras de mortalidad son >
abdominal (SCA) en los primeros días,
80%.
realizando
cirugía
descompresiva
sin
necrosectomía. Tratamiento quirúrgico de la pancreatitis: En
cuanto
al
tratamiento
de
la
PA,
En el caso que nos ocupa, el paciente llegó a
actualmente existe consenso sobre el manejo
urgencias con una pancreatitis aguda de días
médico conservador en pacientes con PA y
de evolución, no mostrando en el momento
necrosis estéril5. Se ha demostrado que la
del ingreso signos de deterioro hemodinámico
cirugía de las necrosis estériles se asocia a
u orgánico. Tampoco se observó elevación del
6
mayor mortalidad .
ácido láctico que pudiera sugerir la presencia de
hipoperfusión
tisular
(aunque
La técnica quirúrgica para el tratamiento de la
posteriormente si se elevó). Sin embargo las
PA con necrosis infectada se basa en la
alteraciones descritas en el TC abdominal
necrosectomía,
amplio
sugieren entre los diagnósticos diferenciales,
desbridamiento de todo el tejido pancreático y
la presencia de una PA con necrosis y
peripancreático necrótico, preservando el
posiblemente un absceso pancreático, hecho
máximo posible de tejido viable7-8.
que se confirmó durante la cirugía.
La necrosectomía se suele realizar en la fase
La primera hipótesis que se barajó fue la de
tardía de la enfermedad, es decir, en la fase en
abdomen agudo por perforación de víscera
que
implica
un
hueca, por lo que se decidió realizar Pág. 5 de 7
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laparotomía exploradora de urgencia. Aunque
− Malignidad en la herida
de inicio (primeras dos semanas), la cirugía
− Osteomielitis no tratada
no esté indicada, en este caso resultó
− Fístulas no entéricas o sin explorar
beneficiosa ya que se pudo demostrar el
− Tejido necrótico con presencia de escaras.
desarrollo de necrosis infectada precoz y,
Sobre
probablemente, si no se hubiera intervenido al
expuestos.
paciente,
el
pronóstico
hubiera
órganos
o
vasos
sanguíneos
sido
desfavorable pudiendo haber desarrollado un
Los efectos beneficiosos del V.A.C son los
shock séptico y FMO 2º a la infección.
siguientes:
Sistema V.A.C:
− Proporciona un entorno cerrado y húmedo
El sistema V.A.C (Vaccum Assisted Closure)
para la curación de heridas.
es un sistema no invasivo, que estimula la
− Disminuye el volumen de la herida
curación de las heridas.
− Elimina el exceso de fluidos que pueden inhibir la curación de la herida.
La
unidad
V.A.C.®
suministra
presión
negativa (subatmosférica) en la zona de la
− Ayuda a eliminar el fluido intersticial − Promueve la granulación.
herida donde se aplica mediante un tubo que somete a descompresión un apósito de espuma
ya
sea
de
forma
continua
o
intermitente. Esto dependerá del tipo de
En la literatura cada vez hay más casos descritos de pancreatitis enfisematosa tratada con este sistema de drenaje, tras la cirugía9.
herida que se esté tratando y de los objetivos En nuestro caso, el sistema V.A.C, permitió
clínicos que se desee alcanzar.
un cierre abdominal quirúrgico progresivo y la cicatrización de la herida quirúrgica por
Indicaciones: − Heridas crónicas (úlceras por presión y heridas diabéticas). − Heridas
subagudas
(dehiscencia
quirúrgica, heridas abdominales) − Heridas
agudas
(heridas
traumáticas,
quemaduras de espesor parcial, colgajos e injertos). Contraindicaciones: Pág. 6 de 7
tercera intención, manteniendo mientras tanto la herida seca, disminuyendo el número de cambio de apósitos, eliminando el exceso de líquido intersticial, y por lo tanto reduciendo la carga bacteriana
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compartimental abdominal en un caso de Pág. 7 de 7
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