rEVISIÓN

Estenosis carotídea asintomática grave: una perspectiva neurológica Carlos de la Cruz-Cosme, Tomás Segura

Resumen. La estenosis carotídea asintomática es una patología relativamente frecuente sobre la que sigue existiendo una importante disparidad de criterios cuando se plantea la posibilidad de su manejo quirúrgico. En el presente trabajo se realiza un amplio recorrido por esta entidad, que viaja desde su concepto y epidemiología hasta los estudios que propiciaron el auge del tratamiento quirúrgico en los años noventa. Se revisan, además, aquellas herramientas disponibles para una mejor selección de los casos con potencial mayor beneficio quirúrgico, la presencia de lesiones cerebrales silentes, la gravedad de la estenosis, su progresión, las características de la placa, los estudios de colateralidad y vasorreactividad, la detección de microembolias, la presencia de factores de riesgo independientemente asociados a la conversión sintomática de la estenosis, y otros elementos de reciente descripción clínica o experimental. Finalmente, el artículo expone el estado actual de la técnica quirúrgica y los avances del tratamiento farmacológico. Esta revisión no pretende desempeñar el papel de una guía de práctica clínica, sino ofrecer una panorámica integradora global sobre el manejo de la estenosis carotídea asintomática de alto grado. Palabras clave. Arterias carótidas. Ecografía Doppler transcraneal. Endarterectomía. Enfermedades asintomáticas. Estenosis carotídea. Placa carotídea.

Introducción La estenosis carotídea es una de las principales causas de ictus isquémico en nuestro ámbito sanitario. A comienzos de los años noventa, el North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) [1] demostró el beneficio de abordar quirúrgicamente las estenosis carotídeas sintomáticas (ECS) graves (> 70%), ya que la tromboendarterectomía (TEA) se mostró superior al tratamiento médico, reduciendo dramáticamente el riesgo de infarto cerebral en los años posteriores al procedimiento quirúrgico –número de pacientes a tratar (NNT) = 6 para evitar ictus ipsilateral y NNT = 14 para evitar ictus fatal–. Es preciso destacar que estos resultados se consiguieron utilizando cirujanos de gran experiencia, con muy baja frecuencia de complicaciones quirúrgicas. Tras ratificarse el beneficio de la cirugía en la ECS, se realizaron estudios en la estenosis carotídea asintomática (ECA), que resultaron igualmente favorables a la intervención, aunque con menor margen. Esto motivó un auge enorme en la frecuencia de la cirugía sobre la ECA, hasta el punto de que el porcentaje de TEA para ECA pasó de ser un tercio del total en los años ochenta a tres cuartas partes a finales de los noventa [2]. Sin embargo, los li-

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mitados márgenes de riesgo-beneficio han generado controversia sobre la idoneidad de la cirugía en la ECA, fundamentalmente en los últimos años, coincidiendo con la aparición de tratamientos médicos cada vez más eficaces. Por este motivo, conviene investigar si existen subgrupos de alto riesgo entre los pacientes con ECA y revisar las herramientas que están a nuestra disposición para su identificación. No cabe duda de que es en este proceso de diagnóstico y gradación de riesgo donde el neurólogo vascular adquiere un papel más importante en el paciente con ECA y, en nuestra opinión, es este profesional el que debería liderar el proceso de selección terapéutica (cirugía frente a farmacoterapia) una vez finalizado el estudio dirigido. Este artículo pretende revisar los conocimientos clinicorradiológicos y las herramientas diagnósticas y de pronóstico disponibles actualmente para la selección de pacientes con ECA candidatos a cirugía de revascularización.

Servicio de Neurología; Hospital Universitario Virgen de la Victoria (C. de la Cruz-Cosme). Servicio de Neurología; Hospital Quirón Málaga (C. de la Cruz-Cosme); Málaga. Servicio de Neurología; Complejo Hospitalario Universitario de Albacete (T. Segura); Albacete, España. Correspondencia: Dr. Carlos de la Cruz Cosme. Servicio de Neurología. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Campus Universitario de Teatinos, s/n. E-29010 Málaga. E-mail: [email protected] Agradecimientos: A. Rodríguez Morata, cirujano vascular, y M. Márquez Martínez, neurólogo. Aceptado tras revisión externa: 07.05.12. Cómo citar este artículo: De la Cruz-Cosme C, Segura T. Estenosis carotídea asintomática grave: una perspectiva neurológica. Rev Neurol 2012; 55: 283-96. © 2012 Revista de Neurología

Conceptos Aunque la estenosis carotídea puede tener muy diferentes orígenes, congénitos o adquiridos, este trabajo se ocupa de evaluar la ECA de causa ateroma-

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tosa, que supone la etiología más frecuente y domina los estudios que se considerarán para la presente revisión, sin perjuicio de que en ellos se haya incluido algún caso de otro origen, ya que la naturaleza de la lesión no suele especificarse en ninguno. Pese a que existe alguna controversia en la literatura, puede entenderse por asintomática aquella estenosis carotídea a la que no son atribuibles síntomas clínicos de isquemia cerebral focal u ocular, establecidos o transitorios, en ningún momento de su historia. Algunos trabajos aceptan como ECA las que no produjeron tal clínica en el último año de evolución [3] o incluso en los últimos seis meses [4]. Las lesiones isquémicas cerebrales silentes ipsilaterales de data indeterminada tampoco son criterio de exclusión para el diagnóstico de ECA. El presente trabajo se focaliza sobre la ECA grave, entendiendo como tal, de acuerdo con otros trabajos [5-8], la estenosis que reduce la luz arterial en más de un 60-70% según los criterios del NASCET –equivalente a un 80% según los criterios del Euro­ pean Carotid Surgery Trial (ECST)–, ya que, si la controversia es manifiesta en este grado, poco sentido tiene plantearla sobre los menores, en los que ni siquiera la ECS suele generar dudas acerca de la predilección por el tratamiento médico.

Epidemiología La prevalencia de ECA aumenta de forma significativa en función de la edad y el sexo [7,8]. Un metaanálisis publicado en 2009 [7] a partir de los datos de 40 trabajos publicados hasta 2007 y aglutinando un total de 22.636 sujetos, cifró la prevalencia de ECA moderada en el 4,2% (intervalo de confianza al 95%, IC 95% = 3,1-5,7%), y registró un mayor índice en varones (4,8% por debajo de los 70 años y 12,5% sobre esa edad, frente al 2,2% y 6,9% en mujeres, respectivamente). Sin embargo, la menor prevalencia de la ECA grave y el menor número de estudios al respecto (n = 6.518) no permitieron un subanálisis por género ni edad, aportando sólo una prevalencia conjunta del 1,7%. La principal limitación de este metaanálisis fue la heterogeneidad, considerándose menos trascendente la influencia del tamaño, año de publicación, región geográfica, método de cuantificación o calidad del estudio. Sin embargo, un nuevo estudio publicado en 2010 [8], aglutinando cuatro trabajos poblacionales y un total de 23.706 sujetos, y salvando las anteriores limitaciones, arrojó cifras menores para la ECA moderada (del 0,2% y próximas al 0% para hombres y mujeres menores de 50 años, respectivamente, frente al 7,5% y al 3,1%

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sobre esa franja de edad) y permitió obtener datos fiables sobre la prevalencia de ECA grave, que se estimó en un 0,1% y prácticamente un 0% en hombres y mujeres por debajo de los 50 años, respectivamente, frente a un 3,1% y un 0,9% en ambos sexos sobre dicha franja. El riesgo anual de eventos cerebrovasculares en pacientes con ECA se ha estimado, considerando diversos estudios al respecto publicados en los últimos años, en 0-3,8%, 2-5% y 1,7-18% para grados de estenosis < 50%, 50-80% y > 80%, respectivamente, repartiéndose casi al 50% entre accidente isquémico transitorio (AIT)/amaurosis fugaz e infartos cerebrales [2]. La baja prevalencia de ECA permite concluir que el cribado poblacional no dirigido, independientemente de la actitud que fuera a tomarse, no es coste-efectivo (se precisaría una prevalencia mínima del 20%) [8].

Ensayos clínicos para el tratamiento quirúrgico de la ECA: punto de partida La eficacia de la TEA para los pacientes asintomáticos con alto grado de estenosis carotídea se evaluó en tres ensayos de alta calidad controlados y aleatorizados: Veterans Affairs (VA) [9], Asymptomatic Ca­ rotid Stenosis Study (ACAS) [5] y Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) [6]. Estos ensayos encontraron que la cirugía añadida al tratamiento médico limitaba la aparición de ictus frente a la opción exclusivamente farmacológica en la ECA. La reducción de riesgo absoluta (RRA) de ictus era muy pequeña en estos tres estudios: en el ensayo de VA, la RRA fue del 1% durante un seguimiento medio de cuatro años; en el ACAS, del 3% durante 2,7 años; y en el ACST, del 3,1% durante 3,4 años. Por lo tanto, la RRA en los dos ensayos más grandes (ACAS y ACST) fue de aproximadamente un 3% en tres años para el resultado de cualquier ictus, y, por tanto, el NNT para prevenir un ictus durante tres años era en estos estudios aproximadamente 33. El estudio VA, multicéntrico, asignó al azar a 444 hombres con ECA (grado de estenosis: 50-99%), evaluados por arteriografía, a tratamiento con aspirina sola o aspirina más TEA.  El end-point era la incidencia combinada de AIT, ceguera monocular transitoria y accidente cerebrovascular. Después de un seguimiento promedio de casi 48 meses, el grupo TEA más aspirina, en comparación con el de aspirina sola, mostró los siguientes resultados:

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– Una incidencia significativamente menor en el objetivo primario de ictus o AIT (8% frente a 20,6%) para una reducción de riesgo relativa (RRR) de 0,38 (IC 95% = 0,22-0,67). – Una incidencia más baja no significativa de ictus ipsilateral (4,7% frente a 9,4%). – No hubo diferencia en la tasa combinada de ictus y mortalidad a los 30 días o 48 meses (41% frente a 44%); la mayoría de las muertes se debió a enfermedad coronaria. El ACAS aleatorizó 1.662 pacientes (edades: 40-79 años) con estenosis del 60-99%, diagnosticadas mediante ecografía o arteriografía, a TEA y aspirina (325 mg/día) frente a aspirina sola. Se interrumpió precozmente a la vista de los beneficios, privando a algunos resultados de significación estadística. El end-point primario era el infarto cerebral en el territorio de la arteria afectada, o cualquier ictus o muerte ocurridos en el período perioperatorio. Tras una mediana de seguimiento de 2,7 años, se encontraron los siguientes hallazgos principales: – La incidencia de ictus ipsilateral y mortalidad fue significativamente menor en el grupo quirúrgico que en el de aspirina sola (5,1% frente a 11%) para una RRR de 0,53 (IC 95% = 0,22-0,72) y una RRA del 1,2% anual. – La incidencia de ictus ipsilateral invalidante o letal, teniendo en cuenta los accidentes cerebrovasculares y la mortalidad perioperatorios, fue menor en el grupo quirúrgico en comparación con el de aspirina sola (3,4% frente a 6%), pero sin alcanzar la significación. – Se precisaba intervenir a 19 pacientes para evitar un evento ipsilateral, y a 40 para evitar un evento invalidante o fatal en los siguientes cinco años (NNT = 19 y NNT = 40, respectivamente). – El estudio no fue diseñado para determinar las diferencias de sexo.  Sin embargo, el análisis de subgrupos sugirió que la TEA fue menos eficaz en las mujeres. Mientras que los hombres tenían una RRA del 8% y una RRR del 66%, ambos valores eran sólo del 1,4% y el 17% para las mujeres, respectivamente, tal vez debido a una mayor incidencia de complicaciones perioperatorias en comparación con los hombres (3,6% frente a 1,7%). – La selección de cirujanos expertos (el 40% de los aspirantes a participar quedó fuera) y la exclusión en curso de los que no obtenían los resultados esperados explican el bajísimo riesgo perioperatorio (2,4% de eventos, 0,14% de mortalidad); sin embargo, en un metaanálisis de estudios sin selección de equipo quirúrgico, la mortalidad quirúrgica se multiplicaba por ocho y el riesgo

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de ictus o muerte por tres [10], lo que insinúa la selección de expertos como un sesgo importante. El estudio ACST es el estudio multicéntrico más grande de cirugía en ECA. Desde 1993 a 2003 (seguimiento medio 9 años), aleatorizó a 3.120 pacientes (de 40-91 años) con ≥ 60% de estenosis, determinada por dúplex, a TEA más antiagregación frente a antiagregación aislada, con un seguimiento medio de 3,4 años. El end-point principal era la mortalidad y morbilidad perioperatorias (ictus e infarto de miocardio) e ictus no perioperatorio. Sus resultados principales fueron: – El grupo de TEA obtenía beneficio en su tasa de ictus fatal o incapacitante (3,5% frente a 6,1%) y de ictus fatal aisladamente (2,1% frente a 4,2%).  – Se obtuvo una RRR de ictus ipsilateral del 55% y una RRA del 5,3% a cinco años, significativos, para un riesgo absoluto del 11,8% sin intervención y del 6,4% con ella en dicho período. Introduciendo el riesgo de evento perioperatorio (3,1% de ictus o muerte en los 30 días tras la cirugía), inicialmente excluido del análisis, se obtuvo un NNT de 20 para ictus y de 40 para ictus invalidante o fatal en los siguientes cinco años. Ampliando el seguimiento a 10 años, se mantenía el efecto positivo de la cirugía: riesgo de ictus del 10,8% frente al 16,9% [11]. – El beneficio de la TEA para la prevención del ictus fue diferente en el análisis por sexos sólo después de incluir en el análisis el riesgo perioperatorio. La reducción del riesgo absoluto a más de cinco años fue mayor para los hombres que para las mujeres: 8,2% (IC 95% = 5,64-10,78) frente a 4,08% (IC 95% = 0,74-7,41).  – El beneficio de la TEA seguía siendo estadísticamente significativo para los pacientes menores de 75 años de edad. Sólo 650 pacientes en el ensayo tenían 75 años o más, y el beneficio resultó incierto para ese grupo. – El beneficio sucedió tanto para ictus ipsilaterales a la ECA como para ictus del territorio de la carótida contralateral. Los investigadores especularon que el mejor flujo cerebral tras la cirugía habría beneficiado a ambos hemisferios por colateralidad mediante el polígono de Willis. – A pesar de la relativamente baja tasa de morbimortalidad perioperatoria en el ACST (3,1%), es importante destacar que el beneficio neto de la cirugía se retrasó casi dos años después de ésta (durante los cuales la tasa de eventos era superior en el grupo intervenido, por el lastre estadístico de la morbilidad perioperatoria).  Por el contrario, en las estenosis sintomáticas, el estu-

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dio NASCET había mostrado un beneficio mucho más precoz de la TEA. – Este estudio estaba más cerca de la práctica clínica, ya que si bien es cierto que para participar se exigió a cada cirujano una incidencia de eventos perioperatorios < 6% en los últimos 50 casos, no se realizó ninguna exclusión una vez en marcha; quizás esto explique el mayor índice de muerte perioperatoria respecto al ACAS (1,11%). Es interesante constatar que tanto en el estudio ACAS como en el ACST, el grado de estenosis carotídea no afectó significativamente al beneficio de la TEA: el beneficio para pacientes con ECA del 70% fue similar al de los pacientes con estenosis del 80-90%. Por el contrario, los principales ensayos de cirugía carotídea en pacientes sintomáticos siempre encontraron un mayor beneficio para los pacientes con mayor grado de estenosis.  La razón de esta discrepancia no está clara, pero podría deberse a la pérdida de significación en la estratificación por subgrupos sobre unas diferencias estadísticas ya de por sí limitadas, puesto que trabajos posteriores parecen confirmar el grado de estenosis como factor de riesgo de evento ipsilateral bajo tratamiento médico, sin evidencia de que su magnitud sea un factor de mal pronóstico quirúrgico, como se tratará más adelante en la presente revisión.

Guías de práctica clínica En 2005, la American Academy of Neurology recomendaba considerar la posibilidad de TEA en pacientes entre los 40 y 75 años de edad con ECA del 60-99%, si el paciente tenía una esperanza de vida superior a cinco años y el escenario era un centro documentado con riesgo de ictus o muerte perioperatoria menor del 3%, con un nivel de evidencia I y un grado de recomendación A [12]. Las recomendaciones de la Guía para el diagnóstico y trata­ miento del ictus de la Sociedad Española de Neurología, publicadas en 2006, hacían referencia a la selección de casos para TEA, citando los resultados de ACAS y ACST, así como las recomendaciones de la American Heart Association, sin aportar criterios de cribado adicionales [13]. En la misma línea, las recomendaciones de la Guía de práctica clínica sobre la prevención primaria y secundaria del ictus del Sistema Nacional de Salud, publicadas en 2009, consideran el grado de estenosis (> 70%) y la tasa de complicaciones (< 3%), a la vez que mencionan la edad y las comorbilidades como factores de selección, sin ahondar más [14]. Por último, en

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2011, diversas sociedades americanas elaboraron una guía donde se mencionan estos factores y se resalta la necesidad de tener en cuenta otros individuales, evitando también sugerencias al respecto [15]. Los factores de selección quirúrgica de pacientes con ECA quedan, por tanto, a criterio de cada clínico y situación. La presente revisión propone una lista de elementos a considerar, repasando la evidencia disponible al respecto.

Criterios de intervención quirúrgica Se enumeran, a continuación, los criterios que se han seguido hasta la fecha, los criterios que se han propuesto en los últimos años (muchos de ellos actualmente sometidos a trabajos de validación) y otros experimentales que podrían emerger en la práctica clínica en un futuro próximo.

Criterio histórico, epidemiológico o estadístico clásico Hemos denominado de esta forma al criterio universal por el que se seleccionan para la cirugía a todos los pacientes epidemiológicamente compatibles con el grupo de éxito de los estudios ACAS y ACST: estenosis mayor al 60-70%, edad menor de 75 años, sexo preferentemente masculino, riesgo quirúrgico global del equipo implicado menor al 3%, esperanza de vida mayor a 5 años y un estado de comorbilidad que no afecte la seguridad de la intervención. Se trata, pues, de un criterio poco restrictivo, basado en estudios que en realidad son ya antiguos, pues se realizaron en los años ochenta y noventa, cuando el tratamiento farmacológico estaba poco evolucionado.

Criterios emergentes: individualización del riesgo Los resultados de diversos trabajos han aportado pistas valiosas sobre otros datos que podrían ayudar en la selección pormenorizada de pacientes subsidiarios de obtener beneficio neto de la intervención. La escasa potencia estadística ha sido un lastre para la mayoría de ellos, si bien en conjunto suministran elementos adicionales de valoración que hay que tener en cuenta. Se enumeran a continuación, haciéndose referencia al apoyo estadístico más relevante de cada uno de ellos. Lesiones isquémicas silentes Dos estudios publicados en 1994 ofrecen resultados

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muy diferentes. Mientras que Hougaku et al [16] encontraron que la incidencia de lesiones isquémicas es mayor en el hemisferio ipsilateral a la estenosis de forma significativa (p < 0,01), Brott et al [17] no encontraron asociación entre el hemisferio afectado y el lado de la ECA. La diferencia entre ambos estriba en que Hougaku et al consideraron únicamente las lesiones de más de 1 cm, mientras que Brott et al incluyeron lesiones pequeñas y profundas sin límite de tamaño. Paradójicamente, varios estudios posteriores incidieron en la asociación positiva entre la presencia de ECA y lesiones silentes [18,19], o en su valor como factor de riesgo independiente para accidente cerebrovascular [19], pero olvidaron perseverar en la relación de lateralidad y obviaron establecer un filtro del tamaño lesional a tal efecto. Esta carencia metodológica generaba la duda razonable de si las lesiones de mayor tamaño, aunque silentes, podían considerarse indicadoras de actividad y, por lo tanto, de riesgo en la ECA, frente a la tendencia de despojarlas de todo valor predic­ tivo del comportamiento de la placa. Afortunadamente, otros trabajos [20-22] tuvieron en cuenta los distintos patrones de lesión isquémica, concluyendo que, si se consideran únicamente los infartos corticales o subcorticales situados dentro o adyacentes a los territorios de las arterias cerebral anterior o media, o en los ganglios basales o el tálamo, y se excluyen los infartos catalogables como lacunares y las lesiones inespecíficas de la sustancia blanca, su presencia supone un riesgo 4,6 veces mayor de sufrir un nuevo evento ipsilateral en sujetos con ECA > 60% (seguimientos medios de 3,1-3,7 años). Gradación de la estenosis Este dato se considera en las guías el determinante pronóstico más importante en sujetos con placas de la bifurcación carotídea [23], aunque, paradójicamente, los estudios ACAS y ACST no desglosaron el riesgo en función de la gravedad de la estenosis dentro del rango 60-99%. Grosso modo, Polak et al encontraron que un valor de estenosis > 50% incrementaba el riesgo de evento en 2,32 veces respecto a los sujetos con un valor < 50% [24]. Posteriormente, el estudio Asymp­ tomatic Carotid Stenosis and Risk of ipsilateral he­ mispheric ischaemic events [25] siguió a 1.115 pacientes con ECA > 50% durante 37 meses, demostrando la existencia de una relación lineal entre la magnitud de la estenosis y el riesgo de ictus, cuando se utilizaba el método ECST de gradación, con una tasa de eventos del 5,1% para estenosis del 5060%, del 9,1% para el intervalo 70-85%, y del 13,4% para el de 90-99%.

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Progresión de la estenosis La progresión de la estenosis ha resultado ser un factor de predicción de riesgo más valioso que el grado de estenosis como valor estático. En un estudio de 1.004 pacientes seguidos durante 2,7 años de promedio con ecografía de control cada 15 meses, se objetivó que la progresión suponía un aumento del riesgo en 1,68 veces de sufrir un evento vascular (1,78 si se excluían los AIT) por cada uno de los tres escalones preestablecidos de progresión (ninguna o ligera, moderada y grave); frente a ello, la presencia de estenosis grave estática supuso un aumento del riesgo en 1,29 veces [26]. Un subanálisis retrospectivo de los datos del estudios ACST encontró que sólo las progresiones rápidas eran factor de riesgo independiente de evento ipsilateral (no las lentas ni las regresiones); de este modo, los sujetos con estenosis menores al 50% sufrían un incremento del riesgo relativo de ictus de 4,03 y 7,56 según progresaran en un año al 70-89% o al 90-99%, respectivamente [27]. Caracterización de la placa Las guías de práctica clínica consideran ciertas características de las placas de un individuo, determinables ecográficamente, como de mayor riesgo vascular: ulceración, hemorragia intraplaca, core lipídico, heterogeneidad de la placa, localización yuxtaluminal del área ecolucente, área y carga de placa [23]. Hay una correlación entre estas características y las referidas en la clasificación histológica de la American Heart Association, considerándose la hipoecogenicidad (o ecolucencia) de la placa indi­ cadora de hemorragia o contenido lipídico. Así, un estudio sobre 4.886 sujetos con ECA asintomática seguidos durante 3,3 años demostró que la hipoecogenicidad de la placa es un factor de riesgo independiente de ictus, con un aumento de 1,72 veces el riesgo para sufrir un evento [24]. Estudios posteriores, aunque con menor potencia estadística, han obtenido resultados coherentes con los anteriores [28], considerándose la hipoecogenicidad un factor de riesgo de evento independiente del grado de estenosis. Aunque no hay criterios homogéneos validados al respecto, se ha sugerido un valor < 25 de la grey-scale median (GSM), obtenido por análisis asistido por ordenador sobre la imagen modo B, como indicativo cuantificable del parámetro [23] relacionado con un mayor riesgo de eventos [29]. Destaca el papel de las discrete white areas (DWA), zonas de hiperecogenicidad intraplaca, que se han relacionado con un mayor riesgo y se consideran indicativas de vascularización intraplaca [29]. Recientemente, se ha propuesto una puntuación del riesgo de eventos de la placa carotídea asinto-

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mática –Total Plaque Risk Score (TPRS)–, basado, además del grado de estenosis (1 punto si ≥ 40%), en la irregularidad de su superficie (1 punto si es irregular), la ecolucencia (entre 1, ecolucente, y 3, hipoecogénica) y la textura (1 si es heterogénea), sumando una puntuación entre 1 y 6; se establece el punto de corte a partir de 5 para definir a los sujetos de mayor riesgo: entre 50 y 75 años, la incidencia anual de ictus sería del 1,8% si la TPRS es ≤ 4 y del 2,9% si > 4, mientras que sobre los 75 años serían del 3,1% y 9,6%, respectivamente [30]. En los últimos años, el advenimiento de la resonancia magnética (RM) ha llevado a proponer clasificaciones alternativas adaptadas a las nuevas imágenes y con la obligada correlación histológica [31,32]. Un estudio reciente encontró que la hemorragia intraplaca detectada por RM incrementaba 5,2 veces el riesgo de evento ipsilateral en la ECA, mientras que la constatación de un core lipídico necrótico lo hacía en 17 veces [33]. Se han considerado, además, nuevos marcadores de actividad de la placa, como la densidad de la microvasculatura intraplaca [34]. Todos estos elementos son aún más futuribles que de uso diario, donde la ecografía, más accesible y con mayor experiencia al respecto, sigue siendo el método caracterizador más extendido; además, la detección de úlceras por ecografía 3D [35] o el advenimiento del análisis computarizado de la textura de la placa en estudios con ultrasonidos para la identificación de placas inestables de riesgo de síntomas [36] son pruebas de que a la ecografía aún le queda mucho por decir. Colateralidad vascular Es bien conocido que la colateralidad es determinante en el riesgo de sufrir un ictus, en su volumen final y en su distribución territorial, ya que subyace a los mecanismos de revascularización alternativa y lavado de microémbolos; el polígono de Willis es su principal exponente, si bien existen otras vías de carácter secundario, como las leptomeníngeas, comunicaciones entre arterias carótidas extracraneales y extraintracraneales [37]. Se han utilizado diferentes métodos para su estudio, cada uno con sus pros y sus contras: – Arteriografía. Es el criterio de referencia, permitiendo el estudio de las suplencias leptomeníngeas y desde la arteria carótida externa, además de las presentes en el polígono de Willis. Sin embargo, es cara, invasiva y arriesgada [37]. Por ello, se recomienda reservarla para casos en los que el resto de estudios sean no concluyentes, o cuando se programa la realización de abordaje endovascular de la estenosis [23].

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– Ecografía transcraneal. Probablemente es el método más próximo al ideal, ya que es inocuo, asequible y, además de aportar datos sugerentes de colateralidad en tiempo real, permite cumplimentar en el mismo acto estudios adicionales de vasorreactividad y microembolias. Sus mayores inconvenientes son la ausencia de ventana en algunos pacientes y la variabilidad interobservador [37]. Aunque se ha sugerido la posibilidad de estudio de redirección del flujo intracraneal tras el colapso de la carótida interna en estudio para así prever los efectos de una eventual oclusión evolutiva de una ECA grave [23,37], este método no está validado, y, además, se presume que la mayoría de eventos son secundarios a la embolización desde la placa y no a su oclusión, factores todos que no animan a correr el riesgo inherente a la oclusión temporal del flujo y la posible disrupción de la placa. – Tomografía computarizada (TC) y RM, técnicas de reconstrucción vascular y de difusión. Ofrecen datos principalmente estáticos (reconstrucciones del polígono) o indirectos (zonas de hipoperfusión). La angio-RM puede infraestimar la colateralidad, problema parcialmente solventado si se utiliza contraste [37]. Los mapas ADC (apparent diffusion coefficient) permiten detectar regiones de hipoperfusión crónica en la ECA [38]. – Técnicas de perfusión (SPECT, PET, RM y TC con secuencias de perfusión). Ofrecen datos indirectos de colateralidad y autorregulación, pero son principalmente útiles en la fase aguda y su coste es elevado [37]. Independientemente del método empleado, el conocimiento de la colateralidad es relevante, y ya en el estudio NASCET se evaluó su efecto sobre el riesgo de ictus en los pacientes con ECS que siguieron tratamiento médico (una buena colateralidad reducía el riesgo de ictus invalidante del 13,3% al 6,3%, y de ictus hemisférico del 27,8% al 11,3%) y quirúrgico (si era adecuada, el riesgo de ictus hemisférico perioperatorio se reducía del 4,9% al 1,1%, y el de ictus a dos años del 8,4% al 5,9%) [39]. Desafortunadamente, no hay datos específicos del efecto de la colateralidad intracraneal sobre el riesgo de evento en ECA, y su importancia sólo podemos otorgarla, de momento, por inferencia (desde estudios de riesgo en pacientes con ECS o de vasorreactividad cerebral) y sentido común. Por el contrario, sí se han publicado algunos datos aplicables sobre colateralidad extracraneal. – Oclusión de la arteria carótida interna contrala­ teral a la ECA. Mientras que algunos trabajos no

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encuentran beneficio de la cirugía en la prevención de eventos [40], otros advierten del mayor porcentaje de sucesos en los casos ‘abandonados’ a su evolución natural [41,42]. En cualquier caso, la validez de estos trabajos es limitada, pues su potencia estadística es insuficiente y son anteriores al auge de la optimización del tratamiento médico. Cabe mencionar, en recuerdo de la importancia de este último, el trabajo de Cao et al, diseñado para comparar el riesgo periquirúrgico para la ECA a corto y largo plazo en sujetos con y sin oclusión contralateral, concluyendo que, aunque la seguridad de la intervención fuera similar en ambos casos, la mortalidad vascular a largo plazo se disparaba en el grupo de oclusión contralateral, atribuyéndolo a la mayor carga de patología vascular sistémica en dicho grupo [43]. – Relevancia de la arteria carótida externa como colateral. Aunque el aporte colateral desde la arteria carótida externa no ha recibido demasiada atención, cuando una carótida interna queda excluida puede ser una vía relevante para el mantenimiento de la irrigación hemisférica, e incluso superar en este papel a la carótida interna contralateral; así, Dalainas et al observaron que en pacientes con oclusión asintomática de una carótida interna y estenosis de la otra, el riesgo de sufrir un ictus ipsilateral era mayor para los sujetos con estenosis grave de la carótida externa ipsilateral a la oclusión que para aquéllos que tenían una estenosis similar de la carótida interna contralateral [44]. Vasorreactividad cerebral Estudios preliminares demostraron que la vasorreactividad cerebral medida por test de apnea estaba significativamente reducida en el hemisferio ipsilateral a la ECS frente al contralateral del mismo grupo, o frente a cualquiera del grupo de ECA, y que, tras la TEA, dicha diferencia desaparecía [45]. Posteriormente, se estableció un punto de corte para la vasorreactividad de 0,69 (índice de apnea) como factor de riesgo independiente de ictus en sujetos con oclusión carotídea consecutiva a ECS o ECA, con un incremento de 1,3 veces el riesgo por cada 0,1 de reducción en la vasorreactividad por test de apnea [46]. Y, a su vez, en un estudio posterior, se determinó que una vasorreactividad exhausta (< 20%) era predictora de eventos en pacientes con oclusión carotídea o estenosis con un riesgo relativo de 14,4 [47]. Teniendo en cuenta exclusivamente a pacientes con ECA > 70%, Silvestrini et al estudiaron el riesgo asociado a una mala vasorreactividad en 94 pacientes seguidos durante 28,5 meses, tomando como pun-

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to de corte el referido de 0,69, para acabar determinando que la vasorreactividad era mejor predictora de riesgo que el grado de estenosis, con un 13,9% de eventos en el grupo con valor por debajo de 0,69 frente al 4,1% de la muestra restante [48]. La vasorreactividad, que está íntimamente relacionada con la colateralidad, se ha asociado también con el volumen final de la lesión isquémica consecutiva a una oclusión carotídea [37]. Un metaanálisis de los estudios prospectivos de vasorreactividad en la estratificación del riesgo de ECA realizados entre 1996 y 2010 concluyó que hay una asociación entre el deterioro de la vasorreactividad y el riesgo de ictus: una vasorreactividad deteriorada supone una odds ratio de 6,14 (IC 95% = 1,27-29,50; p = 0,02) para ictus ipsilateral [49]. Detección de microembolias En la mayoría de estudios, revisiones y metaanálisis no se tiene en cuenta el número de microembolias, ya que, en general, es reducido para el tiempo de monitorización, sino su presencia (una o más) o ausencia. Un metaanálisis publicado en 2009 [50] teniendo en cuenta los diferentes estudios realizados hasta la fecha sobre el valor pronóstico de las microembolias concluyó que éstas tenían un valor predictor de evento (riesgo de 7,46 para ictus, o 12 si se incluían los AIT), si bien no gustaba la gran heterogeneidad entre estudios, con resultados opuestos para los dos con mayor número de pacientes [51,52]. El desempate aconteció en 2010, cuando el Asymptomatic Carotid Emboli Study, de carácter multicéntrico, prospectivo y observacional, sobre 467 pacientes con ECA > 70% a los que se realizó registro de Doppler transcraneal durante una hora cada seis meses durante dos años, concluyó (tras ajustar por factores de riesgo, tratamiento y grado de estenosis) que las microembolias eran predictoras de evento, con un riesgo a dos años 2,54 veces mayor para AIT o ictus ipsilateral y 5,57 veces mayor para ictus ipsilateral cuando se detectaban en alguno de los registros, lo que se traducía en un bajo valor predictivo positivo (13%) pero alto valor predictivo negativo (94,4%) en dicho período; en valores absolutos, el riesgo a dos años para infarto o AIT ipsilateral era del 7,13% y del 3,04% para sujetos con y sin microembolias, respectivamente, mientras que el de infarto ipsilateral era del 3,62% y 0,70%; además, en el subgrupo con positividad para microembolias en los seis meses previos, el valor predictivo positivo aumentaba hasta el 94,2%, añadiendo un criterio de riesgo de carácter temporal [53]. Spence et al encontraron que el riesgo de ictus en los sujetos que no presentaban microembolias

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era del 1,4% anual, menor al consecuente de la intervención quirúrgica [54]. Por último, una revisión de 2011 [55] consideró 58 trabajos, para concluir que el riesgo de infarto cerebral o AIT en los sujetos con ECA y positividad para microembolias era del 28% frente al 2% en los que no las presentaban, mientras que el riesgo de infarto era del 10% en el primer grupo frente al 1% en el segundo, para un período de seguimiento que osciló entre 9 y 34 meses. El valor predictivo de las microembolias tiene, pues, una evidencia de nivel 1 [20]. El principal problema de este método es que requiere una monitorización prolongada (por consenso, de una hora) y en varias sesiones para aplicar los resultados de riesgo mencionados. Hay estudios que sugieren la posibilidad de reducir la duración de la monitorización en determinados casos (sujetos con bajo o alto número de señales en la primera fracción) sin perder información relevante [55], pero su validación es aún un asunto pendiente. Posiblemente, la aparición en el mercado de dispositivos que permitan la monitorización ambulatoria de las microembolias facilite en el futuro el uso de esta técnica como parte fundamental de la decisión quirúrgica en las ECA. Factores de riesgo vascular sistémico Padecer diabetes mellitus (riesgo relativo de 3,22 según Polak et al y de 1,15 según Hirt) [24,27], sumar una edad avanzada (riesgo relativo de 2,2 por cada escalón de 10 años) [24], tener cifras séricas altas de creatinina (> 85 μmol/L, hazard ratio de 1,28 por cada 20% sobre normalidad) [25,29], las cifras de colesterol LDL elevadas (riesgo de 1,06 por cada incremento de 10 mg/dL) [24], las de presión arterial altas (riesgo relativo de 1,12 por cada 10 mmHg de incremento) [24], un recuento leucocitario mayor [28], una historia de tabaquismo de más de 10 paquetes/año [29] y el antecedente de evento cerebrovascular contralateral (riesgo relativo de 3 si hay previo AIT contralateral según Nicolaides et al, de 1,5 si hay ictus contralateral según Hirt) [25,27,29] incrementan el riesgo de eventos cerebrales de forma independiente en sujetos con ECA. El riesgo de eventos vasculares de cualquier territorio es mayor en sujetos con estos factores. De hecho, los eventos vasculares fatales no tienen origen cerebrovascular en muchas ocasiones; así, en el estudio SMART se evidenció que, entre pacientes diabéticos con afectación vascular sintomática no cerebral y con ECA > 50%, el riesgo de infarto de miocardio a cinco años (8%) cuadriplicaba el riesgo de infarto cerebral (2,2%), diferencias que se mantenían tras el ajuste por otros factores de riesgo vascular [56].

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Trastornos neuropsicológicos atribuibles Más allá de los síntomas cerebrales focales, de presentación ictal, considerados por consenso en la definición de ECA, no podemos dejar de reseñar que diversos trabajos han sugerido una asociación entre la ECA y la presencia de déficits neuropsicológicos. Mathiesen et al, en el entorno del estudio Tromsø, encontraron que los sujetos con ECA, comparados con controles sin estenosis, puntuaban peor en las pruebas de atención, velocidad psicomotora, memoria y función motora, de forma significativa e independiente a la carga lesional cerebral medida por RM [57]. La repercusión neuropsicológica de la ECA se refuerza al comprobar que la ECA izquierda, tras un análisis multivariante que la desvincula de los factores de riesgo vascular, confiere una peor situación cognitiva y un mayor declinar evolutivo, medido por el Minimental State Examination modifi­ cado, respecto a sujetos con ECA derecha [58]. La evaluación neuropsicológica, la carga lesional de pequeño vaso y la hipoperfusión hemisférica ipsilateral a la ECA medida por SPECT se han sugerido como factores a tener en cuenta en la valoración de la repercusión de la ECA sobre el estado cognitivo del paciente [59], que, de atribuirse a ésta, serían potencialmente reversibles con la intervención, algo que se ha constatado mediante estudios neuropsicológicos pre y posreperfusión [60]. Otros criterios Los marcadores analíticos de estabilidad de la placa (CXCR4) [61], los niveles de factor de crecimiento endotelial [34], el espectro de expresión génica intraplaca [62], el cálculo del estrés mecánico de la placa [63] o los indicadores de disfunción autonómica atribuible a la placa carotídea asintomática (apnea central del sueño) [64] son ejemplos de factores emergentes que en un futuro podrían ayudar a la categorización del riesgo en la ECA. Se trata todavía de trabajos experimentales o preliminares que precisan un mayor recorrido para aportar datos concretos.

Predicción del riesgo perioperatorio Las recomendaciones de cirugía se basan en datos específicos y estrictos de morbimortalidad asociada a la intervención; diferentes trabajos, con muy distintas particularidades en su diseño, establecen un riesgo perioperatorio de ictus del 1-10%, con una desviación a la derecha en el caso de las estenosis sintomáticas [65]. Por ello, además de prever el beneficio de la cirugía sobre la historia natural de la ECA, es prioritario considerar el riesgo quirúrgico de cada paciente y enfrentarlo al primero. Ya en los

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Estenosis carotídea asintomática grave: una perspectiva neurológica

ensayos ACAS y ECST se excluía a los pacientes con riesgo anestésico elevado, si bien no se disponía de ningún instrumento específico de estratificación del riesgo. En 2010 se publicó el CEA-8-Risk Score [3], que puede ayudar a predecir el riesgo perioperatorio de ictus y muerte en los pacientes con ECA sometidos a TEA, y así permite aproximar si el riesgo individual es menor del 3% a los 30 días, tal y como se consideró en el ACAS y el ACST. Se basa en un estudio retrospectivo sobre 6.553 pacientes con ECA que no hubieran tenido ningún evento ipsilateral en los últimos 12 meses, considerándose un análisis multivariante sobre diferentes variables demográficas y de comorbilidad para establecer que los factores sexo femenino, raza no blanca, evento cerebrovascular remoto, estenosis de la arteria carótida interna contralateral mayor que el 50% (especialmente la oclusión), insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad coronaria, valvulopatía cardíaca y discapacidad secuelar constituían un riesgo independiente para dichos end-point. La presencia de cada uno de ellos sumaba un punto, excepto la discapacidad, que sumaba 2, para establecer así estratos de bajo (0-2), medio (3) o alto (> 3) riesgo perioperatorio en este tipo de sujetos, correspondientes a una tasa de complicaciones (ictus o muerte) de ≤ 3%, 4,7% o 7,5%, respectivamente. Obviamente, dicho estudio deja fuera factores que podrían influir en el riesgo, pero para los que no encuentra diferencias significativas. Entre ellos es obligado hacer referencia a la edad. Los grandes estudios excluyeron de forma tajante a los sujetos de más de 75-80 años; sin embargo, trabajos posteriores han recogido datos al respecto con resultados contrapuestos: mientras que para Rothwell la edad avanzada empeora el pronóstico quirúrgico en los pacientes con estenosis carotídea, siendo el riesgo 1,36 veces mayor sobre los 75 años y 1,8 veces mayor sobre los 80 [65], Mozes defiende que la edad por sí misma, desvinculada de otros factores, no ha podido demostrarse como un factor de riesgo para evento perioperatorio tras revisar los resultados de distintas series en este sentido [66]. De igual modo, también incluye como de riesgo factores que otros estudios no han encontrado relevantes para el pronóstico operatorio. Es preciso destacar en este sentido la presencia de oclusión de la arteria carótida interna contralateral. Un análisis post hoc del ACAS permitió comparar la incidencia de eventos perioperatorios entre sujetos con ECA sin y con oclusión contralateral, concluyendo que el riesgo de ictus para ambos grupos era similar (2,3% frente a 2,2%) [40]. Más aún, el análisis conjunto de los estudios publicados no encuentra un mayor ries-

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go quirúrgico estadísticamente significativo en sujetos con oclusión contralateral, aunque se requiera utilizar shunts intraoperatorios con mayor frecuencia, y aunque pueda intuirse una tendencia a la mayor proporción de eventos [66,67]. La escasa potencia estadística por el bajo número de sujetos en todos ellos se ha esgrimido como principal obstáculo en la búsqueda de diferencias [66].

El mejor tratamiento quirúrgico La defensa de la actitud intervencionista en la ECA se apoya en los resultados de los ensayos y estudios programados con una selección rigurosa de centros y cirujanos experimentados. Ya en los estudios ACAS y ACST, su inclusión se basó en criterios de alta exigencia, e incluso se realizaron exclusiones en curso cuando las expectativas vertidas sobre un determinado equipo no eran satisfechas. Posteriores estudios han seguido esta estela, destacando el realizado por Woo et al en el contexto del National Surgery Quality Improvement Program, sobre 5.009 pacientes, en manos de equipos de excelencia quirúrgica en el campo, con unas tasas perioperatorias (30 días) del 0,96% para ictus, el 0,56% para muerte y el 0,22% para infarto de miocardio, lo que, combinado con el riesgo anual tras TEA del ACST, supone un riesgo del 1% al año para ictus durante los cinco años siguientes a la intervención [68]. Los autores indican que sus resultados son comparables a los del Second Manifestations of Arterial Disease Study (0,8% anual), considerándolo el icono del ‘mejor tratamiento médico’, si bien sólo el 63% y el 45% de los sujetos recibían tratamiento antiplaquetario y hipolipemiante, respectivamente. Además, estos resultados quirúrgicos no son extrapolables a la mayoría de equipos que practican la técnica en los diferentes centros: una revisión del riesgo quirúrgico indicado en diferentes series publicadas al margen de los grandes ensayos arrojó cifras ocho veces superiores para mortalidad y tres veces para ictus en relación con las del ACAS [10]. En cuanto a la opción de intervencionismo vascular (angioplastia carotídea), aún se discute la no inferioridad de esta técnica frente a la TEA en las estenosis carotídeas sintomáticas, circunstancia sobre la que existen varios grandes estudios ya finalizados. La situación en casos de estenosis asintomáticas es todavía más polémica, ya que la información disponible es aún muy reducida. No obstante, y para ayudar en esta cuestión, se amplió la inclusión de pacientes del Carotid Revascularization CEA Versus Stenting Trial, englo­bando también casos de

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ECA, y hay tres estudios en marcha, el Stent-Pro­ tected Angioplasty in Asymptomatic Carotid Artery Stenosis Versus Endarterectomy-2 (SPACE-2), el Trans-Atlantic Asymptomatic Carotid Intervention Trial y el Carotid Stenting Versus Surgery of Severe ICA Disease and Stroke Prevention in Asymptoma­ tic Patients, que aleatorizan miles de casos de ECA entre TEA, stent o tratamiento médico; puesto que aún carecemos de resultados, al considerar la posibilidad de intervención óptima en ECA, nos referimos a la TEA, salvo en sujetos jóvenes con riesgos específicos, en los que quizá sería lógico plantear stenting [69,70]. En este sentido, diversos trabajos han planteado la indicación preferente de tratamiento endovascular en subgrupos de pacientes de especial riesgo para TEA, como la comorbilidad médica grave, la radioterapia cervical, el antecedente de cirugía local o la presencia de oclusión contralateral. Mientras que los puntos iniciales gozan de cierto consenso, el último ha sido analizado con resultados dispares, desde la ausencia de beneficio del cambio de técnica [10] a su idoneidad [66]. En cualquier caso, esta polémica queda fuera de los propósitos de la presente revisión.

El mejor tratamiento médico Sin duda, este capítulo es el gran olvidado en las guías de terapéutica sobre ECA. Mientras que hay explicitud en los requisitos de morbimortalidad y experiencia del equipo quirúrgico, la opción médica apenas se especifica. En la guía publicada en 2011 con el aval de la American Heart Association [15], se hacen recomendaciones como mantener la tensión arterial por debajo de 140/90 mmHg o utilizar aspirina en dosis de 75-325 mg/día, pero no se menciona la posibilidad de beneficio de fármacos como clopidogrel [71], cilostazol [72], estatinas [7375], ecetimiba [76], niacina [77] o incluso determinados hipotensores (inhibidor de la enzima conversora de angiotensina [78], amlodipino [79]), o combinaciones de éstos [80], probablemente por la carencia de evidencia específica para pacientes con ECA. Sin embargo, el sentido común invita a extrapolar los resultados obtenidos en grupos de pacientes afines, y así han surgido en los últimos años algunas iniciativas para apoyar su uso y demostrar su efecto preventivo. Spence et al demostraron que la introducción del concepto de terapia médica intensiva en sus pacientes influyó positivamente en la desaparición de microembolias y en la menor progresión de la placa, aunque la exposición a ella se encontraba aún lejos del ideal (el consumo de esta-

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tinas no llegaba al 35%, el de bloqueantes de canales de calcio quedaba por debajo del 10%, y el de clopidogrel por debajo del 30%) [54]. El único análisis específico concluido hasta la fecha y con una tasa de prescripción y cumplimiento sostenido de antiagregantes, estatinas e hipotensores lo bastante alta como para hablar al menos de ‘tratamiento médico optimizado’ (todas > 80% a lo largo del estudio, sin especificar el principio activo) es el realizado por Marquardt et al en el contexto del Oxford Vas­ cular Study [81], que siguió a 1.153 pacientes con ECA (y evento previo contralateral) durante tres años de media, para concluir una tasa anual del 0,34% de eventos ipsilaterales (0% para ictus invalidante y 1,78% para AIT); la principal crítica es el bajo tamaño muestral, pero el resto de estudios publicados hasta la fecha reclutaron pacientes en los años noventa, cuando los porcentajes de prescripción profiláctica eran muy inferiores por el menor conocimiento que se tenía en la materia. Habrá que esperar a los próximos años para confirmar estos resultados con los estudios en marcha o en proyecto. Cabe mencionar también que la terapia médica intensiva puede reducir la progresión (incluso inducir la regresión) de la placa y el índice de microembolias [54,82], influyendo, pues, positivamente en algunos de los criterios propuestos como de riesgo de eventos y, por lo tanto, de influencia en la indicación quirúrgica. El estudio SPACE-2 incluye un brazo de pacientes con ECA aleatorizados a tratamiento médico cuya evolución se comparará con los intervenidos mediante CEA y stenting [83].

Conclusiones Cuando nos aproximamos al manejo de la ECA, hay que tener en cuenta, en primer lugar, que el beneficio de la TEA sobre una población sin seleccionar, caso de los estudios VA, ACAS y ACST, es muy reducido. Gracias a sus resultados globales, estos trabajos fueron esgrimidos como estandarte de la posición de cirugía indiscriminada, sin tener en cuenta que dichos resultados, de por sí limitados, se apoyaban en la selección de equipos quirúrgicos de baja morbimortalidad (alrededor del 3%) y que el tratamiento médico de los pacientes, en su mayoría subóptimo, no fue analizado con detalle. Si se revisan otros trabajos donde la selección de equipos es más laxa, como el estudio ICA Stenosis with Asymptomatic Narrowing: Operation Versus Aspirin [84], o el Mayo Asymptomatic Carotid CEA [85], la superioridad quirúrgica queda en entredicho ante

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Estenosis carotídea asintomática grave: una perspectiva neurológica

el mayor índice de complicaciones en el grupo intervenido [2]. Es probable que la mejora en los recursos médicos lograda en los últimos años reduzca el beneficio quirúrgico aún más, seguramente hasta límites muy marginales, cuando no inexistentes. Casi todos los expertos están de acuerdo, no obstante, en que hay una subpoblación de sujetos con ECA que se encuentra en especial riesgo y que podría beneficiarse de la reducción no diferida del riesgo que aporta el tratamiento quirúrgico añadido al médico. En este sentido, y mientras recibimos nuevos datos sobre la comparativa medicoquirúrgica, hay métodos válidos de estratificación del riesgo en pacientes con ECA, que permiten una selección dirigida de los pacientes potencialmente beneficiarios de TEA más allá de simples criterios demograficoepidemiológicos (Tabla). Entre estas herramientas destaca la neurosonología, tanto en lo referente al estudio directo de la estabilidad arquitectónica de la placa, como en el de la actividad y repercusión hemodinámica sobre el encéfalo de la estenosis. Trabajos como los de Nicolaides et al [29] o Topakian et al [86] concluyen que la agrupación del grado de estenosis con factores de riesgo clínicos (en este caso tabaquismo acumulado e historia de evento contralateral) reduce el margen de fallo en la predicción de riesgo de eventos respecto al primer dato aislado, y la caracterización ecográfica de la placa (GSM, presencia de DWA) incrementa en otro escalón dicha predictibilidad [29]. La coincidencia de una placa de riesgo (determinada por criterios ultrasonográficos) con la presencia de microembolias por Doppler transcraneal supone la casi duplicación del valor predictivo de cada dato por separado [86]. En el mismo sentido, se ha publicado una puntuación de riesgo ultrasonográfico (TPRS) específico para el estudio de ECA, que conjuga el grado de estenosis con las características de la placa [30]. Todos estos datos no hacen sino reforzar la opinión de que es imprescindible individualizar el riesgo en cada paciente, y que en este proceso el estudio neurosonológico resulta de especial utilidad. Las limitaciones fundamentales de esta técnica son el tiempo prolongado de exploración y la dependencia del operador; la primera dificultad quizá presente una solución asequible en los próximos años, con el advenimiento de las técnicas de monitorización continua ambulatoria [87,88]. Por último, no es posible obviar en los tiempos actuales el punto de vista economicista. Los resultados de coste-efectividad publicados en la disyuntiva medicoquirúrgica revelan que la elección puramente médica en el manejo de la ECA supone una reducción de entre 3 a 8 veces el gasto necesario

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Tabla. Criterios de intervención quirúrgica. Riesgo de ictus ipsilateral atribuible Criterios de primer nivel a

Criterios de segundo nivel b

Detección de microembolias [53]

×5,57 a dos años

Lesiones isquémicas silentes [20-22]

×4,6 a 3,1-3,7 años, sólo si hay entidad de infarto (no lesiones lacunares ni inespecíficas) y territorio carotídeo

Grado de la estenosis [25]

Tasa de eventos (37 meses) del 5,1% para estenosis 50-60%, del 9,1% para 70-85% y del 13,4% para 90-99%

Progresión de la estenosis [26,27]

Aumento de riesgo ×1,78 por cada escalón progresado (ligera-moderada-grave) a 2,7 años. En caso de progresión rápida en un año de < 50 a 70-89%, riesgo ×4,03, y a 90-99%, riesgo ×7,56

Caracterización de la placa [24]

Hipoecogenicidad/ecolucencia ×1,72 a 3,3 años

Vasorreactividad cerebral [48,49]

Si es < 0,69, el 13,9% de eventos; si es > 0,69, el 4,1% (a 28,5 meses). Metaanálisis: deterioro-agotamiento de vasorreactividad, ×6,14

Colateralidad: oclusión de la arteria carótida interna contralateral [40,42]

Mientras un subanálisis del ACAS no encuentra diferencias, otro estudio independiente refiere un drástico descenso del porcentaje de pacientes libre de ictus ipsilateral a estenosis carotídea asintomática a 1, 2, 3, 4 y 5 años (94, 90, 85, 80 y 73%, respectivamente)

Colateralidad: estenosis > 70% de la arteria carótida externa ipsilateral [44]

Factor independiente (p = 0,013), riesgo no cuantificado, retrospectivo, estudio único

Repercusión cognitiva [57-60]

Valorar cirugía en caso de trastorno de cognición atribuible (descartadas otras causas, hipoperfusión hemisférica o carga lesional evolutivamente creciente demostradas). Riesgo no cuantificable

Criterios de tercer nivel c

Diabetes mellitus [24,27] ×3,22-1,15 Edad [24] ×2,2 por cada década más Creatinina sérica elevada, ×1,28 por cada 20% sobre lo normal [25,29] Factores de riesgo vascular sistémicos

Colesterol LDL [24] ×1,06 por 10 mg/dL de incremento Hipertensión arterial [24] ×1,12 por 10 mmHg de incremento Recuento leucocitario mayor [28] Historia de tabaquismo >10 paquetes/año [29] Evento cerebrovascular contralateral [25,27,29] ×3 si hay accidente isquémico transitorio, ×1,5 si hay ictus

ACAS: Asymptomatic Carotid Stenosis Study; LDL: lipoproteínas de baja densidad. a Avalados por estudios con diseño de ensayo clínico; b Basados en estudios observacionales o de casos y controles con significación estadística; c Cuando hay resultados no significativos o son significativos pero con contradicciones entre estudios de segundo nivel, el trabajo aporta información insuficiente o imprecisa para la catalogación de mayor nivel, o son directamente modificables con hábitos o tratamiento médico. A cada uno de ellos se asocia el riesgo referido por estudios del mismo nivel en la bibliografía (se descartan los de nivel inferior para el mismo ítem).

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Figura. Algoritmo propuesto para la selección de pacientes con estenosis carotídea asintomática que podrían beneficiarse de cirugía carotídea. El tamaño de letra es proporcional a la relevancia de cada criterio según los datos revisados. El tratamiento médico óptimo se recomienda de forma inmediata, pudiendo replantear la cirugía si se produce la reversión de los criterios durante el intervalo de espera.

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para prevenir un ictus, y de 4 a 8 veces para prevenir un ictus o un AIT [89]. Es probable que, en la actualidad, la mejor estrategia terapéutica ante un paciente con ECA consista en optimizar su tratamiento farmacológico siguiendo los estándares emergentes, mientras que habría que buscar en cada caso motivos particulares para indicar la cirugía (Figura). En la búsqueda de muchos de estos motivos, la neurosonología de­ sempeña un papel fundamental, por lo que esta técnica debería ser considerada parte determinante e imprescindible del estudio del paciente con ECA.

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Severe asymptomatic carotid stenosis: a neurological perspective Summary. Asymptomatic carotid stenosis is a relatively frequent pathology, although when considering the possibility of managing it surgically, there is still an important amount of disagreement concerning the criteria to be taken into account. This study conducts a broad examination of the condition, from its concept and epidemiology to the studies that triggered the boom in its surgical treatment during the nineties. The research also reviews the tools available for a better selection of cases that could potentially benefit most from surgery, the presence of silent brain lesions, the severity of the stenosis, its progression, the characteristics of the plaque, colaterality and vasoreactivity studies, the detection of micro-emboli, the presence of risk factors independently associated to the symptomatic conversion of the stenosis, and other elements that have recently been reported either clinically or experimentally. Finally, the article outlines the current state of the surgical technique and the advances being made in its pharmacological treatment. This review is not intended to be a set of clinical practice guidelines, but to offer a global integrating overview of the management of high-grade asymptomatic carotid stenosis. Key words. Asymptomatic diseases. Carotid arteries. Carotid artery plaque. Carotid stenosis. Endarterectomy. Transcranial Doppler sonography.

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