Direcci´on de Epidemiolog´ıa y Demograf´ıa.

Diego Cu´ellar

Estimaci´on del n´umero de gestantes en Colombia Octubre de 2013.

0.1. Introducci´on En este documento, se presenta una estimaci´on de los nacimientos en Colombia durante un semestre, en particular se busca estimar la cantidad de gestantes y nacimientos para el segundo semestre de 2013 y para el primer semestre de 2014. Como las fuentes de informaci´on consolidadas llegan a 2012 II, y para poder comparar las series semestrales con las series anuales se decide estimar los semestre 2013 I, 2013 II, 2014 I, 2014 II. Las metodolog´ıas clasicas de esta basadas en uso de tasas de natalidad y tasas de natalidad especifica. Sin embargo, las estimaciones que usan esta metodolog´ıas, esta empezando a alejarse de los datos reportados en series de nacimientos. Se consideran en este articulo todas las fuentes que reportan informaci´on relevante sobre el tema nacimientos y gestantes, . Tanto fuentes de informaci´on censales y muestrales.

0.2. Antecedentes Contamos en Colombia con diferentes fuentes de informaci´on que registran el n´umero de nacimientos ocurridos en el territorio nacional. El Departamento Administrativo Nacional de Estadisticas DANE, lleva el registro nacional de estad´ısticas vitales de nacimientos. La misma instituci´on produce estimaciones de proyeciones de poblaci´on, tasas de natalidad, tasa de fecundidad general y especifica. El Ministerio de Salud y Protecci´on Social tiene registros de los nacidos cuando el neonato es registrado al sistema General de seguridad social en salud (SGSSS). As´ı m´ısmo, el Ministerio Salud y Protecci´on Social, ha mantenido un registro de mujeres en gestaci´on que se han realizad´o el examen de Elisa, para detectar mujeres gestantes con VIH. Se presenta en este art´ıculo, las diferentes series de informaci´on de cada fuente y se hacen consideraciones y se proponen estimaciones y una metodolog´ıas de estimaci´on.

0.2.1.

Estadisticas vitales

El Departamento Nacional de Estad´ısticas DANE, reporta el n´umero de nacimientos ocurridos en el pa´ıs, tiene la capacidad de discriminar por lugar de ocurrencia, residencia de la madre, edad de la madre etc. Esta informaci´on se consolida con un a˜no y medio de posteridad. Esta serie se consigue en la pagina web del DANE, en series anuales. Se conformaron series semestrales divididendo por 2 cada a˜no. Esto tiene el inconveniente de que anula la estacionalidad de la serie.

0.2.2.

˜ de edad Proyecciones de Poblaci´on de 0 anos

El DANE realiza, estimaciones de proyecciones de poblaci´on basados en la tasa de crecimiento demografico y sus propios calculos de tasas de natalidad especifica. Al conformar las series semestrales, se encuentran que se trata de una seria creciente y alejada de los datos de aseguramiento y de la propia serie de estadisticas vitales. Por ejemplo en el 2009 ya se presentaba un diferencia de aproximadamente 80 mil nacimientos y del 2009 al 2011, las diferencia es de m´as de 100 mil nacimientos por semestre en todo el pa´ıs.

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0.2.3.

Diego Cu´ellar

Fuente: Gestantes tamizadas por VIH

En el programa de atenci´on primaria a las gestantes, se reportan las mujeres gestantes que asisten a la asesoria previa a la toma del examen para detectar VIH, o a la toma del prueba de VIH, denominaremos a este proceso tamizaje a gestantes por VIH. En esta fuente de informaci´on se empezo a consignar desde el 2009, Los Datos del 2009 son inusualmente bajos y los del 2010 practicamente duplicaron los valores del 2009. En est´a fuente de informaci´on se puede discriminadar a las gestantes de acuerdo a su estado de afiliadas al SGSSS y no afiliadas. La serie de gestantes tamizadas o que asistieron a la asesoria previa, no afiliadas es una serie decreciente. En promedio las gestantes no afiliadas, son el 10 % de las afiliadas. En el 2010 I esta fuente de informaci´on reporto 137,112 mas embarazadas de gestantes. y en el 2010 II 121 mil mas nacimientos que gestantes, lo cu´al corresponde a un 29 % y un 26 % de mas embarazos que nacimientos. Para los dos semestres del 2011, las gestantes superan a los naciemientos en 14 % y en 4 % respectivamente para cada semestre. De ahi en adelante la fuente reporta mas nacimientos que gestantes. En la grafica no.1 se presentan las series semestrales, y en la tabla no.1 Semestre

Gestantes Gestantes tatamizamizaje VIH das VIH no aseguraaseguradas das 2009 I 208949 62102 2009 II 209129 59593 2010 I 411011 48504 2010 II 411276 42917 2011 I 328511 41347 2011 II 328811 33938 2012 I 284518 30375 2012 II 284748 24822 Tabla No. 1 Gestantes tamizaje VIH

0.2.4.

Fuente: Nacimientos de asegurados

En la fuente de informaci´on BDUA, se registran los menores recien nacidos que son afiliados por sus familiares al Sistema de Seguridad Social en Salud (SSSS), esto solo se produce cuando los familiares del ni˜no realizan inscripci´on al sistema de salud. No corresponde a los nacimientos hospitalarios o nacimientos ocurridos en IPS. En esta serie de datos los casos acumulados para los semestre 2005 II y 2013 I, son particularmente bajos, seguramente se deben a probemas de registro y de corte de la base de datos. Al conformar la serie de nacimientos semestrales de menores registrados en el SSSS, esta serie es decreciente claramente estacional con picos m´as altos en el segundo semestre de cada a˜no. De otro lado, la serie de menores asegurados se mantiene con datos mayores a los datos encontrados en la serie de estadisticas vitales del DANE, desde el 2006 I hasta el 2010 II. En el primer semestre, del 2006 se registraron 361 mil nacimientos seg´un aseguramiento, y en el segundo semestre de 2012 aseguramiento reporto 299 mil nacimientos hospitalarios en Colombia. Es importante comentar que apesar de que es cierto que esta fuente de informaci´on, puede tener un subresgitro, no solo por nacimientos de mujeres no aseguras, ni en contributivo ni subsidiado, sino adem´as porque la afiliaci´on efectiva del recien nacido presenta una demora, esperando el registro civil del menor y luego la presentaci´on

Diego Cu´ellar

325000 250000 175000 100000

Aseguradas No Aseguradas

25000

Gestantes tamizadas VIH Semestrales

400000

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2005_1

2006_2

2008_1

2009_2 Semestres

Figura 1: Grafica No.1

2011_1

2012_2

160000.0 211176.5 262352.9 313529.4 364705.9 415882.4

Nacimientos Semestrales

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Estadisticas vitales Aseguramiento

2005_1

2006_2

2008_1

2009_2 Semestres

Figura 2: Grafica No.2

2011_1

2012_2

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del formaulrio de novedades de afiliaci´on a la respectiva Administradora, segun esto algunos recien nacidos no aparecerian en esta fuente. Sin embargo, las Administra capitan por cada menor afiliado, luego las administradoras tiene incentivos importantes en realizar esta afiliaci´on efectiva rapidamente. Para los a˜nos 2012 y 2013, el DANE reporta un dato preliminar y no se cont´o con los nacimientos semestrales sino el dato anual, se dividio por 2 para tener una aproximaci´on al semestre.

0.2.5.

Menores Vacunados con BCG

En la direcci´on de Vacunaci´on del Ministerio de Salud y Protecci´on Social, se registran los menores vacunados con todo el Plan Ampliado de Imnunizaci´on. Esta fuente de informaci´on reporta, entre otra informaci´on la cantidad de vacunas BCG que se aplicaron, por municipio y mes. Se toma el biologico BCG, porque este se debe administrar a recien nacidos. En estos datos reportados se encuentra los menores mayores vacunados con BCG mayores de 28 d´ıas de nacidos. Se observa que la serie de vacunados con BCG, es superior a la serie de recien nacidos Estadisticas vitales del DANE, y tambi´en es superior a la serie de nacimientos de madres aseguradas y se mantiene en esta tendencia, en promedio cada semenstre se reportan 32 mil m´as vacunados que nacimientos, en el ultimo semetre 2012 II los vacunados con BCG fueron 41.154 mas que los nacimientos, aunque estos u´ ltimos todavia son preliminares. Esta diferencia como porcentaje de vacunados con BCG es de 8,6 % en promedio. No hay un explicaci´on satisfatoria a este fonomeno, se puede deber a los nacimientos no registrados, es decir, menores que no cuentan con registro civil. Sin embargo en la Encuesta Nacional de Demograf´ıa y Salud, se establece que un 3,5 % de los menores no fueron registrados. Semestre 2005 2005 2006 2006 2007 2007 2008 2008 2009 2009 2010 2010 2011 2011 2012 2012 2013 2013

I II I II I II I II I II I II I II I II I II

Aseguramiento Vitales DA- Tamizadas Vacunados NE VIH BCG 349.758 400.909 205.525 370.210 400.910 361.557 340.577 409.595 422.330 373.873 409.595 393.491 3428.46 399.461 408.468 366.407 399.462 387.361 345.627 397.019 398.470 369.826 397.020 366.075 340.374 271.051 386.854 376.128 359.401 268.722 386.855 341.477 322.403 459.515 358.142 338.694 332.224 454.193 358.142 314.582 317.464 369.858 342.412 330.649 348.035 362.749 370.435 299.345 327.243 314.893 336.872 299.471 327.243 309.570 368.397 185.024 203.387 203.388 Tabla No. 2 Funtes de informaci´on

Pob 0 a˜nos DANE 428.109 428.109 425.586 425.587 425.040 425.041 425.615 425.616 427.215 427.215 429.309 429.309 431.140 431.141 432.594 432.594 433.766 433.766

La gr´afica n´umero 3 presenta un comparativo de todas las series oficiales consideradas.

160000.0 211176.5 262352.9 313529.4 364705.9 415882.4

Fuentes oficilaes nacimientos

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Aseguramiento Est vitales Gestantes Tamizadas VIH Vacunados BCG Población 0 años Proyeciones

2005_1

2006_2

2008_1

2009_2 Semestres

Figura 3: Grafica No.3

2011_1

2012_2

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0.3. Estimaciones Definitivamente, en cada instante del tiempo, en particular en cada semestre, la cantidad de mujeres gestantes es mayor que la cantidad de nacimientos. Asi mismo los menores de 0 a˜nos, afiliados al SSSS, son menos que todos los menores de 0 a˜nos, residentes en el pa´ıs. Sin embargo las series de aseguramiento son mayores a las de estadisticas vitales.

0.3.1.

Estimaciones lineales

Se considera entonces la serie semestral de nacimientos afiliados o asegurados quitando el dato obtenido para el semestre 2005 II, y el semestre 2013 I. Se incremento en un 10 % pues es la estimaci´on obtenida de la fuente de informaci´on Prvenci´on a VIH de gestantes, de la relaci´on de gestantes tamizadas no aseguradas con respecto a todas las gestantes tamizadas. La serie as´ı obtenida, es mayor que la serie de menores vacunados con BCG, hasta 2010 II, en los dos semestre siguientes termina muy similar y solo para 2013 I, es superior a esta serie de menores de afiliados al SGSSS, ajustado en un 10 %. El error estandar estimado σ ˆ alconz´o un valor de 22,872 casos. El R2 alcanzo es de 0,7523. Ambas hip´otesis nulas βˆ0 = 0 y βˆ1 = 0 son rechazas con p valores menores que 0,01. La prueba de hip´otesis F conparando el modelo con los residuales sobre la media se rechaza tambi´en con p valor menor que 0,00. Al examinar los residuos se nota, como es natural, que los residuos son mas altos en los segundos semestres de a˜no, es decir el modelo lineal no capta la estacionalidad de la serie semestral. En la siguiente tabla se presenta el ajuste realizado por subafiliaci´on al sistema de salud y la regresi´on lineal ajustada. Semestre

2006 2006 2007 2007 2008 2008 2009 2009 2010 2010 2011 2011 2012 2012 2013 2013 2014 2014

I II I II I II I II I II I II I II I II I II

Serie Nacimientos segun aseguramiento ajustado con 10 % 397.713 464.563 432.840 449.315 426.097 438.317 402.683 413.741 375.625 372.563 346.040 363.714 329.280 329.418 -

Predicci´on Lineal Nacimientos

455.360 446.205 437.050 427.894 418.739 409.584 400.428 391.273 382.118 372.962 363.807 354.651 345.496 336.341 327.185 318.030 308.875 299.719

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Tabla No.3 Estimaciones lineales

200000.0 252941.2 305882.4 358823.5 411764.7 464705.9

Nacimientos Semestrales Estimados

La estimaci´on lineal sobre esta serie estima un total de nacimientos para el 2013 de 645 mil nacimientos y de 608 mil nacimientos para el 2014. Para el primer semestre del 2014 se encuentra un intervalo de confianza del 95 %, de [243,060 − 374,689] y para el segundo semestre del 2013, la estimaci´on lineal es de 318 mil nacimientos, y un intervalo de confianza del 95 % de [255,762 − 380,298]. En el grafico No.3 se muestra la regresi´on.

Predicción lineal Nacimientos ajustados Nacimientos no ajustados

2006_1

2007_2

2009_1

2010_2

2012_1

2013_2

Semestres

Figura 4: Grafica No.4

0.3.2.

Series de Tiempo

Como se osberva en las en las series semetrales de nacimientos, por lo menos en la de aseguramiento, se observa que una estacionalidad, nacen m´as ni˜nos en los segundos semestres de cada a˜no que los primeros semestres. Por lo anterior, se uso la metodolog´ıa de series de tiempo, ARIMA, ajustando un modelo ARIM A(2, 1, 0). Solo se comentaran algunos aspectos generales de proceso de ajuste. Se corri´o la prueba de hip´otesis Dickey Fuellar Aumentada, y se detect´o la necesidad de diferenciar una sola vez la serie, estad´ıstico de prueba τ = −7,1333 con media y tendencia lineal. Los coeficientes del modelo ajustado son:

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ar1 −0,2083 (0,2051) y ar2 0,7098 (0,2157). Se aplic´o la prueba de hip´otesis Ljung-Box sobre los residuos ajustados encontrado un p valor de 0,9166. La estimaciones para el semestre 2013 I usando el modelo ARIMA, es de 304,948 304 casos, con un intervalo del 95 % de confiabilidad, de [269,960 − 339,935]. para el semestre 2013 II, la serie de tiempo estima los nacimientos en 310,143, con un intervalo de confianza del 95 % es [265,517 − 354,768]. Para el 2014 I la estimaci´on es 291,691 con un intervalo del 95 % de confiabilidad de [221,597 − 361,784]. En la tabla No.4 se presentan las estimaciones lineales y del modelo ARIMA Semestre

2013 2013 2014 2014

I II I II

Predicci´on Lineal Nacimientos

Estimaciones Intervalo de ARIMA confianza ARIMA 95 % inf 327.185 304.948 269.960 318.030 310.143 265.517 308.875 291.691 221.597 299.719 299.222 216.785 Tabla No.4 Predicciones Arima

Intervalo de confianza ARIMA 95 % sup 339.935 354.768 361.784 381.659

0.4. Estimaci´on de mujeres gestantes La estimaci´on de gestantes presenta un desafio muy importante, pues realmente no hay fuentes, que aproximen la cantidad de mujeres que estuvieron en embarazadas en un semestre en Colombia. Comentaremos algunos las fuentes de informaci´on que pueden ser relevantes. De todas formas la cantidad de mujeres gestantes en un semestre es mayor que la cantidad de nacimientos, la pregunta es cuanto mayor. En la encuesta nacional de demografia y salud, al momento de la encuesta el porcentaje de mujeres embarazadas con respecto a las mujeres en edad f´ertil, es un 3,3 %, sin embargo los nacimientos semestrales como porcentaje de las mujeres en edad f´ertil tomadas de las proyecciones de poblaci´on DANE, alcanzan porcentajes del 5 %. De otro lado, El DANE, registra las defunciones fetales, tomaresmos la serie anual para Colombia, dividiendola por 2 para producir series semestrales y se c´alculo el porcentaje de muertes fetales, sobre los nacimientos semestrales de estad´ısticas vitales. en la tabla no.5 se presenta esta serie

170000.0 228235.3 286470.6 344705.9 402941.2 461176.5

Nacimientos Semestrales Estimados Arima

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Predicción ARIMA Aseguramiento Ajustados No Ajustados

2006_1

2007_2

2009_1

2010_2 Semestres

Figura 5: Grafica No.5

2012_1

2013_2

Direcci´on de Epidemiolog´ıa y Demograf´ıa. Semestre

2013 2013 2012 2012 2011 2011 2010 2010 2009 2009 2008 2008 2007 2007 2006 2006

II I II I II I II I II I II I II I II I

Diego Cu´ellar Muertes fetales

Raz´on de muertes fetales sobre Nacidos vivos 13.004 0,064 13.004 0,064 20.584 0,063 20.585 0,063 18.647 0,057 18.647 0,057 16.694 0,051 16.694 0,051 15.334 0,044 15.335 0,044 15.791 0,044 15.791 0,044 14.692 0,041 14.692 0,041 13.241 0,037 13.241 0,037 Tabla No.5 Muertes fetales

Usando la fuente de informaci´on ya descrita en Promoci´on y Prevenci´on, la cantidad de mujeres gestantes en su punto m´as alto sobre pasa la cantidad de nacimientos en un 8,6 % como porcentaje del total de nacimientos. Usando los cubos de RIPS, se puede encontrar la cantidad de procedimientos, Legrados, y otros practicados por las EPS, en los periodos... teniendo en cuenta un subregistro, estimado por el Instituto Nacional de Salud, del 50 %. se puede estimar, ...

0.5. Modelo de Markov Usando el modelo Markov, presentado en el documento ¨Revisi´on de Estimaci´on de Actividades de Protecci´on Especifica y Detenci´on Temprana Programa de Planificaci´on Familiar en Mujeres-ALGORITMOS DE COMPUTO”, producido tambi´en por la Direcci´on de Epidemiologia y Demograf´ıa. Para esta estimaci´on parte del vector de estados iniciales, distribuyendo a las mujeres en edad f´ertil, en cada uno de los estados del modelo. Usando las proyecciones de poblaci´on DANE a 2013, en Colombia, hay 12.440.872 mujeres de 15 a 49 a˜nos. Aplicando las tasas de prevalencia de uso de los m´etodos de planificaci´on extraidos en la Encuesta Nacional de Demograf´ıa y Salud. Es importante anotar que segun BDUA, en enero del 2013 las mujeres en edad f´ertil afiliadas el SGSSS en Colombia, regimen contributivo, subsidiado, exceptuado y especial eran 11.585.561. lo que mandaria una se˜nal de las mujeres en edad fertil no afiliadas son aproximadamente, 855.311 mujeres se encuentran vinculadas al sistema, segun esto las mujeres en edad f´ertil no vinculadas a ningun regimen son 7,4 %. El modelo de Markov, aplica matrices de transici´on para grupos quinquenales de edad, para mujeres en edad fertil, el vector de estados iniciales, se calculo con la distribucion por meses en un a˜no corrido de las muejeres entrevistadas en la ENDS. El modelo de Markov estritamente estima la cantidad de mujeres

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que en un periodo de 6 meses, entraron o permanecieron en el estado de embarazo. El modelo nos permite estimar cuantos nuevos embarazos se producen en un periodo de 6 meses. El modelo de Markov no esta en capacidad de captar la estacionalidad de los nacimientos y por lo tanto de los embarazos que se detecto al examinar las seires de tiempo de nacimientos. Para no hacer este documento muy extenso de calculos no se reproduciran las matrices de transici´on ni los calculos dentro del modelo de Markov. Solo presenta algunos pasos de este procedimiento. En la tabla no.5 se presenta por cada grupo de edad, la cantidad de mujeres en edad f´ertil, la cantidad de mujeres la cantidad de nuevos embarazos para la estimaci´on de un semestre hacia adelante y para dos semestres hacia adelante.

Grupo de Edades Quinquenales

de 15 a 19 a˜nos de 20 a 24 a˜nos de 25 a 29 a˜nos de 30 a 34 a˜nos de 35 a 39 a˜nos de 40 a 44 a˜nos de 45 a 49 a˜nos de 15 a 49

Cantidad de mujeres en edad Fertil

Cantidad Cantidad de Cantidad de de mujeres nuevo emba- mujeres en en embara- razos primer embarazo zo primer semestre segundo semestre semestre 2.143.506 116.596 75.710 11.5831 2.061.652 172.032 11.3888 166.691 1.904.075 135.761 91.684 132.679 1.754.172 83.298 58.018 81.807 1.583.059 43.836 31.169 43.033 1.498.588 13.902 10.470 14.160 1.495.820 2.159 1.695 2.190 12.440.872 567.585 382.633 556.391 Tabla No. 5 Estimaciones modelo de Markov

Cantidad de nuevo embarazos segundo semestre 75.715 111.038 89.387 56.857 30.629 10.360 1.696 375.683

Para el primer semestre de estimaci´on se estima que la cantida de mujeres que se encuentran en estado de embarazo en Colombia son 567,585, de los cuales 382,633, son nuevos embarazos ocurridos en el semestre. Para un segundo semestre de estimaci´on, se estima que 556,391 mujeres se encuentran en estado de embarazo durante este semestra y de estos 375,683 son nuevo embarazos ocurridos durante este segundo semestre de estimaci´o. como estamos tomando la proyecci´on de la poblaci´on para el a˜no 2013, se puede pensar que esta estimaci´on es apropiada para un para se semestres consecutivos de 2013 o 2014, sin embargo al principio de esta secci´on se compar´o con la cantidad de mujeres en edad f´ertil afiliadas al SGSSS a enero de 2013, luego podriamos pensar que es apropiado esta estimaci´on para 2013 II y 2014 I. Segun las estimaciones de Markov en un periodo de 12 meses corrido tendriamos 758,316 nuevos embarazos. que si tomamos la estimaci´on del modelo ARIMA para 2013 II, y 2014 I, en el cual se estima 601,834 nacimientos tendriamos un 26 % m´as embarazos que nacimientos.