PRIMERA PARTE

Evaluación y medición en Medicina Física y Rehabilitación F. Béthoux y P. Calmels

CAPÍTULO 1

La evaluación en Medicina Física y Rehabilitación

Resumen histórico de la evaluación en Medicina Física y Rehabilitación Cole et al refieren que “todas las profesiones que esperan hacer progresar su práctica deben franquear tres grandes etapas para conseguir sus objetivos. Primero deben reunir datos sobre el estado y los procedimientos de su práctica, y a continuación proceder” [146]. Esta afirmación sitúa bien el interés pero también la progresión de los medios de evaluación en Medicina Física y Rehabilitación. Históricamente, nos tenemos que referir a la CIM introducida por la OMS en 1970, así como a la publicación en 1980 de la CIDIH, a la que la mayoría de los profesionales en reeducación y rehabilitación se adhieren con el objetivo de integrar las ideas y los conceptos útiles en este campo [167]. De hecho, si la necesidad de evaluar las consecuencias de las enfermedades, así como los tratamientos y procedimientos, era ya subrayada por la publicación de la OMS, las herramientas prácticas de medida de los resultados han tenido un desarrollo más lento. Wade [780] distingue entre la medida que permite, gracias a un estándar, cuantificar una observación y la evaluación, que no es más que un procedimiento para determinar los medios de medición. Las razones prácticas de la evaluación son diagnósticas, pronósticas, descriptivas (de los cambios de estado del paciente y de los procedimientos curativos), administrativas, médico-legales o financieras. Si los procedimientos de evaluación tienen que ser específicos en el campo de la Medicina Física y Rehabilitación, pasa lo mismo con las herramientas de medida, dadas las diferentes dimensiones del proceso de minusvalía. Estas herramientas de medida han sido desarrolladas de manera progresiva. Las más antiguas, que ya existían antes de la publicación de la OMS,

CAPÍTULO 2

Clasificación de las herramientas

Las herramientas de medición pueden estar clasificadas en función de numerosos criterios, los cuales a su vez describen estas herramientas. Las diferentes clasificaciones se complementan mutuamente antes que excluirse.

Objetivo de la evaluación Chequeo o diagnóstico Ciertos tests y escalas están propuestos como instrumentos de diagnóstico precoz de una patología, y más raramente para establecer un diagnóstico definitivo. La sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo y negativo de estas escalas se evalúan en condiciones de utilización precisas, comparando con el resultado de un test diagnóstico de referencia (que puede ser eventualmente un diagnóstico clínico) cuando éste está disponible. La determinación de un valor umbral nos servirá para optimizar los resultados. Así pues, el valor umbral 23-24 está por lo común retenido para descartar estados demenciales a través del Mini-Mental Status (MMS) [165]. De hecho, se podrán utilizar distintos valores según se quiera privilegiar la sensibilidad o la especificidad. Así, para la escala HAD (Hospital Anxiety and Depresión Scale), que explora las dimensiones de ansiedad y de depresión a través de un mismo instrumento, el valor umbral 8 (de una escala de un máximo de 21) permite obtener una sensibilidad del 78% y una especificidad del 80% para descartar la depresión, mientras que para un valor umbral de 10, la sensibilidad es del 69% y la especificidad alcanza el 88% [460].

Pronóstico Los instrumentos del ámbito del pronóstico completan la apreciación subjetiva del clínico en el devenir de los pacientes a través de indicadores “objetivos” validados por grandes muestras. El objetivo principal es ayudar a

CAPÍTULO 3

Desarrollo de una herramienta de evaluación

El desarrollo de una nueva herramienta de evaluación es un proceso complejo del que vamos a describir brevemente las principales etapas.

Punto de partida Conceptos El establecimiento de una base conceptual debe preceder la elaboración de los diferentes ítems. Un instrumento es declaradao válido “cuando mide lo que tiene que medir”. La definición del parámetro en cuestión puede ser objeto de consenso, como es el caso de la fuerza muscular o la amplitud articular, por poner dos ejemplos. Pero a veces se utilizan corrientemente varios modelos conceptuales (p. ej., para la calidad de vida), o el autor desarrolla su propio modelo. Es por lo tanto necesario ofrecer una definición clara del o de los parámetro(s) evaluado(s), y situarlos en un cuadro teórico, para poder formular hipótesis e interpretar los resultados, a lo largo de estudios de validación y para utilizar posteriormente el instrumento. Como se ha dicho antes, el cuadro conceptual de la OMS, la CIDIH (deficiencia-incapacidad-handicap), es una referencia en Medicina Física y Rehabilitación. No obstante, ciertas escalas anteriores a la publicación de la CIDIH se utilizan aún hoy, y el nombre de éstas a veces se puede prestar a confusión. Así, la escala de “handicap” de Rankin, utilizada en la evaluación del devenir tras un AVC, es muy apreciada por su rapidez y simplicidad, aunque no evalúa el handicap tal y como ha sido definido por la OMS en 1980 [183]. Igualmente, el mismo término puede ser empleado bajo una definición diferente según los modelos: por ejemplo, en Salud Pública, la definición de “estatuto funcional” sobrepasa el cuadro de la incapacidad e incluye el

CAPÍTULO 4

Síntesis. Elección de una herramienta de evaluación

Es difícil proporcionar un algoritmo de decisión para elegir una herramienta de medición que satisfaga a todos los usuarios potenciales, dado que la jerarquía de los criterios de elección varía en función de las prioridades del usuario. Así, algunos querrán privilegiar la factibilidad para una herramienta de ayuda a la práctica clínica, cuando un ensayo terapéutico necesita ante todo herramientas validadas. La máxima de que “la herramienta perfecta no existe” ocupa ahora un lugar común, aunque refleja bien la realidad a la que se enfrenta el usuario, particularmente en el campo de la Medicina Física y Rehabilitación, donde el interés por la medida es más reciente. Es primordial establecer un “cuaderno de especificación de objetivos” antes de escoger un instrumento. Las preguntas que a continuación se plantean pueden aportar luz para la reflexión. ¿Por qué? ¿Cual es el objetivo de la evaluación? • Ayuda a la práctica clínica. • Investigación. • Evaluación económica/calidad de los tratamientos. ¿Quién? ¿Cuál es la población estudiada? • Características ligadas a la patología. • Características demográficas (edad, nivel de educación…). • Reclutamiento en medio hospitalario, tratamientos ambulatorios, a domicilio. ¿Qué? ¿Qué dimensión(es) debe(n) ser evaluada(s)? La o las preguntas de investigación tienen que ser “traducidas” en términos conceptuales, por ejemplo, según la CIDIH. • Evaluación de una dimensión específica.

SEGUNDA PARTE

Diferentes tipos de herramientas genéricas

CAPÍTULO 1

Herramientas genéricas de evaluación de la deficiencia P. Calmels, F. Béthoux, B. Parrate y E.Valayer-Chaléat

Generalidades La deficiencia es o bien anatómica (pérdida o anomalía de estructura) o bien fisiológica (pérdida de función), y su objetivación puede ser clínica o paraclínica. La valoración de la deficiencia interesa al médico rehabilitador porque le aporta información sobre la gravedad del diagnóstico y le facilita la creación de conductas diagnósticas y terapéuticas adaptadas. No obstante, si nos remitimos estrictamente a la definición del concepto, la evaluación de la deficiencia sólo debe responder a la observación de signos, testigos de la alteración de la estructura o de la función. Instituir la objetividad de las mediciones como una necesidad exige que las técnicas utilizadas durante el examen clínico del paciente satisfagan la obligación de ser estandarizadas, específicas, discriminatorias y fiables. Esto exige, además, una diferenciación entre las manifestaciones ligadas a la organicidad y las manifestaciones de orden conductual. Hemos elegido presentar los signos de los exámenes clínicos o paraclínicos o las clasificaciones resultantes de la asociación de diferentes signos, útiles en medicina física y rehabilitación, y precisar las propiedades metrológicas en el caso de que se conozcan.

Deficiencia muscular: balance muscular Evaluación de la fuerza muscular: balance manual o test muscular El balance muscular constituye uno de los métodos de evaluación de la función motora. Se realiza de manera analítica, basándose en los métodos

CAPÍTULO 2

Herramientas genéricas de evaluación de la incapacidad F. Béthoux y P. Calmels

Generalidades La incapacidad, tal y como es definida por el CIDIH, es sin duda la dimensión más frecuentemente evaluada en MFR. Esta realidad viene dada por el concepto clásico de la reeducación como medio para devolver al individuo una independencia óptima en sus actividades cotidianas, y de la relativa facilidad de evaluación de la incapacidad a través de profesionales de la reeducación. No obstante, la incapacidad en cuanto al parámetro predictivo y evaluativo del devenir tiene sus límites. Su evaluación no está siempre efectuada en unas condiciones equiparables a las del entorno habitual del paciente, quien no está forzosamente adaptado a sus necesidades. Evaluamos de forma rutinaria las actividades llamadas “de base” o “esenciales” (tales como los tratamientos personales, deambulación, transferencias, etc.) que están en general fuertemente correlacionadas con la carga de tratamientos. Se evalúan rara vez las actividades más elaboradas, o “instrumentales”, que requieren un alto nivel de integración de las funciones (utilizar el teléfono, hacer las compras, mantener una cuenta bancaria, etc.) aunque también forman parte de la vida cotidiana. Finalmente, el devenir a largo plazo de un paciente depende de numerosos factores (entorno, situación social, barreras medioambientales, estructuras de salud pública) que a veces no son tomados en cuenta en los instrumentos de medida de la incapacidad. El acento se pone ahora en la medida de la discapacidad y de las consecuencias subjetivas de las limitaciones para evaluar los resultados de las intervenciones reeducativas y readaptativas. Esta tendencia responde a la necesidad de situar a la persona en su entorno, y de tener en cuenta sus alteraciones y la manera como vive su situación. Estas distintas dimensiones del devenir no son mutuamente exclusivas, sino más bien complementarias.

CAPÍTULO 3

Herramientas genéricas de evaluación de la minusvalía F. Béthoux y P. Calmels

Generalidades El número de escalas de la minusvalía (handicap) actualmente disponibles es restringido. Se proponen dos explicaciones como causa: primero, la eficacia de la reeducación ha sido, y es aún, juzgada en función de la reducción de la incapacidad; además, la minusvalía es una noción compleja, que tiene en cuenta la interacción entre el entorno del sujeto en su conjunto y el sujeto mismo con sus “costumbres “, lo que dificulta la integración de todos los aspectos en una medida única. El límite teórico entre incapacidad y minusvalía según las definiciones de la OMS no siempre es fácil de establecer: a título de ejemplo, el ítem “interacción social” de la MIF corresponde más a la dificultad de la realización de una tarea que a la limitación de una actividad elemental en la vida cotidiana, y pertenece por lo tanto más al campo de la minusvalía que al de la incapacidad. Una revisión reciente de las principales escalas de la minusvalía muestra que la minusvalía vivida por el sujeto es poco evaluable [119].

Escalas de medida de la minusvalía Handicapómetro DAC (Dependencia-AutonomíaCapacidades) de Créteil El handicapómetro, desarrollado por Hamonet, es una herramienta de medida de la minusvalía según el concepto del CIDIH. Consta de tres subescalas. La primera evalúa la dependencia funcional (“las funciones”) sobre 17 ítems. La segunda (“las situaciones y costumbres de vida” ) evalúa la dependencia para las actividades realizadas, que corresponden más espe-

CAPÍTULO 4

Herramientas genéricas de evaluación de la calidad de vida F. Béthoux y P. Calmels

Generalidades Las definiciones de calidad de vida son numerosas. Para la OMS, la calidad de vida es “la percepción que tiene un individuo de su lugar en la existencia, en el contexto de la cultura y del sistema de valores en el que vive y en relación con sus objetivos, sus alteraciones, sus normas y sus inquietudes” [797]. Para Gerin [275], la calidad de vida es “el conjunto de satisfacciones e insatisfacciones experimentadas por el sujeto a propósito de su vida actual en general”. En el campo médico nos interesamos más particularmente por las consecuencias de un fenómeno de la salud sobre la calidad de vida; hablamos entonces de “calidad de vida ligada a la salud” (health-related quality of life), definida por MacKeigan et al. como un agregado que incluye el estatus funcional, el estado fisiológico, el bienestar y la satisfacción de la vida [491]. A pesar de la ausencia de consenso, se pueden extraer de las definiciones varias características generales de la calidad de vida: • Se trata de una noción subjetiva, que no puede ser completamente descrita por el sujeto mismo. El individuo aprecia su situación actual en lo relativo a su educación, sus experiencias anteriores, su “escala de valores”, sus alteraciones, sus proyectos y su entorno. La puntuación por un tercio, a veces utilizada en presencia de deficiencias cognitivas profundas, debe utilizarse con precaución. • Integra múltiples dimensiones (en particular la física, la psíquica y la social), que podemos explorar por separado o de manera global [66, 275].

CAPÍTULO 5

Evaluación del dolor A. Richard, M. Yvanes-Thomas y P. Calmels

Evaluación, medida y dolor El dolor es un fenómeno subjetivo y complejo. La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor la define como “una experiencia sensorial y emocional desagradable, ligada a una lesión tisular existente o potencial, o descrita en términos que evocan tal lesión”. El dolor no se cuantifica en unidades como la tensión arterial, la fiebre, las constantes biológicas o las prestaciones físicas. Hasta hace poco su descripción era más la narración literaria de una experiencia por parte de autores que sufrían males diversos que no una conceptualización científica. Los espectaculares progresos en este campo han permitido entender mejor los mecanismos generadores (exceso de nocicepción, dolor neurógeno, dolor psicógeno). No obstante, cualesquiera que sean estos mecanismos, el dolor que engendran queda como una experiencia totalmente subjetiva. El objetivo será aceptar como experto al sujeto que sufre (autoevaluación); el observador externo únicamente tendrá acceso a la manifestación observable (comportamiento) para intentar apreciar la intensidad del dolor percibido por el paciente (heteroevaluación). A nivel conceptual, Melzak ha descrito la experiencia dolorosa como un fenómeno multidimensional de cuatro componentes: sensitivo-discriminatorio, afectivo-emocional, cognitivo y conductual. Estos componentes actúan entre ellos y están bajo la influencia de factores ambientales, familiares, culturales, sociales…[84]: • El componente sensitivo-discriminatorio corresponde a los mecanismos fisiológicos que permiten descodificar la calidad, la intensidad, la localización y la duración del mensaje doloroso (quemadura, constricción, descarga eléctrica…).

CAPÍTULO 6

Los cuestionarios de actividad física D. Trivel, X. Devillard y P. Calmels

Generalidades Actividad física La práctica de actividades físicas está recomendada hoy en día con fines preventivos y curativos por su acción benéfica sobre el sistema cardiovascular, el tejido óseo, el tejido muscular, el aparato respiratorio, etc. La falta de ejercicio conlleva una pérdida de la capacidad de “poder hacer”, con una atrofia muscular y un desacondicionamiento cardiorrespiratorio como principales consecuencias, pudiendo contribuir a una pérdida de autonomía. Y aunque la costumbre nos lleve a considerar como normal al sujeto sedentario, el sedentarismo es un fenómeno reciente en nuestras civilizaciones modernas. No obstante, varios elementos tienen una relación estrecha con la salud: el estado físico, el gasto energético y la actividad física entre otros. Es por lo tanto necesario intentar evaluar estas dimensiones para conocer el nivel de “capacidad” (no de incapacidad) de las personas deficientes motoras, por ejemplo. Caspersen ha definido la actividad física como aquel movimiento del cuerpo producido por los músculos esqueléticos cuyo resultado es un gasto energético [126]. Es pues interesante poder medir la actividad física de manera exhaustiva a través de la energía total utilizada por un individuo. No obstante, el gasto energético total incluye los componentes siguientes: • el metabolismo de base, cuya parte es del 50% al 70% de la energía total gastada;

TERCERA PARTE

Diferentes tipos de herramientas específicas

CAPÍTULO 1

Patologías reumáticas

LUMBALGIAS COMUNES M. Yvanes-Thomas y P. Calmels

Evaluación, medida y lumbalgia La lumbalgia forma parte de una entidad nosológica cuya evaluación se encuentra con numerosos obstáculos. Las primeras dificultades están ligadas a la disparidad de cuadros clínicos: no existe uno sino varios tipos de dolores con marcadas singularidades, tanto a nivel fisiopatológico como a nivel evolutivo (carácter agudo, recurrente o crónico). Los segundos están ligados a la historia individual del lumbálgico, surcado de intervenciones médicas iterativas, a las que hay que añadir, con más o menos celeridad, unas consecuencias medicosociales que debe de tener en cuenta la evaluación. Esta evolutividad de los cuadros de la lumbalgia reclama una evaluación adaptada a cada etapa: • En su forma aguda, la evaluación se basa en los signos clínicos (de deficiencia). Sobre ellos descansa todo el proceder diagnóstico del que se desprende un tratamiento adaptado. Será esencial considerar precozmente los factores de riesgo en casos de recurrencias, mientras que hay que tener en cuenta los factores de cronicidad cuando las recurrencias, cada vez más frecuentes, se asocian con un absentismo prolongado. • En su forma crónica, los signos clínicos son poco específicos de los mecanismos fisiopatológicos causantes y las indicaciones terapéuticas pueden ser menos precisas. En esta etapa, la presencia de signos y síntomas “inapropiados”, así como las consecuencias psicosociales de la lumbalgia, exigen una evaluación basada no ya en el examen clínico (deficiencia), si no en las secuelas del dolor lumbar, en términos de incapacidad (física, social y psicológica), de calidad de vida o de minusvalía.

CAPÍTULO 2

Evaluación de los miembros en las afecciones ortopédicas y traumáticas

La evaluación de los miembros superiores o inferiores en el marco de las afecciones ortopédicas y traumáticas permite analizar los resultados terapéuticos. Los datos de la literatura son bastante escasos, incidiendo sobre todo en el análisis del déficit, ya sea muscular o articular, en la evaluación clínica con un objetivo diagnóstico, en la exploración paraclínica, en el análisis funcional y en la evaluación no específica de las consecuencias en término de minusvalía o de calidad de vida. De hecho, los datos de la literatura nos muestran diversas escalas llamadas “funcionales” que, a nivel conceptual, asocian ítems de deficiencia e incapacidad. Así, a causa de su construcción –asociando signos clínicos objetivos (amplitud y fuerza), subjetivos (dolor), funcionales (movimientos activos) y unas consecuencias funcionales (molestias en la vida diaria o profesional)–, la clasificación de estas herramientas es bastante aleatoria con respecto a los conceptos de la CIDIH que proponemos seguir: deficiencia, incapacidad y minusvalía.

Patologías ortopédicas y traumatológicas de las extremidades superiores J.M. Cussac y P. Calmels

Evaluación de la deficiencia La evaluación de la deficiencia en las alteraciones de los miembros superiores está asociada a diferentes signos clínicos, tales como el dolor o los signos articulares y musculares cualquiera que sea la etiología. Según Marx, hay pocos datos en la literatura acerca de la validez y reproducibi-

CAPÍTULO 3

Patologías neurológicas

Lesionados medulares P. Calmels y B. Parratte

Evaluación, medida y lesionados medulares En el cuadro de las lesiones medulares, la aplicación de la CIDIH permite apreciar la recuperación motora, la recuperación funcional y sobre todo la calidad de vida en sus dimensiones físicas, psíquicas, sociales y de entorno [756]. La evaluación, asimismo, ha de tener en cuenta los cambios psicológicos y sociales una población a menudo joven (edad de inicio alrededor de los 30 años) y con una esperanza de vida cada vez más alta. Esta evolución psicológica y social exige un seguimiento a largo plazo.

Evaluación de la deficiencia La evaluación de la deficiencia permite predecir el devenir funcional en la mayoría de los casos. Está basada en el nivel de lesión medular, ponderado por diferentes factores asociados, como el carácter completo o no de la lesión, las alteraciones del tono, las alteraciones ortopédicas y otras alteraciones eventuales (cardiovasculares, cutáneas, infecciosas, vesicoesfinterianas, etc.). La modalidad de evaluación actual es la propuesta en 1982 por la American Spinal Cord Association (ASIA) y revisada después [203, 512]. En la última revisión, los autores han propuesto una guía de evaluación estandarizada para los lesionados medulares y una puesta a punto del vocabulario. Esta clasificación, cada vez más utilizada por los clínicos de diferentes países, está reconocida por la Internacional Medical Society of Paraplegia (IMSOP).

CAPÍTULO 4

Afecciones neuromusculares S. Guinvarch, C. Bérard y P. Calmels

Evaluación, medida y afecciones neuromusculares La literatura cita pocas herramientas utilizadas en las afecciones neuromusculares cercanas a los conceptos de la CIDIH [315]. Los protocolos de evaluación agrupan a menudo varias herramientas más o menos específicas que conviene conocer, tanto su espíritu como sus cualidades metrológicas. Para Wade [780], la evaluación clínica de la deficiencia se efectúa gracias a las medidas de la fuerza muscular y la función respiratoria, y la de la incapacidad, por la autonomía de marcha y las capacidades de la prensión. Explica el reducido número de herramientas específicas de la incapacidad por el hecho de que los pacientes que sólo pueden realizar débiles progresos se adaptan al entorno según sus necesidades y tienen finalmente una incapacidad minimizada. No obstante, para contribuir a un análisis pronóstico, permitir una mejor adecuación entre el estado clínico y su evolución y las indicaciones terapéuticas, así como una evaluación más global de la deficiencia y la incapacidad, son cada vez más indispensables. Pasa lo mismo con las repercusiones en cuanto a la elección de una terapia en términos de minusvalía y calidad de vida, habidas cuentas de la evolución a menudo desfavorable, de un predominio en los niños o adultos jóvenes y de las repercusiones familiares. Nos proponemos presentar en este capítulo diferentes herramientas específicas de las afecciones neuromusculares, algunas de las cuales, más genéricas, se han beneficiado de una aplicación en este campo. Incluimos en las afecciones neuromusculares las miopatías y en particular las distrofias musculares de Duchenne (DMD) y de Becker, pero también las neuropatías periféricas (Charcot-Marie-Tooth y otras neuropatías crónicas, Guillain-Barré, etc.), la amiotrofia espinal infantil, la esclerosis lateral amiotrófica (ELA), la poliomielitis y el síndrome pospoliomielitis, la miastenia, etc.

CAPÍTULO 5

Evaluación y escara D. Colin

Evaluación, medida y escara La escara es una patología frecuente, dolorosa y costosa que constituye un verdadero problema de salud pública que justifica la puesta en marcha de medios preventivos. Pero una estrategia preventiva pasa antes por la identificación y evaluación exhaustiva de los factores de riesgo. Una vez consolidada la escara, es indispensable definir precisamente las características para escoger las conductas terapéuticas adaptadas. Los procedimientos de evaluación se centran sobre todo en analizar los factores de riesgo y la descripción de la escara.

Evaluación de los factores de riesgo Generalidades Una evaluación pertinente de los factores de riesgo autoriza la elaboración de estrategias apropiadas de curas preventivas adaptadas. La primera etapa consiste en localizar a los pacientes de riesgo y medir este riesgo. Es la función de las escalas de riesgo desarrolladas desde hace unos cuantos decenios. De entre los numerosos factores de riesgo descritos, tenemos que seleccionar los que aportan la información más pertinente, es decir, los que son reconocidos como preponderantes en la génesis de una escara. Una las dificultades está ligada al hecho de que estos factores están muy intrincados, y será por lo tanto primordial determinar cuáles tienen el mayor impacto. Se pueden distinguir dos grandes categorías de factores de riesgo: • Los factores extrinsecos, llamados factores primordiales o locales, ligados al entorno del paciente: la inmovilidad, la presión prolongada, el cizallamiento, el roce de la piel o la maceración aumentada en caso de hipertermia.

CAPÍTULO 6

Trastornos miccionales A. Lyonnet

Evaluación, medida y trastornos miccionales Desde hace algunos años, los trastornos miccionales en general, y más particularmente la incontinencia urinaria, constituyen un tema de preocupación importante tanto a nivel médico como económico. En efecto, los trastornos urinarios afectan la calidad de vida, pueden agravar el pronóstico vital, en concreto en las patologías neurológicas, y generan gastos a cargo del paciente, como son los paliativos, y a cargo de la sociedad (precio del diagnóstico y del tratamiento del trastorno, gastos inducidos por este problema sobre la capacidad de producción de las personas activas, sobre la morbilidad y la mortalidad…). Es indispensable poder evaluar los trastornos miccionales, es decir, las incapacidades resultantes de las deficiencias del tramo final del aparato urinario, fuente de desventaja social con un fuerte impacto sobre la calidad de vida.

Evaluación de la deficiencia Los síntomas urinarios resultan de un desequilibrio vesicoesfinteriano, y se traducirán en disuria, polaquiuria y/o incontinencia. En este campo particular, evaluar la deficiencia consiste en objetivar la o las anomalías anatómicas, fisiológicas y/o funcionales del tramo final del aparato urinario que pueden tener como consecuencia el síntoma. Esta evaluación exige un examen clínico pélvico y general, así como exploraciones paraclínicas del tramo final del aparato urinario. No existe, según nuestro conocimiento, ninguna clasificación específica de las deficiencias del aparato urinario.

CAPÍTULO 7

Evaluación de la persona mayor M. A. Blanchon y R. Gonthier

Evaluación, medida y personas mayores Generalidades La evaluación constituye una parte esencial de la intervención médica geriátrica a causa de la complejidad de las situaciones inducidas por la intrincación del envejecimiento fisiológico con las patologías latentes o patentes. Para salvaguardar la autonomía de una persona mayor o valorar sus capacidades restantes, una evaluación en el plano somático, psíquico y social permite identificar y jerarquizar todas las consecuencias de los estados crónicos sufridos. El practicante tiene a su disposición herramientas para analizar la situación de una persona de edad que le permitirán definir estrategias de cuidados individualizados. Están basados en el concepto deficiencia-incapacidaddesventaja. La pérdida de autonomía es uno de los síndromes clínicos más frecuentes en geriatría. Diferentes intervenciones se pueden llevar a cabo para prevenir, retrasar o paliar esta pérdida de autonomía. Pero para poner en marcha terapias eficaces y planes de ayuda adaptados a cada situación, la evaluación es una necesidad imperiosa. Cada herramienta de evaluación ha sido desarrollada y validada para un campo determinado, y cada indicador tiene unos límites que conviene conocer.

Los conceptos útiles por definir antes de evaluar Para describir la situación de personas que sufren los efectos del envejecimiento fisiológico o de las alteraciones de las enfermedades crónicas invalidantes, las evaluaciones fundadas sobre las consecuencias globales en la

CAPÍTULO 8

Evaluación y niño V. Gautheron

Evaluación, medida y niño Introducción El niño no es un adulto en miniatura. Esta idea es la base para la comprensión de los problemas pediátricos. La evaluación de la salud del niño está condicionada por reglas diferentes de las del adulto a causa de las modificaciones ligadas al aumento de talla y peso, de sus aptitudes fisiológicas y físicas innatas y adquiridas, de su desarrollo psicomotor, de sus capacidades adaptativas y, finalmente, del contexto psicosocial en el que evoluciona. La vigilancia del embarazo se centra en descartar los riesgos mayores de enfermedad, de malformación, y a evitar exponer al feto en un parto difícil a una minusvalía ulterior. Desde el nacimiento, la puntuación de vitalidad de APGAR se mantiene como el mejor testigo clínico precoz, en los primeros minutos de vida, de las aptitudes del recién nacido para la vida extauterina. A continuación, su recorrido está constituido de etapas que atestiguan su perfecta adaptación al entorno. El desarrollo del lactante sigue un “itinerario” de crecimiento estaturoponderal y de maduración neuromotriz y psicológica perfectamente determinada, con singularidades ligadas al patrimonio genético y a las influencias educativas y del entorno. En la práctica clínica pediátrica, las referencias a las escalas de desarrollo permiten afinar la “normalidad”, tranquilizar o justificar una vigilancia, y hasta basar un diagnóstico cuando el desarrollo diverge de la vía habitual. Este desarrollo permite unas prestaciones en cada una de las grandes funciones: el médico dispone de normas para las funciones cardíaca, respiratoria, locomotriz o sensorial, para las aptitudes cognitivas de lenguaje, de atención o de memoria, y hasta de comportamiento. Todas estas evaluaciones se basan en la “normalidad” o “anormalidad” del órgano en sus aspectos morfológico y/o funcional. Sin

Fichas descriptivas

FICHAS DESCRIPTIVAS

1

NOMBRE DE LA ESCALA

Ashworth Scale-Modified Ashworth Scale Escala de Ashworth-Escala de Ashworth modificada

REFERENCIA(S)

Ashworth B: Preliminary trial of carisodoprol in multiple sclerosis. Practitioner 1964;192:540-2. Bohannon RW, Smith MB: Inter rater reliability of a modified Ashworth Scale of muscle spasticity. Phys Ther 1987;67:206-7

DIMENSIÓN(ES) EVALUADA(S)

Espasticidad (deficiencia)

POBLACIÓN DIANA

Patologías neurológicas centrales

NÚMERO DE ÍTEMS

Un ítem por grupo muscular evaluado

SUBESCALAS

—

AYUDA A LA ADMINISTRACIÓN

—

MODALIDADES DE ADMINISTRACIÓN

Resistencia al estiramiento pasivo

TIEMPO DE ADMINISTRACIÓN

5-10 min

MATERIAL

—

DIVERSOS

—

PUNTUACIONES ÍTEMS

—

PUNTUACIONES SUBESCALAS

—

PUNTUACIÓN GLOBAL

Para cada grupo muscular: de 1 (tono muscular normal) a 5 (miembro fijado en extensión o en flexión) de 0 a 4 (escala modificada)

OTRO MODO DE PRESENTACIÓN

—

COMENTARIOS

DIVERSOS

☺ 

De fácil empleo, relativamente sensible Repoducibilidad discutible; más cualitativa que cuantitativa Muy utilizada (práctica clínica y ensayos terapéuticos)

443

444

2

EVALUACIÓN Y MEDICIÓN EN LA MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN

NOMBRE DE LA ESCALA

Mini-Mental State Examination (MMSE)

REFERENCIA(S)

Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR: Mini Mental State: a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975; 12:189-98

DIMENSIÓN(ES) EVALUADA(S)

Deficiencia cognitiva global

POBLACIÓN DIANA

Diagnóstico precoz y seguimiento de los estados de demencia

NÚMERO DE ÍTEMS

20

SUBESCALAS

6 (orientación, grabación de los datos, atención y cálculo mental, memoria, lenguaje, actividad motriz)

AYUDA A LA ADMINISTRACIÓN

Instrucciones en la parrilla de puntuación

MODALIDADES DE ADMINISTRACIÓN

Prestaciones observadas

TIEMPO DE ADMINISTRACIÓN

5-10 min

MATERIAL

Lápiz-papel, reloj

DIVERSOS

—

PUNTUACIONES ÍTEMS

Escala ordinal de 1 a 5 niveles según los ítems

PUNTUACIONES SUBESCALAS

—

PUNTUACIÓN GLOBAL

De 0 a 30 (suma de las puntuaciones de los ítems); aumenta con el nivel de prestación

OTRO MODO DE PRESENTACIÓN

—

COMENTARIOS

DIVERSOS

☺ 

Válido y fiable; normas según edad y nivel de educación Penaliza a los sujetos afásicos (prestaciones verbales); no permite una evaluación detallada de los trastornos cognitivos Valor umbral para descarte/diagnóstico precoz de las demencias: 23-24/30