XII CURSO DE ACTUALIDAD EN URGENCIAS Hospital Universitario Clínico San Carlos 3 de Junio de 2016 Madrid

Experiencia de una Unidad de Cuidados Intermedios en Urgencias

Juan A. Andueza Lillo Jefe de Servicio de Urgencias H.G.U. “Gregorio Marañón” Madrid

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ÁREA DE ALTA DEPENDENCIA

High Dependency Unit (HDU), step-down, progressive and intermediate care units Departamento de Salud Reino Unido Década de los 90 - Informe año 2000

Experiencia en el empleo de una UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS como RECURSO ASISTENCIAL en el Área de Urgencias

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UNIDADES DE CUIDADOS INTERMEDIOS Pacientes que previsiblemente tienen un bajo riesgo de necesitar medidas terapéuticas de soporte vital PERO requieren más monitorización y cuidados de enfermería que en una unidad de hospitalización convencional

Estables y no necesitan un tratamiento invasivo, pero por la naturaleza de la enfermedad susceptibles de complicaciones que deben resolverse con una intervención rápida Ligadas a Unidades de Cuidados Intensivos “gradación asistencial”

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“Gradación Asistencial” Para mejorar la eficiencia: -Mejorar la selección pacientes a UCI -Optimizar los recursos disponibles

-Ahorro en personal: menor ratio enfermería – paciente -Ahorro material: métodos no o minimamente invasivos -Ahorro en “salud”: disminuir yatrogenia… !!! Comienzan a aparecer Unidades de Cuidados Intermedios ligadas a: -Unidades de Cuidados Respiratorios -Unidades de Dolor Torácico -Unidades de Ictus -Unidades de Sangrantes -Unidades de Cuidados Intermedios de M.Interna en hospital sin UCI -Unidades de Cuidados Intermedios posquirúrgicos….

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¿ Por qué lo hacemos ?

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AÑO 2006 314.819 consultas en urgencias (201.205 médico – quirúrgicas) 860 (>550) / día

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Faltan Camas de Críticos En urgencias escasez de recursos humanos y materiales En urgencias no es factible la segregación del paciente grave: -Insuficiencia Respiratoria que precisa VMNI -Sepsis grave -Estratificación de pacientes coronarios, especialmente riesgo intermedio -Estabilización paciente prequirúrgico -Arritmias…..

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Aceptación por UCI implica “todo-nada”. No existen dispositivos intermedios de “step-up” Pacientes pendientes de salida de UCI pasan a unidades con recursos limitados no hay dispositivos de “step-down”, se pasa del “todo a nada”. Pacientes ingresados en unidades de hospitalización convencional se inestabilizan generando cargas de trabajo difícilmente asumibles por el personal disponible

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Desde el Servicio de Urgencias Se intenta dar respuesta a un problema que repercute especialmente en él “Lo que no se drena queda en la Urgencia”

Equipo flexible y con gran capacidad de adaptación (personal e intelectual) Liderazgo innovador / ”atrevido”

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¿ Cómo lo hacemos ?

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ADA: PUESTA EN MARCHA Y OBJETIVOS • Optimización de recursos de Críticos disponibles • Mejorar la calidad asistencial en el Área de Urgencias • Implementación de las guías de la Campaña “Sobrevivir a la Sepsis” [de Miguel-Yanes, Andueza-Lillo et al. Failure to implement evidence-based clinical guidelines for sepsis at the ED. Am J Emerg Med 2006] • Programa secuencial de VMNI Urgencias-Soporte Ventilatorio Hospitalización de Neumología (-Domicilio) • Protocolo de manejo de SCA de riesgo intermedio con coronariografía y alta a domicilio desde la Unidad (Estudio ESCAPADA) • Protocolo de fibrinolisis sistémica en ictus, previo a la creación de la Unidad de Ictus • Técnicas invasivas: tubo de tórax, vías centrales • Protocolo de uso de levosimendan

ADA: PUESTA EN MARCHA (II)

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Dpto. Fotografía

Noviembre 2006: -Grupos de trabajo coordinados -Protocolos y procesos -RRHH

Octubre 2006: -Planos de obra y modificaciones pertinentes -Proveedores internos y externos

Enero 2007: -Formación RRHH 8M, 15 DUE, 10 AUX. --Entrega obra -31 enero 07. - Apertura -1 Febrero 07

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RECURSOS HUMANOS / MATERIALES 12 camas

11 camas

1 enfermero / 4-6 camas 1 auxiliar / 6 camas 1 médico de urgencias (± M.I.R) 2 VMNI 4 VMNI 1 VM portátil 1 desfibrilador 6 monitores 11 monitores 11 S. bombas de perfusión 2 capnógrafos transcutáneos -Tomas de oxígeno -Tomas de aire medicinal -Tomas de vacío

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¿A quién ingresamos? Paciente con CRITERIOS DE GRAVEDAD que para su manejo REQUIERE MONITORIZACIÓN CONTÍNUA NO INVASIVA Y SUPERVISIÓN MÉDICA-ENFERMERÍA ESTRECHA SIN CRITERIOS DE INGRESO EN UNIDAD DE CRÍTICOS O DESESTIMACIÓN DEL MISMO POR COMORBILIDAD IRREVERSIBILIDAD RECHAZO DEL PACIENTE O SU ENTORNO

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¿ Qué hemos hecho?

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¿Qué ingresamos?

Insuficiencia Respiratoria susceptible de VMNI en modo BIPAP, CPAP o bien Oxigenoterapia de Alto Flujo Sepsis Grave / Shock Séptico: Resucitación Precoz Taquiarritmias SCA de riesgo intermedio Dolor torácico en el contexto de Unidad de Dolor Torácico Desensibilizaciones urgentes (tratamientos Oncológicos, antibióticos) Insuficiencias Cardíacas Graves Tromboembolismos Pulmonares Severos/Inestables

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¿Qué ingresamos? (cont.)

Insuficiencias Renales y Trastornos electrolíticos severos Ictus, enfermedades neuromusculares severas, status epilépticos Cetoacidosis Diabéticas / Sitiuaciones hiperosmolares Hemorragias Digestivas Traumatismos craneales Procedimientos: tubos de tórax, accesos vasculares centrales en pacientes que no requieren UCI….

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• En 2010, 2,300 ingresos (UVI: 932 INGRESOS EN 2010). VMNI: 378. Tubos de tórax: 118. Disminución en la demanda de ingreso en UVI y Unidad Coronaria • Mejora en la calidad percibida de la atención en Urgencias: sistematización, supervisión, atención precoz. • Creciente número de pacientes procedentes de Hospitalización (28% de los ingresos; 71% de Urgencias. Anecdótico desde UVI).

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• Éxito del programa de VMNI [de Miguel-Yanes, Muñoz Gonzáles, Andueza-Lillo et al. Patient outcomes after noninvasive mechanical ventilation at a high dependency unit of an emergency department. Eur J Emerg Med 2009] • Optimización del manejo de sepsis grave y shock. [de Miguel-Yanes, Muñoz-Gonzalez, AnduezaLillo et al. Implementation of a bundle of actions to improve adherence to the Surviving Sepsis Campaign guidelines at the ED. Am J Emerg Med 2009] • Estudio de manejo de síndromes coronarios aún activo

Feb 08 Infanta Leonor Abr 08 Sureste

2008 268.642 (167.824) 2.297

¿Cuánto?

2009 236.683 (147.388) 2.222

2012 224.693 (145.954) 1.622

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2013

2014

228.120 (149.044)

229.365 (150.677)

2.075

2082

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2.000 pacientes / año 30 exitus / año 350-375 pacientes con VMNI /año 100 tubos de tórax / año (tránsito a hospitalización) 500 vías centrales / año (tránsito a hospitalización) 150-200 vías arteriales / año

24-36 h. “Límite 24 horas” 60% de ocupación

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2.082 pacientes / año 2014 33 exitus / año 2014 400 pacientes con VMNI /año 2014 4 CPAP de Bousignac / año 2014 15 OAF / año 2014 114 tubos de tórax / año (tránsito a hospitalización) 873 vías centrales / año 2014 (tránsito a hospitalización) 359 vías arteriales / año 2014

24-36 h. “Límite 24 horas” 60% de ocupación

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La Unidad se ha revelado como una herramienta útil en el manejo de pacientes semicríticos o críticos con “LET” (limitación del esfuerzo terapéutico) o en ausencia de camas de UVI en nuestro medio Es un importante aliciente profesional para el personal médico, MIR y de enfermería Lleva 9 años funcionando y cuenta con el apoyo institucional para su permanencia en el tiempo

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Ha tenido rentabilidad académica -Curso de VMNI en urgencias de amplia difusión (4ª edición) -Rotación voluntaria solicitada por M.I.R del propio hospital y otros centros (Medicina Interna, Medicina de Familia, Oncología…) -Rotación de staff de urgencias de otros centros

y de investigación -Publicaciones -Participación en estudios multicéntricos -Participación en ensayos clínicos (Relax-2) -Impulso de tesis doctorales

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Puede tener aplicabilidad en otros Servicios de Urgencias diferentes (escasez de camas de críticos, inexistencia de UVI)

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¿ Por qué funciona?

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FLEXIBILIDAD

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FLEXIBILIDAD DEL PERSONAL “Profesional de Urgencias” = Adaptación al cambio -Actividad (en turnos, jornadas de guardia…) -Lugar (en diferentes áreas: cuartos de soporte vital, consultas, observación…) -Contenido (en los extremos de la gravedad) …. Y todo “simultáneo”….

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FLEXIBILIDAD DE CRITERIO DE INGRESO “Más o menos graves” En ocasiones lo hemos definido en “Régimen Semiabierto” En esencia desde la puerta de urgencias, pero también de la hospitalización, las consultas, los hospitales de día, las unidades de críticos….. Todo es negociable y nada es irreversible

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FLEXIBILIDAD EN LAS RELACIONES “Pactos tácitos” -CUIDADOS INTENSIVOS (No somos una amenaza… se les ofrece todo… acaban pasándote los enfermos) -CARDIOLOGÍA (Las unidades coronarias se sobrepasan, se mejora la atención del dolor torácico: menos eventos centinela) -CIRUGÍA GENERAL / TORÁCICA (Personal entrenado y lugar dotado para procedimientos que pueden consumir quirófanos innecesariamente) -NEUMOLOGÍA (La continuidad en la VMNI)

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FLEXIBILIDAD EN LAS RELACIONES (cont.) “Pactos tácitos” -ONCOLOGÍA-HEMATOLOGÍA (A menudo difícil limite tratamiento activo/paliativo: no abandono) -NEUROLOGÍA (Las unidades de ictus se sobrepasa, los epilépticos y los trastornos neuromusculares mejor vigilancia inicial…) -DIGESTIVO (No hay unidades de sangrantes en todos los centros o se sobrepasan… -ALERGIA (Desensibilizaciones…)

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FLEXIBILIDAD EN LA MOVILIDAD DE PACIENTES Según necesidad de camas: -Cambio inmediato inter-urgencia -Cambio ágil con la planta de hosptilización (reserva 24h.) Ubicación en la urgencia (en la misma planta): junto a observación, cerca de rayos (portátil), cerca de laboratorio de urgencias, cerca del cuarto de soporte vital …

FLEXIBILIDAD EN LAS GESTIONES “Accesibilidad” no sólo física también burocrática

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…. No hacer un “Chiringuito” Tiene que prevalecer la atención: -A LOS PACIENTES -A LOS COMPAÑEROS