Filiación Varón de 21 años que ingresa en URPA procedente de otro hospital, por politraumatismo secundario a ATF. Antecedentes personales: Alergias no conocidas; no HTA; no DM; fumador de 10 cigarrillos diarios. Exploración física Pupilas mióticas, simétricas y reactivas FC: 100 lpm FR: 12 rpm Sat: 100% TA: 185/70 diuresis: 60 ml/h PVC: 8 Edematoso Ictericia conjuntival Vías y drenajes • TET 8,5 a 24 cm de la comisura (1er día); • VVC subclavia derecha (1er día) • Vía arterial (radial izq. 1er día) • Sonda Foley nº 16 • Tubo de tórax a pleur−evac (6º espacio intercostal derecho) • Sonda de Salem a bolsa. • 2 redones derechos, 2 izquierdos y un Kher. Diagnóstico médico Rotura hepática (75%). Hemoneumotórax. Valoración de enfermería Respiración • Intubado: TET 8,5 + guedell. IPPV; FIO2 40%; Vt 770; Ppico 33 • Hemoneumotórax derecho. • Tubo de tórax en 6º espacio intercostal derecho. • Acúmulo de secreciones en ambos campos (espesas y purulentas) Alimentación • Dieta absoluta. Eliminación 1

• Sin deposiciones desde el ingreso • Sondaje vesical, foley nº 16; diuresis de 60 ml/h. • Drenaje pleural serohemático. • Drenajes: 2 redones derechos, 2 izquierdos, 1 Kher (hemiabdomen dcho) Movilización • Sedado y relajado Higiene y estado de la piel • Edematoso • Piel fría y seca • Coloración normal, ictericia conjuntival • Herida quirúrgica (laparotomía superior) • VVC (subclavia dcha, 1 día); Vía arterial (radial izq. 1 día) Diagnósticos de enfermería y cuidados Respiración LIMPIEZA INEFICAZ DE VÍAS AÉREAS R/C PRESENCIA DE TET, AUSENCIA DE TOS Y DISMINUCIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA M/P Rx DE TÓRAX Y RONCUS EN AMBOS CAMPOS. Objetivos • El paciente mantendrá la vía aérea permeable. • El paciente eliminará el exceso de secreciones y no desarrollará infección respiratoria. Intervención • Aspiración de secreciones cuando precise (técnica estéril) y registro de las características de las secreciones • Cambio de tubos del respirador cada 7 días o cuando precise. • Registro de parámetros del respirador por turno. RIESGO DE ALTERACIÓN DEL INTERCAMBIO GASEOSO R/C COLOCACIÓN DE TUBO DE TÓRAX Objetivo El tubo de tórax será un drenaje efectivo y no facilitará la entrada de aire al espacio pleural. Intervención Comprobar que no existen holguras en el peritubo que permitan la entrada de aire, ni exudados en el interior de este que dificulten el drenaje. Eliminación INCONTINENCIA URINARIA TOTAL R/C RELAJACIÓN FARMACOLÓGICA. Objetivo 2

La eliminación urinaria no afectará a la integridad cutánea Intervención Sondaje vesical, sustituir la sonda cada 21 días. EXCESO DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS R/C PERFUSIÓN DE FLUIDOS AUMENTADA M/P ANASARCA Objetivo El balance hídrico del paciente estará monitorizado. Intervención Medición horaria de la diuresis y actualización del balance hídrico por turno. RIESGO DE ESTREÑIMIENTO R/C INMOVILIDAD, ENCAMAMIENTO Y DIETA ABSOLUTA Objetivo El paciente conseguirá una adecuada eliminación intestinal. Intervención Aplicación de enemas cada 10 días o si precisa. Movilización RIESGO DE LESIÓN R/C ROTURA HEPÁTICA Objetivo Las lesiones del paciente no se verán agravadas por movilizaciones inadecuadas. Intervención Movilizar al paciente el menor número de veces posible, y en bandeja cuando no se pueda evitar dicha movilización. RIESGO DE ALTERACIÓN POR INMOVILIZACIÓN R/C RELAJACIÓN FARMACOLÓGICA. Objetivo El paciente no sufrirá el anquilosamiento de sus articulaciones. Intervención Mantener al paciente en una posición funcional, con el cuerpo bien alineado y las extremidades apoyadas. Realizar movilizaciones pasivas de los miembros.

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Higiene y estado de la piel RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA R/C INMOVILIDAD, ENCAMAMIENTO Y TET. Objetivo La integridad cutánea del paciente no se verá comprometida. Intervención • Valorar posibles factores causantes de lesión cutánea (puntos de presión, humedad de la ropa de cama, arrugas...). • Higiene corporal diaria + masaje (con alcohol de romero, para reactivar la circulación, y crema hidratante) + parches hidrocoloides en cuanto se presenten signos de UPP. • Colocar colchón antiescaras. • Estirar ropa de cama y cerciorarse de que debajo del paciente no quedan sistemas de suero, vías ni ningún otro aparataje. • Comprobar mínima presión oclusiva del neumotaponamiento del TET y movilizar éste, para evitar UPP en los labios (cada turno). • Valorar la presión que ejerce la venda de fijación del TET y almohadillar si procede. • Movilizar y comprobar SNG; cambiar cada 10 días. • Lavado de ojos con SF y aplicación de lubrifilm (por turno) ALTERACIÓN DE LA MUCOSA ORAL R/C ALTERACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA Y PRESENCIA DE TET M/P DISMINUCIÓN DE LA SALIVACIÓN, HALITOSIS Y DESCAMACIÓN Objetivo Mantener la integridad de la mucosa oral. Intervención • Lubrificación de los labios con vaselina (¡No aplicar O2 directamente sobre ese área!). • Enjuagues con solución antiséptica diluida en agua + aspiración. RIESGO DE INFECCIÓN R/C HERIDA QUIRÚRGICA, DRENAJES, DISPOSITIVOS INTRAVASCULARES, SONDAJE VESICAL Y DISMINUCIÓN DE LA ACCIÓN CILIAR (POR LA INTUBACIÓN) Objetivo El paciente no desarrollará infecciones Intervención • Empleo de técnica estéril en todas la curas. • Cura de herida quirúrgica cada 24 h o si precisa. • Cura de vías y cambio de sistemas cada 72 h o si precisa. • Mantener apósitos limpios y secos. • Valorar signos de infección.

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