Facultad de Medicina Humana Clínica y Epidemiología de la Dermatitis Infectiva en el Servicio de Dermatología del Instituto de Salud del Niño, Lima, Perú: Un análisis de los últimos 4 años.

Autores: Pérez Sandoval Carla1 Ríos Melgar Kyra1 Rivera Cruzado Danny1 Robles Pizarro Víctor1,2 Rondán Guerrero Paola1,2,3 Asesora: Dra. Ballona Chambergo Rosalia 4

Filiación Institucional: 1. Estudiante de medicina de la Universidad de San Martin de Porres, Lima, Perú. 2. Sociedad Científica de Estudiantes de Medicina de la Universidad de San Martin de Porres, Lima, Perú. 3. Sociedad Científica Medico Estudiantil Peruana, Perú. 4. Dermatóloga Pediatra del Instituto Nacional de Salud del Niño, Perú.

Lima - Perú

Clínica y Epidemiologia de la Dermatitis Infectiva en el Servicio de Dermatología del Instituto de Salud del Niño, Lima, Perú: Un análisis de los últimos 4 años RESUMEN INTRODUCCIÓN: La Dermatitis infectiva es una dermatitis severa, crónica y recidivante con una patogenia aún desconocida asociada a infección por el Human Tlymphotropic Virus Type 1 (HTLV-1). El diagnóstico está basado en criterios clínicos definidos, complementados por la positividad serológica para el virus HTVL-1. OBJETIVO: Describir las características clínicas y epidemiológicas de los pacientes pediátricos diagnosticados de Dermatitis Infectiva en el Servicio de Dermatología del Instituto Nacional de Salud del Niño, en el periodo 2007 – 2010. MATERIALES Y MÉTODOS: Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo de revisión de Historias Clínicas de pacientes pediátricos hospitalizados y de atención de consulta externa diagnosticados con Dermatitis Infectiva entre enero del año 2007 y diciembre del 2010, la unidad de análisis fueron las historias clínicas de los pacientes. Los criterios de inclusión fueron edad menor de 18, serología positiva para HTLV-1, diagnóstico de Dermatitis Infectiva, dermatitis en cuero cabelludo recurrente. Los criterios de exclusión fueron historia de Dermatitis Seborreica del lactante y diagnóstico de Inmunodeficiencias primarias. Se utilizó el software SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) v.15 ® para el procesamiento de datos. RESULTADOS: Se encontraron 12 casos de pacientes pediátricos con diagnóstico de Dermatitis Infectiva, el 58% fueron varones y el 42% mujeres, con una edad promedio de 6años y 11 meses al momento de la primera consulta en el servicio de dermatología. La mayoría de pacientes nacieron y provienen de lima, 50% y 75% respectivamente. La media de edad de inicio de síntomas fue a los 5,9 años, siendo el tiempo de enfermedad en promedio de 15 meses. El tiempo de demora en hacer el diagnóstico tuvo un promedio de 46 semanas. La dermatitis atópica fue el diagnóstico diferencial más común con un 27%, seguido de dermatitis seborreica, tiña capitis e Infeccion por HTLV-1, todas con un 18%. En cuanto a los fármacos administrados, se prescribió antibióticos en un 75%, antihistamínicos en un 42% y corticoides en un 8%. La evolución de la enfermedad fue favorable en el 25% y desfavorable en el 50%. La localización más frecuente era a nivel del cuero cabelludo en un 81% y el tipo de lesión más frecuente eran eccemas en un 58.3%. CONCLUSIONES: La dermatitis infectiva se presentó más en varones, la procedencia de los pacientes fue mayormente de Lima, el promedio de edad de aparición de signos y síntomas de la dermatitis infectiva y el promedio de edad de la primera consulta en el servicio de dermatología fue de 5,9 años y 6,9 años respectivamente, el tiempo de enfermedad con el que venían los pacientes era 15 meses en promedio, el tiempo promedio que se demoró en hacer el diagnostico de dermatitis infectiva fue de 46 semanas, el diagnóstico diferencial con el que se suele confundir más frecuentemente a esta patología es la dermatitis atópica, la expresión clínica es similar a la ya reportada, siendo el eccema de cuero cabelludo la manifestación más frecuente, el tratamiento antibiótico es el más frecuentemente usado, la evolución de la enfermedad fue desfavorable en la mayoría de casos.

PALABRAS CLAVE: Dermatitis infectiva, HTLV-1, pediatría, dermatología 2

Clínica y Epidemiologia de la Dermatitis Infectiva en el Servicio de Dermatología del Instituto de Salud del Niño, Lima, Perú: Un análisis de los últimos 4 años 1. INTRODUCCIÓN Dermatitis infectiva es una dermatitis severa, crónica y recidivante con una patogenia aún desconocida1, asociada a infección por el Human T-lymphotropic virus Type I, HTLV-1, siendo descrita por primera vez por Sweet en niños de Jamaica en 1966. La enfermedad es caracterizada por una dermatitis severa exudativa que afecta principalmente cuero cabelludo, cuello, escapula, oído externo y áreas post auriculares, parpados, pliegues nasolabiales, axilas, zonas inguinales1. Un rash fino papular también puede estar presente, así como prurito y/o rinitis. El diagnóstico está basado en criterios clínicos definidos2 indicados en la Tabla N° 1, complementados por la positividad serológica para el virus HTVL-1. Algunos autores postulan que sus manifestaciones clínicas son muy variables, es por eso que muchos pacientes con formas intermedias de la enfermedad nunca llegan a ser reportados1. La dermatitis infectiva es la manifestación inicial de la infección por HTLV-1, y es considerada como un factor de riesgo para el desarrollo posterior de Linfoma/ Leucemia de células T del adulto o Paraparesia espástica tropical3 en hasta un 30%7. Parece ser ligeramente más prevalente en mujeres4. Siendo la edad de inicio aproximada a los dos años de edad en población infantil de Bahía, Brasil1 y los 7 años en Perú5. Se dice que las manifestaciones dérmicas son menos severas en relación a la edad1. El niños, el modo de transmisión más importantes del virus, es vertical, pudiendo llegar hasta 30,6% si la lactancia materna se mantiene por más de 6 meses5. En Perú la prevalencia estimada de HTLV-1 en mujeres de diversas regiones y grupos étnicos muestra una seroprevalencia del 2.5%6, en mujeres embarazadas va del 1,7% al 2,3%7,8, dato importante ya que la carga vírica materna está asociada al grado de infección de la enfermedad9, por lo que un buen control de embarazo es necesario. Recientemente han emergido múltiples casos de dermatitis infectiva en Brasil, Colombia y Perú4, lo cual está en relación a la prevalencia del HTLV-1, ya que es considerado una infección endémica en estos paises10, así como en algunas zonas de América central y el Caribe (Jamaica, Trinidad y Tobago, Barbados y Haiti)11, que reportan una prevalencia del 14%. En el Peru, el primer caso de Dermatitis infectiva fue descrito en un adulto por Salomon y Bravo en 200112, posteriormente se realizaron estudios en el hospital Nacional Dos de Mayo13, el hospital Cayetano Heredia5 y un estudio en el Instituto Nacional de Salud del Niño en el año 200214. Un estudio realizado en Lima en el año 2009, encontró varios hallazgos neurológicos en niños infectados con HTLV-1, muchos de estos co-prevalentes con dermatitis infectiva7. Es por tal motivo y debido a los pocos estudios realizados en el Perú sobre esta patología, consideramos importante investigar y describir las características clínicas y epidemiológicas de los pacientes pediátricos diagnosticados de Dermatitis Infectiva en el Servicio de Dermatología del Instituto Nacional de Salud del Niño, en el periodo 2007 – 2010, para así poder contribuir con su enseñanza académica.

3

2. MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo de revisión de Historias Clínicas de pacientes pediátricos hospitalizados y de atención de consulta externa diagnosticados con Dermatitis Infectiva entre enero del año 2007 y diciembre del 2010 en el Servicio de Dermatología del Instituto Nacional de Salud del Niño. Se obtuvieron el número de Historias Clínicas mediante la revisión y búsqueda del diagnóstico de Dermatitis Infectiva en las hojas HIS de consulta externa y el Libro de Hospitalización del Servicio de Dermatología. En el protocolo del trabajo se propuso hacer una revisión desde el año 2000 al 2010, sin embargo no se encontraron las HIS de consulta externa ni el libro de ingresos – egresos de Hospitalización de los años 2000 al 2006 por lo que no se pudo conseguir el número de historias clínicas de dichos años, por lo que al final el trabajo solo se basó en los años 2007 al 2010. Luego se hizo la solicitud de historias clínicas a archivo, previa obtención del permiso correspondiente otorgado por la Oficina de Investigación del Instituto Nacional de Salud del Niño. Se seleccionaron las historias clínicas a ser incluidas en el estudio en función de los criterios de inclusión y exclusión. Los criterios de inclusión fueron edad menor de 18, serología positiva para HTLV-1, diagnóstico de Dermatitis Infectiva, dermatitis en cuero cabelludo recurrente. Los criterios de exclusión fueron historia de Dermatitis Seborreica del lactante y diagnóstico de Inmunodeficiencias primarias. Las variables a identificar fueron la edad, sexo, lugar de procedencia, lugar de nacimiento, tipo de parto, historia de transfusiones sanguíneas, lactancia materna, edad de inicio de la presentación de la Dermatitis infectiva, edad de diagnóstico de la Dermatitis infectiva, el tiempo que se tomó en hacer el diagnostico, el diagnóstico inicial de consulta, las manifestaciones clínicas de la enfermedad, resultados de estudios anatomopatologicos realizados, etiología de las lesiones dérmicas, el tratamiento administrado, antibióticos prescritos, la evolución de la enfermedad así como otras enfermedades que se presentaron en su transcurso, el nivel de Hemoglobina, velocidad de sedimentación y nivel de Ig E y por último la localización y el tipo de lesiones dérmicas. Se extrajeron las variables consignadas para su registro en una base de datos en Microsoft Excel 2007 para su posterior análisis por medio del software SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) versión 15. El estudio fue aprobado por el comité de ética del Instituto Nacional de Salud del Niño. Todos los procedimientos del presente estudio preservaron la integridad y los derechos fundamentales de los pacientes sujetos a investigación, de acuerdo con los lineamientos de las buenas prácticas clínicas y de ética en investigación biomédica. Se garantizó la confidencialidad de los datos obtenidos.

4

3. RESULTADOS Se encontraron 12 casos de pacientes pediátricos con diagnóstico de Dermatitis Infectiva, de los cuales el 58% fueron varones y el 42% mujeres, con una edad promedio de 6años y 11 meses al momento de la primera consulta en el servicio de dermatología. La mayoría de pacientes nacieron y provienen de lima, 50% y 75% respectivamente (Tabla N° 2). Sólo se encontró datos sobre el tipo de parto de 4 pacientes, de los cuales el 7% nació por parto vaginal y el 25% por cesárea. Ninguna historia clínica mostró registro de transfusiones clínicas realizadas o no. Solo un 42% de las historias registra que el paciente recibió lactancia materna, de las cuales solo el 60% registró el tiempo de lactancia que se le brindó al paciente, siendo el tiempo mínimo de 6 meses y el máximo de 2 años con una media de 8 meses. El 58% de historias no menciona ninguno de estos datos. Tampoco se reportó en ninguna historia si la madre tuvo serología positiva para HTLV-1. Se encontró una edad de inicio de síntomas muy amplia que iba desde la 1 semana de vida a los 13,5 años de edad, con una media de 5,9 años. El tiempo de enfermedad con el que el paciente llegó a consulta tuvo un mínimo de 1 mes, un máximo de 4 años y una media de 15 meses. El tiempo que los médicos demoraron en hacer el diagnóstico definitivo de dermatitis infectiva desde que el paciente llegó al consultorio de dermatología por primera vez tuvo una media de 46 semanas, siendo la edad media del paciente de 7,9 años al momento del diagnóstico. El diagnóstico diferencial más común con el que se reportó la dermatitis infectiva en la primera consulta fue dermatitis atópica con un 27%, seguido de dermatitis seborreica, tiña capitis e infección por HTLV-1, todas con un 18% como se puede ver en el Grafico N° 1. Solo se realizó un estudio anatomopatológico de todas las historias clínicas (8.3%), el cual tuvo como diagnóstico el de Dermatitis espongiosica psoriasiforme. En las demás Historias Clínicas (92%) no se reportó ni planteó la realización de biopsia de las lesiones dérmicas que presentaron los pacientes. En cuanto a los exámenes de laboratorio realizados como se muestra en la Tabla N° 4, se realizó hemograma al 25% de pacientes, cuyos valores oscilaban entre 9 g/dl. y 13 g/ml.; siendo 11.57 g/dl la media de hemoglobina encontrada. Solo el 16%(2) de las historias tenían resultados de examen de la velocidad de sedimentación, cuyos valores fueron 13 mm/h y 31 mm/h, dándonos una media de 22 mm/h. Solo 3 de los casos presentaron exámenes de inmunoglobulina E en los cuales se presentaba un valor mínimo de 304.00 y un valor máximo de 2919.00 con una media de 1941,00. Se realizaron cultivos de las lesiones dérmicas en 16%(2) de pacientes, siendo los agentes etiológicos encontrados Estafilococo aureus y el otro de origen micológico, asi reportado. En cuanto a los fármacos administrados, se prescribió antibióticos en un 75%, antihistamínicos en el 42% y corticoides al 8%. Observándose una variada combinación de medicamentos, entre los cuales los más usados fueron ciprofloxacino y cefalexina, ambos antibióticos. Entre las enfermedades concomitantes a dermatitis infectiva se describe dermatitis atópica y tiña capitis en un 8.3%; 6 pacientes (50%) presentaron otras enfermedades y 5 (41.7%) no refieren algún tipo de enfermedad concomitante en la historia clínica. Respecto a la evolución de la enfermedad el 25% presento una evolución favorable (definida esta como desaparición de las lesiones), el 50% tuvo una evolución 5

desfavorable (dermatitis infectiva que se mantuvo igual o aumentó de tamaño) y el otro 25% no refiere en la historia clínica que evolución presento como se muestra en el Grafico N° 2. Respecto a los hallazgos clínicos el 81% presento lesiones a nivel del cuero cabelludo, 36% lesiones a nivel del cuello. El 54% del total presento lesiones en el resto del cuerpo como en zonas de pliegue (ingles y axila), retro auricular, tórax, hombros y pabellones auriculares como se muestra en el Grafico N° 3. Los tipos de lesiones dérmicas descritas en las historias clínicas fueron en un 58.3% eccemas solamente, 8.3 % eccemas y pustulas o eccemas y otras lesiones (Grafico N° 4). El 16.7% presento otras lesiones como costras mielicericas, placas eritemato descamativa, lesiones papulo descamativas, liquenificacion, lesiones exudativas, descamasion cuero cabelludo, forunculos, alopecia, placa descamativa, exudativa y placas descamativas gruesas. Un 8.3%(1) no refiere las lesiones encontradas en la HC. 4. DISCUSION Referente a la edad, nuestro estudio encuentra un promedio de 6años y 11 meses, el cual coincide con estudios anteriores donde refieren que la edad promedio de inicio es a los 7 años5. Con respecto al sexo, fue mayor el número de pacientes de sexo masculino, contrariamente a lo reportado en otras publicaciones, en donde predomina el sexo femenino4, sin embargo estudios hechos en el Perú muestran un mayor porcentaje de nivel masculino5, 14. La mitad de nuestros pacientes nacieron en Lima y la otra mitad se distribuyen en zonas andinas (Ancash y Huánuco) y selva (Pucallpa). Esto reviste importancia debido a que el HTLV-1 es prevalente en los Andes del Perú, en poblaciones quechuas de Cusco, Ayacucho, en población negra y en población nikkei del Perú. En cuanto a la transmisión del virus HTLV-1, se buscaron los datos de transfusiones sanguíneas, tipo de parto y tiempo de lactancia materna, ya que estas son consideradas las principales vías de infección en la edad pediátrica5, especialmente las dos últimas, consideradas formas de infección vertical de madre a hijo. Se encontró que el 25% de pacientes nació de tipo de parto vaginal y que el 42% recibió lactancia materna, pero no se encontró ningún dato respecto a transfusiones sanguíneas del paciente o serología positiva a HTLV-1 de la madre, por lo que estos datos no pudieron analizarse con exactitud debido a la limitada información encontrada en las historias clínicas. El inicio de aparición de síntomas en nuestro estudio es un poco más tardío a lo que se reporta en la literatura, que es 2 años1. No hemos encontrado otro estudio que reporte el tiempo de enfermedad con el que el paciente llega a consulta, que en nuestro caso fue de 15 meses. El tiempo de demora en hacer el diagnóstico de dermatitis infectiva es muy importante ya que un diagnostico precoz ayudaría a controlarla y de esta manera evitar o demorar la progresión de la infección a entidades de un pronóstico y calidad de vida pobre con las que se ha visto relacionadas, como el Linfoma/ Leucemia de células T del adulto y la Paraparesia espástica tropical. Esperemos que en futuros estudios este tiempo de demora en hacer el diagnostico disminuya.

6

La dermatitis atópica es la patología más relacionada a dermatitis infectiva, esto es debido a que ambas entidades tienen expresiones clínicas parecidas debido a una respuesta inmune similar15. Una observación interesante es que el haber pensado en Infección por HTLV-1 en la primera consulta demuestra que los clínicos están relacionados con la enfermedad. El único estudio anatomopatologico realizado reveló una dermatitis espongiosica psoriasiforme, lo cual está de acuerdo a lo reportado en otro estudio peruano5. La anemia es un criterio menor de diagnóstico de dermatitis infectiva asociada a HTLV-1, si bien solo se encontraron resultados de examen de hemograma en un 25%(3) de las historias clínicas, se reportaron valores de hemoglobina por debajo de los rangos normales de los pacientes pediátricos (