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FIBROSIS RETRO PERITONEAL IDIOPATICA O URETERITIS PLASTICA Dr. Raúl López E n g e l k i n g Pab. 4, Hospital G e n e r a l S. S. A .

México, D. F, C o n f e r e n c i a sustentada ante el C o n g r e s o de la S o c i e d a d A r g e n t i n a d e U r o l o g i a . N o v i e m b r e de 1966

La fibrosis peritoneal k ' í o p á t i c a es un proceso poco común pero que a partir de su descripción original en 1948 por O r m o n d ha sido diagnosticada con frecuencia cada vez mayor. H a c i a 1960 hablan sido publicados tan solo 2 3 casos (3 de nosotros) y en 1966 y a observamos la descripción de 100 casos. Esto puede deberse a un mayor c o n o c i m i e n t o de la enfermedad y su mejor diagnóstico o porque el uso de nuevos compuestos sintéticos de diversa I n d o le incluyendo sulfas, a n t i b i ó t i c o s , esteroides, hormonas, etc., puedan influir en la incidencia del proceso, tal como l o s u g i e r e n los casos inicialmente p u blicados en 1965, (pero observamos desde septiembre de 1963) por Suby y c o laboradores en r e l a c i ó n a l dramatismode 6 casos con fibrosis retro-peritoneal observados en personas sujetas al uso de Sanser ( M e t h y s e r g i d e ) , (fig. 1); p a ra el a l i v i o de jaqueca, y c u y a sintomatologla, hidronefrosis y obstrucción ureteral c l í n i c a y r a d i o l ó g i c a subsidió como p o r e n c a n t o a l serretlrada la d r o g a . Estos hechos fueron comprobados por Utz de la C l í n i c a M a y o y manifestados ante nuestro grupo del Western U r o l o g i c Forum en Febrero de 1964 en nuestra reunión a n u a l , en ésta ocasión en M a z a t l á n , M é x i c o . Otros autores inmunólogos y urólogos, como Raffel, Peterson, Pugh, Hoffman, Tripel y e l mismo O r m o n d , piensan que esta enfermedad puede sersistemática y tenerun origen a l é r g i c o , inmunológico en donde intervienen, relación del a n t l g e n o y anticuerpo, para producir una reacción de vascul itis arteriolar r e tro-peritoneal y c o m o c o n s e c u e n c i a : un proceso obstructivo i n t r a v a s c u l a r e n dotelial c o n a g l u t i n a c i ó n de leucocitos dando lugar a edema y r e a c c i ó n f i brosa del tejido c e l u l o - a d i p o s o l o c a l ; estableciéndose la ¡teoría de que esta enfermedad es una manifestación de reacción de hipersensibilidad. Vasculitis espdstica to inmunológico.

como concepto

u n i t a r i o del

concep-

El tejido laxo con juntivo y adiposo retro-peritoneal es un c a m p o p r o p i c i o p a ra el edema, el e x u d a d o y la reacción fibrosa. SINONIMIA La enfermedad ha recibido diversas denominaciones que concentramos en el C u a d r o N ° 1, Fig. 2

82 R. LOPEZ ENGELKING

CUADRO

!

F I B R O S I S RETRO - P E R I T O N E A L URETERITIS P L A S T I C A S I N O N I M I A

FIBROSIS RETRO-PERITONEAL F I B R O S I S PERIURETERAL PERIURETERITIS P L A S T I C A PERIURETERITIS O B L I T E R A N T E I N F L A M A C I O N RETROPERITONEAL DE L O S U R E T E R O S HIDRONEFROSIS INESPECIFICA

CUADRO

RETRO-PERITONEAL FIBROSIS PERIURETERAL F I B R O S I S PERIURETERITIS P L A S T I C A PERIURETERITIS O B L I T E R A N S RETROPERI T O N E A L I N F L A M A T I O N O F THE URETERES N O N SPECIFIC H Y D R O N E P H R O S I S

II

URETERITIS P L A S T I C A CARACTERISTICAS C L I N I C A S :

U N O DE L O S D O S U R E T E R O S P U E D E N E N C O N T R A R S E I N V O L U C R A D O S E N EL P R O C E S O DE F I B R O S I S R E T R O - P E R I T O N E A L . LA FIBROSIS C A U S A C O N S T R I C C I O N , C O M P R E S I O N Y O B S T R U C C I O N URETERAL. P O R L O G E N E R A L L A C O M P R E S I O N URETERAL ES A L T A E N EL S E X O M A S C U L I N O Y B A J A E N EL F E M E N I N O . DE L O S 100 C A S O S E N L A L I T E R A T U R A E X I S T E P R E D O M I N A N C I A E N EL SEXO MASCULINO. P A R E C E SER U N A E N F E R M E D A D DE L A E D A D A D U L T A . (40 a 50).

Ci'adro II - Fig. 3 EXTENSION El padecimiento consiste en la obstrucción uni o bilateral de los uret ros al sufrir constricción por un proceso de fibrosis retro-peritoneal con predominio p é l v i c o y en el hombreen tercio medio y superior ureterul. Pueden o c a sionalmente ser invadidos otros órganos retro-peritoneales o los grandes vasos, en cuyo casoexistirán trastornos vasculares mecánicos de miembros inferiores con edema. Como los uréteres se encuentran en una zona de tejido adiposo conjuntivo laxo, todo proceso que favorezca la fibrosis, encontrará un terreno apropiado para su fácil extensión. Describiendo burdamente a la enfermedad podríamos decirque consiste en una fibrosis severa del espacio retro-peritoneal, noencapsulada, en forma de b l o -

83 URETERITIS PLASTICA

que o placa de 2 o 6 cms. de espesor. La cápsula de Gerota es invadida a menudo. La pared ureteral es sin embargo, por lo general respetada y de ahí la facilidad de practicar la ureterolisis. El aspecto macroscópico es el del te¡idocicatricial colágeno. Se han descrito casos de invasión de los vasos suprarenales hepáticos del páncreas y del d u o deno, pero lo que es aún más interesante, del mediastino. L A P A T O G E N E S I S ES

DESCONOCIDA

La teorías son vagas y quizás peregrinas. Hcn sido mencionadas las s i g u i e n tes: Cuadro III. Fig. 4 CUADRO

III

P A T O G E N E S I S DE L A F I B R O S I S R E T R O - P E R I T O N E A L

IDIOPATICA

I N F E C C I O N E S DEL PIE Y M I E M B R O S I N F E R I O R E S FLEBITIS DE M . I N F . FLEBITIS DE V A S O S O V A R I C O S O E S P E R M A T I C O S LINFANGITIS ESTASIS L I N F A T I C A I N F E C C I O S A PROSTATITIS CISTITIS PIELONEFRITIS E X T R A V A C I O N DE O R I N A E N F E R M E D A D S I S T E M I C A DE W E B E R - C H R I S T I A N L I P O - G R A N U L O M A ESCLEROSANTE E S D E R O S I S M E S E N T E R I C A Y DEL O M E N T O MEDIASTINIT1S ESCLEROSA E X T E N S I O N RETRO- PERITONEAL TUMORAL C O N C A N C E R DE O R G A N O S P E L V I C O S O G A S T R O I N T E S T I N A L E S .

PRIMARIO

Recientemente y tal como lo hemos mencionado en la introducción se piensa en problemas de t í p o a l é r g i c o o inmunológico, esto abre campo a la investigación y a la observación c l í n i c a y a todos corresponde poner atención a los háb itos al imentic ¡os y a l medio ambiente de los enfermosque sufren del padecimiento. Nuestro conocimientosobre la enfermedad se basa en nuestros hallazgos o p e ratorios de las biopsias y en los de las autopsias, pero no en la correlación de los factores común es o denominadores de los casos ya publicados y observados. La historia c l í n i c a , informe universal quizás podrá confirmar o d e s hechar las nuevas T E O R I A S .

84 R. LOPEZ ENGELKING

Cuadro I V , Fig. 5

C U A D R O

IV

N U E V A S TEORIAS Lesión vascular del relro-perítoneo. A s p e c t o parcial

RAPER

H O F F M A N Y TRIPEL

ORMOND

VARIOS AUTORES (Suby entre ellos)

de una vasculitis g e n e r a l i z a d a . Respuesta p a t e r g é t i c a a un a l é r g e n o indeterminado sea l o c a l , b a c t e r i a n o , a u t ó g e n o o extrógeno y manifestado en el tejido r e t l c u l o - e n d o t e l i a l . Retroperitoneo. La Fibrosis retro-peritoneal de lupus eritematoso, e s c l e r o d e m a , periarteritis, nodos y glomérulonefritís. Ó s e a , enfermedades sistémicas c o n manifestaciones locales. Todas estas enfermedades de la c o l á g e n a parecen t e ner una hipsrsensitividad patogénica de reacción de a u t o i n m u n i d a d , habiéndose encontrado muchos a n t i cuerpos, la mayor parte en la fracción g a m a - g i o b u l i n i c a del plasma. S e n s i b i l i d a d a s u l f a m l d i c o s , a n t i b i ó t i c o s , hidantoina, e r g o t a m i n a , esferoides, diversos sedantes, etc.

Las observaciones c l í n i c a s y experimentales no son concluyentes. Las d e t e r minaciones de g l o b u l i n a con h i p e r - g a m a y lobul inemia podrían ser la c l a v e del problema? A q u í como en transplante renal el can po está abierto a la investigación. De a c u e r d o con O r m o n d , Raper basa su teoría en el arreglo histológico de los vasos del i n f i l t r a d o c e l u l a r encontrado en las secciones microscópicas de la fibrosis. Existe semejanza a la imagen histológica de la peri-arteritis que se e n c u e n tra en las llamadas enfermedades de la c o l á g e n a . Los casos de Fibrosis Retroperitoneal observados por S u b y , U t z , Kauffman y

I

J

j i i j j j i

otros, con la administración de Sansert son indiscutibles en la etiopatogenia especifica de los mismoS. CARACTERES

HISTOLOGICOS

Son los de un proceso inflamatorio difuso, i n e s p e c l f i c o , con fibrosis como c a racterística fundamental. La inflamación ocurre en el tejido adiposo y más tarde se convierten h i a l i n o y c o l á g e n o con infiltrado de mononucleares y l i n focitos. Las secciones microscópicas obtenidas de la masa fibrótica muestra la c o m b i n a c i ó n de tejido a d i p o s o , fibroso, c a r t i l a g i n o s o , c o l á g e n o y h i a l i n o con * infiltración de m o n o n u c l e a r e s , e o s i n ó f i l o s , neutrófilos y linfocitos. Mientras más v i e j o es el* proceso, existirá m a y o r a b u n d a n c i a de c o l á g e n o y menor c a n tidad de tejido grasoso e infiltración celular. MANIFESTACIONES

j

CLINICAS

El enfermo a menudo sólopresenta síntomas vagos de malestar g e n e r a l , a n o ^

1

85 URETERITIS PLASTICA

r e x i a , astenia o d e b i l i d a d con f r e c u e n c i a , ei d i a g n ó s t i c o es el de un h a l l a z go radiológico. El examen físico podrá denotar fiebre, o dolor a la p a l p a c i ó n bimanual a b d o m i n a l , y en algunos casos, dureza marcada en los flancos. El laboratorio cuando mucho indicará la existencia de anemia moderada, e l e v a c i ó n de la v e l o c i d a d de eritrosedimentación y e l e v a c i ó n discreta de los leucocitos. Las manifestaciones c l í n i c a s más s i g n i f i c a t i v a s son las de una obstrucción u r e teral, con d o l o r , o l i g u r i a y en casos a v a n z a d o s , anuria, M u c h o s casos c l í nicos de ta literatura han sido diagnosticados al investigarse la causa de la anuria. En el c u a d r o N ° V - F i g . ó , se a n a l i z a n los síntomas más frecuentes.

C U A D R O

V

URETERITIS P L A S T I C A SINTOMAS: L O S DE U N A O B S T R U C C I O N URETERAL C R O N I C A : CRISIS

DOLOROSAS

D O L O R C R O N I C O DE R E G I O N O R E G I O N E S L O S DE I N F E C C I O N P O R E S T A S I S

LUMBARES

URINARIA:

GENERALES: FEBRICULA C O R T E J O S I N T O M A T I C O DE P I E L O N E F R I T I S P E R D I D A DE P E S O ASTENIA-ADINAMIA ANOREXIA ANEMIA FATIGA NAUSEA Y

AGUDA

VOMITO

URINARIOS: POLAQUIURIA OLIGURIA PROGRESIVA ANURIA HEMATURIA P I U R I A (macro o microscópica) DIAGNOSTICO Puede ser bien orientado con un examen u r o l ó g i c o completo o ser un h a l l a z g o r a d i o l o g i c o durante examen c l í n i c o general. La urografla e x c r e t o r a , la p i e l o g r a f l a , el cateterismo ureteral y la l i n f o g r a flg son exámenes determinantes y complementarios en el d i a g n ó s t i c o .

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UROGRAFIA EXCRETORA Provee la primera clave del diagnóstico, con la observación de Hidronefrosis uni o bilateral, estenosisureteral baja y ampliodesplazamientode los uréteres hacia linea media, y a v e c e s , deformación de su contorno. Una característica bien definida es la persistencia y proyección de la tensión de la estenosis en sentido longitudinal. El cateterismo puede indicar ia existencia de estenosis rígidas y falta de d i s tensibil idad de la pared ureteral. Sin embargo, todos estos datos no son patognomónicos. Muchos procesos obstructivos ureterales, periureteralesy del espacio retro-peritoneal, podrán causar idénticos datos radiológicos. En el Cuadro V I se a n a l i z a n estos diveros problemas patológicos ureterales o retro-peritoneales:

CUADRO

VI

C A U S A S DE O B S T R U C C I O N URETERAL

1) DEL URETER E N S I L I T I A S I S POR A C I D O U R I C O ESTENOSIS POST Q U I R U R G I C A S ESTENOSIS TRAUMATICAS ESTENOSIS C O N G E N I T A S E S T E N O S I S P O R Tb. E S T E N O S I S POR BRIDAS Y V. ABERRANTES T U M O R P R I M A R I O Y M E TAS TAS I C O 2) PERI-URETERAL C A R C I N O M A PELVICO LINFOMA MALIGNO S A R C O M A DE C E L U L A S R E T I C U L A R E S . C A R C I N O M A M E T A S T A S I C O ( G . I. o G . U) METASTASIS G A N G L I O N A R E S (T. T. - L I N F O M A M - etc.) ANEURISMAS PERIARTERITIS N O D O S A DIAGNOSTICO

DIFERENCIAL

Es evidente que a q u í , comq en otros problemas de diagnóstico médico, es fundamental aplicar el criterio c l í n i c o , la experiencia, los conocimientos y recurrir a todos los recursos para poder establecer el diagnóstico y la terapéutica. M u c h o s casos serán diagnosticados durante el acto quirúrgico, sea e x p l o r a torio o de emergencia, por ejemplo cuando se requiere una Nefrostomía de urgencia.

87 URETERITIS PLASTICA

El diagnóstico por Iinfoadenografla es de notable utilidad. C l o u s e e n 1964 a p l i c ó el procedimiento en 3 casos encontrando 3 hechos importantes. 1) E v i d e n c i a de obstrucción linfática con v i s u a l i z a c i ó n de c i r c u l a c i ó n linfática colateral anormal, (fig. 8). La obstrucción l i n f á t i c a a l ser difusa p o r a r r i b a d e l a n i l l o p é l v i c o c a u sa estdsis del medio radio o p a c o a lo largo de los canales normales, establee ¡endose c i r c u l a c i ó n colateral en los flancos y aumento de los vasos I infáticos de ia pelvis. La placa r a d i o l ó g i c a a p a r e c e como m a n chada y múltiples pequeños I infáticos aparecerán en forma caprichosa en la parte baja de la pelvis. 2) Defectos de llenado de los linfáticos, (fig. 9) La linfografia puede combinarse aquí como en otros procesos retroperitoneales a la c a v o g r a f l a . Nosotros hemos u r i l i z a d o los 2 procedimientos en casos de tumores testiculares con metástasis, (fig. 10). Booksten, S c h e v e d e r , y Batsakis u t i l i z a n d o la c o m b i n a c i ó n de los 2 procedimientos anográficos lograron asi el d i a g n ó s t i c o de Fibrosis Retro-peritoneal. (fig. 11). M a r t í n e z M a l d o n a d o y Ramírez de A r e l l a n o encontraron en un análisis de 4 9 casos con d i a g n ó s t i c o de enfermedad de Hod Rus o linfoma maligno 14 casos de compresión ureteral causada por la presencia de g a n g l i o s r e t r o - p e ritoneales invadidos por e! linfoma.

CASOS

CLINICOS

Hemos r e a l i z a d o una revisión de nuestros casos y c o l e c c i o n a d o 8

en total.

C A S O N ° 1.

Dr. López E n g e l k i n g y X a v i e r Ibarra ( M é x i c o ) O b s e r v a c i ó n C l í n i c a en junio de 1957 - I. G . S a l a de Mujeres PB 5 ~ Hospital G e n e r a l . Paciente de 49 años de edad que repentinamente sufre de anuría por la que es internada a las 48 horas de su i n i c i a c i ó n . Antecedentes de dolor v a g o y c r ó n i c o en ambas fosas ilíacas y flancos. A la e x p l o r a c i ó n general se e n contró a una persona en mal estado general deshidratada con piel y mucíosas secas, con fiebre de 3 7 , 8 , dolor en ambas fosas ilíacas y regiones lumbares, Uremia de 55 mgs y Creatinemia de 2 , 1 mgs. A la uroy¡c,r '; /ere tora se observó hidronefrosis izquierda (fig. 12) disminución funcional de riñón d e r e c h o , con discreta caliectasis e irregularidad de contorno de elementos anatómicos de mismo riñón (SE S O S P E C H A T B).

88 R. LOPEZ ENGELKING

El cateterismo ureteral izquierdo tue inturctuoso, el derecho se realizó con dificultad, lográndose al fin el paso de la sonda hastael tercio superior, o b teniéndose de inmediatoel goteo abundante de orina turbia. El urocultivo d e notó la existencia de escherichia col i y aereobacter aerogenes, A los tres días y con mejor estado general y diuresis satisfactoria, se obtuvieron piel ograflas derechas, (se muéstrala serie de las mismas en p r o y e c c i o nes números 13 - 14 - 15 - 16 - 17). En estas placas se observa la existencia de un ureter filiforme, irregular, gran hidronefrosis, asi como defectos de llenado en unión uretero pielica sugestivos de imagen de ureteritis qulstica. C o n el diagnósticode fibrosis retroperitoneal y ureteritis qulstica, versus TB, se practicó lumbotomla con insición baja para abordar el tercio medio ureteral, encontrándose proceso fibroso escIero-1 ipo-matoso de todo el retroperitoneo, desde unión uretero-pie! ica hasta pelvis ósea. El ureter se encontró totalmente rodeado del proceso fibroso y fue difícil aislarlo. Su consistencia fue dura, irregulary con nódjlas en su tercio superior. Se obtuvo biopsia de uno de ellos. L A E V O L U C I O N P O S T - O P E R A T O R I A FUE S A T I S F A C T O R I A . L A S C I F R A S DE U R E A SE N O R M A L I Z A R O N . Una urografla intravenosa de control (fig. 18) demostró mejoría de la función renal derecha y disminución de la hidronefrosis. A L A S D O S S E M A N A S SE I N T E N T O C A T E T E R I S M O URETERAL I Z Q U I E R D O , L O G R A N D O S E O B T E N E R P I E L O G R A F I A S (Fig. 19-20) Q U E M O S T R A R O N D E S V I A C I O N URETERAL, E S T E N O S I S F I L I F O R M E , A S I C O M O I M A G E N E N T E R C I O S U P E R I O R DE D E F E C T O DE L L E N A D O Y C A R A C T E R I S T I C A DE U R E TERITIS Q U I S T I C A . El estadogeneral mejoró progresivamente; se dilató el ureter izquierdo periódicamente dándose de alta a la paciente. Se consideró no ser necesaria la i n tervención y corticoesteroides. La paciente reingresó en el año de 1963 al p a b . 5 , o sea a los 5 años, con nuevo cuadro doloroso, febril de infección y obstructivo. Por encontrarnos en nuestro nuevo servicio del Pab. 4 del propio hospital, esta enferma fue estudiada y tratada en este reingreso por el Dr. J. M a l d o n a d o en el Pab. 3 , quien encontró un ureter izquierdo obstruido y riñón e x c l u i d o , practicando nefrectomla. El estudio anatomo-patológico en nuestra primera intervención comprobó el diagnóstico de esclero -íipomatosis retro- peritoneo! inespeclfica y ureteritis qulstica.

C A S O N ° 2. Dr. López Engelking ( M é x i c o ) Observación C l í n i c a en ¡ulio de 1957 - E. P. - Sala de Mujeres Pab. 5 Hospital G e n e r a l .

Enferma del sexo femenino de 39 años de edad que un año antes de su ingreso sufre de dolor crónico en región lumbar derecha, crisis agudas de c ó l i c o nefrítico, recidivas febriles y síntomas gastrointestinales variables y vagos.

89 URETERITIS PLASTICA

Desnutrición general progresiva. A la e x p l o r a c i ó n física general no se encontró nada en particular. A la urografla excretora se observó c a l i e c t a s i s y ureterectasis de tercio m e d i o ureteral d e r e c h o , (fig. 2 1 ) . E l u r o c u l t i v o d e m o s t r ó la e x i s t e n c i a de i n f e c ción mixta. El cateterismo ufetera! fue f á c i l , deteniéndose la sonda a nivel d e tercio superior. La p i e l o g r a f l a demostró únicamente a n g u l a c i ó n ureteral, y d i l a t a c i ó n de c á l i c e s , ( F i g . 22). C o n el d i a g n ó s t i c o de a n g u l a c i ó n ureteral por brida se o p e r ó , encontrándose proceso e s c l e r o - l ipomatoso del re tro-per i tone o y fibrosis p e r i - u r e t e r a l . Se p r a c t i c ó ureterolisis y e x t i r p a c i ó n de tejido fibroso. E v o l u c i ó n e x c e l e n t e . D i a g n o s t i c o h i s t o l ó g i c o : Proceso e s c l e r o - l ipomatoso i n e s p e c l f i c o .

CASO N° 3 Dr. L ó p e z E n g e l k i n g ( M é x i c o ) O b s e r v a c i ó n C l í n i c a en el a ñ o de 1959 - G . C . S a l a de M u j e r e s Pab. 5 Hospital G e n e r a l .

Paciente del s e x o femenino de 5 3 años de e d a d que sufre tres años antes de su ingresode crisis dolorosos recidivantes bilaterales en ambas regiones l u m bares, flancos y fosos i l i a c a s . C u a d r o s frecuentes de o l i g u r i a , a n o r e x i a , s í n tomas febriles, malestar general y s i n t o m a s urinarios c o m o aumento en el n ú mero de m i c c i o n e s , artíor, deseo imperioso, etc. A la e x p l o r a c i ó n física se e n c o n t r ó dolor a la p a l p a c i ó n profunda de fosas iliacas y flancos. Por lo demás, datos n e g a t i v o s . A la urogrufla excretora (figs. 23 - 2 4 y 25) se observó h i d r o n e f r o s i s b i l a t e r a l , hidroureter bilateral a partir de tercio medio. El cateterismo bilateral se r e a l i z ó fácilmente. C o n la e x p e r i e n c i a de los casos anteriores, se e x p l o r ó quirúrgicamente en ambos lados comprobándose la e x i s t e n c i a de fibrosis r e tro-peritoneal extensa. Se extirpó tejido fibroso y se liberaron ambos uréteres. C o m p r o b a c i ó n h i s t o l ó g i c a de proceso fibroso Iipomatoso i n e s p e c l f i c o . E v o l u c i ó n satisfactoria.

CASO N° 4 Dres. R. López E n g e l k i n g y J o r g e - A l e g r e S. L. - O b s e r v a c i ó n C i i n i c a en Pab. 5 S a l a de M u j e r e s Hospital G e n e r a l .

Paciente de 3 8 años de edad que i n i c i a su p a d e c i m i e n t o posteriormente a Basiotripsia en el a ñ o d e 1 9 5 8 , estableciéndose doble fístula, v e s i c o - v a g i n a l y vés i c o - r e c t a l . Este a c c i d e n t e se desarrolló en maternidad privada y fue transladada a otro Institución H o s p i t a l a r i a , donde fue intervenida q u i r ú r gicamente con intento de plastla v é s i c o - v a g i n a l y v-ésico^rectal. Esja última tuvo é x i t o , fracasando la plastla v é s i c o - v a g i n a l . En noviembre del mismo

90 R. LOPEZ ENGELKING

a ñ o ingresa a la sala de mujeres del pab. 5 d e l Hospital G e n e r a ! donde es i n tervenida por otros colegas por segunda o c a s i ó n , fracasando nuevamente la intervención v é s i c o 7 v a g i n a l . En 1960reingresa al mismoservicio y es v i s ta por nosotros. A la e x p l o r a c i ó n se observó: v a g i n a p e q u e ñ a , tabic a d a , e s c l e r o s a , c o n f í s t u l a de 2 cms de d i á m e t r o , muy a l t a , de d i f í c i l a c c e s o y v i s i b i l i d a d . En el estudio intravenoso urográfico (fig. 2 6 ) s e observa función renal bilateral satisfactoria, y cal iectasis d e r e c h a , micro-vejiga. E N V I R T U D DE C O N D I C I O N E S V A G I N A L E S Y V E S I C A L E S I N A P R O P I A D A S P A R A C I R U G I A , SE M A N T U V O I N T E R N A D A P O R 4 S E M A N A S al c a b o d e las cuales presentó crisis dolorosos en f l a n c o y fosa i l i a c a d e r e c h a , dolor de región lumbar derecha y fiebre. C o n este motivo se obtuvo un e s t u d i o u r o g r á f i c o d e control notándose con sorpresa, e x c l u s i ó n renal derecha (fig. 27). Por v í a extraperitoneal se exploró el tercio inferior d e r e c h o , observándose c o n sorpresa la existencia de proceso esc lero-l ipomatoso del retroperitoneo r o d e a n d o a l tercio inferior y medio de ureter, el tercio superior libre. Se practicó ureterolisis, se extirpó plastrón fibroso que tuvo la particularidad de ser menos d u r o q u e el de otros casos, pero de gran espesor y de color a m a rillo g r i s á c e o . El estudio a n a t o m o p a t o l ó g i c o comprobó la existencia de p r o ceso inespeclfico de esclerosis fibro-l ipomatoso. E v o l u c i ó n post-operatoria satisfactoria. Las U R O G R A F I A S I N T R A V E N O S A S D E C O N T R O L E N D O S D I F E R E N T E S F E C H A S ( f i g . 2 8 y 29) M U E S T R A N E N L A N ° 2 8 C I E R T A C A LIECTASIS, V E J I G A M U Y P E Q U E Ñ A PERO C O N A M B O S URETEROS V I S I BLES Y D E A S P E C T O N O R M A L . E N L A S E G U N D A U R O G R A F I A P O S T - O P E R A T O R I A D E C O N T R O L (fig 29) S E O B S E R V A D I S M I N U C I O N D E L A C A L I E C T A S I S B I L A T E R A L Y U N URETER D E R E C H O N O R M A L . • ESTE ES U N C A S O I N T E R E S A N T E , P O R L A E V O L U C I O N R A P I D A D E L P R O C E S O F I B R O S O R E T R O - P E R I T O N E A L , P O R EL D I F I C L M A N E J O U R O L O G I C O A N T E F I S T U L A V E S I C O - V A G I N A L R E C I D I V A N T E Y V E J I G A PEQ U E Ñ A . EL C A S O F U E P O S T E R I O R M E N T E R E S U E L T O C O N A M P L I A C I O N ' VESICAL ENTERICA Y PLASTIA V I A T R A N S V E S I C A L Y V A G I N A L C O M B I NADAS.

CASO N° 5 (Privado) Dr. López E n g e l k i n g O b s e r v a c i ó n C l í n i c a a ñ o de 1960

Se trata de una paciente de 4 6 años de edad con sintomatología similar a los casos previos: dolor v a g o , molesto, recidivante de dos a tres años de d u r a c i ó n , con síntomas digestivos v a r i a b l e s , escasos síntomas urinarios, aumento progresivo de dolor lumbar. A l a u r o g r a f í a excretora, e x c l u s i ó n renal derecha. A l cateterismo ureteral, obstáculo al paso de la sonda en tercio inferior. L A P I E L O G R A F I A R E T R O G A D A (fig 30) M U E S T R A URETER T O R T U O S O , I R R E G U L A R E N S U S D O S T E R C I O S S U P E R I O R E S . SE P U E D E O B S E R V A R C A L I E C TASIS Y C A M B I O S C I C A T R I C I A L E S DE R I Ñ O N C O R R E S P O N D I E N T E DERECHO.

91 URETERITIS PLASTICA

S I M I L A R C I R U G I A SE P R A C T I C O Y C O M P R O B A C I O N H I S T O L O G I A DE PROCESO FIBROSO RETRO-PERITONEAL INESPECIFICO.

CASO N° 6 (Privado) Dr. López E n g e l k i n g O b s e r v a c i ó n C l í n i c a en a ñ o 1962.

HISTORIA M U Y

S I M I L A R A LA DEL C A S O A N T E R I O R . A L A U R O G R A F I A

E X C R E T O R A SE E N C O N T R O E X C L U S I O N F U N C I O N A L DE R I Ñ O N

DERE-

CHO. E N F E R M A DE 2 7 A Ñ O S D E E D A D . L A P I E L O G R A F I A R E T R O G R A D A D E M O S T R O H I D R O N E F R O S 1 S A V A N Z A D A , (fíg 31) P O R L U M B O T O M I A E X P L O R A D O R A SE E N C O N T R O P R O C E S O F I B R O S O M U Y A C E N T U A D O D E R E T R O - P E R I T O N E O Y R I Ñ O N M U Y D E S T R U I D O . SE P R A C T I C O N E F R E C T O M I A i . SE T O M O B I O P S I A D E T E J I D O F I B R O S O R E T R O - P E R I T O N E A L . C O M P R O B A C I O N A N A T O M O P A T O L O G O A.

CASO N° 7 (Privado) Dr. López E n g e l k i n g O b s e r v a c i ó n C l í n i c a en a ñ o 1963

A N T E C E D E N T E S DE N E F R E C T O M I A I Z Q U I E R D A 3 A Ñ O S A N T E S POR H l D R O N E F R O S I S DE C A U S A D E S C O N O C I D A . ( O p e r a d a por cirujano general). A N T E S D E I N T E R V E N C I O N H A B I A S U F R I D O POR M A S DE C U A T R O A Ñ O S DE D O L O R C R O N I C O BILATERAL E N F O S A S I L I A C A S Y R E G I O N E S L U M B A R E S . D E S P U E S DE I N T E R V E N C I O N C O Ñ T I N U O C O N IDENTICAS MOLESTIAS EN A M B O S LADOS YSE A C E N T U O E N EL D E R E C H O . P O R P I E L O G R A F I A (fig 32) SE O B S E R V O G R A N D E S V I A C I O N D E URETER D E R E C H O . L A E N F E R M A C O N S U L T O P O R C U A D R O A G U D O , D O L O R O S O Y A N U R I A DE 2 4 H O R A S D E D U R A C I O N . S E TRATABA DE TURISTA A M E R I C A N A P R O C E D E N T E DE S A N L O U I S M I S S O U RI. R E S U E L T A L A S I T U A C I O N D E E M E R G E N C I A , P R E F I R I O R E G R E S A R A E. U . A . D O N D E FUE E X P L O R A D A Y C O M P R O B A N D O S E EL D I A G N O S T I C O D E F I B R O S I S R E T R O P E R I T O N E A L . EL P R O N O S T I C O ERA M U Y M A L O , R I Ñ O N U N I C O Y C O N H I D R O N E F R O S I S URETER M U Y A N G U L A D O Y D E S V I A D O . D E S C O N O C E M O S E V O L U C I O N DE L A P A C I E N T E .

92 R. LOPEZ ENGELKING

CASO N° 8 D r . X a v i e r Ibarra

(México)

Datos c l í n i c o s principales: N i ñ a de 12 a ñ o s d e e d a d q u i e n 19 días antes de su síntoma

ingreso

hospitalario i n i c i ó

tología con dolor discreto en fosa i l i a c a d e r e c h a , c o n t i n u o , sin irra-

d i a c i ó n y e x a c e r b a d o c o n los movimientos. Repentinamente se instaló c u a d r o a g u d o d o l o r o s o en hipocondrio y f l a n c o d e rechos, acompañándose de vómito y calosfrío. A su ingresóse observó escolar consciente c o n 3 7 , 6 d e temperatura, dolor i n tenso a p a l p a c i ó n profunda de fosa i l i a c a derecha y región lumbar derecha. Tacto rectal sin datos especiales. Leucocitos normales. Fue necesario mantener tratamiento c o n a n a l g é s i c o s durante c i n c o días. Se practicó urografla excretora observándose cal iectasis y ureterectasis d e r e c h a . Cateterismoureteral sin obstáculo. (Figs 3 3 y 3 4 5 ' y 1 5 ' ) . Se intervino c o n d i a g n ó s t i c o d e compresión ureteral extrínseca de causa d e s c o n o c i d a , e n contrándoseel ureteradherido en su tercio inferiora! e s p a c i o retroperitoneal c o n notable proceso esclerol ipomatoso periureteral. El proceso fibroso m a n t e n í a al ureter fijo al psoas. S e e n v i ó para

estudio

h i s t o l ó g i c o un fragmento largo de forma irregular de dos

centímetros de a n c h o , de consistencia firme y de color grisáceo. Descripción microscópica: G a n g l i o linfático rodeado de tejido f i b r o - a d i p o s o c o n signos de r e a c c i ó n l i n fo-reticulo-hiperpíásica. Diagnóstico: LINFADENITIS RETICULO-HIPERPLASICA UROGRAFIAS POST OPERATORIAS

INESPECIFICA

F I G S 3 5 y 36. (a los 5 y 15 minutos de

la i n y e c c i ó n ) .

C A S O S O B T E N I D O S P O R C O R T E S I A D E L DR. J O S E P H K A U F F A M A N D E U . C . L. A . En virtud de n o t e n e r e x p e r i e n c i a con casos secundarios al uso con Sansert, e l Dr Kauffman me f a c i l i t ó dos ilustraciones de fibrosis retro-peritoneal c a u s a das por el uso de esta droga. Se observa en ellas hidronefrosis bilateral. RESUMEN Y

CONCLUSIONES

Hemos anal izado la etio p a t o g e n i a , e x t e n s i ó n , l o c a l i z a c i ó n , síntomas d i a g nóstico y ffeorlas inmunológicas de este raro padecimiento, existiendo al r e dedor de c i e n casos en la literatura u n i v e r s a l , hemos creído que podría ser interesante para los asistentes al C o n g r e s o A r g e n t i n o de U r o l o g í a , revisar el tema y conocer nuestra e x p e r i e n c i a con 8 c a s o s del padecimiento. Todos los casos se r e f i r i e r o n a mujeres en edad de 3 7 a 53 años. Hubo casos bilaterales

93 URETERITIS PLASTICA

y algunos unilaterales, un caso en riñón solitario. Los casos operados fueron sujetos a ureterolisis y otros además a extirpación de tejido fibroso r e t r o - p e ritoneal. E n a l g u n o s casos fue difícil separar el ureter de las arterias i l i a c a s , en tres casos, el ureter se dejó en forma intraperitoneal.

94

Tercera

Sesión

-

22

de

junio

de

1967

S R . P R E S I D E N T E ( G o l d a r a c e n a ) . Q u e d a abierta la sesión. Corresponde la lectura y a p r o b a c i ó n del acta de la sesión anterior. S i no se hace uso de la p a l a b r a , se dard por aprobada. Aprobada. ASUNTOS

ENTRADOS

N ó m i n a de los asuntos entrados.