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REVISIÓN

Rev Soc Esp Dolor 2014; 21(Supl. II): 14-27

Fisioterapia en el tratamiento de la disfunción temporomandibular: una aproximación desde la patología a la guía clínica J. Mesa Jiménez1, R. Torres Cueco2 y C. Fernández de las Peñas3 Director Máster Universitario en Dolor Orofacial y Disfunción Craneomandibular. Facultad de Medicina. Departamento de Fisioterapia. Universidad CEU-San Pablo. Madrid. Clínica y Laboratorio en Investigación en Dolor Cráneo-cérvico-facial. Universidad CEU-San Pablo. Madrid. 2Departamento de Fisioterapia. Universidad de Valencia. Director del Máster de Terapia Manual. Presidente de la Sociedad Española de Fisioterapia y Dolor. 3Departamento de Fisioterapia. Terapia Ocupacional, Rehabilitación y Medicina Física. Universidad Rey Juan Carlos. Alcorcón, Madrid. Laboratorio de Estesiología. Universidad Rey Juan Carlos. Alcorcón, Madrid. Centre for Sensory-Motor Interaction (SMI). Department of Health Science and Technology. Aalborg University. Aalborg, Denmark 1

Mesa Jiménez J, Torres Cueco R, Fernández de las Peñas C. Fisioterapia en el tratamiento de la disfunción temporomandibular: una aproximación desde la patología a la guía clínica. Rev Soc Esp Dolor 2014; 21(Supl. II): 14-27.

ABSTRACT Objective: To review the current evidence on the effectiveness of physiotherapy in the treatment of temporomandibular disorders. Methods: A critical review of recent literature on the effectiveness of different forms of physiotherapy in temporomandibular disorders: Manual therapy, therapeutic exercise, acupuncture and dry needling. Results: The effectiveness of different treatment modalities used in temporomandibular disorders (TMD) remains controversial. This is due, firstly, to that fact that published studies do not clearly differentiate between many different clinical entities and on the other hand, many of these studies have poor methodological quality. The TMD should be seen as a musculoskeletal entity and therefore can benefit from physiotherapy procedures similar to those used in other dysfunctions and pathologies of the musculoskeletal system. The literature review supports its use, as a means to treat pain and improve function by means of education, manual therapy, therapeutic exercises, acupuncture and dry needling. Treatment of TMD should be directed primarily to improve symptoms and not to correct a mechanical dysfunction. Conclusions: Treatment of TMD should include an updated explanation of the problem to the patient, adequate pain management, teaching self-treatment exercises, manual therapy, therapeutic exercises, acupuncture-dry needling and, where ne-

cessary, the use of intraoral orthoses. In patients with complex pain pathologies, multimodal therapies appear to be more useful than a single treatment modality. Key words: Temporomandibular disorders. Physiotherapy. Manual therapy. Therapeutic exercises. Acupuncture. Dry needling.

RESUMEN Objetivo: Revisar la evidencia actual sobre la efectividad de la fisioterapia en el tratamiento de la disfunción temporomandibular. Métodos: Revisión crítica de la literatura más reciente sobre la eficiencia de distintas modalidades de fisioterapia en la disfunción temporomandibular: terapia manual, ejercicio terapéutico, acupuntura y punción seca. Resultados: La eficiencia de las distintas modalidades de tratamiento empleadas en la disfunción temporomandibular (DTM) sigue siendo muy controvertida. Esto se debe, por una parte, a que los estudios publicados no diferencian claramente entre muy diversas entidades clínicas y, por otra parte, a que muchos de estos estudios presentan una escasa calidad metodológica. La DTM debe ser contemplada como una entidad musculoesquelética y, por tanto, puede beneficiarse de procedimientos de fisioterapia similares a los empleados en otras disfunciones y patologías del sistema musculoesquelético. La revisión de la literatura apoya la utilización, como medio para tratar el dolor y mejorar la función, a la educación, terapia manual, ejercicios terapéuticos, acupuntura y punción seca. El tratamiento de la DTM debe ir dirigido fundamentalmente a mejorar los síntomas y no a corregir una disfunción mecánica. Conclusiones: El tratamiento de la DTM debe incluir una explicación actualizada del problema al paciente, un adecuado manejo

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del dolor, la enseñanza de ejercicios de autotratamiento, terapia manual, ejercicios terapéuticos, acupuntura-punción seca y, cuando sea necesario, la utilización de ortesis intraorales. En pacientes con un cuadro de dolor complejo, las terapias multimodales parecen ser más útiles que una única modalidad de tratamiento. Palabras clave: Disfunción temporomandibular. Fisioterapia. Terapia manual. Ejercicios terapéuticos. Acupuntura. Punción seca.

INTRODUCCIÓN La disfunción temporomandibular (DTM) constituye un subgrupo de trastornos musculoesqueléticos relacionados entre sí que implican a la musculatura masticatoria, a la articulación temporomandibular y sus estructuras asociadas, y que representa la causa más importante de dolor no dental en la región orofacial (1,2). La DTM no sólo es responsable de dolor facial sino que frecuentemente se asocia a dolor craneocervical y cefalea (3,4). Los pacientes con DTM presentan normalmente dolor en la articulación y musculatura masticatoria, limitación o asimetría en el movimiento mandibular, pudiendo estar asociado a deflexiones o desviaciones en apertura, bloqueo súbito o intermitente en el rango de movimiento articular y sonidos articulares asociados a alteraciones de la dinámica del disco, a cambios degenerativos como la artrosis, a subluxaciones del cóndilo o a alteraciones en el crecimiento de las estructuras que componen el complejo articular (5,6). Los síntomas asociados más comunes incluyen dolor facial, cefalea, cervicalgia y dolor en el polo lateral de la articulación que en ocasiones se percibe como dolor de oído. En algunos casos el inicio es agudo y los síntomas son leves y autolimitados. Sin embargo, con cierta frecuencia el proceso evoluciona de forma crónica, con dolor persistente, asociado a alteraciones conductuales, psicológicas y psicosociales. En estos casos el cuadro clínico es similar a otros síndromes de dolor crónico, caracterizados por una sensibilización central y puede, en algunos casos, asociarse a otras entidades crónicas como fibromialgia, dolor lumbar crónico, síndrome de fatiga crónica, colon irritable, dolor pélvico y síndrome de dolor regional complejo. El manejo de este tipo de condiciones clínicas requiere un abordaje diagnóstico y terapéutico interdisciplinar (5-13). EPIDEMIOLOGÍA En España existen pocos estudios epidemiológicos bien diseñados y con una muestra representativa de todo el territorio nacional. Entre ellos cabe destacar el realizado por Tapias Ledesma y cols. (14), que muestra que la prevalencia de DTM es de un 46,7 % en la población general.

En su estudio, el 38,1 % de los pacientes presentan uno o más signos de DTM, el 8,3 % refiere síntomas durante la última semana y el 25,2 % refiere haber tenido síntomas durante el último año. Según el estudio epidemiológico de Poveda-Roda y cols. (15) el diagnóstico más frecuente corresponde al dolor miofascial (diagnóstico simple o múltiple) (42 %), seguido por desplazamiento del disco con reducción (DDCR) 32,1 %, artralgia 30 %, osteoartrosis 14,2 %, osteoartritis 12,3 % y el desplazamiento del disco sin reducción (DDSR) (8,6 %). El 35,2 % de los pacientes presentan más de un diagnóstico utilizando los criterios diagnósticos de Dworkin y LeResche (16). La combinación diagnóstica más común en este estudio es el dolor miofascial más artralgia, siendo el 16,0 % de todos los casos. Una encuesta del Sistema Nacional de Salud Oral realizada en España, en conformidad con los criterios para los estudios epidemiológicos sobre la salud bucodental auspiciado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), concluyó que a los 12 años de edad el 6,3 % de la población presenta ruidos articulares, en los mayores de 15 años un 9,4 %, en el rango de 35 a 44 años un 14,70 % y el 23 % en el grupo de edad de 65 a 74 años (17). También estos autores valoraron la limitación en apertura y concluyeron que los sujetos de 12 años la presentaban en un 2,2 % y en la edad comprendida entre 35 a 44 años en un 4,5 % (17). Datos epidemiológicos similares a los mencionados presenta la población de Estados Unidos, situándose la prevalencia de pacientes que presentan al menos un signo entre un 40 % y un 75 %. Actualmente, sin embargo, la presencia de signos articulares sin síntomas asociados no se considera patológica y no requiere, por tanto, tratamiento, ya que un 50 % de sujetos asintomáticos presenta ruidos articulares y desviación en la apertura bucal. Otros signos, como la disminución de la apertura bucal y cambios oclusales, se producen en menos del 5 % de la población general (18,19). La DTM se presenta con mayor frecuencia en jóvenes adultos de mediana edad (20 a 50 años de edad). Entre los pacientes que solicitan tratamiento el ratio mujer-hombre se sitúa entre un 3:1 y un 9:1 (19,20). A pesar de la alta prevalencia de la DTM, sólo del 5 al 10 % de las personas con síntomas requieren tratamiento, ya que en un 40 % de los pacientes los síntomas se resuelven espontáneamente (21). DISFUNCIÓN TEMPOROMANDIBULAR: CLASIFICACIÓN La DTM se clasifica fundamentalmente en dos tipos: el dolor generado por el músculo (trastornos miógenos) y el dolor generado por la articulación (trastornos artrógenos). Uno de los principales problemas a la hora de evaluar los resultados terapéuticos en la DTM es que bajo este término se agrupan estos dos grandes grupos de entidades,

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TABLA I. CLASIFICACIÓN DIAGNÓSTICA DE LA DISFUNCIÓN TEMPOROMANDIBULAR

1. Trastornos articulares: 1.1. Enfermedades congénitas o del desarrollo: aplasia, hipoplasia, hiperplasia, displasia y neoplasias 1.2. Trastornos degenerativos del disco: desplazamiento del disco con reducción, desplazamiento del disco sin reducción (closed lock), fenómeno del disco anclado (FDA), perforación 1.3. Trastornos inflamatorios degenerativos articulares: capsulitis, sinovitis, poliartropatias (artritis reumatoide, enfermedad de Still, artritis psoriásica, artritis infecciosa, espondilitis anquilosante, síndrome de Reiter, gota, condrocalcinosis, esclerodermia, síndrome de Sjögren y lupus eritematoso 1.4. Trastornos no inflamatorios: osteoartritis primaria y secundaria 1.5. Patología traumatológica (directa, indirecta o microtraumas): contusión, hemorragia intracapsular y fracturas 1.6. Hipermovilidad de la ATM: síndrome de hiperlaxitud, subluxación y dislocación condilar 1.7. Hipomovilidad de la ATM: trismus, fibrosis articular por terapia postirradiación, anquilosis verdadera (ósea o fibro-ósea) y pseudoanquilosis 1.8. Infecciones y neoplasias 2. Trastornos de la musculatura masticatoria: 2.1. Mialgia local 2.2. Síndrome del dolor miofascial 2.3. Mialgia de mediación central 2.4. Mioespasmo 2.5. Miositis 2.6. Contractura miofibrótica 2.7. Neoplasia de la musculatura masticatoria 2.8. Mialgias sistémicas: fibromialgia y polimialgia Clasificación adaptada y modificada de las directrices de la Academia Americana de Dolor Orofacial.

miógenas y artrógenas, que no comparten una misma fisiopatología. Las dos principales clasificaciones de la disfunción temporomandibular son la de la American Academy of Orofacial Pain (AAOP) (4) (Tabla I) y los Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders de Dworkin y LeResche (RDC-TMD) (16) (Tabla II).

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TABLA II.  RDC-TMD

Grupo I. Trastornos musculares – Dolor miofascial (I.a) – Dolor miofascial con limitación de abertura mandibular (I.b) Grupo II. Desplazamientos del disco – Desplazamiento del disco con reducción (II.a) – Desplazamiento del disco sin reducción con limitación de la apertura (II.b) – Desplazamiento del disco sin reducción sin limitación de la apertura (II.c) Grupo III. Otras condiciones articulares – Artralgia (III.a) – Osteoartritis (III.b) – Osteoartrosis (III.c)

Ambas clasificaciones, aunque no idénticas, son bastante similares. La clasificación de la AAOP de los trastornos musculares es más exhaustiva, mientras que los RDC-TMD sólo incluyen el dolor miofascial, pero los subclasifican en función de que se asocie o no a limitación de la apertura bucal. Los RDC-TMD se dividen asimismo en dos ejes: el eje I hace referencia a los hallazgos físicos y el eje II a los aspectos psicosociales implicados en la situación clínica del paciente. La clasificación de la AAOP es, por otro lado, más extensa para las alteraciones osteoarticulares. Sin embargo, los RDC-TMD incluyen los trastornos más frecuentes como la alteraciones de la dinámica del disco articular y la patología degenerativa, y sus criterios son más detallados y, por tanto, son los que se recomiendan para llevar a cabo estudios de investigación. ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA La etiología de la DTM sigue sin estar clara, pero es probablemente multifactorial. En los últimos años, han sido cuestionadas muchas de las teorías sobre el desarrollo de los trastornos de la ATM. Durante años se asoció la DTM a la maloclusión dental, pero esta teoría se desechó al publicarse estudios que demuestran que la incidencia de alteraciones oclusales no es superior en sujetos con DTM y que el tratamiento oclusal no mejora los síntomas o signos de DTM (22-24). Más recientemente, los avances en la comprensión de la biomecánica articular, de los mecanismos de modulación del dolor, de la fisiología neuromuscular, de los trastornos autoinmunes y de la genética han supuesto un cambio considerable en cuanto a la etiología de la DTM (4,14,15,23). En el desarrollo de una DTM están implicados no sólo aspectos biológicos, sino también cognitivos, emocionales, conductuales, ambientales y sociales. Todos estos aspectos pueden actuar como factores desencadenan-

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tes, perpetuantes o predisponentes en la patogénesis de los trastornos musculares o articulares de la DTM (25) (Fig. 1). Clásicamente se ha establecido una relación entre DTM y la hiperlaxitud articular. Esta relación se basa en la hipótesis de que los sujetos hipermóviles sufren una sobrecarga articular lo que puede determinar alteraciones en la posición del disco y cambios degenerativos. Aunque, algunos estudios han propuesto la existencia de una relación positiva (1,2,24), estudios más recientes (3-6), entre ellos una revisión sistemática (26) no parecen relacionar la hipermovilidad articular generalizada con la DTM. Los pacientes con antecedentes de latigazo cervical muestran, también, diferencias significativas frente a los pacientes sin antecedentes traumáticos en la aparición de síntomas de DTM (89 % versus 18 %), así como en la presencia de signos clínicos. La incidencia de los trastornos de la ATM parece mayor entre las personas que han sufrido un latigazo cervical (24). Sin embargo, estos hallazgos clínicos pueden explicarse por la frecuencia con que los pacientes que han sufrido un latigazo desarrollan una sensibilización central (8).

A. Desórdenes musculares

B. Trastornos intraarticulares

Factores predisponentes Factores perpetuantes

Factores desencadenantes

Los traumatismos directos o los microtraumatimos repetitivos secundarios a parafunción y bruxismo en las estructuras de la ATM (ligamentos, cápsula, sinoviales, cartílago articular, disco articular y el hueso) pueden producir cambios bioquímicos intraarticulares por la liberación de neuropéptidos como la sustancia P (SP), el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP), el neuropéptido Y (NPY) y el péptido intestinal vasoactivo Y (VIP) a partir de terminaciones nerviosas trigeminales (25,27-30) que, asociados a estrés oxidativo y generación de radicales libres, pueden determinar un daño articular. Estos cambios inflamatorios producen en el líquido sinovial y en el espacio intraarticular la secreción de una variedad de citocinas inflamatorias, principalmente interleucinas 1 y 6 (IL-1 y IL-6) y factor de necrosis tumoral alfa (TNFα), pudiendo producir cambios en la estructura y la función de los tejidos normales y favorecer cambios degenerativos en la ATM (27-31). La acción de estos neuropéptidos y la respuesta inflamatoria (citocinas, enzimas y prostaglandina E2), asociadas a

Factores predisponentes

Alteraciones SNC

Hiperactividad muscular

Factores perpetuantes

Factores desencadenantes

Inflamación articular y alteraciones biomédicas Dolor

Alteración muscular local y sistémica SDM (puntos gatillo)

Dolor Alteraciones de la superficie articular

Alteración del movimiento ATM

Limitación del movimiento mandibular Anormalidades biomecánicas

Función muscular alterada Trastornos intraarticulares degenerativos discales Descoordinación maxilomandibular

Alteraciones SNC

Descoordinación de los movimientos intraarticulares

Fig. 1.  Posible etiopatogenia de la DTM (traducido y adaptado de Scrivani y cols.) (25).

Ruidos articulares

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los inputs nociceptivos secundarios a alteraciones musculares e intraarticulares, producen inflamación neurogénica y su consiguiente sensibilización periférica. Estos inputs nociceptivos pueden desencadenar un aumento prolongado, pero reversible, en la excitabilidad y la eficacia sináptica de las neuronas en las vías nociceptivas centrales, fenómeno conocido como sensibilización central. La sensibilización central en la DTM se manifiesta con dolor e hipersensibilidad, alodinia táctil, hiperalgesia secundaria y una mayor exacerbación temporal de los síntomas (32,33). Estudios en marcadores de los genes implicados en el metabolismo de las catecolaminas y receptores adrenérgicos sugieren que ciertos polimorfismos (por ejemplo, en el gen catecol O-metiltransferasa [COMT]) podrían estar asociados con cambios en la capacidad de respuesta al dolor y en el procesamiento de este en pacientes con DTM (34,35). También se han relacionado cambios genéticos en los receptores 5-HT (2A-2C) y dopamina D2 que asocian la ansiedad y la depresión al dolor (36,37). Existen diferencias en la modulación del dolor entre las mujeres y los hombres en presencia de DTM. Las mujeres muestran una mayor disminución de los umbrales a los estímulos nociceptivos e hiperalgesia. La evidencia en estudios en humanos y animales apoya la hipótesis de que el estado estrogénico actúa de forma periférica o central en el procesamiento nociceptivo en la DTM. Bereiter y Okamoto (38) proponen como modelo lo que denominan la “matriz del dolor de la ATM”. En este modelo el procesamiento del dolor resultaría de la integración inicial de las señales sensoriales provenientes de la ATM en el tronco cerebral inferior, que a la vez son modificadas por el estado estrogénico y estrechamente vinculadas al dolor endógeno y a las vías de control autonómico. Además, algunos estudios sugieren que el componente afectivo del dolor en mujeres con trastornos temporomandibulares puede mejorarse durante la fase de disminución de estrógenos en el ciclo menstrual (13,38). Diferentes estudios han confirmado que los pacientes con DTM y dolor miofascial asociado a artralgias, artritis o artrosis sufren mayores niveles de depresión y somatización que los diagnosticados sólo de desplazamiento del disco. La ansiedad, el estrés, la depresión y otros trastornos emocionales pueden exacerbar trastornos de la ATM, especialmente en pacientes que experimentan dolor crónico. Hasta un 75 % de los pacientes con trastornos de la ATM muestran cambios psicológicos significativos (39). Además, numerosos estudios comportamentales sugieren que existe conexión entre los trastornos temporomandibulares y las alteraciones psicopatológicas como trastornos emocionales por estrés postraumático asociado a abusos físicos, sexuales y maltrato psicológico en la infancia (25,40). El reconocimiento y tratamiento de las alteraciones psicológicas concomitantes es importante en el enfoque global de la gestión del dolor crónico, como el dolor causado por trastornos de la ATM.

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Ensayos clínicos con resonancia magnética funcional demuestran una disminución en el volumen de la sustancia gris en el córtex cingulado anterior y posterior, en la ínsula, en la circunvolución frontal inferior, así como en la circunvolución temporal superior en los pacientes con DTM. Estos cambios neuroplásticos se correlacionan con una alteración en el procesamiento central del dolor, cambios en el sistema límbico y zonas de la corteza asociadas a las emociones y a la memoria, lo que puede explicar la asociación entre dolor y estado psicológico. Además, los análisis de la sustancia blanca han mostrado una disminución en el volumen regional de esta en la corteza prefrontal medial bilateral (41). Las técnicas de neuroimagen funcional en pacientes con trastornos de la ATM muestran cambios en los circuitos corticales similares a otras entidades de dolor crónico (42). La evidencia científica en el ámbito del dolor orofacial enfatiza que la DTM debe abordarse con una visión más amplia que la odontológica tradicional (9-12). En lugar de considerarse un problema dental, la DTM debe considerarse como un grupo de condiciones musculoesqueléticas y que, por tanto, deben abordarse utilizando los mismos principios que la medicina y fisioterapia ortopédica. La DTM, al ser una entidad cuyo síntoma dominante es el dolor, debe contemplarse desde una perspectiva no exclusivamente biológica sino también psicológica y social. MANEJO TERAPÉUTICO Siendo la etiología de la DTM multifactorial, el enfoque terapéutico debe ser interdisciplinario (43). En muchos de los pacientes, los signos y síntomas mejoran con el tiempo, con o sin tratamiento (44-46). Hasta el 50 % de los pacientes mejoran en un año y el 85 % lo hacen en tres años (47). La gran mayoría de los trastornos temporomandibulares (aproximadamente de un 85 % a un 90 %), tanto articulares como musculares, deben tratarse de forma no invasiva y no quirúrgica (4,25,47-51). Los pacientes con eventos patológicos intraarticulares deben de abordarse con tratamiento conservador, ya que las intervenciones quirúrgicas cambian la anatomía de la articulación, invaden la integridad del espacio articular y afectan a la fisiología articular, pudiendo producir un daño que puede ser irreversible. Actualmente no se cuenta con ensayos randomizados ni metaanálisis que demuestren que la cirugía obtenga una mejoría de los síntomas a largo plazo (4,47,50,52). Por lo tanto, la terapéutica de la DTM deber ser multifactorial, con un abordaje conservador y no invasivo (Tabla III) y debe incluir tratamiento fisioterápico, médicoodontológico conservador (odontoestomatólogo y cirujano maxilofacial) y, si es necesario, con el apoyo de otros especialistas, como psicólogos, algólogos, neurólogos, psiquiatras y otorrinolarigólogos (4,52). La cirugía sólo

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está indicada cuando el dolor y la disfunción son secundarios a cambios anatómicos y estructurales como fracturas, hiperplasia condilar, cóndilo bífido, algunas deformidades dentofaciales, etc. El tratamiento quirúrgico también puede estar indicado cuando fracase el tratamiento conservador y en articulaciones con gran deterioro y sin capacidad de adaptación. En estos casos los procedimientos incluyen artrocentesis, artroscopia, cirugía abierta con o sin artrotomía, y raramente cirugía ortognática (53,54). FISIOTERAPIA DE LA DISFUNCIÓN ARTICULAR TEMPOROMANDIBULAR I: EDUCACIÓN, TERAPIA MANUAL Y EJERCICIOS TERAPÉUTICOS La fisioterapia juega un papel fundamental en el tratamiento de la DTM. Los objetivos de la fisioterapia son fomentar la reparación tisular, mejorar la función y tratar el dolor. El tratamiento debe basarse en criterios fundamentales como el diagnóstico, los mecanismos del dolor, la situación clínica, aspectos psicosociales implicados y siempre debe tener en cuenta las preferencias del paciente. Como se ha señalado anteriormente, la DTM se clasifica en dos grandes grupos: artrógena y miógena. En el primer grupo las patologías más frecuentes son las derivadas de la alteración de la dinámica del disco articular como el desplazamiento del disco con y sin reducción, las adherencias y el disco anclado y la patología degenerativa. En el segundo grupo el dolor miofascial es el más frecuente. En este apartado sólo se incluye la fisioterapia de la patología articular, ya que otro artículo de este monográfico aborda extensamente el dolor miofascial masticatorio. Las principales entidades clínicas responsables de artralgia son el desplazamiento del disco con reducción (DDCR), el desplazamiento del disco sin reducción (DDSR), las adherencias discales, el disco anclado y la artrosis. Los desplazamientos discales implican la existencia de una relación funcional anómala entre el cóndilo y el disco articular durante los movimientos mandibulares. En condiciones normales el disco debe siempre hallarse interpuesto entre el cóndilo y la eminencia articular del hueso temporal. En DDCR el disco suele estar desplazado anterior o anteromedialmente, entre otras direcciones, cuando los dientes se encuentran en oclusión normal y este se recaptura durante la apertura bucal y otros movimientos mandibulares como la protrusión y lateralidad. La recapturación puede ser precoz, intermedia o tardía, lo que tiene importancia terapéutica y pronóstica. Frecuentemente la recapturación durante la apertura bucal así como la pérdida de relación entre el disco y el cóndilo durante el cierre de la boca va acompañada de un clic. En el DDSR el disco se encuentra desplazado y el cóndilo es incapaz de recapturarlo. Frecuentemente el DDSR se presenta con una limitación

TABLA III. TRATAMIENTO CONSERVADOR O NO-INVASIVO DE LA DTM

Modalidades de fisioterapia: – Terapia manual de la ATM y craneocervical: articular y muscular – Ejercicios terapéuticos en consulta-domiciliarios y de control motor de ATM, lengua y craneocervicales – Acupuntura y punción seca – Masoterapia y acupresión – Laserterapia de baja frecuencia – Electroterapia de baja y media frecuencia –  Biofeedback – Técnicas de automanejo para el paciente y explicación del dolor – Tratamiento multimodal (todos los métodos de fisioterapia) Procedimientos médicos-odontológicos – Terapia oclusal con férulas – Infiltraciones diagnósticas y terapéuticas con analgésicos y corticoides de los puntos gatillo miofasciales y articular – Tratamiento con toxina botulínica – Técnicas de automanejo para el paciente y explicación del dolor – Manejo y tratamiento farmacológico: ansiolíticos, antidepresivos tricíclicos, benzodiacepinas, hipnóticos, opiáceos, anticonvulsivantes, relajantes musculares, AINE y acetaminofeno – En menor medida, sin evidencia científica: reconstrucciones protésicas, terapia de la oclusión con/sin tallado selectivo y ortodoncia – Tratamiento multimodal odontológico Intervención psicológica: – Terapia cognitivo conductual – Manejo del estrés – Hipnosis – Técnicas de relajación TRATAMIENTO MULTIMODAL INTERDISCIPLINAR: Tratamiento Fisioterápico + Tratamiento Médico/ Odontológico + Tratamiento Psicológico

brusca de la apertura bucal o bloqueo cerrado. En este caso los movimientos mandibulares son incapaces de provocar un chasquido articular. El DDSR en ocasiones se presenta tras episodios de bloqueos transitorios. Tras un DDSR inicialmente se suele evidenciar una deflexión de la apertura bucal hacia el lado afecto aunque con el tiempo los sujetos mejoran la apertura mandibular a expensas de cambios en

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los tejidos capsuloligamentarios. El disco anclado es una entidad caracterizada por una limitación brusca e intensa de la apertura bucal secundaria a la adherencia del disco a la eminencia articular. Finalmente la artrosis en la ATM puede observarse de forma más o menos evolucionada con un deterioro variable del disco y de los tejidos blandos. Cabe resaltar que no existe una relación directa entre el deterioro degenerativo y la severidad de la clínica. No es infrecuente observar sujetos asintomáticos con diversos grados de artrosis. Tanto para el diagnóstico como para evaluar el tratamientos son fundamentales tres aspectos semiológicos: dolor temporomandibular, ruidos articulares y alteración de la movilidad mandibular. La anamnesis del dolor temporomandibular es crítica no sólo para interpretar su origen articular o muscular sino para poder evaluar la influencia que tiene en la vida del paciente y el papel que pueden jugar distintos aspectos psicosociales. El dolor artrógeno suele ser más localizado que el dolor muscular. Frecuentemente el paciente localiza el dolor alrededor de la articulación y en ocasiones lo refiere como dentro del oído. Como todo dolor somático, en función de la severidad del cuadro y del tiempo de evolución, puede coexistir un patrón de dolor referido más o menos extenso. Una cuestión fundamental para implicar a la ATM es que el dolor se agrave con la función masticatoria. Los ruidos articulares son frecuentes y se pueden clasificar en chasquidos (clics) audibles o no y crepitantes. Los clics son sonidos cortos que aparecen de forma súbita durante uno o varios movimientos mandibulares. Parecen estar provocados por una aceleración del movimiento condilar tras haber vencido una resistencia en su recorrido. Son frecuentes en el desplazamiento discal con reducción aunque pueden aparecer en otras situaciones como un engrosamiento de los tejidos de la eminencia articular temporal o modificaciones en la morfología de la articulación. En la evaluación clínica del clic es muy importante registrar en qué movimiento se produce (apertura, protrusión o lateralidad) y la precocidad en su aparición. La existencia de un clic articular asintomático actualmente no se considera una situación clínica susceptible de tratamiento. La no existencia de un clic tampoco descarta una alteración de la dinámica del complejo disco-articular, como sucede en algunos desplazamientos del disco con reducciones mediales o laterales o en el desplazamiento del disco sin reducción o en discos adheridos. Los crepitantes son varios ruidos de roce frecuentemente asociados a la artrosis con o sin perforación discal, pero presentes también en artritis inflamatorias y en la condromatosis sinovial. Las alteraciones de la movilidad mandibular implican frecuentemente una limitación de la apertura bucal que puede manifestarse como un bloqueo o como una limitación progresiva de corta o larga evolución. La causa más frecuente de bloqueo es el desplazamiento discal sin reduc-

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ción aunque puede ser debido a la existencia de cuerpos libres intraarticulares. Es importante, cuando hay antecedentes de traumatismo, descartar la existencia de una fractura condilar intracapsular. FISIOTERAPIA DE LA DISFUNCIÓN TEMPOROMANDIBULAR ARTROGÉNICA La fisioterapia en el manejo del dolor y de la disfunción temporomandibular es una aproximación no invasiva y con una bajo coste económico comparada con otras modalidades de tratamiento. El tratamiento fisioterápico debe diseñarse en función del tipo de disfunción que presente el paciente (DDCR, DDSR, artrosis, etc.), los mecanismos del dolor implicados, pronóstico del cuadro, etc., y siempre teniendo en cuanta las preferencias del paciente. Es por ello que actualmente en fisioterapia se enfatice la importancia del razonamiento clínico a partir de categorías de hipótesis. Este modelo de análisis de la situación clínica del paciente se introdujo como un sistema que permite organizar la información obtenida durante la anamnesis y la exploración física para establecer una hipótesis clínica (55,56). Las técnicas de fisioterapia que se emplean en el tratamiento de la DTM son: educación, terapia manual, ejercicios terapéuticos, biofeedback, técnicas de relajación y terapias físicas como crioterapia, termoterapia, ultrasonidos, laserterapia, TENS, etc. Los objetivos de estas técnicas son reducir el dolor, favorecer la reparación tisular y normalizar la función mandibular. La efectividad de la fisioterapia no se justifica exclusivamente por sus efectos mecánicos sobre los tejidos articulares y musculares, sino por sus efectos neuromoduladores al actuar estimulando diferentes aferentes somáticos (57,58). El aspecto más importante en el tratamiento de la DTM es la educación del paciente. El problema supone hacer frente a una considerable información inadecuada y errónea, transmitida muchas veces por profesionales de la salud (59). Es importante que conozcan qué patología presentan, cuál es su evolución posible y cómo pueden manejar el proceso. Deben crearse expectativas positivas, basadas en un conocimiento de la historia natural del proceso, ayudando al paciente a identificar creencias y conductas disfuncionales (60). Si el paciente presenta un cuadro de dolor crónico pueden emplearse modelos de educación novedosos que están mostrando muy buenos resultados. Estos modelos pretenden obtener un cambio en la concepción del dolor. El método propuesto se basa en explicar la neurofisiología del dolor, haciendo uso de las nuevas aportaciones de la neurociencia, para que el paciente comprenda el papel de los pensamientos, actitudes y conductas en el desarrollo del dolor crónico. La educación en la neurofisiología del dolor cambia la forma de pensar de los sujetos acerca del dolor y disminuye su discapacidad (61-65).

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La terapia manual se define como un “enfoque clínico que utiliza técnicas manuales precisas, que incluyen, aunque no exclusivamente, técnicas de manipulación/movilización, y que son practicadas por los fisioterapeutas para diagnosticar y tratar los tejidos blandos y las estructuras articulares con el propósito de obtener una modulación en el dolor; incrementar el rango de movimiento; reducir o eliminar la inflamación de los tejidos blandos; inducir la relajación; mejorar la reparación de tejidos contráctiles y no-contráctiles, su extensibilidad, y/o estabilidad; facilitar el movimiento; y mejorar la función” (66). En la patología articular las técnicas de terapia manual tienen como objetivo mejorar la movilidad articular y reducir el dolor. El tipo de técnica y su dosificación dependerá del tipo de disfunción articular que presente el paciente y de la severidad de los síntomas. Para tratar el dolor pueden utilizarse técnicas de movilización fisiológica o de movilidad accesoria con diferentes grados de amplitud. Las técnicas de movilización pasiva pueden realizarse tanto con una presa intraoral como extraoralmente. Ismail y cols. (67) recientemente han llevado a cabo un estudio en pacientes con dolor temporomandibular artrogénico con limitación de la apertura bucal mostrando que la movilización articular asociada a la utilización de una férula es superior al uso exclusivo de la férula en un seguimiento a 3 meses. Recientemente Alves y cols. 2013 (68) han llevado a cabo una revisión para evaluar la eficacia de la manipulación mandibular en el DDSR. Esta revisión concluye que al no existir ensayos clínicos randomizados no se cuenta con la evidencia suficiente para determinar la efectividad de esta técnica. Los principales objetivos de los ejercicios son mejorar la movilidad mandibular, obtener la relajación de la musculatura masticatoria y mejorar el control neuromuscular. Los ejercicios muestran una buena relación coste-efectividad y pueden realizarse por el paciente en su domicilio. De hecho, son una parte imprescindible en el manejo de la DTM (51). En el tratamiento de la DTM clásicamente se enseña al paciente a relajar la musculatura masticatoria utilizando ejercicios de adosamiento lingual. La realización frecuente de ejercicios de baja amplitud es capaz de mejorar los síntomas del paciente. Cuando el objetivo es tratar la limitación de la apertura bucal los ejercicios se realizan buscando la máxima movilidad articular en todos los planos. Si el paciente presenta una limitación severa en la apertura se pueden utilizar dispositivos, como el TheraBite (Atos Medical AB, Suecia) que faciliten la obtención de la movilidad mandibular. Los ejercicios activos contra resistencia tienen como objetivo normalizar la movilidad activa y mejorar el control neuromuscular. En el DDCR se han propuesto ejercicios con la intención de obtener el reposicionamiento o recapturación del disco (69). A pesar de los estudios randomizados publi-

cados (69,70) es dudosa la posibilidad de recuperar una dinámica discal estable en el tiempo. Sin embargo, estos ejercicios pueden contribuir a la mejora de los síntomas en este tipo de pacientes. La evidencia muestra que la combinación de educación y ejercicios a domicilio es mejor que la educación aisladamente (71). Debido a la etiología multifactorial de la DTM algunos autores sugieren un tratamiento multimodal (72-74), sobre todo en aquellos pacientes con un cuadro crónico o complejo. El manejo del paciente con dolor orofacial crónico debe basarse en el reconocimiento de los cambios neuroplásticos asociados al dolor. Los objetivos del tratamiento deben ser modificar los componentes cognitivos y conductuales asociados al dolor así como revertir la sensibilización central. REVISIONES SISTEMÁTICAS Desde el año 1990 hasta la actualidad, excluyendo el dolor de origen muscular, se han publicado 8 revisiones sistemáticas (RS) sobre fisioterapia en la DTM (68,72,7479). El primer problema al que se han enfrentado estas revisiones es la pobre calidad metodológica de la mayoría de estudios (71). Dos RS, la McNeely y cols. (75) y la de Medlicott y Harris (72), evalúan específicamente distintas modalidades de fisioterapia. Aunque fueron publicadas en el año 2006 y en la misma revista, existen diferencias entre ambas. McNeely y cols. (75) se limitaron a estudios clínicos aletorizados (ECA) utilizando 7 bases de datos diferentes. En su revisión analizaron el efecto del ejercicio, la terapia manual, la electroterapia, las férulas oclusales y la acupuntura. En la revisión de Medlicott y Harris (72) se analizaron, además de ECA, otro tipo de estudios como los de cohortes en 3 bases de datos diferentes pero descartaron aquellos estudios que utilizaran varios procedimientos terapéuticos a la vez. Los resultados de la revisión de McNeely y cols. (75) apoyan la utilización de ejercicios activos y pasivos, incluyendo la terapia manual como intervenciones efectivas para reducir los síntomas y mejorar la función en pacientes con DTM. Sin embargo, muchos de los estudios no aportan información en cuanto al tipo de ejercicios prescritos y los protocolos de tratamiento para cada una de las diferentes entidades clínicas que constituyen la DTM. La revisión de Medlicott y Harris (72) concluye con las siguientes recomendaciones: los ejercicios activos y la movilización manual, aisladamente o combinadas, pueden ser efectivas a corto plazo en la mejora de la apertura bucal en sujetos con DTM secundaria a desplazamiento discal agudo, artrosis, así como en el dolor miofascial agudo y crónico. La reeducación postural puede utilizarse en combinación con otras modalidades de tratamiento ya que sus efectos aislados se desconocen. Asimismo los programas que incluyan una combinación de técnicas como los ejer-

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cicios activos, la terapia manual, la corrección postural y las técnicas de relajación pueden disminuir el dolor y la disfunción, mejorar la movilidad mandibular en sujetos con un desplazamiento discal, artrosis o dolor miofascial agudo. En ambos estudios se concluye que el ejercicio y la terapia manual son efectivos en la reducción del dolor y en la mejora del dolor aunque la evidencia es baja. Carmeli y cols. (80) compararon el efecto de la terapia manual y ejercicios en comparación con una férula oclusal en el manejo del desplazamiento discal anterior, concluyendo que la terapia manual y los ejercicios son más efectivos en el tratamiento de estos pacientes. La revisión sistemática realizada por Brantingham y cols. en 2013 (76) evalúa el tratamiento manipulativo y la terapia multimodal en las disfunciones de la extremidad superior y en la articulación temporomandibular. En esta revisión se concluye que hay una evidencia limitada de que el tratamiento manipulativo puede ayudar a corto plazo (entre 3 y 6 meses) en el tratamiento de la DTM asociada o no a programas de tratamiento multimodal que incluyan ejercicios terapéuticos. Sus efectos se han observado sobre la disminución del dolor, aumento de la apertura bucal, mejora de la longitud y fuerza muscular en patología discal aguda. Bronfort y cols. en 2010 (79) llevaron a cabo una revisión sistemática sobre la eficacia de la terapia manual como única modalidad terapéutica en distintas condiciones musculoesqueléticas incluyendo la DTM. En esta revisión están incluidas la de McNeely y cols. (75) y la de Medlicott y Harris (72). Dos estudios randomizados incluidos sobre el efecto de la terapia manual en la patología articular muestran una evidencia limitada en su uso exclusivo (80,81). Madani y Mirmortazavi (82) compararon 3 modalidades terapéuticas en el manejo del clic temporomandibular doloroso: férula de reposicionamiento anterior, fisioterapia y fisioterapia más la férula. En los tres grupos de tratamiento se observó una mejoría significativa en el dolor y una reducción en los ruidos articulares. Sin embargo, en este estudio las únicas modalidades de tratamiento fisioterápico fueron la aplicación de ultrasonidos y TENS de alta frecuencia. Finalmente la revisión de List y Axelsson, en 2010 (78), ha analizado la evidencia obtenida a partir de RS y metaanálisis de distintas modalidades de tratamiento tanto conservadoras, incluyendo la fisioterapia, como quirúrgicas en el tratamiento de la DTM. De estas revisiones 3 evalúan los ejercicios activos (72,75,83) y 2 la terapia manual (72,75). Estas RS concluyeron que los métodos de fisioterapia que ofrecen mejores resultados son los ejercicios activos y la terapia manual. Recientemente Haketa y cols. (84) han realizado un ECA comparando los resultados terapéuticos de ejercicios de movilización realizados por el paciente frente a férula de estabilización en el manejo de la DDSR. Se evaluó máxima

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apertura bucal con y sin dolor, severidad del dolor y limitación de la función mandibular realizándose un seguimiento de 8 semanas. Tras este periodo hubo una mejoría en ambos grupos, siendo esta más significativa y precoz en el grupo de ejercicios. FISIOTERAPIA DE LA DTM II: ACUPUNTURA Y PUNCIÓN SECA Los mecanismos fisiológicos que explican los beneficios de la acupuntura son todavía desconocidos. Se han observado cambios en la modulación del dolor tanto a nivel periférico y como central. Después de multitud de investigaciones se postula que la acupuntura actúa mediante señalizaciones neurales, con la posible participación de péptidos opiáceos, glutamato, adenosina y se han identificado zonas sensibles en el sistema nervioso central. Se encontró que los movimientos mecánicos de la aguja, ignorados en el pasado, parecen ser fundamentales para el método y los iones de calcio intracelulares pueden desempeñar un papel fundamental en la secreción de betaendorfinas. En la última década, los científicos comenzaron a investigar con resonancia magnética funcional y vieron que con acupuntura real (no placebo) se producían cambios en la modulación de la actividad en áreas específicas del cerebro, incluidas las cortezas somatosensoriales, sistema límbico, los ganglios basales, el tronco encefálico y el cerebelo (85). EVIDENCIA DE LA BASE DE TRATAMIENTO DE ACUPUNTURA Y PUNCIÓN SECA: METAANÁLISIS Y REVISIONES SISTEMÁTICAS Desde el año 1999 se han publicado 8 revisiones sistemáticas exhaustivas sobre la evaluación de los beneficios y eficacia de la acupuntura (75,78,86-91) y ninguna aportación de punción seca en la DTM. De estas revisiones, 2 incluyen estudios metaanalíticos (78,86,87) y además una de ellas (78) es una evaluación de múltiples revisiones sistemáticas y metaanálisis (AMSTAR). En la actualidad se han publicado aproximadamente 25 ECA de acupuntura incluyendo todos los idiomas y sólo se han publicado 3 ECA con intervenciones con punción seca en el tratamiento de los trastornos de la ATM. Por lo general, todas las revisiones encontraron que la acupuntura era beneficiosa y superior a la intervención simulada y similar o superior, al resto de terapias utilizadas en el tratamiento de la DTM. List y cols. (78), en el estudio AMSTAR publicado en 2010, valoraron seis RS, de las cuales tres informaron que la acupuntura era superior a ningún tratamiento, cuatro de las RS que la acupuntura y otras terapias dieron resultados similares, y una RS en la que el tratamiento de acupun-

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tura y el placebo tuvieron resultados similares. Dos RS no encontraron apoyo para el tratamiento con acupuntura. Estos autores concluyen que existe evidencia de que la acupuntura puede ser efectiva en la DTM, ya que encontraron más RS que concluían que la acupuntura es mejor que ningún tratamiento y comparable, en igual o mayor efectividad, que otras formas de tratamiento conservador. Pocas RS informaron eventos adversos del tratamiento con acupuntura en los pacientes con DTM; los efectos secundarios parecen ser raros y las complicaciones son de menor importancia. Jung y cols. (86) en la última RS y metaanálisis publicado en 2011, después de realizar la combinación de los datos estadísticos de todos los ECA seleccionados, mostraron mejorías significativas en la intensidad del dolor en la escala visual analógica (EVA). Además en el análisis de subgrupos, los efectos sobre la intensidad del dolor son favorables a la acupuntura real y superiores a la acupuntura placebo, independientemente del tipo de DTM (muscular, articular o ambas combinadas). También se incluyeron 2 estudios que utilizaron la escala numérica de intensidad de dolor facial que concluyeron un efecto más favorable en el grupo experimental, aunque un nuevo cálculo en el metaanálisis no mostró diferencias significativas entre los grupos experimental y placebo. En el análisis de sensibilidad, los resultados que se mostraron son similares a los aportados por el metaanálisis anterior (87), independientemente de la calidad del estudio. El estudio de Jung y cols. (86) también valoró 3 estudios sobre efecto de la acupuntura en la sensibilidad muscular (escala de 4 puntos). Todos los ensayos informaron efectos favorables de la acupuntura y el metaanálisis de estos datos también mostró efectos significativos favorables en el grupo experimental. En la medición de la apertura bucal, a pesar de los datos positivos que informaban los ECA originales, no se pudo realizar el análisis estadístico por falta de datos de los ensayos. A pesar de los resultados positivos con la combinación de los datos de todos los ECA, el metaanálisis concluye que la evidencia de la acupuntura para el tratamiento de la DTM es limitada. Por lo tanto, esta conclusión está claramente afectada debido al pequeño tamaño de las muestras y el pequeño número de los ECA incluidos. Se necesitan estudios rigurosos con un método de tratamiento estandarizado de alta calidad para determinar si la acupuntura tiene un valor terapéutico definido. El segundo metaanálisis publicado en 2010 (87) concluye con resultados similares al anterior. Respecto a la intensidad del dolor en la combinación de las variables de los estudios y el análisis de los resultados, se concluyó que la acupuntura es más eficaz que el placebo en la reducción de la intensidad del dolor en el DTM (diferencia de medias estandarizada 0,83; intervalo de confianza del 95 %, 0,411,25, p = 0,00012).

El resto de RS aportan resultados contradictorios debido a los ECA valorados y publicados hasta esa fecha. Los más recientes que incluyen nuevos ECA han sido publicados en el 2010 y son el de Cho y cols. (88) y el de La Touche y cols. (89). El de Cho y cols. (88) concluye que la acupuntura tiene moderada evidencia en el tratamiento de los signos y síntomas de la DTM y el de La Touche y cols. (89) informa de que existe limitada evidencia en el beneficio del dolor. La revisiones de McNeely y cols. (75) en 2006 y la de Jedel y cols. (91) en 2003 indican que hasta esas fechas no se contaba con evidencia sobre los efectos de la acupuntura. En la revisión de Ernst y White (90) de 1999 resulta controvertida la afirmación de que la acupuntura es útil para la DTM, ya que en esta fecha no existían ECA con suficiente calidad. GUÍAS Y DIRECTRICES BASADAS EN PRUEBAS CLÍNICAS Las directrices de la Academia Americana de Dolor Orofacial sobre la DTM (4) recomiendan la utilización de la acupuntura para el tratamiento del dolor y la mejora de la función articular, aunque advierten de la necesidad de más estudios clínicos aleatorizados. ENSAYOS CLÍNICOS ALEATORIZADOS NO INCLUIDOS EN EL ANTERIOR APARTADO Itoh y cols. (92) han encontrado cambios en la intensidad del dolor en correlación con la duración en semanas en el tratamiento con acupuntura de los puntos gatillos. El dolor disminuyó en las semanas de la 2 a la 10 pospunción en el grupo experimental y en las semanas 4-5 en el grupo placebo en comparación con los niveles previos al tratamiento, respectivamente. Estas mejorías persistieron 5 semanas después de la interrupción del tratamiento en el grupo PRT. La puntuación media del VAS disminuyó significativamente en ambos grupos (p < 0,001 experimental y p < 0,050 en el placebo). La puntuación en la EVA fue significativamente menor en el grupo experimental que en el grupo placebo (p < 0,003). En el ROM no hubo cambios entre grupos ya que las mediciones preintervención para todos los pacientes estaban casi en el rango, por lo que no aumentaron significativamente en ambos grupos Simma (93) informa que la reducción del dolor en la EVA fue significativamente mayor en el grupo experimental de acupuntura que después del tratamiento con placebo de láser simulado (p = 0,031). Las puntuaciones de dolor en los 14 músculos valorados era considerablemente más reducido en el grupo experimental. Vicente y cols. (94) en un estudio aleatorizado comparan el tratamiento con férula de descompresión con acupuntura

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y obtienen sólo resultados estadísticamente significativos (p < 0,05) en el grupo de acupuntura en la reducción de la intensidad del dolor y en el dolor a la presión (PPT) en maseteros, temporales y trapecios. En los ensayos realizados con punción seca, Dıraçoğlu y cols. (95) en el tratamiento del dolor miofascial de la musculatura masticatoria de 50 pacientes, describen que valores medios de PPT fueron significativamente mayores en el grupo experimental en comparación con el placebo (p < 0,05), pero no hubo diferencias entre los dos grupos en la EVA. Fernández-Carnero y cols. (96) concluyen que la aplicación de punción seca en los PG activos en el músculo masetero indujo aumentos significativos en los niveles de PPT y en la apertura máxima de la mandíbula, en comparación con la punción seca simulada en pacientes con DTM miofascial. Oliveira y cols. (97) comparan la efectividad de las infiltraciones de lidocaína al 0,5 % con la punción seca y obtienen como resultados que no hubo diferencias entre los grupos en el PPT, pero para ambos grupos en el PPT sí hubo diferencias estadísticamente significativas cuando se compara el pretamiento con el postratamiento; pudiendo concluir que el efecto analgésico es causado por los efectos mecánicos de la aguja y no químicos. RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA En los metaanálisis y RS (75,78,86-91) publicados, los puntos que se utilizan en los ECA son en total 9 puntos de acupuntura. De ellos, 4 de intestino grueso (4IG) es el que se utilizó con más frecuencia, seguido por el 3 de intestino delgado (ID), 6 de estómago (E), 18ID, 2ID, 7E, 20 vesícula biliar (VB), punto extraordinario 2 (PE) y 36E. Cuatro de estos de estos puntos están localizados en la cara (6E, 7E, 18ID, 2PE), especialmente en la ATM afectada, otros tres eran puntos de acupuntura en la mano (4IG, 3ID y 2ID), uno en cuello (20VB) y otro en la tibia (36E). Tres estudios describieron la profundidad de inserción de la aguja que variaba de 6 a 30 mm. La duración del tratamiento de acupuntura varió de 15 a 30 minutos en 6-8 sesiones en estudios con valoración de resultados a largo plazo. También se recomienda el tratamiento con acupuntura o punción seca de los puntos gatillo activos y latentes cráneocérvico-faciales (92,95-97). CONCLUSIONES El manejo de la DTM ha evolucionado considerablemente en estas últimas décadas. De un modelo mecanicista en el que se daba una importancia significativa a la oclusión, a un modelo médico más complejo que contempla a la DTM

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como una patología musculoesquelética cuyo síntoma más relevante es el dolor y que, por tanto, debe abordarse desde una perspectiva biopsicosocial (98). La eficacia y eficiencia de las distintas modalidades de tratamiento empleadas en la DTM sigue siendo muy controvertida. En parte se debe a que en los estudios publicados no se diferencia claramente sobre qué diferentes entidades, artrógenas y miógenas, se han evaluado los resultados terapéuticos y, por otra parte, a que muchos de estos estudios presentan una escasa calidad metodológica. Lo que es claro es que la DTM es una entidad musculoesquelética y, por tanto, puede beneficiarse de procedimientos de fisioterapia similares a los empleados en otras partes de nuestra anatomía. Esta aproximación a una guía clínica apoya la utilización como medios para tratar el dolor y mejorar la función a la educación, terapia manual, ejercicios terapéuticos, acupuntura y punción seca. El tratamiento de la DTM debe ir dirigido fundamentalmente a mejorar los síntomas y no a corregir una disfunción mecánica. Asimismo las estrategias terapéuticas deben ser reversibles, conservadoras y no invasivas (71). El tratamiento inicial de la DTM debe incluir una explicación actualizada del problema al paciente, un adecuado manejo del dolor, la enseñanza de ejercicios de autotratamiento y, cuando sea necesario, la utilización de ortesis intraorales (99). En pacientes con un cuadro de dolor complejo, las terapias multimodales parecen ser más útiles que una única modalidad de tratamiento (74). Este tipo de pacientes también se beneficiaría de abordajes cognitivo-conductuales y de programas de educación en dolor que ya han mostrado su eficacia en el manejo de otras entidades de dolor crónico complejo. Actualmente son necesarios ECA de buena calidad que sean capaces de mostrar la validez de las distintas modalidades de fisioterapia en cada una de las patologías específicas que constituyen la disfunción temporomandibular.

CORRESPONDENCIA: Juan Mesa Jiménez Universidad CEU – San Pablo C/ Julián Romea, 18 28003 Madrid e-mail: [email protected]

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