1. Patologia de la Articulacion Temporomandibular

Dra. Berenice Aguirre Solorio

Introduccion La articulación temporomandibular (ATM) es una de las articulaciones más complejas en el cuerpo. Está clasificada como una articulación, ginglimoidea, artrodial, sinovial y móvil. Es considerada ginglimoidea por que provee un movimiento de bisagra en un plano y diartrodial porque permite movimientos deslizantes. Está formada por el cóndilo mandibular ajustado dentro de la fosa mandibular del hueso temporal y el disco articular que permite movimientos del complejo.

Embriologia La articulación temporomandibular (ATM) se desarrolla entre la 7ª y 17ª semana de vida intrauterina, esta se diferencia a partir de un blastema temporal y uno condilar, ambos se desarrollan en estrecha relación. En la sexta semana de vida intrauterina, el cartílago de Meckel guiara la formación del hueso membranoso que dará origen al cuerpo y a la rama

mandibular. Solo la sínfisis mandibular deriva directamente del cartílago de Meckel. Entre la 9ª y 10ª semana se inicia el mecanismo de formación de la cavidad articular por cavitación del bloque mesenquimal. El primer movimiento de la mandíbula comienza después de la aparición de las fibras del musculo pterigoideo lateral. Aparece en la octava semana a nivel de la articulación entre el yunque y el martillo derivados del cartílago de Meckel. Entre la 12ª y 17ª semana se lleva a cabo la maduración del complejo articular . La articulación completa su diferenciación conformando la cara superior cóncava y la inferior convexa. Entre la 16ª y 17ª semana se observa la completa diferenciación del disco cartilaginoso que se vuelve avascular y no esta inervado en la porción central. Este conserva inervación y vascularización en su porción posterior en contacto con la sutura escamotimpánica.1

Superficies articulares Cartilago articular Las superficies articulares del cóndilo y la fosa

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glenoidea están constituidas por 4 capas o zonas distintas: 1. Articular 2. Proliferativa 3. Fibrocartilaginosa 4. Cartílago calcificado La capa mas superficial recibe el nombre de zona articular. Se encuentra junto a la cavidad articular y forma la superficie funcional exterior, esta capa es de tejido conjuntivo fibroso denso.2 Zona articular o superficie funcional exterior. Formada por tejido conectivo fibroso denso y no por cartílago hialino, este tejido fibroso contiene una mayor resistencia y capacidad de reparación que el cartílago hialino. Zona proliferativa. Zona de predominio celular formada por tejido mesenquimatoso indiferenciado, responsable de los cambios morfológicos adaptativos mínimos de los componentes articulares en respuesta a las demandas funcionales que dará lugar a fibroblastos y condrocitos, encargados de sintetizar los diversos componentes estructurales del fibrocartílago articular. Zona fibrocartilaginosa. Capa de tejido fibrocartilaginoso maduro que predomina en el niño pero desaparece en la edad adulta, formada por condrocitos, condroblastos, fibrocitos y fibroblastos distribuidos por la matriz (red de fibras de colágeno que se disponen en haces cruzados o adoptan una disposición radial) y la sustancia intercelular. Zona calcificada. Es la zona de transición entre el fibrocartílago y el hueso. Los condrocitos y condroblastos se hipertrofian, mueren y pierden su citoplasma dando lugar a células óseas , en el interior de la cavidad medular. La matriz se calcifica mediante un proceso de osificación endocondral que produce la reabsorción del cartílago y la formación de nuevo hueso esponjoso en el cuello del condíleo.

Disco articular Representa la extensión intraarticular del tendón del músculo pterigoideo lateral.2 De na-

turaleza fibrocartilaginosa formado por tejido conjuntivo desprovisto de vasos sanguíneos y fibras nerviosas. La superficie del disco esta recubierta y atravesada por moléculas de ácido hialurónico de forma similar al cartílago articular. La mayor parte de la nutrición de los fibrocitos del disco proviene del líquido sinovial. En un corte sagital, puede ser dividido en tres regiones de acuerdo al grosor: intermedia, anterior y posterior. Desde una vista anterior el disco generalmente es más grueso medialmente que lateralmente, y su forma toma la morfología del cóndilo y fosa mandibular. El disco articular está adherido al ligamento capsular anteriormente, posteriormente, medialmente y lateralmente, por lo que crea 2 cavidades distintas (Supradiscal e infradiscal), revestidas por células endoteliales especiales que forman una cubierta sinovial de dichas cavidades.

Membrana sinovial La membrana sinovial, de origen mesenquimal, es una continuación de la capa de recambio del periostio. Tapiza la superficie interna de la cápsula articular y todas las estructuras intraarticulares, salvo el cartílago articular y el disco. 7 Las funciones principales de la membrana sinovial son tres: 1. Síntesis del líquido sinovial, que lubrica y nutre los componentes de las superficies articulares 2. Fagocitosis, degradación y remoción de partículas y sustancias solubles de deshecho de la cavidad articular 3. Difusión de sustancias a través de la barrera hematosinovial, fuera y dentro de la cavidad articular.

Liquido sinovial Se trata de un dializado plasmático del que se han eliminado grandes moléculas de macroglobulinas, lipoproteínas y fibrinógeno y al que se a añadido ácido hialurónico. Entre los componentes del líquido sinovial figuran glicoproteí-

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nas, proteoglicanos, factores del complemento, fibronectina, enzimas lisosómicas y componentes solubles.9 Las funciones básicas del líquido sinovial son dos: 1. Juega un papel muy importante en la lubricación articular, consiguiendo que el roce durante el movimiento se reduzca al mínimo. 2. Actúa como medio de transporte para el aporte nutritivo de las superficies articulares avasculares.10

Ligamentos de la atm Los ligamentos articulares están compuestos por tejido conectivo de colágeno no distensible. No interviene activamente en la función de la articulación, sino que constituyen dispositivos de limitación cuya función es restringir el movimiento articular. La ATM consta de tres ligamentos funcionales de sostén (Ligamento capsular, ligamentos discales y ligamento temporomandibular) y dos ligamentos accesorios (Esfenomandibular y estilomandibular) Ligamento capsular. Se inserta en el cuello del cóndilo y en la superficie temporal y arco cigomático. Envuelve a la articulación en su totalidad, reteniendo el líquido sinovial y limitando sus movimientos. Su rica inervación le hace responsable de la sensación propioceptiva respecto a la posición y movimiento articular. Ligamentos discales colaterales. Se insertan desde el borde externo e interno del disco los polos medial y lateral del cóndilo, siendo los responsables del movimiento de bisagra de la ATM. Ligamento temporomandibular. Consta de dos porciones, una porción oblicua externa se origina en el arco cigomático y el tubérculo articular dirigiéndose a la superficie externa del cuello del cóndilo. Limita la amplitud de apertura de la boca al limitar la rotación condilar. La porción horizontal interna se dirige desde el mismo origen hasta el polo externo del cóndilo y parte superior del disco articular, limitando la retrusión del cóndilo y el disco articular protegiendo los

tejidos retrodiscales y evitando una excesiva distensión del músculo pterigoideo lateral. Ligamento estilomandibular. Se inserta en el ángulo y borde posterior de la rama ascendente de la mandíbula, limita la protrusión excesiva de la mandíbula. Ligamento esfenomandibular. Se inserta en la lígula mandibular y no tiene efectos limitantes importantes del movimiento mandibular.

Musculos de la masticacion Con esta modalidad nos referimos al grupo de músculos que intervienen en los movimientos funcionales del aparato estomatognático (Masticación, fonación, deglución). Esta compuesto por 4 pares de músculos: 11

Músculo Temporal Forma parte de la fosa temporal y se dirige a la apófisis coronoides del maxilar inferior. Inervado por los nervios temporales anterior, medio y posterior, ramas del nervio maxilar inferior que a su vez es rama del nervio trigémino. Este músculo participa en el movimiento de retropulsión.

Músculo Masetero Se encuentra extendido desde el arco cigomático hasta el ángulo del maxilar inferior en la cara externa de la rama ascendente de la misma. Se encuentra inervado por el nervio masetero, rama del nervio maxilar inferior que es rama del nervio trigémino. La acción de este músculo es la elevación del maxilar inferior.

Músculo Pterigoideo Externo Se extiende de la apófisis de pterigoides hasta el cuello del cóndilo del maxilar inferior; inervado por una rama del nervio mandibular, rama del nervio trigémino. Este musculo determina los movimientos de propulsión y lateralidad.

Músculo Pterigoideo Interno Situado por debajo del músculo pterigoideo externo, se extiende oblicuamente entre la fosa

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pterigoidea a la cara interna del ángulo del maxilar inferior. Este músculo interviene en la elevación del maxilar inferior.

Patologia de la articulacion temporomandibular El sistema de clasificación de alteraciones temporomandibulares mas interesante puede ser el registrado por Internacional Headache Society´s Classification and Diagnostic Criteria for Headache Disorders, Cranial neuralgias and Facial Pain (ICHD).12 En esta se desarrollan tres tipos de entidades:

Entidades patológicas en relación a huesos craneales a) Aplasia b) Condilosis c) Hiperplasia d) Neoplasia

articulación

a) Discracia b) Desplazamiento articular discal »» Desplazamiento con reducción »» Desplazamiento sin reducción »» Hipermovilidad articular temporomandibular »» Dislocación c) Desórdenes inflamatorios »» Capsulitis/sinovitis »» Capsulitis/ retrodiscitis d) Artrides »» Osteoartrosis »» Osteoartritis »» Poliartritis e) Anquilosis »» Anquilosis fibrosa »» Anquilosis ósea

a) Dolor miofacial b) Miositis

Entidades patológicas en relación a huesos craneales Aplasia Es un fracaso en el desarrollo de los huesos craneales o mandíbula. El defecto más común es la ausencia de cóndilo, resultante de la aparición del núcleo del cóndilo en el desarrollo embrionario. En este caso no hay fosa articular y la eminencia es rudimentaria o ausente. El aparato auditivo está normalmente afectado.

Condilosis

Enfermedades de temporomandibular

Alteraciones de masticatorios

c) Espasmo d) Reflejo de grupo e) Contractura muscular f) Hipertrofia

los

músculos

Se relaciona a un evento lítico. El cóndilo es cada vez mas pequeño y puede desaparecer. Se distingue de la aplasia por no estar asociado con anomalías faciales. El desarrollo normal ocurre hasta que el evento lítico ocurre. No usualmente asociado con anquilosis o cambios erosivos en la fosa.

Hiperplasia

Sobredesarrollo de los huesos craneales o mandíbula de forma congénita o adquirida. Un aumento no neoplásico de las células normales. Puede ocurrir como un aumento localizado (hiperplasia condilar o hiperplasia coronoidea) o como un sobre desarrollo de la mandíbula completa o de ese lado de la misma

Neoplasia Es un crecimiento nuevo, anormal e incontrolado de los huesos craneales o mandíbula, los tumores benignos mas comúnmente hallados en la ATM son: Osteoma, condroma y condromatosis; Los tumores malignos como osteosarcomas o condrosarcomas son extremadamente raros.

Enfermedades de articulación temporomandibular

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Discracia (alteración morfológica)

de la apertura mandibular »» No ruido articular, posible crepitación. »» Laterotrusión ligeramente limitada hacia el lado contralateral »» La RM revela desplazamiento discal sin reducción.

Irregularidades de los tejidos blandos o tejidos óseos articulares. Criterios diagnósticos: No se presenta dolor Ruido articular existente, repetitivo e invariable, ocurre en la misma posición condilar de apertura y cierre de mandíbula.

Desplazamiento articular discal Desplazamiento del disco con reduccion Consiste en una alteración de la relación estructural cóndilo- disco durante la traslación mandibular. Usualmente se caracteriza por un chasquido o click recíproco. Criterios diagnósticos: • El dolor aparece por movimiento articular y es causado por inflamación • El ruido articular es reproducible en diferentes posiciones durante la apertura y cierre mandibular. • Las pruebas de imagen que visualizan tejidos blandos (Resonancia magnética (RM)) revelan que el disco esta desplazado, pero se reduce en la apertura. • No hay crepitación • Amplitud de movimientos normal Desplazamient discal sin reduccion Relación estructural cóndilo- disco alterada y que se mantiene durante la traslación. Puede ser aguda o crónica. Criterios diagnósticos: • Aguda: »» Dolor importante y precipitado por la función, causado por inflamación »» Apertura mandibular disminuida »» Sin ruido articular »» Desviación de la línea media dentaria inferior hacia el lado afecto en la apertura »» Limitación de la laterotrusión hacia el lado contralateral »» La RM revela desplazamiento discal sin reducción • Crónica »» Usualmente no dolorosa »» Historia de ruido articular y/o limitación

Hipermovilidad articular Traslación discal y/o condilar, usualmente mas allá de la eminencia. Criterios diagnósticos: • Excesiva amplitud en apertura oral • El chasquido puede estar presente con movimiento mandibular rápido pero puede desaparecer con la función rutinaria • Usualmente no se asocia a dolor • La RM no suele detectar problemas a nivel de tejidos blandos intraarticulares Dislocacion Condición en la que el cóndilo se posiciona anterior a la eminencia articular y/o disco articular y es incapaz para volver a la posición de cierre. Criterios diagnósticos: • Movilidad articular excesiva • Incapacidad articular para cerrar la boca • Dolor presente, ocurre en el tiempo de la dislocación sin dolor residual después del episodio • Si la dislocación es verdadera el paciente no puede reducir la mandíbula sin la ayuda de un clínico.

Desórdenes inflamatorios Capsulitis/sinovitis Inflamación de la cubierta sinovial de la ATM. Criterios diagnósticos: • El dolor localizado se exacerba por la función, especialmente con la carga articular superior y/o posterior. • Movilidad articular limitada secundaria a dolor • Inflamación fluctuante causada por efusión o derrame, evitando oclusión dentaria homolateral (mordida abierta homolateral) • No existe evidencia radiográfica de cambios

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estructurales a menos que se acompañe de artrosis. Capsulitis/ retrodiscitis Inflamación de la capsula articular, usualmente incluye inflamación de la sinovial. Criterios diagnósticos: • Punto doloroso a la palpación de la articulación • Dolor en reposo y exacerbado por la función • Movilidad limitada por el dolor • No existe evidencia radiográfica de cambios estructurales óseos • Puede ser un cuadro secundario a trauma

Artrides Osteoartrosis Entidad degenerativa no inflamatoria de la articulación caracterizada por cambios estructurales de las superficies articulares. Criterios diagnósticos: • No hay dolor • No se detectan puntos dolorosos a la palpación • Crepitación • Si existe disminución de la apertura oral es secundario a la degeneración de las superficies articulares • Evidencia radiográfica de cambios estructurales óseos Osteoartritis Entidad degenerativa acompañada por inflamación secundaria de la ATM (sinovitis). Criterios diagnósticos: • Dolor causado por sinovitis • Usualmente hay punto doloroso a la palpación • Crepitación o ruidos articulares • Limitación de la apertura oral con desviación hacia el lado afecto. La limitación es secundaria al dolor o a la degeneración de las superficies articulares • Evidencia radiográfica de cambios estructurales óseos

Poliartritis Artritis causada por una enfermedad sistémica poliarticular. Incluyen la artritis reumatoide, artritis reumatoide juvenil (Enfermedad de Still), espondiloartritis (Espondilitis anquilosante), enfermedades inducidas por cristales (Gota, hiperuricemia) y síndrome de Reiter. Este grupo de artrides incluye múltiples criterios diagnósticos que aparecen en test serológicos. Criterios diagnósticos: • Dolor durante estadios agudos y subagudos • Punto doloroso a la palpación • Crepitación • Evidencia radiográfica de cambios estructurales óseos • Limitación de movimientos secundarios a dolor y/o degeneración • Anomalías en los test serológicos y secuelas de enfermedades de base • Mordida abierta homolateral o bilateral puede estar presente

Anquilosis Movimiento mandibular limitado con desviación hacia el lado afecto de la apertura. Anquilosis fibrosa Producida por adherencias dentro de la articulación temporomandibular. Criterios diagnósticos: • Usualmente no hay dolor • Apertura oral disminuida • Desviación mandibular hacia el lado afecto • Limitada laterotrusión al lado contralateral • No hay hallazgos radiográficos mas que la ausencia de traslación condilar homolateral en la apertura oral Anquilosis ósea La unión de estructuras óseas de la ATM por proliferación de células óseas resultando en incompleta movilidad de esta articulación. Criterios diagnósticos: • No hay asociación con dolor • Limitación de apertura oral franca

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Patologia de la articulacion temporomandibular

Alteraciones de los músculos masticatorios

tar el dolor causado por movimiento de las partes. Criterios diagnósticos: • Dolor muscular a la palpación • Limitación de movimientos mandibulares • Rigidez mandibular a la manipulación

Dolor miofacial

Contractura muscular

Dolor asociado con dolor localizado en lugares determinados de musculatura y tendones (Tambien llamados tigger points o puntos gatillo). Criterios diagnosticos: • Dolor continuo, generalmente sordo, en uno o más músculos • Dolor tensional localizado en lugares determinados de los músculos • Puede lograrse reproducción del dolor con la palpación de áreas especificas dolorosas denominadas Tigger points o puntos gatillo. • Puede estar asociado a parafunción, hipertonia postural o secundario a trauma

Resistencia crónica del músculo a un estiramiento pasivo como resultado de fibrosis. Criterios diagnósticos: • Limitación de movilidad no causada por problema articular • Rigidez muscular que no sede al estiramiento pasivo

• Marcada desviación hacia el lado afecto • Evidencia radiográfica de proliferación ósea

Miositis Inflamación generalizada, dolorosa usualmente del músculo completo. Puede ocurrir también en las inserciones tendinosas de los músculos. Criterios diagnósticos: • Dolor usualmente agudo en un músculo • Posible inflamación del músculo • Limitación de la movilidad debido a dolor e inflamación • Asociado a trauma o infección muscular • Cuando los tejidos musculares se osifican la entidad se denomina miositis osificante.

Espasmo Contracción repentina o involuntaria de la musculatura. Criterios diagnósticos: • Dolor agudo presente • Marcada limitación de movimientos • Contracción muscular continua (fasciculación) • Actividad en electromiograma aumentada incluso en reposo

Eflejo de grupo

Rigidez refleja del músculo que ocurre para evi-

Hipertrofia Aumento anormal de tejido muscular. Criterios diagnósticos: • Usualmente no doloroso • Aumento de volumen en el músculo • Puede estar acompañado de limitación a la apertura oral

Lecturas recomendadas 1. Mérida Velazco JA, Rodriguez Vazquez JF. Development of the human temporomandibular joint. The anatomical record 255:20, 1999 2. Okeson, Jeffrey P. Management of tempomandibular disorder and occlusion. 5ta Edición. Editorial Mosby USA. 2003: 117-136 3. Robinson PD. Articular cartilage of the TMJ joint: Can it regenerate? Am R coll Surg Engl 75(4): 231, 1993 4. Hawthorn R, Flatau A. Anatomía de la articulación temporomandibular, in Norman JEB, Bramley P (eds): Libro de texto y atlas en color de la articulación temporomandibular. Cap 1. Madrid, Mosby España, 1993, 1-25 5. De Bont L, Liem R, Boering G. Ultrastructure of the articular cartilage of the mandibular condyle: agimg and degeneration. Oral Surg 60: 631, 1985 6. Alvarez A, Villa MA, Fernandez JP. Anatomía de la articulación temporomandibular. Manual de odontología Barcelona, Masson SA, 1995, pp

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Guía EXANE

445-452 7. Tarro AW. Anatomy and pathophysiology the temporomandibular joint. TMJ artrhoscopy: A diagnostic and surgical atlas, first edition. Philadelphia. JB Lippincott company. 1993. Pp 7-23 8. Israel HA. Sinovial fluid analysis. Disorders on the TMJ 1: diagnosis and arthroscopy. Oral and Maxillofacial Surgery Clinics of North America. Vol 1. Philadelphia, WB Saunders Company. 1989. Pp 85-92 9. McCain JP, Quinn JH, Zabiegalski NA.Osteoarthritis. Principles and practice of

temporomandibular joint arthroscopy. St Louis. Mosby. 1996. Pp 221-245 10. Toller PA. The sinovial apparatus and temporomandibular joint function. Br Dent J 111: 355, 1961 11. Rouviere H. Anatomìa Humana descriptiva, topográfica y funcional. Tomo 1, 9 edición, Barcelona España, Editorial Masson. 1996; 138-143. 12. McNeill C. Temporomandibular Disorders. Guidelines for Classification, Assessment, and Management. 2a ed. Illinois: Quintessence Publishing Co.; 1993.

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