Fisioterapia ESTIRAMIENTOS MIO-TENDINO-APONEURÓTICOS ¿SIRVEN O NO SIRVEN? (1) Xavier Vericat Matamoros

En las últimas cuatro décadas, los estiramientos se integran en los programas de entrenamiento de cualquier actividad física. Con ellos se pretenden obtener diversos beneficios previos que garanticen un mejor desarrollo de la actividad, a la vez que colaborar en la prevención de algunas consecuencias inherentes al trabajo muscular intenso y/o prolongado (dolor muscular tardío, lesión funcional o estructural, etc.). A partir de finales de los 90, y aún más en la década del 2000, se han publicado numerosos trabajos en revistas científicas que no sólo contradecían la conveniencia de realizarlos como elemento de prevención de lesiones musculares sino que proponen incluso que pueden disminuir claramente la capacidad de rendimiento durante la actividad que les sigue. En algunos casos las posturas son extremas, pero ello se desvirtúa el claro beneficio que aporta al deportista, condicionado al momento en que se realiza y al tipo de estiramiento empleado.

Palabras clave: Estiramiento estático. Estiramiento dinámico. Prevención. Calentamiento.

“¡Pobre estiramiento!, Cuántos ejercicios inútiles se realizan en tu nombre”. Gérard Saillant (Cirujano Ortopédico y Traumatólogo) (1945-)

INTRODUCCIÓN Entre una mayoría de la población que practica actividad física, de manera más o menos regular, los estiramientos han adquirido a lo largo de las últimas décadas un papel destacado. Sin embargo, desde hace algunos años, se han publicado numerosos artículos que han dado pie a una importante controversia y a múltiples debates. Esta gran cantidad de información, muchas veces con conclusiones opuestas a las opiniones generalizadas, han llevado a que los diversos profesionales de la actividad física y de la salud, incluso a los

NSW

VOLUMEN XXXIII, nº 2

Abril/Junio 2010

propios deportistas, a preguntarse si los estiramientos aún mantienen su interés o si sus aportaciones a la salud son reales. Algunos estudios han llegado a proponer que los estiramientos podrían representar un peligro por el efecto de fragilización sobre algunas de las estructuras de nuestro organismo. ¿Cómo es posible que los estiramientos, hasta hace poco, considerados como una actividad imprescindible en la práctica deportiva, en relativamente poco tiempo pasen a considerarse incluso como un ejercicio potencialmente peligroso? De su práctica inexcusable por parte del deportista, por temor a ser considerado un inconsciente del auto-cuidado y prevención, se ha pasado a proponer que los estiramientos antes y después

27

del esfuerzo físico no sirven para nada. Pero, ¿quién se equivoca?, ¿dónde está la verdad?. Como siempre, gran parte de la la verdad está alrededor del término medio.

CONCEPTO Los estiramientos se podrían definir como la acción de posicionar en recorrido externo máximo o submáximo la estructura músculotendinosa con la intención de provocar una elongación (fuerza deformante en sentido longitudinal) de todos los componentes del sistema músculo-tendinoso y fascial. Son factores determinantes en el efecto del estiramiento el tiempo de mantenimiento de la elongación máxima y la técnica empleada. Además, según el objetivo que se pretenda y las características de la población sobre la que se pretende actuar, la propuesta técnica será distinta (Herbert 2002).

TIPOS DE ESTIRAMIENTOS Existen diferentes modalidades de estiramiento promovidas por diversos autores, como Alter, McAtee, Esnault, Neiger, etc. Todos, además, han propuestos clasificaciones de interés, pero en la mayoría de ellas se utilizan diferentes terminologías para describir técnicas similares o idénticas, lo que lleva a menudo a errores de comprensión y dificulta la comunicación por no utilizar los mismos conceptos. Algunas revisiones proporcionan una visión de conjunto y una unificación de criterios en las denominaciones (Gutiérrez 2003). Aquí se presenta una adaptación de la clasificación que propuso Gerard Moras en 2003 (citado en Solana 2007) basándose en las variables que condicionan el resultado del estiramiento: presencia o ausencia de movimiento, causas que lo provocan y velocidad de dicho movimiento. - Los Estiramientos Estáticos en los que se mantiene una posición articular que permite la elongación del o los músculos diana del estiramiento. Implica la relajación y puesta en tensión por elongación del músculo diana. Durante el estiramiento no se produce movimiento de la articulación implicada. Se consideran Estáticos Activos si es la actividad muscular del propio individuo la que lo lleva a alcanzar la posición óptima. Y Estáticos Pasivos, cuando el sujeto se mantiene relajado y la posición articular se alcanza gracias a una fuerza externa, como sería la fuerza de la gravedad o la ayuda de un asistente, que mantiene la región anatómica a estirar en la posición articular deseada. - Los Estiramientos Dinámicos, en los que se produce una contracción del músculo diana y/o movimiento de la articulación implicada. Podrán ser Dinámicos Activos en los

28

NSW

que el músculo que se pretenden estirar realiza en algún momento una contracción. Los resultados de este tipo de estiramiento están en función de la velocidad a la que se realizan. Así, se consideran Dinámicos Activos de ejecución “lenta”, a modo de los estiramientos en cadena muscular propuesto por Mézières. Este método consiste en posturas de estiramiento global mantenidas de manera activa. Los Dinámicos Activos de ejecución “rápida” en los que se emplea un movimiento a más o menos velocidad que se asemeja a un movimiento específico del deporte o un patrón de movimiento, pero evitando el rebote. En ellos se incluiyen los denominados Estiramientos razonados activos miotendionosos (ERAMT) en los que se realiza un trabajo excéntrico, de frenada. En fisioterapia son habituales los estiramientos en “tensión pasiva” y en “tensión activa” propuestos por Michèle Esnault (Esnault 1994). Los Dinámicos Activos de ejecución balística, incluyen los estiramientos en los que se realizan rebotes rápidos y cortos. En ellos los músculos diana se estiran más allá del rango habitual de movimiento. En general, no suelen ser demasiado recomendados. En los estiramientos Dinámicos Pasivos el movimiento, en general de escasa amplitud, se consigue a través de una acción externa al individuo, habitualmente con la ayuda de un compañero que mueve la articulación implicada. Se emplean con fines terapéuticos buscando la deformación del tejido. - Por último, los Estiramientos Mixtos en los que se combina movimiento con el mantenimiento de posiciones estáticas. Generalmente suelen ser Mixtos Activos puesto que se emplea la contracción de los músculos implicados en el estiramiento y la de sus antagonistas. Se incluyen los basados en la PNF: contracción-relajación-estiramiento, al que se puede añadir, contracción del antagonista. Los estiramientos, como ejercicio o como técnica terapéutica, son ampliamente utilizados tanto por entrenadores, como por preparadores físicos y fisioterapeutas. En el campo de la rehabilitación y la fisioterapia, se emplean para mejorar la amplitud de movimiento y recuperar la capacidad funcional después de una lesión o de un período de inmovilización. Incluidos en los múltiples abordajes disponibles en el campo de la terapia manual, forman parte de las maniobras específicas para la puesta en tensión y elongación de músculos, de manera analítica o global, de los elementos cápsuloligamentosos articulares, de las fascias y aponeurosis, y del sistema nervioso, tanto de la duramadre como del sistema nervioso periférico.

VOLUMEN XXXIII, nº 2

Abril/Junio 2010

En el ámbito de la terapia, las diversas modalidades de los estiramientos mio-tendino-aponeuróticos permiten una toma de conciencia sobre los movimientos que han sido ignorados durante el período durante el cual el sujeto ha sufrido dolor. Así, se convierten en ejercicios educativos que permitirán una reactivación física esencial para evitar el desacondicionamiento y encontrar de nuevo la facilidad en el movimiento sin despertar el dolor (Esnault 2005). En una proporción elevada de casos, los estiramientos iniciados de manera precoz permitirán la reanudación de movimientos habituales y algunas actividades bajo control del propio sujeto.

EFECTOS DE LOS ESTIRAMIENTOS Los efectos fisiológicos de los estiramientos sobre el sistema músculo-tendinoso se pueden considerar a varios niveles (Cometti 2003; Prévost 2004; Monnin 2006). Por un lado se consideran los efectos inmediatos, cuando los estiramientos se realizan justo antes o después de la práctica deportiva. Estos serían: 1. Antes de la actividad, para conseguir una mejor “preparación” de los músculos que van a realizar el esfuerzo gracias a su papel en el calentamiento y elevación de la temperatura. 2. Mejoran el rendimiento deportivo a través de facilitar la generación de fuerza, fuerza-resistencia, velocidad o calidad del salto. 3. Después de la actividad deportiva, para la prevención de lesiones musculares. 4. Mejoran la recuperación física tras el esfuerzo y actúan en la prevención del dolor muscular de aparición tardía. Estos objetivos se corresponden a virtudes que históricamente se les han atribuido pero que actualmente parece que no tienen suficiente fundamento. Otros efectos pretendidos se deben entender como efectos a largo plazo, más situados en un contexto de entrenamiento o de rehabilitación tras una lesión. 5. Aumentar la amplitud articular. Esto se consigue a través de disminuir la rigidez del complejo músculo-tendinoso, implicando una menor resistencia pasiva a la elongación, lo que permitirá un mayor rango de movimiento de la articulación que atraviesan. 6. Recuperación tras una lesión muscular. Entre otros, previene la rigidez del tejido cicatricial. 7. Prevención de lesiones de sobrecarga. Se obtiene una dis-

NSW

VOLUMEN XXXIII, nº 2

Abril/Junio 2010

minución del tono muscular a través de un efecto de disminución de la activación de las motoneuronas.

ESTIRAMIENTOS ESTÁTICOS La mayoría de estudios publicados en relación a los estiramientos se realizan tomando como referencia los estiramientos estáticos, puesto que son los que permiten un mejor control de los parámetros que entran en juego. En el ámbito deportivo, Robert Anderson, profesor de educación física e importante divulgador, publicó la primera edición de su famoso libro en 1975. Proponía el empleo de Estiramientos Estáticos Pasivos prolongados, de 10 segundos a más de un minuto., una o varias veces. Estas ideas provenían de autores como De Vries, que desde 1961 ya recomendaban emplear técnicas de estiramiento mantenido sobre el músculo relajado. Según relata Anderson en la edición española (1984), estirar “reduce la tensión muscular…, ayuda a la coordinación…, aumenta la extensión de los movimientos…, previene lesiones…., hace más fáciles las actividades (deportivas)… porque te prepara para ellas…, desarrolla conciencia corporal… ayuda a soltar el cuerpo del control de la mente… y facilita la circulación”. En esos años, en poco tiempo los estiramientos se convirtieron en el gesto que cualquier deportista cuidadoso de su salud y preocupado por sus progresos deportivos no podía correr el riesgo de no practicar regularmente, tanto durante sus entrenamiento como antes y después de la competición. Como respuesta a “¿cuándo estirar?”, Anderson proponía “estírate antes y después de la actividad física, pero también durante los momentos del día en que tengas ocasión”. Los estiramientos estáticos se basan en situar al grupo muscular objeto del estiramiento en amplitud o recorrido muscular externo máximo pasivo. Se pretende la elongación del músculo hasta percibir la sensación de puesta en tensión, pero sin ninguna sensación de dolor. Dicha posición se mantiene hasta que la sensación de estiramiento desaparece (tiempo variable, desde algunos segundos hasta unos 2 minutos). En ese momento se puede optar por aumentar la elongación a través de un nuevo posicionamiento en una mayor amplitud. Puede acompañarse de una respiración abdomino-diafragmática, realizando el aumento de la puesta en tensión durante la espiración. Durante muchos años fueron el método más empleado para preparar al músculo para la actividad y aún hoy forman parte de las rutinas de calentamiento habituales empleadas por muchos deportistas. Pero este método presenta algunos inconvenientes. Por un lado, sabemos que la elevación de la temperatura interna del músculo depende, mecánicamente, del papel de la bomba producida por la alternancia de contracción y de relajación propia de la actividad muscular. Suele ir acompañada, entre otros, del aumento de la fre-

29

cuencia cardiaca y respiratoria. A partir de este hecho, Michel J Alter (Alter 1996) demostró que los estiramientos estáticos provocaban en el interior del músculo una tensión tan elevada que implicaba una interrupción de la irrigación sanguínea, por lo tanto, un efecto totalmente opuesto al de vascularización pretendido. Añadido a este hecho, existe un segundo motivo. Los estiramientos estáticos no provocan ningún aumento del calor interno, por el hecho de que el músculo se mantiene en una situación de reposo. Además, existen escasas pruebas que hagan pensar que este tipo de estiramiento mejora el rendimiento en la actividad deportiva que se realizará a continuación. Al contrario, se concluye que para obtener un calentamiento previo a una actividad, por ejemplo en el ámbito del atletismo, la mejor opción es un protocolo que incluya carrera sub-máxima y saltos repetidos de intensidad media. Esto proporciona mejores resultados que un protocolo idéntico al que se añaden sesiones de estiramientos estáticos de los miembros inferiores (Young 2003). Michèle Esnault (Esnault 1988a, 1988b) realizaba dos críticas principales a los estiramientos estáticos: inducen un efecto inhibitorio sobre la capacidad contráctil del músculo; tienen un efecto ineficaz sobre las estructuras elásticas en serie, especialmente sobre la unión músculo-tendón, con sus mayores efectos focalizados sobre el tejido muscular contráctil, el cual posee una mayor complianza que los elementos tendinosos (una mayor capacidad de ser deformado por una fuerza sin llegar a la ruptura). Realizados durante el tiempo de práctica deportiva o competición pueden inducir una disminución significativa del rendimiento por enfriamiento relativo, es decir, una disminución de la temperatura interna del músculo, durante su ejecución. En esta línea, durante la última década se han publicado numerosos estudios que demuestran que los tradicionales estiramientos estáticos en realidad perjudican al rendimiento en términos de fuerza, velocidad y potencia.

ESTIRAMIENTOS DINÁMICOS Dentro de los estiramientos dinámicos se pueden incluir los Estiramientos razonados activos miotendionosos (ERAMT). Consisten en realizar movimientos e frenada seguidos de una contracción concéntrica más o menos lenta (Esnault 1988c, 1988d; Rey 2002a, 2002b). Así, los ERAMT no consisten en una postura sino en movimientos realizados a velocidad lenta. El sujeto debe percibir sensación de estiramiento, pero no dolor. El movimiento es de “ida-vuelta” y dura unos 8 segundos. No debe realizarse en apnea, sino bajo respiración controlada. El objetivo es el aumento del calor interno del músculo; puesto que implican contracciones repetidas del músculo, favorecen un aumento progresivo de la temperatura. Además, activan la acción muscular en base a estirar los receptores cinestésicos, mejorar el

30

NSW

deslizamiento entre sus estructuras internas y preparan la unión músculo-tendón para los esfuerzos de contracción rápida e intensa. Posibilitan la puesta en tensión de manera selectiva del tejido conectivo del músculo (no contráctil), tendón y unión músculotendinosa. Pretenden evitar los inconvenientes de los estiramientos estáticos (fatiga e isquemia). Los movimientos realizados son movimientos fisiológicos, nunca en amplitud externa. En virtud de ello, se les atribuyen determinadas ventajas como no ser necesarias posiciones articulares extremas (tal como sucede en los estiramientos pasivos) con lo que los elementos articulares cápsuloligamentosos son sometidos a menos estrés y son estimulados en amplitudes de uso habitual. Puesto que implican una actividad del músculo, permiten un aumento o conservación de la temperatura interna. Por último, los ERAMT requieren una mayor atención mental por parte del practicante, lo que favorece la integración motora y la percepción corporal.

ESTIRAMIENTOS MIXTOS En 1947 el Dr. Herman Kabat describía el método de facilitación neuromuscular propioceptiva (PNF, por sus siglas en inglés) (Noël-Ducret 2001). De inicio, tenía una finalidad esencialmente terapéutica. Pretendía ser un método para recuperar la fuerza muscular y la movilidad articular y mejorar la coordinación en pacientes con alteraciones del tono muscular. Dos de sus ayudantes, fisioterapeutas, Margaret Knott y Dorothy Voss, aplicaron estos principios a gran número de ejercicios terapéuticos. A finales de los años 70 y principios de los 80 se divulgaron los estiramientos basados en la PNF entre los deportistas y la población general como un método para mejorar la flexibilidad y aumentar el rango de movimiento articular. Inspirados en los nuevos conocimientos de la neurofisología de su época, posibilitaron un nuevo concepto en los estiramientos que incluyeran un trabajo activo del músculo. En esta línea, en 1982, Jan Ekstrand y Sven Anders Solveborn, médicos suecos, proponían aplicar al entrenamiento deportivo una nueva forma de estiramiento consistente en la combinación de contracción–relajación–estiramiento. Esta técnica, con sus variantes, implica la contracción enérgica del músculo antes de realizar el estiramiento. Siguen el procedimiento de realizar una contracción del músculo diana en amplitud externa durante 6 a 10 segundos, seguido de un tiempo de reposo de 3 a 6 segundos y, finalmente, un posicionamiento en amplitud externa pasiva máxima, no dolorosa, de 6 a 10 segundos. Los tiempos pueden variar según diferentes propuestas. En la última fase se puede añadir una contracción del grupo muscular antagonista al estirado. El efecto beneficioso de estos estiramientos se fundamenta en la elevación de la temperatura interna del músculo, con lo que se favorece una mejora de la viscoelasticidad muscular, aponeurótica y tendinosa, a la vez que aumenta la resistencia de la unión músculo-tendón. Se han mostrado eficaces para el aumento de la extensibilidad muscular.

VOLUMEN XXXIII, nº 2

Abril/Junio 2010

Actualmente, una mayoría de propuestas de estiramientos precompetición incluyen mayoritariamente estiramientos dinámicos con el fin de activar la capacidad de contracción del grupo muscular solicitado. Como inconvenientes se consideran que, realizados antes de la actividad física, pueden provocar una disminución de la fuerza estática y con ello una fatiga del músculo (Chatrenet 1986). Además, algunos autores han puesto en evidencia una isquemia relativa del músculo durante la contracción estática, lo cual es poco apropiado para mejorar el rendimiento, junto a un aumento del riesgo de lesiones a nivel de las sarcómeras. Como se ha expuesto brevemente, los beneficios que se atribuyen a los estiramientos parecen basados principalmente en datos surgidos de diversos estudios que valoran sus efectos a nivel de la unión músculo-tendón (Herbert 2002). Pero parece ser que una buena parte de estos efectos se basan más en creencias que en hechos observables y confirmados. Los conocimientos científicos actuales deben permitir comprender mejor aquello que los estiramientos pueden ofrecer o aportar y aquello que no pueden hacer. A esta cuestión intentaremos responder en los próximos capítulos.

BIBLIOGRAFÍA ALTER MJ. (2004) Science et flexibility. 3rd ed. Human Kinetics. ANDERSON B. (1984) Estirándose. Cómo rejuvenecer el cuerpo. Integral Ediciones. Barcelona. CHATRENET Y. (1986) Influence de l’étirement sur la force statique des muscles fléchisseurs du genou. Anales de Kinésithérapie. 13;1–2 :17–20 COMETTI G. (2003) Les limites du stretching pour la performance sportive. 1ère partie : Intérêt des étirements avant et après la performance. Sport’s Medicine. Disponible en http://hbbm.free.fr/ latechnique/echauffement/Leslimitesdustretching.pdf ESNAULT M. (2005) Rachis et stretching. Éducation du patient à l’étirement. Masson. Paris. ESNAULT M. (1988a) Stretching et préparation musculaire à l’effort. Annales de Kinésithérapie. 15(1-2);49-62. ESNAULT M. (1988b) Deux notions distinctes dans l’étirement musculaire de type stretching: la tension passive et la tension active. Annales de Kinésithérapie. 15(1-2);69-70

NSW

VOLUMEN XXXIII, nº 2

Abril/Junio 2010

ESNAULT M. (1988c) Place de l’entraînement à base d’étirements actifs myotendineus et aponévrotiques “streching”, rééducaction des sportifs. Annales de Kinésithérapie. 15(1-2);17-39. ESNAULT M. (1988d) Stretching et préparation musculaire à l’effort. Annales de Kinésithérapie. 15(1-2);49-62 ESNAULT M. (1994) Estiramientos analíticos en fisioterapia activa. Masson. Barcelona. GUTIÉRREZ NIETO M et al. (2003) Propuesta de clasificación de las técnicas de estiramiento en fisioterapia. Fisioterapia. 25(4):199208. HERBERT RD, Gabriel M. (2002) Effects of stretching before and after exercising on muscle soreness and risk of injury: a systematic review. British Medical Journal. 325;468-72. MONNIN D, ALLET L, ZILTENER JL. (2006) Le stretching, un mythe… et des constats. FisioActive. 7;20–3. NOËL-DUCRET F. (2001) Méthode de Kabat. Facilitation neuromusculaire par la proprioception. Encycl Méd Chir. KinésithérapieMédecine physique-Réadaptation, 26-060-C-10. PRÉVOST P. (2004) Étirements et performance sportive: une mise à jour. Kinésithérapie . Scientifique. 446:5-13 REY S, Vaillant J, Hugonnard A. (2002a) Echauffement musculaire: comparaison des effets sur la force musculaire des étirements passifs et des étirements actifs raisonnés myotendineux (1ère partie). Kinésithérapie Scientifique. 425:41-51. REY S, Vaillant J, Hugonnard A. (2002b) Echauffement musculaire: comparaison des effets sur la force musculaire des étirements passifs et des étirements actifs raisonnés myotendineux (2e partie). Kinésithérapie Scientifique. 426:43-8. SOLANA M. (2007) Los estiramientos: apuntes metodológicos para su aplicación. Aloma. 203-21. Disponible en http://www.raco.cat/ index.php/Aloma/article/viewFile/92265/117461 YOUNG WB, Behm DG. (2003) Effects of running, static stretching and practice jumps on explosive force production and jumping performance. Journal of Sports Medicine and Physcial Fitness. 43;21-7

31