J. Mainat, S.A. Pas d'en Marges, 4 08360 Canet de Mar / Barcelona (SPAIN) www.mainat.com / [email protected]

T. (+34) 93 794 19 88 T. (+34) 93 795 42 83 F. (+34) 93 794 27 62

Formulario 1 Presoterapia

Paciente ............................................................................................................................................................ Edad Ortopedia / Distribuidor ....................................................................................

CIF-NIF

Facultativo / Centro prescriptor .................................................................................. Colegiado Dirección .................................................................................................................................................................................. Código postal

Población ................................................................... Provincia ..........................................

Teléfono

Fax

e-mail .............................................................

JM.005.1 Dedil Beige

JM.017.1 Guante manga bajo codo con tiras interdigitales

Marrón

Beige

JM.016 Guante Beige

Negro

Negro

Rosa

Azul

Verde

Beige

Marrón

Rosa

Negro

Rosa

Azul

Verde

Marrón

Rosa

Negro

Marrón

Rosa

Azul

Verde

JM.006.1 Guantelete con tiras interdigitales

Azul

Verde

Azul

Verde

Beige

JM.017 Guante manga bajo codo Beige

Marrón

JM.006 Guantelete Marrón

JM.016.1 Guante con tiras interdigitales Beige

Negro

Negro

Marrón

Rosa

Azul

Verde

JM.006.2 Guantelete manga bajo codo Beige

Negro

Marrón

Rosa

Azul

Verde

A A C

Derecha Cantidad .................. C

Izquierda Cantidad ..................

Abierto Cerrado

Ha realizado un pedido de la misma prenda anteriormente ?

A

SI

C

NO

Puntas de los dedos A

Cuadradas Puntiagudas

C

Guante o guantelete con manga Largo desde muñeca Contorno debajo codo Contorno mitad antebrazo

Observaciones

Pedido Lote Fecha MUY IMPORTANTE: Marcar las lesiones en el dibujo. Tomar las medidas con cinta métrica normal y asegurarse de no omitir ninguna.

F1 - ESP · Revisión: 1 · Fecha: 01/02/2009

J. Mainat, S.A. Pas d'en Marges, 4 08360 Canet de Mar / Barcelona (SPAIN) www.mainat.com / [email protected]

T. (+34) 93 794 19 88 T. (+34) 93 795 42 83 F. (+34) 93 794 27 62

Formulario 2 Presoterapia

Paciente ............................................................................................................................................................ Edad Ortopedia / Distribuidor ....................................................................................

CIF-NIF

Facultativo / Centro prescriptor .................................................................................. Colegiado Dirección .................................................................................................................................................................................. Código postal

Población ................................................................... Provincia ..........................................

Teléfono

Fax

e-mail .............................................................

JM.005.3 Tubular pierna sin pie Beige

Negro

Marrón

Rosa

JM.011 Media pierna soporte cadera Azul

Beige

JM.009 Pantalón completo infantil (0-14 años) Beige

Negro

Marrón

Rosa

Azul

Beige

Negro

Marrón

Negro

Marrón

Rosa

Azul

Negro

Marrón

Rosa

Azul

Marrón

Rosa

Azul

JM.013 Tobillera Azul

Beige

JM.009.1 Pantalón corto infantil (0-14 años) Beige

Marrón

JM.012 Media bajo rodilla Beige

JM.010 Pantalón completo

Negro

Rosa

Azul

Rosa

Azul

Negro

JM.014 Media hasta medio muslo Beige

Negro

Marrón

Rosa

Azul

JM.010.1 Pantalón corto Beige

Negro

Marrón

Cantidad ....................................... Ha realizado un pedido de la misma prenda anteriormente ? SI

NO

Puntera izquierda Abierta

Cerrada

Puntera derecha Abierta

Cerrada

Genitales Abiertos

Cerrados

Observaciones

Izquierda Iz

MUY IMPORTANTE: Marcar las lesiones en el dibujo. Tomar las medidas con cinta métrica normal y asegurese de no omitir medidas que se precisan, y la exactitud de las mismas.

Derecha

Dr Derecha

Iz

Izquierda

Dr Dr

Iz Iz

Dr

Iz

Dr

Pedido Lote Fecha

Iz

Dr F2 - ESP · Revisión: 1 · Fecha: 01/02/2009

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T. (+34) 93 794 19 88 T. (+34) 93 795 42 83 F. (+34) 93 794 27 62

Formulario 3 Presoterapia

Paciente ............................................................................................................................................................ Edad Ortopedia / Distribuidor ....................................................................................

CIF-NIF

Facultativo / Centro prescriptor .................................................................................. Colegiado Dirección .................................................................................................................................................................................. Código postal

Población ................................................................... Provincia ..........................................

Teléfono

Fax

JM.018 Soporte maxilofacial regulable Beige

Marrón

JM.021 Soporte maxilofacial completo regulable Beige

Marrón

JM.022 Collarín infantil (0-14 años) Beige

Marrón

JM.023 Collarín Beige

Marrón

JM.024 Banda frente regulable Beige

Marrón

e-mail .............................................................

JM.025 Puente de nariz (*) Beige

Marrón

JM.026 Máscara frontal completa (*) Beige

Marrón

JM.026.A Máscara frontal sin frente (*) Beige

Marrón

JM.026.B Máscara frontal con frente sin barbilla (*) Beige

Marrón

JM.019.A Soporte facial cara descubierta Beige

Marrón

JM.019.C Soporte facial cara cubierta (*) Beige

Marrón

(*) = opcional: nariz cubierta / descubierta Cantidad ........................................... Ha realizado un pedido de la misma prenda anteriormente ? SI

NO

Con puente de nariz Cubierto

Descubierto

Sin puente nariz Cubierto

Descubierto

Observaciones

MUY IMPORTANTE: Marcar las lesiones en el dibujo. Tomar las medidas con cinta métrica normal y asegurese de no omitir medidas que se precisan, y la exactitud de las mismas. Pedido Lote Fecha F3 - ESP · Revisión: 1 · Fecha: 01/02/2009

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T. (+34) 93 794 19 88 T. (+34) 93 795 42 83 F. (+34) 93 794 27 62

Formulario 4 Presoterapia

Paciente ............................................................................................................................................................ Edad Ortopedia / Distribuidor ....................................................................................

CIF-NIF

Facultativo / Centro prescriptor .................................................................................. Colegiado Dirección .................................................................................................................................................................................. Código postal

Población ................................................................... Provincia ..........................................

Teléfono

Fax

e-mail .............................................................

JM.001 Camiseta infantil (0-14 años) Beige

Negro

Marrón

Rosa

JM.005 Tubular brazo Azul

Beige

JM.002 Camiseta adulto Beige

Negro

Marrón

Negro

Beige

Negro

Rosa

Azul

Beige

Marrón

Rosa

Marrón

Azul

Negro

Marrón

Rosa

Azul

JM.007 Manga extensión hombro infantil (0-14 años)

Marrón

JM.003 Chaleco infantil (0-14 años) Beige

Marrón

JM.005.2 Tubular brazo guantelete Azul

JM.002.S Camiseta anatómica señora Beige

Negro

Negro

Marrón

Rosa

Azul

JM.008 Manga extensión hombro Azul

Beige

Negro

Marrón

Rosa

Azul

JM.004 Chaleco Beige

Negro

Cantidad ...........................................

Ha realizado un pedido de la misma prenda anteriormente ? SI

NO

Apertura Frontal

Trasera

Observaciones

Derecha

Izquierda

MUY IMPORTANTE: Marcar las lesiones en el dibujo. Tomar las medidas con cinta métrica normal y asegurese de no omitir medidas que se precisan, y la exactitud de las mismas.

Pedido Lote Fecha F4 - ESP · Revisión: 1 · Fecha: 01/02/2009

J. Mainat, S.A. Pas d'en Marges, 4 08360 Canet de Mar / Barcelona (SPAIN) www.mainat.com / [email protected]

T. (+34) 93 794 19 88 T. (+34) 93 795 42 83 F. (+34) 93 794 27 62

Formulario 10 Presoterapia

Paciente ............................................................................................................................................................ Ortopedia / Distribuidor ....................................................................................

Edad

CIF-NIF

Facultativo / Centro prescriptor .................................................................................. Colegiado Dirección .................................................................................................................................................................................. Código postal

Población ................................................................... Provincia ..........................................

Teléfono

Fax

e-mail .............................................................

JM.016.P Guante de pie Beige

Negro

Marrón

Rosa

Azul

Derecha Cantidad .................. Izquierda Cantidad .................. Ha realizado un pedido de la misma prenda anteriormente ? SI

A C A C A Abierto

A

Cerrado

C

C

Observaciones

Pedido Lote Fecha F10 - ESP · Revisión: 1 · Fecha: 01/02/2009

NO

J. Mainat, S.A. Pas d'en Marges, 4 08360 Canet de Mar / Barcelona (SPAIN) www.mainat.com / [email protected]

T. (+34) 93 794 19 88 T. (+34) 93 795 42 83 F. (+34) 93 794 27 62

Formulario 16 Presoterapia

Paciente ............................................................................................................................................................ Edad Ortopedia / Distribuidor ....................................................................................

CIF-NIF

Facultativo / Centro prescriptor .................................................................................. Colegiado Dirección .................................................................................................................................................................................. Código postal

Población ................................................................... Provincia ..........................................

Teléfono

Fax

e-mail .............................................................

JM.304 Media muñón con soporte de cadera Beige

Negro

Marrón

T

Rosa

T

H

H

G

JM.304.1 Media muñón con sujeción superior de silicona

Azul

Beige

Negro

Marrón

Rosa

Azul

Cintura Cadera

G F

Y

F EE

EE

E

Altura des de la entrepierna (ingle) hasta altura deseada

E

Y............................... cms.

D

D

C

C

K

K B

B X X

Observaciones

A A Pedido Lote Fecha F16 - ESP · Revisión: 0 · Fecha: 20/09/2012