2015 Formulary/

Formulario

List of Covered Drugs Lista de Medicamentos Cubiertos

Please read: This document contains information about the drugs we cover in this plan. This formulary was updated on 4/1/2015. For more recent information or other questions, please contact Simply Healthcare Plans, Member Services Department toll-free at 1.877.577.0115 (TTY 711). From October 1 to February 14, we are open 7 days a week from 8 a.m. - 8 p.m., Eastern. From February 15, we are open Monday through Friday, 8 a.m. - 8 p.m., or visit mysimplymedicare.com

Favor Leer: Este documento contiene información sobre los medicamentos que cubrimos en este plan. Este formulario se actualizó el 4/1/2015. Para obtener información más reciente o para preguntas, por favor llame a Simply Healthcare Plans, Servicios al Afiliado sin cargo al 1.877.577.0115 ( TTY 711). Desde el 1 de octubre al 14 de febrero, los 7 dias a la semana de 8 a.m.- 8 p.m., hora del este. A partir del 15 de febrero de lunes a viernes de 8 a.m.- 8 p.m., o visite mysimplymedicare.com

H5471_SHPM01K2146 Accepted

Formulary ID: 15377 ver. 17

Simply Healthcare Plans, Inc. 2015 Formulary (List of Covered Drugs) PLEASE READ: THIS DOCUMENT CONTAINS INFORMATION ABOUT THE DRUGS WE COVER IN THIS PLAN Note to existing members: This formulary has changed since last year. Please review this document to make sure that it still contains the drugs you take. When this drug list (formulary) refers to “we,” “us”, or “our,” it means Simply Healthcare Plans, Inc. When it refers to “plan” or “our plan,” it means Simply Healthcare Plans, Inc. This document includes a list of the drugs (formulary) for our plan which is current as of Apirl 1, 2015. For an updated formulary, please contact us. Our contact information, along with the date we last updated the formulary, appears on the front and back cover pages. You must generally use network pharmacies to use your prescription drug benefit. Benefits, formulary, pharmacy network, and/or copayments/coinsurance may change on January 1, 2016 and from time to time during the year. Simply Healthcare Plans, Inc. is a Medicare-contracted coordinated care plan that has a Medicaid contract with the State of Florida Agency for Health Care Administration to provide benefits or arrange for benefits to be provided to enrollees. Enrollment in Simply Healthcare Plans, Inc. depends on contract renewal. This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services number at 1-877-577-0115 for additional information. If you use a TTY device, please call 711. From October 1 to February 14, we are open 7 days a week from 8 a.m. to 8 p.m., Eastern. From February 15 we are open Monday through Friday, 8 a.m.to 8 p.m. Member Services also has free language interpreter services available for non-English speakers. Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Por favor póngase en contacto con nuestro departamento de Servicios para Afiliados al 1-877-577-0115 para obtener información adicional. Si usted usa un dispositivo TTY, por favor llame al 711. Desde el 1 octubre hasta el 14 de febrero, atendemos los 7 días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. A partir del 15 de febrero, atendemos de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. El Departamento de Servicios para Afiliados también ofrece servicios de intérprete gratis para las personas que no hablan inglés.

Formulary ID: 15377 Version 17 i

What is the Simply Healthcare Plans, Inc. Formulary? A formulary is a list of covered drugs selected by Simply Healthcare Plans, Inc. in consultation with a team of health care providers, which represents the prescription therapies believed to be a necessary part of a quality treatment program. Simply Healthcare Plans, Inc. will generally cover the drugs listed in our formulary as long as the drug is medically necessary, the prescription is filled at a Simply Healthcare Plans, Inc. network pharmacy, and other plan rules are followed. For more information on how to fill your prescriptions, please review your Evidence of Coverage.

Can the Formulary (drug list) change? Generally, if you are taking a drug on our 2015 formulary that was covered at the beginning of the year, we will not discontinue or reduce coverage of the drug during the 2015 coverage year except when a new, less expensive generic drug becomes available or when new adverse information about the safety or effectiveness of a drug is released. Other types of formulary changes, such as removing a drug from our formulary, will not affect members who are currently taking the drug. It will remain available at the same cost-sharing for those members taking it for the remainder of the coverage year. We feel it is important that you have continued access for the remainder of the coverage year to the formulary drugs that were available when you chose our plan, except for cases in which you can save additional money or we can ensure your safety. If we remove drugs from our formulary, or add prior authorization, quantity limits and/or step therapy restrictions on a drug or move a drug to a higher cost-sharing tier, we must notify affected members of the change at least 60 days before the change becomes effective, or at the time the member requests a refill of the drug, at which time the member will receive a 60-day supply of the drug. If the Food and Drug Administration deems a drug on our formulary to be unsafe or the drug’s manufacturer removes the drug from the market, we will immediately remove the drug from our formulary and provide notice to members who take the drug. The enclosed formulary is current as of April 1, 2015. To get updated information about the drugs covered by Simply Healthcare Plans, Inc., please contact us. Our contact information appears on the front and back cover pages. In the event of a mid-year non-maintenance formulary change such as changing a preferred or non-preferred formulary drug, adding an additional requirement or limit to a drug, remove a dosage form, or exchanging therapeutic alternatives by adding or deleting a drug or changing a tier as a result of a therapeutic alternative, we will notify you by providing you with a written notice of the non-maintenance formulary change.

How do I use the Formulary? There are two ways to find your drug within the formulary: Medical Condition The formulary begins on page 2. The drugs in this formulary are grouped into categories depending on the type of medical conditions that they are used to treat. For example, drugs used to treat a heart condition are listed under the category, “Cardiovascular Agents”. If you know what your drug is used for, look for the category name in the list that begins on page number 2. Then look under the category name for your drug. ii

Alphabetical Listing If you are not sure what category to look under, you should look for your drug in the Index that begins on page 120. The Index provides an alphabetical list of all of the drugs included in this document. Both brand name drugs and generic drugs are listed in the Index. Look in the Index and find your drug. Next to your drug, you will see the page number where you can find coverage information. Turn to the page listed in the Index and find the name of your drug in the first column of the list.

What are generic drugs? Simply Healthcare Plans, Inc. covers both brand name drugs and generic drugs. A generic drug is approved by the FDA as having the same active ingredient as the brand name drug. Generally, generic drugs cost less than brand name drugs.

Are there any restrictions on my coverage? Some covered drugs may have additional requirements or limits on coverage. These requirements and limits may include: 

Prior Authorization: Simply Healthcare Plans, Inc. requires you or your physician to get prior authorization for certain drugs. This means that you will need to get approval from Simply Healthcare Plans, Inc. before you fill your prescriptions. If you don’t get approval, Simply Healthcare Plans, Inc. may not cover the drug.



Quantity Limits: For certain drugs, Simply Healthcare Plans, Inc. limits the amount of the drug that Simply Healthcare Plans, Inc. will cover. For example, Simply Healthcare Plans, Inc. provides 30 tablets per prescription for LIPITOR 10 MG TABLETS. This may be in addition to a standard one month or three month supply.



Step Therapy: In some cases, Simply Healthcare Plans, Inc. requires you to first try certain drugs to treat your medical condition before we will cover another drug for that condition. For example, if Drug A and Drug B both treat your medical condition, Simply Healthcare Plans, Inc. may not cover Drug B unless you try Drug A first. If Drug A does not work for you, Simply Healthcare Plans, Inc. will then cover Drug B.

You can find out if your drug has any additional requirements or limits by looking in the formulary that begins on page 2. You can also get more information about the restrictions applied to specific covered drugs by visiting our Web site. We have posted on line documents that explain our prior authorization and step therapy restrictions. You may also ask us to send you a copy. Our contact information, along with the date we last updated the formulary, appears on the front and back cover pages. You can ask Simply Healthcare Plans, Inc. to make an exception to these restrictions or limits. See the section, “How do I request an exception to the Simply Healthcare Plans, Inc.’s formulary?” on page iv for information about how to request an exception. iii

What if my drug is not on the Formulary? If your drug is not included in this formulary (list of covered drugs), you should first contact Member Services and ask if your drug is covered. If you learn that Simply Healthcare Plans, Inc. does not cover your drug, you have two options: 

You can ask Member Services for a list of similar drugs that are covered by Simply Healthcare Plans, Inc. When you receive the list, show it to your doctor and ask him or her to prescribe a similar drug that is covered by Simply Healthcare Plans, Inc.



You can ask Simply Healthcare Plans, Inc. to make an exception and cover your drug. See below for information about how to request an exception.

How do I request an exception to the Simply Healthcare Plans, Inc. Formulary? You can ask Simply Healthcare Plans, Inc. to make an exception to our coverage rules. There are several types of exceptions that you can ask us to make. 

You can ask us to cover your drug even if it is not on our formulary. If approved, this drug will be covered at a pre-determined cost-sharing level, and you would not be able to ask us to provide the drug at a lower cost-sharing level.



You can ask us to cover a formulary drug at a lower cost-sharing level if this drug is not on the specialty tier. If approved this would lower the amount you must pay for your drug.



You can ask us to waive coverage restrictions or limits on your drug. For example, for certain drugs, Simply Healthcare Plans, Inc. limits the amount of the drug that we will cover. If your drug has a quantity limit, you can ask us to waive the limit and cover a greater amount.

Generally, Simply Healthcare Plans, Inc. will only approve your request for an exception if the alternative drugs included on the plan’s formulary, the lower cost-sharing drug or additional utilization restrictions would not be as effective in treating your condition and/or would cause you to have adverse medical effects. You should contact us to ask us for an initial coverage decision for a formulary, tiering or utilization restriction exception. When you request a formulary, tiering or utilization restriction exception you should submit a statement from your prescriber or physician supporting your request. Generally, we must make our decision within 72 hours of getting your prescriber’s supporting statement. You can request an expedited (fast) exception if you or your doctor believe that your health could be seriously harmed by waiting up to 72 hours for a decision. If your request to expedite is granted, we must give you a decision no later than 24 hours after we get a supporting statement from your doctor or other prescriber.

iv

What do I do before I can talk to my doctor about changing my drugs or requesting an exception? As a new or continuing member in our plan you may be taking drugs that are not on our formulary. Or, you may be taking a drug that is on our formulary but your ability to get it is limited. For example, you may need a prior authorization from us before you can fill your prescription. You should talk to your doctor to decide if you should switch to an appropriate drug that we cover or request a formulary exception so that we will cover the drug you take. While you talk to your doctor to determine the right course of action for you, we may cover your drug in certain cases during the first 90 days you are a member of our plan. For each of your drugs that is not on our formulary or if your ability to get your drugs is limited, we will cover a temporary 30-day supply (unless you have a prescription written for fewer days) when you go to a network pharmacy. After your first 30-day supply, we will not pay for these drugs, even if you have been a member of the plan less than 90 days. If you are a resident of a long-term care facility, we will allow you to refill your prescription until we have provided you with a 93-day transition supply, consistent with the dispensing increment, (unless you have a prescription written for fewer days). We will cover more than one refill of these drugs for the first 90 days you are a member of our plan. If you need a drug that is not on our formulary or if your ability to get your drugs is limited, but you are past the first 90 days of membership in our plan, we will cover a 31-day emergency supply of that drug (unless you have a prescription for fewer days) while you pursue a formulary exception. For current members who are changing from one treatment setting to another, for example entering a long- term care facility from a hospital or being discharged from a hospital to home, the member and provider will need to utilize our exception and appeals process should the drugs not be on our formulary. Members entering or being discharged from a long-term care facility will be allowed a onetime 31-day emergency supply of medications for which the member has not already received a transition supply. In addition, the dispensing pharmacist will need to call the Pharmacy Help Desk to receive appropriate directions to dispense a prescription required due to a level of care change.

For more information For more detailed information about your Simply Healthcare Plans, Inc. prescription drug coverage, please review your Evidence of Coverage and other plan materials. If you have questions about Simply Healthcare Plans, Inc., please contact us. Our contact information, along with the date we last updated the formulary, appears on the front and back cover pages. If you have general questions about Medicare prescription drug coverage, please call Medicare at 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 24 hours a day/7 days a week. TTY/TDD users should call 1-877-486-2048. Or visit http://www.medicare.gov.

v

Simply Healthcare Plans, Inc. Formulary The formulary below provides coverage information about the drugs covered by Simply Healthcare Plans, Inc. If you have trouble finding your drug in the list, turn to the Index that begins on page 120. The first column of the chart lists the drug name. Brand name drugs are capitalized (e.g., LIPITOR 10 MG) and generic drugs are listed in lower-case italics (e.g., pravastatin sodium 10 mg). The information in the Requirements/Limits column tells you if Simply Healthcare Plans, Inc. has any special requirements for coverage of your drug.

Note: For plans in Orange, Osceola, and Seminole counties Drug Tiering does not apply. Please see your Evidence of Coverage for more detailed information.

vi

Simply Healthcare Plans, Inc. Formulario del 2015 (Lista de medicamentos cubiertos) FAVOR LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Nota a los afiliados existentes: Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Por favor revise este documento para asegurarse de que sigue incluyendo los medicamentos que usted toma. Cuando esta lista de medicamentos (Formulario) dice “nosotros” o “nuestro”, significa Simply Healthcare Plans, Inc. Cuando dice “plan” o “nuestro plan”, significa Simply Healthcare Plans, Inc. Este documento incluye una lista de medicamentos (Formulario) de nuestro plan que esta vigente el día 1 de Abril del 2015. Para obtener una copia de nuestro formulario más corriente, por favor comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de actualización más corriente de nuestro formulario, aparece en la primera y la última página de este documento. Debe usar las farmacias de la red para tener acceso a su beneficio de medicamentos recetados. El 1 de enero del 2016 y de vez en cuando durante el año podría haber cambios en los beneficios, el formulario, la red de farmacias, los copagos o el coseguro. Simply Healthcare Plans, Inc. es un plan de atención médica coordinada con un contrato Medicare y un contrato Medicaid con la Agencia de Administración de Cuidado de la Salud (AHCA) del estado de la Florida para proveer o coordinar los beneficios a ser proporcionados a los afiliados. La inscripción en Simply Healthcare Plans, Inc. depende de la renovación del contrato. This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services number at 1-877-577-0115 for additional information. If you use a TTY device, please call 711. From October 1 to February 14, we are open 7 days a week from 8 a.m. – 8 p.m., Eastern. From February 15, we are open Monday through Friday, 8 a.m. – 8 p.m. Member Servicea also has free language interpreter services available for non-English speakers. Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Por favor póngase en contacto con nuestro Departamento de Servicios para Afiliados al 1-877-577-0115 para obtener información adicional. Si usted usa un dispositivo TTY, por favor llame al 711. Desde el 1 de octubre, hasta el 14 de febrero, atendemos los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. A partir del 15 de febrero atendemos de lunes a viernes 8 a.m. a 8 p.m. El Departamento de Servicios para Afiliados también ofrece servicios de interprete gratis para las personas que no hablan inglés.

vii

¿Qué es el Formulario de Simply Healthcare Plans, Inc.? El formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Simply Healthcare Plans, Inc. en colaboración con un equipo de proveedores de atención médica, que representa las terapias farmacológicas consideradas como parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Por lo general, Simply Healthcare Plans, Inc. cubrirá los medicamentos incluidos en nuestro formulario siempre y cuando se necesiten por razones médicas, el medicamento sea surtido en una farmacia de la red de Simply Healthcare Plans, Inc., y se hayan seguido otras reglas de cobertura. Si desea más información sobre cómo hacer para que le surtan sus medicamentos recetados, consulte su Evidencia de Cobertura.

¿Es posible que cambie el formulario (la lista de medicamentos)? Por lo general, si está tomando un medicamento de nuestro formulario del 2015 que estaba cubierto al principio del año, no lo descontinuaremos ni reduciremos su cobertura durante el año de cobertura 2015, excepto cuando un medicamento genérico nuevo y menos costoso se ponga a disposición, o cuando se publique nueva información adversa sobre la seguridad o efectividad de un medicamento. Otros tipos de cambios en el formulario, como el retiro de un medicamento de nuestro formulario, no afectará a los afiliados que están tomando actualmente el medicamento. Seguirá estando disponible con la misma participación de costos para aquellos afiliados que lo están tomando durante el resto del año de cobertura. Creemos que es importante que usted tenga acceso continuo durante el resto del año de la cobertura a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan, excepto en los casos en los que pueda ahorrar dinero o podamos garantizar su seguridad. Si retiramos medicamentos de nuestro formulario o añadimos autorizaciones previas, límites en las cantidades o restricciones en la terapia por fases en un medicamento, o trasladamos un medicamento a un nivel con distribución de costos más alta, debemos notificar a los afiliados afectados sobre el cambio cuando menos con 60 días de anticipación a que entre en vigencia. Alternativamente, daremos notificación cuando el afiliado solicite la repetición de la receta del medicamento, momento en el cual el afiliado recibirá un surtido de 60 días del medicamento en cuestión. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos considera que un medicamento en nuestro formulario no es seguro, o el fabricante del medicamento lo retira del mercado, nosotros eliminaremos inmediatamente dicho medicamento de nuestro formulario y daremos aviso a los afiliados que lo usan. El formulario adjunto fue actualizado el 1 de Abril del 2015. Si desea información actualizada de los medicamentos cubiertos por Simply Healthcare Plans, Inc., pofavor póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en la portada de este documento. En caso de que se haga un cambio en el formulario de un medicamento que no sea de mantenimiento a mitad de año, como el cambio de un medicamento preferido o no preferido del formulario, añadir un requisito adicional o poner un límite a un medicamento, retirar una forma de dosis, o intercambiar alternativas terapéuticas agregando o eliminando un medicamento o cambiando un nivel como resultado de una alternativa terapéutica, se lo notificaremos mediante aviso por escrito del cambio en el formulario del medicamento que no es de mantenimiento.

viii

¿Cómo uso el formulario? Hay dos maneras de encontrar su medicamento en el formulario: Afección El formulario comienza en la página 2. Los medicamentos en este formulario se agrupan en categorías en función del tipo de afecciones que tratan habitualmente. Por ejemplo, los medicamentos para tratar afecciones cardiacas se incluyen en la categoría “Agentes Cardiovasculares”. Si sabe para qué se usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 2. Despues busque su medicamento en dicha categoría. Lista en orden alfabético Si no sabe a qué categoría corresponde su medicamento, deberá buscarlo en el Índice que comienza en la página 120. El Índice ofrece una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. El Índice incluye tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Busque en el Índice para encontrar su medicamento. Junto al medicamento, verá el número de la página que contiene la información sobre la cobertura. Vaya a la página indicada en el Índice y encuentre el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista.

¿Qué son los medicamentos genéricos? Simply Healthcare Plans, Inc. cubre medicamentos genéricos y de marca. Un medicamento genérico esta aprobado por la FDA como un medicamento que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca.

¿Hay restricciones en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos adicionales o limitaciones en lacobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: 

Autorización Previa. Simply Healthcare Plans, Inc. requiere que usted o su médico obtengan autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que necesitará obtener aprobación de Simply Healthcare Plans, Inc. antes de que pueda surtir sus recetas. Si no obtiene la aprobación, es posible que Simply Healthcare Plans, Inc. no cubra el medicamento.



Límites en la Cantidad. Para ciertos medicamentos, Simply Healthcare Plans, Inc. limita la cantidad del medicamento que Simply Healthcare Plans, Inc. va a cubrir. Por ejemplo, Simply Healthcare Plans, Inc. proporciona 30 tabletas por receta del medicamento LIPITOR EN TABLETAS DE 10 MG. Esto puede ser adicional al suministro estándar de un mes o tres meses.



Terapia por Fases. En algunos casos, Simply Healthcare Plans, Inc. requiere que usted pruebe primero ciertos medicamentos para tratar su condición médica antes de que demos cobertura a otro medicamento para dicha afección. Por ejemplo, si tanto el Medicamento A como el Medicamento B tratan su condición médica, es posible que Simply Healthcare Plans, Inc. no cubra el Medicamento B a menos que usted pruebe primero el Medicamento A. Si el Medicamento A no funciona en su caso, Simply Healthcare Plans, Inc. cubrirá el Medicamento B. ix

Usted puede consultar el formulario que comienza en la página 2 para determinar si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales. También puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a medicamentos cubiertos específicos si visita nuestro sitio web. Tenemos documentos disponibles en nuestro sitio web que explican los requisitos de autorización previa y terapia por fases. Puede solicitar que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de actualización más corriente de nuestro formulario, aparece en la portada de este documento. Puede solicitar a Simply Healthcare Plans, Inc. que haga una excepción a estas restricciones o límites. Consulte la sección “¿Cómo solicito una excepción en el formulario de Simply Healthcare Plans, Inc.?” en la pagina xi para obtener información sobre cómo solicitar una excepción.

¿Qué sucede si su medicamento no está en el formulario? Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), debe comunicarse primero con el Departamento de Servicios para Afiliados para confirmar si su medicamento está cubierto. Si se entera de que Simply Healthcare Plans, Inc. no cubre su medicamento, usted tiene dos opciones: 

Puede comunicarse con el Departamento de Servicios para Afiliados para solicitar una lista de los medicamentos similares que cubre Simply Healthcare Plans, Inc. Cuando la reciba, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por Simply Healthcare Plans, Inc.



Puede solicitar a Simply Healthcare Plans, Inc. que haga una excepción y cubra su medicamento. Consulte la sección que sigue para obtener información sobre cómo solicitar una excepción.

¿Cómo solicito una excepción en el formulario de Simply Healthcare Plans, Inc.? Puede solicitar a Simply Healthcare Plans, Inc. que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede pedir. 

Puede solicitarnos que cubramos su medicamento aunque no esté incluido en nuestro formulario. Si es aprobado, este medicamento estará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado, y no podrá pedirnos que sea cubierto a un nivel de costo compartido más bajo.



Puede solicitarnos que cubramos un medicamento del formulario a un nivel de costo compartido mas bajo si dicho medicamento no esta en el nivel de medicamentos especializados. Si es aprobado, bajaría la cantidad que debe pagar por su medicamento.



Puede solicitarnos que cancelemos las restricciones o limitaciones en la cobertura de su medicamento. Por ejemplo, en algunos medicamentos, Simply Healthcare Plans, Inc. limita la cantidad que tendrá cobertura. Si su medicamento tiene un límite en la cantidad, puede solicitarnos que cancelemos dicha limitación y cubramos una mayor cantidad. x

Por lo general, Simply Healthcare Plans, Inc. solo aprobará su solicitud para una excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicamento de nivel más bajo o las restricciones de uso adicional no son tan eficaces para tratar su afección o pueden ocasionar efectos médicos adversos. Debe comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura inicial para una excepción en el formulario, el nivel o la limitación en el uso. Cuando solicite una excepción en el formulario, el nivel o la limitación en el uso, debe presentar una declaración de su médico que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión en un plazo de 72 horas a partir del momento en el que hayamos recibido la declaración de respaldo de su médico tratante o de quien le receta. Usted puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que una espera de 72 horas para una decisión puede perjudicar gravemente su salud. Si se concede acelerar su solicitud, debemos otorgarle una decisión mas tardar 24 horas a partir del momento en que recibamos la declaración de respaldo de su médico tratante o de quien le receta.

¿Qué debo hacer antes de hablar con mi médico sobre el cambio de mis medicamentos o la solicitud de una excepción? Si usted es afiliado nuevo o continúa en nuestro plan, podría estar tomando medicamentos que no están en nuestro formulario. O podría estar tomando un medicamento que está en nuestro formulario pero su capacidad para adquirirlo es limitada. Por ejemplo, podría necesitar una autorización previa de nuestra parte para poder surtir su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar a un medicamento apropiado que nosotros cubramos o solicitar una excepción en el formulario para que podamos cubrir el medicamento que está tomando. Mientras habla con su médico para determinar el mejor modo de actuar para usted, podríamos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días de su afiliación a nuestro plan. Para cada uno de sus medicamentos que no esté en nuestro formulario, o si su capacidad para adquirir sus medicamentos es limitada, daremos cobertura a un suministro temporal de 30 días (a menos que tenga una receta escrita para menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Después de su primer suministro de 30 días, nosotros no pagaremos estos medicamentos, incluso si usted ha estado afiliado al plan menos de 90 días. Si reside en un establecimiento de atención médica prolongada, le permitiremos que surta su receta hasta que hayamos proporcionado un suministro de transición de 93 días, consistente con el incremento en el suministro, (a menos que tenga una receta escrita para menos días). Daremos cobertura a más de un surtido de estos medicamentos durante los primeros 90 días de su afiliación a nuestro plan. Si necesita un medicamento que no está en nuestro formulario, o si su capacidad para adquirir sus medicamentos es limitada, pero han pasado los primeros 90 días de su afiliación a nuestro plan, daremos cobertura a un suministro de emergencia de 31 días de dicho medicamento (a menos que tenga una receta escrita para menos días) mientras busca una excepción en el formulario.

xi

Para los afiliados actuales que están cambiando de un lugar de tratamiento a otro, por ejemplo, si después de estar en un hospital ingresan a un establecimiento de atención médica prolongada, o que regresan a su hogar después de ser dados de alta de un hospital, el afiliado y el proveedor deberán utilizar nuestro proceso de excepciones y apelaciones en caso de que los medicamentos no estén en nuestro formulario. Los afiliados que ingresan a un establecimiento de atención médica prolongada, o que salen de él, tendrán permitido un suministro único de emergencia de 31 días de los medicamentos para los cuales no hayan recibido aún un suministro de transición. Adicionalmente, el farmacéutico que surte la receta deberá comunicarse con el Centro de Ayuda para Farmacias con el fin de recibir instrucciones apropiadas para surtir una receta requerida debido a un cambio en el nivel de la atención.

Si desea más información Si desea información detallada sobre su cobertura de medicamentos recetados de Simply Healthcare Plans, Inc., consulte su Evidencia de Cobertura y demás documentos del plan. Si tiene preguntas sobre Simply Healthcare Plans, Inc., por favor comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de actualización más corriente de nuestro formulario, aparece en la portada de este documento. Si tiene alguna pregunta general sobre la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, por favor comuníquese con Medicare llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Se atiende las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Las personas con impedimentos auditivos pueden llamar al 1-877486-2048 o visitar la página http://www.medicare.gov.

Formulario de Simply Healthcare Plans, Inc. El formulario que se ofrece a continuación proporciona información de cobertura de los medicamentos cubiertos por Simply Healthcare Plans, Inc. Si tiene dificultades para encontrar su medicamento en la lista, diríjase al Índice que comienza en la página 120. En la primera columna del diagrama se incluye el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están con letras mayúsculas (por ejemplo, LIPITOR 10 MG), y los medicamentos genéricos se incluyen con letras minúsculas en itálica (por ejemplo, pravastatin sodium 10 mg). La información en la columna de requisitos y límites indica si Simply Healthcare Plans, Inc. tiene algún requisito especial para dar cobertura a su medicamento.

Nota: Para los planes en los condados de Orange, Osceola, y Seminole no aplican los niveles de los medicamentos. Por favor consulte su Evidencia de Cobertura para información más detallada.

xii

Drug Name Analgesics Analgesics butalbital/acetaminophen/caffeine tabs 325mg; 50mg; 40mg butalbital/acetaminophen tabs 325mg; 50mg marten-tab tabs 325mg; 50mg repan tabs 325mg; 50mg; 40mg tencon tabs 325mg; 50mg Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs CELEBREX CAPS 100MG CELEBREX CAPS 200MG CELEBREX CAPS 400MG CELEBREX CAPS 50MG celecoxib caps 100mg celecoxib caps 200mg celecoxib caps 400mg celecoxib caps 50mg diclofenac potassium tabs 50mg diclofenac sodium dr tbec 25mg diclofenac sodium dr tbec 50mg diclofenac sodium dr tbec 75mg diclofenac sodium er tb24 100mg diclofenac sodium/misoprostol tbec 50mg; 200mcg diclofenac sodium/misoprostol tbec 75mg; 200mcg diflunisal tabs 500mg etodolac er tb24 400mg etodolac er tb24 500mg etodolac er tb24 600mg etodolac caps 200mg etodolac caps 300mg etodolac tabs 400mg etodolac tabs 500mg fenoprofen calcium caps 400mg fenoprofen calcium tabs 600mg FLECTOR PTCH 1.3% flurbiprofen tabs 100mg flurbiprofen tabs 50mg

Drug Tier

Requirements/Limits

1 1 1 1 1

MO GC MO GC MO GC

3 3 3 3 2 2 2 2 1 1 1 1 1 2 2 1 2 2 2 1 1 1 1 2 1 4 1 1

QL (60 EA per 30 days) PA MO QL (60 EA per 30 days) PA MO QL (60 EA per 30 days) PA MO QL (60 EA per 30 days) PA MO QL (60 EA per 30 days) PA QL (60 EA per 30 days) PA QL (60 EA per 30 days) PA QL (60 EA per 30 days) PA MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC QL (28 EA per 14 days) PA MO GC MO GC

B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at 1-877577-0115, 7 days a week, 8:00 am – 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded Drug: This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Drug Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit.

2

Drug Drug Name Tier Requirements/Limits ibuprofen susp 100mg/5ml 1 MO GC ibuprofen tabs 400mg 1 MO GC ibuprofen tabs 600mg 1 MO GC ibuprofen tabs 800mg 1 MO GC ketoprofen er cp24 200mg 2 MO GC ketoprofen caps 50mg 1 MO GC ketoprofen caps 75mg 1 MO GC ketorolac tromethamine inj 15mg/ml 1 PA MO GC ketorolac tromethamine inj 30mg/ml 1 PA MO GC ketorolac tromethamine tabs 10mg 1 QL (20 EA per 5 days) PA MO GC meclofenamate sodium caps 100mg 2 MO GC MECLOFENAMATE SODIUM CAPS 50MG 4 mefenamic acid caps 250mg 2 MO GC meloxicam susp 7.5mg/5ml 2 MO GC meloxicam tabs 15mg 1 MO GC meloxicam tabs 7.5mg 1 MO GC nabumetone tabs 500mg 1 MO GC nabumetone tabs 750mg 1 MO GC NALFON CAPS 400MG 4 naproxen dr tbec 375mg 1 MO GC naproxen dr tbec 500mg 1 MO GC naproxen sodium tabs 275mg 1 MO GC naproxen sodium tabs 550mg 1 MO GC naproxen susp 125mg/5ml 1 MO GC naproxen tabs 250mg 1 MO GC naproxen tabs 375mg 1 MO GC naproxen tabs 500mg 1 MO GC oxaprozin tabs 600mg 1 MO GC oxycodone/ibuprofen tabs 400mg; 5mg 2 MO GC piroxicam caps 10mg 1 MO GC piroxicam caps 20mg 1 MO GC sulindac tabs 150mg 1 MO GC sulindac tabs 200mg 1 MO GC Opioid Analgesics, Long-acting EXALGO T24A 32MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 3

Drug Name fentanyl pt72 100mcg/hr fentanyl pt72 12mcg/hr fentanyl pt72 25mcg/hr fentanyl pt72 50mcg/hr fentanyl pt72 75mcg/hr hydromorphone hcl er t24a 12mg hydromorphone hcl er t24a 16mg hydromorphone hcl er t24a 32mg hydromorphone hcl er t24a 8mg methadone hcl inj 10mg/ml methadone hcl soln 10mg/5ml methadone hcl soln 5mg/5ml methadone hcl tabs 10mg methadone hcl tabs 5mg morphine sulfate er cp24 10mg morphine sulfate er cp24 120mg morphine sulfate er cp24 20mg morphine sulfate er cp24 30mg morphine sulfate er cp24 30mg morphine sulfate er cp24 45mg morphine sulfate er cp24 50mg morphine sulfate er cp24 60mg morphine sulfate er cp24 60mg morphine sulfate er cp24 75mg morphine sulfate er cp24 80mg morphine sulfate er cp24 90mg morphine sulfate er tbcr 100mg morphine sulfate er tbcr 15mg morphine sulfate er tbcr 200mg morphine sulfate er tbcr 30mg morphine sulfate er tbcr 60mg morphine sulfate tabs 15mg morphine sulfate tabs 30mg NUCYNTA ER TB12 100MG NUCYNTA ER TB12 150MG NUCYNTA ER TB12 200MG

Drug Tier 2 2 2 2 2 2 2 5 2 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 4 4 4

Requirements/Limits QL (10 EA per 30 days) MO GC QL (10 EA per 30 days) MO GC QL (10 EA per 30 days) MO GC QL (10 EA per 30 days) MO GC QL (10 EA per 30 days) MO GC QL (150 EA per 30 days) PA GC QL (120 EA per 30 days) PA GC QL (60 EA per 30 days) PA GC QL (240 EA per 30 days) PA GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC QL (60 EA per 30 days) GC QL (30 EA per 30 days) PA MO GC QL (60 EA per 30 days) MO GC QL (60 EA per 30 days) MO GC QL (30 EA per 30 days) PA MO GC QL (30 EA per 30 days) PA MO GC QL (60 EA per 30 days) MO GC QL (60 EA per 30 days) MO GC QL (30 EA per 30 days) PA MO GC QL (30 EA per 30 days) PA MO GC QL (60 EA per 30 days) MO GC QL (30 EA per 30 days) PA MO GC QL (60 EA per 30 days) MO GC QL (60 EA per 30 days) MO GC QL (60 EA per 30 days) MO GC QL (60 EA per 30 days) MO GC QL (60 EA per 30 days) MO GC MO GC MO GC QL (60 EA per 30 days) PA QL (60 EA per 30 days) PA QL (60 EA per 30 days) PA

B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at 1-877577-0115, 7 days a week, 8:00 am – 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded Drug: This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Drug Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit.

4

Drug Drug Name Tier Requirements/Limits NUCYNTA ER TB12 250MG 4 QL (60 EA per 30 days) PA NUCYNTA ER TB12 50MG 4 QL (60 EA per 30 days) PA oxycodone hcl er t12a 10mg 2 PA oxycodone hcl er t12a 20mg 2 PA oxycodone hcl er t12a 40mg 2 PA oxycodone hcl er t12a 80mg 2 PA OXYCONTIN T12A 10MG 4 PA OXYCONTIN T12A 15MG 4 PA OXYCONTIN T12A 20MG 4 PA OXYCONTIN T12A 30MG 4 PA OXYCONTIN T12A 40MG 4 PA OXYCONTIN T12A 60MG 4 PA OXYCONTIN T12A 80MG 5 PA oxymorphone hydrochloride er tb12 10mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO GC oxymorphone hydrochloride er tb12 15mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO GC oxymorphone hydrochloride er tb12 20mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO GC oxymorphone hydrochloride er tb12 30mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO GC oxymorphone hydrochloride er tb12 40mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO GC oxymorphone hydrochloride er tb12 5mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO GC oxymorphone hydrochloride er tb12 7.5mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO GC tramadol hcl er tb24 100mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO GC tramadol hcl er tb24 200mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO GC tramadol hcl er tb24 300mg 2 MO GC Opioid Analgesics, Short-acting ABSTRAL SUBL 100MCG 4 QL (120 EA per 30 days) PA ABSTRAL SUBL 200MCG 5 QL (120 EA per 30 days) PA ABSTRAL SUBL 800MCG 5 QL (120 EA per 30 days) PA acetaminophen/caffeine/dihydrocodeine bitartrate tabs 2 QL (150 EA per 30 days) MO GC 712.8mg; 60mg; 32mg acetaminophen/codeine #3 tabs 300mg; 30mg 1 QL (390 EA per 30 days) MO GC acetaminophen/codeine soln 120mg/5ml; 12mg/5ml 1 QL (4950 ML per 30 days) MO GC acetaminophen/codeine tabs 300mg; 15mg 1 QL (390 EA per 30 days) MO GC acetaminophen/codeine tabs 300mg; 60mg 1 QL (390 EA per 30 days) MO GC ascomp/codeine caps 325mg; 50mg; 40mg; 30mg 2 MO GC aspirin-caffeine-dihydrocodeine caps 356.4mg; 30mg; 16mg 2 GC B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 5

Drug Name astramorph inj 0.5mg/ml astramorph inj 1mg/ml butalbital/aspirin/caffeine/codeine caps 325mg; 50mg; 40mg; 30mg butalbital/aspirin/caffeine/codeine caps 325mg; 50mg; 40mg; 30mg butalbital/aspirin/caffeine/codeine caps 325mg; 50mg; 40mg; 30mg butorphanol tartrate inj 1mg/ml butorphanol tartrate inj 2mg/ml butorphanol tartrate soln 10mg/ml co-gesic tabs 500mg; 5mg codeine sulfate tabs 15mg codeine sulfate tabs 30mg CODEINE SULFATE TABS 60MG DILAUDID LIQD 1MG/ML duramorph inj 0.5mg/ml duramorph inj 1mg/ml endocet tabs 325mg; 10mg endocet tabs 325mg; 2.5mg endocet tabs 325mg; 5mg endocet tabs 325mg; 7.5mg endocet tabs 500mg; 7.5mg endocet tabs 650mg; 10mg endodan tabs 325mg; 4.835mg EXALGO T24A 12MG EXALGO T24A 16MG EXALGO T24A 8MG fentanyl citrate oral transmucosal lpop 1200mcg fentanyl citrate oral transmucosal lpop 1600mcg fentanyl citrate oral transmucosal lpop 200mcg fentanyl citrate oral transmucosal lpop 400mcg fentanyl citrate oral transmucosal lpop 600mcg fentanyl citrate oral transmucosal lpop 800mcg FENTORA TABS 100MCG FENTORA TABS 200MCG

Drug Tier 1 1 2

Requirements/Limits MO GC MO GC MO GC

2

MO GC

2

MO GC

2 2 2 1 2 2 3 4 1 1 2 2 1 2 2 2 1 4 5 4 5 5 5 5 5 5 5 5

MO GC MO GC QL (10 ML per 30 days) MO GC QL (240 EA per 30 days) MO GC MO GC MO GC MO MO GC MO GC QL (360 EA per 30 days) MO GC QL (360 EA per 30 days) MO GC QL (360 EA per 30 days) MO GC QL (360 EA per 30 days) MO GC QL (240 EA per 30 days) MO GC QL (180 EA per 30 days) MO GC QL (360 EA per 30 days) MO GC QL (150 EA per 30 days) PA QL (120 EA per 30 days) PA QL (240 EA per 30 days) PA QL (120 EA per 30 days) PA QL (120 EA per 30 days) PA QL (120 EA per 30 days) PA QL (120 EA per 30 days) PA QL (120 EA per 30 days) PA QL (120 EA per 30 days) PA QL (112 EA per 28 days) PA QL (112 EA per 28 days) PA

B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at 1-877577-0115, 7 days a week, 8:00 am – 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded Drug: This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Drug Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit.

6

Drug Drug Name Tier Requirements/Limits FENTORA TABS 400MCG 5 QL (112 EA per 28 days) PA FENTORA TABS 600MCG 5 QL (112 EA per 28 days) PA FENTORA TABS 800MCG 5 QL (112 EA per 28 days) PA hydrocodone bitartrate/acetaminophen soln 325mg/15ml; 1 MO GC 7.5mg/15ml hydrocodone bitartrate/acetaminophen tabs 300mg; 10mg 1 QL (390 EA per 30 days) MO GC hydrocodone bitartrate/acetaminophen tabs 300mg; 5mg 1 QL (390 EA per 30 days) MO GC hydrocodone bitartrate/acetaminophen tabs 300mg; 7.5mg 1 QL (390 EA per 30 days) MO GC hydrocodone bitartrate/acetaminophen tabs 325mg; 2.5mg 1 QL (360 EA per 30 days) hydrocodone bitartrate/acetaminophen tabs 750mg; 10mg 1 QL (150 EA per 30 days) MO GC hydrocodone/acetaminophen soln 500mg/15ml; 7.5mg/15ml 1 QL (3600 ML per 30 days) MO GC hydrocodone/acetaminophen tabs 325mg; 10mg 1 QL (360 EA per 30 days) MO GC hydrocodone/acetaminophen tabs 325mg; 5mg 1 QL (360 EA per 30 days) MO GC hydrocodone/acetaminophen tabs 325mg; 7.5mg 1 QL (360 EA per 30 days) MO GC hydrocodone/acetaminophen tabs 500mg; 10mg 1 QL (240 EA per 30 days) MO GC hydrocodone/acetaminophen tabs 500mg; 2.5mg 1 QL (240 EA per 30 days) MO GC hydrocodone/acetaminophen tabs 500mg; 5mg 1 QL (240 EA per 30 days) MO GC hydrocodone/acetaminophen tabs 500mg; 7.5mg 1 QL (240 EA per 30 days) MO GC hydrocodone/acetaminophen tabs 650mg; 10mg 1 QL (180 EA per 30 days) MO GC hydrocodone/acetaminophen tabs 650mg; 7.5mg 1 QL (180 EA per 30 days) MO GC hydrocodone/acetaminophen tabs 660mg; 10mg 1 QL (180 EA per 30 days) MO GC hydrocodone/acetaminophen tabs 750mg; 7.5mg 1 QL (150 EA per 30 days) MO GC hydrocodone/ibuprofen tabs 10mg; 200mg 1 MO GC hydrocodone/ibuprofen tabs 7.5mg; 200mg 1 MO GC hydromorphone hcl inj 500mg/50ml 1 MO GC hydromorphone hcl liqd 1mg/ml 2 GC hydromorphone hcl tabs 2mg 1 MO GC hydromorphone hcl tabs 4mg 1 MO GC hydromorphone hcl tabs 8mg 1 MO GC LAZANDA SOLN 100MCG/ACT 4 QL (30 EA per 30 days) PA LAZANDA SOLN 400MCG/ACT 4 QL (1 EA per 4 days) PA lorcet hd tabs 325mg; 10mg 2 QL (360 EA per 30 days) GC lorcet plus tabs 325mg; 7.5mg 2 QL (360 EA per 30 days) GC lorcet tabs 325mg; 5mg 2 QL (360 EA per 30 days) GC lortab tabs 325mg; 10mg 2 QL (360 EA per 30 days) GC B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 7

Drug Name lortab tabs 325mg; 5mg lortab tabs 325mg; 7.5mg meperitab tabs 100mg meperitab tabs 50mg morphine sulfate inj 0.5mg/ml morphine sulfate inj 1mg/ml morphine sulfate soln 10mg/5ml morphine sulfate soln 20mg/5ml morphine sulfate soln 20mg/ml nalbuphine hcl inj 10mg/ml nalbuphine hcl inj 20mg/ml NUCYNTA TABS 100MG NUCYNTA TABS 50MG NUCYNTA TABS 75MG ONSOLIS FILM 1200MCG ONSOLIS FILM 200MCG ONSOLIS FILM 400MCG ONSOLIS FILM 600MCG ONSOLIS FILM 800MCG oxycodone hcl caps 5mg oxycodone hcl conc 100mg/5ml oxycodone hcl soln 5mg/5ml oxycodone hcl tabs 10mg oxycodone hcl tabs 15mg oxycodone hcl tabs 20mg oxycodone hcl tabs 30mg oxycodone hcl tabs 5mg oxycodone/acetaminophen caps 500mg; 5mg oxycodone/acetaminophen tabs 325mg; 10mg oxycodone/acetaminophen tabs 325mg; 2.5mg oxycodone/acetaminophen tabs 325mg; 5mg oxycodone/acetaminophen tabs 325mg; 7.5mg oxycodone/acetaminophen tabs 500mg; 7.5mg oxycodone/acetaminophen tabs 650mg; 10mg oxycodone/aspirin tabs 325mg; 4.835mg oxymorphone hydrochloride tabs 10mg

Drug Tier 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 4 4 4 5 5 5 5 5 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 2 2 2 1 2

Requirements/Limits QL (360 EA per 30 days) GC QL (360 EA per 30 days) GC

GC GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC QL (180 EA per 30 days) QL (180 EA per 30 days) QL (180 EA per 30 days) QL (120 EA per 30 days) PA QL (120 EA per 30 days) PA QL (120 EA per 30 days) PA QL (120 EA per 30 days) PA QL (120 EA per 30 days) PA MO GC MO GC GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC QL (240 EA per 30 days) MO GC QL (360 EA per 30 days) MO GC QL (360 EA per 30 days) MO GC QL (360 EA per 30 days) MO GC QL (360 EA per 30 days) MO GC QL (240 EA per 30 days) MO GC QL (180 EA per 30 days) MO GC QL (360 EA per 30 days) MO GC MO GC

B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at 1-877577-0115, 7 days a week, 8:00 am – 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded Drug: This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Drug Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit.

8

Drug Drug Name Tier Requirements/Limits oxymorphone hydrochloride tabs 5mg 2 MO GC reprexain tabs 10mg; 200mg 1 MO GC ROXICET SOLN 325MG/5ML; 5MG/5ML 3 QL (1800 ML per 30 days) MO roxicet tabs 325mg; 5mg 1 QL (360 EA per 30 days) MO GC SYNALGOS-DC CAPS 356.4MG; 30MG; 16MG 4 tramadol hcl tabs 50mg 1 QL (240 EA per 30 days) MO GC tramadol hydrochloride/acetaminophen tabs 325mg; 37.5mg 1 QL (240 EA per 30 days) MO GC verdrocet tabs 325mg; 2.5mg 1 QL (360 EA per 30 days) vicodin es tabs 300mg; 7.5mg 1 QL (390 EA per 30 days) MO GC vicodin hp tabs 300mg; 10mg 1 QL (390 EA per 30 days) MO GC vicodin tabs 300mg; 5mg 1 QL (390 EA per 30 days) MO GC xylon tabs 10mg; 200mg 1 Anesthetics Local Anesthetics glydo gel 2% 1 lidocaine hcl jelly gel 2% 1 MO GC lidocaine hcl jelly gel 2% 1 MO GC lidocaine hcl jelly gel 2% 1 MO GC lidocaine hcl viscous soln 2% 1 lidocaine hcl gel 2% 1 MO GC lidocaine hcl inj 0.5% 1 MO GC lidocaine hcl inj 1% 1 MO GC lidocaine hcl inj 2% 2 GC lidocaine hcl soln 4% 1 MO GC lidocaine viscous soln 2% 1 MO GC lidocaine/prilocaine crea 2.5%; 2.5% 2 MO GC lidocaine oint 5% 1 MO GC lidocaine ptch 5% 2 PA GC LIDODERM PTCH 5% 4 PA Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents Alcohol Deterrents/Anti-craving acamprosate calcium dr tbec 333mg 2 GC CAMPRAL TBEC 333MG 4 disulfiram tabs 250mg 2 MO GC disulfiram tabs 500mg 2 MO GC B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 9

Drug Name Opioid Dependence Treatments buprenorphine hcl/naloxone hcl subl 2mg; 0.5mg buprenorphine hcl/naloxone hcl subl 8mg; 2mg buprenorphine hcl subl 2mg buprenorphine hcl subl 8mg BUTRANS PTWK 10MCG/HR BUTRANS PTWK 15MCG/HR BUTRANS PTWK 20MCG/HR BUTRANS PTWK 5MCG/HR BUTRANS PTWK 7.5MCG/HR naltrexone hcl tabs 50mg SUBOXONE FILM 12MG; 3MG SUBOXONE FILM 2MG; 0.5MG SUBOXONE FILM 4MG; 1MG SUBOXONE FILM 8MG; 2MG Opioid Reversal Agents naloxone hcl inj 1mg/ml Smoking Cessation Agents buproban tb12 150mg bupropion hcl sr tb12 150mg bupropion hcl sr tb12 150mg bupropion hcl sr tb12 150mg bupropion hcl sr tb12 150mg CHANTIX CONTINUING MONTH PAK TABS 1MG CHANTIX STARTING MONTH PAK TABS 0 CHANTIX TABS 0.5MG CHANTIX TABS 1MG NICOTROL NS SOLN 10MG/ML Anti-infective Agents Antibacterials ORBACTIV INJ 400MG ORBACTIV INJ 400MG ORBACTIV INJ 400MG ORBACTIV INJ 400MG

Drug Tier 2

Requirements/Limits

4 4 4 4 4 2 4 4 4 4

QL (360 EA per 30 days) PA MO GC QL (90 EA per 30 days) PA MO GC QL (90 EA per 30 days) PA MO GC QL (240 EA per 30 days) PA MO GC QL (4 EA per 28 days) PA QL (4 EA per 28 days) PA QL (4 EA per 28 days) PA QL (4 EA per 28 days) PA QL (4 EA per 28 days) PA MO GC QL (60 EA per 30 days) PA QL (360 EA per 30 days) PA QL (180 EA per 30 days) PA QL (90 EA per 30 days) PA

1

MO GC

1 1 1 1 1 4 4 4 4 3

QL (540 EA per 365 days) MO GC QL (540 EA per 365 days) GC QL (540 EA per 365 days) GC QL (540 EA per 365 days) GC QL (540 EA per 365 days) GC QL (504 EA per 365 days) QL (159 EA per 365 days) QL (504 EA per 365 days) QL (504 EA per 365 days) QL (360 ML per 365 days) MO

2 2 2

5 5 5 5

B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at 1-877577-0115, 7 days a week, 8:00 am – 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded Drug: This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Drug Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit.

10

Drug Drug Name Tier Requirements/Limits Anti-inflammatory Agents Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs diclofenac sodium gel 3% 2 GC tolmetin sodium caps 400mg 2 MO GC tolmetin sodium tabs 200mg 2 MO GC tolmetin sodium tabs 600mg 2 MO GC Antibacterials Aminoglycosides amikacin sulfate inj 500mg/2ml 1 MO GC amikacin sulfate inj 50mg/ml 1 MO GC garamycin oint 0.3% 1 MO GC garamycin soln 0.3% 1 MO GC gentak oint 0.3% 1 MO GC gentamicin sulfate pediatric inj 10mg/ml 1 GC gentamicin sulfate pediatric inj 10mg/ml 1 GC gentamicin sulfate/0.9% sodium chloride inj 0.9mg/ml; 0.9% 1 MO GC gentamicin sulfate/0.9% sodium chloride inj 1.4mg/ml; 0.9% 1 MO GC gentamicin sulfate/0.9% sodium chloride inj 1.6mg/ml; 0.9% 1 MO GC gentamicin sulfate/0.9% sodium chloride inj 1mg/ml; 0.9% 1 MO GC gentamicin sulfate crea 0.1% 1 MO GC gentamicin sulfate inj 10mg/ml 1 GC gentamicin sulfate inj 10mg/ml 1 MO GC gentamicin sulfate inj 40mg/ml 1 MO GC gentamicin sulfate oint 0.1% 1 MO GC gentamicin sulfate oint 0.3% 1 GC gentamicin sulfate soln 0.3% 1 MO GC isotonic gentamicin inj 0.8mg/ml; 0.9% 1 MO GC isotonic gentamicin inj 1.2mg/ml; 0.9% 1 MO GC neomycin sulfate tabs 500mg 1 MO GC paromomycin sulfate caps 250mg 1 MO GC streptomycin sulfate inj 1gm 1 MO GC tobramycin sulfate inj 10mg/ml 1 MO GC tobramycin sulfate inj 80mg/2ml 1 MO GC tobramycin sulfate soln 0.3% 1 MO GC TOBREX OINT 0.3% 4 B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 11

Drug Name ZYLET SUSP 0.5%; 0.3% Antibacterials, Other alcohol preps pads ALTABAX OINT 1% bacitracin/polymyxin b oint 500unit/gm; 10000unit/gm bacitracin oint 500unit/gm BACTROBAN NASAL OINT 2% chloramphenicol sodium succinate inj 1gm CLEOCIN PEDIATRIC GRANULES SOLR 75MG/5ML CLEOCIN SUPP 100MG clindacin etz pledgets swab 1% clindamax gel 1% clindamax gel 1% clindamax lotn 1% clindamycin hcl caps 150mg clindamycin hcl caps 300mg clindamycin hcl caps 75mg clindamycin palmitate hcl solr 75mg/5ml clindamycin phosphate add-vantage inj 150mg/ml clindamycin phosphate in d5w inj 300mg/50ml; 5% clindamycin phosphate in d5w inj 600mg/50ml; 5% clindamycin phosphate in d5w inj 900mg/50ml; 5% clindamycin phosphate crea 2% colistimethate sodium inj 150mg CORTISPORIN OINT 400UNIT/GM; 1%; 0.5%; 5000UNIT/GM CUBICIN INJ 500MG DALVANCE INJ 500MG lansoprazole/amoxicillin/clarithromycin misc 0; 0; 0 LINCOCIN INJ 300MG/ML linezolid inj 2mg/ml MACRODANTIN CAPS 25MG mafenide acetate pack 5% methenamine hippurate tabs 1gm METROGEL GEL 1% metronidazole in nacl 0.79% inj 500mg/100ml; 0.79%

Drug Tier 4 2 4 1 2 4 1 4 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 4 5 5 2 3 2 4 2 2 4 2

Requirements/Limits

MO GC MO GC MO GC MO GC

GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC B/D MO GC

GC MO QL (360 EA per 365 days) MO GC MO GC MO GC

B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at 1-877577-0115, 7 days a week, 8:00 am – 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded Drug: This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Drug Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit.

12

Drug Drug Name Tier Requirements/Limits metronidazole vaginal gel 0.75% 1 MO GC metronidazole caps 375mg 1 GC metronidazole crea 0.75% 2 MO GC metronidazole gel 0.75% 1 MO GC metronidazole gel 1% 1 GC metronidazole lotn 0.75% 2 MO GC metronidazole tabs 250mg 1 MO GC metronidazole tabs 500mg 1 MO GC MONUROL PACK 5.631GM 4 mupirocin crea 2% 1 MO GC mupirocin oint 2% 1 MO GC neo-polycin hc oint 400unit/gm; 1%; 3.5mg/gm; 10000unit/gm2 MO GC neomycin/bacitracin/polymyxin oint 400unit/gm; 5mg/gm; 1 MO GC 10000unit/gm neomycin/polymyxin/bacitracin/hydrocortisone oint 2 MO GC 400unit/gm; 1%; 0.5%; 10000unit/gm neomycin/polymyxin/gramicidin soln 0.025mg/ml; 1.75mg/ml; 1 MO GC 10000unit/ml neomycin/polymyxin/hydrocortisone susp 1%; 3.5mg/ml; 2 MO GC 10000unit/ml nitrofurantoin macrocrystals caps 100mg 2 QL (360 EA per 365 days) GC nitrofurantoin macrocrystals caps 100mg 2 QL (360 EA per 365 days) GC nitrofurantoin macrocrystals caps 100mg 2 QL (360 EA per 365 days) GC nitrofurantoin macrocrystals caps 50mg 2 QL (360 EA per 365 days) MO GC nitrofurantoin monohydrate caps 100mg 2 QL (180 EA per 365 days) MO GC nitrofurantoin susp 25mg/5ml 2 QL (7200 ML per 365 days) MO GC PHISOHEX LIQD 3% 3 MO polymyxin b sulfate/trimethoprim sulfate soln 10000unit/ml; 1 MO GC 0.1% PREVPAC MISC 500MG; 500MG; 30MG 4 rosadan crea 0.75% 2 MO GC rosadan gel 0.75% 1 GC silver sulfadiazine crea 1% 1 MO GC SIVEXTRO INJ 200MG 5 QL (6 EA per 30 days) SIVEXTRO TABS 200MG 5 QL (6 EA per 30 days) B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 13

Drug Name ssd crea 1% SULFAMYLON CREA 85MG/GM SYNERCID INJ 350MG; 150MG trimethoprim tabs 100mg TYGACIL INJ 50MG vancomycin hcl caps 125mg vancomycin hcl caps 250mg vancomycin hcl inj 1000mg vancomycin hcl inj 10gm vancomycin hcl inj 500mg vandazole gel 0.75% vitazol crea 0.75% XIFAXAN TABS 200MG XIFAXAN TABS 550MG ZYVOX INJ 2MG/ML ZYVOX SUSR 100MG/5ML ZYVOX TABS 600MG Beta-lactam, Cephalosporins cefaclor caps 250mg cefaclor caps 500mg cefaclor susr 125mg/5ml cefaclor susr 250mg/5ml cefaclor susr 375mg/5ml cefadroxil caps 500mg cefadroxil susr 250mg/5ml cefadroxil susr 500mg/5ml cefadroxil tabs 1gm cefazolin sodium inj 10gm cefazolin sodium inj 1gm cefazolin sodium inj 500mg cefdinir caps 300mg cefdinir susr 125mg/5ml cefdinir susr 250mg/5ml cefepime inj 1gm cefepime inj 2gm cefotaxime sodium inj 10gm

Drug Tier 1 4 5 1 4 5 5 2 2 2 1 2 4 5 5 5 5 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

Requirements/Limits MO GC

MO GC

MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC PA PA QL (2400 ML per 30 days) QL (60 EA per 30 days) MO GC MO GC

MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC

B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at 1-877577-0115, 7 days a week, 8:00 am – 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded Drug: This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Drug Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit.

14

Drug Drug Name Tier Requirements/Limits cefoxitin sodium inj 10gm 2 MO GC cefoxitin sodium inj 1gm 2 MO GC cefoxitin sodium inj 1gm; 4% 2 MO GC cefoxitin sodium inj 2gm 2 MO GC cefoxitin sodium inj 2gm; 2.2% 2 MO GC cefpodoxime proxetil susr 100mg/5ml 2 MO GC cefpodoxime proxetil susr 50mg/5ml 2 MO GC cefpodoxime proxetil tabs 100mg 2 MO GC cefpodoxime proxetil tabs 200mg 2 MO GC cefprozil susr 125mg/5ml 2 MO GC cefprozil susr 250mg/5ml 2 MO GC cefprozil tabs 250mg 2 MO GC cefprozil tabs 500mg 2 MO GC ceftazidime inj 1gm 2 MO GC ceftazidime inj 2gm 2 MO GC ceftazidime inj 6gm 2 MO GC ceftriaxone sodium inj 10gm 2 MO GC ceftriaxone sodium inj 1gm 2 MO GC ceftriaxone sodium inj 250mg 2 MO GC ceftriaxone sodium inj 2gm 2 MO GC ceftriaxone sodium inj 500mg 2 MO GC cefuroxime axetil tabs 250mg 2 MO GC cefuroxime axetil tabs 500mg 2 MO GC cefuroxime sodium inj 1.5gm 2 MO GC cefuroxime sodium inj 7.5gm 2 cefuroxime sodium inj 7.5gm 2 MO GC cefuroxime sodium inj 750mg 2 MO GC cephalexin caps 250mg 1 MO GC cephalexin caps 500mg 1 MO GC cephalexin susr 125mg/5ml 1 MO GC cephalexin susr 250mg/5ml 1 MO GC SUPRAX CAPS 400MG 4 SUPRAX CHEW 100MG 4 SUPRAX CHEW 200MG 4 SUPRAX SUSR 100MG/5ML 4 B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 15

Drug Drug Name Tier SUPRAX SUSR 500MG/5ML 4 SUPRAX TABS 400MG 4 tazicef inj 1gm 2 tazicef inj 2gm 2 tazicef inj 6gm 2 TEFLARO INJ 400MG 4 TEFLARO INJ 600MG 4 Beta-lactam, Other aztreonam inj 1gm 2 cefotetan inj 10gm 2 cefotetan inj 1gm 2 cefotetan inj 2gm 2 DORIBAX INJ 500MG 4 imipenem/cilastatin inj 250mg; 250mg 2 imipenem/cilastatin inj 500mg; 500mg 2 INVANZ INJ 1GM 4 meropenem inj 500mg 2 Beta-lactam, Penicillins amoxicillin/clavulanate potassium er tb12 1000mg; 62.5mg 2 amoxicillin/clavulanate potassium chew 200mg; 28.5mg 2 amoxicillin/clavulanate potassium chew 400mg; 57mg 2 amoxicillin/clavulanate potassium susr 200mg/5ml; 2 28.5mg/5ml amoxicillin/clavulanate potassium susr 250mg/5ml; 2 62.5mg/5ml amoxicillin/clavulanate potassium susr 400mg/5ml; 57mg/5ml 2 amoxicillin/clavulanate potassium susr 600mg/5ml; 2 42.9mg/5ml amoxicillin/clavulanate potassium tabs 250mg; 125mg 2 amoxicillin/clavulanate potassium tabs 500mg; 125mg 2 amoxicillin/clavulanate potassium tabs 875mg; 125mg 2 amoxicillin caps 250mg 1 amoxicillin caps 500mg 1 amoxicillin chew 125mg 1 amoxicillin chew 250mg 1 amoxicillin susr 125mg/5ml 1

Requirements/Limits

GC GC GC

MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC

B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at 1-877577-0115, 7 days a week, 8:00 am – 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded Drug: This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Drug Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit.

16

Drug Drug Name Tier Requirements/Limits amoxicillin susr 200mg/5ml 1 MO GC amoxicillin susr 250mg/5ml 1 MO GC amoxicillin susr 400mg/5ml 1 MO GC amoxicillin tabs 500mg 1 MO GC amoxicillin tabs 875mg 1 MO GC ampicillin sodium inj 10gm 1 GC ampicillin sodium inj 10gm 1 MO GC ampicillin sodium inj 125mg 1 MO GC ampicillin sodium inj 1gm 1 MO GC ampicillin-sulbactam inj 10gm; 5gm 2 MO GC ampicillin-sulbactam inj 2gm; 1gm 2 MO GC ampicillin caps 250mg 1 MO GC ampicillin caps 500mg 1 MO GC BICILLIN C-R INJ 300000UNIT/ML; 300000UNIT/ML 4 BICILLIN C-R INJ 900000UNIT/2ML; 300000UNIT/2ML 4 BICILLIN L-A INJ 1200000UNIT/2ML 4 BICILLIN L-A INJ 2400000UNIT/4ML 4 BICILLIN L-A INJ 600000UNIT/ML 4 dicloxacillin sodium caps 250mg 1 MO GC dicloxacillin sodium caps 500mg 1 MO GC nafcillin sodium inj 10gm 1 MO GC nafcillin sodium inj 1gm 1 MO GC nafcillin sodium inj 2gm 1 MO GC PENICILLIN G POTASSIUM IN ISO-OSMOTIC 3 MO DEXTROSE INJ 0; 40000UNIT/ML PENICILLIN G POTASSIUM IN ISO-OSMOTIC 3 MO DEXTROSE INJ 0; 60000UNIT/ML penicillin g potassium inj 5000000unit 1 MO GC penicillin g sodium inj 5000000unit 1 MO GC penicillin v potassium solr 125mg/5ml 1 MO GC penicillin v potassium solr 250mg/5ml 1 MO GC penicillin v potassium tabs 250mg 1 MO GC penicillin v potassium tabs 500mg 1 MO GC piperacillin sodium/tazobactam sodium inj 3gm; 0.375gm 2 MO GC piperacillin sodium/tazobactam sodium inj 4gm; 0.5gm 2 MO GC B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 17

Drug Name piperacillin/tazobactam inj 3gm; 0.375gm piperacillin/tazobactam inj 4gm; 0.5gm Macrolides AKNE-MYCIN OINT 2% AZASITE SOLN 1% azithromycin inj 500mg azithromycin pack 1gm azithromycin susr 100mg/5ml azithromycin susr 200mg/5ml azithromycin tabs 250mg azithromycin tabs 500mg azithromycin tabs 600mg clarithromycin er tb24 500mg clarithromycin susr 125mg/5ml clarithromycin susr 250mg/5ml clarithromycin tabs 250mg clarithromycin tabs 500mg DIFICID TABS 200MG e.e.s. 400 tabs 400mg E.E.S. GRANULES SUSR 200MG/5ML ERY-TAB TBEC 250MG ERY-TAB TBEC 333MG ERY-TAB TBEC 500MG ery pads 2% ERYPED 200 SUSR 200MG/5ML ERYPED 400 SUSR 400MG/5ML ERYTHROCIN LACTOBIONATE INJ 500MG ERYTHROCIN STEARATE TABS 250MG erythromycin base tabs 250mg erythromycin base tabs 500mg erythromycin ethylsuccinate tabs 400mg erythromycin gel 2% erythromycin oint 5mg/gm erythromycin pads 2% erythromycin soln 2% ilotycin oint 5mg/gm

Drug Tier 2 2 4 4 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 4 1 3 3 3 3 2 3 3 4 3 1 1 1 1 1 2 1 1

Requirements/Limits MO GC MO GC

MO GC GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC QL (20 EA per 10 days) ST MO GC MO MO MO MO MO GC MO MO MO GC GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC

B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at 1-877577-0115, 7 days a week, 8:00 am – 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded Drug: This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Drug Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit.

18

Drug Drug Name Tier Requirements/Limits romycin oint 5mg/gm 1 MO GC ZITHROMAX PACK 1GM 4 Quinolones AVELOX ABC PACK TABS 400MG 4 AVELOX INJ 400MG/250ML; 0.8% 4 AVELOX TABS 400MG 4 BESIVANCE SUSP 0.6% 4 CILOXAN OINT 0.3% 4 CIPRO HC SUSP 0.2%; 1% 4 CIPRODEX SUSP 0.3%; 0.1% 4 ciprofloxacin er tb24 1000mg; 0 2 QL (14 EA per 14 days) MO GC ciprofloxacin er tb24 500mg; 0 2 QL (3 EA per 3 days) MO GC ciprofloxacin hcl soln 0.3% 1 MO GC ciprofloxacin hcl tabs 100mg 1 MO GC ciprofloxacin hcl tabs 250mg 1 MO GC ciprofloxacin hcl tabs 500mg 1 MO GC ciprofloxacin hcl tabs 750mg 1 MO GC ciprofloxacin i.v.-in d5w inj 200mg/100ml; 5% 1 MO GC ciprofloxacin inj 400mg/40ml 2 MO GC ciprofloxacin susr 250mg/5ml 2 GC ciprofloxacin susr 500mg/5ml 2 GC CIPRO SUSR 500MG/5ML 4 gatifloxacin soln 0.5% 2 GC levofloxacin in d5w inj 5%; 500mg/100ml 1 MO GC levofloxacin inj 25mg/ml 1 MO GC levofloxacin soln 0.5% 1 MO GC levofloxacin soln 25mg/ml 1 MO GC levofloxacin tabs 250mg 1 MO GC levofloxacin tabs 500mg 1 MO GC levofloxacin tabs 750mg 1 MO GC MOXEZA SOLN 0.5% 4 moxifloxacin hcl tabs 400mg 2 GC ofloxacin soln 0.3% 1 MO GC ofloxacin soln 0.3% 1 MO GC ofloxacin tabs 200mg 2 MO GC B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 19

Drug Name ofloxacin tabs 300mg ofloxacin tabs 400mg VIGAMOX SOLN 0.5% ZYMAXID SOLN 0.5% Sulfonamides BLEPHAMIDE S.O.P. OINT 0.2%; 10% BLEPHAMIDE SUSP 0.2%; 10% sodium sulfacetamide soln 10% sulfacetamide sodium/prednisolone sodium phosphate soln 0.23%; 10% sulfacetamide sodium oint 10% sulfadiazine tabs 500mg sulfamethoxazole/trimethoprim ds tabs 800mg; 160mg sulfamethoxazole/trimethoprim inj 400mg/5ml; 80mg/5ml sulfamethoxazole/trimethoprim susp 200mg/5ml; 40mg/5ml sulfamethoxazole/trimethoprim tabs 400mg; 80mg sulfatrim pediatric susp 200mg/5ml; 40mg/5ml Tetracyclines demeclocycline hcl tabs 150mg demeclocycline hcl tabs 300mg doxy 100 inj 100mg doxycycline hyclate dr tbec 100mg doxycycline hyclate dr tbec 150mg doxycycline hyclate dr tbec 75mg doxycycline hyclate caps 100mg doxycycline hyclate caps 50mg doxycycline hyclate inj 100mg doxycycline hyclate tabs 100mg doxycycline hyclate tabs 20mg doxycycline monohydrate tabs 150mg doxycycline monohydrate tabs 50mg doxycycline monohydrate tabs 75mg doxycycline caps 75mg doxycycline susr 25mg/5ml minocycline hcl caps 100mg minocycline hcl caps 50mg

Drug Tier 2 2 4 4

Requirements/Limits MO GC MO GC

4 4 1 1

MO GC MO GC

1 1 1 1 1 1 1

MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC

2 2 2 2 2 2 1 1 2 1 2 2 2 2 2 1 1 1

MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC

B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at 1-877577-0115, 7 days a week, 8:00 am – 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded Drug: This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Drug Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit.

20

Drug Drug Name Tier Requirements/Limits minocycline hcl caps 75mg 1 MO GC morgidox 1x100mg caps 100mg 1 GC morgidox 2x100mg caps 100mg 1 GC tetracycline hcl caps 250mg 1 GC tetracycline hcl caps 500mg 1 GC Anticonvulsants Anticonvulsants, Other APTIOM TABS 200MG 4 APTIOM TABS 400MG 4 APTIOM TABS 600MG 4 APTIOM TABS 800MG 4 FYCOMPA TABS 10MG 4 FYCOMPA TABS 12MG 4 FYCOMPA TABS 2MG 4 FYCOMPA TABS 4MG 4 FYCOMPA TABS 6MG 4 FYCOMPA TABS 8MG 4 levetiracetam er tb24 500mg 2 MO GC levetiracetam er tb24 750mg 2 MO GC levetiracetam inj 500mg/5ml 2 MO GC levetiracetam soln 100mg/ml 1 MO GC levetiracetam tabs 1000mg 1 MO GC levetiracetam tabs 250mg 1 MO GC levetiracetam tabs 500mg 1 MO GC levetiracetam tabs 750mg 1 MO GC phenobarbital elix 20mg/5ml 1 MO GC phenobarbital tabs 100mg 1 MO GC phenobarbital tabs 15mg 1 MO GC phenobarbital tabs 16.2mg 1 MO GC phenobarbital tabs 30mg 1 MO GC phenobarbital tabs 32.4mg 1 MO GC phenobarbital tabs 60mg 1 MO GC phenobarbital tabs 64.8mg 1 MO GC phenobarbital tabs 97.2mg 1 MO GC POTIGA TABS 200MG 5 B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 21

Drug Name POTIGA TABS 300MG POTIGA TABS 400MG POTIGA TABS 50MG Calcium Channel Modifying Agents CELONTIN CAPS 300MG ethosuximide caps 250mg ethosuximide soln 250mg/5ml LYRICA CAPS 100MG LYRICA CAPS 150MG LYRICA CAPS 200MG LYRICA CAPS 225MG LYRICA CAPS 25MG LYRICA CAPS 300MG LYRICA CAPS 50MG LYRICA CAPS 75MG LYRICA SOLN 20MG/ML zonisamide caps 100mg zonisamide caps 25mg zonisamide caps 50mg Gamma-aminobutyric Acid (GABA) Augmenting Agents clonazepam odt tbdp 0.125mg clonazepam odt tbdp 0.25mg clonazepam odt tbdp 0.5mg clonazepam odt tbdp 1mg clonazepam odt tbdp 2mg clonazepam tabs 0.5mg clonazepam tabs 1mg clonazepam tabs 2mg DIASTAT ACUDIAL GEL 10MG DIASTAT ACUDIAL GEL 20MG DIASTAT PEDIATRIC GEL 2.5MG DIAZEPAM GEL 10MG DIAZEPAM GEL 2.5MG DIAZEPAM GEL 20MG divalproex sodium dr tbec 125mg divalproex sodium dr tbec 250mg

Drug Tier 4 4 4 4 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 1 1 1 2 2 2 2 2 1 1 1 4 4 4 4 4 4 1 1

Requirements/Limits

MO GC MO GC MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC

MO GC MO GC

B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at 1-877577-0115, 7 days a week, 8:00 am – 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded Drug: This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Drug Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit.

22

Drug Drug Name Tier Requirements/Limits divalproex sodium dr tbec 500mg 1 MO GC divalproex sodium er tb24 250mg 1 MO GC divalproex sodium er tb24 500mg 2 MO GC divalproex sodium cpsp 125mg 1 MO GC gabapentin caps 100mg 1 MO GC gabapentin caps 300mg 1 MO GC gabapentin caps 400mg 1 MO GC gabapentin soln 250mg/5ml 1 MO GC gabapentin tabs 600mg 1 MO GC gabapentin tabs 800mg 1 MO GC GABITRIL TABS 12MG 4 GABITRIL TABS 16MG 4 ONFI SUSP 2.5MG/ML 4 ONFI TABS 10MG 4 ONFI TABS 20MG 4 ONFI TABS 5MG 4 primidone tabs 250mg 1 MO GC primidone tabs 50mg 1 MO GC SABRIL PACK 500MG 5 SABRIL TABS 500MG 4 LA STAVZOR CPDR 125MG 4 STAVZOR CPDR 250MG 4 STAVZOR CPDR 500MG 4 tiagabine hydrochloride tabs 2mg 2 MO GC tiagabine hydrochloride tabs 4mg 2 MO GC valproate sodium inj 500mg/5ml 1 MO GC valproic acid syrp 250mg/5ml 1 MO GC Glutamate Reducing Agents felbamate susp 600mg/5ml 2 MO GC felbamate tabs 400mg 2 MO GC felbamate tabs 600mg 2 MO GC LAMICTAL ODT TBDP 100MG 4 LAMICTAL ODT TBDP 200MG 4 LAMICTAL ODT TBDP 25MG 4 LAMICTAL ODT TBDP 50MG 4 B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 23

Drug Drug Name Tier LAMICTAL STARTER/NOT TAKING CARBAMAZEPINE 4 KIT 0 LAMICTAL STARTER/TAKING CARBAMAZEPINE/NOT 4 TAKING VALPROATE KIT 0 LAMICTAL STARTER/TAKING VALPROATE KIT 25MG 4 lamotrigine er tb24 100mg 2 lamotrigine er tb24 200mg 2 lamotrigine er tb24 250mg 2 lamotrigine er tb24 25mg 2 lamotrigine er tb24 300mg 2 lamotrigine er tb24 50mg 2 lamotrigine chew 25mg 1 lamotrigine chew 5mg 1 lamotrigine tabs 100mg 1 lamotrigine tabs 150mg 1 lamotrigine tabs 200mg 1 lamotrigine tabs 25mg 1 topiragen tabs 100mg 1 topiragen tabs 200mg 1 topiragen tabs 25mg 1 topiragen tabs 50mg 1 topiramate cpsp 15mg 1 topiramate cpsp 25mg 1 topiramate tabs 100mg 1 topiramate tabs 200mg 1 topiramate tabs 25mg 1 topiramate tabs 50mg 1 TROKENDI XR CP24 100MG 4 TROKENDI XR CP24 200MG 4 TROKENDI XR CP24 25MG 4 TROKENDI XR CP24 50MG 4 Sodium Channel Agents BANZEL SUSP 40MG/ML 5 BANZEL TABS 200MG 4 BANZEL TABS 400MG 5 carbamazepine er cp12 100mg 2

Requirements/Limits

MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC

MO GC

B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at 1-877577-0115, 7 days a week, 8:00 am – 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded Drug: This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Drug Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit.

24

Drug Drug Name Tier Requirements/Limits carbamazepine er cp12 200mg 2 MO GC carbamazepine er cp12 300mg 2 MO GC carbamazepine er tb12 200mg 2 MO GC carbamazepine er tb12 400mg 2 MO GC carbamazepine chew 100mg 1 MO GC carbamazepine susp 100mg/5ml 1 MO GC carbamazepine tabs 200mg 1 MO GC CARBATROL CP12 100MG 4 CARBATROL CP12 200MG 4 CARBATROL CP12 300MG 4 CEREBYX INJ 500MG PE/10ML 4 DILANTIN INFATABS CHEW 50MG 4 DILANTIN-125 SUSP 125MG/5ML 4 DILANTIN CAPS 100MG 4 DILANTIN CAPS 30MG 4 epitol tabs 200mg 1 MO GC EQUETRO CP12 100MG 4 EQUETRO CP12 200MG 4 EQUETRO CP12 300MG 4 oxcarbazepine susp 300mg/5ml 1 MO GC oxcarbazepine tabs 150mg 1 MO GC oxcarbazepine tabs 300mg 1 MO GC oxcarbazepine tabs 600mg 1 MO GC PEGANONE TABS 250MG 4 PHENYTEK CAPS 200MG 4 PHENYTEK CAPS 300MG 4 phenytoin sodium extended caps 100mg 1 MO GC phenytoin sodium extended caps 200mg 1 MO GC phenytoin sodium extended caps 300mg 1 MO GC phenytoin chew 50mg 1 MO GC phenytoin susp 125mg/5ml 1 MO GC TEGRETOL-XR TB12 100MG 4 TEGRETOL-XR TB12 200MG 4 TEGRETOL-XR TB12 400MG 4 TEGRETOL SUSP 100MG/5ML 4 B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 25

Drug Name TEGRETOL TABS 200MG VIMPAT INJ 200MG/20ML VIMPAT SOLN 10MG/ML VIMPAT TABS 100MG VIMPAT TABS 150MG VIMPAT TABS 200MG VIMPAT TABS 50MG Antidementia Agents Antidementia Agents, Other ergoloid mesylates tabs 1mg Cholinesterase Inhibitors donepezil hcl tabs 10mg donepezil hcl tabs 23mg donepezil hcl tabs 5mg donepezil hcl tbdp 10mg donepezil hcl tbdp 5mg EXELON PT24 13.3MG/24HR EXELON PT24 4.6MG/24HR EXELON PT24 9.5MG/24HR EXELON SOLN 2MG/ML galantamine hydrobromide cp24 16mg galantamine hydrobromide cp24 24mg galantamine hydrobromide cp24 8mg galantamine hydrobromide soln 4mg/ml galantamine hydrobromide tabs 12mg galantamine hydrobromide tabs 4mg galantamine hydrobromide tabs 8mg rivastigmine tartrate caps 1.5mg rivastigmine tartrate caps 3mg rivastigmine tartrate caps 4.5mg rivastigmine tartrate caps 6mg N-methyl-D-aspartate (NMDA) Receptor Antagonist NAMENDA TITRATION PAK TABS 0 NAMENDA XR TITRATION PACK CP24 0 NAMENDA XR CP24 14MG NAMENDA XR CP24 21MG

Drug Tier 4 4 4 4 4 4 4

Requirements/Limits

2

PA GC

1 1 1 1 1 3 3 3 4 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

MO GC GC MO GC MO GC MO GC MO MO MO

3 4 4 4

MO QL (56 EA per 365 days) QL (30 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days)

MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC

B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at 1-877577-0115, 7 days a week, 8:00 am – 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded Drug: This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Drug Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit.

26

Drug Drug Name Tier Requirements/Limits NAMENDA XR CP24 28MG 4 QL (30 EA per 30 days) NAMENDA XR CP24 7MG 4 QL (30 EA per 30 days) NAMENDA SOLN 10MG/5ML 3 MO NAMENDA TABS 10MG 3 MO NAMENDA TABS 5MG 3 MO Antidepressants Antidepressants, Other APLENZIN TB24 174MG 4 QL (30 EA per 30 days) ST APLENZIN TB24 348MG 4 QL (30 EA per 30 days) ST APLENZIN TB24 522MG 4 QL (30 EA per 30 days) ST BRINTELLIX TABS 10MG 4 QL (30 EA per 30 days) ST BRINTELLIX TABS 20MG 4 QL (30 EA per 30 days) ST BRINTELLIX TABS 5MG 4 QL (30 EA per 30 days) ST budeprion sr tb12 100mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO GC budeprion sr tb12 150mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO GC bupropion hcl sr tb12 100mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO GC bupropion hcl sr tb12 150mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO GC bupropion hcl sr tb12 200mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO GC bupropion hcl xl tb24 150mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO GC bupropion hcl xl tb24 300mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO GC bupropion hcl tabs 100mg 1 MO GC bupropion hcl tabs 75mg 1 MO GC FORFIVO XL TB24 450MG 4 QL (30 EA per 30 days) ST maprotiline hcl tabs 25mg 2 MO GC maprotiline hcl tabs 50mg 2 MO GC maprotiline hcl tabs 75mg 2 MO GC mirtazapine odt tbdp 30mg 1 MO GC mirtazapine odt tbdp 45mg 1 MO GC mirtazapine tabs 15mg 1 MO GC mirtazapine tabs 30mg 1 MO GC mirtazapine tabs 45mg 1 MO GC mirtazapine tabs 7.5mg 1 MO GC mirtazapine tbdp 15mg 1 MO GC nefazodone hcl tabs 100mg 2 MO GC nefazodone hcl tabs 150mg 2 MO GC B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 27

Drug Drug Name Tier nefazodone hcl tabs 200mg 2 nefazodone hcl tabs 250mg 2 nefazodone hcl tabs 50mg 2 trazodone hcl tabs 100mg 1 trazodone hcl tabs 150mg 1 trazodone hcl tabs 300mg 2 trazodone hcl tabs 50mg 1 Monoamine Oxidase Inhibitors EMSAM PT24 12MG/24HR 5 EMSAM PT24 6MG/24HR 4 EMSAM PT24 9MG/24HR 4 MARPLAN TABS 10MG 4 phenelzine sulfate tabs 15mg 1 tranylcypromine sulfate tabs 10mg 2 SSRIs/SNRIs (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors/Serotonin and Norepinephrine Reuptake Inhibitor citalopram hydrobromide soln 10mg/5ml 1 citalopram hydrobromide tabs 10mg 1 citalopram hydrobromide tabs 20mg 1 citalopram hydrobromide tabs 40mg 1 DESVENLAFAXINE ER TB24 100MG 4 DESVENLAFAXINE ER TB24 100MG 4 DESVENLAFAXINE ER TB24 50MG 4 DESVENLAFAXINE ER TB24 50MG 4 duloxetine hcl cpep 20mg 2 duloxetine hcl cpep 30mg 2 duloxetine hcl cpep 60mg 2 escitalopram oxalate soln 5mg/5ml 2 escitalopram oxalate tabs 10mg 1 escitalopram oxalate tabs 20mg 1 escitalopram oxalate tabs 5mg 1 FETZIMA TITRATION PACK C4PK 0 4 FETZIMA CP24 120MG 4 FETZIMA CP24 20MG 4 FETZIMA CP24 40MG 4 FETZIMA CP24 80MG 4

Requirements/Limits MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC QL (30 EA per 30 days) PA QL (30 EA per 30 days) PA QL (30 EA per 30 days) PA MO GC MO GC

QL (600 ML per 30 days) MO GC QL (45 EA per 30 days) MO GC QL (45 EA per 30 days) MO GC QL (30 EA per 30 days) MO GC QL (30 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) GC QL (90 EA per 30 days) GC QL (60 EA per 30 days) GC QL (600 ML per 30 days) MO GC QL (45 EA per 30 days) MO GC QL (30 EA per 30 days) MO GC QL (30 EA per 30 days) MO GC QL (56 EA per 365 days) ST QL (30 EA per 30 days) ST QL (30 EA per 30 days) ST QL (30 EA per 30 days) ST QL (30 EA per 30 days) ST

B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at 1-877577-0115, 7 days a week, 8:00 am – 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded Drug: This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Drug Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit.

28

Drug Drug Name Tier Requirements/Limits fluoxetine hcl caps 10mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO GC fluoxetine hcl caps 20mg 1 QL (120 EA per 30 days) MO GC fluoxetine hcl caps 40mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO GC fluoxetine hcl soln 20mg/5ml 1 QL (600 ML per 30 days) MO GC fluoxetine hcl tabs 10mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO GC fluoxetine hcl tabs 20mg 1 QL (120 EA per 30 days) MO GC fluoxetine hcl tabs 60mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO GC fluvoxamine maleate er cp24 100mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO GC fluvoxamine maleate er cp24 150mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO GC fluvoxamine maleate tabs 100mg 1 QL (90 EA per 30 days) MO GC fluvoxamine maleate tabs 25mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO GC fluvoxamine maleate tabs 50mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO GC olanzapine/fluoxetine caps 25mg; 12mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO GC olanzapine/fluoxetine caps 25mg; 3mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO GC olanzapine/fluoxetine caps 25mg; 6mg 2 QL (90 EA per 30 days) MO GC olanzapine/fluoxetine caps 50mg; 12mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO GC olanzapine/fluoxetine caps 50mg; 6mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO GC paroxetine hcl er tb24 12.5mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO GC paroxetine hcl er tb24 25mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO GC paroxetine hcl er tb24 37.5mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO GC paroxetine hcl tabs 10mg 1 QL (45 EA per 30 days) MO GC paroxetine hcl tabs 20mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO GC paroxetine hcl tabs 30mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO GC paroxetine hcl tabs 40mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO GC PAXIL SUSP 10MG/5ML 4 QL (900 ML per 30 days) PEXEVA TABS 10MG 4 QL (30 EA per 30 days) ST PEXEVA TABS 20MG 4 QL (30 EA per 30 days) ST PEXEVA TABS 30MG 4 QL (60 EA per 30 days) ST PEXEVA TABS 40MG 4 QL (30 EA per 30 days) ST PRISTIQ TB24 100MG 4 QL (120 EA per 30 days) ST PRISTIQ TB24 50MG 4 QL (120 EA per 30 days) ST sertraline hcl conc 20mg/ml 1 QL (300 ML per 30 days) MO GC sertraline hcl tabs 100mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO GC sertraline hcl tabs 25mg 1 QL (45 EA per 30 days) MO GC sertraline hcl tabs 50mg 1 QL (45 EA per 30 days) MO GC B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 29

Drug Name venlafaxine hcl er cp24 150mg venlafaxine hcl er cp24 37.5mg venlafaxine hcl er cp24 75mg venlafaxine hcl er tb24 150mg VENLAFAXINE HCL ER TB24 225MG venlafaxine hcl er tb24 37.5mg venlafaxine hcl er tb24 75mg venlafaxine hcl tabs 100mg venlafaxine hcl tabs 25mg venlafaxine hcl tabs 37.5mg venlafaxine hcl tabs 50mg venlafaxine hcl tabs 75mg VIIBRYD KIT 0 VIIBRYD TABS 10MG VIIBRYD TABS 20MG VIIBRYD TABS 40MG Tricyclics amitriptyline hcl tabs 100mg amitriptyline hcl tabs 10mg amitriptyline hcl tabs 150mg amitriptyline hcl tabs 25mg amitriptyline hcl tabs 50mg amitriptyline hcl tabs 75mg amoxapine tabs 100mg amoxapine tabs 150mg amoxapine tabs 25mg amoxapine tabs 50mg chlordiazepoxide/amitriptyline tabs 12.5mg; 5mg chlordiazepoxide/amitriptyline tabs 25mg; 10mg clomipramine hcl caps 25mg clomipramine hcl caps 50mg clomipramine hcl caps 75mg desipramine hcl tabs 100mg desipramine hcl tabs 10mg desipramine hcl tabs 150mg desipramine hcl tabs 25mg

Drug Tier 1 1 1 2 4 2 2 1 1 1 1 1 4 4 4 4

Requirements/Limits QL (90 EA per 30 days) MO GC QL (30 EA per 30 days) MO GC QL (90 EA per 30 days) MO GC QL (90 EA per 30 days) GC QL (30 EA per 30 days) GC GC QL (90 EA per 30 days) MO GC QL (90 EA per 30 days) MO GC QL (90 EA per 30 days) MO GC QL (90 EA per 30 days) MO GC QL (90 EA per 30 days) MO GC QL (30 EA per 30 days) ST QL (30 EA per 30 days) ST QL (30 EA per 30 days) ST QL (30 EA per 30 days) ST

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 2 2 2 2

PA MO GC PA MO GC PA MO GC PA MO GC PA MO GC PA MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC PA MO GC PA MO GC PA MO GC PA MO GC PA MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC

B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at 1-877577-0115, 7 days a week, 8:00 am – 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded Drug: This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Drug Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit.

30

Drug Drug Name Tier Requirements/Limits desipramine hcl tabs 50mg 2 MO GC desipramine hcl tabs 75mg 2 MO GC doxepin hcl caps 100mg 1 PA MO GC doxepin hcl caps 10mg 1 PA MO GC doxepin hcl caps 150mg 1 PA MO GC doxepin hcl caps 25mg 1 PA MO GC doxepin hcl caps 50mg 1 PA MO GC doxepin hcl caps 75mg 1 PA MO GC doxepin hcl conc 10mg/ml 1 PA MO GC imipramine hcl tabs 10mg 1 PA MO GC imipramine hcl tabs 25mg 1 PA MO GC imipramine hcl tabs 50mg 1 PA MO GC imipramine pamoate caps 100mg 2 PA MO GC imipramine pamoate caps 125mg 2 PA MO GC imipramine pamoate caps 150mg 2 PA MO GC imipramine pamoate caps 75mg 2 PA MO GC nortriptyline hcl caps 10mg 1 MO GC nortriptyline hcl caps 25mg 1 MO GC nortriptyline hcl caps 50mg 1 MO GC nortriptyline hcl caps 75mg 1 MO GC nortriptyline hcl soln 10mg/5ml 1 GC perphenazine/amitriptyline tabs 10mg; 2mg 1 PA MO GC perphenazine/amitriptyline tabs 10mg; 4mg 1 PA MO GC perphenazine/amitriptyline tabs 25mg; 2mg 1 PA MO GC perphenazine/amitriptyline tabs 25mg; 4mg 1 PA MO GC perphenazine/amitriptyline tabs 50mg; 4mg 1 PA MO GC protriptyline hcl tabs 10mg 2 MO GC protriptyline hcl tabs 5mg 2 MO GC SURMONTIL CAPS 100MG 4 SURMONTIL CAPS 25MG 4 SURMONTIL CAPS 50MG 4 trimipramine maleate caps 100mg 2 MO GC trimipramine maleate caps 25mg 2 MO GC trimipramine maleate caps 50mg 2 MO GC Antiemetics B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 31

Drug Name Antiemetics, Other meclizine hcl tabs 12.5mg meclizine hcl tabs 25mg morphine sulfate er cp24 100mg phenadoz supp 12.5mg phenadoz supp 25mg phenergan supp 12.5mg phenergan supp 25mg phenergan supp 50mg promethazine hcl supp 12.5mg promethazine hcl supp 25mg promethazine hcl supp 50mg promethegan supp 12.5mg promethegan supp 25mg promethegan supp 50mg TRANSDERM-SCOP PT72 1MG/3DAYS trimethobenzamide hcl caps 300mg Emetogenic Therapy Adjuncts ALOXI INJ 0.25MG/5ML dronabinol caps 10mg dronabinol caps 2.5mg dronabinol caps 5mg EMEND CAPS 0 EMEND CAPS 125MG EMEND CAPS 40MG EMEND CAPS 80MG granisetron hcl inj 1mg/ml granisetron hcl tabs 1mg

Drug Tier 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4 1 4 5 2 2 3 3 3 3 2 2

ondansetron hcl inj 4mg/2ml ondansetron hcl soln 4mg/5ml

2 2

ondansetron hcl tabs 24mg

2

ondansetron hcl tabs 4mg

2

Requirements/Limits MO GC MO GC QL (60 EA per 30 days) MO GC PA MO GC PA GC PA MO GC PA MO GC PA MO GC PA MO GC PA MO GC PA MO GC PA GC PA MO GC PA MO GC PA MO GC

QL (60 EA per 30 days) PA QL (60 EA per 30 days) PA MO GC QL (60 EA per 30 days) PA MO GC QL (6 EA per 30 days) B/D MO QL (2 EA per 30 days) B/D MO QL (1 EA per 30 days) B/D MO QL (8 EA per 30 days) B/D MO QL (60 ML per 30 days) QL (30 EA per 30 days) B/D MO GC QL (144 ML per 28 days) QL (450 ML per 30 days) B/D MO GC QL (14 EA per 28 days) B/D MO GC QL (45 EA per 30 days) B/D MO GC

B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at 1-877577-0115, 7 days a week, 8:00 am – 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded Drug: This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Drug Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit.

32

Drug Name ondansetron hcl tabs 8mg

Drug Tier 2

ondansetron odt tbdp 4mg

2

ondansetron odt tbdp 8mg

2

Requirements/Limits QL (45 EA per 30 days) B/D MO GC QL (45 EA per 30 days) B/D MO GC QL (45 EA per 30 days) B/D MO GC QL (4 EA per 30 days)

SANCUSO PTCH 3.1MG/24HR 5 Antifungals Antifungals ABELCET INJ 5MG/ML 4 B/D AMBISOME INJ 50MG 4 B/D amphotericin b inj 50mg 2 B/D MO GC CANCIDAS INJ 70MG 5 ciclodan crea 0.77% 1 MO GC ciclodan soln 8% 1 MO GC ciclopirox nail lacquer soln 8% 1 MO GC ciclopirox olamine crea 0.77% 1 MO GC ciclopirox gel 0.77% 1 MO GC ciclopirox sham 1% 1 MO GC ciclopirox susp 0.77% 1 MO GC clotrimazole soln 1% 1 MO GC clotrimazole troc 10mg 1 MO GC econazole nitrate crea 1% 1 MO GC EXELDERM CREA 1% 4 EXELDERM SOLN 1% 4 fluconazole in dextrose inj 56mg/ml; 400mg/200ml 1 MO GC fluconazole susr 10mg/ml 1 MO GC fluconazole susr 40mg/ml 1 MO GC fluconazole tabs 100mg 1 MO GC fluconazole tabs 150mg 1 MO GC fluconazole tabs 200mg 1 MO GC fluconazole tabs 50mg 1 MO GC flucytosine caps 250mg 2 MO GC flucytosine caps 500mg 2 MO GC griseofulvin microsize susp 125mg/5ml 2 MO GC B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 33

Drug Name griseofulvin microsize tabs 500mg griseofulvin ultramicrosize tabs 125mg griseofulvin ultramicrosize tabs 250mg itraconazole caps 100mg ketoconazole crea 2% ketoconazole foam 2% ketoconazole sham 2% ketoconazole tabs 200mg ketodan foam 2% MENTAX CREA 1% miconazole 3 supp 200mg MYCAMINE INJ 100MG MYCAMINE INJ 50MG NAFTIN CREA 1% NAFTIN CREA 2% NAFTIN GEL 1% NAFTIN GEL 2% NATACYN SUSP 5% NOXAFIL INJ 300MG/16.7ML NOXAFIL SUSP 40MG/ML NOXAFIL TBEC 100MG nyamyc powd 100000unit/gm nystatin/triamcinolone crea 100000unit/gm; 0.1% nystatin/triamcinolone oint 100000unit/gm; 0.1% nystatin crea 100000unit/gm nystatin oint 100000unit/gm nystatin powd 100000unit/gm nystatin susp 100000unit/ml nystatin tabs 500000unit nystop powd 100000unit/gm ONMEL TABS 200MG OXISTAT CREA 1% OXISTAT LOTN 1% pedi-dri powd 100000unit/gm SPORANOX SOLN 10MG/ML terbinafine hcl tabs 250mg

Drug Tier 2 2 2 2 1 2 1 1 2 4 1 5 4 4 4 4 3 4 5 5 5 1 2 1 1 1 1 1 1 1 4 4 4 1 5 1

Requirements/Limits MO GC MO GC MO GC PA MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC GC ST MO GC

PA PA PA MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC PA

MO GC PA QL (84 EA per 168 days) MO GC

B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at 1-877577-0115, 7 days a week, 8:00 am – 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded Drug: This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Drug Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit.

34

Drug Drug Name Tier Requirements/Limits terconazole crea 0.4% 1 MO GC terconazole crea 0.8% 1 MO GC terconazole supp 80mg 2 MO GC voriconazole inj 200mg 2 MO GC voriconazole susr 40mg/ml 1 GC voriconazole tabs 200mg 2 GC VORICONAZOLE TABS 50MG 3 zazole crea 0.4% 1 MO GC zazole crea 0.8% 1 MO GC zazole supp 80mg 2 Antigout Agents Antigout Agents allopurinol sodium inj 500mg 2 GC allopurinol tabs 100mg 1 MO GC allopurinol tabs 300mg 1 MO GC colchicine tabs 0.6mg 2 COLCRYS TABS 0.6MG 3 MO probenecid/colchicine tabs 0.5mg; 500mg 1 MO GC probenecid tabs 500mg 1 MO GC ULORIC TABS 40MG 4 ST ULORIC TABS 80MG 4 ST Antimigraine Agents Ergot Alkaloids dihydroergotamine mesylate inj 1mg/ml 2 MO GC DIHYDROERGOTAMINE MESYLATE SOLN 4MG/ML 5 QL (8 ML per 28 days) MIGERGOT SUPP 100MG; 2MG 4 MIGRANAL SOLN 4MG/ML 5 QL (8 ML per 28 days) Prophylactic timolol maleate tabs 10mg 1 MO GC timolol maleate tabs 20mg 1 MO GC timolol maleate tabs 5mg 1 MO GC valproic acid caps 250mg 1 MO GC Serotonin (5-HT) 1b/1d Receptor Agonists AXERT TABS 12.5MG 4 QL (12 EA per 30 days) ST AXERT TABS 6.25MG 4 QL (12 EA per 30 days) ST B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 35

Drug Name FROVA TABS 2.5MG IMITREX SOLN 20MG/ACT IMITREX SOLN 5MG/ACT naratriptan hcl tabs 1mg naratriptan hcl tabs 2.5mg RELPAX TABS 20MG RELPAX TABS 40MG rizatriptan benzoate odt tbdp 10mg rizatriptan benzoate odt tbdp 5mg rizatriptan benzoate tabs 10mg rizatriptan benzoate tabs 5mg sumatriptan succinate refill inj 6mg/0.5ml sumatriptan succinate inj 6mg/0.5ml sumatriptan succinate inj 6mg/0.5ml sumatriptan succinate inj 6mg/0.5ml sumatriptan succinate tabs 100mg sumatriptan succinate tabs 25mg sumatriptan succinate tabs 50mg sumatriptan soln 20mg/act sumatriptan soln 5mg/act zolmitriptan odt tbdp 2.5mg zolmitriptan odt tbdp 5mg zolmitriptan tabs 2.5mg zolmitriptan tabs 5mg ZOMIG NASAL SPRAY SOLN 5MG ZOMIG SOLN 2.5MG Antimyasthenic Agents Parasympathomimetics guanidine hcl tabs 125mg MESTINON TIMESPAN TBCR 180MG MESTINON SYRP 60MG/5ML pyridostigmine bromide tabs 60mg Antimycobacterials Antimycobacterials, Other dapsone tabs 100mg dapsone tabs 25mg

Drug Tier 4 4 4 1 1 4 4 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 2 2 2 2 2 2 4 4

Requirements/Limits QL (12 EA per 30 days) ST QL (18 EA per 30 days) QL (18 EA per 30 days) QL (12 EA per 30 days) MO GC QL (9 EA per 30 days) MO GC QL (9 EA per 30 days) ST QL (9 EA per 30 days) ST QL (18 EA per 30 days) MO GC QL (18 EA per 30 days) MO GC QL (18 EA per 30 days) MO GC QL (18 EA per 30 days) MO GC QL (8 ML per 30 days) QL (8 ML per 30 days) QL (8 ML per 30 days) MO GC QL (8 ML per 30 days) MO GC QL (18 EA per 30 days) MO GC QL (18 EA per 30 days) MO GC QL (18 EA per 30 days) MO GC QL (18 EA per 30 days) GC QL (18 EA per 30 days) GC QL (12 EA per 30 days) GC QL (12 EA per 30 days) GC QL (12 EA per 30 days) GC QL (12 EA per 30 days) GC QL (18 EA per 30 days) ST QL (18 EA per 30 days) ST

1 4 4 1

MO GC

2 2

MO GC MO GC

MO GC

B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at 1-877577-0115, 7 days a week, 8:00 am – 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded Drug: This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Drug Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit.

36

Drug Drug Name Tier Requirements/Limits MYCOBUTIN CAPS 150MG 4 rifabutin caps 150mg 2 GC Antituberculars CAPASTAT SULFATE INJ 1GM 4 ethambutol hcl tabs 100mg 1 MO GC ethambutol hcl tabs 400mg 1 MO GC isoniazid tabs 100mg 1 MO GC isoniazid tabs 300mg 1 MO GC paser pack 4gm 2 GC PRIFTIN TABS 150MG 4 pyrazinamide tabs 500mg 1 MO GC rifampin caps 150mg 1 MO GC rifampin caps 300mg 1 MO GC rifampin inj 600mg 1 MO GC RIFATER TABS 50MG; 300MG; 120MG 4 SIRTURO TABS 100MG 5 TRECATOR TABS 250MG 4 Antineoplastics Alkylating Agents CEENU CAPS 10MG 4 CEENU CAPS 40MG 4 cyclophosphamide caps 25mg 2 B/D cyclophosphamide caps 50mg 2 B/D cyclophosphamide tabs 25mg 2 B/D MO GC cyclophosphamide tabs 50mg 2 B/D MO GC HEXALEN CAPS 50MG 5 PA LEUKERAN TABS 2MG 4 lomustine caps 100mg 1 GC lomustine caps 10mg 1 GC lomustine caps 40mg 1 GC MATULANE CAPS 50MG 5 MUSTARGEN INJ 10MG 4 TREANDA INJ 100MG 5 TREANDA INJ 180MG/2ML 5 TREANDA INJ 45MG/0.5ML 5 B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 37

Drug Name VALCHLOR GEL 0.016% Antiandrogens bicalutamide tabs 50mg flutamide caps 125mg NILANDRON TABS 150MG XTANDI CAPS 40MG ZYTIGA TABS 250MG Antiangiogenic Agents CAPRELSA TABS 100MG CAPRELSA TABS 300MG REVLIMID CAPS 10MG REVLIMID CAPS 15MG REVLIMID CAPS 2.5MG REVLIMID CAPS 20MG REVLIMID CAPS 25MG REVLIMID CAPS 5MG THALOMID CAPS 100MG THALOMID CAPS 150MG THALOMID CAPS 200MG THALOMID CAPS 50MG Antiestrogens/Modifiers EMCYT CAPS 140MG FARESTON TABS 60MG FASLODEX INJ 250MG/5ML SOLTAMOX SOLN 10MG/5ML tamoxifen citrate tabs 10mg tamoxifen citrate tabs 20mg Antimetabolites adrucil inj 2.5gm/50ml adrucil inj 2.5gm/50ml cytarabine aqueous inj 100mg/ml cytarabine aqueous inj 20mg/ml DROXIA CAPS 200MG DROXIA CAPS 300MG DROXIA CAPS 400MG fluorouracil inj 2.5gm/50ml

Drug Tier 5

Requirements/Limits PA

1 1 4 5 5

MO GC MO GC

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

QL (60 EA per 30 days) PA LA PA LA PA LA PA LA PA PA LA PA LA PA LA PA PA PA PA

4 4 4 4 1 1

MO GC MO GC

2 2 2 2 4 4 4 2

PA PA

B/D B/D B/D MO GC B/D MO GC

B/D MO GC

B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at 1-877577-0115, 7 days a week, 8:00 am – 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded Drug: This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Drug Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit.

38

Drug Drug Name Tier Requirements/Limits gemcitabine hcl inj 1gm 5 hydroxyurea caps 500mg 1 MO GC mercaptopurine tabs 50mg 1 MO GC PURIXAN SUSP 2000MG/100ML 5 TABLOID TABS 40MG 4 Antineoplastics, Other adriamycin inj 2mg/ml 2 B/D MO GC ALIMTA INJ 500MG 5 amifostine inj 500mg 1 MO GC ARRANON INJ 5MG/ML 5 AZACITIDINE INJ 100MG 5 PA BELEODAQ INJ 500MG 5 PA carboplatin inj 150mg/15ml 2 MO GC COMETRIQ KIT 0 5 PA COMETRIQ KIT 0 5 PA COMETRIQ KIT 20MG 5 PA DACOGEN INJ 50MG 5 PA decitabine inj 50mg 5 PA dexrazoxane inj 250mg 5 DOCETAXEL INJ 200MG/20ML 5 docetaxel inj 80mg/4ml 5 DOCETAXEL INJ 80MG/8ML 5 DOXIL INJ 2MG/ML 5 B/D doxorubicin hcl liposome inj 2mg/ml 5 B/D doxorubicin hcl inj 2mg/ml 2 B/D MO GC ELOXATIN INJ 100MG/20ML 5 ERIVEDGE CAPS 150MG 5 PA ERWINAZE INJ 10000UNIT 5 PA GILOTRIF TABS 20MG 5 PA GILOTRIF TABS 30MG 5 PA GILOTRIF TABS 40MG 5 PA ICLUSIG TABS 45MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA irinotecan inj 100mg/5ml 2 MO GC IXEMPRA KIT INJ 45MG 5 PA JAKAFI TABS 10MG 3 PA MO B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 39

Drug Name JAKAFI TABS 15MG JAKAFI TABS 20MG JAKAFI TABS 25MG JAKAFI TABS 5MG JEVTANA INJ 60MG/1.5ML leucovorin calcium inj 100mg leucovorin calcium inj 350mg leucovorin calcium tabs 10mg leucovorin calcium tabs 15mg leucovorin calcium tabs 25mg leucovorin calcium tabs 5mg lipodox 50 inj 2mg/ml lipodox inj 2mg/ml LYNPARZA CAPS 50MG MEKINIST TABS 0.5MG MEKINIST TABS 2MG MENEST TABS 0.3MG MENEST TABS 0.625MG MENEST TABS 1.25MG MENEST TABS 2.5MG mesna inj 100mg/ml MESNEX TABS 400MG mitomycin inj 20mg mitoxantrone hcl inj 2mg/ml ONCASPAR INJ 750UNIT/ML oxaliplatin inj 100mg/20ml paclitaxel inj 300mg/50ml POMALYST CAPS 1MG POMALYST CAPS 2MG POMALYST CAPS 3MG POMALYST CAPS 4MG PROLEUKIN INJ 22000000UNIT SYLATRON INJ 200MCG SYLATRON INJ 300MCG SYLATRON INJ 600MCG SYNRIBO INJ 3.5MG

Drug Tier 3 3 3 3 5 1 1 1 1 1 1 5 5 5 5 5 4 4 4 4 2 5 2 1 5 5 2 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Requirements/Limits PA MO PA MO PA MO PA MO PA MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC B/D B/D PA PA PA PA PA PA PA MO GC MO GC PA MO GC

MO GC PA PA PA PA PA PA PA PA

B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at 1-877577-0115, 7 days a week, 8:00 am – 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded Drug: This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Drug Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit.

40

Drug Drug Name Tier Requirements/Limits TAXOTERE INJ 80MG/4ML 5 VELCADE INJ 3.5MG 5 PA VIDAZA INJ 100MG 5 PA vincasar pfs inj 1mg/ml 2 B/D MO GC vincristine sulfate inj 1mg/ml 2 B/D MO GC ZALTRAP INJ 100MG/4ML 5 PA ZOLINZA CAPS 100MG 5 PA Aromatase Inhibitors, 3rd Generation anastrozole tabs 1mg 1 MO GC exemestane tabs 25mg 2 MO GC letrozole tabs 2.5mg 1 MO GC Enzyme Inhibitors etoposide inj 100mg/5ml 2 GC etoposide inj 100mg/5ml 2 GC etoposide inj 100mg/5ml 2 GC etoposide inj 100mg/5ml 2 GC etoposide inj 1gm/50ml 2 GC etoposide inj 500mg/25ml 2 MO GC toposar inj 100mg/5ml 2 GC toposar inj 1gm/50ml 2 MO GC toposar inj 500mg/25ml 2 GC topotecan hcl inj 4mg 5 ZYDELIG TABS 100MG 5 PA ZYDELIG TABS 150MG 5 PA Molecular Target Inhibitors AFINITOR DISPERZ TBSO 2MG 5 PA AFINITOR DISPERZ TBSO 3MG 5 PA AFINITOR DISPERZ TBSO 5MG 5 PA AFINITOR TABS 10MG 5 PA AFINITOR TABS 2.5MG 5 PA AFINITOR TABS 5MG 5 PA AFINITOR TABS 7.5MG 5 PA BOSULIF TABS 100MG 5 PA BOSULIF TABS 500MG 5 PA GLEEVEC TABS 100MG 5 PA B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 41

Drug Name GLEEVEC TABS 400MG ICLUSIG TABS 15MG IMBRUVICA CAPS 140MG INLYTA TABS 1MG INLYTA TABS 5MG NEXAVAR TABS 200MG SPRYCEL TABS 100MG SPRYCEL TABS 140MG SPRYCEL TABS 20MG SPRYCEL TABS 50MG SPRYCEL TABS 70MG SPRYCEL TABS 80MG STIVARGA TABS 40MG SUTENT CAPS 12.5MG SUTENT CAPS 25MG SUTENT CAPS 37.5MG SUTENT CAPS 50MG TAFINLAR CAPS 50MG TAFINLAR CAPS 75MG TARCEVA TABS 100MG TARCEVA TABS 150MG TARCEVA TABS 25MG TASIGNA CAPS 150MG TASIGNA CAPS 200MG TYKERB TABS 250MG VOTRIENT TABS 200MG XALKORI CAPS 200MG XALKORI CAPS 250MG ZELBORAF TABS 240MG Monoclonal Antibodies ARZERRA INJ 1000MG/50ML ARZERRA INJ 100MG/5ML AVASTIN INJ 100MG/4ML CYRAMZA INJ 100MG/10ML CYRAMZA INJ 500MG/50ML ERBITUX INJ 100MG/50ML

Drug Tier 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Requirements/Limits PA QL (60 EA per 30 days) PA PA PA PA PA LA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA LA PA PA PA PA

5 5 5 5 5 5

PA PA PA PA PA PA

B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at 1-877577-0115, 7 days a week, 8:00 am – 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded Drug: This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Drug Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit.

42

Drug Drug Name Tier Requirements/Limits HERCEPTIN INJ 440MG 5 PA KADCYLA INJ 100MG 5 PA KEYTRUDA INJ 100MG/4ML 5 PA KEYTRUDA INJ 100MG/4ML 5 PA KEYTRUDA INJ 50MG 5 PA OPDIVO INJ 40MG/4ML 5 PA PERJETA INJ 420MG/14ML 5 PA RITUXAN INJ 10MG/ML 5 PA SYLVANT INJ 100MG 5 PA SYLVANT INJ 400MG 5 PA VECTIBIX INJ 100MG/5ML 5 PA YERVOY INJ 50MG/10ML 5 PA Retinoids PANRETIN GEL 0.1% 5 TARGRETIN CAPS 75MG 5 PA TARGRETIN GEL 1% 5 PA tretinoin caps 10mg 2 MO GC Antiparasitics Anthelmintics ALBENZA TABS 200MG 3 MO BILTRICIDE TABS 600MG 3 MO ivermectin tabs 3mg 2 STROMECTOL TABS 3MG 3 MO Antiprotozoals ALINIA TABS 500MG 4 atovaquone/proguanil hcl tabs 250mg; 100mg 2 MO GC atovaquone/proguanil hcl tabs 62.5mg; 25mg 2 GC atovaquone susp 750mg/5ml 5 chloroquine phosphate tabs 250mg 1 MO GC chloroquine phosphate tabs 500mg 1 MO GC COARTEM TABS 20MG; 120MG 4 DARAPRIM TABS 25MG 4 hydroxychloroquine sulfate tabs 200mg 1 MO GC mefloquine hcl tabs 250mg 2 MO GC MEPRON SUSP 750MG/5ML 5 B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 43

Drug Name NEBUPENT SOLR 300MG PENTAM 300 INJ 300MG PRIMAQUINE PHOSPHATE TABS 26.3MG quinine sulfate caps 324mg tinidazole tabs 250mg tinidazole tabs 500mg Pediculicides/Scabicides acticin crea 5% EURAX CREA 10% EURAX LOTN 10% lindane lotn 1% lindane sham 1% malathion lotn 0.5% permethrin crea 5% SKLICE LOTN 0.5% Antiparkinson Agents Anticholinergics benztropine mesylate inj 1mg/ml benztropine mesylate tabs 0.5mg benztropine mesylate tabs 1mg benztropine mesylate tabs 2mg trihexyphenidyl hcl tabs 2mg trihexyphenidyl hcl tabs 5mg Antiparkinson Agents, Other entacapone tabs 200mg NEUPRO PT24 1MG/24HR NEUPRO PT24 2MG/24HR NEUPRO PT24 3MG/24HR NEUPRO PT24 4MG/24HR NEUPRO PT24 6MG/24HR NEUPRO PT24 8MG/24HR TASMAR TABS 100MG Dopamine Agonists APOKYN INJ 10MG/ML bromocriptine mesylate caps 5mg bromocriptine mesylate tabs 2.5mg

Drug Tier 4 4 4 2 2 2 1 4 4 2 2 2 1 4

1 1 1 1 1 1

Requirements/Limits B/D

PA MO GC MO GC MO GC MO GC

MO GC MO GC MO GC MO GC

PA MO GC PA MO GC PA MO GC PA MO GC PA MO GC

2 4 4 4 4 4 4 5

MO GC ST ST ST ST ST ST

5 2 2

PA LA MO GC MO GC

B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at 1-877577-0115, 7 days a week, 8:00 am – 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded Drug: This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Drug Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit.

44

Drug Drug Name Tier Requirements/Limits MIRAPEX ER TB24 0.375MG 4 MIRAPEX ER TB24 0.75MG 4 MIRAPEX ER TB24 1.5MG 4 MIRAPEX ER TB24 2.25MG 4 MIRAPEX ER TB24 3.75MG 4 MIRAPEX ER TB24 3MG 4 MIRAPEX ER TB24 4.5MG 4 pramipexole dihydrochloride tabs 0.125mg 1 MO GC pramipexole dihydrochloride tabs 0.25mg 1 MO GC pramipexole dihydrochloride tabs 0.5mg 1 MO GC pramipexole dihydrochloride tabs 0.75mg 1 MO GC pramipexole dihydrochloride tabs 1.5mg 1 MO GC pramipexole dihydrochloride tabs 1mg 1 MO GC ropinirole er tb24 12mg 2 MO GC ropinirole er tb24 2mg 2 MO GC ropinirole er tb24 4mg 2 MO GC ropinirole er tb24 6mg 2 MO GC ropinirole er tb24 8mg 2 MO GC ropinirole hcl tabs 0.25mg 1 MO GC ropinirole hcl tabs 0.5mg 1 MO GC ropinirole hcl tabs 1mg 1 MO GC ropinirole hcl tabs 2mg 1 MO GC ropinirole hcl tabs 3mg 1 MO GC ropinirole hcl tabs 4mg 1 MO GC ropinirole hcl tabs 5mg 1 MO GC Dopamine Precursors/L- Amino Acid Decarboxylase Inhibitors carbidopa/levodopa er tbcr 25mg; 100mg 1 MO GC carbidopa/levodopa er tbcr 50mg; 200mg 1 MO GC carbidopa/levodopa/entacapone tabs 12.5mg; 200mg; 50mg 2 MO GC carbidopa/levodopa/entacapone tabs 18.75mg; 200mg; 75mg 2 MO GC carbidopa/levodopa/entacapone tabs 25mg; 200mg; 100mg 2 MO GC carbidopa/levodopa/entacapone tabs 31.25mg; 200mg; 2 MO GC 125mg carbidopa/levodopa/entacapone tabs 37.5mg; 200mg; 150mg 2 MO GC carbidopa/levodopa/entacapone tabs 50mg; 200mg; 200mg 2 MO GC B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 45

Drug Name carbidopa/levodopa tabs 10mg; 100mg carbidopa/levodopa tabs 25mg; 100mg carbidopa/levodopa tabs 25mg; 250mg carbidopa tabs 25mg LODOSYN TABS 25MG STALEVO 100 TABS 25MG; 200MG; 100MG STALEVO 125 TABS 31.25MG; 200MG; 125MG STALEVO 150 TABS 37.5MG; 200MG; 150MG STALEVO 200 TABS 50MG; 200MG; 200MG STALEVO 50 TABS 12.5MG; 200MG; 50MG STALEVO 75 TABS 18.75MG; 200MG; 75MG Monoamine Oxidase B (MAO-B) Inhibitors AZILECT TABS 0.5MG AZILECT TABS 1MG selegiline hcl caps 5mg selegiline hcl tabs 5mg ZELAPAR TBDP 1.25MG Antipsychotics 1st Generation/Typical chlorpromazine hcl inj 25mg/ml chlorpromazine hcl tabs 100mg chlorpromazine hcl tabs 10mg chlorpromazine hcl tabs 200mg chlorpromazine hcl tabs 25mg chlorpromazine hcl tabs 50mg compazine supp 25mg compro supp 25mg fluphenazine decanoate inj 25mg/ml fluphenazine hcl elix 2.5mg/5ml fluphenazine hcl inj 2.5mg/ml fluphenazine hcl tabs 10mg fluphenazine hcl tabs 1mg fluphenazine hcl tabs 2.5mg fluphenazine hcl tabs 5mg haloperidol decanoate inj 100mg/ml haloperidol decanoate inj 50mg/ml

Drug Tier 1 1 1 2 4 4 4 4 4 4 4 4 4 2 2 4

1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Requirements/Limits MO GC MO GC MO GC GC

MO GC MO GC

MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC

B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at 1-877577-0115, 7 days a week, 8:00 am – 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded Drug: This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Drug Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit.

46

Drug Drug Name Tier Requirements/Limits haloperidol lactate inj 5mg/ml 1 MO GC haloperidol conc 2mg/ml 1 MO GC haloperidol tabs 0.5mg 1 MO GC haloperidol tabs 10mg 1 MO GC haloperidol tabs 1mg 1 MO GC haloperidol tabs 20mg 1 MO GC haloperidol tabs 2mg 1 MO GC haloperidol tabs 5mg 1 MO GC loxapine succinate caps 10mg 2 MO GC loxapine succinate caps 25mg 2 MO GC loxapine succinate caps 50mg 2 MO GC loxapine succinate caps 5mg 2 MO GC ORAP TABS 1MG 3 MO ORAP TABS 2MG 3 MO perphenazine tabs 16mg 1 MO GC perphenazine tabs 2mg 1 MO GC perphenazine tabs 4mg 1 MO GC perphenazine tabs 8mg 1 MO GC prochlorperazine edisylate inj 5mg/ml 1 MO GC prochlorperazine maleate tabs 10mg 1 MO GC prochlorperazine maleate tabs 5mg 1 MO GC prochlorperazine supp 25mg 1 MO GC thioridazine hcl tabs 100mg 1 PA MO GC thioridazine hcl tabs 10mg 1 PA MO GC thioridazine hcl tabs 25mg 1 PA MO GC thioridazine hcl tabs 50mg 1 PA MO GC thiothixene caps 10mg 1 MO GC thiothixene caps 1mg 1 MO GC thiothixene caps 2mg 1 MO GC thiothixene caps 5mg 1 MO GC trifluoperazine hcl tabs 10mg 1 MO GC trifluoperazine hcl tabs 1mg 1 MO GC trifluoperazine hcl tabs 2mg 1 MO GC trifluoperazine hcl tabs 5mg 1 MO GC 2nd Generation/Atypical B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 47

Drug Name ABILIFY DISCMELT TBDP 10MG ABILIFY DISCMELT TBDP 15MG ABILIFY MAINTENA INJ 300MG ABILIFY INJ 9.75MG/1.3ML ABILIFY SOLN 1MG/ML ABILIFY TABS 10MG ABILIFY TABS 15MG ABILIFY TABS 20MG ABILIFY TABS 2MG ABILIFY TABS 30MG ABILIFY TABS 5MG FANAPT TABS 10MG FANAPT TABS 12MG FANAPT TABS 1MG FANAPT TABS 2MG FANAPT TABS 4MG FANAPT TABS 6MG FANAPT TABS 8MG GEODON INJ 20MG INVEGA SUSTENNA INJ 117MG/0.75ML INVEGA SUSTENNA INJ 156MG/ML INVEGA SUSTENNA INJ 234MG/1.5ML INVEGA SUSTENNA INJ 39MG/0.25ML INVEGA SUSTENNA INJ 78MG/0.5ML INVEGA TB24 1.5MG INVEGA TB24 3MG INVEGA TB24 6MG INVEGA TB24 9MG LATUDA TABS 120MG LATUDA TABS 20MG LATUDA TABS 40MG LATUDA TABS 60MG LATUDA TABS 80MG olanzapine odt tbdp 10mg olanzapine odt tbdp 15mg olanzapine odt tbdp 20mg

Drug Tier 4 5 5 4 4 4 4 5 4 5 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 4 4 4 4 4 5 4 4 4 4 4 2 2 2

Requirements/Limits QL (60 EA per 30 days) ST QL (60 EA per 30 days) ST ST QL (900 ML per 30 days) ST QL (30 EA per 30 days) ST QL (30 EA per 30 days) ST QL (30 EA per 30 days) ST QL (60 EA per 30 days) ST QL (30 EA per 30 days) ST QL (60 EA per 30 days) ST QL (60 EA per 30 days) ST QL (60 EA per 30 days) ST QL (60 EA per 30 days) ST QL (60 EA per 30 days) ST QL (60 EA per 30 days) ST QL (60 EA per 30 days) ST QL (60 EA per 30 days) ST

QL (30 EA per 30 days) ST QL (30 EA per 30 days) ST QL (60 EA per 30 days) ST QL (30 EA per 30 days) ST QL (30 EA per 30 days) ST QL (30 EA per 30 days) ST QL (30 EA per 30 days) ST QL (30 EA per 30 days) ST QL (60 EA per 30 days) ST QL (30 EA per 30 days) MO GC QL (30 EA per 30 days) MO GC QL (30 EA per 30 days) MO GC

B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at 1-877577-0115, 7 days a week, 8:00 am – 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded Drug: This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Drug Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit.

48

Drug Drug Name Tier Requirements/Limits olanzapine odt tbdp 5mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO GC olanzapine inj 10mg 2 MO GC olanzapine tabs 10mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO GC olanzapine tabs 15mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO GC olanzapine tabs 2.5mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO GC olanzapine tabs 20mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO GC olanzapine tabs 5mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO GC olanzapine tabs 7.5mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO GC quetiapine fumarate tabs 100mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO GC quetiapine fumarate tabs 200mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO GC quetiapine fumarate tabs 25mg 1 QL (90 EA per 30 days) MO GC quetiapine fumarate tabs 300mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO GC quetiapine fumarate tabs 400mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO GC quetiapine fumarate tabs 50mg 1 QL (90 EA per 30 days) MO GC RISPERDAL CONSTA INJ 12.5MG 4 RISPERDAL CONSTA INJ 25MG 4 RISPERDAL CONSTA INJ 37.5MG 5 RISPERDAL CONSTA INJ 50MG 5 risperidone odt tbdp 0.25mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO GC risperidone odt tbdp 0.5mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO GC risperidone odt tbdp 1mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO GC risperidone odt tbdp 2mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO GC risperidone odt tbdp 3mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO GC risperidone odt tbdp 4mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO GC risperidone soln 1mg/ml 1 QL (240 ML per 30 days) MO GC risperidone tabs 0.25mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO GC risperidone tabs 0.5mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO GC risperidone tabs 1mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO GC risperidone tabs 2mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO GC risperidone tabs 3mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO GC risperidone tabs 4mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO GC SAPHRIS SUBL 10MG 4 QL (60 EA per 30 days) ST SAPHRIS SUBL 5MG 4 QL (60 EA per 30 days) ST SEROQUEL XR TB24 150MG 4 QL (30 EA per 30 days) SEROQUEL XR TB24 200MG 4 QL (30 EA per 30 days) B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 49

Drug Name SEROQUEL XR TB24 300MG SEROQUEL XR TB24 400MG SEROQUEL XR TB24 50MG ziprasidone hcl caps 20mg ziprasidone hcl caps 40mg ziprasidone hcl caps 60mg ziprasidone hcl caps 80mg Treatment-Resistant clozapine odt tbdp 100mg clozapine odt tbdp 12.5mg clozapine odt tbdp 25mg clozapine tabs 100mg clozapine tabs 200mg clozapine tabs 25mg clozapine tabs 50mg FAZACLO TBDP 100MG FAZACLO TBDP 12.5MG FAZACLO TBDP 150MG FAZACLO TBDP 200MG FAZACLO TBDP 25MG VERSACLOZ SUSP 50MG/ML Antispasticity Agents Antispasticity Agents baclofen tabs 10mg baclofen tabs 20mg dantrolene sodium caps 100mg dantrolene sodium caps 25mg dantrolene sodium caps 50mg tizanidine hcl caps 2mg tizanidine hcl caps 4mg tizanidine hcl caps 6mg tizanidine hcl tabs 2mg tizanidine hcl tabs 4mg Antivirals Anti-cytomegalovirus (CMV) Agents cidofovir inj 75mg/ml

Drug Tier 4 4 4 2 2 2 2

Requirements/Limits QL (60 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) MO GC QL (60 EA per 30 days) MO GC QL (60 EA per 30 days) MO GC QL (60 EA per 30 days) MO GC

2 2 2 2 2 2 2 4 4 4 4 4 5

QL (270 EA per 30 days) MO GC QL (90 EA per 30 days) MO GC QL (270 EA per 30 days) MO GC QL (270 EA per 30 days) MO GC QL (120 EA per 30 days) MO GC QL (270 EA per 30 days) MO GC QL (180 EA per 30 days) MO GC QL (270 EA per 30 days) QL (90 EA per 30 days) QL (180 EA per 30 days) QL (120 EA per 30 days) QL (270 EA per 30 days)

1 1 2 2 2 2 2 2 1 1

MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC

5

B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at 1-877577-0115, 7 days a week, 8:00 am – 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded Drug: This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Drug Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit.

50

Drug Drug Name Tier Requirements/Limits foscarnet sodium inj 24mg/ml 2 B/D MO GC foscavir inj 24mg/ml 2 B/D GC ganciclovir inj 500mg 2 B/D MO GC VALCYTE TABS 450MG 5 valganciclovir tabs 450mg 5 ZIRGAN GEL 0.15% 4 Anti-hepatitis B (HBV) Agents ADEFOVIR DIPIVOXIL TABS 10MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA BARACLUDE SOLN 0.05MG/ML 4 QL (630 ML per 30 days) PA BARACLUDE TABS 0.5MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA BARACLUDE TABS 1MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA entecavir tabs 0.5mg 5 QL (30 EA per 30 days) PA entecavir tabs 1mg 5 QL (30 EA per 30 days) PA HEPSERA TABS 10MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA INTRON A INJ 10MU 4 PA INTRON A INJ 18MU 4 PA INTRON A INJ 50MU 5 PA INTRON-A W/DILUENT INJ 10MU 4 PA INTRON-A W/DILUENT INJ 18MU 4 PA INTRON-A W/DILUENT INJ 50MU 5 PA INTRON-A INJ 6000000UNIT/ML 4 PA TYZEKA TABS 600MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA Anti-hepatitis C (HCV) Agents HARVONI TABS 90MG; 400MG 5 QL (168 EA per 365 days) PA INCIVEK TABS 375MG 5 PA MODERIBA 1200 DOSE PACK TABS 600MG 5 moderiba 800 dose pack tabs 400mg 2 GC moderiba tabs 200mg 2 MO GC OLYSIO CAPS 150MG 5 PA PEG-INTRON REDIPEN PAK 4 INJ 120MCG/0.5ML 5 PA PEG-INTRON REDIPEN PAK 4 INJ 150MCG/0.5ML 5 PA PEG-INTRON REDIPEN PAK 4 INJ 50MCG/0.5ML 5 PA PEG-INTRON REDIPEN PAK 4 INJ 80MCG/0.5ML 5 PA PEG-INTRON REDIPEN INJ 120MCG/0.5ML 5 PA PEG-INTRON REDIPEN INJ 150MCG/0.5ML 5 PA B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 51

Drug Name PEG-INTRON REDIPEN INJ 50MCG/0.5ML PEG-INTRON REDIPEN INJ 80MCG/0.5ML PEG-INTRON INJ 120MCG/0.5ML PEG-INTRON INJ 150MCG/0.5ML PEG-INTRON INJ 50MCG/0.5ML PEG-INTRON INJ 80MCG/0.5ML PEGASYS PROCLICK INJ 135MCG/0.5ML PEGASYS INJ 180MCG/0.5ML PEGASYS INJ 180MCG/ML PEGINTRON INJ 120MCG/0.5ML PEGINTRON INJ 150MCG/0.5ML PEGINTRON INJ 50MCG/0.5ML PEGINTRON INJ 80MCG/0.5ML RIBASPHERE RIBAPAK TABS 400MG RIBASPHERE RIBAPAK TABS 600MG ribasphere caps 200mg ribasphere tabs 200mg RIBASPHERE TABS 400MG RIBASPHERE TABS 600MG RIBATAB TABS 400MG ribavirin caps 200mg ribavirin tabs 200mg SOVALDI TABS 400MG VICTRELIS CAPS 200MG VIEKIRA PAK TBPK 250MG; 12.5MG; 75MG; 50MG VIRAZOLE SOLR 6GM Anti-HIV Agents, Integrase Inhibitors (INSTI) ATRIPLA TABS 600MG; 200MG; 300MG ISENTRESS CHEW 100MG ISENTRESS CHEW 25MG ISENTRESS PACK 100MG ISENTRESS TABS 400MG TIVICAY TABS 50MG Anti-HIV Agents, Non-nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NNRTI) COMPLERA TABS 200MG; 25MG; 300MG

Drug Tier 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4 5 2 2 4 5 4 2 2 5 5 5 5

Requirements/Limits PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA

MO GC MO GC

MO GC MO GC PA PA QL (672 EA per 365 days) PA

5 3 3 3 5 5

QL (30 EA per 30 days) MO MO

5

QL (30 EA per 30 days)

QL (60 EA per 30 days)

B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at 1-877577-0115, 7 days a week, 8:00 am – 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded Drug: This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Drug Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit.

52

Drug Drug Name Tier Requirements/Limits EDURANT TABS 25MG 5 INTELENCE TABS 100MG 5 QL (120 EA per 30 days) INTELENCE TABS 200MG 5 QL (60 EA per 30 days) INTELENCE TABS 25MG 4 nevirapine er tb24 400mg 2 GC nevirapine susp 50mg/5ml 2 GC nevirapine tabs 200mg 2 MO GC RESCRIPTOR TABS 100MG 4 RESCRIPTOR TABS 200MG 3 MO STRIBILD TABS 150MG; 150MG; 200MG; 300MG 5 QL (30 EA per 30 days) SUSTIVA CAPS 200MG 4 SUSTIVA CAPS 50MG 4 SUSTIVA TABS 600MG 4 VIRAMUNE XR TB24 100MG 4 VIRAMUNE XR TB24 400MG 4 VIRAMUNE SUSP 50MG/5ML 4 Anti-HIV Agents, Nucleoside and Nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTI) abacavir sulfate/lamivudine/zidovudine tabs 300mg; 150mg; 5 QL (60 EA per 30 days) 300mg abacavir tabs 300mg 2 MO GC didanosine cpdr 125mg 2 MO GC didanosine cpdr 200mg 2 MO GC didanosine cpdr 250mg 2 MO GC didanosine cpdr 400mg 2 MO GC EMTRIVA CAPS 200MG 4 EMTRIVA SOLN 10MG/ML 4 EPIVIR HBV SOLN 5MG/ML 4 EPIVIR HBV TABS 100MG 4 EPIVIR SOLN 10MG/ML 4 EPZICOM TABS 600MG; 300MG 5 lamivudine/zidovudine tabs 150mg; 300mg 5 lamivudine soln 10mg/ml 2 lamivudine tabs 100mg 2 GC lamivudine tabs 150mg 2 MO GC B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 53

Drug Name lamivudine tabs 300mg RETROVIR IV INFUSION INJ 10MG/ML stavudine caps 15mg stavudine caps 20mg stavudine caps 30mg stavudine caps 40mg stavudine solr 1mg/ml TRIUMEQ TABS 600MG; 50MG; 300MG TRIZIVIR TABS 300MG; 150MG; 300MG TRUVADA TABS 200MG; 300MG VIDEX PEDIATRIC SOLR 2GM VIREAD POWD 40MG/GM VIREAD TABS 150MG VIREAD TABS 200MG VIREAD TABS 250MG VIREAD TABS 300MG ZIAGEN SOLN 20MG/ML zidovudine caps 100mg zidovudine syrp 50mg/5ml zidovudine tabs 300mg Anti-HIV Agents, Other FUZEON INJ 90MG SELZENTRY TABS 150MG SELZENTRY TABS 300MG TYBOST TABS 150MG Anti-HIV Agents, Protease Inhibitors APTIVUS CAPS 250MG APTIVUS SOLN 100MG/ML CRIXIVAN CAPS 200MG CRIXIVAN CAPS 400MG INVIRASE CAPS 200MG INVIRASE TABS 500MG KALETRA SOLN 400MG/5ML; 100MG/5ML KALETRA TABS 100MG; 25MG KALETRA TABS 200MG; 50MG LEXIVA SUSP 50MG/ML

Drug Tier 2 4 2 2 2 2 2 5 5 5 4 4 5 5 5 5 4 1 1 1

Requirements/Limits MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC QL (60 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days)

MO GC MO GC MO GC

5 5 5 4

QL (60 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) QL (120 EA per 30 days)

5 5 3 3 4 5 5 4 5 4

QL (120 EA per 30 days) MO MO

B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at 1-877577-0115, 7 days a week, 8:00 am – 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded Drug: This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Drug Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit.

54

Drug Drug Name Tier Requirements/Limits LEXIVA TABS 700MG 5 NORVIR CAPS 100MG 4 NORVIR SOLN 80MG/ML 4 NORVIR TABS 100MG 4 PREZISTA SUSP 100MG/ML 4 PREZISTA TABS 150MG 4 PREZISTA TABS 400MG 5 PREZISTA TABS 600MG 5 PREZISTA TABS 75MG 4 PREZISTA TABS 800MG 5 REYATAZ CAPS 100MG 4 REYATAZ CAPS 150MG 5 REYATAZ CAPS 200MG 5 REYATAZ CAPS 300MG 5 REYATAZ PACK 50MG 4 VIRACEPT TABS 250MG 5 VIRACEPT TABS 625MG 5 Anti-influenza Agents amantadine hcl caps 100mg 1 MO GC amantadine hcl syrp 50mg/5ml 1 MO GC amantadine hcl tabs 100mg 1 MO GC RELENZA DISKHALER AEPB 5MG/BLISTER 4 QL (112 EA per 365 days) rimantadine hcl tabs 100mg 2 MO GC TAMIFLU CAPS 30MG 4 QL (112 EA per 365 days) TAMIFLU CAPS 45MG 4 QL (56 EA per 365 days) TAMIFLU CAPS 75MG 4 QL (112 EA per 365 days) Antiherpetic Agents acyclovir sodium inj 50mg/ml 1 B/D MO GC acyclovir caps 200mg 1 MO GC acyclovir oint 5% 2 MO GC acyclovir susp 200mg/5ml 1 MO GC acyclovir tabs 400mg 1 MO GC acyclovir tabs 800mg 1 MO GC DENAVIR CREA 1% 4 famciclovir tabs 125mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO GC B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 55

Drug Name famciclovir tabs 250mg famciclovir tabs 500mg trifluridine soln 1% valacyclovir hcl tabs 1000mg valacyclovir hcl tabs 500mg ZOVIRAX CREA 5% Anxiolytics Anxiolytics, Other buspirone hcl tabs 10mg buspirone hcl tabs 15mg buspirone hcl tabs 30mg buspirone hcl tabs 5mg buspirone hcl tabs 7.5mg meprobamate tabs 200mg meprobamate tabs 400mg Benzodiazepines alprazolam er tb24 0.5mg alprazolam er tb24 1mg alprazolam er tb24 2mg alprazolam er tb24 3mg alprazolam intensol conc 1mg/ml alprazolam odt tbdp 0.25mg alprazolam odt tbdp 0.5mg alprazolam odt tbdp 1mg alprazolam odt tbdp 2mg alprazolam xr tb24 0.5mg alprazolam xr tb24 1mg alprazolam xr tb24 2mg alprazolam xr tb24 3mg alprazolam tabs 0.25mg alprazolam tabs 0.5mg alprazolam tabs 1mg alprazolam tabs 2mg chlordiazepoxide hcl caps 10mg chlordiazepoxide hcl caps 25mg chlordiazepoxide hcl caps 5mg

Drug Tier 2 2 2 2 2 4

Requirements/Limits QL (60 EA per 30 days) MO GC QL (21 EA per 30 days) MO GC MO GC QL (90 EA per 30 days) MO GC QL (60 EA per 30 days) MO GC

1 1 1 1 2 2 2

MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC GC GC

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC

B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at 1-877577-0115, 7 days a week, 8:00 am – 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded Drug: This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Drug Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit.

56

Drug Drug Name Tier Requirements/Limits clorazepate dipotassium tabs 15mg 2 MO GC clorazepate dipotassium tabs 3.75mg 2 MO GC clorazepate dipotassium tabs 7.5mg 2 MO GC diazepam soln 1mg/ml 1 MO GC diazepam tabs 10mg 1 MO GC diazepam tabs 2mg 1 MO GC diazepam tabs 5mg 1 MO GC lorazepam intensol conc 2mg/ml 2 MO GC lorazepam conc 2mg/ml 2 lorazepam conc 2mg/ml 2 lorazepam conc 2mg/ml 2 lorazepam conc 2mg/ml 2 lorazepam tabs 0.5mg 2 MO GC lorazepam tabs 1mg 2 MO GC lorazepam tabs 2mg 2 MO GC temazepam caps 15mg 2 MO GC temazepam caps 30mg 2 MO GC temazepam caps 7.5mg 1 MO GC triazolam tabs 0.125mg 1 MO GC Bipolar Agents Mood Stabilizers lithium carbonate er tbcr 300mg 1 MO GC lithium carbonate er tbcr 450mg 1 MO GC lithium carbonate caps 150mg 1 MO GC lithium carbonate caps 300mg 1 MO GC lithium carbonate caps 600mg 1 MO GC lithium carbonate tabs 300mg 1 MO GC lithium soln 8meq/5ml 1 MO GC Blood Glucose Regulators Antidiabetic Agents acarbose tabs 100mg 1 MO GC acarbose tabs 25mg 1 MO GC acarbose tabs 50mg 1 MO GC ACTOPLUS MET XR TB24 1000MG; 15MG 3 QL (60 EA per 30 days) MO GC ACTOPLUS MET XR TB24 1000MG; 30MG 3 QL (30 EA per 30 days) MO GC B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 57

Drug Name AVANDAMET TABS 1000MG; 2MG AVANDAMET TABS 1000MG; 4MG AVANDAMET TABS 500MG; 2MG AVANDAMET TABS 500MG; 4MG AVANDARYL TABS 1MG; 4MG AVANDARYL TABS 2MG; 4MG AVANDARYL TABS 2MG; 8MG AVANDARYL TABS 4MG; 4MG AVANDARYL TABS 4MG; 8MG AVANDIA TABS 2MG AVANDIA TABS 4MG AVANDIA TABS 8MG BYDUREON INJ 2MG BYDUREON INJ 2MG BYETTA INJ 10MCG/0.04ML BYETTA INJ 5MCG/0.02ML CYCLOSET TABS 0.8MG glimepiride tabs 1mg glimepiride tabs 2mg glimepiride tabs 4mg glipizide er tb24 10mg glipizide er tb24 2.5mg glipizide er tb24 5mg glipizide xl tb24 10mg glipizide xl tb24 10mg glipizide xl tb24 10mg glipizide xl tb24 10mg glipizide xl tb24 2.5mg glipizide xl tb24 2.5mg glipizide xl tb24 5mg glipizide xl tb24 5mg glipizide xl tb24 5mg glipizide xl tb24 5mg glipizide/metformin hcl tabs 2.5mg; 250mg glipizide/metformin hcl tabs 2.5mg; 500mg glipizide/metformin hcl tabs 5mg; 500mg

Drug Tier 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Requirements/Limits QL (120 EA per 30 days) MO GC QL (60 EA per 30 days) MO GC QL (60 EA per 30 days) MO GC QL (60 EA per 30 days) MO GC QL (60 EA per 30 days) MO GC QL (60 EA per 30 days) MO GC QL (30 EA per 30 days) MO GC QL (30 EA per 30 days) MO GC QL (30 EA per 30 days) MO GC QL (120 EA per 30 days) MO GC QL (60 EA per 30 days) MO GC QL (30 EA per 30 days) MO GC ST MO ST ST ST QL (240 EA per 30 days) MO GC QL (120 EA per 30 days) MO GC QL (60 EA per 30 days) MO GC QL (60 EA per 30 days) MO GC QL (240 EA per 30 days) MO GC QL (120 EA per 30 days) MO GC QL (60 EA per 30 days) MO GC QL (60 EA per 30 days) MO GC QL (60 EA per 30 days) MO GC QL (60 EA per 30 days) MO GC QL (240 EA per 30 days) MO GC QL (240 EA per 30 days) MO GC QL (120 EA per 30 days) MO GC QL (120 EA per 30 days) MO GC QL (120 EA per 30 days) MO GC QL (120 EA per 30 days) MO GC QL (240 EA per 30 days) MO GC QL (120 EA per 30 days) MO GC QL (120 EA per 30 days) MO GC

B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at 1-877577-0115, 7 days a week, 8:00 am – 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded Drug: This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Drug Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit.

58

Drug Name glipizide tabs 10mg glipizide tabs 5mg glyburide tabs 5mg

Drug Tier 1 1 1

Requirements/Limits QL (120 EA per 30 days) MO GC QL (240 EA per 30 days) MO GC QL (120 EA per 30 days) PA MO GC

GLYSET TABS 100MG 4 GLYSET TABS 25MG 4 GLYSET TABS 50MG 4 INVOKAMET TABS 150MG; 1000MG 3 PA INVOKAMET TABS 150MG; 500MG 3 PA INVOKAMET TABS 50MG; 1000MG 3 PA INVOKAMET TABS 50MG; 500MG 3 PA JANUMET XR TB24 1000MG; 100MG 3 QL (30 EA per 30 days) MO JANUMET XR TB24 1000MG; 50MG 3 QL (60 EA per 30 days) MO JANUMET XR TB24 500MG; 50MG 3 QL (60 EA per 30 days) MO JANUMET TABS 1000MG; 50MG 3 QL (60 EA per 30 days) MO JANUMET TABS 500MG; 50MG 3 QL (120 EA per 30 days) MO JANUVIA TABS 100MG 3 MO GC JANUVIA TABS 25MG 3 MO GC JANUVIA TABS 50MG 3 MO GC JARDIANCE TABS 10MG 3 PA JARDIANCE TABS 25MG 3 PA JENTADUETO TABS 2.5MG; 1000MG 3 QL (60 EA per 30 days) ST MO JENTADUETO TABS 2.5MG; 500MG 3 QL (60 EA per 30 days) ST MO JENTADUETO TABS 2.5MG; 850MG 3 QL (60 EA per 30 days) ST MO JUVISYNC TABS 10MG; 100MG 4 JUVISYNC TABS 20MG; 100MG 4 JUVISYNC TABS 40MG; 100MG 4 KOMBIGLYZE XR TB24 1000MG; 2.5MG 4 QL (60 EA per 30 days) ST KOMBIGLYZE XR TB24 1000MG; 5MG 4 QL (60 EA per 30 days) ST KOMBIGLYZE XR TB24 500MG; 5MG 4 QL (120 EA per 30 days) ST metformin hcl er tb24 1000mg 2 MO GC metformin hcl er tb24 500mg 1 QL (60 EA per 30 days) GC metformin hcl er tb24 500mg 1 QL (120 EA per 30 days) MO GC metformin hcl er tb24 750mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO GC metformin hcl tabs 1000mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO GC B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 59

Drug Name metformin hcl tabs 500mg metformin hcl tabs 850mg nateglinide tabs 120mg nateglinide tabs 60mg ONGLYZA TABS 2.5MG ONGLYZA TABS 5MG pioglitazone hcl-glimepiride tabs 2mg; 30mg pioglitazone hcl-glimepiride tabs 4mg; 30mg pioglitazone hcl/metformin hcl tabs 500mg; 15mg pioglitazone hcl/metformin hcl tabs 850mg; 15mg pioglitazone hcl tabs 15mg pioglitazone hcl tabs 30mg pioglitazone hcl tabs 45mg PRANDIMET TABS 500MG; 1MG PRANDIN TABS 0.5MG PRANDIN TABS 1MG PRANDIN TABS 2MG repaglinide tabs 0.5mg repaglinide tabs 1mg repaglinide tabs 2mg SYMLINPEN 120 INJ 2700MCG/2.7ML SYMLINPEN 60 INJ 1500MCG/1.5ML tolazamide tabs 250mg tolazamide tabs 500mg tolbutamide tabs 500mg TRADJENTA TABS 5MG VICTOZA INJ 18MG/3ML Glycemic Agents CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 20% INJ 37MEQ/L; 880MG/100ML; 489MG/100ML; 17MEQ/L; 20GM/100ML; 438MG/100ML; 204MG/100ML; 255MG/100ML; 311MG/100ML; 247MG/100ML; 170MG/100ML; 238MG/100ML; 289MG/100ML; 213MG/100ML; 179MG/100ML; 77MG/100ML; 17MG/100ML; 247MG/100ML

Drug Tier 1 1 1 1 3 4 1 1 1 1 1 1 1 4 4 4 4 1 1 1 4 4 1 1 1 3 4 3

Requirements/Limits QL (150 EA per 30 days) MO GC QL (90 EA per 30 days) MO GC MO GC MO GC ST MO GC ST GC QL (45 EA per 30 days) MO GC QL (45 EA per 30 days) MO GC QL (90 EA per 30 days) MO GC QL (90 EA per 30 days) MO GC QL (60 EA per 60 days) MO GC QL (45 EA per 30 days) MO GC QL (30 EA per 30 days) MO GC QL (150 EA per 30 days)

GC GC GC PA PA QL (120 EA per 30 days) MO GC QL (60 EA per 30 days) MO GC QL (180 EA per 30 days) MO GC MO ST B/D MO

B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at 1-877577-0115, 7 days a week, 8:00 am – 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded Drug: This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Drug Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit.

60

Drug Drug Name Tier CLINIMIX 5%/DEXTROSE 15% INJ 42MEQ/1000ML; 3 1035MG/100ML; 575MG/100ML; 20MEQ/1000ML; 15GM/100ML; 515MG/100ML; 240MG/100ML; 300MG/100ML; 365MG/100ML; 290MG/100ML; 200MG/100ML; 280MG/100ML; 340MG/100ML; 250MG/100ML; 210MG/100ML; 90MG/100ML; 20MG/100ML; 290MG/100ML CLINIMIX 5%/DEXTROSE 20% INJ 42MEQ/L; 3 1035MG/100ML; 575MG/100ML; 20MEQ/L; 20GM/100ML; 515MG/100ML; 240MG/100ML; 300MG/100ML; 365MG/100ML; 290MG/100ML; 200MG/100ML; 280MG/100ML; 340MG/100ML; 250MG/100ML; 210MG/100ML; 90MG/100ML; 20MG/100ML; 290MG/100ML CLINIMIX E 2.75%/DEXTROSE 10% INJ 570MG/100ML; 3 316MG/100ML; 33MG/100ML; 10GM/100ML; 132MG/100ML; 165MG/100ML; 201MG/100ML; 159MG/100ML; 51MG/100ML; 110MG/100ML; 454MG/100ML; 154MG/100ML; 261MG/100ML; 187MG/100ML; 138MG/100ML; 217MG/100ML; 112MG/100ML; 116MG/100ML; 50MG/100ML; 11MG/100ML; 160MG/100ML CLINIMIX E 2.75%/DEXTROSE 5% INJ 570MG/100ML; 3 316MG/100ML; 33MG/100ML; 5GM/100ML; 132MG/100ML; 165MG/100ML; 201MG/100ML; 159MG/100ML; 51MG/100ML; 110MG/100ML; 454MG/100ML; 154MG/100ML; 261MG/100ML; 187MG/100ML; 138MG/100ML; 217MG/100ML; 112MG/100ML; 116MG/100ML; 50MG/100ML; 11MG/100ML; 160MG/100ML

Requirements/Limits B/D MO

B/D MO

B/D MO

B/D MO

B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 61

Drug Name CLINIMIX E 4.25%/DEXTROSE 25% INJ 880MG/100ML; 489MG/100ML; 33MG/100ML; 25GM/100ML; 204MG/100ML; 255MG/100ML; 311MG/100ML; 247MG/100ML; 51MG/100ML; 170MG/100ML; 702MG/100ML; 238MG/100ML; 261MG/100ML; 289MG/100ML; 213MG/100ML; 297MG/100ML; 77MG/100ML; 179MG/100ML; 77MG/100ML; 17MG/100ML; 247MG/100ML CLINIMIX E 4.25%/DEXTROSE 5% INJ 880MG/100ML; 489MG/100ML; 33MG/100ML; 5GM/100ML; 204MG/100ML; 255MG/100ML; 311MG/100ML; 247MG/100ML; 51MG/100ML; 170MG/100ML; 702MG/100ML; 238MG/100ML; 261MG/100ML; 289MG/100ML; 213MG/100ML; 297MG/100ML; 77MG/100ML; 179MG/100ML; 77MG/100ML; 17MG/100ML; 247MG/100ML CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 15% INJ 1035MG/100ML; 575MG/100ML; 33MG/100ML; 15GM/100ML; 240MG/100ML; 300MG/100ML; 365MG/100ML; 290MG/100ML; 51MG/100ML; 200MG/100ML; 826MG/100ML; 280MG/100ML; 261MG/100ML; 340MG/100ML; 250MG/100ML; 340MG/100ML; 59MG/100ML; 210MG/100ML; 90MG/100ML; 20MG/100ML; 290MG/100ML CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 25% INJ 1035MG/100ML; 575MG/100ML; 33MG/100ML; 25GM/100ML; 240MG/100ML; 300MG/100ML; 365MG/100ML; 290MG/100ML; 51MG/100ML; 200MG/100ML; 826MG/100ML; 280MG/100ML; 261MG/100ML; 340MG/100ML; 250MG/100ML; 340MG/100ML; 59MG/100ML; 210MG/100ML; 90MG/100ML; 20MG/100ML; 290MG/100ML dextrose 10%/nacl 0.45% inj 10%; 0.45% dextrose 10% flex container inj 10% dextrose 10%/nacl 0.2% inj 10%; 0.2% dextrose 2.5%/sodium chloride 0.45% inj 2.5%; 0.45%

Drug Tier 3

Requirements/Limits B/D MO

3

B/D MO

3

B/D MO

3

B/D MO

1 1 1 1

MO GC MO GC MO GC MO GC

B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at 1-877577-0115, 7 days a week, 8:00 am – 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded Drug: This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Drug Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit.

62

Drug Name dextrose 5%/nacl 0.2% inj 5%; 0.2% dextrose 5%/nacl 0.225% inj 5%; 0.225% dextrose 5%/nacl 0.33% inj 5%; 0.33% dextrose 5%/nacl 0.45% inj 5%; 0.45% dextrose 5%/nacl 0.9% inj 5%; 0.9% dextrose 5% inj 5% GLUCAGEN HYPOKIT INJ 1MG GLUCAGON EMERGENCY KIT INJ 1MG IONOSOL-B/DEXTROSE 5% INJ 49MEQ/L; 5%; 25MEQ/L; 5MEQ/L; 13MEQ/L; 25MEQ/L; 57MEQ/L kcl 0.075%/d5w/nacl 0.45% inj 5%; 10meq/l; 0.45% KCL 0.15%/D5W/LR INJ 3MEQ/L; 149MEQ/L; 5%; 28MEQ/L; 24MEQ/L; 130MEQ/L kcl 0.15%/d5w/nacl 0.2% inj 5%; 20meq/l; 0.2% kcl 0.15%/d5w/nacl 0.225% inj 5%; 20meq/l; 0.225% kcl 0.15%/d5w/nacl 0.9% inj 5%; 20meq/l; 0.9% kcl 0.3%/d5w/nacl 0.45% inj 5%; 40meq/l; 0.45% KCL 0.3%/D5W/NACL 0.9% INJ 5%; 40MEQ/L; 0.9% normosol-r in d5w inj 27meq/l; 98meq/l; 5%; 23meq/l; 3meq/l; 5meq/l; 140meq/l potassium chloride 0.15% d5w/nacl 0.33% inj 5%; 20meq/l; 0.33% potassium chloride 0.15% d5w/nacl 0.45% inj 5%; 20meq/l; 0.45% potassium chloride 0.22% d5w/nacl 0.45% inj 5%; 30meq/l; 0.45% PROGLYCEM SUSP 50MG/ML Insulins APIDRA SOLOSTAR INJ 100UNIT/ML APIDRA INJ 100UNIT/ML HUMALOG KWIKPEN INJ 100UNIT/ML HUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN INJ 50UNIT/ML; 50UNIT/ML HUMALOG MIX 50/50 INJ 50UNIT/ML; 50UNIT/ML

Drug Tier 1 1 1 1 1 1 4 3 4

Requirements/Limits MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO

1 4

MO GC

1 1 1 1 4 1

MO GC MO GC MO GC MO GC

1

MO GC

1

MO GC

1

MO GC

MO GC

4 3 3 3 3

MO GC MO GC MO MO GC

3

MO GC

B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 63

Drug Drug Name Tier HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN INJ 25UNIT/ML; 3 75UNIT/ML HUMALOG MIX 75/25 INJ 25UNIT/ML; 75UNIT/ML 3 HUMALOG INJ 100UNIT/ML 3 HUMULIN 70/30 PEN INJ 30UNIT/ML; 70UNIT/ML 3 HUMULIN 70/30 INJ 30UNIT/ML; 70UNIT/ML 3 HUMULIN N U-100 PEN INJ 100UNIT/ML 3 HUMULIN N INJ 100UNIT/ML 3 HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED) INJ 500UNIT/ML 3 HUMULIN R INJ 100UNIT/ML 3 LANTUS SOLOSTAR INJ 100UNIT/ML 3 LANTUS INJ 100UNIT/ML 3 LEVEMIR FLEXTOUCH INJ 100UNIT/ML 3 LEVEMIR INJ 100UNIT/ML 3 NOVOLIN 70/30 INJ 30UNIT/ML; 70UNIT/ML 3 NOVOLIN N INJ 100UNIT/ML 3 NOVOLIN R INJ 100UNIT/ML 3 NOVOLOG FLEXPEN INJ 100UNIT/ML 3 NOVOLOG MIX 70/30 PREFILLED FLEXPEN INJ 3 30UNIT/ML; 70UNIT/ML NOVOLOG MIX 70/30 INJ 30UNIT/ML; 70UNIT/ML 3 NOVOLOG INJ 100UNIT/ML 3 Blood Products/Modifiers/Volume Expanders Anticoagulants COUMADIN TABS 10MG 3 COUMADIN TABS 1MG 3 COUMADIN TABS 2.5MG 3 COUMADIN TABS 2MG 3 COUMADIN TABS 3MG 3 COUMADIN TABS 4MG 3 COUMADIN TABS 5MG 3 COUMADIN TABS 6MG 3 COUMADIN TABS 7.5MG 3 ELIQUIS TABS 2.5MG 4 ELIQUIS TABS 5MG 4 enoxaparin sodium inj 100mg/ml 5

Requirements/Limits MO GC MO GC MO MO MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO MO MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC

MO MO MO MO MO MO MO MO MO QL (60 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) QL (35 ML per 90 days)

B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at 1-877577-0115, 7 days a week, 8:00 am – 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded Drug: This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Drug Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit.

64

Drug Drug Name Tier Requirements/Limits enoxaparin sodium inj 120mg/0.8ml 5 QL (28 ML per 90 days) enoxaparin sodium inj 150mg/ml 5 QL (35 ML per 90 days) enoxaparin sodium inj 300mg/3ml 2 QL (105 ML per 90 days) MO GC enoxaparin sodium inj 30mg/0.3ml 2 QL (10.5 ML per 90 days) MO GC enoxaparin sodium inj 40mg/0.4ml 2 QL (14 ML per 90 days) MO GC enoxaparin sodium inj 60mg/0.6ml 2 QL (21 ML per 90 days) MO GC enoxaparin sodium inj 80mg/0.8ml 2 QL (28 ML per 90 days) MO GC fondaparinux sodium inj 10mg/0.8ml 5 QL (28 ML per 90 days) fondaparinux sodium inj 2.5mg/0.5ml 2 QL (17.5 ML per 90 days) MO GC fondaparinux sodium inj 5mg/0.4ml 5 QL (14 ML per 90 days) fondaparinux sodium inj 7.5mg/0.6ml 5 QL (21 ML per 90 days) FRAGMIN INJ 10000UNIT/ML 5 QL (35 ML per 90 days) FRAGMIN INJ 12500UNIT/0.5ML 5 QL (17.5 ML per 90 days) FRAGMIN INJ 15000UNIT/0.6ML 5 QL (21 ML per 90 days) FRAGMIN INJ 18000UNT/0.72ML 5 QL (25.3 ML per 90 days) FRAGMIN INJ 25000UNIT/ML 5 QL (11.4 ML per 90 days) FRAGMIN INJ 2500UNIT/0.2ML 4 QL (7 ML per 90 days) FRAGMIN INJ 5000UNIT/0.2ML 4 QL (7 ML per 90 days) FRAGMIN INJ 7500UNIT/0.3ML 5 QL (10.5 ML per 90 days) heparin sodium/d5w inj 5%; 100unit/ml 1 MO GC heparin sodium/d5w inj 5%; 50unit/ml 1 MO GC heparin sodium/nacl 0.9% inj 2unit/ml; 0.9% 1 MO GC heparin sodium inj 10000unit/ml 1 MO GC heparin sodium inj 1000unit/ml 1 MO GC heparin sodium inj 20000unit/ml 1 MO GC heparin sodium inj 5000unit/ml 1 MO GC jantoven tabs 10mg 1 MO GC jantoven tabs 1mg 1 MO GC jantoven tabs 2.5mg 1 MO GC jantoven tabs 2mg 1 MO GC jantoven tabs 3mg 1 MO GC jantoven tabs 4mg 1 MO GC jantoven tabs 5mg 1 MO GC jantoven tabs 6mg 1 MO GC jantoven tabs 7.5mg 1 MO GC B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 65

Drug Name PRADAXA CAPS 150MG PRADAXA CAPS 75MG warfarin sodium tabs 10mg warfarin sodium tabs 1mg warfarin sodium tabs 2.5mg warfarin sodium tabs 2mg warfarin sodium tabs 3mg warfarin sodium tabs 4mg warfarin sodium tabs 5mg warfarin sodium tabs 6mg warfarin sodium tabs 7.5mg XARELTO STARTER PACK TBPK 0 XARELTO TABS 10MG XARELTO TABS 15MG XARELTO TABS 20MG Blood Formation Modifiers anagrelide hydrochloride caps 0.5mg anagrelide hydrochloride caps 1mg ARANESP ALBUMIN FREE INJ 100MCG/0.5ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 100MCG/ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 150MCG/0.3ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 200MCG/0.4ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 200MCG/ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 25MCG/0.42ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 25MCG/ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 300MCG/0.6ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 300MCG/ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 40MCG/0.4ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 40MCG/ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 500MCG/ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 60MCG/0.3ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 60MCG/ML EPOGEN INJ 10000UNIT/ML EPOGEN INJ 20000UNIT/ML EPOGEN INJ 2000UNIT/ML EPOGEN INJ 3000UNIT/ML

Drug Tier 4 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 3 3

Requirements/Limits QL (60 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC QL (51 EA per 365 days) QL (35 EA per 90 days) MO QL (42 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO

1 2 5 5 5 5 5 4 4 5 5 4 4 5 4 4 4 4 4 4

MO GC MO GC PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA

B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at 1-877577-0115, 7 days a week, 8:00 am – 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded Drug: This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Drug Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit.

66

Drug Drug Name Tier Requirements/Limits EPOGEN INJ 4000UNIT/ML 4 PA LEUKINE INJ 250MCG 5 PA MOZOBIL INJ 24MG/1.2ML 5 QL (9.6 ML per 30 days) PA NEULASTA DELIVERY KIT INJ 6MG/0.6ML 5 PA NEULASTA INJ 6MG/0.6ML 5 PA NEUMEGA INJ 5MG 5 PA NEUPOGEN INJ 300MCG/0.5ML 5 PA NEUPOGEN INJ 480MCG/0.8ML 5 PA NEUPOGEN INJ 480MCG/1.6ML 5 PA PROCRIT INJ 10000UNIT/ML 4 PA PROCRIT INJ 20000UNIT/ML 5 PA PROCRIT INJ 2000UNIT/ML 4 PA PROCRIT INJ 3000UNIT/ML 4 PA PROCRIT INJ 40000UNIT/ML 5 PA PROCRIT INJ 4000UNIT/ML 4 PA PROMACTA TABS 12.5MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA PROMACTA TABS 25MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA PROMACTA TABS 50MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA PROMACTA TABS 75MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA Coagulants tranexamic acid inj 100mg/ml 2 MO GC tranexamic acid tabs 650mg 2 MO GC Platelet Modifying Agents AGGRENOX CP12 25MG; 200MG 4 BRILINTA TABS 90MG 4 cilostazol tabs 100mg 1 MO GC cilostazol tabs 50mg 1 MO GC clopidogrel tabs 300mg 1 MO GC clopidogrel tabs 75mg 1 MO GC EFFIENT TABS 10MG 4 EFFIENT TABS 5MG 4 ticlopidine hcl tabs 250mg 1 PA MO GC Cardiovascular Agents Alpha-adrenergic Agonists clonidine hcl ptwk 0.1mg/24hr 2 MO GC B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 67

Drug Name clonidine hcl ptwk 0.2mg/24hr clonidine hcl ptwk 0.3mg/24hr clonidine hcl tabs 0.1mg clonidine hcl tabs 0.2mg clonidine hcl tabs 0.3mg CLORPRES TABS 15MG; 0.1MG CLORPRES TABS 15MG; 0.2MG guanfacine hcl tabs 1mg guanfacine hcl tabs 2mg midodrine hcl tabs 10mg midodrine hcl tabs 2.5mg midodrine hcl tabs 5mg Alpha-adrenergic Blocking Agents DIBENZYLINE CAPS 10MG prazosin hcl caps 1mg prazosin hcl caps 2mg prazosin hcl caps 5mg reserpine tabs 0.1mg reserpine tabs 0.25mg Angiotensin II Receptor Antagonists BENICAR HCT TABS 12.5MG; 20MG BENICAR HCT TABS 12.5MG; 40MG BENICAR HCT TABS 25MG; 40MG BENICAR TABS 20MG BENICAR TABS 40MG BENICAR TABS 5MG candesartan cilexetil tabs 16mg candesartan cilexetil tabs 32mg candesartan cilexetil tabs 4mg candesartan cilexetil tabs 8mg EDARBI TABS 40MG EDARBI TABS 80MG eprosartan mesylate tabs 600mg irbesartan/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 150mg irbesartan/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 300mg irbesartan tabs 150mg

Drug Tier 2 2 1 1 1 4 4 1 1 2 2 2

Requirements/Limits MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC

PA MO GC PA MO GC MO GC MO GC MO GC

4 1 1 1 2 2

MO GC MO GC MO GC QL (30 EA per 30 days) MO GC PA MO GC

3 3 3 3 3 3 1 1 1 1 4 4 1 2 1 1

ST MO ST MO ST MO ST MO ST MO ST MO GC GC GC GC ST ST MO GC MO GC MO GC MO GC

B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at 1-877577-0115, 7 days a week, 8:00 am – 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded Drug: This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Drug Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit.

68

Drug Drug Name Tier Requirements/Limits irbesartan tabs 300mg 1 MO GC irbesartan tabs 75mg 1 MO GC losartan potassium/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 100mg 1 MO GC losartan potassium/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 50mg 1 MO GC losartan potassium/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 100mg 1 MO GC losartan potassium tabs 100mg 1 MO GC losartan potassium tabs 25mg 1 MO GC losartan potassium tabs 50mg 1 MO GC MICARDIS HCT TABS 12.5MG; 40MG 4 ST MICARDIS HCT TABS 12.5MG; 80MG 4 ST MICARDIS HCT TABS 25MG; 80MG 4 ST telmisartan/amlodipine tabs 10mg; 40mg 2 GC telmisartan/amlodipine tabs 10mg; 80mg 2 GC telmisartan/amlodipine tabs 5mg; 40mg 2 GC telmisartan/amlodipine tabs 5mg; 80mg 2 GC telmisartan/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 40mg 1 GC telmisartan/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 80mg 1 GC telmisartan/hydrochloroth tabs 25mg; 80mg 1 GC telmisartan tabs 20mg 1 GC telmisartan tabs 40mg 1 GC telmisartan tabs 80mg 1 GC valsartan/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 160mg 1 MO GC valsartan/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 320mg 1 MO GC valsartan/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 80mg 1 MO GC valsartan/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 160mg 1 MO GC valsartan/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 320mg 1 MO GC valsartan tabs 160mg 1 valsartan tabs 320mg 1 valsartan tabs 40mg 1 valsartan tabs 80mg 1 Angiotensin-converting Enzyme (ACE) Inhibitors benazepril hcl/hydrochlorothiazide tabs 10mg; 12.5mg 1 MO GC benazepril hcl/hydrochlorothiazide tabs 20mg; 12.5mg 1 MO GC benazepril hcl/hydrochlorothiazide tabs 20mg; 25mg 1 MO GC benazepril hcl/hydrochlorothiazide tabs 5mg; 6.25mg 1 MO GC B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 69

Drug Name benazepril hcl tabs 10mg benazepril hcl tabs 20mg benazepril hcl tabs 40mg benazepril hcl tabs 5mg captopril/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 15mg captopril/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 25mg captopril/hydrochlorothiazide tabs 50mg; 15mg captopril/hydrochlorothiazide tabs 50mg; 25mg captopril tabs 100mg captopril tabs 12.5mg captopril tabs 25mg captopril tabs 50mg enalapril maleate/hydrochlorothiazide tabs 10mg; 25mg enalapril maleate/hydrochlorothiazide tabs 5mg; 12.5mg enalapril maleate tabs 10mg enalapril maleate tabs 2.5mg enalapril maleate tabs 20mg enalapril maleate tabs 5mg fosinopril sodium/hydrochlorothiazide tabs 10mg; 12.5mg fosinopril sodium/hydrochlorothiazide tabs 20mg; 12.5mg fosinopril sodium tabs 10mg fosinopril sodium tabs 20mg fosinopril sodium tabs 40mg lisinopril/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 10mg lisinopril/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 20mg lisinopril/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 20mg lisinopril tabs 10mg lisinopril tabs 2.5mg lisinopril tabs 20mg lisinopril tabs 30mg lisinopril tabs 40mg lisinopril tabs 5mg moexipril hcl tabs 15mg moexipril hcl tabs 7.5mg moexipril/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 15mg moexipril/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 7.5mg

Drug Tier 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Requirements/Limits MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC

B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at 1-877577-0115, 7 days a week, 8:00 am – 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded Drug: This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Drug Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit.

70

Drug Drug Name Tier Requirements/Limits moexipril/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 15mg 1 MO GC perindopril erbumine tabs 2mg 1 MO GC perindopril erbumine tabs 4mg 1 MO GC perindopril erbumine tabs 8mg 1 MO GC quinapril hcl tabs 10mg 1 MO GC quinapril hcl tabs 20mg 1 MO GC quinapril hcl tabs 40mg 1 MO GC quinapril hcl tabs 5mg 1 MO GC quinapril/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 10mg 1 MO GC quinapril/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 20mg 1 MO GC quinapril/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 20mg 1 MO GC ramipril caps 1.25mg 1 MO GC ramipril caps 10mg 1 MO GC ramipril caps 2.5mg 1 MO GC ramipril caps 5mg 1 MO GC TARKA TBCR 1MG; 240MG 4 trandolapril/verapamil hcl er tbcr 1mg; 240mg 2 trandolapril/verapamil hcl er tbcr 2mg; 180mg 2 trandolapril/verapamil hcl er tbcr 2mg; 240mg 2 trandolapril/verapamil hcl er tbcr 4mg; 240mg 2 trandolapril/verapamil hcl tbcr 1mg; 240mg 2 trandolapril/verapamil hcl tbcr 2mg; 180mg 2 trandolapril/verapamil hcl tbcr 2mg; 240mg 2 trandolapril/verapamil hcl tbcr 4mg; 240mg 2 trandolapril tabs 1mg 1 MO GC trandolapril tabs 2mg 1 MO GC trandolapril tabs 4mg 1 MO GC Antiarrhythmics amiodarone hcl tabs 100mg 1 GC amiodarone hcl tabs 200mg 1 MO GC amiodarone hcl tabs 400mg 1 MO GC disopyramide phosphate caps 100mg 1 PA MO GC disopyramide phosphate caps 150mg 1 PA MO GC flecainide acetate tabs 100mg 1 MO GC flecainide acetate tabs 150mg 1 MO GC B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 71

Drug Name flecainide acetate tabs 50mg mexiletine hcl caps 150mg mexiletine hcl caps 200mg mexiletine hcl caps 250mg MULTAQ TABS 400MG pacerone tabs 100mg pacerone tabs 200mg pacerone tabs 400mg propafenone hcl er cp12 225mg propafenone hcl er cp12 325mg propafenone hcl er cp12 425mg propafenone hcl tabs 150mg propafenone hcl tabs 225mg propafenone hcl tabs 300mg quinidine gluconate cr tbcr 324mg quinidine gluconate er tbcr 324mg quinidine gluconate er tbcr 324mg quinidine sulfate er tbcr 300mg quinidine sulfate tabs 200mg quinidine sulfate tabs 300mg sorine tabs 120mg sorine tabs 160mg sorine tabs 240mg sorine tabs 80mg sotalol hcl (af) tabs 120mg sotalol hcl tabs 120mg sotalol hcl tabs 120mg sotalol hcl tabs 120mg sotalol hcl tabs 120mg sotalol hcl tabs 120mg sotalol hcl tabs 120mg sotalol hcl tabs 160mg sotalol hcl tabs 240mg sotalol hcl tabs 80mg TIKOSYN CAPS 125MCG TIKOSYN CAPS 250MCG

Drug Tier 1 1 1 1 4 1 1 1 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4 4

Requirements/Limits MO GC MO GC MO GC MO GC GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC

MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC

B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at 1-877577-0115, 7 days a week, 8:00 am – 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded Drug: This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Drug Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit.

72

Drug Drug Name Tier Requirements/Limits TIKOSYN CAPS 500MCG 4 Beta-adrenergic Blocking Agents acebutolol hcl caps 200mg 1 MO GC acebutolol hcl caps 400mg 1 MO GC atenolol/chlorthalidone tabs 100mg; 25mg 1 MO GC atenolol/chlorthalidone tabs 50mg; 25mg 1 MO GC atenolol tabs 100mg 1 MO GC atenolol tabs 25mg 1 MO GC atenolol tabs 50mg 1 MO GC betaxolol hcl tabs 10mg 1 MO GC betaxolol hcl tabs 20mg 1 MO GC bisoprolol fumarate/hydrochlorothiazide tabs 10mg; 6.25mg 1 MO GC bisoprolol fumarate/hydrochlorothiazide tabs 2.5mg; 6.25mg 1 MO GC bisoprolol fumarate/hydrochlorothiazide tabs 5mg; 6.25mg 1 MO GC bisoprolol fumarate tabs 10mg 1 MO GC bisoprolol fumarate tabs 5mg 1 MO GC BYSTOLIC TABS 10MG 3 MO BYSTOLIC TABS 2.5MG 3 MO BYSTOLIC TABS 20MG 3 MO BYSTOLIC TABS 5MG 3 MO carvedilol tabs 12.5mg 1 MO GC carvedilol tabs 25mg 1 MO GC carvedilol tabs 3.125mg 1 MO GC carvedilol tabs 6.25mg 1 MO GC COREG CR CP24 10MG 4 COREG CR CP24 20MG 4 COREG CR CP24 40MG 4 COREG CR CP24 80MG 4 DUTOPROL TB24 12.5MG; 100MG 4 DUTOPROL TB24 12.5MG; 25MG 4 DUTOPROL TB24 12.5MG; 50MG 4 INDERAL XL CP24 120MG 4 INDERAL XL CP24 120MG 4 INDERAL XL CP24 80MG 4 INDERAL XL CP24 80MG 4 B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 73

Drug Name INNOPRAN XL CP24 120MG INNOPRAN XL CP24 80MG labetalol hcl tabs 100mg labetalol hcl tabs 200mg labetalol hcl tabs 300mg LEVATOL TABS 20MG metoprolol succinate er tb24 100mg metoprolol succinate er tb24 200mg metoprolol succinate er tb24 25mg metoprolol succinate er tb24 50mg metoprolol tartrate tabs 100mg metoprolol tartrate tabs 25mg metoprolol tartrate tabs 50mg metoprolol/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 100mg metoprolol/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 50mg metoprolol/hydrochlorothiazide tabs 50mg; 100mg nadolol/bendroflumethiazide tabs 5mg; 40mg nadolol/bendroflumethiazide tabs 5mg; 80mg nadolol tabs 20mg nadolol tabs 40mg nadolol tabs 80mg pindolol tabs 10mg pindolol tabs 5mg propranolol hcl er cp24 120mg propranolol hcl er cp24 160mg propranolol hcl er cp24 60mg propranolol hcl er cp24 80mg propranolol hcl tabs 10mg propranolol hcl tabs 20mg propranolol hcl tabs 40mg propranolol hcl tabs 60mg propranolol hcl tabs 80mg propranolol/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 40mg propranolol/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 80mg Calcium Channel Blocking Agents afeditab cr tb24 30mg

Drug Tier 4 4 1 1 1 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Requirements/Limits

MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC

B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at 1-877577-0115, 7 days a week, 8:00 am – 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded Drug: This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Drug Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit.

74

Drug Drug Name Tier Requirements/Limits afeditab cr tb24 60mg 1 MO GC amlodipine besylate/atorvastatin calcium tabs 10mg; 10mg 2 GC amlodipine besylate/atorvastatin calcium tabs 10mg; 20mg 2 GC amlodipine besylate/atorvastatin calcium tabs 10mg; 40mg 2 GC amlodipine besylate/atorvastatin calcium tabs 10mg; 80mg 2 GC amlodipine besylate/atorvastatin calcium tabs 2.5mg; 10mg 2 GC amlodipine besylate/atorvastatin calcium tabs 2.5mg; 20mg 2 GC amlodipine besylate/atorvastatin calcium tabs 2.5mg; 40mg 2 GC amlodipine besylate/atorvastatin calcium tabs 5mg; 10mg 2 GC amlodipine besylate/atorvastatin calcium tabs 5mg; 20mg 2 GC amlodipine besylate/atorvastatin calcium tabs 5mg; 40mg 2 GC amlodipine besylate/atorvastatin calcium tabs 5mg; 80mg 2 GC amlodipine besylate/benazepril hcl caps 10mg; 40mg 1 MO GC amlodipine besylate/benazepril hcl caps 5mg; 40mg 1 MO GC amlodipine besylate/benazepril hydrochloride caps 10mg; 1 MO GC 20mg amlodipine besylate/benazepril hydrochloride caps 2.5mg; 1 MO GC 10mg amlodipine besylate/benazepril hydrochloride caps 5mg; 1 MO GC 10mg amlodipine besylate/benazepril hydrochloride caps 5mg; 1 MO GC 20mg amlodipine besylate/valsartan tabs 10mg; 160mg 2 amlodipine besylate/valsartan tabs 10mg; 320mg 2 amlodipine besylate/valsartan tabs 5mg; 160mg 2 amlodipine besylate/valsartan tabs 5mg; 320mg 2 amlodipine besylate tabs 10mg 1 MO GC amlodipine besylate tabs 2.5mg 1 MO GC amlodipine besylate tabs 5mg 1 MO GC amlodipine/valsartan/hctz tabs 10mg; 12.5mg; 160mg 2 amlodipine/valsartan/hctz tabs 10mg; 25mg; 160mg 2 amlodipine/valsartan/hctz tabs 10mg; 25mg; 320mg 2 amlodipine/valsartan/hctz tabs 5mg; 12.5mg; 160mg 2 amlodipine/valsartan/hctz tabs 5mg; 25mg; 160mg 2 AZOR TABS 10MG; 20MG 3 MO B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 75

Drug Name AZOR TABS 10MG; 40MG AZOR TABS 5MG; 20MG AZOR TABS 5MG; 40MG CARDIZEM LA TB24 120MG cartia xt cp24 120mg cartia xt cp24 180mg cartia xt cp24 240mg cartia xt cp24 300mg dilt-cd cp24 120mg dilt-cd cp24 120mg dilt-cd cp24 180mg dilt-cd cp24 240mg dilt-cd cp24 240mg dilt-cd cp24 300mg dilt-cd cp24 300mg dilt-xr cp24 120mg dilt-xr cp24 180mg dilt-xr cp24 240mg diltiazem cd cp24 180mg diltiazem cd cp24 180mg diltiazem cd cp24 180mg diltiazem cd cp24 180mg diltiazem cd cp24 240mg diltiazem cd cp24 300mg diltiazem cd cp24 300mg diltiazem cd cp24 300mg diltiazem hcl cd cp24 360mg diltiazem hcl er cp12 120mg diltiazem hcl er cp12 60mg diltiazem hcl er cp12 90mg diltiazem hcl er cp24 120mg diltiazem hcl er cp24 120mg diltiazem hcl er cp24 120mg diltiazem hcl er cp24 120mg diltiazem hcl er cp24 120mg diltiazem hcl er cp24 120mg

Drug Tier 3 3 3 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Requirements/Limits MO MO MO MO GC MO GC MO GC MO GC

MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC

MO GC

MO GC MO GC MO GC

MO GC MO GC

B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at 1-877577-0115, 7 days a week, 8:00 am – 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded Drug: This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Drug Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit.

76

Drug Drug Name Tier Requirements/Limits diltiazem hcl er cp24 120mg 1 MO GC diltiazem hcl er cp24 120mg 1 MO GC diltiazem hcl er cp24 120mg 1 MO GC diltiazem hcl er cp24 120mg 1 MO GC diltiazem hcl er cp24 120mg 1 MO GC diltiazem hcl er cp24 180mg 1 diltiazem hcl er cp24 180mg 1 diltiazem hcl er cp24 180mg 1 diltiazem hcl er cp24 180mg 1 diltiazem hcl er cp24 180mg 1 diltiazem hcl er cp24 180mg 1 diltiazem hcl er cp24 180mg 1 diltiazem hcl er cp24 180mg 1 MO GC diltiazem hcl er cp24 180mg 1 diltiazem hcl er cp24 240mg 1 diltiazem hcl er cp24 240mg 1 diltiazem hcl er cp24 240mg 1 diltiazem hcl er cp24 240mg 1 diltiazem hcl er cp24 240mg 1 MO GC diltiazem hcl er cp24 240mg 1 diltiazem hcl er cp24 240mg 1 diltiazem hcl er cp24 240mg 1 MO GC diltiazem hcl er cp24 240mg 1 MO GC diltiazem hcl er cp24 240mg 1 MO GC diltiazem hcl er cp24 240mg 1 MO GC diltiazem hcl er cp24 240mg 1 MO GC diltiazem hcl er cp24 240mg 1 diltiazem hcl er cp24 300mg 1 MO GC diltiazem hcl er cp24 300mg 1 MO GC diltiazem hcl er cp24 300mg 1 MO GC diltiazem hcl er cp24 300mg 1 MO GC diltiazem hcl er cp24 300mg 1 MO GC diltiazem hcl er cp24 300mg 1 MO GC diltiazem hcl er cp24 300mg 1 MO GC diltiazem hcl er cp24 360mg 1 B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 77

Drug Name diltiazem hcl er cp24 360mg diltiazem hcl er cp24 360mg diltiazem hcl er cp24 420mg diltiazem hcl er tb24 180mg diltiazem hcl er tb24 180mg diltiazem hcl er tb24 240mg diltiazem hcl er tb24 240mg diltiazem hcl er tb24 300mg diltiazem hcl er tb24 300mg diltiazem hcl er tb24 360mg diltiazem hcl er tb24 360mg diltiazem hcl er tb24 420mg diltiazem hcl er tb24 420mg diltiazem hcl tabs 120mg diltiazem hcl tabs 30mg diltiazem hcl tabs 60mg diltiazem hcl tabs 90mg diltzac cp24 120mg diltzac cp24 120mg diltzac cp24 180mg diltzac cp24 180mg diltzac cp24 240mg diltzac cp24 240mg diltzac cp24 300mg diltzac cp24 300mg diltzac cp24 360mg diltzac cp24 360mg EXFORGE HCT TABS 10MG; 12.5MG; 160MG EXFORGE HCT TABS 10MG; 25MG; 160MG EXFORGE HCT TABS 10MG; 25MG; 320MG EXFORGE HCT TABS 5MG; 12.5MG; 160MG EXFORGE HCT TABS 5MG; 25MG; 160MG EXFORGE TABS 10MG; 160MG EXFORGE TABS 10MG; 320MG EXFORGE TABS 5MG; 160MG EXFORGE TABS 5MG; 320MG

Drug Tier 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4 4 4 4 4 4 4 4 4

Requirements/Limits MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC

B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at 1-877577-0115, 7 days a week, 8:00 am – 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded Drug: This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Drug Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit.

78

Drug Drug Name Tier Requirements/Limits felodipine er tb24 10mg 1 MO GC felodipine er tb24 2.5mg 1 MO GC felodipine er tb24 5mg 1 MO GC isradipine caps 2.5mg 2 MO GC isradipine caps 5mg 2 MO GC matzim la tb24 180mg 2 MO GC matzim la tb24 240mg 2 MO GC matzim la tb24 300mg 2 MO GC matzim la tb24 360mg 2 MO GC matzim la tb24 420mg 2 MO GC nicardipine hcl caps 20mg 1 MO GC nicardipine hcl caps 30mg 1 MO GC nifediac cc tb24 30mg 1 nifediac cc tb24 30mg 1 nifediac cc tb24 30mg 1 nifediac cc tb24 30mg 1 nifediac cc tb24 60mg 1 nifediac cc tb24 90mg 1 MO GC nifediac cc tb24 90mg 1 MO GC nifedical xl tb24 30mg 1 MO GC nifedical xl tb24 60mg 1 MO GC nifedipine er tb24 30mg 1 nifedipine er tb24 30mg 1 nifedipine er tb24 30mg 1 nifedipine er tb24 30mg 1 nifedipine er tb24 30mg 1 nifedipine er tb24 30mg 1 nifedipine er tb24 30mg 1 nifedipine er tb24 30mg 1 nifedipine er tb24 30mg 1 nifedipine er tb24 30mg 1 nifedipine er tb24 30mg 1 nifedipine er tb24 30mg 1 nifedipine er tb24 30mg 1 nifedipine er tb24 30mg 1 B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 79

Drug Name nifedipine er tb24 30mg nifedipine er tb24 60mg nifedipine er tb24 60mg nifedipine er tb24 90mg nifedipine er tb24 90mg nimodipine caps 30mg nisoldipine er tb24 25.5mg nisoldipine tb24 17mg nisoldipine tb24 20mg nisoldipine tb24 30mg nisoldipine tb24 34mg nisoldipine tb24 40mg nisoldipine tb24 8.5mg taztia xt cp24 120mg taztia xt cp24 180mg taztia xt cp24 240mg taztia xt cp24 300mg taztia xt cp24 360mg TRIBENZOR TABS 10MG; 12.5MG; 40MG TRIBENZOR TABS 10MG; 25MG; 40MG TRIBENZOR TABS 5MG; 12.5MG; 20MG TRIBENZOR TABS 5MG; 12.5MG; 40MG TRIBENZOR TABS 5MG; 25MG; 40MG TWYNSTA TABS 10MG; 40MG TWYNSTA TABS 10MG; 80MG TWYNSTA TABS 5MG; 40MG TWYNSTA TABS 5MG; 80MG verapamil hcl er cp24 100mg verapamil hcl er cp24 120mg verapamil hcl er cp24 180mg verapamil hcl er cp24 200mg verapamil hcl er cp24 240mg verapamil hcl er cp24 300mg verapamil hcl er tbcr 120mg verapamil hcl er tbcr 180mg verapamil hcl er tbcr 240mg

Drug Tier 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 3 3 3 3 3 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Requirements/Limits MO GC MO GC MO GC GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC

B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at 1-877577-0115, 7 days a week, 8:00 am – 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded Drug: This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Drug Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit.

80

Drug Name verapamil hcl sr cp24 360mg verapamil hcl tabs 120mg verapamil hcl tabs 40mg verapamil hcl tabs 80mg Cardiovascular Agents, Other AMTURNIDE TABS 150MG; 5MG; 12.5MG AMTURNIDE TABS 300MG; 10MG; 12.5MG AMTURNIDE TABS 300MG; 10MG; 25MG AMTURNIDE TABS 300MG; 5MG; 12.5MG AMTURNIDE TABS 300MG; 5MG; 25MG DEMSER CAPS 250MG digitek tabs 0.125mg digitek tabs 0.25mg digoxin soln 0.05mg/ml

Drug Tier 1 1 1 1 4 4 4 4 4 4 1 1 1

Requirements/Limits MO GC MO GC MO GC MO GC

QL (30 EA per 30 days) PA QL (2.5 ML per 30 days) PA MO GC QL (30 EA per 30 days) MO GC PA MO GC QL (30 EA per 30 days) MO GC QL (30 EA per 30 days) MO GC PA GC QL (30 EA per 30 days) PA QL (60 EA per 30 days) MO PA PA PA MO GC PA MO PA MO

digoxin tabs 125mcg 1 digoxin tabs 250mcg 1 digox tabs 125mcg 1 digox tabs 125mcg 1 digox tabs 250mcg 1 LANOXIN TABS 125MCG 4 LANOXIN TABS 250MCG 4 LANOXIN TABS 62.5MCG 4 NORTHERA CAPS 100MG 5 NORTHERA CAPS 200MG 5 NORTHERA CAPS 300MG 5 pentoxifylline er tbcr 400mg 1 RANEXA TB12 1000MG 3 RANEXA TB12 500MG 3 TEKAMLO TABS 150MG; 10MG 4 TEKAMLO TABS 150MG; 5MG 4 TEKAMLO TABS 300MG; 10MG 4 TEKAMLO TABS 300MG; 5MG 4 TEKTURNA HCT TABS 150MG; 12.5MG 4 TEKTURNA HCT TABS 150MG; 25MG 4 B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 81

Drug Name TEKTURNA HCT TABS 300MG; 12.5MG TEKTURNA HCT TABS 300MG; 25MG TEKTURNA TABS 150MG TEKTURNA TABS 300MG Diuretics, Carbonic Anhydrase Inhibitors acetazolamide tabs 125mg acetazolamide tabs 250mg Diuretics, Loop bumetanide inj 0.25mg/ml bumetanide tabs 0.5mg bumetanide tabs 1mg bumetanide tabs 2mg EDECRIN TABS 25MG furosemide inj 10mg/ml furosemide inj 10mg/ml furosemide soln 10mg/ml furosemide soln 8mg/ml furosemide tabs 20mg furosemide tabs 40mg furosemide tabs 80mg torsemide tabs 100mg torsemide tabs 10mg torsemide tabs 20mg torsemide tabs 5mg Diuretics, Potassium-sparing ALDACTAZIDE TABS 50MG; 50MG amiloride hcl tabs 5mg amiloride/hydrochlorothiazide tabs 5mg; 50mg DYRENIUM CAPS 0; 100MG DYRENIUM CAPS 50MG eplerenone tabs 25mg eplerenone tabs 50mg spironolactone/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 25mg spironolactone tabs 100mg spironolactone tabs 25mg spironolactone tabs 50mg

Drug Tier 4 4 4 4

Requirements/Limits

1 1

MO GC MO GC

1 1 1 1 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

MO GC MO GC MO GC MO GC

4 1 1 4 4 2 2 1 1 1 1

MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC

MO GC MO GC

MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC

B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at 1-877577-0115, 7 days a week, 8:00 am – 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded Drug: This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Drug Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit.

82

Drug Drug Name Tier Requirements/Limits triamterene/hydrochlorothiazide caps 25mg; 37.5mg 1 MO GC triamterene/hydrochlorothiazide caps 25mg; 50mg 1 MO GC triamterene/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 37.5mg 1 MO GC triamterene/hydrochlorothiazide tabs 50mg; 75mg 1 MO GC Diuretics, Thiazide candesartan cilexetil/hydrochlorothiazide tabs 16mg; 12.5mg 1 MO GC candesartan cilexetil/hydrochlorothiazide tabs 32mg; 12.5mg 1 MO GC candesartan cilexetil/hydrochlorothiazide tabs 32mg; 25mg 1 MO GC chlorothiazide tabs 250mg 1 MO GC chlorothiazide tabs 500mg 1 MO GC chlorthalidone tabs 25mg 1 MO GC chlorthalidone tabs 50mg 1 MO GC hydrochlorothiazide caps 12.5mg 1 MO GC hydrochlorothiazide tabs 12.5mg 1 MO GC hydrochlorothiazide tabs 25mg 1 MO GC hydrochlorothiazide tabs 50mg 1 MO GC indapamide tabs 1.25mg 1 MO GC indapamide tabs 2.5mg 1 MO GC methyclothiazide tabs 5mg 1 MO GC metolazone tabs 10mg 1 MO GC metolazone tabs 2.5mg 1 MO GC metolazone tabs 5mg 1 MO GC Dyslipidemics, Fibric Acid Derivatives ANTARA CAPS 30MG 3 ST ANTARA CAPS 90MG 3 ST fenofibrate micronized caps 134mg 1 MO GC fenofibrate micronized caps 200mg 1 MO GC fenofibrate micronized caps 67mg 1 MO GC fenofibrate caps 130mg 1 MO GC fenofibrate caps 150mg 1 GC fenofibrate caps 43mg 1 MO GC fenofibrate caps 50mg 1 GC fenofibrate tabs 145mg 1 MO GC fenofibrate tabs 160mg 1 MO GC fenofibrate tabs 48mg 1 MO GC B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 83

Drug Name fenofibrate tabs 54mg fenofibric acid dr cpdr 135mg fenofibric acid dr cpdr 45mg FENOGLIDE TABS 120MG FENOGLIDE TABS 40MG gemfibrozil tabs 600mg LIPOFEN CAPS 150MG LIPOFEN CAPS 50MG ZYKADIA CAPS 150MG Dyslipidemics, HMG CoA Reductase Inhibitors ADVICOR TB24 20MG; 1000MG ADVICOR TB24 20MG; 500MG ADVICOR TB24 20MG; 750MG ADVICOR TB24 40MG; 1000MG atorvastatin calcium tabs 10mg atorvastatin calcium tabs 20mg atorvastatin calcium tabs 40mg atorvastatin calcium tabs 80mg CRESTOR TABS 10MG CRESTOR TABS 20MG CRESTOR TABS 40MG CRESTOR TABS 5MG fluvastatin caps 20mg fluvastatin caps 40mg LESCOL XL TB24 80MG LIVALO TABS 1MG LIVALO TABS 2MG LIVALO TABS 4MG lovastatin tabs 10mg lovastatin tabs 20mg lovastatin tabs 40mg pravastatin sodium tabs 10mg pravastatin sodium tabs 20mg pravastatin sodium tabs 40mg pravastatin sodium tabs 80mg SIMCOR TB24 1000MG; 20MG

Drug Tier 1 1 1 4 4 1 3 3 5 4 4 4 4 1 1 1 1 3 3 3 3 1 1 4 4 4 4 1 1 1 1 1 1 1 4

Requirements/Limits MO GC GC GC ST ST MO GC ST MO ST MO PA ST ST ST ST MO GC MO GC MO GC MO GC MO MO MO MO MO GC MO GC ST ST ST ST MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC

B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at 1-877577-0115, 7 days a week, 8:00 am – 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded Drug: This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Drug Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit.

84

Drug Drug Name Tier Requirements/Limits SIMCOR TB24 1000MG; 40MG 3 MO SIMCOR TB24 500MG; 20MG 4 SIMCOR TB24 500MG; 40MG 3 MO SIMCOR TB24 750MG; 20MG 4 simvastatin tabs 10mg 1 MO GC simvastatin tabs 20mg 1 MO GC simvastatin tabs 40mg 1 MO GC simvastatin tabs 5mg 1 MO GC simvastatin tabs 80mg 1 PA MO GC Dyslipidemics, Other cholestyramine light pack 4gm 1 MO GC cholestyramine light powd 4gm/dose 1 MO GC cholestyramine light powd 4gm/dose 1 MO GC colestipol hcl gran 5gm 1 MO GC colestipol hcl tabs 1gm 1 MO GC JUXTAPID CAPS 10MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA JUXTAPID CAPS 20MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA JUXTAPID CAPS 5MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA KYNAMRO INJ 200MG/ML 5 QL (4 ML per 28 days) PA LOVAZA CAPS 375MG; 465MG; 1GM 4 niacin er tbcr 1000mg 2 GC niacin er tbcr 500mg 2 GC niacin er tbcr 750mg 2 GC niacor tabs 500mg 1 MO GC NIASPAN TBCR 1000MG 3 MO NIASPAN TBCR 500MG 3 MO NIASPAN TBCR 750MG 3 MO omega-3-acid ethyl esters caps 375mg; 465mg; 1gm 2 GC prevalite pack 4gm 1 MO GC prevalite pack 4gm 1 MO GC prevalite pack 4gm 1 MO GC prevalite powd 4gm/dose 1 MO GC VASCEPA CAPS 1GM 3 MO VYTORIN TABS 10MG; 10MG 4 ST VYTORIN TABS 10MG; 20MG 4 ST B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 85

Drug Name VYTORIN TABS 10MG; 40MG VYTORIN TABS 10MG; 80MG WELCHOL PACK 3.75GM WELCHOL TABS 625MG ZETIA TABS 10MG Vasodilators, Direct-acting Arterial/Venous DILATRATE SR CPCR 40MG isoditrate er tbcr 40mg ISORDIL TITRADOSE TABS 40MG isosorbide dinitrate er tbcr 40mg isosorbide dinitrate subl 2.5mg isosorbide dinitrate tabs 10mg isosorbide dinitrate tabs 20mg isosorbide dinitrate tabs 30mg isosorbide dinitrate tabs 5mg isosorbide mononitrate er tb24 120mg isosorbide mononitrate er tb24 30mg isosorbide mononitrate er tb24 60mg isosorbide mononitrate tabs 10mg isosorbide mononitrate tabs 20mg minitran pt24 0.1mg/hr minitran pt24 0.2mg/hr minitran pt24 0.4mg/hr minitran pt24 0.6mg/hr NITRO-BID OINT 2% NITRO-DUR PT24 0.2MG/HR NITRO-DUR PT24 0.3MG/HR NITRO-DUR PT24 0.8MG/HR nitroglycerin lingual aers 400mcg/spray nitroglycerin lingual aers 400mcg/spray nitroglycerin lingual soln 0.4mg/spray nitroglycerin transdermal pt24 0.1mg/hr nitroglycerin pt24 0.2mg/hr nitroglycerin pt24 0.4mg/hr nitroglycerin pt24 0.6mg/hr NITROLINGUAL PUMPSPRAY SOLN 0.4MG/SPRAY

Drug Tier 4 4 3 3 4 4 1 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 4 4 4 2 2 2 1 1 1 1 3

Requirements/Limits ST ST PA MO MO

MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO

GC GC GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO

B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at 1-877577-0115, 7 days a week, 8:00 am – 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded Drug: This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Drug Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit.

86

Drug Drug Name Tier Requirements/Limits NITROMIST AERS 400MCG/SPRAY 4 NITROSTAT SUBL 0.3MG 3 MO NITROSTAT SUBL 0.4MG 3 MO NITROSTAT SUBL 0.6MG 3 MO RECTIV OINT 0.4% 3 MO Vasodilators, Direct-acting Arterial hydralazine hcl tabs 100mg 1 MO GC hydralazine hcl tabs 10mg 1 MO GC hydralazine hcl tabs 25mg 1 MO GC hydralazine hcl tabs 50mg 1 MO GC minoxidil tabs 10mg 1 MO GC minoxidil tabs 2.5mg 1 MO GC Central Nervous System Agents Attention Deficit Hyperactivity Disorder Agents, Amphetamines amphetamine/dextroamphetamine cp24 1.25mg; 1.25mg; 2 QL (30 EA per 30 days) MO GC 1.25mg; 1.25mg amphetamine/dextroamphetamine cp24 2.5mg; 2.5mg; 2.5mg; 2 QL (30 EA per 30 days) MO GC 2.5mg amphetamine/dextroamphetamine cp24 3.75mg; 3.75mg; 2 QL (30 EA per 30 days) MO GC 3.75mg; 3.75mg amphetamine/dextroamphetamine cp24 5mg; 5mg; 5mg; 5mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO GC amphetamine/dextroamphetamine cp24 6.25mg; 6.25mg; 2 QL (30 EA per 30 days) MO GC 6.25mg; 6.25mg amphetamine/dextroamphetamine cp24 7.5mg; 7.5mg; 7.5mg; 2 QL (30 EA per 30 days) MO GC 7.5mg amphetamine/dextroamphetamine tabs 1.25mg; 1.25mg; 1 QL (60 EA per 30 days) MO GC 1.25mg; 1.25mg amphetamine/dextroamphetamine tabs 1.875mg; 1.875mg; 1 QL (60 EA per 30 days) MO GC 1.875mg; 1.875mg amphetamine/dextroamphetamine tabs 2.5mg; 2.5mg; 2.5mg; 1 QL (60 EA per 30 days) MO GC 2.5mg amphetamine/dextroamphetamine tabs 3.125mg; 3.125mg; 1 QL (60 EA per 30 days) MO GC 3.125mg; 3.125mg amphetamine/dextroamphetamine tabs 3.75mg; 3.75mg; 1 QL (60 EA per 30 days) MO GC 3.75mg; 3.75mg B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 87

Drug Name amphetamine/dextroamphetamine tabs 5mg; 5mg; 5mg; 5mg amphetamine/dextroamphetamine tabs 7.5mg; 7.5mg; 7.5mg; 7.5mg dextroamphetamine sulfate er cp24 10mg dextroamphetamine sulfate er cp24 15mg dextroamphetamine sulfate er cp24 5mg dextroamphetamine sulfate soln 5mg/5ml dextroamphetamine sulfate tabs 10mg dextroamphetamine sulfate tabs 5mg methamphetamine hcl tabs 5mg procentra soln 5mg/5ml zenzedi tabs 10mg zenzedi tabs 5mg Attention Deficit Hyperactivity Disorder Agents, Nonamphetamines CONCERTA TBCR 18MG DAYTRANA PTCH 10MG/9HR DAYTRANA PTCH 15MG/9HR DAYTRANA PTCH 20MG/9HR DAYTRANA PTCH 30MG/9HR dexmethylphenidate hcl er cp24 15mg dexmethylphenidate hcl er cp24 30mg dexmethylphenidate hcl er cp24 40mg dexmethylphenidate hcl cp24 5mg dexmethylphenidate hcl tabs 10mg dexmethylphenidate hcl tabs 2.5mg dexmethylphenidate hcl tabs 5mg FOCALIN XR CP24 10MG FOCALIN XR CP24 20MG FOCALIN XR CP24 25MG FOCALIN XR CP24 35MG FOCALIN XR CP24 5MG guanfacine er tb24 1mg guanfacine er tb24 2mg guanfacine er tb24 3mg guanfacine er tb24 4mg

Drug Tier 1 1

Requirements/Limits QL (60 EA per 30 days) MO GC QL (60 EA per 30 days) MO GC

2 2 2 1 1 1 2 1 1 1

QL (180 EA per 30 days) MO GC QL (120 EA per 30 days) MO GC QL (90 EA per 30 days) MO GC QL (1800 ML per 30 days) MO GC QL (180 EA per 30 days) MO GC QL (90 EA per 30 days) MO GC QL (150 EA per 30 days) MO GC QL (1800 ML per 30 days) MO GC QL (180 EA per 30 days) GC QL (90 EA per 30 days) GC

4 4 4 4 4 2 2 2 2 1 1 1 4 4 4 4 4 2 2 2 2

QL (120 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) ST QL (30 EA per 30 days) ST QL (30 EA per 30 days) ST QL (30 EA per 30 days) ST QL (30 EA per 30 days) GC QL (30 EA per 30 days) GC QL (30 EA per 30 days) GC QL (30 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) MO GC QL (60 EA per 30 days) MO GC QL (60 EA per 30 days) MO GC QL (30 EA per 30 days) ST QL (60 EA per 30 days) ST QL (30 EA per 30 days) ST QL (30 EA per 30 days) ST QL (30 EA per 30 days) ST

B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at 1-877577-0115, 7 days a week, 8:00 am – 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded Drug: This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Drug Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit.

88

Drug Drug Name Tier Requirements/Limits INTUNIV TB24 1MG 4 INTUNIV TB24 2MG 4 INTUNIV TB24 3MG 4 INTUNIV TB24 4MG 4 METADATE CD CPCR 30MG 4 QL (60 EA per 30 days) METADATE CD CPCR 40MG 4 QL (30 EA per 30 days) metadate er tbcr 20mg 1 QL (90 EA per 30 days) MO GC methylphenidate hcl cd cpcr 10mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO GC methylphenidate hcl cd cpcr 20mg 2 QL (60 EA per 30 days) GC methylphenidate hcl cd cpcr 30mg 2 QL (60 EA per 30 days) GC methylphenidate hcl cd cpcr 40mg 2 QL (30 EA per 30 days) GC methylphenidate hcl cd cpcr 50mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO GC methylphenidate hcl cd cpcr 60mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO GC methylphenidate hcl er tbcr 18mg 2 QL (120 EA per 30 days) GC methylphenidate hcl er tbcr 20mg 1 QL (90 EA per 30 days) MO GC methylphenidate hcl er tbcr 27mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO GC methylphenidate hcl er tbcr 36mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO GC methylphenidate hcl er tbcr 54mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO GC methylphenidate hcl tabs 10mg 1 QL (180 EA per 30 days) MO GC methylphenidate hcl tabs 20mg 1 QL (90 EA per 30 days) MO GC methylphenidate hcl tabs 5mg 1 QL (90 EA per 30 days) MO GC methylphenidate hydrochloride soln 10mg/5ml 2 MO GC methylphenidate hydrochloride soln 5mg/5ml 2 MO GC STRATTERA CAPS 100MG 4 QL (30 EA per 30 days) ST STRATTERA CAPS 10MG 4 QL (30 EA per 30 days) ST STRATTERA CAPS 18MG 4 QL (30 EA per 30 days) ST STRATTERA CAPS 25MG 4 QL (30 EA per 30 days) ST STRATTERA CAPS 40MG 4 QL (30 EA per 30 days) ST STRATTERA CAPS 60MG 4 QL (30 EA per 30 days) ST STRATTERA CAPS 80MG 4 QL (30 EA per 30 days) ST Central Nervous System, Other HETLIOZ CAPS 20MG 5 PA NUEDEXTA CAPS 20MG; 10MG 3 MO RILUTEK TABS 50MG 4 PA MO riluzole tabs 50mg 2 PA MO GC B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 89

Drug Name XENAZINE TABS 12.5MG XENAZINE TABS 25MG Fibromyalgia Agents SAVELLA TITRATION PACK MISC 0 SAVELLA TABS 100MG SAVELLA TABS 12.5MG SAVELLA TABS 25MG SAVELLA TABS 50MG Multiple Sclerosis Agents AMPYRA TB12 10MG AUBAGIO TABS 14MG AUBAGIO TABS 7MG AVONEX INJ 30MCG/0.5ML AVONEX INJ 30MCG/VIAL BETASERON INJ 0.3MG COPAXONE INJ 20MG/ML COPAXONE INJ 40MG/ML EXTAVIA INJ 0.3MG GILENYA CAPS 0.5MG PLEGRIDY STARTER PACK INJ 0 PLEGRIDY STARTER PACK INJ 0 PLEGRIDY INJ 125MCG/0.5ML PLEGRIDY INJ 125MCG/0.5ML REBIF TITRATION PACK INJ 0 REBIF INJ 22MCG/0.5ML REBIF INJ 44MCG/0.5ML TYSABRI INJ 300MG/15ML Dental and Oral Agents Dental and Oral Agents cevimeline hcl caps 30mg chlorhexidine gluconate oral rinse soln 0.12% chlorhexidine gluconate soln 0.12% oralone pste 0.1% paroex soln 0.12% periogard soln 0.12% pilocarpine hcl tabs 7.5mg

Drug Tier 5 5

Requirements/Limits PA LA PA LA

3 3 3 3 3

QL (55 EA per 365 days) PA MO QL (60 EA per 30 days) PA MO QL (60 EA per 30 days) PA MO QL (60 EA per 30 days) PA MO QL (60 EA per 30 days) PA MO

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

QL (60 EA per 30 days) LA QL (30 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (2 EA per 28 days) QL (2 EA per 28 days) QL (15 EA per 30 days) QL (30 ML per 30 days) QL (12 ML per 28 days) QL (15 EA per 30 days) QL (28 EA per 28 days) QL (2 ML per 365 days) PA QL (2 ML per 365 days) PA QL (2 ML per 28 days) PA QL (2 ML per 28 days) PA QL (4.2 ML per 28 days) QL (6 ML per 28 days) QL (6 ML per 28 days) QL (15 ML per 28 days) LA

2 1 1 2 1 1 2

MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC

B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at 1-877577-0115, 7 days a week, 8:00 am – 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded Drug: This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Drug Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit.

90

Drug Drug Name Tier Requirements/Limits pilocarpine hydrochloride tabs 5mg 2 MO GC triamcinolone acetonide pste 0.1% 2 MO GC triamcinolone acetonide pste 0.1% 2 MO GC triamcinolone in orabase pste 0.1% 2 MO GC Dermatological Agents Dermatological Agents acitretin caps 10mg 5 QL (60 EA per 30 days) PA acitretin caps 17.5mg 5 QL (60 EA per 30 days) PA acitretin caps 25mg 5 QL (60 EA per 30 days) PA ACZONE GEL 5% 4 adapalene crea 0.1% 2 PA MO GC adapalene gel 0.1% 2 PA MO GC adapalene gel 0.3% 2 PA GC ammonium lactate crea 12% 1 MO GC ammonium lactate lotn 12% 1 MO GC amnesteem caps 10mg 2 MO GC amnesteem caps 20mg 2 MO GC amnesteem caps 40mg 2 MO GC avita crea 0.025% 2 PA MO GC avita gel 0.025% 2 PA MO GC AZELEX CREA 20% 4 calcipotriene/betamethasone dipropionate oint 0.064%; 2 QL (400 GM per 30 days) GC 0.005% calcipotriene crea 0.005% 2 MO GC calcipotriene oint 0.005% 2 MO GC calcipotriene soln 0.005% 2 MO GC calcitrene oint 0.005% 2 MO GC calcitriol oint 3mcg/gm 2 GC CARAC CREA 0.5% 4 claravis caps 10mg 2 MO GC claravis caps 20mg 2 MO GC CLARAVIS CAPS 30MG 5 claravis caps 40mg 2 MO GC clindacin-p swab 1% 1 GC clindamycin phosphate foam 1% 2 MO GC B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 91

Drug Name clindamycin phosphate gel 1% clindamycin phosphate lotn 1% clindamycin phosphate soln 1% clindamycin phosphate swab 1% clindamycin/benzoyl peroxide gel 5%; 1% clindamycin/benzoyl peroxide gel 5%; 1.2% clindamycin/benzoyl peroxide gel 5%; 1.2% CONDYLOX GEL 0.5% curity gauze pads 2"x2" pads DESONATE GEL 0.05% diclofenac sodium soln 1.5% ELIDEL CREA 1% erythromycin/benzoyl peroxide gel 5%; 3% FINACEA GEL 15% fluorouracil crea 0.5% fluorouracil crea 5% fluorouracil soln 2% fluorouracil soln 5% imiquimod crea 5% laclotion lotn 12% laclotion lotn 12% methoxsalen caps 10mg myorisan caps 10mg myorisan caps 20mg myorisan caps 40mg neuac kit kit 5%; 1.2% neuac gel 5%; 1.2% OXSORALEN ULTRA CAPS 10MG PENNSAID SOLN 1.5% PENNSAID SOLN 2% podofilox soln 0.5% PROTOPIC OINT 0.03% PROTOPIC OINT 0.1% prudoxin crea 5% SANTYL OINT 250UNIT/GM selenium sulfide lotn 2.5%

Drug Tier 1 1 1 1 2 2 2 4 2 4 2 4 2 4 2 2 2 2 2 1 1 1 2 2 2 2 2 4 4 4 2 4 4 2 4 2

Requirements/Limits MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC

MO GC GC ST MO GC

MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC GC MO GC MO GC MO GC

PA MO GC ST ST MO GC MO GC

B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at 1-877577-0115, 7 days a week, 8:00 am – 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded Drug: This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Drug Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit.

92

Drug Drug Name Tier Requirements/Limits SOLARAZE GEL 3% 4 SORIATANE CAPS 10MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA SORIATANE CAPS 17.5MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA SORIATANE CAPS 25MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA STELARA INJ 45MG/0.5ML 5 PA STELARA INJ 90MG/ML 5 PA sulfacetamide sodium susp 10% 2 MO GC SYNALAR CREAM KIT KIT 0.025% 3 MO tacrolimus oint 0.03% 2 tacrolimus oint 0.1% 2 TAZORAC CREA 0.05% 4 QL (100 GM per 30 days) PA TAZORAC CREA 0.1% 4 QL (100 GM per 30 days) PA TAZORAC GEL 0.05% 4 QL (100 GM per 30 days) PA TAZORAC GEL 0.1% 4 QL (100 GM per 30 days) PA tretinoin microsphere pump gel 0.04% 2 PA MO GC tretinoin microsphere pump gel 0.1% 2 PA MO GC tretinoin microsphere gel 0.04% 2 PA MO GC tretinoin microsphere gel 0.1% 2 PA MO GC tretinoin crea 0.025% 2 PA MO GC tretinoin crea 0.05% 2 PA MO GC tretinoin crea 0.1% 2 PA MO GC tretinoin gel 0.01% 2 PA MO GC tretinoin gel 0.025% 2 PA MO GC VECTICAL OINT 3MCG/GM 4 VEREGEN OINT 15% 4 VOLTAREN GEL 1% 4 PA zenatane caps 10mg 2 zenatane caps 20mg 2 zenatane caps 40mg 2 ZONALON CREA 5% 4 ZYCLARA PUMP CREA 2.5% 4 ZYCLARA CREA 3.75% 4 Enzyme Replacement/Modifiers Enzyme Replacement/Modifiers ADAGEN INJ 250UNIT/ML 4 PA B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 93

Drug Name ALDURAZYME INJ 2.9MG/5ML BUPHENYL TABS 500MG CARBAGLU TABS 200MG CERDELGA CAPS 84MG CEREZYME INJ 400UNIT CREON CPEP 120000UNIT; 24000UNIT; 76000UNIT CREON CPEP 15000UNIT; 3000UNIT; 9500UNIT CREON CPEP 180000UNIT; 36000UNIT; 114000UNIT CREON CPEP 30000UNIT; 6000UNIT; 19000UNIT CREON CPEP 60000UNIT; 12000UNIT; 38000UNIT FABRAZYME INJ 35MG KUVAN PACK 100MG KUVAN TBSO 100MG LUMIZYME INJ 50MG MYOZYME INJ 50MG NAGLAZYME INJ 1MG/ML PANCREAZE CPEP 17500UNIT; 4200UNIT; 10000UNIT PANCREAZE CPEP 43750UNIT; 10500UNIT; 25000UNIT PANCREAZE CPEP 61000UNIT; 21000UNIT; 37000UNIT PANCREAZE CPEP 70000UNIT; 16800UNIT; 40000UNIT pancrelipase cpep 27000unit; 5000unit; 17000unit PERTZYE CPEP 30250UNIT; 8000UNIT; 28750UNIT PERTZYE CPEP 60500UNIT; 16000UNIT; 57500UNIT SODIUM PHENYLBUTYRATE POWD 3GM/TSP ULTRESA CPEP 27600UNIT; 13800UNIT; 27600UNIT ULTRESA CPEP 41400UNIT; 20700UNIT; 41400UNIT ULTRESA CPEP 46000UNIT; 23000UNIT; 46000UNIT VIMIZIM INJ 5MG/5ML VIOKACE TABS 39150UNIT; 10440UNIT; 39150UNIT VIOKACE TABS 78300UNIT; 20880UNIT; 78300UNIT ZAVESCA CAPS 100MG ZENPEP CPEP 109000UNIT; 20000UNIT; 68000UNIT ZENPEP CPEP 136000UNIT; 25000UNIT; 85000UNIT ZENPEP CPEP 16000UNIT; 3000UNIT; 10000UNIT ZENPEP CPEP 218000UNIT; 40000UNIT; 136000UNIT ZENPEP CPEP 27000UNIT; 5000UNIT; 17000UNIT

Drug Tier 5 5 5 5 4 3 3 3 3 3 5 5 5 5 5 5 4 4 4 4 2 4 4 5 4 5 5 5 4 4 5 3 3 3 3 3

Requirements/Limits PA LA PA PA PA MO MO MO MO MO PA LA PA PA PA PA PA LA

MO GC

PA

PA MO MO MO MO

B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at 1-877577-0115, 7 days a week, 8:00 am – 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded Drug: This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Drug Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit.

94

Drug Drug Name Tier Requirements/Limits ZENPEP CPEP 55000UNIT; 10000UNIT; 34000UNIT 3 MO ZENPEP CPEP 82000UNIT; 15000UNIT; 51000UNIT 3 MO Gastrointestinal Agents Antispasmodics, Gastrointestinal dicyclomine hcl caps 10mg 1 MO GC dicyclomine hcl soln 10mg/5ml 1 MO GC dicyclomine hcl tabs 20mg 1 MO GC ENTYVIO INJ 300MG 5 PA glycopyrrolate inj 4mg/20ml 1 MO GC glycopyrrolate tabs 1mg 2 MO GC glycopyrrolate tabs 2mg 2 MO GC HELIDAC MISC 0; 0; 0 4 methscopolamine bromide tabs 2.5mg 2 MO GC methscopolamine bromide tabs 5mg 2 MO GC Gastrointestinal Agents, Other CHENODAL TABS 250MG 5 diphenoxylate/atropine liqd 0.025mg/5ml; 2.5mg/5ml 1 MO GC diphenoxylate/atropine tabs 0.025mg; 2.5mg 1 MO GC GATTEX INJ 5MG 5 PA HALFLYTELY BOWEL PREP/FLAVOR PACKS KIT 4 5MG; 210GM; 0.74GM; 2.86GM; 5.6GM lofene tabs 0.025mg; 2.5mg 1 lofene tabs 0.025mg; 2.5mg 1 lonox tabs 0.025mg; 2.5mg 1 lonox tabs 0.025mg; 2.5mg 1 lonox tabs 0.025mg; 2.5mg 1 lonox tabs 0.025mg; 2.5mg 1 loperamide hcl caps 2mg 1 MO GC metoclopramide hcl inj 5mg/ml 1 MO GC metoclopramide hcl soln 5mg/5ml 1 MO GC metoclopramide hcl tabs 10mg 1 MO GC metoclopramide hcl tabs 5mg 1 MO GC OSMOPREP TABS 0.398GM; 1.102GM 4 PYLERA CAPS 140MG; 125MG; 125MG 4 RELISTOR INJ 12MG/0.6ML 4 PA B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 95

Drug Name ursodiol caps 300mg ursodiol tabs 250mg ursodiol tabs 500mg Histamine2 (H2) Receptor Antagonists cimetidine hcl inj 150mg/ml cimetidine hcl soln 300mg/5ml cimetidine tabs 200mg cimetidine tabs 300mg cimetidine tabs 400mg cimetidine tabs 800mg famotidine inj 200mg/20ml famotidine inj 200mg/20ml famotidine inj 200mg/20ml famotidine inj 200mg/20ml famotidine inj 200mg/20ml famotidine inj 200mg/20ml famotidine inj 200mg/20ml famotidine inj 200mg/20ml famotidine inj 20mg/2ml famotidine inj 40mg/4ml famotidine inj 40mg/4ml famotidine inj 40mg/4ml famotidine inj 40mg/4ml famotidine inj 40mg/4ml famotidine inj 40mg/4ml famotidine inj 40mg/4ml famotidine inj 40mg/4ml famotidine inj 500mg/50ml famotidine susr 40mg/5ml famotidine tabs 20mg famotidine tabs 40mg nizatidine caps 150mg nizatidine caps 300mg nizatidine soln 15mg/ml ranitidine hcl caps 150mg ranitidine hcl caps 300mg

Drug Tier 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Requirements/Limits MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC

MO GC

MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC

B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at 1-877577-0115, 7 days a week, 8:00 am – 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded Drug: This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Drug Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit.

96

Drug Drug Name Tier Requirements/Limits ranitidine hcl syrp 15mg/ml 1 MO GC ranitidine hcl tabs 150mg 1 MO GC ranitidine hcl tabs 300mg 1 MO GC Irritable Bowel Syndrome Agents AMITIZA CAPS 24MCG 4 QL (60 EA per 30 days) PA AMITIZA CAPS 8MCG 4 QL (60 EA per 30 days) PA LINZESS CAPS 145MCG 4 QL (30 EA per 30 days) PA LINZESS CAPS 290MCG 4 QL (30 EA per 30 days) PA LOTRONEX TABS 0.5MG 3 MO LOTRONEX TABS 1MG 3 MO Laxatives constulose soln 10gm/15ml 1 MO GC enulose soln 10gm/15ml 1 MO GC gavilyte-c solr 240gm; 2.98gm; 6.72gm; 5.84gm; 22.72gm 1 MO GC gavilyte-g solr 236gm; 2.97gm; 6.74gm; 5.86gm; 22.74gm 1 MO GC gavilyte-n/flavor pack solr 420gm; 1.48gm; 5.72gm; 11.2gm 1 MO GC generlac soln 10gm/15ml 1 MO GC GOLYTELY SOLR 227.1GM; 2.82GM; 6.36GM; 5.53GM; 4 21.5GM KRISTALOSE PACK 10GM 4 KRISTALOSE PACK 20GM 4 lactulose soln 10gm/15ml 1 lactulose soln 10gm/15ml 1 lactulose soln 10gm/15ml 1 lactulose soln 10gm/15ml 1 lactulose soln 10gm/15ml 1 MO GC MOVIPREP SOLR 4.7GM; 100GM; 1.015GM; 5.9GM; 4 2.691GM; 7.5GM peg 3350/electrolytes solr 240gm; 2.98gm; 6.72gm; 5.84gm; 1 GC 22.72gm peg-3350/electrolytes solr 236gm; 2.97gm; 6.74gm; 5.86gm; 1 GC 22.74gm peg-3350/nacl/na bicarbonate/kcl solr 420gm; 1.48gm; 1 GC 5.72gm; 11.2gm pegylax powd 0 1 MO GC B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 97

Drug Name polyethylene glycol 3350 powd 0 SUPREP BOWEL PREP SOLN 1.6GM/180ML; 3.13GM/180ML; 17.5GM/180ML trilyte solr 420gm; 1.48gm; 5.72gm; 11.2gm Protectants CARAFATE SUSP 1GM/10ML misoprostol tabs 100mcg misoprostol tabs 200mcg sucralfate tabs 1gm Proton Pump Inhibitors DEXILANT CPDR 30MG DEXILANT CPDR 60MG esomeprazole magnesium cpdr 20mg esomeprazole magnesium cpdr 40mg esomeprazole sodium inj 20mg esomeprazole sodium inj 40mg lansoprazole cpdr 15mg lansoprazole cpdr 30mg NEXIUM I.V. INJ 20MG NEXIUM I.V. INJ 40MG NEXIUM CPDR 20MG NEXIUM CPDR 40MG NEXIUM PACK 10MG NEXIUM PACK 2.5MG NEXIUM PACK 20MG NEXIUM PACK 40MG NEXIUM PACK 5MG omeprazole cpdr 10mg omeprazole cpdr 20mg omeprazole cpdr 40mg pantoprazole sodium tbec 20mg pantoprazole sodium tbec 40mg Genitourinary Agents Antispasmodics, Urinary ENABLEX TB24 15MG ENABLEX TB24 7.5MG

Drug Tier 1 4

Requirements/Limits MO GC

1

MO GC

4 1 1 1

MO GC MO GC MO GC

4 4 2 2 2 2 2 2 4 4 3 3 3 3 3 3 3 1 1 1 1 1

QL (30 EA per 30 days) ST QL (30 EA per 30 days) ST QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO GC GC QL (30 EA per 30 days) MO GC QL (30 EA per 30 days) MO GC

3 3

MO MO

QL (30 EA per 30 days) ST MO QL (30 EA per 30 days) ST MO QL (30 EA per 30 days) ST MO QL (30 EA per 30 days) ST MO QL (30 EA per 30 days) ST MO QL (30 EA per 30 days) ST MO QL (30 EA per 30 days) ST MO QL (30 EA per 30 days) MO GC QL (30 EA per 30 days) MO GC QL (30 EA per 30 days) MO GC QL (30 EA per 30 days) MO GC QL (30 EA per 30 days) MO GC

B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at 1-877577-0115, 7 days a week, 8:00 am – 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded Drug: This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Drug Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit.

98

Drug Drug Name Tier Requirements/Limits flavoxate hcl tabs 100mg 1 MO GC GELNIQUE GEL 10% 4 ST MYRBETRIQ TB24 25MG 4 MYRBETRIQ TB24 50MG 4 oxybutynin chloride er tb24 10mg 1 MO GC oxybutynin chloride er tb24 15mg 1 MO GC oxybutynin chloride er tb24 5mg 1 MO GC oxybutynin chloride syrp 5mg/5ml 1 MO GC oxybutynin chloride tabs 5mg 1 MO GC OXYTROL PTTW 3.9MG/24HR 4 QL (8 EA per 28 days) ST tolterodine tartrate er cp24 2mg 2 GC tolterodine tartrate er cp24 4mg 2 GC tolterodine tartrate tabs 1mg 2 MO GC tolterodine tartrate tabs 2mg 2 MO GC TOVIAZ TB24 4MG 4 ST TOVIAZ TB24 8MG 4 ST trospium chloride er cp24 60mg 2 MO GC trospium chloride tabs 20mg 2 MO GC VESICARE TABS 10MG 4 ST VESICARE TABS 5MG 4 ST Benign Prostatic Hypertrophy Agents alfuzosin hcl er tb24 10mg 2 MO GC AVODART CAPS 0.5MG 4 doxazosin mesylate tabs 1mg 1 MO GC doxazosin mesylate tabs 2mg 1 MO GC doxazosin mesylate tabs 4mg 1 MO GC doxazosin mesylate tabs 8mg 1 MO GC finasteride tabs 5mg 1 MO GC JALYN CAPS 0.5MG; 0.4MG 4 RAPAFLO CAPS 4MG 3 MO RAPAFLO CAPS 8MG 3 MO tamsulosin hcl caps 0.4mg 1 MO GC terazosin hcl caps 10mg 1 MO GC terazosin hcl caps 1mg 1 MO GC terazosin hcl caps 2mg 1 MO GC B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 99

Drug Name terazosin hcl caps 5mg Genitourinary Agents, Other bethanechol chloride tabs 10mg bethanechol chloride tabs 25mg bethanechol chloride tabs 50mg bethanechol chloride tabs 5mg cialis tabs 10mg cialis tabs 20mg ELMIRON CAPS 100MG viagra tabs 100mg viagra tabs 25mg viagra tabs 50mg Phosphate Binders calcium acetate caps 667mg calcium acetate tabs 667mg eliphos tabs 667mg FOSRENOL CHEW 1000MG FOSRENOL CHEW 500MG FOSRENOL CHEW 750MG PHOSLYRA SOLN 667MG/5ML RENVELA PACK 0.8GM RENVELA PACK 2.4GM RENVELA TABS 800MG sevelamer carbonate tabs 800mg Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Adrenal) Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Adrenal) a-hydrocort inj 100mg a-methapred inj 125mg a-methapred inj 125mg a-methapred inj 125mg a-methapred inj 40mg a-methapred inj 40mg a-methapred inj 40mg alclometasone dipropionate crea 0.05% alclometasone dipropionate oint 0.05% alphatrex gel 0.05%

Drug Tier 1

Requirements/Limits MO GC

2 2 2 2 1 1 4 1 1 1

MO GC MO GC MO GC MO GC QL (4 EA per 30 days) MO GC ED QL (4 EA per 30 days) MO GC ED

1 2 2 5 5 5 4 5 5 4 2

MO GC GC MO GC

2 1 1 1 1 1 1 1 1 1

MO GC MO GC MO GC MO GC GC GC GC MO GC MO GC MO GC

QL (4 EA per 30 days) MO GC ED QL (4 EA per 30 days) MO GC ED QL (4 EA per 30 days) MO GC ED

B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at 1-877577-0115, 7 days a week, 8:00 am – 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded Drug: This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Drug Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit.

100

Drug Drug Name Tier Requirements/Limits amcinonide crea 0.1% 1 MO GC amcinonide lotn 0.1% 1 MO GC apexicon e crea 0.05% 2 GC apexicon oint 0.05% 2 augmented betamethasone dipropionate crea 0.05% 1 MO GC augmented betamethasone dipropionate gel 0.05% 1 MO GC augmented betamethasone dipropionate lotn 0.05% 1 MO GC augmented betamethasone dipropionate oint 0.05% 1 MO GC baycadron elix 0.5mg/5ml 1 GC betamethasone dipropionate crea 0.05% 1 MO GC betamethasone dipropionate lotn 0.05% 1 MO GC betamethasone dipropionate oint 0.05% 1 MO GC betamethasone valerate crea 0.1% 1 MO GC betamethasone valerate foam 0.12% 1 MO GC betamethasone valerate lotn 0.1% 1 MO GC betamethasone valerate oint 0.1% 1 MO GC CAPEX SHAM 0.01% 4 CELESTONE SOLN 0.6MG/5ML 4 clobetasol propionate e crea 0.05% 1 MO GC clobetasol propionate foam 0.05% 2 MO GC clobetasol propionate gel 0.05% 1 MO GC clobetasol propionate lotn 0.05% 2 MO GC clobetasol propionate oint 0.05% 1 MO GC clobetasol propionate sham 0.05% 2 MO GC clobetasol propionate soln 0.05% 1 MO GC clodan sham 0.05% 2 MO GC clotrimazole/betamethasone dipropionate crea 0.05%; 1% 1 MO GC clotrimazole/betamethasone dipropionate lotn 0.05%; 1% 2 MO GC CORDRAN TAPE TAPE 4MCG/SQCM 4 cormax scalp application soln 0.05% 1 GC cortisone acetate tabs 25mg 2 MO GC CORTISPORIN CREA 0.5%; 0.5%; 10000UNIT/GM 4 desonide crea 0.05% 2 MO GC desonide lotn 0.05% 2 MO GC desonide oint 0.05% 2 MO GC B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 101

Drug Name desoximetasone crea 0.05% desoximetasone crea 0.25% desoximetasone gel 0.05% desoximetasone oint 0.05% desoximetasone oint 0.25% dexamethasone intensol conc 1mg/ml dexamethasone sodium phosphate inj 10mg/ml dexamethasone sodium phosphate inj 120mg/30ml dexamethasone elix 0.5mg/5ml dexamethasone tabs 0.5mg dexamethasone tabs 0.75mg dexamethasone tabs 1.5mg dexamethasone tabs 1mg dexamethasone tabs 2mg dexamethasone tabs 4mg dexamethasone tabs 6mg diflorasone diacetate crea 0.05% diflorasone diacetate oint 0.05% fludrocortisone acetate tabs 0.1mg fluocinolone acetonide ear drops oil 0.01% fluocinolone acetonide crea 0.01% fluocinolone acetonide crea 0.025% fluocinolone acetonide oil 0.01% fluocinolone acetonide oint 0.025% fluocinolone acetonide soln 0.01% fluocinonide-e crea 0.05% fluocinonide crea 0.1% fluocinonide gel 0.05% fluocinonide oint 0.05% fluocinonide soln 0.05% fluticasone propionate crea 0.05% fluticasone propionate oint 0.005% halobetasol propionate crea 0.05% halobetasol propionate oint 0.05% HALOG CREA 0.1% HALOG OINT 0.1%

Drug Tier 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 4 4

Requirements/Limits MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC

B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at 1-877577-0115, 7 days a week, 8:00 am – 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded Drug: This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Drug Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit.

102

Drug Drug Name Tier Requirements/Limits hydrocortisone butyrate (lipid) crea 0.1% 2 GC hydrocortisone butyrate (lipophilic) crea 0.1% 2 GC hydrocortisone butyrate crea 0.1% 2 MO GC hydrocortisone butyrate oint 0.1% 2 MO GC hydrocortisone butyrate soln 0.1% 2 MO GC hydrocortisone valerate crea 0.2% 2 MO GC hydrocortisone valerate oint 0.2% 2 MO GC hydrocortisone crea 2.5% 2 GC hydrocortisone lotn 2.5% 1 MO GC hydrocortisone oint 2.5% 2 MO GC hydrocortisone tabs 10mg 1 MO GC hydrocortisone tabs 20mg 1 MO GC hydrocortisone tabs 5mg 1 MO GC KENALOG AERS 0 4 LOCOID LIPOCREAM CREA 0.1% 4 lokara lotn 0.05% 2 MO GC methylprednisolone acetate inj 40mg/ml 1 MO GC methylprednisolone acetate inj 80mg/ml 1 MO GC methylprednisolone dose pack tabs 4mg 1 MO GC methylprednisolone sodiumsuccinate inj 125mg 1 MO GC methylprednisolone sodiumsuccinate inj 1gm 1 MO GC methylprednisolone sodiumsuccinate inj 40mg 1 MO GC methylprednisolone tabs 16mg 1 MO GC methylprednisolone tabs 32mg 1 MO GC methylprednisolone tabs 4mg 1 MO GC methylprednisolone tabs 8mg 1 MO GC MILLIPRED SOLN 10MG/5ML 4 MILLIPRED TABS 5MG 3 MO mometasone furoate crea 0.1% 1 MO GC mometasone furoate oint 0.1% 1 MO GC mometasone furoate soln 0.1% 1 MO GC ORAPRED ODT TBDP 15MG 4 ORAPRED ODT TBDP 30MG 3 MO PANDEL CREA 0.1% 4 prednicarbate crea 0.1% 1 MO GC B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 103

Drug Name prednicarbate oint 0.1% prednisolone sodium phosphate odt tbdp 10mg prednisolone sodium phosphate odt tbdp 15mg prednisolone sodium phosphate odt tbdp 30mg prednisolone sodium phosphate soln 15mg/5ml prednisolone sodium phosphate soln 25mg/5ml prednisolone sodium phosphate soln 5mg/5ml prednisone intensol conc 5mg/ml prednisone soln 5mg/5ml prednisone tabs 10mg prednisone tabs 1mg prednisone tabs 2.5mg prednisone tabs 20mg prednisone tabs 50mg prednisone tabs 5mg procto-pak crea 1% proctocream hc crea 2.5% proctosol hc crea 2.5% proctozone-hc crea 2.5% SOLU-CORTEF INJ 250MG SOLU-MEDROL INJ 125MG SOLU-MEDROL INJ 40MG TACLONEX OINT 0.064%; 0.005% TACLONEX SUSP 0.064%; 0.005% triamcinolone acetonide crea 0.025% triamcinolone acetonide crea 0.1% triamcinolone acetonide crea 0.5% triamcinolone acetonide inj 10mg/ml triamcinolone acetonide inj 40mg/ml triamcinolone acetonide lotn 0.025% triamcinolone acetonide lotn 0.1% triamcinolone acetonide oint 0.025% triamcinolone acetonide oint 0.1% triamcinolone acetonide oint 0.5% triderm crea 0.1% u-cort crea 1%; 10%

Drug Tier 1 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4 4 4 4 4 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1

Requirements/Limits MO GC

MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC

QL (400 GM per 30 days) PA QL (420 GM per 30 days) PA MO GC MO GC MO GC

MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC

B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at 1-877577-0115, 7 days a week, 8:00 am – 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded Drug: This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Drug Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit.

104

Drug Drug Name Tier Requirements/Limits VERIPRED 20 SOLN 20MG/5ML 4 Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Pituitary) Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Pituitary) chorionic gonadotropin inj 10000unit 2 PA MO GC desmopressin acetate inj 4mcg/ml 2 MO GC desmopressin acetate soln 0.01% 2 MO GC desmopressin acetate tabs 0.1mg 2 MO GC desmopressin acetate tabs 0.2mg 2 MO GC GENOTROPIN MINIQUICK INJ 0.2MG 4 PA GENOTROPIN MINIQUICK INJ 0.4MG 5 PA GENOTROPIN MINIQUICK INJ 0.6MG 5 PA GENOTROPIN MINIQUICK INJ 0.8MG 5 PA GENOTROPIN MINIQUICK INJ 1.2MG 5 PA GENOTROPIN MINIQUICK INJ 1.4MG 5 PA GENOTROPIN MINIQUICK INJ 1.6MG 5 PA GENOTROPIN MINIQUICK INJ 1.8MG 5 PA GENOTROPIN MINIQUICK INJ 1MG 5 PA GENOTROPIN MINIQUICK INJ 2MG 5 PA GENOTROPIN INJ 12MG 5 PA GENOTROPIN INJ 5MG 5 PA H.P. ACTHAR INJ 80UNIT/ML 5 PA HUMATROPE COMBO PACK INJ 5MG 4 PA HUMATROPE INJ 12MG 5 PA HUMATROPE INJ 24MG 5 PA HUMATROPE INJ 6MG 4 PA INCRELEX INJ 40MG/4ML 5 PA NORDITROPIN FLEXPRO INJ 10MG/1.5ML 5 PA NORDITROPIN FLEXPRO INJ 15MG/1.5ML 5 PA NORDITROPIN FLEXPRO INJ 5MG/1.5ML 5 PA NORDITROPIN NORDIFLEX PEN INJ 30MG/3ML 5 PA novarel inj 10000unit 2 PA MO GC NUTROPIN AQ NUSPIN 5 INJ 5MG/2ML 5 PA NUTROPIN AQ PEN INJ 10MG/2ML 5 PA NUTROPIN AQ PEN INJ 20MG/2ML 5 PA NUTROPIN AQ INJ 10MG/2ML 5 PA B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 105

Drug Name NUTROPIN INJ 10MG OMNITROPE INJ 10MG/1.5ML OMNITROPE INJ 5.8MG OMNITROPE INJ 5MG/1.5ML pregnyl w/diluent benzyl alcohol/nacl inj 10000unit SAIZEN CLICK.EASY INJ 8.8MG SAIZEN INJ 5MG SAIZEN INJ 8.8MG SEROSTIM INJ 4MG SEROSTIM INJ 5MG SEROSTIM INJ 6MG TEV-TROPIN INJ 5MG ZORBTIVE INJ 8.8MG Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Prostaglandins) Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Prostaglandins) KORLYM TABS 300MG Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Sex Hormones/Modifiers) Anabolic Steroids oxandrolone tabs 10mg oxandrolone tabs 2.5mg Androgens ANDRODERM PT24 2MG/24HR ANDRODERM PT24 4MG/24HR ANDROGEL PUMP GEL 1% ANDROGEL PUMP GEL 1.62% ANDROGEL GEL 20.25MG/1.25GM ANDROGEL GEL 25MG/2.5GM ANDROGEL GEL 40.5MG/2.5GM ANDROGEL GEL 50MG/5GM ANDROXY TABS 10MG danazol caps 100mg danazol caps 200mg

Drug Tier 5 5 4 4 2 5 5 5 5 5 5 4 5

Requirements/Limits PA PA PA PA PA MO GC PA PA PA PA PA PA PA PA

5

QL (120 EA per 30 days) PA

2 2

QL (60 EA per 30 days) PA GC QL (120 EA per 30 days) PA MO GC

3 3 3 3 3 3 3 3 4 2 2

PA MO PA MO PA PA MO PA PA PA PA MO MO GC MO GC

B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at 1-877577-0115, 7 days a week, 8:00 am – 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded Drug: This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Drug Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit.

106

Drug Drug Name Tier Requirements/Limits danazol caps 50mg 2 MO GC METHITEST TABS 10MG 3 MO TESTIM GEL 1% 3 PA MO testosterone cypionate inj 100mg/ml 1 MO GC testosterone cypionate inj 200mg/ml 1 MO GC testosterone enanthate inj 200mg/ml 2 PA MO GC testosterone pump gel 1% 2 PA testosterone gel 1% 2 PA testosterone gel 1% 2 PA testosterone gel 25mg/2.5gm 2 PA TESTRED CAPS 10MG 4 Estrogens altavera tabs 0.03mg; 0.15mg 1 MO GC altavera tabs 0.03mg; 0.15mg 1 MO GC altavera tabs 0.03mg; 0.15mg 1 MO GC alyacen 1/35 tabs 35mcg; 1mg 1 MO GC alyacen 7/7/7 tabs 0; 0 1 GC amethia tabs 0; 0 2 QL (91 EA per 91 days) MO GC amethyst tabs 20mcg; 90mcg 2 MO GC apri tabs 0.15mg; 30mcg 1 MO GC aranelle tabs 0; 0 2 MO GC aubra tabs 20mcg; 0.1mg 1 MO GC aviane tabs 20mcg; 0.1mg 1 MO GC azurette tabs 0; 0 2 GC balziva tabs 35mcg; 0.4mg 2 MO GC briellyn tabs 35mcg; 0.4mg 2 MO GC camrese tabs 0; 0 2 QL (91 EA per 91 days) MO GC camrese tabs 0; 0 2 QL (91 EA per 91 days) MO GC caziant tabs 0; 0 2 GC cesia tabs 0; 0 2 chateal tabs 0.03mg; 0.15mg 1 MO GC chateal tabs 0.03mg; 0.15mg 1 MO GC chateal tabs 0.03mg; 0.15mg 1 MO GC COMBIPATCH PTTW 0.05MG/DAY; 0.14MG/DAY 4 PA COMBIPATCH PTTW 0.05MG/DAY; 0.25MG/DAY 4 PA B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 107

Drug Name cryselle-28 tabs 30mcg; 0.3mg cyclafem 1/35 tabs 35mcg; 1mg cyclafem 7/7/7 tabs 0; 0 dasetta 1/35 tabs 35mcg; 1mg dasetta 1/35 tabs 35mcg; 1mg dasetta 7/7/7 tabs 0; 0 dasetta 7/7/7 tabs 0; 0 daysee tabs 0; 0 daysee tabs 0; 0 delyla tabs 20mcg; 0.1mg DEPO-ESTRADIOL INJ 5MG/ML desogestrel/ethinyl estradiol tabs 0.15mg; 30mcg desogestrel/ethinyl estradiol tabs 0.15mg; 30mcg desogestrel/ethinyl estradiol tabs 0; 0 DIVIGEL GEL 0.5MG/0.5GM drospirenone/ethinyl estradiol tabs 3mg; 0.03mg elinest tabs 30mcg; 0.3mg emoquette tabs 0.15mg; 30mcg enpresse-28 tabs 0; 0 enskyce tabs 0.15mg; 30mcg enskyce tabs 0.15mg; 30mcg estarylla tabs 35mcg; 0.25mg ESTRACE CREA 0.1MG/GM estradiol valerate inj 20mg/ml estradiol valerate inj 40mg/ml estradiol/norethindrone acetate tabs 0.5mg; 0.1mg estradiol pttw 0.025mg/24hr estradiol pttw 0.0375mg/24hr estradiol pttw 0.05mg/24hr estradiol pttw 0.075mg/24hr estradiol pttw 0.1mg/24hr estradiol tabs 0.5mg estradiol tabs 1mg estradiol tabs 2mg ESTRING RING 2MG falmina tabs 20mcg; 0.1mg

Drug Tier 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 4 1 1 2 4 2 1 1 1 1 1 1 4 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 4 1

Requirements/Limits MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC QL (91 EA per 91 days) MO GC QL (91 EA per 91 days) MO GC MO GC MO GC MO GC PA MO GC GC MO GC MO GC MO GC MO GC GC

GC PA MO GC PA PA PA PA PA PA MO GC PA MO GC PA MO GC QL (1 EA per 90 days) MO GC

B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at 1-877577-0115, 7 days a week, 8:00 am – 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded Drug: This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Drug Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit.

108

Drug Drug Name Tier Requirements/Limits FEMRING RING 0.05MG/24HR 4 QL (1 EA per 90 days) FEMRING RING 0.1MG/24HR 4 QL (1 EA per 90 days) generess fe chew 25mcg; 75mg; 0.8mg 2 MO GC gianvi tabs 3mg; 0.02mg 1 MO GC gildagia tabs 35mcg; 0.4mg 2 MO GC gildess 1.5/30 tabs 30mcg; 1.5mg 1 MO GC gildess 1/20 tabs 20mcg; 1mg 1 MO GC gildess 1/20 tabs 20mcg; 1mg 1 MO GC gildess 1/20 tabs 20mcg; 1mg 1 MO GC gildess 24 fe tabs 20mcg; 75mg; 1mg 2 gildess fe 1.5/30 tabs 30mcg; 75mg; 1.5mg 2 GC gildess fe 1/20 tabs 20mcg; 75mg; 1mg 1 GC introvale tabs 0.03mg; 0.15mg 2 QL (91 EA per 91 days) MO GC jinteli tabs 5mcg; 1mg 1 PA MO GC jolessa tabs 0.03mg; 0.15mg 2 QL (91 EA per 91 days) GC junel 1.5/30 tabs 30mcg; 1.5mg 1 MO GC junel 1/20 tabs 20mcg; 1mg 1 MO GC junel fe 1.5/30 tabs 30mcg; 75mg; 1.5mg 2 MO GC junel fe 1/20 tabs 20mcg; 75mg; 1mg 1 MO GC kariva tabs 0; 0 2 MO GC kelnor 1/35 tabs 35mcg; 1mg 2 MO GC kurvelo tabs 0.03mg; 0.15mg 1 MO GC kurvelo tabs 0.03mg; 0.15mg 1 MO GC larin 1.5/30 tabs 30mcg; 1.5mg 1 MO GC larin 1/20 tabs 20mcg; 1mg 1 GC larin fe 1.5/30 tabs 30mcg; 75mg; 1.5mg 1 GC larin fe 1/20 tabs 20mcg; 75mg; 1mg 1 GC leena tabs 0; 0 2 MO GC lessina tabs 20mcg; 0.1mg 1 MO GC levonest tabs 0; 0 1 MO GC levonorgestrel/ethinyl estradiol tabs 0.03mg; 0.15mg 1 MO GC levonorgestrel/ethinyl estradiol tabs 0.03mg; 0.15mg 2 QL (91 EA per 91 days) MO GC levonorgestrel/ethinyl estradiol tabs 20mcg; 0.1mg 1 MO GC levonorgestrel/ethinyl estradiol tabs 20mcg; 0.1mg 1 MO GC levonorgestrel/ethinyl estradiol tabs 20mcg; 0.1mg 1 MO GC B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 109

Drug Name levora 0.15/30-28 tabs 30mcg; 0.15mg loestrin 24 fe tabs 20mcg; 75mg; 1mg lomedia 24 fe tabs 20mcg; 75mg; 1mg loryna tabs 3mg; 0.02mg low-ogestrel tabs 30mcg; 0.3mg lutera tabs 20mcg; 0.1mg marlissa tabs 0.03mg; 0.15mg MENOSTAR PTWK 14MCG/24HR microgestin 1.5/30 tabs 30mcg; 1.5mg microgestin 1/20 tabs 20mcg; 1mg microgestin fe 1.5/30 tabs 30mcg; 75mg; 1.5mg microgestin fe tabs 20mcg; 75mg; 1mg mimvey lo tabs 0.5mg; 0.1mg mono-linyah tabs 35mcg; 0.25mg mono-linyah tabs 35mcg; 0.25mg mononessa tabs 35mcg; 0.25mg myzilra tabs 0; 0 necon 0.5/35-28 tabs 35mcg; 0.5mg necon 1/35 tabs 35mcg; 1mg necon 7/7/7 tabs 0; 0 nikki tabs 3mg; 0.02mg nordette-28 tabs 30mcg; 0.15mg norethindrone acetate/ethinyl estradiol/ferrous fumarate tabs 20mcg; 75mg; 1mg norethindrone acetate/ethinyl estradiol/ferrous fumarate tabs 20mcg; 75mg; 1mg norethindrone acetate/ethinyl estradiol tabs 20mcg; 1mg norgestimate/ethinyl estradiol tabs 0; 0 norgestimate/ethinyl estradiol tabs 35mcg; 0.25mg norgestimate/ethinyl estradiol tabs 35mcg; 0.25mg nortrel 0.5/35 (28) tabs 35mcg; 0.5mg nortrel 1/35 tabs 35mcg; 1mg nortrel 1/35 tabs 35mcg; 1mg nortrel 7/7/7 tabs 0; 0 ocella tabs 3mg; 0.03mg ogestrel tabs 50mcg; 0.5mg

Drug Tier 1 2 2 1 1 1 1 4 1 1 2 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1

Requirements/Limits MO GC MO GC GC MO GC MO GC MO GC MO GC PA MO GC MO GC MO GC MO GC PA GC GC GC MO GC GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC

2 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1

MO GC GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC

B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at 1-877577-0115, 7 days a week, 8:00 am – 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded Drug: This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Drug Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit.

110

Drug Drug Name Tier Requirements/Limits orsythia tabs 20mcg; 0.1mg 1 MO GC philith tabs 35mcg; 0.4mg 2 MO GC philith tabs 35mcg; 0.4mg 2 MO GC pimtrea tabs 0; 0 2 MO GC pirmella 1/35 tabs 35mcg; 1mg 1 GC pirmella 7/7/7 tabs 0; 0 1 MO GC pirmella 7/7/7 tabs 0; 0 1 MO GC portia-28 tabs 0.03mg; 0.15mg 1 MO GC PREMARIN CREA 0.625MG/GM 4 previfem tabs 35mcg; 0.25mg 1 MO GC quasense tabs 0.03mg; 0.15mg 2 QL (91 EA per 91 days) MO GC reclipsen tabs 0.15mg; 30mcg 1 MO GC solia tabs 0.15mg; 30mcg 1 MO GC sprintec 28 tabs 35mcg; 0.25mg 1 MO GC sronyx tabs 20mcg; 0.1mg 1 MO GC syeda tabs 3mg; 0.03mg 2 MO GC tarina fe 1/20 tabs 20mcg; 75mg; 1mg 1 tilia fe tabs 0; 75mg; 1mg 2 MO GC tri-estarylla tabs 0; 0 1 MO GC tri-legest fe tabs 0; 75mg; 1mg 2 MO GC tri-linyah tabs 0; 0 1 MO GC tri-linyah tabs 0; 0 1 MO GC tri-previfem tabs 0; 0 1 MO GC tri-sprintec tabs 0; 0 1 MO GC trinessa tabs 0; 0 1 MO GC trivora-28 tabs 0; 0 1 MO GC VAGIFEM TABS 10MCG 4 velivet tabs 0; 0 2 MO GC vestura tabs 3mg; 0.02mg 1 viorele tabs 0; 0 2 viorele tabs 0; 0 2 VIVELLE-DOT PTTW 0.025MG/24HR 4 PA VIVELLE-DOT PTTW 0.0375MG/24HR 4 PA VIVELLE-DOT PTTW 0.05MG/24HR 4 PA VIVELLE-DOT PTTW 0.075MG/24HR 4 PA B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 111

Drug Name VIVELLE-DOT PTTW 0.1MG/24HR vyfemla tabs 35mcg; 0.4mg wera tabs 35mcg; 0.5mg wera tabs 35mcg; 0.5mg wymzya fe chew 35mcg; 0; 0.4mg xulane ptwk 35mcg/24hr; 150mcg/24hr zarah tabs 3mg; 0.03mg zenchent fe chew 35mcg; 0; 0.4mg zenchent tabs 35mcg; 0.4mg zovia 1/35e tabs 35mcg; 1mg zovia 1/50e tabs 50mcg; 1mg Progesterone Agonists/Antagonists ELLA TABS 30MG Progestins camila tabs 0.35mg CRINONE GEL 4% CRINONE GEL 8% deblitane tabs 0.35mg DEPO-PROVERA INJ 400MG/ML DEPO-SUBQ PROVERA 104 INJ 104MG/0.65ML errin tabs 0.35mg heather tabs 0.35mg jencycla tabs 0.35mg jencycla tabs 0.35mg jolivette tabs 0.35mg lyza tabs 0.35mg medroxyprogesterone acetate inj 150mg/ml medroxyprogesterone acetate tabs 10mg medroxyprogesterone acetate tabs 2.5mg medroxyprogesterone acetate tabs 5mg megestrol acetate susp 40mg/ml megestrol acetate tabs 20mg megestrol acetate tabs 40mg nora-be tabs 0.35mg norethindrone acetate tabs 5mg norethindrone tabs 0.35mg

Drug Tier 4 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

Requirements/Limits PA MO GC MO GC MO GC GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC

3 1 4 4 1 4 4 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2 1

MO GC

MO GC QL (0.65 ML per 84 days) MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC QL (1 ML per 90 days) MO GC MO GC MO GC MO GC PA MO GC PA MO GC PA MO GC MO GC MO GC GC

B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at 1-877577-0115, 7 days a week, 8:00 am – 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded Drug: This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Drug Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit.

112

Drug Drug Name Tier Requirements/Limits norlyroc tabs 0.35mg 1 MO GC progesterone caps 100mg 2 MO GC progesterone caps 200mg 2 MO GC sharobel tabs 0.35mg 1 MO GC Selective Estrogen Receptor Modifying Agents EVISTA TABS 60MG 3 MO raloxifene hydrochloride tabs 60mg 2 GC Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Thyroid) Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Thyroid) levothroid tabs 100mcg 1 MO GC levothroid tabs 112mcg 1 MO GC levothroid tabs 125mcg 1 MO GC levothroid tabs 137mcg 1 MO GC levothroid tabs 137mcg 1 MO GC levothroid tabs 150mcg 1 MO GC levothroid tabs 175mcg 1 MO GC levothroid tabs 200mcg 1 MO GC levothroid tabs 25mcg 1 MO GC levothroid tabs 300mcg 1 MO GC levothroid tabs 50mcg 1 MO GC levothroid tabs 75mcg 1 MO GC levothroid tabs 88mcg 1 MO GC levothyroxine sodium inj 100mcg 2 MO GC levothyroxine sodium tabs 100mcg 1 MO GC levothyroxine sodium tabs 112mcg 1 MO GC levothyroxine sodium tabs 125mcg 1 MO GC levothyroxine sodium tabs 137mcg 1 MO GC levothyroxine sodium tabs 150mcg 1 MO GC levothyroxine sodium tabs 175mcg 1 MO GC levothyroxine sodium tabs 200mcg 1 MO GC levothyroxine sodium tabs 25mcg 1 MO GC levothyroxine sodium tabs 300mcg 1 MO GC levothyroxine sodium tabs 50mcg 1 MO GC levothyroxine sodium tabs 75mcg 1 MO GC levothyroxine sodium tabs 88mcg 1 MO GC B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 113

Drug Name levoxyl tabs 100mcg levoxyl tabs 112mcg levoxyl tabs 125mcg levoxyl tabs 137mcg levoxyl tabs 150mcg levoxyl tabs 175mcg levoxyl tabs 200mcg levoxyl tabs 25mcg levoxyl tabs 50mcg levoxyl tabs 75mcg levoxyl tabs 88mcg liothyronine sodium tabs 25mcg liothyronine sodium tabs 50mcg liothyronine sodium tabs 5mcg SYNTHROID TABS 100MCG SYNTHROID TABS 112MCG SYNTHROID TABS 125MCG SYNTHROID TABS 137MCG SYNTHROID TABS 150MCG SYNTHROID TABS 175MCG SYNTHROID TABS 200MCG SYNTHROID TABS 25MCG SYNTHROID TABS 300MCG SYNTHROID TABS 50MCG SYNTHROID TABS 75MCG SYNTHROID TABS 88MCG THYROLAR-1/2 TABS 30MG THYROLAR-1/4 TABS 15MG THYROLAR-1 TABS 60MG THYROLAR-2 TABS 120MG THYROLAR-3 TABS 180MG TIROSINT CAPS 100MCG TIROSINT CAPS 112MCG TIROSINT CAPS 125MCG TIROSINT CAPS 137MCG TIROSINT CAPS 13MCG

Drug Tier 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

Requirements/Limits MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO

B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at 1-877577-0115, 7 days a week, 8:00 am – 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded Drug: This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Drug Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit.

114

Drug Drug Name Tier Requirements/Limits TIROSINT CAPS 150MCG 4 TIROSINT CAPS 25MCG 4 TIROSINT CAPS 50MCG 4 TIROSINT CAPS 75MCG 4 TIROSINT CAPS 88MCG 4 unithroid tabs 100mcg 1 MO GC unithroid tabs 112mcg 1 MO GC unithroid tabs 125mcg 1 MO GC unithroid tabs 137mcg 1 MO GC unithroid tabs 137mcg 1 MO GC unithroid tabs 137mcg 1 MO GC unithroid tabs 150mcg 1 MO GC unithroid tabs 175mcg 1 MO GC unithroid tabs 200mcg 1 MO GC unithroid tabs 25mcg 1 MO GC unithroid tabs 300mcg 1 MO GC unithroid tabs 50mcg 1 MO GC unithroid tabs 75mcg 1 MO GC unithroid tabs 88mcg 1 MO GC Hormonal Agents, Suppressant (Adrenal) Hormonal Agents, Suppressant (Adrenal) LYSODREN TABS 500MG 3 MO Hormonal Agents, Suppressant (Parathyroid) Hormonal Agents, Suppressant (Parathyroid) paricalcitol caps 1mcg 2 GC paricalcitol caps 2mcg 2 GC paricalcitol caps 4mcg 2 GC SENSIPAR TABS 30MG 3 PA MO SENSIPAR TABS 60MG 3 PA MO SENSIPAR TABS 90MG 3 PA MO Hormonal Agents, Suppressant (Pituitary) Hormonal Agents, Suppressant (Pituitary) cabergoline tabs 0.5mg 2 MO GC ELIGARD INJ 22.5MG 4 QL (1 EA per 84 days) PA ELIGARD INJ 30MG 4 QL (1 EA per 112 days) PA B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 115

Drug Name ELIGARD INJ 45MG ELIGARD INJ 7.5MG FIRMAGON INJ 120MG FIRMAGON INJ 80MG leuprolide acetate inj 1mg/0.2ml LUPANETA PACK KIT 11.25MG; 5MG LUPANETA PACK KIT 3.75MG; 5MG LUPRON DEPOT-PED INJ 11.25MG LUPRON DEPOT-PED INJ 15MG LUPRON DEPOT INJ 22.5MG LUPRON DEPOT INJ 3.75MG LUPRON DEPOT INJ 30MG LUPRON DEPOT INJ 45MG LUPRON DEPOT INJ 7.5MG octreotide acetate inj 1000mcg/ml octreotide acetate inj 100mcg/ml octreotide acetate inj 200mcg/ml octreotide acetate inj 500mcg/ml octreotide acetate inj 50mcg/ml SANDOSTATIN LAR DEPOT INJ 10MG SANDOSTATIN LAR DEPOT INJ 20MG SANDOSTATIN LAR DEPOT INJ 30MG SIGNIFOR INJ 0.3MG/ML SIGNIFOR INJ 0.6MG/ML SIGNIFOR INJ 0.9MG/ML SOMATULINE DEPOT INJ 120MG/0.5ML SOMATULINE DEPOT INJ 60MG/0.2ML SOMATULINE DEPOT INJ 90MG/0.3ML SOMAVERT INJ 10MG SOMAVERT INJ 15MG SOMAVERT INJ 20MG SOMAVERT INJ 25MG SOMAVERT INJ 30MG SYNAREL SOLN 2MG/ML TRELSTAR MIXJECT INJ 11.25MG TRELSTAR MIXJECT INJ 22.5MG

Drug Tier 5 4 5 4 2 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 2 2 5 2 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4 5 5

Requirements/Limits QL (1 EA per 168 days) PA QL (1 EA per 28 days) PA QL (6 EA per 365 days) PA QL (4 EA per 28 days) PA PA MO GC QL (1 EA per 84 days) PA QL (1 EA per 28 days) PA QL (1 EA per 28 days) PA QL (1 EA per 28 days) PA QL (1 EA per 84 days) PA QL (1 EA per 28 days) PA QL (1 EA per 112 days) PA QL (1 EA per 168 days) PA QL (1 EA per 28 days) PA PA PA MO GC PA MO GC PA PA MO GC PA PA PA QL (60 ML per 30 days) PA QL (60 ML per 30 days) PA QL (60 ML per 30 days) PA PA PA PA PA LA PA LA PA LA PA PA QL (1 EA per 84 days) PA QL (1 EA per 168 days) PA

B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at 1-877577-0115, 7 days a week, 8:00 am – 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded Drug: This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Drug Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit.

116

Drug Drug Name Tier Requirements/Limits TRELSTAR MIXJECT INJ 3.75MG 5 QL (1 EA per 28 days) PA Hormonal Agents, Suppressant (Thyroid) Antithyroid Agents methimazole tabs 10mg 1 MO GC methimazole tabs 5mg 1 MO GC propylthiouracil tabs 50mg 1 MO GC Immunological Agents Angioedema (HAE) Agents CINRYZE INJ 500UNIT 5 PA FIRAZYR INJ 30MG/3ML 5 PA Immune Suppressants ASTAGRAF XL CP24 0.5MG 4 B/D ASTAGRAF XL CP24 1MG 4 B/D ASTAGRAF XL CP24 5MG 4 B/D AZASAN TABS 100MG 4 B/D AZASAN TABS 75MG 4 B/D azathioprine sodium inj 100mg 2 MO GC azathioprine tabs 50mg 1 B/D MO GC CELLCEPT SUSR 200MG/ML 4 B/D CIMZIA INJ 200MG/ML 5 PA CIMZIA INJ 200MG 5 PA cyclosporine modified caps 100mg 2 B/D MO GC cyclosporine modified caps 25mg 2 B/D MO GC cyclosporine modified caps 50mg 2 B/D MO GC cyclosporine modified soln 100mg/ml 2 B/D MO GC cyclosporine caps 100mg 2 B/D MO GC cyclosporine caps 25mg 2 B/D MO GC ENBREL INJ 25MG/0.5ML 5 PA ENBREL INJ 25MG 5 PA ENBREL INJ 50MG/ML 5 PA gengraf caps 100mg 2 B/D MO GC gengraf caps 25mg 2 B/D MO GC gengraf soln 100mg/ml 2 B/D MO GC hecoria caps 0.5mg 2 B/D MO GC hecoria caps 1mg 2 B/D MO GC B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 117

Drug Name hecoria caps 5mg HUMIRA PEDIATRIC CROHNS DISEASE STARTER PACK INJ 40MG/0.8ML HUMIRA PEN-CROHNS DISEASESTARTER INJ 40MG/0.8ML HUMIRA INJ 10MG/0.2ML HUMIRA INJ 20MG/0.4ML HUMIRA INJ 40MG/0.8ML KINERET INJ 100MG/0.67ML methotrexate sodium inj 1gm/40ml methotrexate tabs 2.5mg mycophenolate mofetil caps 250mg mycophenolate mofetil susr 200mg/ml mycophenolate mofetil tabs 500mg mycophenolic acid dr tbec 180mg mycophenolic acid dr tbec 360mg MYFORTIC TBEC 180MG MYFORTIC TBEC 360MG ORENCIA INJ 125MG/ML ORENCIA INJ 250MG RAPAMUNE SOLN 1MG/ML RAPAMUNE TABS 0.5MG RAPAMUNE TABS 1MG RAPAMUNE TABS 2MG REMICADE INJ 100MG RHEUMATREX TABS 2.5MG SIMPONI ARIA INJ 50MG/4ML SIMPONI INJ 100MG/ML SIMPONI INJ 50MG/0.5ML sirolimus tabs 0.5mg sirolimus tabs 1mg sirolimus tabs 2mg tacrolimus caps 0.5mg tacrolimus caps 1mg tacrolimus caps 5mg TREXALL TABS 10MG

Drug Tier 2 4

Requirements/Limits B/D MO GC PA

5

PA

5 5 5 5 1 1 2 2 2 2 2 4 5 5 5 5 4 5 5 5 4 5 5 5 2 2 2 2 2 2 4

PA PA PA PA MO GC MO GC B/D MO GC B/D B/D MO GC B/D GC B/D GC B/D B/D PA PA B/D B/D B/D B/D PA PA PA PA B/D GC B/D B/D B/D MO GC B/D MO GC B/D GC

B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at 1-877577-0115, 7 days a week, 8:00 am – 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded Drug: This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Drug Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit.

118

Drug Drug Name Tier Requirements/Limits TREXALL TABS 15MG 4 ZORTRESS TABS 0.25MG 4 PA ZORTRESS TABS 0.5MG 5 PA ZORTRESS TABS 0.75MG 5 PA Immunizing Agents, Passive ATGAM INJ 50MG/ML 4 BIVIGAM INJ 10GM/100ML 5 B/D BIVIGAM INJ 5GM/50ML 5 B/D CARIMUNE NANOFILTERED INJ 6GM 5 PA FLEBOGAMMA DIF INJ 10% 5 B/D FLEBOGAMMA DIF INJ 10% 5 B/D FLEBOGAMMA DIF INJ 10% 5 B/D FLEBOGAMMA DIF INJ 10% 5 B/D GAMASTAN S/D INJ 0 3 PA MO GAMMAGARD LIQUID INJ 0 5 PA GAMMAGARD LIQUID INJ 0 5 PA GAMMAGARD LIQUID INJ 0 5 PA GAMMAGARD LIQUID INJ 0 5 PA GAMMAGARD LIQUID INJ 0 5 PA GAMMAKED INJ 10GM/100ML 5 PA GAMMAKED INJ 1GM/10ML 5 PA GAMMAKED INJ 2.5GM/25ML 5 PA GAMMAKED INJ 20GM/200ML 5 PA GAMMAKED INJ 5GM/50ML 5 PA GAMUNEX-C INJ 10GM/100ML 5 PA GAMUNEX-C INJ 10GM/100ML 5 PA GAMUNEX-C INJ 1GM/10ML 5 PA GAMUNEX-C INJ 2.5GM/25ML 5 PA GAMUNEX-C INJ 2.5GM/25ML 5 PA GAMUNEX-C INJ 20GM/200ML 5 PA GAMUNEX-C INJ 20GM/200ML 5 PA GAMUNEX-C INJ 5GM/50ML 5 PA GAMUNEX-C INJ 5GM/50ML 5 PA OCTAGAM INJ 10GM/100ML 5 B/D OCTAGAM INJ 5GM/50ML 5 B/D B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 119

Drug Name PRIVIGEN INJ 10GM/100ML PRIVIGEN INJ 5GM/50ML Immunomodulators ACTEMRA INJ 200MG/10ML ACTIMMUNE INJ 2000000UNIT/0.5ML ARCALYST INJ 220MG ILARIS INJ 180MG leflunomide tabs 10mg leflunomide tabs 20mg OTEZLA TABS 30MG OTEZLA TBPK 0 RIDAURA CAPS 3MG SYNAGIS INJ 50MG/0.5ML TECFIDERA STARTER PACK MISC 0 TECFIDERA CPDR 120MG TECFIDERA CPDR 240MG XELJANZ TABS 5MG Vaccines ACTHIB INJ 0 ADACEL INJ 15.5MCG/0.5ML; 2LF/0.5ML; 5LF/0.5ML BCG VACCINE INJ 0 BOOSTRIX INJ 18.5MCG/0.5ML; 2.5LF/0.5ML; 5LF/0.5ML BOOSTRIX INJ 18.5MCG/0.5ML; 2.5LF/0.5ML; 5LF/0.5ML CERVARIX INJ 0 COMVAX INJ 7.5MCG/0.5ML; 5MCG/0.5ML DAPTACEL INJ 10MCG/0.5ML; 15LF/0.5ML; 5LF/0.5ML DIPHTHERIA/TETANUS TOXOIDS ADSORBED PEDIATRIC INJ 25LFU/0.5ML; 5LFU/0.5ML ENGERIX-B INJ 10MCG/0.5ML ENGERIX-B INJ 10MCG/0.5ML ENGERIX-B INJ 20MCG/ML GARDASIL 9 INJ 0 GARDASIL 9 INJ 0 GARDASIL INJ 0

Drug Tier 5 5

Requirements/Limits B/D B/D

5 5 5 5 1 2 5 5 4 5 5 5 5 5

PA LA PA PA MO GC MO GC PA PA

3 3 3 3

MO MO

3

MO

3 3 3 3

MO MO MO

3 3 3 3 3 3

B/D MO B/D MO B/D MO

PA QL (120 EA per 365 days) PA QL (14 EA per 365 days) PA QL (60 EA per 30 days) PA PA

MO

B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at 1-877577-0115, 7 days a week, 8:00 am – 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded Drug: This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Drug Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit.

120

Drug Drug Name Tier Requirements/Limits GARDASIL INJ 0 3 HAVRIX INJ 1440ELU/ML 3 MO HAVRIX INJ 720ELU/0.5ML 3 MO IMOVAX RABIES (H.D.C.V.) INJ 2.5UNIT/ML 3 B/D MO INFANRIX INJ 58MCG/0.5ML; 25LFU/0.5ML; 3 MO 10LFU/0.5ML IPOL INACTIVATED IPV INJ 0 3 IPOL INACTIVATED IPV INJ 0 3 IXIARO INJ 0 3 MO M-M-R II W/DILUENT 10 DOSE INJ 0; 0; 0 3 MO MENACTRA INJ 0 3 MO MENOMUNE-A/C/Y/W-135 INJ 0 3 MO MENVEO INJ 0 3 MO PEDVAX HIB INJ 7.5MCG/0.5ML 3 MO PROQUAD INJ 0; 0; 0; 0 3 MO RABAVERT INJ 0 3 B/D MO RECOMBIVAX HB INJ 10MCG/ML 3 B/D RECOMBIVAX HB INJ 10MCG/ML 3 B/D RECOMBIVAX HB INJ 40MCG/ML 3 B/D MO RECOMBIVAX HB INJ 5MCG/0.5ML 3 B/D ROTARIX SUSR 0 3 ROTATEQ SOLN 0 3 MO TETANUS TOXOID ADSORBED INJ 5LFU 3 B/D MO TETANUS/DIPHTHERIA TOXOIDS-ADSORBED ADULT 3 MO INJ 2LF/0.5ML; 2LF/0.5ML TRUMENBA INJ 0 3 TWINRIX INJ 720ELU/ML; 20MCG/ML 3 MO TYPHIM VI INJ 25MCG/0.5ML 3 MO VAQTA INJ 25UNIT/0.5ML 3 VAQTA INJ 25UNIT/0.5ML 3 VAQTA INJ 50UNIT/ML 3 VARIVAX INJ 1350PFU/0.5ML 3 MO YF-VAX INJ 0 3 MO ZOSTAVAX INJ 19400UNT/0.65ML 3 MO Inflammatory Bowel Disease Agents B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 121

Drug Name Aminosalicylates APRISO CP24 0.375GM ASACOL HD TBEC 800MG ASACOL TBEC 400MG balsalazide disodium caps 750mg CANASA SUPP 1000MG DIPENTUM CAPS 250MG LIALDA TBEC 1.2GM mesalamine kit 4gm PENTASA CPCR 250MG PENTASA CPCR 500MG Glucocorticoids budesonide cp24 3mg colocort enem 100mg/60ml hydrocortisone enem 100mg/60ml UCERIS FOAM 2MG/ACT UCERIS TB24 9MG Sulfonamides sulfasalazine tabs 500mg sulfasalazine tbec 500mg sulfasalazine tbec 500mg sulfazine ec tbec 500mg sulfazine tabs 500mg sulfazine tabs 500mg sulfazine tabs 500mg sulfazine tabs 500mg Metabolic Bone Disease Agents Metabolic Bone Disease Agents ACTONEL TABS 150MG ACTONEL TABS 30MG ACTONEL TABS 35MG ACTONEL TABS 5MG alendronate sodium soln 70mg/75ml alendronate sodium tabs 10mg alendronate sodium tabs 35mg alendronate sodium tabs 40mg

Drug Tier

Requirements/Limits

3 3 3 2 4 4 4 2 4 4

MO MO MO MO GC

2 2 2 4 5

MO GC MO GC MO GC

1 1 1 1 1 1 1 1

MO GC MO GC MO GC MO GC

4 4 4 4 1 1 1 1

QL (1 EA per 28 days) ST ST QL (4 EA per 28 days) ST ST MO GC MO GC QL (4 EA per 28 days) MO GC MO GC

MO GC

B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at 1-877577-0115, 7 days a week, 8:00 am – 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded Drug: This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Drug Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit.

122

Drug Drug Name Tier Requirements/Limits alendronate sodium tabs 5mg 1 MO GC alendronate sodium tabs 70mg 1 QL (4 EA per 28 days) MO GC ATELVIA TBEC 35MG 4 QL (4 EA per 28 days) ST BONIVA INJ 3MG/3ML 4 QL (3 ML per 90 days) PA calcitonin-salmon soln 200unit/act 2 QL (3.7 ML per 30 days) MO GC calcitriol caps 0.25mcg 2 MO GC calcitriol caps 0.5mcg 2 MO GC doxercalciferol caps 0.5mcg 2 GC doxercalciferol caps 1mcg 2 GC doxercalciferol caps 2.5mcg 2 GC doxercalciferol inj 4mcg/2ml 2 GC etidronate disodium tabs 200mg 2 MO GC etidronate disodium tabs 400mg 2 MO GC FORTEO INJ 600MCG/2.4ML 5 QL (2.4 ML per 28 days) PA FORTICAL SOLN 200UNIT/ACT 3 QL (3.7 ML per 30 days) MO FOSAMAX PLUS D TABS 70MG; 2800UNIT 4 QL (4 EA per 28 days) ST FOSAMAX PLUS D TABS 70MG; 5600UNIT 4 QL (4 EA per 28 days) ST HECTOROL CAPS 0.5MCG 4 HECTOROL CAPS 1MCG 4 HECTOROL CAPS 2.5MCG 4 ibandronate sodium inj 3mg/3ml 2 QL (3 ML per 90 days) GC ibandronate sodium tabs 150mg 2 QL (1 EA per 28 days) MO GC MIACALCIN INJ 200UNIT/ML 4 MIACALCIN SOLN 200UNIT/ACT 4 QL (3.7 ML per 30 days) pamidronate disodium inj 30mg/10ml 2 GC PAMIDRONATE DISODIUM INJ 6MG/ML 4 pamidronate disodium inj 90mg/10ml 2 GC paricalcitol inj 2mcg/ml 2 paricalcitol inj 5mcg/ml 2 PROLIA INJ 60MG/ML 4 QL (2 ML per 365 days) PA risedronate sodium tabs 150mg 2 QL (1 EA per 28 days) GC XGEVA INJ 120MG/1.7ML 5 PA ZEMPLAR CAPS 1MCG 4 ZEMPLAR CAPS 2MCG 4 ZEMPLAR CAPS 4MCG 4 B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 123

Drug Name ZEMPLAR INJ 2MCG/ML ZEMPLAR INJ 5MCG/ML zoledronic acid inj 4mg/100ml ZOLEDRONIC ACID INJ 4MG/5ML zoledronic acid inj 5mg/100ml ZOMETA INJ 4MG/100ML Miscellaneous Therapeutic Agents Miscellaneous Therapeutic Agents bd insulin syringe safetyglide/1ml/29g x 1/2" misc bd insulin syringe ultrafine/0.3ml/31g x 5/16" misc bd insulin syringe ultrafine/0.5ml/30g x 1/2" misc bd insulin syringe ultrafine/1ml/31g x 5/16" misc bd pen needle/ultrafine/29g x 12.7mm misc BOTOX INJ 100UNIT intralipid inj 20gm/100ml lactated ringers irrigation soln 3meq/l; 109meq/l; 28meq/l; 4meq/l; 130meq/l levocarnitine inj 200mg/ml levocarnitine soln 1gm/10ml levocarnitine tabs 330mg MYALEPT INJ 11.3MG nutrilipid inj 20gm/100ml ORFADIN CAPS 10MG ORFADIN CAPS 2MG ORFADIN CAPS 5MG sodium chloride 0.9% soln 0.9% sterile water irrigation soln 0 XEOMIN INJ 50UNIT Ophthalmic Agents Ophthalmic Prostaglandin and Prostamide Analogs COMBIGAN SOLN 0.2%; 0.5% latanoprost soln 0.005% LUMIGAN SOLN 0.01% RESCULA SOLN 0.15% TRAVATAN Z SOLN 0.004% travoprost soln 0.004%

Drug Tier 4 4 5 5 2 5

Requirements/Limits

PA PA PA MO GC PA

2 2 2 2 2 4 1 2

QL (200 EA per 30 days) MO GC QL (200 EA per 30 days) MO GC QL (200 EA per 30 days) MO GC QL (200 EA per 30 days) MO GC QL (200 EA per 30 days) MO GC PA B/D MO GC MO GC

2 2 2 5 1 5 5 5 1 1 4

MO GC MO GC MO GC PA B/D

4 1 3 4 3 1

MO GC MO GC PA

QL (2.5 ML per 25 days) MO GC QL (2.5 ML per 25 days) MO QL (5 ML per 25 days) ST QL (2.5 ML per 25 days) MO QL (2.5 ML per 25 days) GC

B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at 1-877577-0115, 7 days a week, 8:00 am – 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded Drug: This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Drug Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit.

124

Drug Drug Name Tier Requirements/Limits Ophthalmic Agents, Other ak-poly-bac oint 500unit/gm; 10000unit/gm 1 MO GC atropine sulfate soln 1% 2 atropine-care soln 1% 2 CYSTARAN SOLN 0.44% 5 QL (60 ML per 28 days) PA lacrisert inst 5mg 2 GC naphazoline hcl soln 0.1% 2 GC neo-polycin oint 400unit/gm; 3.5mg/gm; 10000unit/gm 1 MO GC neomycin/polymyxin/bacitracin zinc oint 400unit/gm; 1 MO GC 5mg/gm; 10000unit/gm neomycin/polymyxin/dexamethasone oint 0.1%; 3.5mg/gm; 1 MO GC 10000unit/gm neomycin/polymyxin/dexamethasone susp 0.1%; 3.5mg/ml; 1 MO GC 10000unit/ml polycin b oint 500unit/gm; 10000unit/gm 1 MO GC polycin oint 500unit/gm; 10000unit/gm 1 MO GC PROCYSBI CPDR 25MG 5 PA PROCYSBI CPDR 75MG 5 PA RESTASIS EMUL 0.05% 4 QL (60 EA per 30 days) PA trimethoprim sulfate/polymyxin b sulfate soln 10000unit/ml; 1 MO GC 0.1% Ophthalmic Anti-allergy Agents ALOCRIL SOLN 2% 4 azelastine hcl soln 0.05% 2 MO GC BEPREVE SOLN 1.5% 4 cromolyn sodium soln 4% 1 MO GC EMADINE SOLN 0.05% 4 epinastine hcl soln 0.05% 2 MO GC LASTACAFT SOLN 0.25% 4 PATADAY SOLN 0.2% 4 PATANOL SOLN 0.1% 4 Ophthalmic Anti-inflammatories ACUVAIL SOLN 0.45% 4 ALOMIDE SOLN 0.1% 4 ALREX SUSP 0.2% 4 B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 125

Drug Name BROMDAY SOLN 0.09% bromfenac soln 0.09% bromfenac soln 0.09% bromfenac soln 0.09% dexamethasone sodium phosphate soln 0.1% diclofenac sodium soln 0.1% DUREZOL EMUL 0.05% FLAREX SUSP 0.1% fluor-op susp 0.1% fluor-op susp 0.1% fluorometholone susp 0.1% flurbiprofen sodium soln 0.03% FML FORTE SUSP 0.25% FML OINT 0.1% ketorolac tromethamine soln 0.4% ketorolac tromethamine soln 0.5% LOTEMAX GEL 0.5% LOTEMAX OINT 0.5% LOTEMAX SUSP 0.5% MAXIDEX SUSP 0.1% NEVANAC SUSP 0.1% poly-dex oint 0.1%; 3.5mg/gm; 10000unit/gm PRED MILD SUSP 0.12% PRED-G SUSP 0.3%; 1% prednisolone acetate susp 1% prednisolone sodium phosphate soln 1% TOBRADEX ST SUSP 0.05%; 0.3% TOBRADEX OINT 0.1%; 0.3% tobramycin/dexamethasone susp 0.1%; 0.3% VEXOL SUSP 1% Ophthalmic Antiglaucoma Agents acetazolamide er cp12 500mg ALPHAGAN P SOLN 0.1% apraclonidine soln 0.5% AZOPT SUSP 1% betaxolol hcl soln 0.5%

Drug Tier 3 2 2 2 1 1 4 3 2 2 2 1 3 3 1 1 4 4 4 3 4 1 3 3 1 1 4 4 2 3 2 4 2 4 2

Requirements/Limits MO

MO GC MO GC MO GC MO

MO GC MO MO MO GC MO GC QL (10 GM per 365 days)

MO MO GC MO MO MO GC MO GC

MO GC MO MO GC MO GC MO GC

B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at 1-877577-0115, 7 days a week, 8:00 am – 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded Drug: This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Drug Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit.

126

Drug Drug Name Tier Requirements/Limits BETIMOL SOLN 0.25% 4 BETIMOL SOLN 0.5% 4 BETOPTIC-S SUSP 0.25% 4 brimonidine tartrate soln 0.15% 1 MO GC brimonidine tartrate soln 0.2% 1 MO GC carteolol hcl soln 1% 1 MO GC dorzolamide hcl/timolol maleate soln 22.3mg/ml; 6.8mg/ml 2 MO GC dorzolamide hcl soln 2% 1 MO GC IOPIDINE SOLN 1% 4 ISTALOL SOLN 0.5% 4 levobunolol hcl soln 0.5% 1 MO GC methazolamide tabs 25mg 1 MO GC methazolamide tabs 50mg 1 MO GC metipranolol soln 0.3% 1 MO GC PHOSPHOLINE IODIDE SOLR 0.125% 4 pilocarpine hcl soln 1% 2 GC pilocarpine hcl soln 2% 2 GC pilocarpine hcl soln 4% 2 GC PILOPINE HS GEL 4% 4 timolol maleate ophthalmic gel forming solg 0.25% 2 MO GC timolol maleate ophthalmic gel forming solg 0.5% 2 MO GC timolol maleate soln 0.25% 1 MO GC timolol maleate soln 0.5% 1 MO GC Otic Agents Otic Agents acetasol hc soln 2%; 1% 2 MO GC acetic acid soln 2% 1 MO GC COLY-MYCIN S SUSP 3MG/ML; 10MG/ML; 3.3MG/ML; 4 0.5MG/ML CORTISPORIN-TC SUSP 3MG/ML; 10MG/ML; 4 3.3MG/ML; 0.5MG/ML hydrocortisone/acetic acid soln 2%; 1% 2 MO GC neomycin/polymyxin/hc soln 1%; 3.5mg/ml; 10000unit/ml 1 MO GC neomycin/polymyxin/hydrocortisone susp 1%; 3.5mg/ml; 1 MO GC 10000unit/ml B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 127

Drug Name Respiratory Tract/Pulmonary Agents Anti-inflammatories, Inhaled Corticosteroids ADVAIR DISKUS AEPB 100MCG/DOSE; 50MCG/DOSE ADVAIR DISKUS AEPB 250MCG/DOSE; 50MCG/DOSE ADVAIR DISKUS AEPB 500MCG/DOSE; 50MCG/DOSE ADVAIR HFA AERO 115MCG/ACT; 21MCG/ACT ADVAIR HFA AERO 230MCG/ACT; 21MCG/ACT ADVAIR HFA AERO 45MCG/ACT; 21MCG/ACT ALVESCO AERS 160MCG/ACT ALVESCO AERS 80MCG/ACT ASMANEX HFA AERO 100MCG/ACT ASMANEX HFA AERO 200MCG/ACT ASMANEX TWISTHALER 120 METERED DOSES AEPB 220MCG/INH ASMANEX TWISTHALER 14 METERED DOSES AEPB 220MCG/INH ASMANEX TWISTHALER 14 METERED DOSES AEPB 220MCG/INH ASMANEX TWISTHALER 30 ME TERED DOSES AEPB 220MCG/INH ASMANEX TWISTHALER 30 METERED DOSES AEPB 110MCG/INH ASMANEX TWISTHALER 60 METERED DOSES AEPB 220MCG/INH ASMANEX TWISTHALER 7 METERED DOSES AEPB 110MCG/INH BREO ELLIPTA AEPB 100MCG/INH; 25MCG/INH budesonide susp 0.25mg/2ml

Drug Tier

Requirements/Limits

3 3 3 3 3 3 4 4 3 3 3

QL (60 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO QL (16 GM per 30 days) MO QL (16 GM per 30 days) MO QL (16 GM per 30 days) MO QL (12.2 GM per 30 days) QL (12.2 GM per 30 days) QL (26 GM per 30 days) QL (26 GM per 30 days) QL (2 EA per 30 days) MO

3

QL (2 EA per 30 days)

3

QL (2 EA per 30 days)

3

QL (2 EA per 30 days)

3

QL (2 EA per 30 days) MO

3

QL (2 EA per 30 days) MO

3

QL (2 EA per 30 days)

4 2

QL (60 EA per 30 days) QL (120 ML per 30 days) B/D MO GC QL (120 ML per 30 days) B/D MO GC QL (17.4 GM per 30 days) GC QL (17.6 GM per 30 days) MO QL (17.6 GM per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) QL (240 EA per 30 days)

budesonide susp 0.5mg/2ml

2

budesonide susp 32mcg/act DULERA AERO 5MCG/ACT; 100MCG/ACT DULERA AERO 5MCG/ACT; 200MCG/ACT FLOVENT DISKUS AEPB 100MCG/BLIST FLOVENT DISKUS AEPB 250MCG/BLIST

2 3 3 4 4

B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at 1-877577-0115, 7 days a week, 8:00 am – 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded Drug: This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Drug Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit.

128

Drug Drug Name Tier Requirements/Limits FLOVENT DISKUS AEPB 50MCG/BLIST 4 QL (60 EA per 30 days) FLOVENT HFA AERO 110MCG/ACT 4 QL (24 GM per 30 days) FLOVENT HFA AERO 220MCG/ACT 4 QL (24 GM per 30 days) FLOVENT HFA AERO 44MCG/ACT 4 QL (21.2 GM per 30 days) flunisolide soln 0.025% 2 QL (50 ML per 25 days) MO GC flunisolide soln 29mcg/act 2 MO GC fluticasone propionate susp 50mcg/act 1 QL (16 GM per 30 days) MO GC NASONEX SUSP 50MCG/ACT 3 QL (34 GM per 30 days) ST MO PULMICORT FLEXHALER AEPB 180MCG/ACT 3 QL (1 EA per 30 days) MO PULMICORT FLEXHALER AEPB 90MCG/ACT 3 QL (1 EA per 30 days) MO PULMICORT SUSP 1MG/2ML 4 QL (120 ML per 30 days) B/D QVAR AERS 40MCG/ACT 3 QL (17.4 GM per 30 days) MO QVAR AERS 80MCG/ACT 3 QL (17.4 GM per 30 days) MO RHINOCORT AQUA SUSP 32MCG/ACT 4 QL (17.4 GM per 30 days) ST SYMBICORT AERO 160MCG/ACT; 4.5MCG/ACT 3 QL (12 GM per 30 days) MO SYMBICORT AERO 80MCG/ACT; 4.5MCG/ACT 3 QL (13.8 GM per 30 days) MO triamcinolone acetonide aero 55mcg/act 2 QL (16.5 GM per 30 days) MO GC VERAMYST SUSP 27.5MCG/SPRAY 4 QL (10 GM per 30 days) ST Antihistamines arbinoxa soln 4mg/5ml 1 arbinoxa tabs 4mg 1 PA MO GC ASTEPRO SOLN 0.15% 3 QL (60 ML per 30 days) MO azelastine hcl soln 0.15% 2 QL (60 ML per 30 days) GC azelastine hcl soln 137mcg/spray 2 QL (30 ML per 25 days) MO GC carbinoxamine maleate soln 4mg/5ml 1 carbinoxamine maleate tabs 4mg 1 PA cetirizine hcl syrp 1mg/ml 1 MO GC cyproheptadine hcl syrp 2mg/5ml 1 PA MO GC cyproheptadine hcl tabs 4mg 1 PA MO GC desloratadine odt tbdp 2.5mg 2 MO GC desloratadine odt tbdp 5mg 2 MO GC desloratadine tabs 5mg 2 MO GC diphenhydramine hcl caps 50mg 1 PA MO GC diphenhydramine hcl inj 50mg/ml 2 GC levocetirizine dihydrochloride tabs 5mg 1 MO GC B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 129

Drug Name olopatadine hcl soln 0.6% PATANASE SOLN 0.6% promethazine hcl inj 25mg/ml promethazine hcl inj 50mg/ml promethazine hcl syrp 6.25mg/5ml promethazine hcl tabs 12.5mg promethazine hcl tabs 25mg promethazine hcl tabs 50mg Antileukotrienes montelukast sodium chew 4mg montelukast sodium chew 5mg montelukast sodium pack 4mg montelukast sodium tabs 10mg zafirlukast tabs 10mg zafirlukast tabs 20mg ZYFLO CR TB12 600MG Bronchodilators, Anticholinergic ATROVENT HFA AERS 17MCG/ACT COMBIVENT RESPIMAT AERS 100MCG/ACT; 20MCG/ACT COMBIVENT AERO 103MCG/ACT; 18MCG/ACT ipratropium bromide/albuterol sulfate soln 2.5mg/3ml; 0.5mg/3ml ipratropium bromide soln 0.02% ipratropium bromide soln 0.03% ipratropium bromide soln 0.06% SPIRIVA HANDIHALER CAPS 18MCG SPIRIVA RESPIMAT AERS 2.5MCG/ACT TUDORZA PRESSAIR AEPB 400MCG/ACT Bronchodilators, Sympathomimetic ADRENACLICK INJ 0.15MG/0.15ML ADRENACLICK INJ 0.3MG/0.3ML ADRENALIN INJ 30MG/30ML albuterol sulfate er tb12 4mg albuterol sulfate er tb12 8mg

Drug Tier 2 4 1 1 1 1 1 1

Requirements/Limits QL (30.5 GM per 30 days) QL (30.5 GM per 30 days) PA MO GC PA MO GC PA MO GC PA MO GC PA MO GC PA MO GC

1 1 2 1 2 2 4

MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC

3 4

QL (25.8 GM per 30 days) MO QL (8 GM per 30 days)

3 2

1 1 3 3 4

QL (29.4 GM per 30 days) MO QL (540 ML per 30 days) B/D MO GC QL (312.5 ML per 30 days) B/D MO GC QL (60 ML per 30 days) MO GC QL (30 ML per 30 days) MO GC QL (30 EA per 30 days) MO QL (4 GM per 30 days) QL (60 EA per 30 days)

4 4 4 2 1

MO GC MO GC

1

B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at 1-877577-0115, 7 days a week, 8:00 am – 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded Drug: This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Drug Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit.

130

Drug Name albuterol sulfate nebu 0.083%

Drug Tier 1

albuterol sulfate nebu 0.5%

1

albuterol sulfate nebu 0.63mg/3ml

2

albuterol sulfate nebu 1.25mg/3ml

2

albuterol sulfate syrp 2mg/5ml albuterol sulfate tabs 2mg albuterol sulfate tabs 4mg ANORO ELLIPTA AEPB 62.5MCG/INH; 25MCG/INH ARCAPTA NEOHALER CAPS 75MCG BROVANA NEBU 15MCG/2ML epinephrine inj 0.15mg/0.15ml epinephrine inj 0.3mg/0.3ml epinephrine inj 0.3mg/0.3ml epinephrine inj 0.3mg/0.3ml epinephrine inj 0.3mg/0.3ml EPIPEN 2-PAK INJ 0.3MG/0.3ML EPIPEN-JR 2-PAK INJ 0.15MG/0.3ML FORADIL AEROLIZER CAPS 12MCG levalbuterol hcl nebu 0.31mg/3ml

1 2 2 4 4 4 2 4 4 4 4 4 4 4 2

Requirements/Limits QL (525 ML per 30 days) B/D MO GC QL (100 ML per 30 days) B/D MO GC QL (375 ML per 30 days) B/D MO GC QL (375 ML per 30 days) B/D MO GC MO GC MO GC MO GC QL (60 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (120 ML per 30 days) B/D

QL (60 EA per 30 days) QL (540 ML per 30 days) B/D MO GC levalbuterol hcl nebu 0.63mg/3ml 2 QL (540 ML per 30 days) B/D MO GC levalbuterol hcl nebu 1.25mg/3ml 2 QL (270 ML per 30 days) B/D GC levalbuterol nebu 1.25mg/0.5ml 2 QL (45 EA per 30 days) B/D MO GC MAXAIR AUTOHALER AERB 200MCG/INH 4 QL (14 GM per 30 days) metaproterenol sulfate syrp 10mg/5ml 1 MO GC PERFOROMIST NEBU 20MCG/2ML 4 QL (120 ML per 30 days) B/D PROAIR HFA AERS 108MCG/ACT 3 QL (17 GM per 30 days) MO PROVENTIL HFA AERS 108MCG/ACT 4 QL (13.4 GM per 30 days) SEREVENT DISKUS AEPB 50MCG/DOSE 4 QL (60 EA per 30 days) B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 131

Drug Name terbutaline sulfate inj 1mg/ml terbutaline sulfate tabs 2.5mg terbutaline sulfate tabs 5mg VENTOLIN HFA AERS 108MCG/ACT XOPENEX HFA AERO 45MCG/ACT Cystic Fibrosis Agents CAYSTON SOLR 75MG KALYDECO TABS 150MG PULMOZYME SOLN 1MG/ML TOBI PODHALER CAPS 28MG TOBI NEBU 300MG/5ML tobramycin nebu 300mg/5ml Mast Cell Stabilizers cromolyn sodium nebu 20mg/2ml Phosphodiesterase Inhibitors, Airways Disease aminophylline inj 25mg/ml DALIRESP TABS 500MCG ELIXOPHYLLIN ELIX 80MG/15ML LUFYLLIN TABS 200MG LUFYLLIN TABS 400MG theochron tb12 100mg theochron tb12 200mg theochron tb12 300mg theophylline cr tb12 100mg theophylline cr tb12 200mg theophylline er tb12 100mg theophylline er tb12 100mg theophylline er tb12 100mg theophylline er tb12 200mg theophylline er tb12 200mg theophylline er tb12 200mg theophylline er tb12 200mg theophylline er tb12 300mg theophylline er tb12 450mg theophylline er tb24 400mg theophylline er tb24 600mg

Drug Tier 1 1 1 4 3

Requirements/Limits MO GC MO GC MO GC QL (36 GM per 30 days) QL (30 GM per 30 days) MO

5 5 5 5 5 5

PA PA PA QL (224 EA per 56 days) PA PA PA

2

B/D MO GC

1 4 4 4 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

MO GC PA

MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC

B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at 1-877577-0115, 7 days a week, 8:00 am – 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded Drug: This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Drug Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit.

132

Drug Name Pulmonary Antihypertensives ADCIRCA TABS 20MG ADEMPAS TABS 0.5MG ADEMPAS TABS 1.5MG ADEMPAS TABS 1MG ADEMPAS TABS 2.5MG ADEMPAS TABS 2MG LETAIRIS TABS 10MG LETAIRIS TABS 5MG OPSUMIT TABS 10MG ORENITRAM TBCR 0.125MG ORENITRAM TBCR 0.25MG ORENITRAM TBCR 1MG ORENITRAM TBCR 2.5MG REVATIO SUSR 10MG/ML sildenafil tabs 20mg TRACLEER TABS 125MG TRACLEER TABS 62.5MG TYVASO SOLN 0.6MG/ML VENTAVIS SOLN 10MCG/ML VENTAVIS SOLN 20MCG/ML Respiratory Tract Agents, Other acetylcysteine soln 10% acetylcysteine soln 20% ARALAST NP INJ 400MG benzonatate caps 100mg benzonatate caps 200mg ESBRIET CAPS 267MG hydrocodone/homatropine syrp 1.5mg/5ml; 5mg/5ml OFEV CAPS 100MG OFEV CAPS 150MG PROLASTIN-C INJ 1000MG promethazine vc plain syrp 5mg/5ml; 6.25mg/5ml

Drug Tier

Requirements/Limits

5 5 5 5 5 5 5 5 5 4 4 5 5 5 2 5 5 5 5 5

QL (60 EA per 30 days) PA QL (90 EA per 30 days) PA QL (90 EA per 30 days) PA QL (90 EA per 30 days) PA QL (90 EA per 30 days) PA QL (90 EA per 30 days) PA QL (30 EA per 30 days) PA LA QL (30 EA per 30 days) PA LA QL (30 EA per 30 days) PA PA PA PA PA PA QL (90 EA per 30 days) PA MO GC QL (60 EA per 30 days) PA LA QL (60 EA per 30 days) PA LA QL (87 ML per 30 days) PA QL (270 ML per 30 days) PA QL (270 ML per 30 days) PA

2 2 5 1 1 5 1

B/D MO GC B/D MO GC PA LA MO GC ED MO GC ED PA QL (180 ML per 30 days) MO GC ED PA PA PA LA PA MO GC

5 5 5 2

B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 133

Drug Name promethazine vc/codeine syrp 10mg/5ml; 5mg/5ml; 6.25mg/5ml promethazine/codeine syrp 10mg/5ml; 6.25mg/5ml

Drug Tier 1

3 3 5 5

Requirements/Limits QL (180 ML per 30 days) MO GC ED QL (180 ML per 30 days) MO GC ED QL (180 ML per 30 days) MO GC ED MO MO QL (6 EA per 28 days) PA LA PA LA

5 5 5 5 5 5 5 5

PA PA PA PA PA PA PA PA

2 2 2 2 2

PA MO GC PA GC PA GC PA GC PA MO GC

1 1 2

QL (60 EA per 30 days) PA MO GC QL (30 EA per 30 days) PA MO GC QL (30 EA per 30 days) PA MO GC

2 2 4

QL (30 EA per 30 days) PA MO GC QL (30 EA per 30 days) PA MO GC QL (30 EA per 30 days) PA

1

promethazine/dextromethorphan syrp 15mg/5ml; 6.25mg/5ml 1 TYZINE PEDIATRIC NASAL DROPS SOLN 0.05% TYZINE SOLN 0.1% XOLAIR INJ 150MG ZEMAIRA INJ 1000MG Serums, Toxoids and Vaccines Serums GAMUNEX-C INJ 40GM/400ML GAMUNEX-C INJ 40GM/400ML HYQVIA INJ 10GM/100ML; 800UNIT/5ML HYQVIA INJ 2.5GM/25ML; 200UNT/1.25ML HYQVIA INJ 20GM/200ML; 1600UNIT/10ML HYQVIA INJ 30GM/300ML; 2400UNIT/15ML HYQVIA INJ 5GM/50ML; 400UNIT/2.5ML OCTAGAM INJ 2GM/20ML Skeletal Muscle Relaxants Skeletal Muscle Relaxants carisoprodol tabs 250mg cyclobenzaprine hcl tabs 10mg cyclobenzaprine hcl tabs 5mg cyclobenzaprine hcl tabs 7.5mg soma tabs 250mg Sleep Disorder Agents GABA Receptor Modulators zaleplon caps 10mg zaleplon caps 5mg zolpidem tartrate er tbcr 6.25mg Sleep Disorders, Other modafinil tabs 100mg modafinil tabs 200mg NUVIGIL TABS 150MG

B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at 1-877577-0115, 7 days a week, 8:00 am – 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded Drug: This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Drug Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit.

134

Drug Drug Name Tier NUVIGIL TABS 200MG 4 NUVIGIL TABS 250MG 4 NUVIGIL TABS 50MG 4 ROZEREM TABS 8MG 4 SILENOR TABS 3MG 4 SILENOR TABS 6MG 4 XYREM SOLN 500MG/ML 5 Therapeutic Nutrients/Minerals/Electrolytes Electrolyte/Mineral Modifiers DEPEN TITRATABS TABS 250MG 4 EXJADE TBSO 125MG 5 EXJADE TBSO 250MG 5 EXJADE TBSO 500MG 5 kionex powd 0 2 kionex susp 15gm/60ml 2 SAMSCA TABS 15MG 5 SAMSCA TABS 30MG 5 sodium polystyrene sulfonate powd 0 2 sodium polystyrene sulfonate powd 0 2 sodium polystyrene sulfonate powd 0 2 sodium polystyrene sulfonate susp 15gm/60ml 2 SYPRINE CAPS 250MG 4 Electrolyte/Mineral Replacement AMINOSYN 7%/ELECTROLYTES INJ 124MEQ/L; 4 900MG/100ML; 690MG/100ML; 96MEQ/L; 900MG/100ML; 210MG/100ML; 510MG/100ML; 660MG/100ML; 510MG/100ML; 10MEQ/L; 280MG/100ML; 310MG/100ML; 30MMOLE/L; 65MEQ/L; 610MG/100ML; 300MG/100ML; 65MEQ/L; 370MG/100ML; 120MG/100ML; 44MG/100ML; 560MG/100ML

Requirements/Limits QL (30 EA per 30 days) PA QL (30 EA per 30 days) PA QL (60 EA per 30 days) PA QL (30 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (540 ML per 30 days) PA LA

PA PA LA PA LA MO GC MO GC

MO GC MO GC MO GC MO GC

B/D

B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 135

Drug Drug Name Tier AMINOSYN 8.5%/ELECTROLYTES INJ 142MEQ/L; 3 1100MG/100ML; 850MG/100ML; 98MEQ/L; 1100MG/100ML; 260MG/100ML; 620MG/100ML; 810MG/100ML; 624MG/100ML; 10MEQ/L; 340MG/100ML; 380MG/100ML; 30MEQ/L; 65MEQ/L; 750MG/100ML; 370MG/100ML; 65MEQ/L; 460MG/100ML; 150MG/100ML; 44MG/100ML; 680MG/100ML AMINOSYN II 8.5%/ELECTROLYTES INJ 61MEQ/L; 3 844MG/100ML; 865MG/100ML; 595MG/100ML; 86MEQ/L; 627MG/100ML; 425MG/100ML; 255MG/100ML; 561MG/100ML; 850MG/100ML; 893MG/100ML; 10MEQ/L; 146MG/100ML; 253MG/100ML; 30MMOLE/L; 66MEQ/L; 614MG/100ML; 450MG/100ML; 80MEQ/L; 340MG/100ML; 170MG/100ML; 230MG/100ML; 425MG/100ML AMINOSYN II INJ 50.3MEQ/L; 695MG/100ML; 3 713MG/100ML; 490MG/100ML; 517MG/100ML; 350MG/100ML; 210MG/100ML; 462MG/100ML; 700MG/100ML; 735MG/100ML; 120MG/100ML; 209MG/100ML; 505MG/100ML; 371MG/100ML; 31.3MEQ/L; 280MG/100ML; 140MG/100ML; 189MG/100ML; 350MG/100ML AMINOSYN II INJ 61.1MEQ/L; 844MG/100ML; 3 865MG/100ML; 595MG/100ML; 627MG/100ML; 425MG/100ML; 255MG/100ML; 561MG/100ML; 850MG/100ML; 893MG/100ML; 146MG/100ML; 253MG/100ML; 614MG/100ML; 450MG/100ML; 33.3MEQ/L; 340MG/100ML; 170MG/100ML; 230MG/100ML; 425MG/100ML AMINOSYN II INJ 71.8MEQ/L; 993MG/100ML; 3 1018MG/100ML; 700MG/100ML; 738MG/100ML; 500MG/100ML; 300MG/100ML; 660MG/100ML; 1000MG/100ML; 1050MG/100ML; 172MG/100ML; 298MG/100ML; 722MG/100ML; 530MG/100ML; 45.3MEQ/L; 400MG/100ML; 200MG/100ML; 270MG/100ML; 500MG/100ML

Requirements/Limits B/D MO

B/D MO

B/D MO

B/D MO

B/D MO

B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at 1-877577-0115, 7 days a week, 8:00 am – 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded Drug: This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Drug Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit.

136

Drug Drug Name Tier AMINOSYN M INJ 65MEQ/L; 448MG/100ML; 3 343MG/100ML; 40MEQ/L; 448MG/100ML; 105MG/100ML; 252MG/100ML; 329MG/100ML; 252MG/100ML; 3MEQ/L; 140MG/100ML; 154MG/100ML; 3.5MMOLE/L; 13MEQ/L; 300MG/100ML; 147MG/100ML; 40MEQ/L; 182MG/100ML; 56MG/100ML; 31MG/100ML; 280MG/100ML AMINOSYN-HBC INJ 7.1MEQ/100ML; 660MG/100ML; 3 507MG/100ML; 4MEQ/100ML; 660MG/100ML; 154MG/100ML; 789MG/100ML; 1576MG/100ML; 265MG/100ML; 206MG/100ML; 1.12GM/100ML; 228MG/100ML; 448MG/100ML; 221MG/100ML; 272MG/100ML; 88MG/100ML; 33MG/100ML; 789MG/100ML AMINOSYN-HF INJ 62MEQ/L; 770MG/100ML; 3 600MG/100ML; 3MEQ/L; 20MG/100ML; 900MG/100ML; 240MG/100ML; 900MG/100ML; 1100MG/100ML; 610MG/100ML; 100MG/100ML; 100MG/100ML; 115MG/100ML; 800MG/100ML; 500MG/100ML; 100MG/100ML; 450MG/100ML; 66MG/100ML; 840MG/100ML AMINOSYN-PF 7% INJ 32.5MEQ/L; 490MG/100ML; 3 861MG/100ML; 370MG/100ML; 576MG/100ML; 270MG/100ML; 220MG/100ML; 534MG/100ML; 831MG/100ML; 475MG/100ML; 125MG/100ML; 10.69GM/L; 300MG/100ML; 570MG/100ML; 70GM/L; 347MG/100ML; 50MG/100ML; 360MG/100ML; 125MG/100ML; 44MG/100ML; 452MG/100ML AMINOSYN-PF INJ 46MEQ/L; 698MG/100ML; 3 1227MG/100ML; 527MG/100ML; 820MG/100ML; 385MG/100ML; 312MG/100ML; 760MG/100ML; 1200MG/100ML; 677MG/100ML; 180MG/100ML; 427MG/100ML; 812MG/100ML; 495MG/100ML; 3.4MEQ/L; 70MG/100ML; 512MG/100ML; 180MG/100ML; 44MG/100ML; 673MG/100ML

Requirements/Limits B/D MO

B/D MO

B/D MO

B/D MO

B/D MO

B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 137

Drug Name AMINOSYN-RF INJ 113MEQ/L; 600MG/100ML; 429MG/100ML; 462MG/100ML; 726MG/100ML; 535MG/100ML; 726MG/100ML; 726MG/100ML; 330MG/100ML; 165MG/100ML; 528MG/100ML aminosyn inj 148meq/l; 1280mg/100ml; 980mg/100ml; 1280mg/100ml; 300mg/100ml; 720mg/100ml; 940mg/100ml; 720mg/100ml; 400mg/100ml; 440mg/100ml; 5.4meq/l; 860mg/100ml; 420mg/100ml; 520mg/100ml; 160mg/100ml; 44mg/100ml; 800mg/100ml AMINOSYN INJ 50.3MEQ/L; 695MG/100ML; 713MG/100ML; 490MG/100ML; 517MG/100ML; 350MG/100ML; 210MG/100ML; 462MG/100ML; 700MG/100ML; 735MG/100ML; 120MG/100ML; 209MG/100ML; 505MG/100ML; 371MG/100ML; 31.3MEQ/L; 280MG/100ML; 140MG/100ML; 189MG/100ML; 350MG/100ML AMINOSYN INJ 90MEQ/L; 1100MG/100ML; 850MG/100ML; 35MEQ/L; 1100MG/100ML; 260MG/100ML; 620MG/100ML; 810MG/100ML; 624MG/100ML; 340MG/100ML; 380MG/100ML; 5.4MEQ/L; 750MG/100ML; 370MG/100ML; 460MG/100ML; 150MG/100ML; 44MG/100ML; 680MG/100ML argyle sterile saline 100ml soln 0.9% CLINIMIX 2.75%/DEXTROSE 5% INJ 24MEQ/1000ML; 570MG/100ML; 316MG/100ML; 11MEQ/1000ML; 5GM/100ML; 283MG/100ML; 132MG/100ML; 165MG/100ML; 201MG/100ML; 159MG/100ML; 110MG/100ML; 154MG/100ML; 187MG/100ML; 138MG/100ML; 116MG/100ML; 50MG/100ML; 11MG/100ML; 160MG/100ML

Drug Tier 4

Requirements/Limits B/D

3

B/D MO

3

B/D MO

3

B/D

1 3

MO GC B/D MO

B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at 1-877577-0115, 7 days a week, 8:00 am – 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded Drug: This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Drug Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit.

138

Drug Drug Name Tier CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 10% INJ 37MEQ/L; 3 880MG/100ML; 489MG/100ML; 17MEQ/L; 10GM/100ML; 438MG/100ML; 204MG/100ML; 255MG/100ML; 311MG/100ML; 247MG/100ML; 170MG/100ML; 238MG/100ML; 289MG/100ML; 213MG/100ML; 179MG/100ML; 77MG/100ML; 17MG/100ML; 247MG/100ML CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 25% INJ 37MEQ/L; 3 880MG/100ML; 489MG/100ML; 17MEQ/L; 25GM/100ML; 438MG/100ML; 204MG/100ML; 255MG/100ML; 311MG/100ML; 247MG/100ML; 170MG/100ML; 238MG/100ML; 289MG/100ML; 213MG/100ML; 179MG/100ML; 77MG/100ML; 17MG/100ML; 247MG/100ML CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 5% INJ 37MEQ/L; 3 880MG/100ML; 489MG/100ML; 17MEQ/L; 5GM/100ML; 438MG/100ML; 204MG/100ML; 255MG/100ML; 311MG/100ML; 247MG/100ML; 170MG/100ML; 238MG/100ML; 289MG/100ML; 213MG/100ML; 179MG/100ML; 77MG/100ML; 17MG/100ML; 247MG/100ML CLINIMIX 5%/DEXTROSE 25% INJ 42MEQ/L; 3 1035MG/100ML; 575MG/100ML; 20MEQ/L; 25GM/100ML; 515MG/100ML; 240MG/100ML; 300MG/100ML; 365MG/100ML; 290MG/100ML; 200MG/100ML; 280MG/100ML; 340MG/100ML; 250MG/100ML; 210MG/100ML; 90MG/100ML; 20MG/100ML; 290MG/100ML

Requirements/Limits B/D MO

B/D MO

B/D MO

B/D MO

B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 139

Drug Drug Name Tier CLINIMIX E 4.25%/DEXTROSE 10% INJ 880MG/100ML; 4 489MG/100ML; 33MG/100ML; 10GM/100ML; 204MG/100ML; 255MG/100ML; 311MG/100ML; 247MG/100ML; 51MG/100ML; 170MG/100ML; 702MG/100ML; 238MG/100ML; 261MG/100ML; 289MG/100ML; 213MG/100ML; 297MG/100ML; 77MG/100ML; 179MG/100ML; 77MG/100ML; 17MG/100ML; 247MG/100ML CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 20% INJ 1035MG/100ML; 3 575MG/100ML; 33MG/100ML; 20GM/100ML; 240MG/100ML; 300MG/100ML; 365MG/100ML; 290MG/100ML; 51MG/100ML; 200MG/100ML; 826MG/100ML; 280MG/100ML; 261MG/100ML; 340MG/100ML; 250MG/100ML; 340MG/100ML; 59MG/100ML; 210MG/100ML; 90MG/100ML; 20MG/100ML; 290MG/100ML clinisol sf 15% inj 151meq/l; 2170mg/100ml; 1470mg/100ml; 2 434mg/100ml; 749mg/100ml; 1040mg/100ml; 894mg/100ml; 749mg/100ml; 1040mg/100ml; 1180mg/100ml; 749mg/100ml; 1040mg/100ml; 894mg/100ml; 592mg/100ml; 749mg/100ml; 250mg/100ml; 39mg/100ml; 960mg/100ml curity sterile saline soln 0.9% 1 dextrose 5%/potassium chloride 0.15% inj 5%; 20meq/l 1 FREAMINE HBC 6.9% INJ 59.3MEQ/L; 400MG/100ML; 4 580MG/100ML; 3MEQ/L; 14MG/100ML; 330MG/100ML; 160MG/100ML; 760MG/100ML; 1370MG/100ML; 410MG/100ML; 250MG/100ML; 320MG/100ML; 630MG/100ML; 330MG/100ML; 10MEQ/L; 200MG/100ML; 90MG/100ML; 880MG/100ML FREAMINE III 3% INJ 44MEQ/L; 210MG/100ML; 3 290MG/100ML; 41MEQ/L; 20MG/100ML; 420MG/100ML; 85MG/100ML; 210MG/100ML; 270MG/100ML; 220MG/100ML; 5MEQ/L; 160MG/100ML; 170MG/100ML; 7MMOLE/L; 24.5MEQ/L; 340MG/100ML; 180MG/100ML; 35MEQ/L; 120MG/100ML; 46MG/100ML; 200MG/100ML

Requirements/Limits B/D

B/D MO

B/D MO GC

MO GC MO GC B/D

B/D MO

B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at 1-877577-0115, 7 days a week, 8:00 am – 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded Drug: This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Drug Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit.

140

Drug Drug Name Tier FREAMINE III INJ 72MEQ/L; 600MG/100ML; 3 810MG/100ML; 3MEQ/L; 14MG/100ML; 1190MG/100ML; 240MG/100ML; 590MG/100ML; 770MG/100ML; 620MG/100ML; 450MG/100ML; 480MG/100ML; 10MMOLE/L; 115MG/100ML; 950MG/100ML; 500MG/100ML; 10MEQ/L; 340MG/100ML; 130MG/100ML; 560MG/100ML freamine iii inj 72meq/l; 600mg/100ml; 810mg/100ml; 3 3meq/l; 14mg/100ml; 1190mg/100ml; 240mg/100ml; 590mg/100ml; 770mg/100ml; 620mg/100ml; 450mg/100ml; 480mg/100ml; 10mmole/l; 115mg/100ml; 950mg/100ml; 500mg/100ml; 10meq/l; 340mg/100ml; 130mg/100ml; 560mg/100ml freamine iii inj 89meq/l; 710mg/100ml; 950mg/100ml; 3 3meq/l; 24mg/100ml; 1400mg/100ml; 280mg/100ml; 690mg/100ml; 910mg/100ml; 730mg/100ml; 530mg/100ml; 560mg/100ml; 10mmole/l; 120mg/100ml; 1120mg/100ml; 590mg/100ml; 10meq/l; 400mg/100ml; 150mg/100ml; 660mg/100ml HEPATAMINE INJ 62MEQ/L; 770MG/100ML; 3 600MG/100ML; 3MEQ/L; 20MG/100ML; 900MG/100ML; 240MG/100ML; 900MG/100ML; 1100MG/100ML; 610MG/100ML; 100MG/100ML; 100MG/100ML; 115MG/100ML; 800MG/100ML; 500MG/100ML; 100MG/100ML; 450MG/100ML; 66MG/100ML; 840MG/100ML HEPATASOL INJ 0.77GM/100ML; 0.6GM/100ML; 3 0.02GM/100ML; 0.9GM/100ML; 0.24GM/100ML; 0.9GM/100ML; 1.1GM/100ML; 0.61GM/100ML; 0.1GM/100ML; 0.1GM/100ML; 0.115GM/100ML; 0.8GM/100ML; 0.5GM/100ML; 0.45GM/100ML; 0.065GM/100ML; 0.84GM/100ML isolyte-m/dextrose 5% inj 20meq/l; 44meq/l; 5%; 15meq/l; 1 35meq/l; 38meq/l

Requirements/Limits B/D MO

B/D MO

B/D MO

B/D MO

B/D MO

MO GC

B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 141

Drug Drug Name Tier ISOLYTE-P/DEXTROSE 5% INJ 23MEQ/L; 23MEQ/L; 5%; 4 3MEQ/L; 3MEQ/L; 20MEQ/L; 25MEQ/L k-tab tbcr 10meq 1 k-tab tbcr 20meq 1 kcl 0.15%/d5w/ nacl 0.3% inj 5%; 20meq/l; 0.33% 1 klor-con 10 tbcr 10meq 1 klor-con 8 tbcr 8meq 1 klor-con m10 tbcr 10meq 1 klor-con m10 tbcr 10meq 1 klor-con m10 tbcr 10meq 1 klor-con m10 tbcr 10meq 1 klor-con m10 tbcr 10meq 1 klor-con m10 tbcr 10meq 1 klor-con m10 tbcr 10meq 1 klor-con m10 tbcr 10meq 1 klor-con m10 tbcr 10meq 1 klor-con m10 tbcr 10meq 1 KLOR-CON M15 TBCR 15MEQ 3 klor-con m20 tbcr 20meq 1 lactated ringers dextrose 5% viaflex inj 2.7meq/l; 109meq/l; 2 5%; 28meq/l; 4meq/l; 130meq/l lactated ringers viaflex inj 3meq/l; 109meq/l; 28meq/l; 2 4meq/l; 130meq/l magnesium sulfate inj 50% 1 magnesium sulfate inj 50% 1 NEPHRAMINE INJ 44MEQ/L; 20MG/100ML; 3 250MG/100ML; 560MG/100ML; 880MG/100ML; 640MG/100ML; 880MG/100ML; 880MG/100ML; 6MEQ/L; 400MG/100ML; 200MG/100ML; 640MG/100ML normosol-m in d5w inj 16meq/l; 40meq/l; 5%; 3meq/l; 1 13meq/l; 40meq/l PLASMA-LYTE-148 INJ 27MEQ/L; 98MEQ/L; 23MEQ/L; 4 3MEQ/L; 5MEQ/L; 140MEQ/L PLASMA-LYTE-56/D5W INJ 16MEQ/L; 40MEQ/L; 5%; 4 3MEQ/L; 13MEQ/L; 40MEQ/L

Requirements/Limits

MO GC MO GC MO GC

MO MO GC MO GC MO GC

B/D MO

MO GC

B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at 1-877577-0115, 7 days a week, 8:00 am – 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded Drug: This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Drug Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit.

142

Drug Name potassium chloride 0.15% /nacl 0.45% viaflex inj 20meq/l; 0.45% potassium chloride 0.15%/nacl 0.9% inj 20meq/l; 0.9% potassium chloride 0.3%/ nacl 0.9% inj 40meq/l; 0.9% potassium chloride 0.3%/d5w inj 5%; 40meq/l potassium chloride cr tbcr 10meq potassium chloride cr tbcr 10meq potassium chloride cr tbcr 10meq potassium chloride er cpcr 10meq potassium chloride er cpcr 8meq potassium chloride er tbcr 10meq potassium chloride er tbcr 10meq potassium chloride er tbcr 10meq potassium chloride er tbcr 10meq potassium chloride er tbcr 10meq potassium chloride er tbcr 10meq potassium chloride er tbcr 10meq potassium chloride er tbcr 10meq potassium chloride er tbcr 10meq potassium chloride er tbcr 10meq potassium chloride er tbcr 20meq potassium chloride er tbcr 20meq potassium chloride er tbcr 20meq potassium chloride er tbcr 8meq potassium chloride sr tbcr 8meq potassium chloride sr tbcr 8meq potassium chloride inj 10meq/100ml potassium chloride inj 20meq/100ml potassium chloride inj 2meq/ml potassium chloride inj 30meq/100ml potassium chloride inj 40meq/100ml potassium citrate er tbcr 1080mg potassium citrate er tbcr 15meq potassium citrate er tbcr 540mg

Drug Tier 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2

Requirements/Limits MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC

B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 143

Drug Name PREMASOL INJ 52MEQ/L; 1760MG/100ML; 880MG/100ML; 34MEQ/L; 1760MG/100ML; 372MG/100ML; 406MG/100ML; 526MG/100ML; 492MG/100ML; 492MG/100ML; 526MG/100ML; 356MG/100ML; 356MG/100ML; 390MG/100ML; 34MG/100ML; 152MG/100ML PREMASOL INJ 56MEQ/L; 320MG/100ML; 730MG/100ML; 190MG/100ML; 3MEQ/L; 20MG/100ML; 300MG/100ML; 220MG/100ML; 290MG/100ML; 490MG/100ML; 840MG/100ML; 490MG/100ML; 200MG/100ML; 290MG/100ML; 410MG/100ML; 230MG/100ML; 5MEQ/L; 15MG/100ML; 250MG/100ML; 120MG/100ML; 140MG/100ML; 470MG/100ML PROCALAMINE INJ 47MEQ/L; 210MG/100ML; 290MG/100ML; 3MEQ/L; 41MEQ/L; 20MG/100ML; 420MG/100ML; 85MG/100ML; 210MG/100ML; 270MG/100ML; 220MG/100ML; 5MEQ/L; 160MG/100ML; 170MG/100ML; 7MMOLE/L; 24MEQ/L; 340MG/100ML; 180MG/100ML; 35MEQ/L; 120MG/100ML; 46MG/100ML; 200MG/100ML PROSOL INJ 2.76GM/100ML; 1.96GM/100ML; 600MG/100ML; 1.02GM/100ML; 2.06GM/100ML; 1.18GM/100ML; 1.08GM/100ML; 1.08GM/100ML; 1.35GM/100ML; 760MG/100ML; 1GM/100ML; 1.34GM/100ML; 1.02GM/100ML; 980MG/100ML; 320MG/100ML; 50MG/100ML; 1.44GM/100ML sodium chloride 0.45% viaflex inj 0.45% sodium chloride inj 0.9% sodium chloride inj 2.5meq/ml sodium chloride inj 3% sodium chloride inj 5%

Drug Tier 3

Requirements/Limits B/D MO

3

B/D MO

3

B/D MO

3

B/D MO

1 1 1 1 1

MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC

B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at 1-877577-0115, 7 days a week, 8:00 am – 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded Drug: This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Drug Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit.

144

Drug Drug Name Tier TRAVASOL INJ 52MEQ/L; 1760MG/100ML; 3 880MG/100ML; 34MEQ/L; 1760MG/100ML; 372MG/100ML; 406MG/100ML; 526MG/100ML; 492MG/100ML; 492MG/100ML; 526MG/100ML; 356MG/100ML; 356MG/100ML; 390MG/100ML; 34MG/100ML; 152MG/100ML TROPHAMINE INJ 97MEQ/L; 0.54GM/100ML; 3 1.2GM/100ML; 0.32GM/100ML; 0; 0; 0.5GM/100ML; 0.36GM/100ML; 0.48GM/100ML; 0.82GM/100ML; 1.4GM/100ML; 1.2GM/100ML; 0.34GM/100ML; 0.48GM/100ML; 0.68GM/100ML; 0.38GM/100ML; 5MEQ/L; 0.025GM/100ML; 0.42GM/100ML; 0.2GM/100ML; 0.24GM/100ML; 0.78GM/100ML Therapeutic Nutrients/Minerals/Electrolytes plenamine inj 151meq/l; 2170mg/100ml; 1470mg/100ml; 2 434mg/100ml; 749mg/100ml; 1040mg/100ml; 894mg/100ml; 749mg/100ml; 1040mg/100ml; 1180mg/100ml; 749mg/100ml; 1040mg/100ml; 894mg/100ml; 592mg/100ml; 749mg/100ml; 250mg/100ml; 39mg/100ml; 960mg/100ml Vitamins folic acid tabs 1mg 1 vitamin d caps 50000unit 1

Requirements/Limits B/D MO

B/D MO

B/D MO

MO GC ED MO GC ED

B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 145

OTC products Drug Drug Name Tier (94:00) Devices (94:00) Devices INSUPEN 33GX4MM MISC 3 Blood Glucose Regulators Insulins HUMULIN 70/30 KWIKPEN INJ 30UNIT/ML; 70UNIT/ML 3 HUMULIN 70/30 KWIKPEN INJ 30UNIT/ML; 70UNIT/ML 3 HUMULIN N KWIKPEN INJ 100UNIT/ML 3 HUMULIN N KWIKPEN INJ 100UNIT/ML 3 NOVOLIN 70/30 RELION INJ 30UNIT/ML; 70UNIT/ML 3 NOVOLIN N RELION INJ 100UNIT/ML 3 NOVOLIN R RELION INJ 100UNIT/ML 3 RELION R INJ 100UNIT/ML 3

Requirements/Limits

MO GC MO GC

MO

B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at 1-877577-0115, 7 days a week, 8:00 am – 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded Drug: This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Drug Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit.

146

Drug Name adapalene ADCIRCA ADEFOVIR DIPIVOXIL Drug Name Page # ADEMPAS abacavir 53 ADRENACLICK abacavir sulfate/lamivudine/zidovudine 53 ADRENALIN ABELCET 33 adriamycin ABILIFY 48 adrucil ABILIFY DISCMELT 48 ADVAIR DISKUS ABILIFY MAINTENA 48 ADVAIR HFA ABSTRAL 5 ADVICOR acamprosate calcium dr 9 afeditab cr acarbose 57 AFINITOR acebutolol hcl 73 AFINITOR DISPERZ acetaminophen/caffeine/dihydrocodeine 5 AGGRENOX bitartrate a-hydrocort acetaminophen/codeine 5 AKNE-MYCIN acetaminophen/codeine #3 5 ak-poly-bac acetasol hc 127 ALBENZA acetazolamide 82 albuterol sulfate acetazolamide er 126 albuterol sulfate er acetic acid 127 alclometasone dipropionate acetylcysteine 133 alcohol preps acitretin 91 ALDACTAZIDE ACTEMRA 120 ALDURAZYME ACTHIB 120 alendronate sodium acticin 44 alfuzosin hcl er ACTIMMUNE 120 ALIMTA ACTONEL 122 ALINIA ACTOPLUS MET XR 57 allopurinol ACUVAIL 125 allopurinol sodium acyclovir 55 ALOCRIL acyclovir sodium 55 ALOMIDE ACZONE 91 ALOXI ADACEL 120 ALPHAGAN P ADAGEN 93 alphatrex B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad.

Index

Page 147

Page # 91 133 51 133 130 130 39 38 128 128 84 74 41 41 67 100 18 125 43 131 130 100 12 82 94 122 99 39 43 35 35 125 125 32 126 100

Drug Name alprazolam alprazolam er alprazolam intensol alprazolam odt alprazolam xr ALREX ALTABAX altavera ALVESCO alyacen 1/35 alyacen 7/7/7 amantadine hcl AMBISOME amcinonide a-methapred amethia amethyst amifostine amikacin sulfate amiloride hcl amiloride/hydrochlorothiazide aminophylline aminosyn AMINOSYN 7%/ELECTROLYTES AMINOSYN 8.5%/ELECTROLYTES AMINOSYN II AMINOSYN II 8.5%/ELECTROLYTES AMINOSYN M AMINOSYN-HBC AMINOSYN-HF AMINOSYN-PF AMINOSYN-PF 7% AMINOSYN-RF amiodarone hcl AMITIZA amitriptyline hcl amlodipine besylate

Page # 56 56 56 56 56 125 12 107 128 107 107 55 33 101 100 107 107 39 11 82 82 132 138 135 136 136 136 137 137 137 137 137 138 71 97 30 75

Drug Name amlodipine besylate/atorvastatin calcium amlodipine besylate/benazepril hcl amlodipine besylate/benazepril hydrochloride amlodipine besylate/valsartan amlodipine/valsartan/hctz ammonium lactate amnesteem amoxapine amoxicillin amoxicillin/clavulanate potassium amoxicillin/clavulanate potassium er amphetamine/dextroamphetamine amphotericin b ampicillin ampicillin sodium ampicillin-sulbactam AMPYRA AMTURNIDE anagrelide hydrochloride anastrozole ANDRODERM ANDROGEL ANDROGEL PUMP ANDROXY ANORO ELLIPTA ANTARA apexicon apexicon e APIDRA APIDRA SOLOSTAR APLENZIN APOKYN apraclonidine apri APRISO APTIOM

B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at 1-877577-0115, 7 days a week, 8:00 am – 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded Drug: This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Drug Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit.

148

Page # 75 75 75 75 75 91 91 30 16 16 16 87 33 17 17 17 90 81 66 41 106 106 106 106 131 83 101 101 63 63 27 44 126 107 122 21

Drug Name Page # Drug Name APTIVUS 54 atovaquone/proguanil hcl ARALAST NP 133 ATRIPLA aranelle 107 atropine sulfate ARANESP ALBUMIN FREE 66 atropine-care arbinoxa 129 ATROVENT HFA ARCALYST 120 AUBAGIO ARCAPTA NEOHALER 131 aubra argyle sterile saline 100ml 138 augmented betamethasone dipropionate ARRANON 39 AVANDAMET ARZERRA 42 AVANDARYL ASACOL 122 AVANDIA ASACOL HD 122 AVASTIN ascomp/codeine 5 AVELOX ASMANEX HFA 128 AVELOX ABC PACK ASMANEX TWISTHALER 120 128 aviane METERED DOSES avita ASMANEX TWISTHALER 14 METERED 128 AVODART DOSES AVONEX ASMANEX TWISTHALER 30 ME 128 AXERT AZACITIDINE TERED DOSES ASMANEX TWISTHALER 30 METERED 128 AZASAN DOSES AZASITE ASMANEX TWISTHALER 60 METERED 128 azathioprine DOSES azathioprine sodium ASMANEX TWISTHALER 7 METERED 128 azelastine hcl DOSES azelastine hcl aspirin-caffeine-dihydrocodeine 5 AZELEX ASTAGRAF XL 117 AZILECT ASTEPRO 129 azithromycin astramorph 6 AZOPT ATELVIA 123 AZOR atenolol 73 aztreonam atenolol/chlorthalidone 73 azurette ATGAM 119 bacitracin atorvastatin calcium 84 bacitracin/polymyxin b atovaquone 43 baclofen B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. Page 149

Page # 43 52 125 125 130 90 107 101 58 58 58 42 19 19 107 91 99 90 35 39 117 18 117 117 125 129 91 46 18 126 75 16 107 12 12 50

Drug Name BACTROBAN NASAL balsalazide disodium balziva BANZEL BARACLUDE baycadron BCG VACCINE bd insulin syringe safetyglide/1ml/29g x 1/2" bd insulin syringe ultrafine/0.3ml/31g x 5/16" bd insulin syringe ultrafine/0.5ml/30g x 1/2" bd insulin syringe ultrafine/1ml/31g x 5/16" bd pen needle/ultrafine/29g x 12.7mm BELEODAQ benazepril hcl benazepril hcl/hydrochlorothiazide BENICAR BENICAR HCT benzonatate benztropine mesylate BEPREVE BESIVANCE betamethasone dipropionate betamethasone valerate BETASERON betaxolol hcl betaxolol hcl bethanechol chloride BETIMOL BETOPTIC-S bicalutamide BICILLIN C-R BICILLIN L-A BILTRICIDE bisoprolol fumarate bisoprolol fumarate/hydrochlorothiazide

Page # 12 122 107 24 51 101 120 124 124 124 124 124 39 70 69 68 68 133 44 125 19 101 101 90 73 126 100 127 127 38 17 17 43 73 73

Drug Name BIVIGAM BLEPHAMIDE BLEPHAMIDE S.O.P. BONIVA BOOSTRIX BOSULIF BOTOX BREO ELLIPTA briellyn BRILINTA brimonidine tartrate BRINTELLIX BROMDAY bromfenac bromocriptine mesylate BROVANA budeprion sr budesonide budesonide bumetanide BUPHENYL buprenorphine hcl buprenorphine hcl/naloxone hcl buproban bupropion hcl bupropion hcl sr bupropion hcl sr bupropion hcl xl buspirone hcl butalbital/acetaminophen butalbital/acetaminophen/caffeine butalbital/aspirin/caffeine/codeine butorphanol tartrate BUTRANS BYDUREON BYETTA BYSTOLIC

B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at 1-877577-0115, 7 days a week, 8:00 am – 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded Drug: This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Drug Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit.

150

Page # 119 20 20 123 120 41 124 128 107 67 127 27 126 126 44 131 27 122 128 82 94 10 10 10 27 10 27 27 56 2 2 6 6 10 58 58 73

Drug Name Page # Drug Name cabergoline 115 cartia xt calcipotriene 91 carvedilol calcipotriene/betamethasone dipropionate 91 CAYSTON calcitonin-salmon 123 caziant calcitrene 91 CEENU calcitriol 91 cefaclor calcitriol 123 cefadroxil calcium acetate 100 cefazolin sodium camila 112 cefdinir CAMPRAL 9 cefepime camrese 107 cefotaxime sodium CANASA 122 cefotetan CANCIDAS 33 cefoxitin sodium candesartan cilexetil 68 cefpodoxime proxetil candesartan cilexetil/hydrochlorothiazide 83 cefprozil CAPASTAT SULFATE 37 ceftazidime CAPEX 101 ceftriaxone sodium CAPRELSA 38 cefuroxime axetil captopril 70 cefuroxime sodium captopril/hydrochlorothiazide 70 CELEBREX CARAC 91 celecoxib CARAFATE 98 CELESTONE CARBAGLU 94 CELLCEPT carbamazepine 25 CELONTIN carbamazepine er 24 cephalexin CARBATROL 25 CERDELGA carbidopa 46 CEREBYX carbidopa/levodopa 46 CEREZYME carbidopa/levodopa er 45 CERVARIX carbidopa/levodopa/entacapone 45 cesia carbinoxamine maleate 129 cetirizine hcl carboplatin 39 cevimeline hcl CARDIZEM LA 76 CHANTIX CARIMUNE NANOFILTERED 119 CHANTIX CONTINUING MONTH PAK carisoprodol 134 CHANTIX STARTING MONTH PAK carteolol hcl 127 chateal B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. Page 151

Page # 76 73 132 107 37 14 14 14 14 14 14 16 15 15 15 15 15 15 15 2 2 101 117 22 15 94 25 94 120 107 129 90 10 10 10 107

Drug Name CHENODAL chloramphenicol sodium succinate chlordiazepoxide hcl chlordiazepoxide/amitriptyline chlorhexidine gluconate chlorhexidine gluconate oral rinse chloroquine phosphate chlorothiazide chlorpromazine hcl chlorthalidone cholestyramine light chorionic gonadotropin cialis ciclodan ciclopirox ciclopirox nail lacquer ciclopirox olamine cidofovir cilostazol CILOXAN cimetidine cimetidine hcl CIMZIA CINRYZE CIPRO CIPRO HC CIPRODEX ciprofloxacin ciprofloxacin er ciprofloxacin hcl ciprofloxacin i.v.-in d5w citalopram hydrobromide claravis clarithromycin clarithromycin er CLEOCIN CLEOCIN PEDIATRIC GRANULES

Page # 95 12 56 30 90 90 43 83 46 83 85 105 100 33 33 33 33 50 67 19 96 96 117 117 19 19 19 19 19 19 19 28 91 18 18 12 12

Drug Name clindacin etz pledgets clindacin-p clindamax clindamycin hcl clindamycin palmitate hcl clindamycin phosphate clindamycin phosphate clindamycin phosphate add-vantage clindamycin phosphate in d5w clindamycin/benzoyl peroxide CLINIMIX 2.75%/DEXTROSE 5% CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 10% CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 20% CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 25% CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 5% CLINIMIX 5%/DEXTROSE 15% CLINIMIX 5%/DEXTROSE 20% CLINIMIX 5%/DEXTROSE 25% CLINIMIX E 2.75%/DEXTROSE 10% CLINIMIX E 2.75%/DEXTROSE 5% CLINIMIX E 4.25%/DEXTROSE 10% CLINIMIX E 4.25%/DEXTROSE 25% CLINIMIX E 4.25%/DEXTROSE 5% CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 15% CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 20% CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 25% clinisol sf 15% clobetasol propionate clobetasol propionate e clodan clomipramine hcl clonazepam clonazepam odt clonidine hcl clopidogrel clorazepate dipotassium CLORPRES

B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at 1-877577-0115, 7 days a week, 8:00 am – 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded Drug: This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Drug Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit.

152

Page # 12 91 12 12 12 12 91 12 12 92 138 139 60 139 139 61 61 139 61 61 140 62 62 62 140 62 140 101 101 101 30 22 22 67 67 57 68

Drug Name Page # Drug Name clotrimazole 33 CRINONE clotrimazole/betamethasone dipropionate 101 CRIXIVAN clozapine 50 cromolyn sodium clozapine odt 50 cromolyn sodium COARTEM 43 cryselle-28 codeine sulfate 6 CUBICIN co-gesic 6 curity gauze pads 2"x2" colchicine 35 curity sterile saline COLCRYS 35 cyclafem 1/35 colestipol hcl 85 cyclafem 7/7/7 colistimethate sodium 12 cyclobenzaprine hcl colocort 122 cyclophosphamide COLY-MYCIN S 127 CYCLOSET COMBIGAN 124 cyclosporine COMBIPATCH 107 cyclosporine modified COMBIVENT 130 cyproheptadine hcl COMBIVENT RESPIMAT 130 CYRAMZA COMETRIQ 39 CYSTARAN compazine 46 cytarabine aqueous COMPLERA 52 DACOGEN compro 46 DALIRESP COMVAX 120 DALVANCE CONCERTA 88 danazol CONDYLOX 92 dantrolene sodium constulose 97 dapsone COPAXONE 90 DAPTACEL CORDRAN TAPE 101 DARAPRIM COREG CR 73 dasetta 1/35 cormax scalp application 101 dasetta 7/7/7 cortisone acetate 101 daysee CORTISPORIN 12 DAYTRANA CORTISPORIN 101 deblitane CORTISPORIN-TC 127 decitabine COUMADIN 64 delyla CREON 94 demeclocycline hcl CRESTOR 84 DEMSER B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. Page 153

Page # 112 54 125 132 108 12 92 140 108 108 134 37 58 117 117 129 42 125 38 39 132 12 106 50 36 120 43 108 108 108 88 112 39 108 20 81

Drug Name DENAVIR DEPEN TITRATABS DEPO-ESTRADIOL DEPO-PROVERA DEPO-SUBQ PROVERA 104 desipramine hcl desloratadine desloratadine odt desmopressin acetate desogestrel/ethinyl estradiol DESONATE desonide desoximetasone DESVENLAFAXINE ER dexamethasone dexamethasone intensol dexamethasone sodium phosphate dexamethasone sodium phosphate DEXILANT dexmethylphenidate hcl dexmethylphenidate hcl er dexrazoxane dextroamphetamine sulfate dextroamphetamine sulfate er dextrose 10%/nacl 0.45% dextrose 10% flex container dextrose 10%/nacl 0.2% dextrose 2.5%/sodium chloride 0.45% dextrose 5% dextrose 5%/nacl 0.2% dextrose 5%/nacl 0.225% dextrose 5%/nacl 0.33% dextrose 5%/nacl 0.45% dextrose 5%/nacl 0.9% dextrose 5%/potassium chloride 0.15% DIASTAT ACUDIAL DIASTAT PEDIATRIC

Page # 55 135 108 112 112 30 129 129 105 108 92 101 102 28 102 102 102 126 98 88 88 39 88 88 62 62 62 62 63 63 63 63 63 63 140 22 22

Drug Name DIAZEPAM diazepam DIBENZYLINE diclofenac potassium diclofenac sodium diclofenac sodium diclofenac sodium diclofenac sodium dr diclofenac sodium er diclofenac sodium/misoprostol dicloxacillin sodium dicyclomine hcl didanosine DIFICID diflorasone diacetate diflunisal digitek digox digoxin dihydroergotamine mesylate DILANTIN DILANTIN INFATABS DILANTIN-125 DILATRATE SR DILAUDID dilt-cd diltiazem cd diltiazem hcl diltiazem hcl cd diltiazem hcl er dilt-xr diltzac DIPENTUM diphenhydramine hcl diphenoxylate/atropine DIPHTHERIA/TETANUS TOXOIDS ADSORBED PEDIATRIC

B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at 1-877577-0115, 7 days a week, 8:00 am – 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded Drug: This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Drug Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit.

154

Page # 22 57 68 2 11 92 126 2 2 2 17 95 53 18 102 2 81 81 81 35 25 25 25 86 6 76 76 78 76 76 76 78 122 129 95 120

Drug Name Page # Drug Name disopyramide phosphate 71 EDURANT disulfiram 9 EFFIENT divalproex sodium 23 ELIDEL divalproex sodium dr 22 ELIGARD divalproex sodium er 23 elinest DIVIGEL 108 eliphos DOCETAXEL 39 ELIQUIS donepezil hcl 26 ELIXOPHYLLIN DORIBAX 16 ELLA dorzolamide hcl 127 ELMIRON dorzolamide hcl/timolol maleate 127 ELOXATIN doxazosin mesylate 99 EMADINE doxepin hcl 31 EMCYT doxercalciferol 123 EMEND DOXIL 39 emoquette doxorubicin hcl 39 EMSAM doxorubicin hcl liposome 39 EMTRIVA doxy 100 20 ENABLEX doxycycline 20 enalapril maleate doxycycline hyclate 20 enalapril maleate/hydrochlorothiazide doxycycline hyclate dr 20 ENBREL doxycycline monohydrate 20 endocet dronabinol 32 endodan drospirenone/ethinyl estradiol 108 ENGERIX-B DROXIA 38 enoxaparin sodium DULERA 128 enpresse-28 duloxetine hcl 28 enskyce duramorph 6 entacapone DUREZOL 126 entecavir DUTOPROL 73 ENTYVIO DYRENIUM 82 enulose e.e.s. 400 18 epinastine hcl E.E.S. GRANULES 18 epinephrine econazole nitrate 33 EPIPEN 2-PAK EDARBI 68 EPIPEN-JR 2-PAK EDECRIN 82 epitol B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. Page 155

Page # 53 67 92 115 108 100 64 132 112 100 39 125 38 32 108 28 53 98 70 70 117 6 6 120 64 108 108 44 51 95 97 125 131 131 131 25

Drug Name EPIVIR EPIVIR HBV eplerenone EPOGEN eprosartan mesylate EPZICOM EQUETRO ERBITUX ergoloid mesylates ERIVEDGE errin ERWINAZE ery ERYPED 200 ERYPED 400 ERY-TAB ERYTHROCIN LACTOBIONATE ERYTHROCIN STEARATE erythromycin erythromycin base erythromycin ethylsuccinate erythromycin/benzoyl peroxide ESBRIET escitalopram oxalate esomeprazole magnesium esomeprazole sodium estarylla ESTRACE estradiol estradiol valerate estradiol/norethindrone acetate ESTRING ethambutol hcl ethosuximide etidronate disodium etodolac etodolac er

Page # 53 53 82 66 68 53 25 42 26 39 112 39 18 18 18 18 18 18 18 18 18 92 133 28 98 98 108 108 108 108 108 108 37 22 123 2 2

Drug Name etoposide EURAX EVISTA EXALGO EXALGO EXELDERM EXELON exemestane EXFORGE EXFORGE HCT EXJADE EXTAVIA FABRAZYME falmina famciclovir famotidine FANAPT FARESTON FASLODEX FAZACLO felbamate felodipine er FEMRING fenofibrate fenofibrate micronized fenofibric acid dr FENOGLIDE fenoprofen calcium fentanyl fentanyl citrate oral transmucosal FENTORA FETZIMA FETZIMA TITRATION PACK FINACEA finasteride FIRAZYR FIRMAGON

B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at 1-877577-0115, 7 days a week, 8:00 am – 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded Drug: This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Drug Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit.

156

Page # 41 44 113 3 6 33 26 41 78 78 135 90 94 108 55 96 48 38 38 50 23 79 109 83 83 84 84 2 4 6 6 28 28 92 99 117 116

Drug Name Page # Drug Name FLAREX 126 FORADIL AEROLIZER flavoxate hcl 99 FORFIVO XL FLEBOGAMMA DIF 119 FORTEO flecainide acetate 71 FORTICAL FLECTOR 2 FOSAMAX PLUS D FLOVENT DISKUS 128 foscarnet sodium FLOVENT HFA 129 foscavir fluconazole 33 fosinopril sodium fluconazole in dextrose 33 fosinopril sodium/hydrochlorothiazide flucytosine 33 FOSRENOL fludrocortisone acetate 102 FRAGMIN flunisolide 129 FREAMINE HBC 6.9% fluocinolone acetonide 102 FREAMINE III fluocinolone acetonide ear drops 102 FREAMINE III 3% fluocinonide 102 FROVA fluocinonide-e 102 furosemide fluorometholone 126 FUZEON fluor-op 126 FYCOMPA fluorouracil 38 gabapentin fluorouracil 92 GABITRIL fluoxetine hcl 29 galantamine hydrobromide fluphenazine decanoate 46 GAMASTAN S/D fluphenazine hcl 46 GAMMAGARD LIQUID flurbiprofen 2 GAMMAKED flurbiprofen sodium 126 GAMUNEX-C flutamide 38 GAMUNEX-C fluticasone propionate 102 ganciclovir fluticasone propionate 129 garamycin fluvastatin 84 GARDASIL fluvoxamine maleate 29 GARDASIL 9 fluvoxamine maleate er 29 gatifloxacin FML 126 GATTEX FML FORTE 126 gavilyte-c FOCALIN XR 88 gavilyte-g folic acid 145 gavilyte-n/flavor pack fondaparinux sodium 65 GELNIQUE B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. Page 157

Page # 131 27 123 123 123 51 51 70 70 100 65 140 141 140 36 82 54 21 23 23 26 119 119 119 119 134 51 11 120 120 19 95 97 97 97 99

Drug Name gemcitabine hcl gemfibrozil generess fe generlac gengraf GENOTROPIN GENOTROPIN MINIQUICK gentak gentamicin sulfate gentamicin sulfate pediatric gentamicin sulfate/0.9% sodium chloride GEODON gianvi gildagia gildess 1.5/30 gildess 1/20 gildess 24 fe gildess fe 1.5/30 gildess fe 1/20 GILENYA GILOTRIF GLEEVEC glimepiride glipizide glipizide er glipizide xl glipizide/metformin hcl GLUCAGEN HYPOKIT GLUCAGON EMERGENCY KIT glyburide glycopyrrolate glydo GLYSET GOLYTELY granisetron hcl griseofulvin microsize griseofulvin ultramicrosize

Page # 39 84 109 97 117 105 105 11 11 11 11 48 109 109 109 109 109 109 109 90 39 41 58 59 58 58 58 63 63 59 95 9 59 97 32 33 34

Drug Name guanfacine er guanfacine hcl guanidine hcl H.P. ACTHAR HALFLYTELY BOWEL PREP/FLAVOR PACKS halobetasol propionate HALOG haloperidol haloperidol decanoate haloperidol lactate HARVONI HAVRIX heather hecoria HECTOROL HELIDAC heparin sodium heparin sodium/d5w heparin sodium/nacl 0.9% HEPATAMINE HEPATASOL HEPSERA HERCEPTIN HETLIOZ HEXALEN HUMALOG HUMALOG KWIKPEN HUMALOG MIX 50/50 HUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN HUMALOG MIX 75/25 HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN HUMATROPE HUMATROPE COMBO PACK HUMIRA HUMIRA PEDIATRIC CROHNS DISEASE STARTER PACK

B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at 1-877577-0115, 7 days a week, 8:00 am – 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded Drug: This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Drug Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit.

158

Page # 88 68 36 105 95 102 102 47 46 47 51 121 112 117 123 95 65 65 65 141 141 51 43 89 37 64 63 63 63 64 64 105 105 118 118

Drug Name Page # Drug Name HUMIRA PEN-CROHNS 118 imipramine hcl imipramine pamoate DISEASESTARTER HUMULIN 70/30 64 imiquimod HUMULIN 70/30 KWIKPEN 146 IMITREX HUMULIN 70/30 PEN 64 IMOVAX RABIES (H.D.C.V.) HUMULIN N 64 INCIVEK HUMULIN N KWIKPEN 146 INCRELEX HUMULIN N U-100 PEN 64 indapamide HUMULIN R 64 INDERAL XL HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED) 64 INFANRIX hydralazine hcl 87 INLYTA hydrochlorothiazide 83 INNOPRAN XL hydrocodone bitartrate/acetaminophen 7 INSUPEN 33GX4MM hydrocodone/acetaminophen 7 INTELENCE hydrocodone/homatropine 133 intralipid hydrocodone/ibuprofen 7 INTRON A hydrocortisone 103 INTRON-A hydrocortisone 122 INTRON-A W/DILUENT hydrocortisone butyrate 103 introvale hydrocortisone butyrate (lipid) 103 INTUNIV hydrocortisone butyrate (lipophilic) 103 INVANZ hydrocortisone valerate 103 INVEGA hydrocortisone/acetic acid 127 INVEGA SUSTENNA hydromorphone hcl 7 INVIRASE hydromorphone hcl er 4 INVOKAMET hydroxychloroquine sulfate 43 IONOSOL-B/DEXTROSE 5% hydroxyurea 39 IOPIDINE HYQVIA 134 IPOL INACTIVATED IPV ibandronate sodium 123 ipratropium bromide ibuprofen 3 ipratropium bromide/albuterol sulfate ICLUSIG 39 irbesartan ICLUSIG 42 irbesartan/hydrochlorothiazide ILARIS 120 irinotecan ilotycin 18 ISENTRESS IMBRUVICA 42 isoditrate er imipenem/cilastatin 16 isolyte-m/dextrose 5% B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. Page 159

Page # 31 31 92 36 121 51 105 83 73 121 42 74 146 53 124 51 51 51 109 89 16 48 48 54 59 63 127 121 130 130 68 68 39 52 86 141

Drug Name ISOLYTE-P/DEXTROSE 5% isoniazid ISORDIL TITRADOSE isosorbide dinitrate isosorbide dinitrate er isosorbide mononitrate isosorbide mononitrate er isotonic gentamicin isradipine ISTALOL itraconazole ivermectin IXEMPRA KIT IXIARO JAKAFI JALYN jantoven JANUMET JANUMET XR JANUVIA JARDIANCE jencycla JENTADUETO JEVTANA jinteli jolessa jolivette junel 1.5/30 junel 1/20 junel fe 1.5/30 junel fe 1/20 JUVISYNC JUXTAPID KADCYLA KALETRA KALYDECO kariva

Page # 142 37 86 86 86 86 86 11 79 127 34 43 39 121 39 99 65 59 59 59 59 112 59 40 109 109 112 109 109 109 109 59 85 43 54 132 109

Drug Name kcl 0.075%/d5w/nacl 0.45% kcl 0.15%/d5w/ nacl 0.3% KCL 0.15%/D5W/LR kcl 0.15%/d5w/nacl 0.2% kcl 0.15%/d5w/nacl 0.225% kcl 0.15%/d5w/nacl 0.9% kcl 0.3%/d5w/nacl 0.45% KCL 0.3%/D5W/NACL 0.9% kelnor 1/35 KENALOG ketoconazole ketodan ketoprofen ketoprofen er ketorolac tromethamine ketorolac tromethamine KEYTRUDA KINERET kionex klor-con 10 klor-con 8 klor-con m10 KLOR-CON M15 klor-con m20 KOMBIGLYZE XR KORLYM KRISTALOSE k-tab kurvelo KUVAN KYNAMRO labetalol hcl laclotion lacrisert lactated ringers dextrose 5% viaflex lactated ringers irrigation lactated ringers viaflex

B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at 1-877577-0115, 7 days a week, 8:00 am – 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded Drug: This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Drug Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit.

160

Page # 63 142 63 63 63 63 63 63 109 103 34 34 3 3 3 126 43 118 135 142 142 142 142 142 59 106 97 142 109 94 85 74 92 125 142 124 142

Drug Name Page # Drug Name lactulose 97 levalbuterol LAMICTAL ODT 23 levalbuterol hcl LAMICTAL STARTER/NOT TAKING 24 LEVATOL LEVEMIR CARBAMAZEPINE LAMICTAL STARTER/TAKING 24 LEVEMIR FLEXTOUCH CARBAMAZEPINE/NOT TAKING levetiracetam levetiracetam er VALPROATE LAMICTAL STARTER/TAKING 24 levobunolol hcl VALPROATE levocarnitine lamivudine 53 levocetirizine dihydrochloride lamivudine/zidovudine 53 levofloxacin lamotrigine 24 levofloxacin in d5w lamotrigine er 24 levonest LANOXIN 81 levonorgestrel/ethinyl estradiol lansoprazole 98 levora 0.15/30-28 lansoprazole/amoxicillin/clarithromycin 12 levothroid LANTUS 64 levothyroxine sodium LANTUS SOLOSTAR 64 levoxyl larin 1.5/30 109 LEXIVA larin 1/20 109 LIALDA larin fe 1.5/30 109 lidocaine larin fe 1/20 109 lidocaine hcl LASTACAFT 125 lidocaine hcl jelly latanoprost 124 lidocaine hcl viscous LATUDA 48 lidocaine viscous LAZANDA 7 lidocaine/prilocaine leena 109 LIDODERM leflunomide 120 LINCOCIN LESCOL XL 84 lindane lessina 109 linezolid LETAIRIS 133 LINZESS letrozole 41 liothyronine sodium leucovorin calcium 40 lipodox LEUKERAN 37 lipodox 50 LEUKINE 67 LIPOFEN leuprolide acetate 116 lisinopril B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. Page 161

Page # 131 131 74 64 64 21 21 127 124 129 19 19 109 109 110 113 113 114 54 122 9 9 9 9 9 9 9 12 44 12 97 114 40 40 84 70

Drug Name lisinopril/hydrochlorothiazide lithium lithium carbonate lithium carbonate er LIVALO LOCOID LIPOCREAM LODOSYN loestrin 24 fe lofene lokara lomedia 24 fe lomustine lonox loperamide hcl lorazepam lorazepam intensol lorcet lorcet hd lorcet plus lortab loryna losartan potassium losartan potassium/hydrochlorothiazide LOTEMAX LOTRONEX lovastatin LOVAZA low-ogestrel loxapine succinate LUFYLLIN LUMIGAN LUMIZYME LUPANETA PACK LUPRON DEPOT LUPRON DEPOT-PED lutera LYNPARZA

Page # 70 57 57 57 84 103 46 110 95 103 110 37 95 95 57 57 7 7 7 7 110 69 69 126 97 84 85 110 47 132 124 94 116 116 116 110 40

Drug Name LYRICA LYSODREN lyza MACRODANTIN mafenide acetate magnesium sulfate malathion maprotiline hcl marlissa MARPLAN marten-tab MATULANE matzim la MAXAIR AUTOHALER MAXIDEX meclizine hcl meclofenamate sodium medroxyprogesterone acetate mefenamic acid mefloquine hcl megestrol acetate MEKINIST meloxicam MENACTRA MENEST MENOMUNE-A/C/Y/W-135 MENOSTAR MENTAX MENVEO meperitab meprobamate MEPRON mercaptopurine meropenem mesalamine mesna MESNEX

B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at 1-877577-0115, 7 days a week, 8:00 am – 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded Drug: This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Drug Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit.

162

Page # 22 115 112 12 12 142 44 27 110 28 2 37 79 131 126 32 3 112 3 43 112 40 3 121 40 121 110 34 121 8 56 43 39 16 122 40 40

Drug Name Page # Drug Name MESTINON 36 mexiletine hcl MESTINON TIMESPAN 36 MIACALCIN METADATE CD 89 MICARDIS HCT metadate er 89 miconazole 3 metaproterenol sulfate 131 microgestin 1.5/30 metformin hcl 59 microgestin 1/20 metformin hcl er 59 microgestin fe methadone hcl 4 microgestin fe 1.5/30 methamphetamine hcl 88 midodrine hcl methazolamide 127 MIGERGOT methenamine hippurate 12 MIGRANAL methimazole 117 MILLIPRED METHITEST 107 mimvey lo methotrexate 118 minitran methotrexate sodium 118 minocycline hcl methoxsalen 92 minoxidil methscopolamine bromide 95 MIRAPEX ER methyclothiazide 83 mirtazapine methylphenidate hcl 89 mirtazapine odt methylphenidate hcl cd 89 misoprostol methylphenidate hcl er 89 mitomycin methylphenidate hydrochloride 89 mitoxantrone hcl methylprednisolone 103 M-M-R II W/DILUENT 10 DOSE methylprednisolone acetate 103 modafinil methylprednisolone dose pack 103 moderiba methylprednisolone sodiumsuccinate 103 MODERIBA 1200 DOSE PACK metipranolol 127 moderiba 800 dose pack metoclopramide hcl 95 moexipril hcl metolazone 83 moexipril/hydrochlorothiazide metoprolol succinate er 74 mometasone furoate metoprolol tartrate 74 mono-linyah metoprolol/hydrochlorothiazide 74 mononessa METROGEL 12 montelukast sodium metronidazole 13 MONUROL metronidazole in nacl 0.79% 12 morgidox 1x100mg metronidazole vaginal 13 morgidox 2x100mg B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. Page 163

Page # 72 123 69 34 110 110 110 110 68 35 35 103 110 86 20 87 45 27 27 98 40 40 121 134 51 51 51 70 70 103 110 110 130 13 21 21

Drug Name morphine sulfate morphine sulfate morphine sulfate er morphine sulfate er MOVIPREP MOXEZA moxifloxacin hcl MOZOBIL MULTAQ mupirocin MUSTARGEN MYALEPT MYCAMINE MYCOBUTIN mycophenolate mofetil mycophenolic acid dr MYFORTIC myorisan MYOZYME MYRBETRIQ myzilra nabumetone nadolol nadolol/bendroflumethiazide nafcillin sodium NAFTIN NAGLAZYME nalbuphine hcl NALFON naloxone hcl naltrexone hcl NAMENDA NAMENDA TITRATION PAK NAMENDA XR NAMENDA XR TITRATION PACK naphazoline hcl naproxen

Page # 4 8 4 32 97 19 19 67 72 13 37 124 34 37 118 118 118 92 94 99 110 3 74 74 17 34 94 8 3 10 10 27 26 26 26 125 3

Drug Name naproxen dr naproxen sodium naratriptan hcl NASONEX NATACYN nateglinide NEBUPENT necon 0.5/35-28 necon 1/35 necon 7/7/7 nefazodone hcl neomycin sulfate neomycin/bacitracin/polymyxin neomycin/polymyxin/bacitracin zinc neomycin/polymyxin/bacitracin/hydrocortis one neomycin/polymyxin/dexamethasone neomycin/polymyxin/gramicidin neomycin/polymyxin/hc neomycin/polymyxin/hydrocortisone neomycin/polymyxin/hydrocortisone neo-polycin neo-polycin hc NEPHRAMINE neuac neuac kit NEULASTA NEULASTA DELIVERY KIT NEUMEGA NEUPOGEN NEUPRO NEVANAC nevirapine nevirapine er NEXAVAR NEXIUM NEXIUM I.V.

B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at 1-877577-0115, 7 days a week, 8:00 am – 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded Drug: This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Drug Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit.

164

Page # 3 3 36 129 34 60 44 110 110 110 27 11 13 125 13 125 13 127 13 127 125 13 142 92 92 67 67 67 67 44 126 53 53 42 98 98

Drug Name Page # Drug Name niacin er 85 normosol-m in d5w niacor 85 normosol-r in d5w NIASPAN 85 NORTHERA nicardipine hcl 79 nortrel 0.5/35 (28) NICOTROL NS 10 nortrel 1/35 nifediac cc 79 nortrel 7/7/7 nifedical xl 79 nortriptyline hcl nifedipine er 79 NORVIR nikki 110 novarel NILANDRON 38 NOVOLIN 70/30 nimodipine 80 NOVOLIN 70/30 RELION nisoldipine 80 NOVOLIN N nisoldipine er 80 NOVOLIN N RELION NITRO-BID 86 NOVOLIN R NITRO-DUR 86 NOVOLIN R RELION nitrofurantoin 13 NOVOLOG nitrofurantoin macrocrystals 13 NOVOLOG FLEXPEN nitrofurantoin monohydrate 13 NOVOLOG MIX 70/30 nitroglycerin 86 NOVOLOG MIX 70/30 PREFILLED nitroglycerin lingual 86 FLEXPEN nitroglycerin transdermal 86 NOXAFIL NITROLINGUAL PUMPSPRAY 86 NUCYNTA NITROMIST 87 NUCYNTA ER NITROSTAT 87 NUEDEXTA nizatidine 96 nutrilipid nora-be 112 NUTROPIN nordette-28 110 NUTROPIN AQ NORDITROPIN FLEXPRO 105 NUTROPIN AQ NUSPIN 5 NORDITROPIN NORDIFLEX PEN 105 NUTROPIN AQ PEN norethindrone 112 NUVIGIL norethindrone acetate 112 nyamyc norethindrone acetate/ethinyl estradiol 110 nystatin norethindrone acetate/ethinyl 110 nystatin/triamcinolone estradiol/ferrous fumarate nystop norgestimate/ethinyl estradiol 110 ocella norlyroc 113 OCTAGAM B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. Page 165

Page # 142 63 81 110 110 110 31 55 105 64 146 64 146 64 146 64 64 64 64 34 8 4 89 124 106 105 105 105 134 34 34 34 34 110 119

Drug Name OCTAGAM octreotide acetate OFEV ofloxacin ogestrel olanzapine olanzapine odt olanzapine/fluoxetine olopatadine hcl OLYSIO omega-3-acid ethyl esters omeprazole OMNITROPE ONCASPAR ondansetron hcl ondansetron odt ONFI ONGLYZA ONMEL ONSOLIS OPDIVO OPSUMIT oralone ORAP ORAPRED ODT ORBACTIV ORENCIA ORENITRAM ORFADIN orsythia OSMOPREP OTEZLA oxaliplatin oxandrolone oxaprozin oxcarbazepine OXISTAT

Page # 134 116 133 19 110 49 48 29 130 51 85 98 106 40 32 33 23 60 34 8 43 133 90 47 103 10 118 133 124 111 95 120 40 106 3 25 34

Drug Name OXSORALEN ULTRA oxybutynin chloride oxybutynin chloride er oxycodone hcl oxycodone hcl er oxycodone/acetaminophen oxycodone/aspirin oxycodone/ibuprofen OXYCONTIN oxymorphone hydrochloride oxymorphone hydrochloride er OXYTROL pacerone paclitaxel pamidronate disodium PANCREAZE pancrelipase PANDEL PANRETIN pantoprazole sodium paricalcitol paricalcitol paroex paromomycin sulfate paroxetine hcl paroxetine hcl er paser PATADAY PATANASE PATANOL PAXIL pedi-dri PEDVAX HIB peg 3350/electrolytes peg-3350/electrolytes peg-3350/nacl/na bicarbonate/kcl PEGANONE

B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at 1-877577-0115, 7 days a week, 8:00 am – 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded Drug: This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Drug Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit.

166

Page # 92 99 99 8 5 8 8 3 5 8 5 99 72 40 123 94 94 103 43 98 115 123 90 11 29 29 37 125 130 125 29 34 121 97 97 97 25

Drug Name Page # Drug Name PEGASYS 52 pilocarpine hcl PEGASYS PROCLICK 52 pilocarpine hcl PEGINTRON 52 pilocarpine hydrochloride PEG-INTRON 52 PILOPINE HS PEG-INTRON REDIPEN 51 pimtrea PEG-INTRON REDIPEN PAK 4 51 pindolol pegylax 97 pioglitazone hcl penicillin g potassium 17 pioglitazone hcl/metformin hcl PENICILLIN G POTASSIUM IN ISO17 pioglitazone hcl-glimepiride OSMOTIC DEXTROSE piperacillin sodium/tazobactam sodium penicillin g sodium 17 piperacillin/tazobactam penicillin v potassium 17 pirmella 1/35 PENNSAID 92 pirmella 7/7/7 PENTAM 300 44 piroxicam PENTASA 122 PLASMA-LYTE-148 pentoxifylline er 81 PLASMA-LYTE-56/D5W PERFOROMIST 131 PLEGRIDY perindopril erbumine 71 PLEGRIDY STARTER PACK periogard 90 plenamine PERJETA 43 podofilox permethrin 44 polycin perphenazine 47 polycin b perphenazine/amitriptyline 31 poly-dex PERTZYE 94 polyethylene glycol 3350 PEXEVA 29 polymyxin b sulfate/trimethoprim sulfate phenadoz 32 POMALYST phenelzine sulfate 28 portia-28 phenergan 32 potassium chloride phenobarbital 21 potassium chloride 0.15% /nacl 0.45% PHENYTEK 25 viaflex phenytoin 25 potassium chloride 0.15% d5w/nacl 0.33% phenytoin sodium extended 25 potassium chloride 0.15% d5w/nacl 0.45% philith 111 potassium chloride 0.15%/nacl 0.9% PHISOHEX 13 potassium chloride 0.22% d5w/nacl 0.45% PHOSLYRA 100 potassium chloride 0.3%/ nacl 0.9% PHOSPHOLINE IODIDE 127 potassium chloride 0.3%/d5w B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. Page 167

Page # 90 127 91 127 111 74 60 60 60 17 18 111 111 3 142 142 90 90 145 92 125 125 126 98 13 40 111 143 143 63 63 143 63 143 143

Drug Name potassium chloride cr potassium chloride er potassium chloride sr potassium citrate er POTIGA PRADAXA pramipexole dihydrochloride PRANDIMET PRANDIN pravastatin sodium prazosin hcl PRED MILD PRED-G prednicarbate prednisolone acetate prednisolone sodium phosphate prednisolone sodium phosphate prednisolone sodium phosphate odt prednisone prednisone intensol pregnyl w/diluent benzyl alcohol/nacl PREMARIN PREMASOL prevalite previfem PREVPAC PREZISTA PRIFTIN PRIMAQUINE PHOSPHATE primidone PRISTIQ PRIVIGEN PROAIR HFA probenecid probenecid/colchicine PROCALAMINE procentra

Page # 143 143 143 143 21 66 45 60 60 84 68 126 126 103 126 104 126 104 104 104 106 111 144 85 111 13 55 37 44 23 29 120 131 35 35 144 88

Drug Name prochlorperazine prochlorperazine edisylate prochlorperazine maleate PROCRIT proctocream hc procto-pak proctosol hc proctozone-hc PROCYSBI progesterone PROGLYCEM PROLASTIN-C PROLEUKIN PROLIA PROMACTA promethazine hcl promethazine hcl promethazine vc plain promethazine vc/codeine promethazine/codeine promethazine/dextromethorphan promethegan propafenone hcl propafenone hcl er propranolol hcl propranolol hcl er propranolol/hydrochlorothiazide propylthiouracil PROQUAD PROSOL PROTOPIC protriptyline hcl PROVENTIL HFA prudoxin PULMICORT PULMICORT FLEXHALER PULMOZYME

B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at 1-877577-0115, 7 days a week, 8:00 am – 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded Drug: This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Drug Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit.

168

Page # 47 47 47 67 104 104 104 104 125 113 63 133 40 123 67 32 130 133 134 134 134 32 72 72 74 74 74 117 121 144 92 31 131 92 129 129 132

Drug Name Page # Drug Name PURIXAN 39 RESCULA PYLERA 95 reserpine pyrazinamide 37 RESTASIS pyridostigmine bromide 36 RETROVIR IV INFUSION quasense 111 REVATIO quetiapine fumarate 49 REVLIMID quinapril hcl 71 REYATAZ quinapril/hydrochlorothiazide 71 RHEUMATREX quinidine gluconate cr 72 RHINOCORT AQUA quinidine gluconate er 72 ribasphere quinidine sulfate 72 RIBASPHERE RIBAPAK quinidine sulfate er 72 RIBATAB quinine sulfate 44 ribavirin QVAR 129 RIDAURA RABAVERT 121 rifabutin raloxifene hydrochloride 113 rifampin ramipril 71 RIFATER RANEXA 81 RILUTEK ranitidine hcl 96 riluzole RAPAFLO 99 rimantadine hcl RAPAMUNE 118 risedronate sodium REBIF 90 RISPERDAL CONSTA REBIF TITRATION PACK 90 risperidone reclipsen 111 risperidone odt RECOMBIVAX HB 121 RITUXAN RECTIV 87 rivastigmine tartrate RELENZA DISKHALER 55 rizatriptan benzoate RELION R 146 rizatriptan benzoate odt RELISTOR 95 romycin RELPAX 36 ropinirole er REMICADE 118 ropinirole hcl RENVELA 100 rosadan repaglinide 60 ROTARIX repan 2 ROTATEQ reprexain 9 ROXICET RESCRIPTOR 53 ROZEREM B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. Page 169

Page # 124 68 125 54 133 38 55 118 129 52 52 52 52 120 37 37 37 89 89 55 123 49 49 49 43 26 36 36 19 45 45 13 121 121 9 135

Drug Name SABRIL SAIZEN SAIZEN CLICK.EASY SAMSCA SANCUSO SANDOSTATIN LAR DEPOT SANTYL SAPHRIS SAVELLA SAVELLA TITRATION PACK selegiline hcl selenium sulfide SELZENTRY SENSIPAR SEREVENT DISKUS SEROQUEL XR SEROSTIM sertraline hcl sevelamer carbonate sharobel SIGNIFOR sildenafil SILENOR silver sulfadiazine SIMCOR SIMPONI SIMPONI ARIA simvastatin sirolimus SIRTURO SIVEXTRO SKLICE sodium chloride sodium chloride 0.45% viaflex sodium chloride 0.9% SODIUM PHENYLBUTYRATE sodium polystyrene sulfonate

Page # 23 106 106 135 33 116 92 49 90 90 46 92 54 115 131 49 106 29 100 113 116 133 135 13 84 118 118 85 118 37 13 44 144 144 124 94 135

Drug Name sodium sulfacetamide SOLARAZE solia SOLTAMOX SOLU-CORTEF SOLU-MEDROL soma SOMATULINE DEPOT SOMAVERT SORIATANE sorine sotalol hcl sotalol hcl (af) SOVALDI SPIRIVA HANDIHALER SPIRIVA RESPIMAT spironolactone spironolactone/hydrochlorothiazide SPORANOX sprintec 28 SPRYCEL sronyx ssd STALEVO 100 STALEVO 125 STALEVO 150 STALEVO 200 STALEVO 50 STALEVO 75 stavudine STAVZOR STELARA sterile water irrigation STIVARGA STRATTERA streptomycin sulfate STRIBILD

B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at 1-877577-0115, 7 days a week, 8:00 am – 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded Drug: This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Drug Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit.

170

Page # 20 93 111 38 104 104 134 116 116 93 72 72 72 52 130 130 82 82 34 111 42 111 14 46 46 46 46 46 46 54 23 93 124 42 89 11 53

Drug Name Page # Drug Name STROMECTOL 43 SYNTHROID SUBOXONE 10 SYPRINE sucralfate 98 TABLOID sulfacetamide sodium 20 TACLONEX sulfacetamide sodium 93 tacrolimus sulfacetamide sodium/prednisolone sodium 20 tacrolimus TAFINLAR phosphate sulfadiazine 20 TAMIFLU sulfamethoxazole/trimethoprim 20 tamoxifen citrate sulfamethoxazole/trimethoprim ds 20 tamsulosin hcl SULFAMYLON 14 TARCEVA sulfasalazine 122 TARGRETIN sulfatrim pediatric 20 tarina fe 1/20 sulfazine 122 TARKA sulfazine ec 122 TASIGNA sulindac 3 TASMAR sumatriptan 36 TAXOTERE sumatriptan succinate 36 tazicef sumatriptan succinate refill 36 TAZORAC SUPRAX 15 taztia xt SUPREP BOWEL PREP 98 TECFIDERA SURMONTIL 31 TECFIDERA STARTER PACK SUSTIVA 53 TEFLARO SUTENT 42 TEGRETOL syeda 111 TEGRETOL-XR SYLATRON 40 TEKAMLO SYLVANT 43 TEKTURNA SYMBICORT 129 TEKTURNA HCT SYMLINPEN 120 60 telmisartan SYMLINPEN 60 60 telmisartan/amlodipine SYNAGIS 120 telmisartan/hydrochloroth SYNALAR CREAM KIT 93 telmisartan/hydrochlorothiazide SYNALGOS-DC 9 temazepam SYNAREL 116 tencon SYNERCID 14 terazosin hcl SYNRIBO 40 terbinafine hcl B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. Page 171

Page # 114 135 39 104 93 118 42 55 38 99 42 43 111 71 42 44 41 16 93 80 120 120 16 25 25 81 82 81 69 69 69 69 57 2 99 34

Drug Name Page # Drug Name tretinoin microsphere 93 TWYNSTA tretinoin microsphere pump 93 TYBOST TREXALL 118 TYGACIL triamcinolone acetonide 91 TYKERB triamcinolone acetonide 104 TYPHIM VI triamcinolone acetonide 129 TYSABRI triamcinolone in orabase 91 TYVASO triamterene/hydrochlorothiazide 83 TYZEKA triazolam 57 TYZINE TRIBENZOR 80 TYZINE PEDIATRIC NASAL DROPS triderm 104 UCERIS tri-estarylla 111 u-cort trifluoperazine hcl 47 ULORIC trifluridine 56 ULTRESA trihexyphenidyl hcl 44 unithroid tri-legest fe 111 ursodiol tri-linyah 111 VAGIFEM trilyte 98 valacyclovir hcl trimethobenzamide hcl 32 VALCHLOR trimethoprim 14 VALCYTE trimethoprim sulfate/polymyxin b sulfate 125 valganciclovir trimipramine maleate 31 valproate sodium trinessa 111 valproic acid tri-previfem 111 valproic acid tri-sprintec 111 valsartan TRIUMEQ 54 valsartan/hydrochlorothiazide trivora-28 111 vancomycin hcl TRIZIVIR 54 vandazole TROKENDI XR 24 VAQTA TROPHAMINE 145 VARIVAX trospium chloride 99 VASCEPA trospium chloride er 99 VECTIBIX TRUMENBA 121 VECTICAL TRUVADA 54 VELCADE TUDORZA PRESSAIR 130 velivet TWINRIX 121 venlafaxine hcl B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. Page 173

Page # 80 54 14 42 121 90 133 51 134 134 122 104 35 94 115 96 111 56 38 51 51 23 23 35 69 69 14 14 121 121 85 43 93 41 111 30

Drug Name terbutaline sulfate terconazole TESTIM testosterone testosterone cypionate testosterone enanthate testosterone pump TESTRED TETANUS TOXOID ADSORBED TETANUS/DIPHTHERIA TOXOIDSADSORBED ADULT tetracycline hcl TEV-TROPIN THALOMID theochron theophylline cr theophylline er thioridazine hcl thiothixene THYROLAR-1 THYROLAR-1/2 THYROLAR-1/4 THYROLAR-2 THYROLAR-3 tiagabine hydrochloride ticlopidine hcl TIKOSYN tilia fe timolol maleate timolol maleate timolol maleate ophthalmic gel forming tinidazole TIROSINT TIVICAY tizanidine hcl TOBI TOBI PODHALER

Page # 132 35 107 107 107 107 107 107 121 121 21 106 38 132 132 132 47 47 114 114 114 114 114 23 67 72 111 35 127 127 44 114 52 50 132 132

Drug Name TOBRADEX TOBRADEX ST tobramycin tobramycin sulfate tobramycin/dexamethasone TOBREX tolazamide tolbutamide tolmetin sodium tolterodine tartrate tolterodine tartrate er topiragen topiramate toposar topotecan hcl torsemide TOVIAZ TRACLEER TRADJENTA tramadol hcl tramadol hcl er tramadol hydrochloride/acetaminophen trandolapril trandolapril/verapamil hcl trandolapril/verapamil hcl er tranexamic acid TRANSDERM-SCOP tranylcypromine sulfate TRAVASOL TRAVATAN Z travoprost trazodone hcl TREANDA TRECATOR TRELSTAR MIXJECT tretinoin tretinoin

B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at 1-877577-0115, 7 days a week, 8:00 am – 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded Drug: This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Drug Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit.

172

Page # 126 126 132 11 126 11 60 60 11 99 99 24 24 41 41 82 99 133 60 9 5 9 71 71 71 67 32 28 145 124 124 28 37 37 116 43 93

Drug Name venlafaxine hcl er VENTAVIS VENTOLIN HFA VERAMYST verapamil hcl verapamil hcl er verapamil hcl sr verdrocet VEREGEN VERIPRED 20 VERSACLOZ VESICARE vestura VEXOL viagra vicodin vicodin es vicodin hp VICTOZA VICTRELIS VIDAZA VIDEX PEDIATRIC VIEKIRA PAK VIGAMOX VIIBRYD VIMIZIM VIMPAT vincasar pfs vincristine sulfate VIOKACE viorele VIRACEPT VIRAMUNE VIRAMUNE XR VIRAZOLE VIREAD vitamin d

Page # 30 133 132 129 81 80 81 9 93 105 50 99 111 126 100 9 9 9 60 52 41 54 52 20 30 94 26 41 41 94 111 55 53 53 52 54 145

Drug Name vitazol VIVELLE-DOT VOLTAREN voriconazole VOTRIENT vyfemla VYTORIN warfarin sodium WELCHOL wera wymzya fe XALKORI XARELTO XARELTO STARTER PACK XELJANZ XENAZINE XEOMIN XGEVA XIFAXAN XOLAIR XOPENEX HFA XTANDI xulane xylon XYREM YERVOY YF-VAX zafirlukast zaleplon ZALTRAP zarah ZAVESCA zazole ZELAPAR ZELBORAF ZEMAIRA ZEMPLAR

B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at 1-877577-0115, 7 days a week, 8:00 am – 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded Drug: This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Drug Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit.

174

Page # 14 111 93 35 42 112 85 66 86 112 112 42 66 66 120 90 124 123 14 134 132 38 112 9 135 43 121 130 134 41 112 94 35 46 42 134 123

Drug Name Page # zenatane 93 zenchent 112 zenchent fe 112 ZENPEP 94 zenzedi 88 ZETIA 86 ZIAGEN 54 zidovudine 54 ziprasidone hcl 50 ZIRGAN 51 ZITHROMAX 19 zoledronic acid 124 ZOLINZA 41 zolmitriptan 36 zolmitriptan odt 36 zolpidem tartrate er 134 ZOMETA 124 ZOMIG 36 ZOMIG NASAL SPRAY 36 ZONALON 93 zonisamide 22 ZORBTIVE 106 ZORTRESS 119 ZOSTAVAX 121 zovia 1/35e 112 zovia 1/50e 112 ZOVIRAX 56 ZYCLARA 93 ZYCLARA PUMP 93 ZYDELIG 41 ZYFLO CR 130 ZYKADIA 84 ZYLET 12 ZYMAXID 20 ZYTIGA 38 ZYVOX 14 B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. Page 175

This formulary was updated on 4/1/2015. For more recent information or other questions, please contact Simply Healthcare Plans, Member Services Department toll-free at 1.877.577.0115 (TTY 711). From October 1 to February 14, we are open 7 days a week from 8 a.m. - 8 p.m., Eastern. From February 15, we are open Monday through Friday, 8 a.m. - 8 p.m., or visit mysimplymedicare.com Este formulario se actualizó el 4/1/2015. Para obtener información más reciente o para preguntas, por favor llame a Simply Healthcare Plans, Servicios al Afiliado sin cargo al 1.877.577.0115 (TTY 711). Desde el 1 de octubre al 14 de febrero, los 7 dias a la semana de 8 a.m.- 8 p.m., hora del este. A partir del 15 de febrero de lunes a viernes de 8 a.m.- 8 p.m., o visite mysimplymedicare.com