Formulario completo 2016 First Health Part D (lista de medicamentos cubiertos) A3 SÍRVASE LEER: Este documento contiene información sobre los medicamentos que cubrimos en este plan.

Este formulario se actualizó el 9/1/2016.

Para obtener información más reciente o hacer otras preguntas, llame a First Health Part D

al 1-844-233-1938 o para los usuarios de TTY: 711, las 24 horas del día, los 7 días de la semana,

o visítenos en http://www.formulary.coventry-medicare.com. Número de identificación del formulario: 16243 Versión 17 Y0001_1085_5407sp_Final_3 Accepted 7/2015

16243CVHGC12

Tabla de contenido

2

Farmacia de envío por correo

3

¿Qué es el formulario completo de First Health Part D?

4

¿Puede cambiar el formulario (lista de medicamentos)?

4

¿Cómo utilizo el formulario?

4

¿Qué son los medicamentos genéricos?

5

¿Existe alguna restricción en mi cobertura?

5

¿Qué sucede si el medicamento que necesito

no está en el formulario?

6

¿Cómo solicito una excepción al formulario

de First Health Part D?

6

¿Qué hago antes de poder hablar con mi médico

sobre la posibilidad de cambiar mis medicamentos

o solicitar una excepción?

7

Para obtener más información

7

Formulario de First Health Part D

8

Estructura de copagos por niveles de medicamentos

9

Clave del formulario

10

Lista de medicamentos

10

Índice

73

Aetna Medicare es un plan PDP, HMO, PPO con un contrato Medicare. Nuestros SNP también tienen contratos con programas estatales Medicaid. La inscripción en nuestros planes depende de la renovación del contrato. Consulte la Evidencia de cobertura para una descripción completa de los beneficios del plan, las exclusiones, las limitaciones y las condiciones de la cobertura. Las características y la disponibilidad de los planes pueden variar según el área de servicio.

Farmacia de envío por correo Para envíos por correo, puede recibir medicamentos de receta en su hogar a través del programa de entrega de envíos por correo de la red, llamado Aetna Rx Home Delivery. Por lo general, los medicamentos de envío por correo llegan en un plazo de 7 a 14 días. Puede llamar al 1-844-233-1938 (TTY: 711) si no recibe sus medicamentos de envío por correo en ese tiempo.

Cuando esta lista de medicamentos (formulario) menciona “nosotros”, “nos” o “nuestro(a)/ nuestros(as)”, se refiere a First Health Part D. Cuando menciona “plan” o “nuestro plan” se refiere a First Health Part D.

Esta información está disponible en otros idiomas de manera gratuita. Comuníquese con Servicios para el afiliado al 1-844-233-1938 (TTY: 711). Horario de atención: las 24 horas del, los 7 días de la semana.

Este documento incluye una lista parcial de los medicamentos (formulario) de nuestro plan, vigente desde el 9/1/2016. Para obtener un formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en la que actualizamos por última vez el formulario, se encuentra en la portada y contraportada.

This information is available for free in other languages. Please call our member services number at 1-844-233-1938 (TTY: 711), 24 hours a day, 7 days a week.

Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Es posible que se apliquen limitaciones, copagos y restricciones.

Nota para los afiliados existentes: Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Revise este documento para asegurarse de que siga conteniendo los medicamentos que usted utiliza.

Por lo general, usted debe usar las farmacias de la red para utilizar su beneficio de medicamentos recetados. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias y/o los copagos/coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2017, y ocasionalmente durante el año.

3

¿Qué es el formulario completo de First Health Part D? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos, seleccionados por nuestro plan, con el asesoramiento de un equipo de proveedores de atención médica, que representa las terapias con medicamentos recetados consideradas necesarias como parte de un programa de tratamiento de calidad. Generalmente, cubriremos los medicamentos incluidos en nuestro formulario siempre que sean necesarios por razones médicas, la receta se surta en una farmacia de la red y se sigan las demás reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo surtir sus medicamentos, revise la Evidencia de cobertura.

¿Puede cambiar el formulario (lista de medicamentos)? Por lo general, si usted utiliza un medicamento de nuestro formulario 2016 que estaba cubierto a principios de año, no interrumpiremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante al año de cobertura 2016 salvo que empiece a estar disponible un medicamento genérico nuevo menos costoso o surja información adversa nueva sobre la seguridad o eficacia de un medicamento. Otros tipos de cambios en el formulario, como la eliminación de un medicamento, no afectarán a los afiliados que actualmente utilizan el medicamento. Seguirá estando disponible al mismo costo compartido para los afiliados que lo utilizan durante el resto del año de cobertura. Nos parece importante que siga teniendo acceso durante el resto del año de cobertura a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan, excepto en los casos en los que usted puede ahorrar más dinero o nosotros podemos garantizar su seguridad.

4

Si retiramos medicamentos de nuestro formulario, o agregamos restricciones de autorización previa, límites de cantidad y/o tratamiento por pasos a un medicamento, o trasladamos un medicamento a un nivel de costo compartido más alto, debemos informar el cambio a los afiliados afectados como mínimo 60 días antes de que entre en vigencia el cambio, o cuando el afiliado solicite repetir una receta del medicamento, momento en el cual recibirá un suministro del medicamento para 60 días. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) considera que un medicamento de nuestro formulario no es seguro o el fabricante del medicamento lo retira del mercado, inmediatamente eliminaremos el medicamento de nuestro formulario y notificaremos el cambio a los afiliados. El formulario adjunto está en vigencia desde el 9/1/2016. Para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por nuestro plan, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada y contraportada. En caso de que se realicen cambios al formulario aprobados por los CMS a mitad de año, y que no respondan a cuestiones de mantenimiento, se actualizarán los formularios cada mes y se publicarán en nuestro sitio web.

¿Cómo utilizo el formulario? Hay dos maneras de buscar un medicamento en el formulario:

Afección médica El formulario comienza en la página 10. Los medicamentos incluidos en este formulario están agrupados en categorías, según el tipo de afección médica para la que se utilizan. Por ejemplo, los medicamentos que se utilizan para tratar una afección cardíaca se enumeran en la categoría “Cardiovascular Agents” (Agentes cardiovasculares). Si sabe para qué se utiliza el medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 10. Luego, busque su medicamento en el nombre de la categoría.

Listado alfabético Si no está seguro de la categoría en la que se tiene que fijar, debe buscar su medicamento en el índice que comienza en la página 73. El índice es una lista en orden alfabético de todos los medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos genéricos como los de marca figuran en el índice. Busque su medicamento en el índice. Al lado del medicamento, verá el número de página donde puede encontrar información sobre la cobertura. Vaya a la página indicada en el índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista.

¿Qué son los medicamentos genéricos? Nuestro plan cubre tanto medicamentos genéricos como de marca. Un medicamento genérico está aprobado por la FDA y tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. En general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca.

¿Existe alguna restricción en mi cobertura? Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos o límites adicionales en la cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: • Autorización previa: Nuestro plan exige que usted o su médico obtengan una autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que deberá contar con nuestra aprobación antes de obtener sus medicamentos. Si no cuenta con dicha aprobación, es posible que no cubramos el medicamento.

• Tratamiento por pasos: En algunos casos, nuestro plan exige que usted primero pruebe determinados medicamentos para el tratamiento de su afección médica antes de que cubramos otro medicamento para esa afección. Por ejemplo, si tanto el medicamento A como el medicamento B se utilizan para tratar la afección médica que usted tiene, es posible que no cubramos el medicamento B a menos que usted pruebe primero el medicamento A. Si el medicamento A no le resulta eficaz, entonces cubriremos el medicamento B. Para averiguar si su medicamento está sujeto a algún otro requisito o límite, busque esa información en el formulario que comienza en la página 10. También puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a medicamentos cubiertos específicos si visita nuestro sitio web. Hemos publicado en Internet documentos que explican nuestras restricciones de autorización previa y terapia por pasos. También puede pedirnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en la que actualizamos por última vez el formulario, se encuentra en la portada y contraportada. Puede solicitarnos que hagamos una excepción a estas restricciones o límites o pedirnos una lista de otros medicamentos similares que puedan servir para tratar su afección médica. Consulte la sección “¿Cómo solicito una excepción al formulario de First Health Part D?” en la página 6 para obtener información sobre la forma de solicitar una excepción.

• Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, nuestro plan limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Por ejemplo, nuestro plan proporciona 30 comprimidos por 30 días por cada receta de candesartan. Esto puede agregarse a un suministro estándar de uno o tres meses.

5

¿Qué sucede si el medicamento que necesito no está en el formulario? Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero debe comunicarse con Servicios para el afiliado y preguntar si el medicamento está cubierto. Si se entera de que nuestro plan no cubre su medicamento, tiene dos opciones: • Puede solicitar a Servicios para el afiliado una lista de medicamentos similares que estén cubiertos por nuestro plan. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por nuestro plan. • Puede solicitarnos que realicemos una excepción y cubramos el medicamento. Consulte a continuación para obtener información sobre la forma de solicitar una excepción.

¿Cómo solicito una excepción al formulario de First Health Part D? Puede solicitarnos que realicemos una excepción a las reglas de cobertura. Existen varios tipos de excepciones que nos puede solicitar que realicemos. • Puede solicitarnos que cubramos un medicamento aunque no esté en nuestro formulario. Si se aprueba, este medicamento estará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado y usted no podrá solicitarnos que proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido inferior. • Puede solicitarnos que cubramos un medicamento del formulario a un nivel de costo compartido inferior si ese medicamento no se encuentra en el nivel de medicamentos especializados. Si se aprueba, la cantidad que usted debe pagar por el medicamento sería menor.

6

• Puede solicitarnos que dejemos de lado restricciones o límites de cobertura que afectan al medicamento. Por ejemplo, en el caso de determinados medicamentos, nuestro plan limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento está sujeto a un límite de cantidad, puede pedirnos que dejemos de lado el límite y cubramos una cantidad mayor. Por lo general, nosotros únicamente aprobaremos su solicitud de una excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicamento de costo compartido inferior o las restricciones de uso adicionales resultaran no ser eficaces para tratar su afección y/o le ocasionaran efectos médicos adversos. Debe comunicarse con nosotros para solicitarnos una decisión de cobertura inicial con relación a una excepción al formulario, la estructura de niveles o las restricciones de uso. Cuando solicita una excepción al formulario, la estructura de niveles o las restricciones de uso, debe presentar una nota del profesional que expide la receta o el médico que avale su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión dentro de las 72 horas después de recibir la nota de aval de quien le expide la receta. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida), si usted o su médico consideran que su salud podría resultar gravemente perjudicada por el hecho de tener que esperar hasta 72 horas para una decisión. Si se da lugar a su solicitud de agilización, debemos tomar una decisión a más tardar 24 horas después de recibir la nota de aval de su médico u otro profesional que expida la receta.

¿Qué hago antes de poder hablar con mi médico sobre la posibilidad de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? Independientemente de que usted sea un afiliado nuevo o anterior de nuestro plan, es posible que utilice medicamentos que no se encuentran en nuestro formulario. O, tal vez, utilice un medicamento que se encuentra en nuestro formulario pero su capacidad para obtenerlo es limitada. Por ejemplo, es posible que necesite una autorización previa de nuestra parte para poder obtener sus medicamentos recetados. Debe hablar con su médico para decidir si debería cambiar su medicamento por otro apropiado que cubramos o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el medicamento que usted utiliza. Mientras analiza con su médico el modo adecuado de proceder, es posible que cubramos el medicamento en determinados casos durante los primeros 90 días en que es afiliado de nuestro plan. Por cada uno de los medicamentos que no estén en nuestro formulario, o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal de 30 días (a menos que su receta sea por menos días) cuando usted va a una farmacia de la red. Después del primer suministro de 30 días, no pagaremos estos medicamentos, aunque usted tenga menos de 90 días como afiliado del plan.

Si es residente de un centro de atención médica a largo plazo, le permitiremos que repita su receta hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición de por lo menos 91 y hasta 98 días, de conformidad con el incremento de despacho (a menos que su receta sea para menos días). Cubriremos más de una repetición de estos medicamentos durante los primeros 90 días que es afiliado de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no se encuentra en nuestro formulario, o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, pero ya transcurrieron los primeros 90 días de afiliación a nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días de ese medicamento (a menos que su receta sea para menos días) mientras tramita una excepción al formulario. Si sufre un cambio en el ámbito de su atención (como ser dado de alta o ser admitido en un centro de atención médica a largo plazo), su médico o farmacia pueden solicitar una cancelación de la receta por única vez. Este suministro adicional por única vez le brindará una cobertura temporal (suministro máximo de 30 días) para el(los) medicamento(s) que corresponda(n).

Para obtener más información Para obtener información más detallada sobre la cobertura de medicamentos recetados de nuestro plan, revise la Evidencia de cobertura y otros materiales del plan. Si tiene preguntas sobre nuestro plan, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en la que actualizamos por última vez el formulario, se encuentra en la portada y contraportada. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de los servicios TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O visite http://www.medicare.gov.

7

Formulario de First Health Part D

El formulario completo que comienza en la página 10 brinda información sobre la cobertura de algunos de los medicamentos cubiertos por nuestro plan. Si tiene dificultades para buscar el medicamento que necesita en la lista, diríjase al Índice que comienza en la página 73. En la primera columna del cuadro figura el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están escritos en mayúsculas (por ejemplo, LEVEMIR) y los genéricos figuran en minúsculas con letra cursiva (por ejemplo, candesartan). La información en la columna Requisitos/límites indica si nuestro plan tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicamento. Se utilizan las siguientes abreviaturas: QL

Límites de cantidad

PA

Autorización previa

ST

Tratamiento por pasos

LA

Acceso limitado

MO

Envío por correo

B/D

Autorización previa de la Parte B vs. D

GC

Brecha en la cobertura

QL: Límites de cantidad. Para ciertos medicamentos, nuestro plan limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Por ejemplo, nuestro plan proporciona 30 comprimidos por 30 días por cada receta de candesartan. PA: Autorización previa. Nuestro plan exige que usted o su proveedor obtengan una autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que deberá contar con nuestra aprobación antes de obtener sus medicamentos. Si no cuenta con dicha aprobación, es posible que no cubramos el medicamento.

8

ST: Tratamiento por pasos. En algunos casos, nuestro plan exige que usted primero pruebe determinados medicamentos para el tratamiento de su afección médica antes de que cubramos otro medicamento para esa afección. Por ejemplo, si tanto el medicamento A como el medicamento B se utilizan para tratar la afección médica que usted tiene, es posible que no cubramos el medicamento B a menos que usted pruebe primero el medicamento A. Si el medicamento A no le resulta eficaz, entonces cubriremos el medicamento B. LA: Acceso limitado. Es posible que estos medicamentos recetados estén disponibles únicamente en ciertas farmacias. Para obtener más información, consulte la Guía de farmacias o llame a First Health Part D al 1-844-233-1938 (TTY: 711), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. MO: Envío por correo. Para ciertos tipos de medicamentos, puede usar los servicios Aetna Rx Home Delivery. Por lo general, los medicamentos disponibles a través del envío por correo son aquellos que usted usa regularmente para una afección médica crónica o a largo plazo. Los medicamentos disponibles a través del servicio de envío por correo de nuestro plan están marcados como medicamentos de “envío por correo” o “MO” en nuestra Lista de medicamentos. Para obtener más información, consulte la Guía de farmacias o llame a First Health Part D al 1-844-233-1938 (TTY: 711), las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

B/D: Parte B versus Parte D. Este medicamento recetado está sujeto a un requisito administrativo de autorización previa de la Parte B versus la Parte D. Posiblemente este medicamento esté cubierto en virtud de la Parte B o D de Medicare según las circunstancias. Tal vez sea necesario enviar información que describa el uso y el contexto de administración del medicamento para tomar la determinación. GC: Brecha en la cobertura. Ofrecemos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura.

Estructura de copagos por niveles de medicamentos Este formulario completo 2016 es una lista de los medicamentos genéricos y de marca. El formulario 2016 de First Health Part D cubre la mayoría de los medicamentos identificados por Medicare como medicamentos de la Parte D y el copago que usted debe pagar tal vez difiera según el nivel en el que se encuentre el medicamento. A continuación, se enumeran los niveles de copago de los medicamentos recetados cubiertos. Los importes de los copagos y los porcentajes de coseguro de cada nivel varían según el plan. Consulte el Resumen de beneficios o la Evidencia de cobertura de su plan para conocer los importes de los copagos y coseguros aplicables. Nivel de

copago Tipo de medicamento

Nivel 1

Medicamentos genéricos preferidos

Nivel 2

Medicamentos genéricos

Nivel 3

Medicamentos de marca preferidos

Nivel 4

Medicamentos de marca no preferidos

Nivel 5

Medicamentos especializados

En algunos casos, nuestro plan combina medicamentos genéricos de mayor costo en niveles de marca. Consulte la lista de medicamentos para determinar el nivel de cobertura de cada medicamento que tome.

9

Clave*

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requisitos/límites

MAYÚSCULAS = Medicamentos recetados de marca

1, 2, 3, 4, 5 = Nivel de copago

QL = Límites de cantidad PA = Autorización previa ST = Tratamiento por pasos LA = Acceso limitado MO = Envío por correo B/D = Parte B versus Parte D GC = Brecha en la cobertura

Minúsculas con letra cursiva = Medicamentos genéricos

Nombre del medicamentoe

Nivel

Requisitos/límites

acetaminophen/codeine #3 acetaminophen/codeine soln

2 2

acetaminophen/codeine tabs 300mg; 15mg, 300mg; 60mg ascomp/codeine

2

QL (390 EA per 30 days) MO GC QL (4500 ML per 30 days) MO GC QL (390 EA per 30 days) MO GC

2

butalbital compound/codeine butalbital/acetaminophen/caffeine/codeine

2 2

butalbital/acetaminophen/caffeine caps

2

butalbital/acetaminophen/caffeine tabs 325mg; 50mg; 40mg butalbital/aspirin/caffeine

2 2

butalbital/aspirin/caffeine/codeine

2

capacet celecoxib caps 400mg celecoxib caps 100mg, 200mg, 50mg codeine sulfate tabs diclofenac potassium diclofenac sodium dr diclofenac sodium er diflunisal tabs duramorph endocet tabs 325mg; 2.5mg endocet tabs 325mg; 10mg, 325mg; 5mg, 325mg; 7.5mg esgic caps

2 2 2 3 2 2 2 2 2 2 3

QL (180 EA per 30 days) PA MO GC QL (180 EA per 30 days) PA GC QL (180 EA per 30 days) PA MO GC QL (180 EA per 30 days) PA MO GC QL (180 EA per 30 days) PA MO GC QL (180 EA per 30 days) PA MO GC QL (180 EA per 30 days) PA MO GC QL (180 EA per 30 days) PA GC QL (30 EA per 30 days) MO GC QL (60 EA per 30 days) MO GC QL (180 EA per 30 days) MO MO GC MO GC MO GC MO GC B/D GC QL (360 EA per 30 days) GC QL (360 EA per 30 days)

2

QL (180 EA per 30 days) PA GC

Analgesics

10

*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla consultando las páginas 8 y 9.

Nombre del medicamentoe

Nivel

Requisitos/límites

etodolac etodolac er fentanyl pt72 fentanyl citrate oral transmucosal flurbiprofen tabs hydrocodone bitartrate/acetaminophen soln 325mg/15ml; 7.5mg/15ml hydrocodone bitartrate/acetaminophen tabs 325mg; 2.5mg hydrocodone bitartrate/acetaminophen tabs 300mg; 10mg, 300mg; 5mg, 300mg; 7.5mg hydrocodone/acetaminophen soln 325mg/15ml; 10mg/15ml hydrocodone/acetaminophen tabs 325mg; 10mg, 325mg; 5mg, 325mg; 7.5mg hydrocodone/ibuprofen hydromorphone hcl liqd hydromorphone hcl inj 1mg/ml, 2mg/ml, 4mg/ml, 500mg/50ml hydromorphone hcl immediate release tabs 4mg, 8mg hydromorphone hcl tabs 2mg ibudone tabs 5mg; 200mg ibuprofen susp ibuprofen tabs 400mg, 600mg, 800mg ketoprofen er ketoprofen caps lorcet lorcet hd lorcet plus tabs 325mg; 7.5mg margesic

2 2 4 5 2 3

MO GC MO GC QL (15 EA per 30 days) MO QL (120 EA per 30 days) PA MO MO GC QL (5550 ML per 30 days) MO

3

QL (360 EA per 30 days) MO

3

QL (390 EA per 30 days) MO

3

QL (5550 ML per 30 days)

3

QL (360 EA per 30 days) MO

3 3 3

QL (150 EA per 30 days) MO QL (2400 ML per 30 days) MO B/D MO

3

QL (240 EA per 30 days) MO

3 3 1 1 2 2 3 3 3 2

meclofenamate sodium caps meloxicam susp, tabs methadone hcl inj methadone hcl tabs methadone hcl oral soln

2 2 2 2 2

methadone hcl conc methadone hcl tbso methadose sugar-free

2 2 2

QL (480 EA per 30 days) MO QL (150 EA per 30 days) MO GC MO GC MO GC MO GC QL (360 EA per 30 days) QL (360 EA per 30 days) QL (360 EA per 30 days) QL (180 EA per 30 days) PA MO GC MO GC MO GC GC QL (240 EA per 30 days) MO GC QL (3000 ML per 30 days) MO GC QL (360 ML per 30 days) MO GC QL (90 EA per 30 days) GC QL (360 ML per 30 days) MO GC

*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla consultando las páginas 8 y 9.

11

12

Nombre del medicamentoe

Nivel

Requisitos/límites

methadose conc methadose tbso morphine sulfate er cp24 120mg morphine sulfate er cp24 45mg, 75mg, 90mg morphine sulfate er cp24 100mg, 10mg, 20mg, 30mg, 50mg, 60mg, 80mg morphine sulfate er tbcr morphine sulfate tabs morphine sulfate inj 0.5mg/ml, 10mg/ml IV, 150mg/30ml, 15mg/ml, 1mg/ml IV, 25mg/ml, 2mg/ml, 4mg/ml, 50mg/ml, 5mg/ml, 8mg/ml morphine sulfate inj 10mg/ml, 15mg/ml, 1mg/ml PF morphine sulfate oral soln 20mg/5ml

2 2 4 4 4

QL (360 ML per 30 days) MO GC QL (90 EA per 30 days) GC QL (180 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO

4 2 3

QL (90 EA per 30 days) MO QL (180 EA per 30 days) MO GC B/D

3 2

morphine sulfate oral soln 100mg/5ml, 20mg/ml morphine sulfate oral soln 10mg/5ml

2 2

nabumetone nalbuphine hcl inj naproxen dr naproxen sodium tabs 275mg, 550mg naproxen susp, tabs oxaprozin oxycodone hcl conc oxycodone hcl caps oxycodone hcl soln oxycodone hcl immediate release tabs 10mg, 15mg, 20mg, 30mg oxycodone hcl tabs 5mg oxycodone/acetaminophen tabs 325mg; 10mg, 325mg; 2.5mg, 325mg; 5mg, 325mg; 7.5mg oxycodone/aspirin oxycodone/ibuprofen piroxicam caps ROXICET SOLN roxicet tabs sulindac tabs tolmetin sodium tramadol hcl immediate release tabs tramadol hydrochloride/acetaminophen vicodin es tabs 300mg; 7.5mg

2 3 2 2 2 2 3 3 3 3

B/D MO QL (1020 ML per 30 days) MO GC QL (180 ML per 30 days) MO GC QL (1800 ML per 30 days) MO GC MO GC MO MO GC MO GC MO GC MO GC QL (180 ML per 30 days) MO QL (360 EA per 30 days) MO QL (5400 ML per 30 days) MO QL (180 EA per 30 days) MO

3 2

QL (360 EA per 30 days) MO QL (360 EA per 30 days) MO GC

3 3 2 3 3 2 2 2 3 3

QL (360 EA per 30 days) MO QL (120 EA per 30 days) MO MO GC QL (1800 ML per 30 days) MO QL (360 EA per 30 days) MO GC MO GC QL (240 EA per 30 days) MO GC QL (240 EA per 30 days) MO QL (390 EA per 30 days)

*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla consultando las páginas 8 y 9.

Nombre del medicamentoe

Nivel

Requisitos/límites

vicodin tabs 300mg; 5mg VOLTAREN GEL zamicet zebutal caps 325mg; 50mg; 40mg

3 3 3 2

QL (390 EA per 30 days) QL (1020 GM per 30 days) MO QL (5550 ML per 30 days) MO QL (180 EA per 30 days) PA MO GC

glydo lidocaine hcl jelly lidocaine hcl gel 2% lidocaine hcl inj 0.5%, 1.5% lidocaine hcl inj 1%, 2%, 4% lidocaine hcl external soln 4% lidocaine hcl mouth/throat soln 4% lidocaine viscous lidocaine/prilocaine kit lidocaine/prilocaine crea lidocaine oint lidocaine ptch

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

relador pak plus

2

MO GC MO GC MO GC GC MO GC MO GC GC MO GC GC MO GC MO GC QL (90 EA per 30 days) PA MO GC GC

Anesthetics

Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents acamprosate calcium dr buprenorphine hcl/naloxone hcl

2 2

buprenorphine hcl subl

2

buproban bupropion hcl sr tb12 150mg CHANTIX CONTINUING MONTH PAK CHANTIX STARTING MONTH PAK CHANTIX TABS 0.5MG, 1MG disulfiram tabs EVZIO naloxone hcl inj naltrexone hcl tabs NARCAN NICOTROL NS SUBOXONE FILM 12MG; 3MG SUBOXONE FILM 2MG; 0.5MG, 4MG; 1MG, 8MG; 2MG

2 2 4 4 4 2 4 2 2 4 4 4 4

MO GC QL (90 EA per 30 days) PA MO GC QL (90 EA per 30 days) PA MO GC QL (60 EA per 30 days) MO GC QL (60 EA per 30 days) MO GC QL (336 EA per 365 days) MO QL (106 EA per 365 days) MO QL (336 EA per 365 days) MO MO GC MO MO GC MO GC MO QL (40 ML per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) PA MO QL (90 EA per 30 days) PA MO

*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla consultando las páginas 8 y 9.

13

Nombre del medicamentoe

Nivel

Requisitos/límites

2 1 2 2 2

MO GC MO GC MO GC MO GC GC

2 4 2 2 2 2 4 4 4 4 4 2 2 2 2 4 4 2

MO GC

Antibacterials amikacin sulfate inj amoxicillin amoxicillin/clavulanate potassium amoxicillin/clavulanate potassium er ampicillin sodium inj 10gm, 125mg, 1gm for IV, 250mg, 2gm for IV ampicillin sodium inj 1gm, 2gm, 500mg ampicillin-sulbactam ampicillin caps ampicillin susr 125mg/5ml ampicillin susr 250mg/5ml azithromycin pack, susr, tabs azithromycin inj aztreonam baciim bacitracin inj 50000unit BICILLIN L-A cefaclor cefaclor er cefadroxil cefazolin cefazolin sodium/dextrose CEFAZOLIN SODIUM INJ 300GM cefazolin sodium inj 100gm, 1gm for IV, 1gm; 5%, 20gm cefazolin sodium inj 10gm, 1gm, 500mg cefdinir CEFDITOREN PIVOXIL TABS 200MG cefditoren pivoxil tabs 400mg cefepime inj 1gm/50ml, 1gm/50ml; 5%, 2gm/100ml, 2gm/50ml; 5% cefepime inj 1gm, 2gm cefixime cefotaxime sodium inj 10gm, 2gm, 500mg cefotaxime sodium inj 1gm cefotetan cefotetan/dextrose cefoxitin sodium inj 10gm, 1gm; 4%, 2gm, 2gm; 2.2% cefoxitin sodium inj 1gm

14

MO GC GC MO GC MO GC MO MO MO MO MO GC MO GC MO GC GC

GC

2 2 4 2 4

MO GC MO GC MO GC

4 2 2 2 2 2 4 4

MO MO GC GC MO GC GC GC MO

*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla consultando las páginas 8 y 9.

Nombre del medicamentoe

Nivel

Requisitos/límites

cefpodoxime proxetil cefprozil ceftazidime/dextrose ceftazidime inj 6gm ceftazidime inj 1gm, 2gm ceftriaxone in iso-osmotic dextrose ceftriaxone sodium 100gm, 1gm i.v. ceftriaxone sodium inj 10gm, 1gm, 250mg, 2gm, 500mg ceftriaxone/dextrose cefuroxime axetil CEFUROXIME SODIUM INJ 75GM cefuroxime sodium inj 1.5gm, 7.5gm cefuroxime sodium inj 750mg cefuroxime/dextrose inj 750mg; 4.1% cephalexin chloramphenicol sodium succinate ciprofloxacin er ciprofloxacin hcl tabs 100mg, 250mg, 500mg, 750mg ciprofloxacin i.v.-in d5w inj 200mg/100ml; 5% ciprofloxacin i.v.-in d5w inj 400mg/200ml; 5% ciprofloxacin inj, otic soln, susr clarithromycin susr, immediate release tabs clindamax clindamycin hcl caps clindamycin palmitate hcl clindamycin phosphate add-vantage inj 900mg/6ml clindamycin phosphate in d5w clindamycin phosphate crea 2% clindamycin phosphate inj 150mg/ml, 300mg/2ml, 9000mg/60ml clindamycin phosphate inj 600mg/4ml, 900mg/6ml colistimethate sodium CUBICIN DALVANCE dicloxacillin sodium DIFICID doxy 100 doxycycline hyclate dr doxycycline hyclate caps, tabs

2 2 2 4 4 2 2 2

MO GC MO GC GC

2 2 4 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 4 5 5 2 5 4 2 2

MO GC GC MO GC GC MO GC GC MO GC GC MO GC GC MO GC MO GC GC MO GC MO GC MO GC GC MO GC MO GC GC GC MO GC GC MO GC PA MO

MO GC MO MO MO GC MO GC

*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla consultando las páginas 8 y 9.

15

16

Nombre del medicamentoe

Nivel

Requisitos/límites

doxycycline hyclate inj doxycycline monohydrate caps, tabs doxycycline caps 150mg, 75mg doxycycline susr ERY-TAB ERYTHROCIN LACTOBIONATE erythromycin base erythromycin ethylsuccinate tabs erythromycin stearate tabs erythromycin cpep 250mg gentamicin sulfate pediatric gentamicin sulfate/0.9% sodium chloride inj 0.9mg/ ml; 0.9%, 1.2mg/ml; 0.9%, 1.4mg/ml; 0.9%, 1.6mg/ml; 0.9%, 1mg/ml; 0.9%, 2mg/ml; 0.9% gentamicin sulfate/0.9% sodium chloride inj 0.8mg/ ml; 0.9% gentamicin sulfate inj 10mg/ml gentamicin sulfate inj 40mg/ml imipenem/cilastatin INVANZ IV 1GM INVANZ INJ 1GM isotonic gentamicin inj 0.8mg/ml; 0.9% KETEK TABS 300MG KETEK TABS 400MG levofloxacin in d5w levofloxacin inj 25mg/ml levofloxacin oral soln 25mg/ml levofloxacin tabs 250mg, 500mg, 750mg linezolid susr

4 2 2 2 3 4 2 2 2 2 2 2

MO MO GC MO GC MO GC MO MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC GC

2

MO GC

2 2 2 4 4 2 4 4 2 2 2 2 5

GC MO GC MO GC

linezolid tabs linezolid inj 600mg/300ml meropenem meropenem/sodium chloride methenamine hippurate METRO IV metronidazole in nacl 0.79% metronidazole vaginal metronidazole caps 375mg metronidazole tabs 250mg, 500mg

5 5 4 4 2 4 2 2 2 2

MO MO GC MO GC GC MO GC MO GC QL (1800 ML per 28 days) PA MO QL (56 EA per 28 days) PA MO PA MO MO GC GC MO GC MO GC MO GC

*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla consultando las páginas 8 y 9.

Nombre del medicamentoe

Nivel

Requisitos/límites

minocycline hcl caps morgidox 1x100mg caps morgidox 2x100mg caps NAFCILLIN NALLPEN ISO-OSMOTIC IN DEXTROSE neomycin sulfate tabs nitrofurantoin macrocrystals nitrofurantoin monohydrate nitrofurantoin susp ofloxacin tabs 400mg oxacillin sodium inj 10gm, 1gm oxacillin sodium inj 2gm paromomycin sulfate penicillin g potassium inj 20000000unit, 5000000unit penicillin g procaine penicillin g sodium penicillin v potassium piperacillin sodium/tazobactam sodium piperacillin/tazobactam inj 4gm; 0.5gm SIVEXTRO INJ SIVEXTRO TABS streptomycin sulfate inj sulfadiazine tabs sulfamethoxazole/trimethoprim sulfamethoxazole/trimethoprim ds sulfatrim pediatric SUPRAX CAPS SUPRAX CHEW 100MG SUPRAX CHEW 200MG SUPRAX SUSR 500MG/5ML SUPRAX SUSR 100MG/5ML, 200MG/5ML SYNERCID tazicef inj 1gm, 2gm, 6gm TEFLARO tetracycline hcl caps tinidazole tobramycin sulfate/sodium chloride inj 0.9%; 0.8mg/ ml tobramycin sulfate inj 1.2gm, 10mg/ml, 40mg/ml tobramycin sulfate inj 1.2gm/30ml, 80mg/2ml

2 2 2 4 4 2 2 2 2 2 4 4 2 4 2 4 1 4 4 5 5 2 2 1 1 1 4 4 4 4 4 5 2 4 2 2 2

MO GC GC GC

MO GC MO GC GC

4 4

MO

MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO MO GC MO MO GC MO GC

MO MO GC MO GC MO GC MO GC GC MO MO MO GC

*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla consultando las páginas 8 y 9.

17

Nombre del medicamentoe

Nivel

Requisitos/límites

trimethoprim tabs TYGACIL vancomycin vancomycin hcl in dextrose vancomycin hcl caps vancomycin hcl inj 0.9%; 1gm/200ml vancomycin hcl inj 1000mg, 10gm, 5000mg, 750mg vancomycin hcl inj 500mg vandazole XIFAXAN TABS 200MG XIFAXAN TABS 550MG ZYVOX SUSR

2 5 2 2 5 2 4 4 2 4 5 5

MO GC

ZYVOX INJ 600MG/300ML

5

MO MO GC QL (9 EA per 3 days) PA MO QL (90 EA per 30 days) PA MO QL (1800 ML per 28 days) PA MO PA

4 4 4 5 4 5 5 5 3 3 4 2 4 3 3 3 3 3 3 3 4 3 3 3

QL (30 EA per 30 days) PA MO QL (60 EA per 30 days) PA MO PA MO PA MO PA QL (600 ML per 30 days) PA QL (60 EA per 30 days) PA QL (60 EA per 30 days) PA MO MO MO MO MO GC MO QL (120 EA per 30 days) MO QL (300 EA per 30 days) MO QL (90 EA per 30 days) MO QL (120 EA per 30 days) MO QL (300 EA per 30 days) MO QL (90 EA per 30 days) MO MO MO MO MO MO

GC GC PA MO GC

Anticonvulsants APTIOM TABS 200MG, 400MG, 800MG APTIOM TABS 600MG BANZEL TABS BANZEL SUSP BRIVIACT INJ BRIVIACT ORAL SOLN BRIVIACT TABS 10MG, 25MG, 75MG BRIVIACT TABS 100MG, 50MG carbamazepine er cp12 carbamazepine er tb12 200mg, 400mg carbamazepine er tb12 100mg carbamazepine chew, susp, tabs CELONTIN clonazepam odt tbdp 1mg clonazepam odt tbdp 2mg clonazepam odt tbdp 0.125mg, 0.25mg, 0.5mg clonazepam tabs 1mg clonazepam tabs 2mg clonazepam tabs 0.5mg diazepam gel 10mg, 2.5mg, 20mg DILANTIN CAPS 30MG divalproex sodium divalproex sodium dr divalproex sodium er

18

*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla consultando las páginas 8 y 9.

Nombre del medicamentoe

Nivel

Requisitos/límites

epitol ethosuximide felbamate fosphenytoin sodium inj 100mg pe/2ml fosphenytoin sodium inj 500mg pe/10ml FYCOMPA SUSP FYCOMPA TABS 10MG, 12MG, 4MG, 6MG, 8MG FYCOMPA TABS 2MG gabapentin caps, soln, tabs GABITRIL TABS 12MG, 16MG lamotrigine immediate release tabs, chew levetiracetam oral soln, immediate release tabs levetiracetam inj 1000mg/100ml; 750mg/100ml, 1500mg/100ml; 540mg/100ml, 500mg/100ml; 820mg/100ml levetiracetam inj 500mg/5ml LYRICA SOLN LYRICA CAPS 225MG, 300MG LYRICA CAPS 100MG, 150MG, 200MG, 25MG, 50MG, 75MG ONFI SUSP ONFI TABS 10MG, 20MG oxcarbazepine PEGANONE phenobarbital tabs phenobarbital elix

2 3 4 3 3 5 4 4 2 4 2 2 3

GC MO MO

3 4 4 4

MO QL (900 ML per 30 days) PA MO QL (60 EA per 30 days) PA MO QL (90 EA per 30 days) PA MO

4 4 3 4 3 3

phenytoin sodium extended phenytoin sodium inj phenytoin chew, susp POTIGA TABS 50MG POTIGA TABS 200MG, 300MG, 400MG primidone tabs roweepra SABRIL SPRITAM TB3D 250MG, 500MG, 750MG SPRITAM TB3D 1000MG TEGRETOL-XR TB12 100MG tiagabine hydrochloride topiramate IR tabs, IR capsule sprinkles

2 3 2 4 4 2 2 5 4 4 4 3 2

MO MO MO MO QL (120 EA per 30 days) PA MO QL (1500 ML per 30 days) PA MO MO GC

MO QL (1020 ML per 30 days) PA QL (30 EA per 30 days) PA MO QL (60 EA per 30 days) PA MO MO GC MO MO GC MO GC

MO GC QL (270 EA per 30 days) MO QL (90 EA per 30 days) MO MO GC GC PA LA MO MO MO MO GC

*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla consultando las páginas 8 y 9.

19

Nombre del medicamentoe

Nivel

valproate sodium inj valproic acid caps, syrp VIMPAT INJ VIMPAT ORAL SOLN VIMPAT TABS 50MG VIMPAT TABS 100MG, 150MG, 200MG zonisamide

3 2 4 4 4 4 2

Requisitos/límites MO GC MO QL (180 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO MO GC

Antidementia Agents donepezil hcl tbdp donepezil hcl tabs 23mg, 5mg donepezil hcl tabs 10mg ergoloid mesylates tabs EXELON PT24 galantamine hydrobromide soln galantamine hydrobromide cp24 galantamine hydrobromide tabs memantine hcl

2 2 2 2 3 2 2 2 2

memantine hcl titration pak

2

memantine hydrochloride soln

2

NAMENDA TITRATION PAK NAMENDA XR NAMENDA XR TITRATION PACK NAMENDA SOLN NAMENDA TABS rivastigmine tartrate rivastigmine transdermal system

3 3 3 3 3 2 3

QL (30 EA per 30 days) MO GC QL (30 EA per 30 days) MO GC QL (60 EA per 30 days) MO GC PA MO GC QL (30 EA per 30 days) MO QL (200 ML per 30 days) MO GC QL (30 EA per 30 days) MO GC QL (60 EA per 30 days) MO GC QL (60 EA per 30 days) PA MO GC QL (49 EA per 28 days) PA MO GC QL (360 ML per 30 days) PA MO GC QL (49 EA per 28 days) PA MO QL (30 EA per 30 days) PA MO QL (30 EA per 30 days) PA MO QL (360 ML per 30 days) PA MO QL (60 EA per 30 days) PA MO QL (60 EA per 30 days) MO GC QL (30 EA per 30 days) MO

2 2 4 3 3 3 3 1 1

PA MO GC MO GC QL (30 EA per 30 days) ST MO QL (60 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (180 EA per 30 days) MO QL (600 ML per 30 days) MO GC QL (120 EA per 30 days) MO GC

Antidepressants amitriptyline hcl tabs amoxapine BRINTELLIX bupropion hcl er bupropion hcl sr tb12 100mg, 150mg, 200mg bupropion hcl xl bupropion hcl tabs citalopram hydrobromide soln citalopram hydrobromide tabs 10mg

20

*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla consultando las páginas 8 y 9.

Nombre del medicamentoe

Nivel

Requisitos/límites

citalopram hydrobromide tabs 40mg citalopram hydrobromide tabs 20mg clomipramine hcl caps desipramine hcl tabs desvenlafaxine er tb24 100mg, 50mg doxepin hcl caps, conc duloxetine hcl cpep 20mg, 60mg duloxetine hcl cpep 30mg EMSAM escitalopram oxalate soln escitalopram oxalate tabs 20mg escitalopram oxalate tabs 10mg, 5mg FETZIMA FETZIMA TITRATION PACK fluoxetine dr fluoxetine hcl caps, soln, tabs fluvoxamine maleate tabs imipramine hcl tabs maprotiline hcl MARPLAN mirtazapine mirtazapine odt nefazodone hcl nortriptyline hcl caps, soln olanzapine/fluoxetine paroxetine hcl immediate release tabs PAXIL SUSP perphenazine/amitriptyline phenelzine sulfate PRISTIQ TB24 25MG protriptyline hcl sertraline hcl conc, tabs SURMONTIL tranylcypromine sulfate trazodone hcl tabs trimipramine maleate caps TRINTELLIX venlafaxine hcl venlafaxine hcl er cp24 37.5mg, 75mg venlafaxine hcl er cp24 150mg

1 1 3 3 3 2 3 3 5 3 3 3 4 4 3 2 3 2 3 4 2 3 3 2 3 2 4 3 3 4 3 1 4 3 2 4 4 2 3 3

QL (30 EA per 30 days) MO GC QL (60 EA per 30 days) MO GC PA MO MO QL (30 EA per 30 days) ST PA MO GC QL (60 EA per 30 days) MO QL (90 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) ST MO QL (600 ML per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (45 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) ST MO QL (30 EA per 30 days) ST MO QL (4 EA per 28 days) MO MO GC MO PA MO GC MO MO MO GC QL (30 EA per 30 days) MO MO MO GC QL (30 EA per 30 days) MO MO GC MO MO MO QL (120 EA per 30 days) ST MO MO MO GC PA MO MO MO GC PA MO QL (30 EA per 30 days) ST MO MO GC QL (30 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO

*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla consultando las páginas 8 y 9.

21

Nombre del medicamentoe

Nivel

Requisitos/límites

venlafaxine hcl er tb24 225mg, 37.5mg, 75mg venlafaxine hcl er tb24 150mg VIIBRYD STARTER PACK VIIBRYD TABS VIIBRYD KIT

3 3 4 4 4

QL (30 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 365 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 365 days) MO

dronabinol caps 2.5mg, 5mg

2

dronabinol caps 10mg EMEND CAPS 40MG EMEND PAK 125MG, 80MG granisetron hcl tabs

5 4 4 2

meclizine hcl tabs ondansetron hcl tabs ondansetron hcl oral soln ondansetron hcl inj 40mg/20ml, 4mg/2ml ondansetron odt phenadoz supp 25mg phenadoz supp 12.5mg phenergan supp promethazine hcl supp 12.5mg, 25mg, 50mg promethegan supp 12.5mg, 25mg promethegan supp 50mg TRANSDERM-SCOP

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 4

QL (60 EA per 30 days) PA MO GC QL (60 EA per 30 days) PA MO QL (1 EA per 30 days) B/D MO QL (6 EA per 30 days) B/D MO QL (60 EA per 30 days) B/D MO GC MO GC MO GC QL (900 ML per 30 days) MO GC MO GC MO GC PA GC PA MO GC PA GC PA MO GC PA GC PA MO GC MO

Antiemetics

Antifungals ABELCET AMBISOME amphotericin b CANCIDAS INJ 50MG CANCIDAS INJ 70MG ciclodan crea, soln ciclopirox ciclopirox nail lacquer ciclopirox olamine crea clotrimazole/betamethasone dipropionate clotrimazole crea, soln, troc econazole nitrate crea ERAXIS

22

5 5 2 5 5 2 2 2 2 2 2 2 5

B/D B/D B/D MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC PA

*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla consultando las páginas 8 y 9.

Nombre del medicamentoe

Nivel

Requisitos/límites

EXELDERM fluconazole in dextrose fluconazole in nacl fluconazole susr, tabs flucytosine griseofulvin microsize griseofulvin ultramicrosize itraconazole caps ketoconazole crea, sham, tabs MENTAX NOXAFIL INJ NOXAFIL SUSP, TBEC nyamyc nystatin crea, oint, powd, susp, tabs nystop oxiconazole nitrate OXISTAT SPORANOX SOLN terbinafine hcl tabs terconazole voriconazole inj voriconazole susr, tabs zazole supp

4 2 2 2 5 2 2 2 2 4 5 5 2 2 2 4 4 5 2 2 4 5 2

MO GC GC MO GC MO MO GC MO GC PA MO GC MO GC MO PA PA MO GC MO GC MO GC MO MO PA MO MO GC MO GC MO GC

1 2 3 2 2 3

MO GC MO GC MO MO GC MO GC ST MO

2 4 2 2 2 2 2 2

MO GC QL (20 EA per 28 days) MO QL (9 EA per 30 days) MO GC QL (12 EA per 30 days) MO GC QL (12 EA per 30 days) MO GC QL (4 ML per 30 days) GC QL (4 ML per 30 days) MO GC QL (9 EA per 30 days) MO GC

Antigout Agents allopurinol tabs colchicine caps, tabs COLCRYS probenecid/colchicine probenecid tabs ULORIC Antimigraine Agents dihydroergotamine mesylate inj MIGERGOT naratriptan hcl rizatriptan benzoate rizatriptan benzoate odt sumatriptan succinate refill inj 6mg/0.5ml sumatriptan succinate refill inj 4mg/0.5ml sumatriptan succinate tabs

*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla consultando las páginas 8 y 9.

23

Nombre del medicamentoe

Nivel

Requisitos/límites

sumatriptan succinate inj 6mg/0.5ml sumatriptan succinate inj 4mg/0.5ml sumatriptan spray

2 2 2

QL (4 ML per 30 days) GC QL (4 ML per 30 days) MO GC QL (6 EA per 30 days) MO GC

2 4 4 2

GC MO MO MO GC

4 4 2 2 2 2 4 4 2 2 2 4 5 4

MO MO GC MO GC GC MO GC MO MO MO GC MO GC MO GC MO QL (188 EA per 365 days) PA MO

Antimyasthenic Agents guanidine hcl MESTINON TIMESPAN MESTINON SYRP pyridostigmine bromide tabs, tbcr Antimycobacterials CAPASTAT SULFATE cycloserine dapsone tabs ethambutol hcl isoniazid inj isoniazid syrp, tabs PASER PRIFTIN pyrazinamide tabs rifabutin rifampin caps, inj RIFATER SIRTURO TRECATOR Antineoplastics ABRAXANE adrucil AFINITOR AFINITOR DISPERZ ALECENSA ALIMTA ALKERAN TABS amifostine anastrozole tabs ARRANON ARZERRA AVASTIN azacitidine BELEODAQ

24

5 3 5 5 5 5 4 5 2 5 5 5 5 5

B/D QL (30 EA per 30 days) PA QL (60 EA per 30 days) PA QL (240 EA per 30 days) PA PA B/D MO MO GC PA LA PA PA PA LA

*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla consultando las páginas 8 y 9.

Nombre del medicamentoe

Nivel

BENDEKA bexarotene bicalutamide BICNU bleomycin sulfate BLINCYTO BOSULIF BUSULFEX CABOMETYX CAPRELSA TABS 300MG CAPRELSA TABS 100MG carboplatin cisplatin cladribine CLOLAR COMETRIQ KIT 0, 20MG COSMEGEN COTELLIC cyclophosphamide inj cyclophosphamide caps CYRAMZA cytarabine aqueous dacarbazine DARZALEX daunorubicin hcl DAUNOXOME decitabine DEPOCYT dexrazoxane DOCEFREZ docetaxel inj 140mg/7ml, 160mg/16ml, 160mg/8ml, 200mg/20ml, 20mg/2ml, 20mg/ml, 80mg/4ml, 80mg/8ml doxorubicin hcl doxorubicin hcl liposome DROXIA ELITEK EMCYT EMPLICITI epirubicin hcl inj 200mg/100ml, 50mg/25ml

5 5 3 4 3 5 5 5 5 5 5 3 3 2 5 5 5 5 3 3 5 3 2 5 2 5 3 4 3 5 5

3 3 4 5 4 5 3

Requisitos/límites PA MO B/D PA LA PA QL (30 EA per 30 days) PA QL (30 EA per 30 days) PA QL (60 EA per 30 days) PA

B/D GC PA QL (63 EA per 28 days) PA LA B/D MO PA B/D GC PA LA GC

B/D MO PA MO PA

*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla consultando las páginas 8 y 9.

25

26

Nombre del medicamentoe

Nivel

Requisitos/límites

ERBITUX ERIVEDGE ERWINAZE etoposide inj EVOMELA exemestane FARESTON FARYDAK FASLODEX floxuridine fludarabine phosphate fluorouracil inj 1gm/20ml, 2.5gm/50ml, 5gm/100ml flutamide FOLOTYN FUSILEV GAZYVA gemcitabine gemcitabine hcl GILOTRIF GLEEVEC TABS 400MG GLEEVEC TABS 100MG GLEOSTINE CAPS 5MG HALAVEN HERCEPTIN HEXALEN hydroxyurea caps IBRANCE ICLUSIG TABS 45MG ICLUSIG TABS 15MG idarubicin hcl ifosfamide ifosfamide/mesna imatinib mesylate tabs 400mg imatinib mesylate tabs 100mg IMBRUVICA INLYTA TABS 5MG INLYTA TABS 1MG INTRON A W/DILUENT INTRON A INJ 10MU/ML, 6000000UNIT/ML IRESSA

5 5 5 3 5 4 5 5 5 2 3 3 3 5 5 5 5 5 5 5 5 4 5 5 5 2 5 5 5 2 3 2 5 5 5 5 5 5 5 5

PA QL (30 EA per 30 days) PA LA PA PA MO MO QL (6 EA per 21 days) PA LA PA B/D GC B/D MO

PA LA

QL (30 EA per 30 days) PA QL (60 EA per 30 days) PA QL (90 EA per 30 days) PA PA PA MO MO GC QL (21 EA per 28 days) PA LA QL (30 EA per 30 days) PA QL (60 EA per 30 days) PA GC GC QL (60 EA per 30 days) PA QL (90 EA per 30 days) PA QL (120 EA per 30 days) PA QL (120 EA per 30 days) PA LA QL (240 EA per 30 days) PA LA PA PA QL (30 EA per 30 days) PA

*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla consultando las páginas 8 y 9.

Nombre del medicamentoe

Nivel

irinotecan ISTODAX IXEMPRA KIT JAKAFI JEVTANA KADCYLA KEYTRUDA LENVIMA 10 MG DAILY DOSE LENVIMA 14 MG DAILY DOSE LENVIMA 18 MG DAILY DOSE LENVIMA 20 MG DAILY DOSE LENVIMA 24 MG DAILY DOSE LENVIMA 8 MG DAILY DOSE letrozole leucovorin calcium inj leucovorin calcium tabs LEUKERAN levoleucovorin calcium levoleucovorin inj 250mg/25ml lomustine LONSURF TABS 6.14MG; 15MG LONSURF TABS 8.19MG; 20MG LYNPARZA MARQIBO MATULANE MEKINIST TABS 0.5MG MEKINIST TABS 2MG melphalan hydrochloride mercaptopurine tabs mesna MESNEX TABS mitomycin mitoxantrone hcl MUSTARGEN NEXAVAR NILANDRON NINLARO NIPENT ODOMZO ONCASPAR

3 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 3 3 3 4 5 5 3 5 5 5 5 5 5 5 5 3 3 4 3 3 4 5 5 5 5 5 5

Requisitos/límites PA PA QL (60 EA per 30 days) PA LA PA PA PA LA PA PA PA PA PA PA MO MO MO

QL (100 EA per 28 days) PA QL (80 EA per 28 days) PA QL (448 EA per 28 days) PA PA QL (120 EA per 30 days) PA LA QL (30 EA per 30 days) PA LA MO MO

QL (120 EA per 30 days) PA LA MO QL (3 EA per 28 days) PA QL (30 EA per 30 days) PA LA

*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla consultando las páginas 8 y 9.

27

28

Nombre del medicamentoe

Nivel

Requisitos/límites

OPDIVO oxaliplatin paclitaxel PANRETIN PERJETA POMALYST PORTRAZZA PROLEUKIN PURIXAN REVLIMID RITUXAN SOLTAMOX SPRYCEL TABS 100MG, 140MG SPRYCEL TABS 20MG, 50MG, 70MG, 80MG STIVARGA SUTENT CAPS 25MG, 37.5MG, 50MG SUTENT CAPS 12.5MG SYLATRON INJ 200MCG, 300MCG, 600MCG SYLATRON 4-PACK INJ 200MCG, 300MCG SYLVANT SYNRIBO TABLOID TAFINLAR CAPS 75MG TAFINLAR CAPS 50MG TAGRISSO tamoxifen citrate tabs TARCEVA TABS 25MG TARCEVA TABS 100MG, 150MG TARGRETIN TASIGNA TECENTRIQ TEMODAR INJ THALOMID CAPS 100MG, 150MG, 50MG THALOMID CAPS 200MG THERACYS thiotepa TICE BCG toposar topotecan hcl TORISEL

5 5 3 5 5 5 5 5 5 5 5 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4 5 5 5 2 5 5 5 5 5 5 5 5 4 5 4 3 5 5

PA LA

MO PA LA QL (21 EA per 28 days) PA LA PA PA QL (30 EA per 30 days) PA LA PA PA MO QL (30 EA per 30 days) PA QL (60 EA per 30 days) PA QL (120 EA per 30 days) PA LA QL (30 EA per 30 days) PA QL (90 EA per 30 days) PA PA PA LA PA PA MO QL (120 EA per 30 days) PA LA QL (180 EA per 30 days) PA LA QL (30 EA per 30 days) PA LA MO GC QL (60 EA per 30 days) PA LA QL (90 EA per 30 days) PA LA PA QL (120 EA per 30 days) PA PA B/D QL (28 EA per 28 days) PA QL (56 EA per 28 days) PA

*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla consultando las páginas 8 y 9.

Nombre del medicamentoe

Nivel

Requisitos/límites

TREANDA tretinoin caps 10mg TRISENOX TYKERB UVADEX VALCHLOR VALSTAR VECTIBIX VELCADE VENCLEXTA STARTING PACK VENCLEXTA TABS 10MG, 50MG VENCLEXTA TABS 100MG vinblastine sulfate inj 1mg/ml vincasar pfs vincristine sulfate vinorelbine tartrate VOTRIENT XALKORI XTANDI YERVOY YONDELIS ZALTRAP INJ 100MG/4ML ZALTRAP INJ 200MG/8ML ZANOSAR ZELBORAF ZOLINZA ZYDELIG ZYKADIA ZYTIGA

5 5 4 5 4 5 5 5 5 5 4 5 2 3 3 3 5 5 5 5 5 5 5 4 5 5 5 5 5

QL (240 EA per 30 days) PA LA QL (120 EA per 30 days) PA QL (60 EA per 30 days) PA QL (150 EA per 30 days) PA LA QL (120 EA per 30 days) PA

4 4 5 2 2 4 4 2 2

MO MO PA MO MO GC MO GC MO MO MO GC MO GC

MO PA QL (180 EA per 30 days) PA LA PA PA PA QL (2 EA per 365 days) PA QL (120 EA per 30 days) PA QL (120 EA per 30 days) PA B/D GC B/D B/D QL (120 EA per 30 days) PA LA QL (60 EA per 30 days) PA LA QL (120 EA per 30 days) PA LA PA PA PA PA LA

Antiparasitics ALBENZA ALINIA atovaquone atovaquone/proguanil hcl chloroquine phosphate tabs COARTEM DARAPRIM hydroxychloroquine sulfate tabs ivermectin tabs

*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla consultando las páginas 8 y 9.

29

Nombre del medicamentoe

Nivel

Requisitos/límites

lindane lotn, sham malathion lotn mefloquine hcl MEPRON NEBUPENT PENTAM 300 permethrin crea primaquine phosphate tabs quinine sulfate STROMECTOL

2 2 2 5 4 4 2 2 2 3

MO GC MO GC MO GC PA MO B/D MO MO MO GC MO GC PA MO GC MO

2 5 4 2 2 2 2 2 2 2 2 4 2 2 4 2 2

MO GC PA LA QL (30 EA per 30 days) MO PA MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC QL (30 EA per 30 days) MO MO GC MO GC MO MO GC PA MO GC

4 4 4 4 4 4 3 3 3 3

QL (60 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) MO MO MO QL (900 ML per 30 days) MO

Antiparkinson Agents amantadine hcl caps, syrp, tabs APOKYN AZILECT benztropine mesylate inj, tabs bromocriptine mesylate caps, tabs carbidopa/levodopa carbidopa/levodopa er carbidopa/levodopa odt carbidopa/levodopa/entacapone carbidopa tabs entacapone NEUPRO pramipexole dihydrochloride IR tabs ropinirole hcl immediate release tabs RYTARY selegiline hcl caps, tabs trihexyphenidyl hcl Antipsychotics ABILIFY DISCMELT TBDP 15MG ABILIFY DISCMELT TBDP 10MG ABILIFY MAINTENA ABILIFY INJ ABILIFY ORAL SOLN ADASUVE aripiprazole odt tbdp 15mg aripiprazole odt tbdp 10mg aripiprazole tabs aripiprazole soln

30

QL (60 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (900 ML per 30 days) MO

*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla consultando las páginas 8 y 9.

Nombre del medicamentoe

Nivel

ARISTADA chlorpromazine hcl inj, tabs clozapine clozapine odt compazine supp compro FANAPT FANAPT TITRATION PACK FAZACLO fluphenazine decanoate inj fluphenazine hcl conc, elix, inj, tabs GEODON INJ haloperidol decanoate haloperidol lactate haloperidol conc, tabs INVEGA SUSTENNA INVEGA TRINZA INVEGA TB24 1.5MG, 3MG, 9MG INVEGA TB24 6MG LATUDA loxapine succinate MOLINDONE HYDROCHLORIDE TABS 25MG MOLINDONE HYDROCHLORIDE TABS 10MG MOLINDONE HYDROCHLORIDE TABS 5MG NUPLAZID olanzapine odt olanzapine inj olanzapine tabs 10mg, 15mg, 20mg, 5mg, 7.5mg olanzapine tabs 2.5mg ORAP paliperidone er tb24 1.5mg, 3mg, 9mg paliperidone er tb24 6mg perphenazine tabs pimozide prochlorperazine sup prochlorperazine edisylate inj prochlorperazine maleate tabs quetiapine fumarate tabs 200mg quetiapine fumarate tabs 25mg quetiapine fumarate tabs 300mg, 400mg

4 3 3 3 3 3 4 4 4 3 2 4 3 3 2 4 4 4 4 4 3 3 3 3 5 3 3 3 3 4 3 3 3 4 3 3 2 3 3 3

Requisitos/límites MO

MO QL (60 EA per 30 days) ST MO QL (16 EA per 365 days) ST ST MO MO GC MO MO MO MO GC MO QL (30 EA per 30 days) ST MO QL (60 EA per 30 days) ST MO QL (30 EA per 30 days) MO MO QL (270 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO QL (90 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) PA QL (30 EA per 30 days) MO MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO MO MO MO MO MO GC QL (120 EA per 30 days) MO QL (180 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO

*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla consultando las páginas 8 y 9.

31

Nombre del medicamentoe

Nivel

Requisitos/límites

quetiapine fumarate tabs 100mg, 50mg REXULTI RISPERDAL CONSTA risperidone odt tbdp 4mg risperidone odt tbdp 1mg, 2mg risperidone odt tbdp 0.25mg, 0.5mg, 3mg risperidone soln risperidone tabs 4mg risperidone tabs 1mg, 2mg risperidone tabs 0.25mg, 0.5mg, 3mg SAPHRIS thioridazine hcl tabs thiothixene trifluoperazine hcl tabs VERSACLOZ VRAYLAR CPPK VRAYLAR CAPS ziprasidone hcl ZYPREXA RELPREVV INJ 405MG ZYPREXA RELPREVV INJ 210MG, 300MG

3 4 4 3 3 3 2 2 2 2 4 3 2 3 5 4 5 3 4 4

QL (90 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO MO QL (120 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO QL (90 EA per 30 days) MO MO GC QL (120 EA per 30 days) MO GC QL (60 EA per 30 days) MO GC QL (90 EA per 30 days) MO GC QL (60 EA per 30 days) MO PA MO MO GC MO ST QL (2 EA per 365 days) ST MO QL (30 EA per 30 days) ST MO QL (60 EA per 30 days) MO QL (1 EA per 28 days) QL (2 EA per 28 days)

2 2 2

MO GC MO GC MO GC

3 5 2 2 2 2 5 5 5 4 5 5 3 4

MO MO B/D GC B/D MO GC MO GC QL (30 EA per 30 days) MO GC

Antispasticity Agents baclofen tabs dantrolene sodium caps tizanidine hcl tabs Antivirals abacavir abacavir sulfate/lamivudine/zidovudine acyclovir sodium inj 1000mg, 50mg/ml acyclovir sodium inj 500mg acyclovir caps, oint, susp, tabs adefovir dipivoxil APTIVUS SOLN APTIVUS CAPS ATRIPLA BARACLUDE SOLN BARACLUDE TABS COMPLERA CRIXIVAN DENAVIR

32

MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (630 ML per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO MO MO

*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla consultando las páginas 8 y 9.

Nombre del medicamentoe

Nivel

Requisitos/límites

DESCOVY didanosine EDURANT EMTRIVA entecavir EPIVIR HBV SOLN EPIVIR SOLN EPZICOM EVOTAZ famciclovir tabs 125mg, 250mg famciclovir tabs 500mg foscarnet sodium FUZEON ganciclovir inj GENVOYA HARVONI INTELENCE TABS 25MG INTELENCE TABS 100MG, 200MG INTRON A INJ 18MU, 50MU INVIRASE CAPS INVIRASE TABS ISENTRESS PACK ISENTRESS TABS ISENTRESS CHEW 25MG ISENTRESS CHEW 100MG KALETRA SOLN KALETRA TABS 200MG; 50MG KALETRA TABS 100MG; 25MG lamivudine/zidovudine lamivudine soln lamivudine tabs 100mg lamivudine tabs 150mg, 300mg LEXIVA SUSP LEXIVA TABS moderiba tabs nevirapine nevirapine er NORVIR ODEFSEY PEG-INTRON REDIPEN

5 3 5 4 5 4 4 5 5 2 2 2 5 2 5 5 4 5 5 4 5 3 5 3 5 4 4 4 5 2 2 3 4 5 3 3 3 4 5 5

QL (30 EA per 30 days) MO MO QL (30 EA per 30 days) MO MO QL (30 EA per 30 days) MO MO MO MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO GC QL (90 EA per 30 days) MO GC B/D GC QL (60 EA per 30 days) B/D GC QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) PA QL (180 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) MO PA LA MO MO QL (300 EA per 30 days) QL (120 EA per 30 days) MO QL (180 EA per 30 days) MO QL (180 EA per 30 days) MO QL (390 ML per 30 days) MO QL (120 EA per 30 days) MO QL (240 EA per 30 days) MO MO MO GC MO GC MO MO MO MO MO MO QL (30 EA per 30 days) MO PA

*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla consultando las páginas 8 y 9.

33

34

Nombre del medicamentoe

Nivel

Requisitos/límites

PEGINTRON PREZCOBIX PREZISTA SUSP PREZISTA TABS 75MG PREZISTA TABS 150MG, 600MG, 800MG RELENZA DISKHALER RESCRIPTOR RETROVIR IV INFUSION REYATAZ ribavirin rimantadine hcl SELZENTRY TABS 300MG SELZENTRY TABS 150MG SOVALDI stavudine STRIBILD SUSTIVA TAMIFLU SUSR TAMIFLU CAPS 30MG TAMIFLU CAPS 45MG, 75MG TIVICAY TABS 10MG TIVICAY TABS 25MG TIVICAY TABS 50MG TRIUMEQ TRUVADA TABS 100MG; 150MG, 133MG; 200MG TRUVADA TABS 167MG; 250MG, 200MG; 300MG TYBOST TYZEKA valacyclovir hcl VALCYTE valganciclovir VIDEX PEDIATRIC VIRACEPT VIRAMUNE XR TB24 100MG VIRAMUNE SUSP VIRAZOLE VIREAD VITEKTA ZIAGEN SOLN zidovudine

5 5 5 4 5 4 3 4 5 3 2 5 5 5 3 5 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 3 4 2 5 5 4 5 4 4 5 4 5 4 3

PA QL (30 EA per 30 days) MO MO MO MO QL (120 EA per 365 days) MO MO MO MO GC QL (120 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO QL (28 EA per 28 days) PA MO QL (30 EA per 30 days) MO MO QL (1080 ML per 365 days) MO QL (168 EA per 365 days) MO QL (84 EA per 365 days) MO QL (30 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO MO GC MO MO MO MO MO MO MO QL (30 EA per 30 days) MO MO

*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla consultando las páginas 8 y 9.

Nombre del medicamentoe

Nivel

Requisitos/límites

2 2 2 3 3 3 2 3 3 3 2 2 2 2

QL (120 EA per 30 days) MO GC QL (150 EA per 30 days) MO GC MO GC QL (180 EA per 30 days) MO QL (90 EA per 30 days) MO MO QL (240 ML per 30 days) MO GC QL (1200 ML per 30 days) MO QL (120 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO QL (150 ML per 30 days) MO GC QL (90 EA per 30 days) MO GC QL (120 ML per 30 days) GC QL (120 ML per 30 days) MO GC

4 2 2 2

MO MO GC MO GC MO GC

2 4 4 4 4 4 1 2 2 2 1 3 3 3 2 2 2

MO GC QL (60 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC QL (4 EA per 30 days) MO QL (4 EA per 30 days) MO QL (4 EA per 30 days) MO PA MO GC PA MO GC PA MO GC

Anxiolytics alprazolam IR tabs 0.25mg, 0.5mg alprazolam IR tabs 1mg, 2mg buspirone hcl tabs clorazepate dipotassium tabs 15mg clorazepate dipotassium tabs 3.75mg, 7.5mg diazepam intensol diazepam inj 5mg/ml diazepam oral soln 1mg/ml diazepam tabs 10mg, 2mg, 5mg duloxetine hcl cpep 40mg lorazepam intensol lorazepam tabs lorazepam inj 4mg/ml lorazepam inj 2mg/ml Bipolar Agents EQUETRO lithium lithium carbonate er lithium carbonate caps, tabs Blood Glucose Regulators acarbose AVANDAMET TABS 1000MG; 2MG, 500MG; 4MG AVANDARYL TABS 4MG; 8MG AVANDARYL TABS 1MG; 4MG, 2MG; 4MG AVANDIA TABS 8MG AVANDIA TABS 2MG, 4MG glimepiride glipizide er glipizide xl glipizide/metformin hcl glipizide tabs GLUCAGEN DIAGNOSTIC GLUCAGEN HYPOKIT GLUCAGON EMERGENCY KIT glyburide micronized glyburide/metformin hcl glyburide tabs

*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla consultando las páginas 8 y 9.

35

36

Nombre del medicamentoe

Nivel

Requisitos/límites

INVOKAMET INVOKANA TABS 300MG INVOKANA TABS 100MG JANUMET JANUMET XR JANUVIA JARDIANCE JENTADUETO JENTADUETO XR KORLYM LEVEMIR LEVEMIR FLEXTOUCH metformin hcl er metformin hcl tabs nateglinide NOVOLIN 70/30 NOVOLIN 70/30 RELION NOVOLIN N NOVOLIN N RELION NOVOLIN R NOVOLIN R RELION NOVOLOG NOVOLOG FLEXPEN NOVOLOG MIX 70/30 NOVOLOG MIX 70/30 PREFILLED FLEXPEN NOVOLOG PENFILL pioglitazone hcl pioglitazone hcl-glimepiride pioglitazone hcl/metformin hcl PROGLYCEM repaglinide/metformin hydrochloride repaglinide tabs 0.5mg, 1mg repaglinide tabs 2mg SYMLINPEN 120 SYMLINPEN 60 SYNJARDY tolazamide tolbutamide TRADJENTA TRESIBA FLEXTOUCH

3 3 3 3 3 3 4 3 3 5 3 3 1 1 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 2 2 4 2 2 2 4 4 4 2 2 3 3

QL (60 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO MO MO MO QL (30 EA per 30 days) MO MO QL (120 EA per 30 days) PA MO MO MO GC MO GC MO GC MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO QL (30 EA per 30 days) MO GC QL (30 EA per 30 days) MO GC QL (90 EA per 30 days) MO GC MO QL (150 EA per 30 days) MO GC QL (120 EA per 30 days) MO GC QL (240 EA per 30 days) MO GC QL (10.8 ML per 30 days) MO QL (6 ML per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO MO GC MO GC MO MO

*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla consultando las páginas 8 y 9.

Nombre del medicamentoe

Nivel

Requisitos/límites

TRULICITY VICTOZA

3 3

QL (2 ML per 28 days) MO QL (9 ML per 30 days) MO

3 2 3 3 3 3 3 3

QL (60 EA per 30 days) MO MO GC QL (1.2 ML per 28 days) PA QL (1.6 ML per 28 days) PA QL (1.68 ML per 28 days) PA QL (2 ML per 28 days) PA QL (3.2 ML per 28 days) PA QL (4 ML per 28 days) PA

5 5 5 5 5 5

QL (1 ML per 21 days) PA QL (1.2 ML per 28 days) PA QL (1.6 ML per 28 days) PA QL (2.4 ML per 28 days) PA QL (3 ML per 28 days) PA QL (4 ML per 28 days) PA

2 3 2 2 2 3 4 4 4 4 2 2 2 2 2 2

QL (60 EA per 30 days) MO GC QL (60 EA per 30 days) MO MO GC QL (2 EA per 365 days) GC QL (30 EA per 30 days) MO GC QL (30 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO QL (74 EA per 30 days) MO MO MO GC GC GC GC GC MO GC

2 5 5 5

MO GC PA PA PA

Blood Products/Modifiers/Volume Expanders AGGRENOX anagrelide hydrochloride ARANESP ALBUMIN FREE INJ 60MCG/0.3ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 40MCG/0.4ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 25MCG/0.42ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 100MCG/0.5ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 10MCG/0.4ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 100MCG/ML, 25MCG/ML, 40MCG/ML, 60MCG/ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 500MCG/ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 150MCG/0.3ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 200MCG/0.4ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 300MCG/0.6ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 150MCG/0.75ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 200MCG/ML, 300MCG/ML aspirin/dipyridamole BRILINTA cilostazol clopidogrel tabs 300mg clopidogrel tabs 75mg EFFIENT ELIQUIS TABS 2.5MG ELIQUIS TABS 5MG enoxaparin sodium fondaparinux sodium heparin sodium/d5w heparin sodium/nacl 0.45% heparin sodium/nacl 0.9% heparin sodium/sodium chloride 0.9% heparin sodium/sodium chloride 0.9% premix heparin sodium inj 10000unit/ml, 1000unit/ml, 20000unit/ml, 5000unit/0.5ml, 5000unit/ml jantoven LEUKINE INJ 250MCG NEUMEGA NEUPOGEN

*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla consultando las páginas 8 y 9.

37

Nombre del medicamentoe

Nivel

Requisitos/límites

PRADAXA PROCRIT INJ 10000UNIT/ML, 20000UNIT/ML, 2000UNIT/ML, 3000UNIT/ML, 4000UNIT/ML PROCRIT INJ 40000UNIT/ML PROMACTA SAVAYSA ticlopidine hcl tranexamic acid inj tranexamic acid tabs warfarin sodium tabs XARELTO STARTER PACK XARELTO TABS 10MG, 20MG XARELTO TABS 15MG

3 3

QL (60 EA per 30 days) MO QL (12 ML per 28 days) PA

5 5 4 2 2 2 1 3 3 3

QL (8 ML per 28 days) PA QL (30 EA per 30 days) PA LA QL (30 EA per 30 days) MO PA GC GC QL (30 EA per 5 days) MO GC MO GC QL (51 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO

2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 1 1 2 2 2 4 4 2 2 2 2 2 2

MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC QL (30 EA per 30 days) MO GC QL (30 EA per 30 days) MO GC MO GC QL (30 EA per 30 days) MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO MO GC MO GC MO GC MO GC QL (30 EA per 30 days) MO GC QL (30 EA per 30 days) MO GC

Cardiovascular Agents acebutolol hcl caps acetazolamide er acetazolamide tabs amiloride hcl tabs amiloride/hydrochlorothiazide amiodarone hcl tabs amlodipine besylate/atorvastatin calcium amlodipine besylate/benazepril hydrochloride amlodipine besylate/valsartan amlodipine besylate tabs amlodipine/valsartan/hctz atenolol/chlorthalidone atenolol tabs atorvastatin calcium benazepril hcl/hydrochlorothiazide benazepril hcl tabs BENICAR BENICAR HCT betaxolol hcl tabs 10mg, 20mg bisoprolol fumarate bisoprolol fumarate/hydrochlorothiazide bumetanide candesartan cilexetil candesartan cilexetil/hydrochlorothiazide tabs 32mg; 12.5mg, 32mg; 25mg

38

*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla consultando las páginas 8 y 9.

Nombre del medicamentoe

Nivel

Requisitos/límites

candesartan cilexetil/hydrochlorothiazide tabs 16mg; 12.5mg captopril/hydrochlorothiazide captopril tabs cartia xt carvedilol chlorothiazide tabs chlorthalidone tabs 25mg, 50mg cholestyramine light cholestyramine pack, powd clonidine hcl tabs clonidine hcl ptwk colestipol hcl CORLANOR CRESTOR DEMSER digitek digox digoxin inj, oral soln, tabs dilt-xr diltiazem cd cp24 180mg diltiazem cd cp24 120mg, 240mg, 300mg diltiazem hcl cd diltiazem hcl er diltiazem hcl tabs diltiazem hcl inj 100mg, 125mg/25ml, 25mg/5ml, 50mg/10ml disopyramide phosphate dofetilide doxazosin mesylate tabs EDARBI EDARBYCLOR enalapril maleate/hydrochlorothiazide enalapril maleate tabs ENTRESTO eplerenone eprosartan mesylate fenofibrate micronized fenofibrate caps fenofibrate tabs 145mg, 160mg, 48mg, 54mg

2

QL (60 EA per 30 days) MO GC

1 1 2 2 2 1 2 2 2 2 2 4 3 5 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

MO GC MO GC GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC QL (8 EA per 28 days) MO GC MO GC PA MO QL (30 EA per 30 days) MO MO GC GC MO GC GC GC MO GC MO GC MO GC MO GC GC

2 4 2 3 3 1 1 3 2 2 2 2 2

PA MO GC MO GC QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO MO GC MO GC QL (60 EA per 30 days) PA MO MO GC QL (30 EA per 30 days) MO GC MO GC MO GC MO GC

*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla consultando las páginas 8 y 9.

39

40

Nombre del medicamentoe

Nivel

Requisitos/límites

fenofibric acid fenofibric acid dr flecainide acetate fluvastatin fluvastatin sodium er fosinopril sodium fosinopril sodium/hydrochlorothiazide furosemide oral soln, tabs furosemide inj gemfibrozil tabs hydralazine hcl inj, tabs hydrochlorothiazide caps, tabs indapamide irbesartan irbesartan/hydrochlorothiazide isosorbide dinitrate er isosorbide dinitrate tabs isosorbide mononitrate isosorbide mononitrate er isradipine KYNAMRO labetalol hcl inj, tabs lidocaine hcl inj 10mg/ml, 20mg/ml lisinopril lisinopril/hydrochlorothiazide losartan potassium/hydrochlorothiazide losartan potassium tabs 100mg losartan potassium tabs 25mg, 50mg lovastatin LOVAZA matzim la methazolamide methyclothiazide tabs metolazone metoprolol succinate er metoprolol tartrate inj, tabs metoprolol/hydrochlorothiazide mexiletine hcl midodrine hcl minitran

2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 5 2 2 1 1 1 1 1 1 4 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2

MO GC MO GC MO GC MO GC QL (30 EA per 30 days) MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC QL (30 EA per 30 days) MO GC QL (30 EA per 30 days) MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC PA LA MO GC MO GC MO GC MO GC QL (30 EA per 30 days) MO GC QL (30 EA per 30 days) MO GC QL (60 EA per 30 days) MO GC MO GC QL (120 EA per 30 days) ST MO MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC GC

*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla consultando las páginas 8 y 9.

Nombre del medicamentoe

Nivel

Requisitos/límites

minoxidil tabs moexipril hcl moexipril/hydrochlorothiazide MULTAQ nadolol/bendroflumethiazide nadolol tabs niacin er nicardipine hcl caps nisoldipine nisoldipine er nitroglycerin lingual spray nitroglycerin transdermal nitroglycerin inj NITROSTAT NORTHERA omega-3-acid ethyl esters pacerone pentoxifylline cr pentoxifylline er perindopril erbumine pindolol PRALUENT pravastatin sodium prazosin hcl prevalite propafenone hcl propafenone hcl er propranolol hcl er propranolol hcl inj propranolol hcl oral soln, tabs propranolol/hydrochlorothiazide quinapril hcl quinapril/hydrochlorothiazide quinidine gluconate cr quinidine gluconate er quinidine sulfate quinidine sulfate er ramipril RANEXA REPATHA

2 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 4 5 2 2 2 2 2 2 5 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 4 5

MO GC MO GC MO GC MO MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC GC MO PA LA QL (120 EA per 30 days) MO GC GC MO GC MO GC MO GC MO GC QL (2 ML per 28 days) PA MO MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC QL (60 EA per 30 days) MO QL (3 ML per 28 days) PA

*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla consultando las páginas 8 y 9.

41

Nombre del medicamentoe

Nivel

Requisitos/límites

REPATHA SURECLICK rosuvastatin calcium simvastatin tabs 10mg, 20mg, 40mg, 5mg simvastatin tabs 80mg sorine sotalol hcl sotalol hcl (af) spironolactone/hydrochlorothiazide spironolactone tabs taztia xt TEKTURNA TEKTURNA HCT telmisartan telmisartan/amlodipine telmisartan/hydrochlorothiazide terazosin hcl TIKOSYN timolol maleate tabs 10mg, 20mg, 5mg torsemide tabs trandolapril trandolapril/verapamil hcl trandolapril/verapamil hcl er triamterene/hydrochlorothiazide valsartan valsartan/hydrochlorothiazide VASCEPA verapamil hcl er verapamil hcl sr cp24 verapamil hcl sr tbcr 240mg verapamil hcl inj, tabs ZETIA

5 3 1 1 2 2 2 2 2 2 3 3 2 2 2 2 4 1 2 2 2 2 1 2 2 3 2 2 2 2 4

QL (3 ML per 28 days) PA MO QL (30 EA per 30 days) MO MO GC QL (30 EA per 30 days) MO GC GC MO GC MO GC MO GC MO GC GC QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO GC QL (30 EA per 30 days) MO GC QL (30 EA per 30 days) MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC QL (30 EA per 30 days) MO GC MO MO GC MO GC MO GC MO GC QL (30 EA per 30 days) MO

Central Nervous System Agents

42

2

amphetamine/dextroamphetamine tablet 5mg, 7.5mg, 10mg, 12.5mg, 15mg, 30mg amphetamine/dextroamphetamine tablet 20mg

2

AMPYRA COPAXONE INJ 40MG/ML COPAXONE INJ 20MG/ML

5 5 5

QL (60 EA per 30 days) PA MO GC QL (90 EA per 30 days) PA MO GC QL (60 EA per 30 days) PA LA QL (12 ML per 28 days) PA QL (30 ML per 30 days) PA

*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla consultando las páginas 8 y 9.

Nombre del medicamentoe

Nivel

Requisitos/límites

dextroamphetamine sulfate tabs

2

dextroamphetamine sulfate soln

2

EXTAVIA GILENYA glatopa guanfacine er INTUNIV metadate er

5 5 5 2 4 2

methylphenidate hcl er tbcr 10mg, 20mg

2

methylphenidate hcl SR 20mg tab

2

methylphenidate hcl IR tab 5mg, 10mg, 20mg NAMZARIC NUEDEXTA riluzole tetrabenazine tabs 25mg tetrabenazine tabs 12.5mg XENAZINE TABS 25MG XENAZINE TABS 12.5MG

2 3 3 2 5 5 5 5

QL (180 EA per 30 days) PA MO GC QL (1800 ML per 30 days) PA MO GC QL (15 EA per 30 days) PA QL (30 EA per 30 days) PA QL (30 ML per 30 days) PA QL (30 EA per 30 days) MO GC QL (30 EA per 30 days) MO QL (90 EA per 30 days) PA MO GC QL (90 EA per 30 days) PA MO GC QL (90 EA per 30 days) PA MO GC PA MO GC QL (30 EA per 30 days) PA MO QL (60 EA per 30 days) MO MO GC QL (120 EA per 30 days) PA QL (90 EA per 30 days) PA QL (120 EA per 30 days) PA LA QL (90 EA per 30 days) PA LA

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

MO GC MO GC MO GC GC GC GC GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC

4 5 4

PA MO MO

Dental and Oral Agents chlorhexidine gluconate oral rinse clinpro 5000 dentagel oralone paroex periogard phos-flur pilocarpine hcl tabs 7.5mg pilocarpine hydrochloride sf 1.1% gel triamcinolone acetonide pste 0.1% triamcinolone in orabase Dermatological Agents 8-MOP acitretin ALTABAX

*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla consultando las páginas 8 y 9.

43

44

Nombre del medicamentoe

Nivel

Requisitos/límites

ammonium lactate crea, lotn amnesteem avita crea avita gel AZELEX calcipotriene calcitrene CLARAVIS CAPS 30MG claravis caps 10mg, 20mg, 40mg clindamycin phosphate foam 1% clindamycin phosphate gel 1% clindamycin phosphate lotn 1% clindamycin phosphate external soln 1% clindamycin phosphate swab 1% clindamycin/benzoyl peroxide doxepin hydrochloride ELIDEL ery acne pad erythromycin/benzoyl peroxide erythromycin gel 2% erythromycin pads 2% erythromycin soln 2% fluorouracil crea 0.5%, 5% fluorouracil external soln 2%, 5% gentamicin sulfate crea 0.1% gentamicin sulfate external oint 0.1% imiquimod crea methoxsalen caps metronidazole crea 0.75% metronidazole gel 0.75%, 1% metronidazole lotn 0.75% mupirocin mupirocin calcium cream myorisan caps 10mg, 20mg, 40mg myorisan caps 30mg OXSORALEN podofilox soln REGRANEX rosadan crea, gel SANTYL

2 2 2 2 4 2 2 4 2 2 2 2 2 2 2 4 4 2 2 2 2 2 3 3 2 2 3 5 2 2 2 2 2 2 4 4 2 5 2 3

MO GC GC PA GC PA MO GC MO MO GC MO GC GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO QL (60 GM per 30 days) ST MO MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO MO MO GC MO GC MO MO MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC GC MO MO GC QL (15 GM per 30 days) PA MO GC MO

*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla consultando las páginas 8 y 9.

Nombre del medicamentoe

Nivel

Requisitos/límites

selenium sulfide lotn silver sulfadiazine sodium sulfacetamide lotn 10% ssd sulfacetamide sodium susp 10% SULFAMYLON CREA TAZORAC tretinoin crea 0.025%, 0.05%, 0.1% tretinoin gel 0.01%, 0.025%, 0.05% ZENATANE CAPS 30MG zenatane caps 10mg, 20mg, 40mg ZONALON

2 2 2 2 2 4 4 2 2 4 2 4

MO GC MO GC MO GC GC MO GC MO MO PA MO GC PA MO GC GC MO

Enzyme Replacement/Modifiers ADAGEN ALDURAZYME BUPHENYL TABS CARBAGLU CEREZYME CREON CYSTADANE CYSTAGON FABRAZYME KUVAN TBSO KUVAN PACK 500MG KUVAN PACK 100MG LUMIZYME NAGLAZYME ORFADIN CAPS 10MG, 2MG, 5MG pancrelipase RAVICTI sodium phenylbutyrate powd VPRIV ZAVESCA ZENPEP

5 5 5 4 5 3 5 4 5 5 5 5 5 5 5 2 5 5 5 5 3

PA PA LA PA

PA LA PA LA PA LA PA PA LA LA PA LA PA MO GC PA LA PA PA PA MO

5 3 2 2

QL (60 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO MO GC MO GC

PA LA MO

Gastrointestinal Agents alosetron hydrochloride AMITIZA cimetidine hcl cimetidine tabs

*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla consultando las páginas 8 y 9.

45

46

Nombre del medicamentoe

Nivel

Requisitos/límites

constulose cromolyn sodium conc 100mg/5ml dicyclomine hcl caps, soln, tabs diphenatol diphenoxylate/atropine enulose esomeprazole magnesium esomeprazole sodium inj famotidine premixed famotidine susr famotidine inj 200mg/20ml famotidine inj 20mg/2ml, 40mg/4ml famotidine tabs 20mg, 40mg GATTEX gavilyte-c gavilyte-g gavilyte-h gavilyte-n/flavor pack generlac glycopyrrolate tabs glycopyrrolate inj 0.2mg/ml, 0.4mg/2ml, 1mg/5ml, 4mg/20ml GOLYTELY KRISTALOSE lactulose soln LINZESS loperamide hcl caps methscopolamine bromide metoclopramide hcl inj, oral soln, tabs misoprostol MOVIPREP nizatidine omeprazole cpdr 20mg omeprazole cpdr 10mg omeprazole cpdr 40mg OSMOPREP pantoprazole sodium inj pantoprazole sodium tbec 20mg pantoprazole sodium tbec 40mg peg 3350/electrolytes

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 5 2 2 2 2 2 2 4

GC MO GC PA MO GC GC MO GC GC QL (30 EA per 30 days) MO GC GC GC MO GC GC MO GC MO GC PA LA MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO

4 4 2 3 2 2 2 2 4 2 1 1 1 4 1 1 1 2

MO MO MO GC QL (30 EA per 30 days) MO MO GC MO GC MO GC MO GC MO MO GC MO GC QL (30 EA per 30 days) MO GC QL (60 EA per 30 days) MO GC MO GC QL (30 EA per 30 days) MO GC QL (60 EA per 30 days) MO GC MO GC

*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla consultando las páginas 8 y 9.

Nombre del medicamentoe

Nivel

Requisitos/límites

peg-3350/nacl/na bicarbonate/kcl polyethylene glycol 3350 pack, powd PREPOPIK ranitidine hcl caps, syrp ranitidine hcl inj 150mg/6ml ranitidine hcl inj 50mg/2ml ranitidine hcl tabs 150mg, 300mg RELISTOR KIT 12MG/0.6ML RELISTOR INJ 12MG/0.6ML, 8MG/0.4ML sucralfate susp, tabs SUPREP BOWEL PREP trilyte ursodiol caps, tabs

2 2 4 2 2 2 2 4 4 2 4 2 2

MO GC MO GC MO MO GC GC MO GC MO GC PA PA MO MO GC MO MO GC MO GC

4 2 2 2 3 3 2 4 4 4 4 3 2 2 2 2 3 2 2 3 2 4 3

MO MO GC MO GC MO GC QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO MO GC MO

Genitourinary Agents AURYXIA bethanechol chloride tabs calcium acetate caps calcium acetate tabs 667mg dutasteride dutasteride/tamsulosin hydrochloride finasteride tabs 5mg FOSRENOL CHEW FOSRENOL PACK 750MG FOSRENOL PACK 1000MG methylergonovine maleate tab MYRBETRIQ oxybutynin chloride er tb24 5mg oxybutynin chloride er tb24 10mg, 15mg oxybutynin chloride tabs oxybutynin chloride syrp RENVELA sodium chloride 0.9% GU irrigant tamsulosin hcl THIOLA tolterodine tartrate tab VELPHORO VESICARE

MO MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO GC QL (60 EA per 30 days) MO GC QL (120 EA per 30 days) MO GC QL (600 ML per 30 days) MO GC MO MO GC MO GC QL (60 EA per 30 days) MO GC MO QL (30 EA per 30 days) MO

Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Adrenal) a-hydrocort

2

MO GC

*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla consultando las páginas 8 y 9.

47

48

Nombre del medicamentoe

Nivel

Requisitos/límites

alclometasone dipropionate amcinonide APEXICON E augmented betamethasone dipropionate baycadron betamethasone dipropionate crea, lotn, oint betamethasone valerate crea, foam, lotn, oint budesonide cpep 3mg clobetasol propionate e clobetasol propionate emollient foam clobetasol propionate crea, foam, gel, liqd, lotn, oint, sham, soln colocort cormax scalp application cortisone acetate tabs deltasone desonide crea, lotn, oint desoximetasone crea, gel, oint DEXAMETHASONE INTENSOL dexamethasone sodium phosphate inj 10mg/ml dexamethasone sodium phosphate inj 100mg/10ml, 10mg/ml PF, 120mg/30ml, 20mg/5ml, 4mg/ml dexamethasone elix, soln, tabs diflorasone diacetate fludrocortisone acetate tabs fluocinolone acetonide body fluocinolone acetonide scalp fluocinolone acetonide crea 0.01%, 0.025% fluocinolone acetonide oint 0.025% fluocinolone acetonide soln 0.01% fluocinonide-e fluocinonide crea, gel, oint, soln fluticasone propionate crea 0.05% fluticasone propionate lotn 0.05% fluticasone propionate oint 0.005% halobetasol propionate HALOG hydrocortisone butyrate (lipophilic) hydrocortisone butyrate crea, oint, soln hydrocortisone in absorbase

2 2 4 2 2 2 2 5 2 2 2

MO GC MO GC MO MO GC GC MO GC MO GC MO MO GC MO GC MO GC

2 2 2 1 2 2 3 2 2

GC GC MO GC GC MO GC MO GC MO GC MO GC

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 4 2 2 2

MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO MO GC MO GC MO GC

*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla consultando las páginas 8 y 9.

Nombre del medicamentoe

Nivel

Requisitos/límites

hydrocortisone valerate crea, oint hydrocortisone crea 1%, 2.5% hydrocortisone enem, tabs hydrocortisone lotn 2.5% hydrocortisone oint 1%, 2.5% methylprednisolone acetate inj methylprednisolone dose pack methylprednisolone sodiumsuccinate methylprednisolone tabs MILLIPRED MILLIPRED DP mometasone furoate crea, oint, soln prednicarbate prednisolone sodium phosphate oral soln 15mg/5ml, 25mg/5ml, 5mg/5ml prednisolone soln, syrp PREDNISONE INTENSOL prednisone soln, tabs, tbpk procto-med hc procto-pak proctosol hc proctozone-hc triamcinolone acetonide aers spray 0.147mg/gm triamcinolone acetonide crea 0.025%, 0.1%, 0.5% triamcinolone acetonide lotn 0.025%, 0.1% triamcinolone acetonide oint 0.025%, 0.1%, 0.5% triderm

2 2 2 2 2 2 2 2 2 4 4 2 2 2

MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO MO MO GC MO GC MO GC

2 4 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2

MO GC MO MO GC GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC GC

Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Pituitary) desmopressin acetate inj, nasal soln, tabs EGRIFTA INJ 2MG EGRIFTA INJ 1MG INCRELEX NORDITROPIN FLEXPRO VASOSTRICT

2 5 5 5 5 4

MO GC QL (30 EA per 30 days) PA LA QL (60 EA per 30 days) PA LA PA LA PA

Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Sex Hormones/Modifiers) altavera alyacen 1/35 alyacen 7/7/7 amethia

2 2 2 2

GC GC GC GC

*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla consultando las páginas 8 y 9.

49

50

Nombre del medicamentoe

Nivel

Requisitos/límites

amethia lo amethyst ANADROL-50 ANDROGEL PUMP GEL 1.62% ANDROGEL PUMP GEL 1% ANDROGEL GEL 20.25MG/1.25GM, 40.5MG/2.5GM ANDROGEL GEL 25MG/2.5GM, 50MG/5GM apri aranelle ashlyna aubra aviane azurette balziva bekyree blisovi 24 fe blisovi fe 1.5/30 blisovi fe 1/20 briellyn camila camrese camrese lo caziant chateal cryselle-28 cyclafem 1/35 cyclafem 7/7/7 cyred danazol caps dasetta 1/35 dasetta 7/7/7 daysee deblitane delyla DEPO-ESTRADIOL DEPO-PROVERA 400MG/ML desogestrel/ethinyl estradiol drospirenone/ethinyl estradiol elinest ELLA

2 2 5 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 4 2 2 2 2 2 4 4 2 2 2 3

GC GC MO PA MO QL (300 GM per 30 days) PA MO PA MO QL (300 GM per 30 days) PA MO GC GC GC GC GC GC GC GC MO GC GC GC GC GC GC GC GC GC MO GC MO GC MO GC GC MO GC GC MO GC GC GC MO MO MO GC MO GC GC

*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla consultando las páginas 8 y 9.

Nombre del medicamentoe

Nivel

Requisitos/límites

emoquette enpresse-28 enskyce errin estarylla ESTRACE CREA estradiol/norethindrone acetate estradiol tabs estradiol ptwk

2 2 2 2 2 4 2 2 2

estradiol pttw

2

falmina FEMRING fyavolv tabs 5mcg; 1mg gianvi gildagia gildess 1.5/30 gildess 1/20 gildess 24 fe gildess fe 1.5/30 gildess fe 1/20 heather hydroxyprogesterone caproate inj introvale jencycla JINTELI jolessa jolivette juleber junel 1.5/30 junel 1/20 junel fe 1.5/30 junel fe 1/20 junel fe 24 kaitlib fe kariva kelnor 1/35 kimidess kurvelo

2 4 4 2 2 2 2 2 2 2 2 5 2 2 4 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

GC GC MO GC GC GC MO PA MO GC PA MO GC QL (4 EA per 28 days) PA MO GC QL (8 EA per 28 days) PA MO GC GC QL (1 EA per 84 days) MO PA GC GC MO GC MO GC GC GC GC MO GC PA GC GC PA MO GC GC GC GC GC MO GC MO GC GC GC GC MO GC GC GC

*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla consultando las páginas 8 y 9.

51

52

Nombre del medicamentoe

Nivel

Requisitos/límites

larin 1.5/30 larin 1/20 larin 24 fe larin fe 1.5/30 larin fe 1/20 layolis fe leena lessina levonest levonorgestrel levonorgestrel/ethinyl estradiol levora 0.15/30-28 lomedia 24 fe lopreeza loryna low-ogestrel lutera lyza marlissa medroxyprogesterone acetate inj, tabs megestrol acetate tabs megestrol acetate susp 40mg/ml MENEST microgestin 1.5/30 microgestin 1/20 microgestin 24 fe microgestin fe microgestin fe 1.5/30 mimvey mimvey lo mono-linyah mononessa myzilra necon 0.5/35-28 necon 1/35 NECON 1/50-28 NECON 10/11-28 necon 7/7/7 nikki nora-be

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 4 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 4 4 2 2 2

GC GC GC GC GC GC MO GC GC GC GC MO GC GC MO GC PA GC MO GC GC GC GC MO GC MO GC PA MO PA MO PA MO GC GC GC GC GC PA MO GC PA MO GC GC GC MO GC GC GC MO MO GC GC GC

*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla consultando las páginas 8 y 9.

Nombre del medicamentoe

Nivel

Requisitos/límites

norethindrone & ethinyl estradiol ferrous fumarate norethindrone acetate/ethinyl estradiol/ferrous fumarate norethindrone acetate/ethinyl estradiol tabs 20mcg; 1mg norethindrone acetate/ethinyl estradiol tabs 5mcg; 1mg norethindrone acetate tabs norethindrone tabs norgestimate/ethinyl estradiol NORINYL 1+50 norlyroc nortrel 0.5/35 (28) nortrel 1/35 nortrel 7/7/7 ocella OGESTREL orsythia oxandrolone tabs 2.5mg

2 2

MO GC MO GC

2

MO GC

4

PA MO

2 2 2 4 2 2 2 2 2 4 2 2

oxandrolone tabs 10mg

2

philith pimtrea pirmella 1/35 pirmella 7/7/7 portia-28 previfem progesterone caps, inj quasense raloxifene hydrochloride reclipsen setlakin sharobel sprintec 28 sronyx syeda tarina fe 1/20 testosterone cypionate inj testosterone enanthate inj

2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 4 4

MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC GC GC GC MO GC QL (120 EA per 30 days) PA MO GC QL (60 EA per 30 days) PA MO GC GC GC GC GC MO GC MO GC MO GC GC MO GC GC GC GC GC MO GC GC GC MO MO

*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla consultando las páginas 8 y 9.

53

Nombre del medicamentoe

Nivel

Requisitos/límites

TESTOSTERONE GEL 50MG/5GM testosterone gel 1%, 25mg/2.5gm tilia fe tri-estarylla tri-legest fe tri-linyah tri-lo-estarylla tri-lo-marzia tri-lo-sprintec tri-previfem tri-sprintec trinessa trinessa lo trivora-28 VAGIFEM velivet vestura vienva viorele vyfemla wera wymzya fe zarah zenchent zenchent fe zovia 1/35e ZOVIA 1/50E

3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 4

QL (300 GM per 30 days) PA QL (300 GM per 30 days) PA MO GC GC MO GC GC GC GC MO GC GC MO GC GC GC GC MO MO GC GC GC MO GC MO GC GC MO GC GC GC GC GC MO

Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Thyroid) levothyroxine sodium inj, tabs levoxyl liothyronine sodium tabs SYNTHROID THYROLAR-1 THYROLAR-1/2 THYROLAR-1/4 THYROLAR-2 THYROLAR-3 unithroid

1 2 2 3 4 4 4 4 4 2

MO GC MO GC MO GC MO MO MO MO MO MO GC

Hormonal Agents, Suppressant (Adrenal)

54

*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla consultando las páginas 8 y 9.

Nombre del medicamentoe

Nivel

Requisitos/límites

LYSODREN

3

MO

3 5 5

QL (60 EA per 30 days) QL (120 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days)

2 4 5 3 5 5 2 5 5 5 5 5 5 5 4 4

MO GC PA PA PA PA PA PA GC QL (60 ML per 30 days) PA QL (0.2 ML per 28 days) PA QL (0.3 ML per 28 days) PA QL (0.5 ML per 28 days) PA PA LA MO PA

2 2

MO GC MO GC

Hormonal Agents, Suppressant (Parathyroid) SENSIPAR TABS 30MG SENSIPAR TABS 90MG SENSIPAR TABS 60MG Hormonal Agents, Suppressant (Pituitary) cabergoline FIRMAGON INJ 80MG FIRMAGON INJ 120MG leuprolide acetate inj LUPRON DEPOT LUPRON DEPOT-PED octreotide acetate SIGNIFOR SOMATULINE DEPOT INJ 60MG/0.2ML SOMATULINE DEPOT INJ 90MG/0.3ML SOMATULINE DEPOT INJ 120MG/0.5ML SOMAVERT SYNAREL TRELSTAR MIXJECT VANTAS ZOLADEX Hormonal Agents, Suppressant (Thyroid) methimazole tabs propylthiouracil tabs Immunological Agents ACTHIB ACTIMMUNE ADACEL ARCALYST ATGAM azathioprine tabs azathioprine inj bcg vaccine BENLYSTA BEXSERO BOOSTRIX CELLCEPT INTRAVENOUS

4 5 4 5 5 2 4 2 5 4 4 4

PA LA PA LA PA B/D MO GC B/D GC PA

PA

*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla consultando las páginas 8 y 9.

55

56

Nombre del medicamentoe

Nivel

Requisitos/límites

CELLCEPT SUSR CERVARIX CIMZIA CIMZIA STARTER KIT CINRYZE COMVAX cyclosporine modified cyclosporine inj cyclosporine caps DAPTACEL diphtheria/tetanus toxoids adsorbed pediatric ENGERIX-B ENVARSUS XR FIRAZYR GAMASTAN S/D GAMMAPLEX INJ 10GM/200ML GAMMAPLEX INJ 2.5GM/50ML, 20GM/400ML, 5GM/100ML GARDASIL GARDASIL 9 gengraf caps gengraf soln HAVRIX hecoria HIBERIX HUMIRA PEDIATRIC CROHNS DISEASE STARTER PACK HUMIRA PEN HUMIRA PEN-CROHNS DISEASE STARTER HUMIRA PEN-PSORIASIS STARTER HUMIRA INJ 10MG/0.2ML, 20MG/0.4ML HUMIRA INJ 40MG/0.8ML ILARIS IMOVAX RABIES (H.D.C.V.) INFANRIX IPOL INACTIVATED IPV IXIARO KINRIX leflunomide M-M-R II

5 4 5 5 5 4 3 3 3 4 2 3 4 5 3 5 5

PA MO

4 4 3 3 4 3 4 5 5 5 5 5 5 5 4 4 3 4 4 2 3

QL (6 EA per 28 days) PA QL (6 EA per 28 days) PA PA LA PA MO PA PA MO GC B/D PA MO QL (270 ML per 30 days) PA LA PA PA PA LA

PA PA MO PA QL (6 EA per 28 days) PA QL (6 EA per 28 days) PA QL (6 EA per 28 days) PA QL (6 EA per 28 days) PA QL (2 EA per 28 days) PA QL (6 EA per 28 days) PA QL (2 EA per 28 days) PA LA B/D

MO GC

*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla consultando las páginas 8 y 9.

Nombre del medicamentoe

Nivel

Requisitos/límites

MENACTRA MENHIBRIX MENOMUNE-A/C/Y/W-135 MENVEO methotrexate sodium inj 1gm/40ml, 1gm, 250mg/10ml methotrexate tabs mycophenolate mofetil caps, tabs mycophenolate mofetil susr NULOJIX PEDIARIX PEDVAX HIB PENTACEL PROGRAF INJ PROQUAD QUADRACEL RABAVERT RAPAMUNE SOLN RECOMBIVAX HB REMICADE ROTARIX ROTATEQ SANDIMMUNE SOLN SIMULECT sirolimus tabs SYNAGIS tacrolimus caps TENIVAC tetanus/diphtheria toxoids-adsorbed THYMOGLOBULIN TRUMENBA TWINRIX TYPHIM VI VAQTA VARIVAX YF-VAX ZORTRESS TABS 0.25MG ZORTRESS TABS 0.5MG, 0.75MG ZOSTAVAX

4 4 3 4 2

GC

2 3 5 5 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 4 3 4 5 3 5 3 4 2 5 4 4 4 4 3 3 4 5 4

MO GC PA MO PA MO PA

PA

B/D PA MO B/D PA

PA MO B/D PA MO PA PA MO GC B/D

PA MO PA MO QL (1 EA per 365 days)

*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla consultando las páginas 8 y 9.

57

Nombre del medicamentoe

Nivel

Requisitos/límites

3 4 2 4 4 2 4 2 2 2

MO MO MO GC MO MO MO GC MO MO GC GC GC

1 1 1 2 2 2 2 2 5 4 4 2 2 4 2 2 2 2 5 2

MO GC QL (30 EA per 30 days) MO GC QL (4 EA per 28 days) MO GC MO GC GC MO GC MO GC MO GC QL (2.4 ML per 28 days) PA MO GC MO GC QL (1 ML per 180 days) QL (4 EA per 28 days) MO GC QL (1 EA per 28 days) MO GC QL (12 EA per 84 days) MO GC QL (30 EA per 30 days) MO GC PA GC

3 3

MO MO

3

MO

Inflammatory Bowel Disease Agents APRISO ASACOL HD balsalazide disodium DELZICOL LIALDA mesalamine enem, kit PENTASA sulfasalazine tabs, tbec sulfazine sulfazine ec Metabolic Bone Disease Agents alendronate sodium soln alendronate sodium tabs 10mg, 40mg, 5mg alendronate sodium tabs 35mg, 70mg calcitonin-salmon calcitriol inj calcitriol caps, oral soln doxercalciferol caps etidronate disodium FORTEO MIACALCIN INJ pamidronate disodium paricalcitol inj paricalcitol caps PROLIA risedronate sodium dr risedronate sodium tabs 150mg risedronate sodium tabs 35mg risedronate sodium tabs 30mg, 5mg XGEVA zoledronic acid inj 4mg/5ml, 4mg, 5mg/100ml Miscellaneous Therapeutic Agents ALCOHOL PREP PADS BD INSULIN SYRINGE SAFETYGLIDE/1ML/ 29G X 1/2”

BD INSULIN SYRINGE ULTRAFINE/0.3ML/ 31G X 5/16”

58

*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla consultando las páginas 8 y 9.

Nombre del medicamentoe

Nivel

Requisitos/límites

BD INSULIN SYRINGE ULTRAFINE/0.5ML/ 30G X 1/2” BD INSULIN SYRINGE ULTRAFINE/1ML/ 31G X 5/16” BD PEN NEEDLE/ULTRAFINE/ 29G X 12.7M CURITY GAUZE PADS 2”X2” FERRIPROX SOLN 100MG/ML NATPARA ORFADIN SUSP 4MG/ML V-GO 20 V-GO 30 V-GO 40

3

MO

3

MO

3

MO

3 5 5 5 3 3 3

MO PA QL (2 EA per 28 days) PA PA MO MO MO

4 2 3 3 2 2 3 2 4 2 2 2 4 2 4 4 4 4 2 1 2 3 2 5 2

MO GC MO MO MO GC MO GC MO MO GC MO MO GC MO GC MO GC MO MO GC MO MO MO MO MO GC MO GC MO GC MO MO GC QL (60 ML per 28 days) MO GC

Ophthalmic Agents ACUVAIL ak-poly-bac ALPHAGAN P SOLN 0.1% ALREX apraclonidine atropine sulfate soln AZASITE azelastine hcl ophthalmic soln 0.05% AZOPT bacitracin/neomycin/polymyxin bacitracin/polymyxin b bacitracin oint 500unit/gm BESIVANCE betaxolol hcl soln 0.5% BETIMOL BETOPTIC-S BLEPHAMIDE BLEPHAMIDE S.O.P. brimonidine tartrate carteolol hcl ciprofloxacin hcl soln 0.3% COMBIGAN cromolyn sodium soln 4% CYSTARAN dexamethasone sodium phosphate ophthalmic soln 0.1%

*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla consultando las páginas 8 y 9.

59

60

Nombre del medicamentoe

Nivel

Requisitos/límites

dorzolamide hcl dorzolamide hcl/timolol maleate DUREZOL epinastine hcl erythromycin oint 5mg/gm FLAREX fluorometholone flurbiprofen sodium gentak gentamicin sulfate ophthalmic oint 0.3% gentamicin sulfate ophthalmic soln 0.3% ILEVRO ISOPTO CARPINE ISTALOL ketorolac tromethamine latanoprost levobunolol hcl levofloxacin ophthalmic soln 0.5% LOTEMAX LUMIGAN metipranolol MOXEZA naphazoline hcl neo-polycin neomycin/bacitracin/polymyxin neomycin/polymyxin/bacitracin/hydrocortisone neomycin/polymyxin/dexamethasone neomycin/polymyxin/gramicidin neomycin/polymyxin/hydrocortisone ophthalmic susp 1%; 3.5mg/ml; 10000unit/ml NEVANAC ofloxacin ophthalmic soln 0.3% olopatadine hcl ophthalmic soln 0.1% PATADAY PATANOL PAZEO PHOSPHOLINE IODIDE pilocarpine hcl soln 1%, 2%, 4% polycin polymyxin b sulfate/trimethoprim sulfate

1 1 4 2 2 4 2 2 2 2 2 4 4 3 2 1 1 2 3 3 1 4 2 2 2 2 2 2 2

MO GC MO GC MO MO GC MO GC MO MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO MO MO MO GC MO GC MO GC MO GC MO MO MO GC MO MO GC GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC

4 2 4 4 4 4 4 2 2 2

MO MO GC MO MO MO MO MO GC GC MO GC

*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla consultando las páginas 8 y 9.

Nombre del medicamentoe

Nivel

Requisitos/límites

PRED MILD prednisolone acetate prednisolone sodium phosphate ophthalmic soln 1% PROLENSA proparacaine hcl RESTASIS SIMBRINZA sodium sulfacetamide soln 10% sulfacetamide sodium/prednisolone sodium phosphate sulfacetamide sodium oint 10% sulfacetamide sodium soln 10% timolol maleate ophthalmic gel forming timolol maleate soln 0.25%, 0.5% TOBRADEX TOBRADEX ST tobramycin sulfate ophthalmic soln 0.3% tobramycin/dexamethasone TOBREX OINT TRAVATAN Z travoprost trifluridine trimethoprim sulfate/polymyxin b sulfate triple antibiotic VEXOL VIGAMOX ZIRGAN ZYLET

4 2 2 4 2 3 4 2 2

MO MO GC MO GC MO MO GC MO MO MO GC MO GC

2 2 1 1 4 4 2 2 4 4 2 2 2 2 4 4 4 3

MO GC MO GC MO GC MO GC MO MO MO GC MO GC MO MO MO GC MO GC MO GC GC MO MO MO MO

2 2 2 2 4 4 2 2 2 2

GC MO GC MO GC GC MO MO MO GC MO GC MO GC MO GC

Otic Agents acetasol hc acetic acid acetic acid/aluminum acetate antibiotic ear CIPRO HC CIPRODEX fluocinolone acetonide oil 0.01% hydrocortisone/acetic acid neomycin/polymyxin/hc neomycin/polymyxin/hydrocortisone otic susp 1%; 3.5mg/ml; 10000unit/ml

*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla consultando las páginas 8 y 9.

61

Nombre del medicamentoe

Nivel

Requisitos/límites

ofloxacin otic soln 0.3%

2

MO GC

2 2 5 3 3 2 2 2 2 3 4 3 3 3 3 3 3 2 2 4 4 4

GC B/D MO GC QL (90 EA per 30 days) PA LA QL (60 EA per 30 days) MO QL (12 GM per 30 days) MO MO GC B/D MO GC MO GC MO GC QL (60 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (13 GM per 30 days) MO QL (1 EA per 30 days) MO QL (2 EA per 28 days) MO QL (1 EA per 30 days) MO QL (1 EA per 30 days) MO QL (4 EA per 28 days) MO MO GC QL (30 ML per 25 days) MO GC QL (60 EA per 30 days) MO QL (120 ML per 30 days) B/D MO B/D MO

4 5 2 2 3 2 4 4 3 3 3 5 2 2

MO QL (84 ML per 56 days) PA GC PA MO GC QL (8 GM per 30 days) MO B/D MO GC QL (30 EA per 30 days) MO PA MO QL (2 EA per 30 days) MO QL (2 EA per 30 days) MO PA LA QL (270 EA per 30 days) PA LA MO GC MO GC

Respiratory Tract/Pulmonary Agents acetylcysteine inj acetylcysteine inhalation soln ADEMPAS ADVAIR DISKUS ADVAIR HFA albuterol sulfate er albuterol sulfate nebu albuterol sulfate syrp, tabs aminophylline ANORO ELLIPTA ARCAPTA NEOHALER ASMANEX HFA ASMANEX TWISTHALER 120 METERED DOSES ASMANEX TWISTHALER 14 METERED DOSES ASMANEX TWISTHALER 30 METERED DOSES ASMANEX TWISTHALER 60 METERED DOSES ASMANEX TWISTHALER 7 METERED DOSES azelastine hcl nasal soln 0.15% azelastine hcl nasal soln 0.1% BREO ELLIPTA BROVANA budesonide inhalation susp 0.25mg/2ml, 0.5mg/2ml, 1mg/2ml budesonide nasal susp 32mcg/act CAYSTON clemastine fumarate syrp clemastine fumarate tabs 2.68mg COMBIVENT RESPIMAT cromolyn sodium nebu 20mg/2ml DALIRESP DIPHENHYDRAMINE HCL INJ EPIPEN 2-PAK EPIPEN-JR 2-PAK EPOPROSTENOL SODIUM ESBRIET flunisolide fluticasone propionate susp 50mcg/act

62

*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla consultando las páginas 8 y 9.

Nombre del medicamentoe

Nivel

Requisitos/límites

FORADIL AEROLIZER hydroxyzine hcl inj INCRUSE ELLIPTA ipratropium bromide/albuterol sulfate ipratropium bromide inhalation soln ipratropium bromide nasal soln KALYDECO PACK KALYDECO TABS LETAIRIS levalbuterol nebu levocetirizine dihydrochloride tabs levocetirizine dihydrochloride soln metaproterenol sulfate syrp, tabs montelukast sodium NASONEX OFEV olopatadine hcl nasal soln 0.6%

3 2 3 2 2 2 5 5 5 2 2 2 2 2 3 5 2

OPSUMIT ORKAMBI PERFOROMIST PROAIR HFA PROAIR RESPICLICK PROLASTIN-C promethazine hcl tabs 12.5mg, 25mg, 50mg PULMOZYME QVAR sildenafil tabs 20mg SPIRIVA HANDIHALER SPIRIVA RESPIMAT STIOLTO RESPIMAT STRIVERDI RESPIMAT terbutaline sulfate tabs theophylline cr tb12 100mg, 200mg theophylline er theophylline elix TOBI PODHALER tobramycin nebu TRACLEER triamcinolone acetonide aero 55mcg/act

5 5 4 3 3 5 4 5 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 5 5 5 2

QL (60 EA per 30 days) MO PA MO GC QL (30 EA per 30 days) MO B/D MO GC B/D MO GC MO GC QL (56 EA per 28 days) PA QL (60 EA per 30 days) PA QL (30 EA per 30 days) PA LA B/D MO GC QL (30 EA per 30 days) MO GC QL (300 ML per 30 days) MO GC MO GC QL (30 EA per 30 days) MO GC QL (34 GM per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) PA QL (30.5 GM per 30 days) MO GC QL (30 EA per 30 days) PA LA QL (112 EA per 28 days) PA QL (120 ML per 30 days) B/D MO QL (17 GM per 30 days) MO QL (2 EA per 30 days) MO PA MO PA MO B/D QL (17.4 GM per 30 days) MO QL (90 EA per 30 days) PA QL (30 EA per 30 days) MO QL (4 GM per 30 days) MO QL (4 GM per 30 days) MO QL (4 GM per 30 days) MO MO GC MO GC MO GC MO GC QL (224 EA per 56 days) QL (280 ML per 56 days) B/D QL (60 EA per 30 days) PA LA MO GC

*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla consultando las páginas 8 y 9.

63

Nombre del medicamentoe

Nivel

Requisitos/límites

TYZINE PEDIATRIC NASAL DROPS VENTAVIS VENTOLIN HFA XOLAIR zafirlukast

4 5 3 5 2

PA LA QL (36 GM per 30 days) MO QL (6 EA per 28 days) PA LA QL (60 EA per 30 days) MO GC

Skeletal Muscle Relaxants chlorzoxazone

2

cyclobenzaprine hcl tabs

2

QL (180 EA per 30 days) PA MO GC QL (90 EA per 30 days) PA MO GC

Sleep Disorder Agents armodafinil HETLIOZ modafinil tabs 100mg modafinil tabs 200mg ROZEREM XYREM zaleplon caps 5mg

3 5 3 3 4 5 2

zaleplon caps 10mg

2

zolpidem tartrate immediate release tabs

2

QL (30 EA per 30 days) PA QL (30 EA per 30 days) PA QL (30 EA per 30 days) PA MO QL (60 EA per 30 days) PA MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (540 ML per 30 days) PA QL (30 EA per 30 days) PA MO GC QL (60 EA per 30 days) PA MO GC QL (30 EA per 30 days) PA MO GC

Therapeutic Nutrients/Minerals/Electrolytes AMINOSYN AMINOSYN 7%/ELECTROLYTES aminosyn 8.5%/electrolytes AMINOSYN II aminosyn ii 8.5%/electrolytes AMINOSYN M AMINOSYN-HBC AMINOSYN-PF AMINOSYN-PF 7% AMINOSYN-RF BAL-CARE DHA CALCIUM PNV CITRANATAL 90 DHA CITRANATAL ASSURE CITRANATAL B-CALM

64

4 4 2 4 2 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

B/D B/D B/D GC B/D B/D GC B/D B/D B/D B/D B/D MO MO MO MO MO

*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla consultando las páginas 8 y 9.

Nombre del medicamentoe

Nivel

Requisitos/límites

CITRANATAL DHA MISC 625MG; 120MG; 0; 124MG; 400UNIT; 2MG; 250MG; 50MG; 0.625MG; 0; 1MG; 27MG; 0; 20MG; 150MCG; 20MG; 3.4MG; 3MG; 30UNIT; 25MG CITRANATAL RX TABS 120MG; 125MG; 400UNIT; 2MG; 30UNIT; 50MG; 1MG; 27MG; 20MG; 150MCG; 20MG; 3.4MG; 3MG; 25MG clinisol sf 15% complete natal dha completenate CONCEPT DHA CONCEPT OB CUPRIMINE DEPEN TITRATABS dextrose 10%/nacl 0.45% dextrose 5% /electrolyte #48 viaflex dextrose 10% flex container dextrose 10%/nacl 0.2% dextrose 2.5%/sodium chloride 0.45% dextrose 20% dextrose 25% dextrose 30% dextrose 40% dextrose 5% dextrose 5%/lactated ringers dextrose 5%/nacl 0.2% dextrose 5%/nacl 0.225% dextrose 5%/nacl 0.3% dextrose 5%/nacl 0.33% dextrose 5%/nacl 0.45% dextrose 5%/nacl 0.9% dextrose 5%/potassium chloride 0.15% dextrose 50% dextrose 70% ESCAVITE ESCAVITE D ESCAVITE LQ EXJADE EXTRA-VIRT PLUS DHA FERRIPROX TABS 500MG

4

MO

4

MO

2 2 2 4 4 5 4 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 4 4 4 5 4 5

B/D GC MO GC MO GC MO MO MO MO GC GC B/D GC GC GC B/D GC B/D GC B/D GC B/D GC MO GC GC GC GC GC GC GC MO GC GC B/D GC B/D GC

PA LA MO PA

*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla consultando las páginas 8 y 9.

65

66

Nombre del medicamentoe

Nivel

Requisitos/límites

FLORIVA LIQD floriva chew fluor-a-day soln fluoride chew 1.1mg, 2.2mg fluoridex daily defense fluoritab chew 0.5mg, 1mg, 2.2mg fluoritab soln FLURA-DROPS SOLN 0.25MG/DROP FOCALGIN 90 DHA FOCALGIN CA FOCALGIN-B FOLCAL DHA FOLCAPS OMEGA 3 FOLET DHA FOLET ONE FOLIVANE-OB FOLIVANE-PRX DHA NF fomepizole HEMENATAL OB HEMENATAL OB + DHA hepatamine inatal advance inatal ultra INTRALIPID INJ 30GM/100ML intralipid inj 20gm/100ml k-sol KABIVEN kcl 0.075%/d5w/nacl 0.45% kcl 0.15%/d5w/lr kcl 0.15%/d5w/nacl 0.2% kcl 0.15%/d5w/nacl 0.225% kcl 0.15%/d5w/nacl 0.45% kcl 0.15%/d5w/nacl 0.9% kcl 0.3%/d5w/lr iv lac ring kcl 0.3%/d5w/nacl 0.45% kcl 0.3%/d5w/nacl 0.9% kionex powd kionex susp klor-con klor-con 10

4 2 2 2 2 2 2 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 4 4 2 2 2 4 2 2 4 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

MO GC GC MO GC MO GC GC GC MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO B/D GC GC GC B/D B/D GC MO GC B/D GC GC GC GC GC GC GC GC GC GC MO GC MO GC MO GC

*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla consultando las páginas 8 y 9.

Nombre del medicamentoe

Nivel

Requisitos/límites

klor-con 8 klor-con m10 klor-con m20 klor-con sprinkle cpcr 10meq klor-con sprinkle cpcr 8meq klor-con/ef lactated ringers dextrose 5% viaflex lactated ringers viaflex levocarnitine tabs LIPOSYN III ludent chew 0.5mg, 1mg magnesium sulfate inj 50% mult-vitamin/fluoride chew 60mg; 400unit; 4.5mcg; 0.5mg; 0.3mg; 13.5mg; 1.05mg; 1.2mg; 0; 1.05mg; 2500unit; 15unit multi vitamin/fluoride chew 60mg; 400unit; 4.5mcg; 0.3mg; 13.5mg; 1.05mg; 1.2mg; 1mg; 1.05mg; 15unit; 2500unit multi-vit/fluoride soln 35mg/ml; 400unit/ml; 2mcg/ml; 8mg/ml; 0.4mg/ml; 0.6mg/ml; 0.25mg/ml; 0.5mg/ml; 5unit/ml; 1500unit/ml multi-vit/iron/fluoride soln 35mg/ml; 400unit/ml; 10mg/ml; 8mg/ml; 0.4mg/ml; 0.6mg/ml; 0.25mg/ml; 0.5mg/ml; 5unit/ml; 1500unit/ml multi-vitamin/fluoride/iron soln 35mg/ml; 400unit/ ml; 5unit/ml; 10mg/ml; 8mg/ml; 0.4mg/ml; 0.6mg/ml; 0.25mg/ml; 0.5mg/ml; 1500unit/ml multi-vitamin/fluoride soln 35mg/ml; 400unit/ml; 2mcg/ml; 5unit/ml; 8mg/ml; 0.4mg/ml; 0.6mg/ml; 0.5mg/ml; 0.5mg/ml; 1500unit/ml multivitamin with fluoride chew 60mg; 4.5mcg; 0.3mg; 13.5mg; 1.05mg; 1.2mg; 0.25mg; 1.05mg; 2500unit; 400unit; 15unit, 60mg; 4.5mcg; 0.3mg; 13.5mg; 1.05mg; 1.2mg; 0.5mg; 1.05mg; 2500unit; 400unit; 15unit mvc-fluoride NATACHEW CHEW 120MG; 2700UNIT; 400UNIT; 12MCG; 0; 0; 1MG; 28MG; 20MG; 10MG; 3MG; 0; 2MG; 20UNIT NATALVIRT 90 DHA NATALVIRT CA NATELLE ONE NEPHRAMINE

2 2 2 2 2 2 2 2 2 4 2 4 2

MO GC GC MO GC GC MO GC MO GC GC GC MO GC B/D MO GC MO MO GC

2

MO GC

2

MO GC

2

MO GC

2

MO GC

2

MO GC

2

MO GC

2 4

MO GC

4 4 4 4

MO MO MO B/D

*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla consultando las páginas 8 y 9.

67

68

Nombre del medicamentoe

Nivel

Requisitos/límites

NESTABS NESTABS DHA NEXA PLUS NIVA-PLUS O-CAL PRENATAL OB COMPLETE GOLD OB COMPLETE ONE OB COMPLETE PETITE OB COMPLETE PREMIER OB COMPLETE/DHA PAIRE OB PERIKABIVEN plenamine PNV FERROUS FUMARATE/DOCUSATE/FOLIC ACID PNV FOLIC ACID + IRON MULTIVITAMIN PNV OB+DHA pnv prenatal plus multivitamin pnv tabs 29-1 pnv-dha pnv-select PNV-VP-U poly-vitamin/fluoride chew poly-vitamin/fluoride soln 35mg/ml; 50mcg/ml; 2mcg/ ml; 0.25mg/ml; 8mg/ml; 3mg/ml; 0.4mg/ml; 0.6mg/ ml; 0.5mg/ml; 1500unit/ml; 400unit/ml; 5unit/ml potassium chloride 0.15% /nacl 0.45% viaflex potassium chloride 0.15% d5w/nacl 0.33% potassium chloride 0.15% d5w/nacl 0.45% potassium chloride 0.15% d5w/nacl 0.45% viaflex potassium chloride 0.15% nacl 0.9% potassium chloride 0.22% d5w/nacl 0.45% potassium chloride 0.224%d5w/nacl 0.45% viaflex potassium chloride 0.3%/ nacl 0.9% potassium chloride 0.3%/d5w potassium chloride cr tbcr 10meq, 20meq potassium chloride er potassium chloride sr potassium chloride oral soln

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 2 4

MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO B/D B/D GC MO

4 4 2 2 2 2 4 2 2

MO MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC GC

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

GC GC GC GC MO GC GC GC GC GC MO GC MO GC MO GC MO GC

*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla consultando las páginas 8 y 9.

Nombre del medicamentoe

Nivel

Requisitos/límites

potassium chloride inj 10meq/50ml, 20meq/100ml, 40meq/100ml potassium chloride inj 0.4meq/ml, 10meq/100ml, 2meq/ml potassium citrate er pr natal 400 pr natal 400 ec pr natal 430 pr natal 430 ec PREFERA OB + DHA MISC 30MCG; 10MG; 400UNIT; 0.8MG; 12MCG; 200MG; 2.5MG; 1MG; 6MG; 0.5MG; 17MG; 203MG; 28MG; 250MCG; 50MG; 1.6MG; 65MCG; 1.5MG; 10UNIT; 4.5MG PREFERA OB TABS 30MCG; 10MG; 400UNIT; 0.8MG; 12MCG; 10UNIT; 1MG; 34MG; 0; 17MG; 0; 250MCG; 50MG; 1.6MG; 65MCG; 1.5MG; 4.5MG PREFERA OB TABS 30MCG; 10MG; 400UNIT; 0.8MG; 12MCG; 10UNIT; 1MG; 6MG; 17MG; 28MG; 250MCG; 50MG; 1.6MG; 65MCG; 1.5MG; 4.5MG PREFERAOB +DHA PREFERAOB ONE PREMASOL INJ 52MEQ/L; 1760MG/100ML; 880MG/100ML; 34MEQ/L; 1760MG/100ML; 372MG/100ML; 406MG/100ML; 526MG/100ML; 492MG/100ML; 492MG/100ML; 526MG/100ML; 356MG/100ML; 356MG/100ML; 390MG/100ML; 34MG/100ML; 152MG/100ML premasol inj 56meq/l; 320mg/100ml; 730mg/100ml; 190mg/100ml; 3meq/l; 20mg/100ml; 300mg/100ml; 220mg/100ml; 290mg/100ml; 490mg/100ml; 840mg/100ml; 490mg/100ml; 200mg/100ml; 290mg/100ml; 410mg/100ml; 230mg/100ml; 5meq/l; 15mg/100ml; 250mg/100ml; 120mg/100ml; 140mg/100ml; 470mg/100ml PRENAISSANCE PRENAISSANCE PLUS PRENATA prenatabs fa PRENATABS OBN prenatal 19 chew 100mg; 1000unit; 200mg; 7mg; 400unit; 12mcg; 29mg; 1mg; 15mg; 20mg; 3mg; 3mg; 30unit; 20mg

2

GC

2

MO GC

2 2 2 2 2 4

MO GC MO GC MO GC MO GC MO GC MO

4

4

MO

4 4 4

MO MO B/D

2

B/D GC

4 4 4 2 4 2

MO MO MO MO GC MO GC

*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla consultando las páginas 8 y 9.

69

70

Nombre del medicamentoe

Nivel

Requisitos/límites

prenatal 19 tabs 100mg; 1000unit; 200mg; 7mg; 400unit; 12mcg; 25mg; 29mg; 1mg; 15mg; 20mg; 3mg; 3mg; 30unit; 20mg prenatal plus iron tabs 120mg; 0; 200mg; 400unit; 2mg; 12mcg; 1mg; 29mg; 20mg; 10mg; 3mg; 1.84mg; 22unit; 4000unit; 25mg PRENATAL PLUS TABS 120MG; 0; 200MG; 400UNIT; 2MG; 12MCG; 27MG; 1MG; 20MG; 10MG; 3MG; 1.84MG; 22MG; 4000UNIT; 25MG prenatal plus tabs 120mg; 0; 200mg; 400unit; 2mg; 12mcg; 27mg; 1mg; 20mg; 10mg; 3mg; 1.84mg; 22mg; 4000unit; 25mg PRENATE AM PRENATE DHA CAPS 90MG; 145MG; 220UNIT; 13MCG; 300MG; 28MG; 400MCG; 600MCG; 50MG; 26MG; 10UNIT PRENATE ELITE TABS 75MG; 2600UNIT; 330MCG; 100MG; 6MG; 450UNIT; 1.5MG; 13MCG; 26MG; 400MCG; 150MCG; 600MCG; 25MG; 21MG; 21MG; 3.5MG; 3MG; 10UNIT; 15MG PRENATE ESSENTIAL CAPS 90MG; 280MCG; 145MG; 220UNIT; 13MCG; 300MG; 40MG; 29MG; 0; 400MCG; 600MCG; 50MG; 150MCG; 26MG; 10UNIT PRENATE ESSENTIAL CAPS 600MCG; 90MG; 280MCG; 155MG; 220UNIT; 13MCG; 300MG; 40MG; 18MG; 400MCG; 50MG; 150MCG; 26MG; 10UNIT PRENATE MINI CAPS 60MG; 280MCG; 100MG; 220UNIT; 13MCG; 350MG; 400MCG; 29MG; 600MCG; 25MG; 150MCG; 26MG; 10UNIT; 25MG PRENATE MINI CAPS 600MCG; 60MG; 280MCG; 80MG; 1000UNIT; 13MCG; 350MG; 0; 400MCG; 18MG; 0; 25MG; 150MCG; 26MG; 10UNIT; 25MG PRENATE PIXIE PREPLUS TABS 120MG; 0; 200MG; 400UNIT; 2MG; 12MCG; 27MG; 1MG; 20MG; 10MG; 3MG; 1.84MG; 22MG; 4000UNIT; 25MG PREQUE 10 PRETAB PUREFE OB PLUS QUFLORA PEDIATRIC SOLN 0.5MG/ML QUFLORA PEDIATRIC SOLN 0.25MG/ML RELNATE DHA

2

MO GC

2

MO GC

4

MO

2

GC

4 4

MO

4

4

4

MO

4

4

MO

4 4

MO MO

4 4 4 4 4 4

MO

MO MO

*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla consultando las páginas 8 y 9.

Nombre del medicamentoe

Nivel

Requisitos/límites

ringers injection SAMSCA TABS 15MG SAMSCA TABS 30MG se-natal 19 se-tan dha SELECT-OB CHEW 60MG; 0; 400UNIT; 5MCG; 0.4MG; 0.6MG; 25MG; 15MG; 29MG; 2.5MG; 1.8MG; 0; 1.6MG; 30UNIT; 1700UNIT; 15MG seton et-ec setonet sodium bicarbonate inj 4.2% sodium bicarbonate inj 8.4% sodium chloride 0.45% viaflex sodium chloride inj 0.9%, 2.5meq/ml, 3%, 5% sodium fluoride chew 0.5mg, 1.1mg, 1mg sodium polystyrene sulfonate rectal susp sodium polystyrene sulfonate powd, oral susp sterile water irrigation SYPRINE TARON-PREX thrivite rx TL FOLATE TL-CARE DHA TL-SELECT tpn electrolytes tri-vit/fluoride TRI-VIT/FLUORIDE/IRON tri-vitamin/fluoride triadvance tricare TRICARE PRENATAL COMPLEAT TRICARE PRENATAL DHA ONE TRINATAL GT trinatal rx 1 triple-vitamin/fluoride TRISTART DHA TRIVEEN-DUO DHA TRIVEEN-PRX RNF ultimatecare one nf VEMAVITE-PRX 2

2 5 5 2 2 4

GC QL (30 EA per 30 days) PA QL (60 EA per 30 days) PA MO GC MO GC MO

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 5 4 2 4 4 4 2 2 4 2 2 2 4 4 4 2 2 4 4 4 2 4

GC GC MO GC MO GC GC MO GC MO GC GC MO GC MO GC MO MO MO GC MO MO GC MO GC MO MO GC GC MO GC MO MO MO MO GC MO GC MO MO MO MO GC MO

*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla consultando las páginas 8 y 9.

71

Nombre del medicamentoe

Nivel

Requisitos/límites

VENA-BAL DHA VIRT-ADVANCE VIRT-C DHA VIRT-CARE ONE VIRT-PN VIRT-PN DHA CAPS 85MG; 140MG; 200UNIT; 12MCG; 300MG; 27MG; 400MCG; 600MCG; 45MG; 25MG; 10UNIT VIRT-PN PLUS VIRT-SELECT VITAFOL FE+ VITAFOL GUMMIES VITAFOL-ONE VITAMEDMD ONE RX/QUATREFOLIC VITAMEDMD PLUS RX/QUATRE FOLIC vitamins a/d/c/fluoride VOL-NATE VOL-PLUS VP CH ULTRA VP-CH-PNV VP-HEME OB VP-HEME ONE VP-PNV-DHA ZATEAN-CH ZATEAN-PN ZATEAN-PN DHA ZATEAN-PN PLUS

4 4 4 4 4 4

MO MO MO MO MO MO

4 4 4 4 4 4 4 2 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

MO MO MO MO MO MO MO GC MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO

4 4

MO

Unclassified ENBRACE HR PROVIDA DHA

72

*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla consultando las páginas 8 y 9.

Índice Nombre del medicamentoe Página

Nombre del medicamentoe Página

Nombre del medicamentoe Página

8-MOP abacavir abacavir sulfate/ lamivudine/zidovudine ABELCET ABILIFY ABILIFY DISCMELT ABILIFY MAINTENA ABRAXANE acamprosate calcium dr acarbose acebutolol hcl acetaminophen/codeine acetaminophen/codeine #3 acetasol hc acetazolamide acetazolamide er acetic acid acetic acid/aluminum acetate acetylcysteine acitretin ACTHIB ACTIMMUNE ACUVAIL acyclovir acyclovir sodium ADACEL ADAGEN ADASUVE adefovir dipivoxil ADEMPAS adrucil ADVAIR DISKUS ADVAIR HFA AFINITOR AFINITOR DISPERZ

AGGRENOX a-hydrocort ak-poly-bac ALBENZA albuterol sulfate albuterol sulfate er alclometasone dipropionate ALCOHOL PREP PADS ALDURAZYME ALECENSA alendronate sodium ALIMTA ALINIA ALKERAN allopurinol alosetron hydrochloride ALPHAGAN P alprazolam ALREX ALTABAX altavera alyacen 1/35 alyacen 7/7/7 amantadine hcl AMBISOME amcinonide amethia amethia lo amethyst amifostine amikacin sulfate amiloride hcl amiloride/ hydrochlorothiazide aminophylline AMINOSYN

AMINOSYN 7%/ ELECTROLYTES aminosyn 8.5%/ electrolytes AMINOSYN II aminosyn ii 8.5%/ electrolytes AMINOSYN M AMINOSYN-HBC AMINOSYN-PF AMINOSYN-PF 7% AMINOSYN-RF amiodarone hcl AMITIZA amitriptyline hcl amlodipine besylate amlodipine besylate/ atorvastatin calcium amlodipine besylate/ benazepril hydrochloride amlodipine besylate/ valsartan amlodipine/valsartan/ hctz ammonium lactate amnesteem amoxapine amoxicillin amoxicillin/clavulanate potassium amoxicillin/clavulanate potassium er amphetamine/ dextroamphetamine amphotericin b ampicillin ampicillin sodium ampicillin-sulbactam AMPYRA ANADROL-50

43 32 32 22 30 30 30 24 13 35 38 10 10 61 38 38 61 61 62 43 55 55 59 32 32 55 45 30 32 62 24 62 62 24 24

37 47 59 29 62 62 48 58 45 24 58 24 29 24 23 45 59 35 59 43 49 49 49 30 22 48 49 50 50 24 14 38 38 62 64

64 64 64 64 64 64 64 64 64 38 45 20 38 38 38 38 38 44 44 20 14 14 14 42 22 14 14 14 42 50 73

Nombre del medicamentoe Página

anagrelide hydrochloride anastrozole ANDROGEL ANDROGEL PUMP ANORO ELLIPTA antibiotic ear APEXICON E APOKYN apraclonidine apri APRISO APTIOM APTIVUS aranelle ARANESP ALBUMIN FREE ARCALYST ARCAPTA NEOHALER aripiprazole aripiprazole odt ARISTADA armodafinil ARRANON ARZERRA ASACOL HD ascomp/codeine ashlyna ASMANEX HFA ASMANEX TWISTHALER 120 METERED DOSES ASMANEX TWISTHALER 14 METERED DOSES ASMANEX TWISTHALER 30 METERED DOSES ASMANEX TWISTHALER 60 METERED DOSES ASMANEX TWISTHALER 7 METERED DOSES 74

37 24 50 50 62 61 48 30 59 50 58 18 32 50 37 55 62 30 30 31 64 24 24 58 10 50 62 62

62

62

62

62

Nombre del medicamentoe Página

aspirin/dipyridamole atenolol atenolol/chlorthalidone ATGAM atorvastatin calcium atovaquone atovaquone/proguanil hcl ATRIPLA atropine sulfate aubra augmented betamethasone dipropionate AURYXIA AVANDAMET AVANDARYL AVANDIA AVASTIN aviane avita azacitidine AZASITE azathioprine azelastine hcl azelastine hcl AZELEX AZILECT azithromycin AZOPT aztreonam azurette baciim bacitracin bacitracin bacitracin/neomycin/ polymyxin bacitracin/polymyxin b baclofen BAL-CARE DHA balsalazide disodium balziva

37 38 38 55 38 29 29 32 59 50 48

47 35 35 35 24 50 44 24 59 55 59 62 44 30 14 59 14 50 14 14 59 59 59 32 64 58 50

Nombre del medicamentoe Página

BANZEL BARACLUDE baycadron bcg vaccine BD INSULIN SYRINGE SAFETYGLIDE/1ML/ 29G X 1/2” BD INSULIN SYRINGE ULTRAFINE/0.3ML/ 31G X 5/16” BD INSULIN SYRINGE ULTRAFINE/0.5ML/ 30G X 1/2” BD INSULIN SYRINGE ULTRAFINE/1ML/ 31G X 5/16” BD PEN NEEDLE/ ULTRAFINE/ 29G X 12.7M bekyree BELEODAQ benazepril hcl benazepril hcl/ hydrochlorothiazide BENDEKA BENICAR BENICAR HCT BENLYSTA benztropine mesylate BESIVANCE betamethasone dipropionate betamethasone valerate betaxolol hcl betaxolol hcl bethanechol chloride BETIMOL BETOPTIC-S bexarotene BEXSERO bicalutamide BICILLIN L-A BICNU bisoprolol fumarate

18 32 48 55 58

58

59

59

59

50 24 38 38 25 38 38 55 30 59 48 48 38 59 47 59 59 25 55 25 14 25 38

Nombre del medicamentoe Página

bisoprolol fumarate/ hydrochlorothiazide bleomycin sulfate BLEPHAMIDE BLEPHAMIDE S.O.P. BLINCYTO blisovi 24 fe blisovi fe 1.5/30 blisovi fe 1/20 BOOSTRIX BOSULIF BREO ELLIPTA briellyn BRILINTA brimonidine tartrate BRINTELLIX BRIVIACT bromocriptine mesylate BROVANA budesonide budesonide bumetanide BUPHENYL buprenorphine hcl buprenorphine hcl/ naloxone hcl buproban bupropion hcl bupropion hcl er bupropion hcl sr bupropion hcl sr bupropion hcl xl buspirone hcl BUSULFEX butalbital compound/ codeine butalbital/ acetaminophen/caffeine butalbital/ acetaminophen/caffeine/ codeine butalbital/aspirin/caffeine

38 25 59 59 25 50 50 50 55 25 62 50 37 59 20 18 30 62 48 62 38 45 13 13 13 20 20 13 20 20 35 25 10 10 10

10

Nombre del medicamentoe Página

butalbital/aspirin/ caffeine/codeine cabergoline CABOMETYX calcipotriene calcitonin-salmon calcitrene calcitriol calcium acetate CALCIUM PNV camila camrese camrese lo CANCIDAS candesartan cilexetil candesartan cilexetil/ hydrochlorothiazide capacet CAPASTAT SULFATE CAPRELSA captopril captopril/ hydrochlorothiazide CARBAGLU carbamazepine carbamazepine er carbidopa carbidopa/levodopa carbidopa/levodopa er carbidopa/levodopa odt carbidopa/levodopa/ entacapone carboplatin carteolol hcl cartia xt carvedilol CAYSTON caziant cefaclor cefaclor er cefadroxil cefazolin

10 55 25 44 58 44 58 47 64 50 50 50 22 38 38 10 24 25 39 39 45 18 18 30 30 30 30 30 25 59 39 39 62 50 14 14 14 14

Nombre del medicamentoe Página

CEFAZOLIN SODIUM cefazolin sodium/ dextrose cefdinir CEFDITOREN PIVOXIL cefepime cefixime cefotaxime sodium cefotetan cefotetan/dextrose cefoxitin sodium cefpodoxime proxetil cefprozil ceftazidime ceftazidime/dextrose ceftriaxone in iso­ osmotic dextrose ceftriaxone sodium ceftriaxone/dextrose cefuroxime axetil CEFUROXIME SODIUM cefuroxime/dextrose celecoxib CELLCEPT CELLCEPT INTRAVENOUS CELONTIN cephalexin CEREZYME CERVARIX CHANTIX CHANTIX CONTINUING MONTH PAK CHANTIX STARTING MONTH PAK chateal chloramphenicol sodium succinate chlorhexidine gluconate oral rinse chloroquine phosphate chlorothiazide chlorpromazine hcl

14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 10 56 55 18 15 45 56 13 13 13 50 15 43 29 39 31 75

Nombre del medicamentoe Página

chlorthalidone chlorzoxazone cholestyramine cholestyramine light ciclodan ciclopirox ciclopirox nail lacquer ciclopirox olamine cilostazol cimetidine cimetidine hcl CIMZIA CIMZIA STARTER KIT CINRYZE CIPRO HC CIPRODEX ciprofloxacin ciprofloxacin er ciprofloxacin hcl ciprofloxacin hcl ciprofloxacin i.v.-in d5w cisplatin citalopram hydrobromide CITRANATAL 90 DHA CITRANATAL ASSURE CITRANATAL B-CALM CITRANATAL DHA CITRANATAL RX cladribine CLARAVIS clarithromycin clemastine fumarate clindamax clindamycin hcl clindamycin palmitate hcl clindamycin phosphate clindamycin phosphate clindamycin phosphate add-vantage clindamycin phosphate in d5w 76

39 64 39 39 22 22 22 22 37 45 45 56 56 56 61 61 15 15 15 59 15 25 20 64 64 64 65 65 25 44 15 62 15 15 15 15 44 15 15

Nombre del medicamentoe Página

clindamycin/benzoyl peroxide clinisol sf 15% clinpro 5000 clobetasol propionate clobetasol propionate e clobetasol propionate emollient CLOLAR clomipramine hcl clonazepam clonazepam odt clonidine hcl clopidogrel clorazepate dipotassium clotrimazole clotrimazole/ betamethasone dipropionate clozapine clozapine odt COARTEM codeine sulfate colchicine COLCRYS colestipol hcl colistimethate sodium colocort COMBIGAN COMBIVENT RESPIMAT COMETRIQ compazine COMPLERA complete natal dha completenate compro COMVAX CONCEPT DHA CONCEPT OB constulose COPAXONE CORLANOR

44 65 43 48 48 48 25 21 18 18 39 37 35 22 22

31 31 29 10 23 23 39 15 48 59 62 25 31 32 65 65 31 56 65 65 46 42 39

Nombre del medicamentoe Página

cormax scalp application cortisone acetate COSMEGEN COTELLIC CREON CRESTOR CRIXIVAN cromolyn sodium cromolyn sodium cromolyn sodium cryselle-28 CUBICIN CUPRIMINE CURITY GAUZE PADS 2”X2” cyclafem 1/35 cyclafem 7/7/7 cyclobenzaprine hcl cyclophosphamide cycloserine cyclosporine cyclosporine modified CYRAMZA cyred CYSTADANE CYSTAGON CYSTARAN cytarabine aqueous dacarbazine DALIRESP DALVANCE danazol dantrolene sodium dapsone DAPTACEL DARAPRIM DARZALEX dasetta 1/35 dasetta 7/7/7 daunorubicin hcl DAUNOXOME daysee

48 48 25 25 45 39 32 46 59 62 50 15 65 59 50 50 64 25 24 56 56 25 50 45 45 59 25 25 62 15 50 32 24 56 29 25 50 50 25 25 50

Nombre del medicamentoe Página

deblitane decitabine deltasone delyla DELZICOL DEMSER DENAVIR dentagel DEPEN TITRATABS DEPOCYT DEPO-ESTRADIOL DEPO-PROVERA DESCOVY desipramine hcl desmopressin acetate desogestrel/ethinyl estradiol desonide desoximetasone desvenlafaxine er dexamethasone DEXAMETHASONE INTENSOL dexamethasone sodium phosphate dexamethasone sodium phosphate dexrazoxane dextroamphetamine sulfate dextrose 10%/nacl 0.45% dextrose 5% /electrolyte #48 viaflex dextrose 10% flex container dextrose 10%/nacl 0.2% dextrose 2.5%/sodium chloride 0.45% dextrose 20% dextrose 25% dextrose 30% dextrose 40%

50 25 48 50 58 39 32 43 65 25 50 50 33 21 49 50 48 48 21 48 48 48 59 25 43 65 65 65 65 65 65 65 65 65

Nombre del medicamentoe Página

dextrose 5% dextrose 5%/lactated ringers dextrose 5%/nacl 0.2% dextrose 5%/nacl 0.225% dextrose 5%/nacl 0.3% dextrose 5%/nacl 0.33% dextrose 5%/nacl 0.45% dextrose 5%/nacl 0.9% dextrose 5%/potassium chloride 0.15% dextrose 50% dextrose 70% diazepam diazepam diazepam intensol diclofenac potassium diclofenac sodium dr diclofenac sodium er dicloxacillin sodium dicyclomine hcl didanosine DIFICID diflorasone diacetate diflunisal digitek digox digoxin dihydroergotamine mesylate DILANTIN diltiazem cd diltiazem hcl diltiazem hcl cd diltiazem hcl er dilt-xr diphenatol DIPHENHYDRAMINE HCL diphenoxylate/atropine

65 65 65 65 65 65 65 65 65 65 65 18 35 35 10 10 10 15 46 33 15 48 10 39 39 39 23 18 39 39 39 39 39 46 62 46

Nombre del medicamentoe Página

diphtheria/tetanus toxoids adsorbed pediatric disopyramide phosphate disulfiram divalproex sodium divalproex sodium dr divalproex sodium er DOCEFREZ docetaxel dofetilide donepezil hcl dorzolamide hcl dorzolamide hcl/timolol maleate doxazosin mesylate doxepin hcl doxepin hydrochloride doxercalciferol doxorubicin hcl doxorubicin hcl liposome doxy 100 doxycycline doxycycline hyclate doxycycline hyclate dr doxycycline monohydrate dronabinol drospirenone/ethinyl estradiol DROXIA duloxetine hcl duloxetine hcl duramorph DUREZOL dutasteride dutasteride/tamsulosin hydrochloride econazole nitrate EDARBI EDARBYCLOR EDURANT EFFIENT

56

39 13 18 18 18 25 25 39 20 60 60 39 21 44 58 25 25 15 16 15 15 16 22 50 25 21 35 10 60 47 47 22 39 39 33 37 77

Nombre del medicamentoe Página

EGRIFTA ELIDEL elinest ELIQUIS ELITEK ELLA EMCYT EMEND emoquette EMPLICITI EMSAM EMTRIVA enalapril maleate enalapril maleate/ hydrochlorothiazide ENBRACE HR endocet ENGERIX-B enoxaparin sodium enpresse-28 enskyce entacapone entecavir ENTRESTO enulose ENVARSUS XR epinastine hcl EPIPEN 2-PAK EPIPEN-JR 2-PAK epirubicin hcl epitol EPIVIR EPIVIR HBV eplerenone EPOPROSTENOL SODIUM eprosartan mesylate EPZICOM EQUETRO ERAXIS ERBITUX ergoloid mesylates 78

49 44 50 37 25 50 25 22 51 25 21 33 39 39 72 10 56 37 51 51 30 33 39 46 56 60 62 62 25 19 33 33 39 62 39 33 35 22 26 20

Nombre del medicamentoe Página

ERIVEDGE errin ERWINAZE ery ERY-TAB ERYTHROCIN LACTOBIONATE erythromycin erythromycin erythromycin erythromycin base erythromycin ethylsuccinate erythromycin stearate erythromycin/benzoyl peroxide ESBRIET ESCAVITE ESCAVITE D ESCAVITE LQ escitalopram oxalate esgic esomeprazole magnesium esomeprazole sodium estarylla ESTRACE estradiol estradiol/norethindrone acetate ethambutol hcl ethosuximide etidronate disodium etodolac etodolac er etoposide EVOMELA EVOTAZ EVZIO EXELDERM EXELON exemestane

26 51 26 44 16 16 16 44 60 16 16 16 44 62 65 65 65 21 10 46 46 51 51 51 51 24 19 58 11 11 26 26 33 13 23 20 26

Nombre del medicamentoe Página

EXJADE EXTAVIA EXTRA-VIRT PLUS DHA FABRAZYME falmina famciclovir famotidine famotidine premixed FANAPT FANAPT TITRATION PACK FARESTON FARYDAK FASLODEX FAZACLO felbamate FEMRING fenofibrate fenofibrate micronized fenofibric acid fenofibric acid dr fentanyl fentanyl citrate oral transmucosal FERRIPROX FERRIPROX FETZIMA FETZIMA TITRATION PACK finasteride FIRAZYR FIRMAGON FLAREX flecainide acetate FLORIVA floxuridine fluconazole fluconazole in dextrose fluconazole in nacl flucytosine fludarabine phosphate fludrocortisone acetate

65 43 65 45 51 33 46 46 31 31 26 26 26 31 19 51 39 39 40 40 11 11 59 65 21 21 47 56 55 60 40 66 26 23 23 23 23 26 48

Nombre del medicamentoe Página

flunisolide fluocinolone acetonide fluocinolone acetonide fluocinolone acetonide body fluocinolone acetonide scalp fluocinonide fluocinonide-e fluor-a-day fluoride fluoridex daily defense fluoritab fluorometholone fluorouracil fluorouracil fluoxetine dr fluoxetine hcl fluphenazine decanoate fluphenazine hcl FLURA-DROPS flurbiprofen flurbiprofen sodium flutamide fluticasone propionate fluticasone propionate fluvastatin fluvastatin sodium er fluvoxamine maleate FOCALGIN 90 DHA FOCALGIN CA FOCALGIN-B FOLCAL DHA FOLCAPS OMEGA 3 FOLET DHA FOLET ONE FOLIVANE-OB FOLIVANE-PRX DHA NF FOLOTYN fomepizole fondaparinux sodium FORADIL AEROLIZER

62 48 61 48 48 48 48 66 66 66 66 60 26 44 21 21 31 31 66 11 60 26 48 62 40 40 21 66 66 66 66 66 66 66 66 66 26 66 37 63

Nombre del medicamentoe Página

FORTEO fosinopril sodium fosinopril sodium/ hydrochlorothiazide fosphenytoin sodium FOSRENOL furosemide FUSILEV FUZEON fyavolv FYCOMPA gabapentin GABITRIL galantamine hydrobromide GAMASTAN S/D GAMMAPLEX ganciclovir GARDASIL GARDASIL 9 GATTEX gavilyte-c gavilyte-g gavilyte-h gavilyte-n/flavor pack GAZYVA gemcitabine gemcitabine hcl gemfibrozil generlac gengraf gentak gentamicin sulfate gentamicin sulfate gentamicin sulfate gentamicin sulfate pediatric gentamicin sulfate/0.9% sodium chloride GENVOYA GEODON gianvi

58 40 40 19 47 40 26 33 51 19 19 19 20 56 56 33 56 56 46 46 46 46 46 26 26 26 40 46 56 60 16 44 60 16 16 33 31 51

Nombre del medicamentoe Página

gildagia gildess 1.5/30 gildess 1/20 gildess 24 fe gildess fe 1.5/30 gildess fe 1/20 GILENYA GILOTRIF glatopa GLEEVEC GLEOSTINE glimepiride glipizide glipizide er glipizide xl glipizide/metformin hcl GLUCAGEN DIAGNOSTIC GLUCAGEN HYPOKIT GLUCAGON EMERGENCY KIT glyburide glyburide micronized glyburide/metformin hcl glycopyrrolate glydo GOLYTELY granisetron hcl griseofulvin microsize griseofulvin ultramicrosize guanfacine er guanidine hcl HALAVEN halobetasol propionate HALOG haloperidol haloperidol decanoate haloperidol lactate HARVONI HAVRIX heather

51 51 51 51 51 51 43 26 43 26 26 35 35 35 35 35 35 35 35 35 35 35 46 13 46 22 23 23 43 24 26 48 48 31 31 31 33 56 51 79

Nombre del medicamentoe Página

hecoria HEMENATAL OB HEMENATAL OB + DHA heparin sodium heparin sodium/d5w heparin sodium/nacl 0.45% heparin sodium/nacl 0.9% heparin sodium/sodium chloride 0.9% heparin sodium/sodium chloride 0.9% premix hepatamine HERCEPTIN HETLIOZ HEXALEN HIBERIX HUMIRA HUMIRA PEDIATRIC CROHNS DISEASE STARTER PACK HUMIRA PEN HUMIRA PEN-CROHNS DISEASE STARTER HUMIRA PEN­ PSORIASIS STARTER hydralazine hcl hydrochlorothiazide hydrocodone bitartrate/ acetaminophen hydrocodone/ acetaminophen hydrocodone/ibuprofen hydrocortisone hydrocortisone butyrate hydrocortisone butyrate (lipophilic) hydrocortisone in absorbase hydrocortisone valerate hydrocortisone/acetic acid hydromorphone hcl 80

56 66 66 37 37 37 37 37 37 66 26 64 26 56 56 56

56

56 40 40 11 11 11 49 48 48 48 49 61 11

Nombre del medicamentoe Página

hydroxychloroquine sulfate hydroxyprogesterone caproate hydroxyurea hydroxyzine hcl IBRANCE ibudone ibuprofen ICLUSIG idarubicin hcl ifosfamide ILARIS ILEVRO imatinib mesylate IMBRUVICA imipenem/cilastatin imipramine hcl imiquimod IMOVAX RABIES (H.D.C.V.) inatal advance inatal ultra INCRELEX INCRUSE ELLIPTA indapamide INFANRIX INLYTA INTELENCE INTRALIPID INTRON A INTRON A INTRON A W/DILUENT introvale INTUNIV INVANZ INVEGA INVEGA SUSTENNA INVEGA TRINZA INVIRASE INVOKAMET INVOKANA

29 51 26 63 26 11 11 26 26 26 56 60 26 26 16 21 44 56 66 66 49 63 40 56 26 33 66 26 33 26 51 43 16 31 31 31 33 36 36

Nombre del medicamentoe Página

IPOL INACTIVATED IPV ipratropium bromide ipratropium bromide/ albuterol sulfate irbesartan irbesartan/ hydrochlorothiazide IRESSA irinotecan ISENTRESS isoniazid ISOPTO CARPINE isosorbide dinitrate isosorbide dinitrate er isosorbide mononitrate isosorbide mononitrate er isotonic gentamicin isradipine ISTALOL ISTODAX itraconazole ivermectin IXEMPRA KIT IXIARO JAKAFI jantoven JANUMET JANUMET XR JANUVIA JARDIANCE jencycla JENTADUETO JENTADUETO XR JEVTANA JINTELI jolessa jolivette juleber junel 1.5/30 junel 1/20 junel fe 1.5/30

56 63 63 40 40 26 27 33 24 60 40 40 40 40 16 40 60 27 23 29 27 56 27 37 36 36 36 36 51 36 36 27 51 51 51 51 51 51 51

Nombre del medicamentoe Página

junel fe 1/20 junel fe 24 KABIVEN KADCYLA kaitlib fe KALETRA KALYDECO kariva kcl 0.075%/d5w/nacl 0.45% kcl 0.15%/d5w/lr kcl 0.15%/d5w/nacl 0.2% kcl 0.15%/d5w/nacl 0.225% kcl 0.15%/d5w/nacl 0.45% kcl 0.15%/d5w/nacl 0.9% kcl 0.3%/d5w/lr iv lac ring kcl 0.3%/d5w/nacl 0.45% kcl 0.3%/d5w/nacl 0.9% kelnor 1/35 KETEK ketoconazole ketoprofen ketoprofen er ketorolac tromethamine KEYTRUDA kimidess KINRIX kionex klor-con klor-con 10 klor-con 8 klor-con m10 klor-con m20 klor-con sprinkle klor-con/ef KORLYM KRISTALOSE k-sol kurvelo

51 51 66 27 51 33 63 51 66 66 66 66 66 66 66 66 66 51 16 23 11 11 60 27 51 56 66 66 66 67 67 67 67 67 36 46 66 51

Nombre del medicamentoe Página

KUVAN KYNAMRO labetalol hcl lactated ringers dextrose 5% viaflex lactated ringers viaflex lactulose lamivudine lamivudine/zidovudine lamotrigine larin 1.5/30 larin 1/20 larin 24 fe larin fe 1.5/30 larin fe 1/20 latanoprost LATUDA layolis fe leena leflunomide LENVIMA 10 MG DAILY DOSE LENVIMA 14 MG DAILY DOSE LENVIMA 18 MG DAILY DOSE LENVIMA 20 MG DAILY DOSE LENVIMA 24 MG DAILY DOSE LENVIMA 8 MG DAILY DOSE lessina LETAIRIS letrozole leucovorin calcium LEUKERAN LEUKINE leuprolide acetate levalbuterol LEVEMIR LEVEMIR FLEXTOUCH levetiracetam

45 40 40 67 67 46 33 33 19 52 52 52 52 52 60 31 52 52 56 27 27 27 27 27 27 52 63 27 27 27 37 55 63 36 36 19

Nombre del medicamentoe Página

levobunolol hcl levocarnitine levocetirizine dihydrochloride levofloxacin levofloxacin levofloxacin in d5w levoleucovorin levoleucovorin calcium levonest levonorgestrel levonorgestrel/ethinyl estradiol levora 0.15/30-28 levothyroxine sodium levoxyl LEXIVA LIALDA lidocaine lidocaine hcl lidocaine hcl lidocaine hcl jelly lidocaine viscous lidocaine/prilocaine lindane linezolid LINZESS liothyronine sodium LIPOSYN III lisinopril lisinopril/ hydrochlorothiazide lithium lithium carbonate lithium carbonate er lomedia 24 fe lomustine LONSURF loperamide hcl lopreeza lorazepam lorazepam intensol

60 67 63 16 60 16 27 27 52 52 52 52 54 54 33 58 13 13 40 13 13 13 30 16 46 54 67 40 40 35 35 35 52 27 27 46 52 35 35 81

Nombre del medicamentoe Página

lorcet lorcet hd lorcet plus loryna losartan potassium losartan potassium/ hydrochlorothiazide LOTEMAX lovastatin LOVAZA low-ogestrel loxapine succinate ludent LUMIGAN LUMIZYME LUPRON DEPOT LUPRON DEPOT-PED lutera LYNPARZA LYRICA LYSODREN lyza magnesium sulfate malathion maprotiline hcl margesic marlissa MARPLAN MARQIBO MATULANE matzim la meclizine hcl meclofenamate sodium medroxyprogesterone acetate mefloquine hcl megestrol acetate MEKINIST meloxicam melphalan hydrochloride memantine hcl 82

11 11 11 52 40 40 60 40 40 52 31 67 60 45 55 55 52 27 19 55 52 67 30 21 11 52 21 27 27 40 22 11 52 30 52 27 11 27 20

Nombre del medicamentoe Página

memantine hcl titration pak memantine hydrochloride MENACTRA MENEST MENHIBRIX MENOMUNE-A/C/ Y/W-135 MENTAX MENVEO MEPRON mercaptopurine meropenem meropenem/sodium chloride mesalamine mesna MESNEX MESTINON MESTINON TIMESPAN metadate er metaproterenol sulfate metformin hcl metformin hcl er methadone hcl methadose methadose sugar-free methazolamide methenamine hippurate methimazole methotrexate methotrexate sodium methoxsalen methscopolamine bromide methyclothiazide methylergonovine maleate methylphenidate hcl methylphenidate hcl er methylphenidate hcl sr methylprednisolone

20 20 57 52 57 57 23 57 30 27 16 16 58 27 27 24 24 43 63 36 36 11 12 11 40 16 55 57 57 44 46 40 47 43 43 43 49

Nombre del medicamentoe Página

methylprednisolone acetate methylprednisolone dose pack methylprednisolone sodiumsuccinate metipranolol metoclopramide hcl metolazone metoprolol succinate er metoprolol tartrate metoprolol/ hydrochlorothiazide METRO IV metronidazole metronidazole metronidazole in nacl 0.79% metronidazole vaginal mexiletine hcl MIACALCIN microgestin 1.5/30 microgestin 1/20 microgestin 24 fe microgestin fe microgestin fe 1.5/30 midodrine hcl MIGERGOT MILLIPRED MILLIPRED DP mimvey mimvey lo minitran minocycline hcl minoxidil mirtazapine mirtazapine odt misoprostol mitomycin mitoxantrone hcl M-M-R II modafinil

49 49 49 60 46 40 40 40 40 16 16 44 16 16 40 58 52 52 52 52 52 40 23 49 49 52 52 40 17 41 21 21 46 27 27 56 64

Nombre del medicamentoe Página

moderiba moexipril hcl moexipril/ hydrochlorothiazide MOLINDONE HYDROCHLORIDE mometasone furoate mono-linyah mononessa montelukast sodium morgidox 1x100mg morgidox 2x100mg morphine sulfate morphine sulfate er MOVIPREP MOXEZA MULTAQ multi vitamin/fluoride multi-vit/fluoride multi-vit/iron/fluoride multivitamin with fluoride multi-vitamin/fluoride multi-vitamin/fluoride/ iron mult-vitamin/fluoride mupirocin mupirocin calcium MUSTARGEN mvc-fluoride mycophenolate mofetil myorisan MYRBETRIQ myzilra nabumetone nadolol nadolol/ bendroflumethiazide NAFCILLIN NAGLAZYME nalbuphine hcl naloxone hcl naltrexone hcl

33 41 41 31 49 52 52 63 17 17 12 12 46 60 41 67 67 67 67 67 67 67 44 44 27 67 57 44 52 12 41 41 17 45 12 13 13

Nombre del medicamentoe Página

NAMENDA NAMENDA TITRATION PAK NAMENDA XR NAMENDA XR TITRATION PACK NAMZARIC naphazoline hcl naproxen naproxen dr naproxen sodium naratriptan hcl NARCAN NASONEX NATACHEW NATALVIRT 90 DHA NATALVIRT CA nateglinide NATELLE ONE NATPARA NEBUPENT necon 0.5/35-28 necon 1/35 NECON 1/50-28 NECON 10/11-28 necon 7/7/7 nefazodone hcl neomycin sulfate neomycin/bacitracin/ polymyxin neomycin/polymyxin/ bacitracin/ hydrocortisone neomycin/polymyxin/ dexamethasone neomycin/polymyxin/ gramicidin neomycin/polymyxin/hc neomycin/polymyxin/ hydrocortisone neomycin/polymyxin/ hydrocortisone neo-polycin

20 20 20 20 43 60 12 12 12 23 13 63 67 67 67 36 67 59 30 52 52 52 52 52 21 17 60 60

60 60 61 60 61

Nombre del medicamentoe Página

NEPHRAMINE NESTABS NESTABS DHA NEUMEGA NEUPOGEN NEUPRO NEVANAC nevirapine nevirapine er NEXA PLUS NEXAVAR niacin er nicardipine hcl NICOTROL NS nikki NILANDRON NINLARO NIPENT nisoldipine nisoldipine er nitrofurantoin nitrofurantoin macrocrystals nitrofurantoin monohydrate nitroglycerin nitroglycerin lingual nitroglycerin transdermal NITROSTAT NIVA-PLUS nizatidine nora-be NORDITROPIN FLEXPRO norethindrone norethindrone & ethinyl estradiol ferrous fumarate norethindrone acetate norethindrone acetate/ ethinyl estradiol

67 68 68 37 37 30 60 33 33 68 27 41 41 13 52 27 27 27 41 41 17 17 17 41 41 41 41 68 46 52 49 53 53

53 53

60 83

Nombre del medicamentoe Página

norethindrone acetate/ ethinyl estradiol/ferrous fumarate norgestimate/ethinyl estradiol NORINYL 1+50 norlyroc NORTHERA nortrel 0.5/35 (28) nortrel 1/35 nortrel 7/7/7 nortriptyline hcl NORVIR NOVOLIN 70/30 NOVOLIN 70/30 RELION NOVOLIN N NOVOLIN N RELION NOVOLIN R NOVOLIN R RELION NOVOLOG NOVOLOG FLEXPEN NOVOLOG MIX 70/30 NOVOLOG MIX 70/30 PREFILLED FLEXPEN NOVOLOG PENFILL NOXAFIL NUEDEXTA NULOJIX NUPLAZID nyamyc nystatin nystop OB COMPLETE GOLD OB COMPLETE ONE OB COMPLETE PETITE OB COMPLETE PREMIER OB COMPLETE/DHA O-CAL PRENATAL ocella octreotide acetate ODEFSEY 84

53

53 53 53 41 53 53 53 21 33 36 36 36 36 36 36 36 36 36 36 36 23 43 57 31 23 23 23 68 68 68 68 68 68 53 55 33

Nombre del medicamentoe Página

ODOMZO OFEV ofloxacin ofloxacin ofloxacin OGESTREL olanzapine olanzapine odt olanzapine/fluoxetine olopatadine hcl olopatadine hcl omega-3-acid ethyl esters omeprazole ONCASPAR ondansetron hcl ondansetron odt ONFI OPDIVO OPSUMIT oralone ORAP ORFADIN ORFADIN ORKAMBI orsythia OSMOPREP oxacillin sodium oxaliplatin oxandrolone oxaprozin oxcarbazepine oxiconazole nitrate OXISTAT OXSORALEN oxybutynin chloride oxybutynin chloride er oxycodone hcl oxycodone/ acetaminophen oxycodone/aspirin oxycodone/ibuprofen

27 63 17 60 62 53 31 31 21 60 63 41 46 27 22 22 19 28 63 43 31 45 59 63 53 46 17 28 53 12 19 23 23 44 47 47 12 12 12 12

Nombre del medicamentoe Página

pacerone paclitaxel PAIRE OB paliperidone er pamidronate disodium pancrelipase PANRETIN pantoprazole sodium paricalcitol paroex paromomycin sulfate paroxetine hcl PASER PATADAY PATANOL PAXIL PAZEO PEDIARIX PEDVAX HIB peg 3350/electrolytes peg-3350/nacl/na bicarbonate/kcl PEGANONE PEGINTRON PEG-INTRON REDIPEN penicillin g potassium penicillin g procaine penicillin g sodium penicillin v potassium PENTACEL PENTAM 300 PENTASA pentoxifylline cr pentoxifylline er PERFOROMIST PERIKABIVEN perindopril erbumine periogard PERJETA permethrin perphenazine

41 28 68 31 58 45 28 46 58 43 17 21 24 60 60 21 60 57 57 46 47 19 34 33 17 17 17 17 57 30 58 41 41 63 68 41 43 28 30 31

Nombre del medicamentoe Página

perphenazine/ amitriptyline phenadoz phenelzine sulfate phenergan phenobarbital phenytoin phenytoin sodium phenytoin sodium extended philith phos-flur PHOSPHOLINE IODIDE pilocarpine hcl pilocarpine hcl pilocarpine hydrochloride pimozide pimtrea pindolol pioglitazone hcl pioglitazone hcl/ metformin hcl pioglitazone hclglimepiride piperacillin sodium/ tazobactam sodium piperacillin/tazobactam pirmella 1/35 pirmella 7/7/7 piroxicam plenamine PNV FERROUS FUMARATE/ DOCUSATE/FOLIC ACID PNV FOLIC ACID + IRON MULTIVITAMIN PNV OB+DHA pnv prenatal plus multivitamin pnv tabs 29-1 pnv-dha pnv-select

21 22 21 22 19 19 19 19 53 43 60 43 60 43 31 53 41 36 36 36 17 17 53 53 12 68 68

68 68 68 68 68 68

Nombre del medicamentoe Página

PNV-VP-U podofilox polycin polyethylene glycol 3350 polymyxin b sulfate/ trimethoprim sulfate poly-vitamin/fluoride POMALYST portia-28 PORTRAZZA potassium chloride potassium chloride 0.15% /nacl 0.45% viaflex potassium chloride 0.15% d5w/nacl 0.33% potassium chloride 0.15% d5w/nacl 0.45% potassium chloride 0.15% d5w/nacl 0.45% viaflex potassium chloride 0.15% nacl 0.9% potassium chloride 0.22% d5w/nacl 0.45% potassium chloride 0.224%d5w/nacl 0.45% viaflex potassium chloride 0.3%/ nacl 0.9% potassium chloride 0.3%/d5w potassium chloride cr potassium chloride er potassium chloride sr potassium citrate er POTIGA pr natal 400 pr natal 400 ec pr natal 430 pr natal 430 ec PRADAXA PRALUENT pramipexole dihydrochloride

68 44 60 47 60 68 28 53 28 68 68 68 68 68

68 68 68

68 68 68 68 68 69 19 69 69 69 69 38 41 30

Nombre del medicamentoe Página

pravastatin sodium prazosin hcl PRED MILD prednicarbate prednisolone prednisolone acetate prednisolone sodium phosphate prednisolone sodium phosphate prednisone PREDNISONE INTENSOL PREFERA OB PREFERA OB + DHA PREFERAOB +DHA PREFERAOB ONE PREMASOL PRENAISSANCE PRENAISSANCE PLUS PRENATA prenatabs fa prenatal 19 PRENATAL PLUS prenatal plus iron PRENATE AM PRENATE DHA PRENATE ELITE PRENATE ESSENTIAL PRENATE MINI PRENATE PIXIE PREPLUS PREPOPIK PREQUE 10 PRETAB prevalite previfem PREZCOBIX PREZISTA PRIFTIN primaquine phosphate primidone

41 41 61 49 49 61 49 61 49 49 69 69 69 69 69 69 69 69 69 69 70 70 70 70 70 70 70 70 70 47 70 70 41 53 34 34 24 30 19 85

Nombre del medicamentoe Página

PRISTIQ PROAIR HFA PROAIR RESPICLICK probenecid probenecid/colchicine prochlorperazine prochlorperazine edisylate prochlorperazine maleate PROCRIT procto-med hc procto-pak proctosol hc proctozone-hc progesterone PROGLYCEM PROGRAF PROLASTIN-C PROLENSA PROLEUKIN PROLIA PROMACTA promethazine hcl promethazine hcl promethegan propafenone hcl propafenone hcl er proparacaine hcl propranolol hcl propranolol hcl er propranolol/ hydrochlorothiazide propylthiouracil PROQUAD protriptyline hcl PROVIDA DHA PULMOZYME PUREFE OB PLUS PURIXAN pyrazinamide pyridostigmine bromide 86

21 63 63 23 23 31 31 31 38 49 49 49 49 53 36 57 63 61 28 58 38 22 63 22 41 41 61 41 41 41 55 57 21 72 63 70 28 24 24

Nombre del medicamentoe Página

Nombre del medicamentoe Página

QUADRACEL quasense quetiapine fumarate QUFLORA PEDIATRIC quinapril hcl quinapril/ hydrochlorothiazide quinidine gluconate cr quinidine gluconate er quinidine sulfate quinidine sulfate er quinine sulfate QVAR RABAVERT raloxifene hydrochloride ramipril RANEXA ranitidine hcl RAPAMUNE RAVICTI reclipsen RECOMBIVAX HB REGRANEX relador pak plus RELENZA DISKHALER RELISTOR RELNATE DHA REMICADE RENVELA repaglinide repaglinide/metformin hydrochloride REPATHA REPATHA SURECLICK RESCRIPTOR RESTASIS RETROVIR IV INFUSION REVLIMID REXULTI REYATAZ ribavirin rifabutin

rifampin RIFATER riluzole rimantadine hcl ringers injection risedronate sodium risedronate sodium dr RISPERDAL CONSTA risperidone risperidone odt RITUXAN rivastigmine tartrate rivastigmine transdermal system rizatriptan benzoate rizatriptan benzoate odt ropinirole hcl rosadan rosuvastatin calcium ROTARIX ROTATEQ roweepra ROXICET ROZEREM RYTARY SABRIL SAMSCA SANDIMMUNE SANTYL SAPHRIS SAVAYSA SELECT-OB selegiline hcl selenium sulfide SELZENTRY se-natal 19 SENSIPAR sertraline hcl se-tan dha setlakin sf sharobel

57 53 31 70 41 41 41 41 41 41 30 63 57 53 41 41 47 57 45 53 57 44 13 34 47 57 47 36 36 41 42 34 61 34 28 32 34 34 24

24 24 43 34 71 58 58 32 32 32 28 20 20 23 23 30 44 42 57 57 19 12 64 30 19 71 57 44 32 38 71 30 45 34 71 55 21 71 53 43 53

Nombre del medicamentoe Página

SIGNIFOR sildenafil silver sulfadiazine SIMBRINZA SIMULECT simvastatin sirolimus SIRTURO SIVEXTRO sodium bicarbonate sodium bicarbonate partial fill sodium chloride sodium chloride 0.45% viaflex sodium chloride 0.9% sodium fluoride sodium phenylbutyrate sodium polystyrene sulfonate sodium sulfacetamide sodium sulfacetamide SOLTAMOX SOMATULINE DEPOT SOMAVERT sorine sotalol hcl sotalol hcl (af) SOVALDI SPIRIVA HANDIHALER SPIRIVA RESPIMAT spironolactone spironolactone/ hydrochlorothiazide SPORANOX sprintec 28 SPRITAM SPRYCEL sronyx ssd stavudine sterile water irrigation

55 63 45 61 57 42 57 24 17 71 71 71 71 47 71 45 71 45 61 28 55 55 42 42 42 34 63 63 42 42 23 53 19 28 53 45 34 71

Nombre del medicamentoe Página

STIOLTO RESPIMAT STIVARGA streptomycin sulfate STRIBILD STRIVERDI RESPIMAT STROMECTOL SUBOXONE sucralfate sulfacetamide sodium sulfacetamide sodium sulfacetamide sodium/ prednisolone sodium phosphate sulfadiazine sulfamethoxazole/ trimethoprim sulfamethoxazole/ trimethoprim ds SULFAMYLON sulfasalazine sulfatrim pediatric sulindac sumatriptan sumatriptan succinate sumatriptan succinate refill SUPRAX SUPREP BOWEL PREP SURMONTIL SUSTIVA SUTENT syeda SYLATRON SYLVANT SYMLINPEN 120 SYMLINPEN 60 SYNAGIS SYNAREL SYNERCID SYNJARDY SYNRIBO SYNTHROID

63 28 17 34 63 30 13 47 45 61 61

17 17 17 45 58 17 12 24 24 23 17 47 21 34 28 53 28 28 36 36 57 55 17 36 28 54

Nombre del medicamentoe Página

SYPRINE TABLOID tacrolimus TAFINLAR TAGRISSO TAMIFLU tamoxifen citrate tamsulosin hcl TARCEVA TARGRETIN tarina fe 1/20 TARON-PREX TASIGNA tazicef TAZORAC taztia xt TECENTRIQ TEFLARO TEGRETOL-XR TEKTURNA TEKTURNA HCT telmisartan telmisartan/amlodipine telmisartan/ hydrochlorothiazide TEMODAR TENIVAC terazosin hcl terbinafine hcl terbutaline sulfate terconazole testosterone testosterone cypionate testosterone enanthate tetanus/diphtheria toxoids-adsorbed tetrabenazine tetracycline hcl THALOMID theophylline theophylline cr theophylline er

71 28 57 28 28 34 28 47 28 28 53 71 28 17 45 42 28 17 19 42 42 42 42 42 28 57 42 23 63 23 54 53 53 57 43 17 28 63 63 63 87

Nombre del medicamentoe Página

THERACYS THIOLA thioridazine hcl thiotepa thiothixene thrivite rx THYMOGLOBULIN THYROLAR-1 THYROLAR-1/2 THYROLAR-1/4 THYROLAR-2 THYROLAR-3 tiagabine hydrochloride TICE BCG ticlopidine hcl TIKOSYN tilia fe timolol maleate timolol maleate timolol maleate ophthalmic gel forming tinidazole TIVICAY tizanidine hcl TL FOLATE TL-CARE DHA TL-SELECT TOBI PODHALER TOBRADEX TOBRADEX ST tobramycin tobramycin sulfate tobramycin sulfate tobramycin sulfate/ sodium chloride tobramycin/ dexamethasone TOBREX tolazamide tolbutamide tolmetin sodium tolterodine tartrate 88

28 47 32 28 32 71 57 54 54 54 54 54 19 28 38 42 54 42 61 61 17 34 32 71 71 71 63 61 61 63 17 61 17 61 61 36 36 12 47

Nombre del medicamentoe Página

topiramate toposar topotecan hcl TORISEL torsemide tpn electrolytes TRACLEER TRADJENTA tramadol hcl tramadol hydrochloride/ acetaminophen trandolapril trandolapril/verapamil hcl trandolapril/verapamil hcl er tranexamic acid TRANSDERM-SCOP tranylcypromine sulfate TRAVATAN Z travoprost trazodone hcl TREANDA TRECATOR TRELSTAR MIXJECT TRESIBA FLEXTOUCH tretinoin tretinoin triadvance triamcinolone acetonide triamcinolone acetonide triamcinolone acetonide triamcinolone in orabase triamterene/ hydrochlorothiazide tricare TRICARE PRENATAL COMPLEAT TRICARE PRENATAL DHA ONE triderm tri-estarylla trifluoperazine hcl

19 28 28 28 42 71 63 36 12 12 42 42 42 38 22 21 61 61 21 29 24 55 36 29 45 71 43 49 63 43 42 71 71 71 49 54 32

Nombre del medicamentoe Página

trifluridine trihexyphenidyl hcl tri-legest fe tri-linyah tri-lo-estarylla tri­ lo-marzia tri­ lo-sprintec trilyte trimethoprim trimethoprim sulfate/ polymyxin b sulfate trimipramine maleate TRINATAL GT trinatal rx 1 trinessa trinessa lo TRINTELLIX triple antibiotic triple-vitamin/fluoride tri-previfem TRISENOX tri-sprintec TRISTART DHA TRIUMEQ TRIVEEN-DUO DHA TRIVEEN-PRX RNF tri-vit/fluoride TRI-VIT/FLUORIDE/IRON tri-vitamin/fluoride trivora-28 TRULICITY TRUMENBA TRUVADA TWINRIX TYBOST TYGACIL TYKERB TYPHIM VI TYZEKA TYZINE PEDIATRIC NASAL DROPS ULORIC

61 30 54 54 54 54 54 47 18 61 21 71 71 54 54 21 61 71 54 29 54 71 34 71 71 71 71 71 54 37 57 34 57 34 18 29 57 34 64 23

Nombre del medicamentoe Página

ultimatecare one nf unithroid ursodiol UVADEX VAGIFEM valacyclovir hcl VALCHLOR VALCYTE valganciclovir valproate sodium valproic acid valsartan valsartan/ hydrochlorothiazide VALSTAR vancomycin vancomycin hcl vancomycin hcl in dextrose vandazole VANTAS VAQTA VARIVAX VASCEPA VASOSTRICT VECTIBIX VELCADE velivet VELPHORO VEMAVITE-PRX 2 VENA-BAL DHA VENCLEXTA VENCLEXTA STARTING PACK venlafaxine hcl venlafaxine hcl er VENTAVIS VENTOLIN HFA verapamil hcl verapamil hcl er verapamil hcl sr VERSACLOZ

71 54 47 29 54 34 29 34 34 20 20 42 42 29 18 18 18 18 55 57 57 42 49 29 29 54 47 71 72 29 29 21 21 64 64 42 42 42 32

Nombre del medicamentoe Página

VESICARE vestura VEXOL V-GO 20 V-GO 30 V-GO 40 vicodin vicodin es VICTOZA VIDEX PEDIATRIC vienva VIGAMOX VIIBRYD VIIBRYD STARTER PACK VIMPAT vinblastine sulfate vincasar pfs vincristine sulfate vinorelbine tartrate viorele VIRACEPT VIRAMUNE VIRAMUNE XR VIRAZOLE VIREAD VIRT-ADVANCE VIRT-C DHA VIRT-CARE ONE VIRT-PN VIRT-PN DHA VIRT-PN PLUS VIRT-SELECT VITAFOL FE+ VITAFOL GUMMIES VITAFOL-ONE VITAMEDMD ONE RX/ QUATREFOLIC VITAMEDMD PLUS RX/ QUATRE FOLIC vitamins a/d/c/fluoride VITEKTA

47 54 61 59 59 59 13 12 37 34 54 61 22 22 20 29 29 29 29 54 34 34 34 34 34 72 72 72 72 72 72 72 72 72 72 72 72 72 34

Nombre del medicamentoe Página

VOL-NATE VOL-PLUS VOLTAREN voriconazole VOTRIENT VP CH ULTRA VP-CH-PNV VP-HEME OB VP-HEME ONE VP-PNV-DHA VPRIV VRAYLAR vyfemla warfarin sodium wera wymzya fe XALKORI XARELTO XARELTO STARTER PACK XENAZINE XGEVA XIFAXAN XOLAIR XTANDI XYREM YERVOY YF-VAX YONDELIS zafirlukast zaleplon ZALTRAP zamicet ZANOSAR zarah ZATEAN-CH ZATEAN-PN ZATEAN-PN DHA ZATEAN-PN PLUS ZAVESCA zazole zebutal

72 72 13 23 29 72 72 72 72 72 45 32 54 38 54 54 29 38 38 43 58 18 64 29 64 29 57 29 64 64 29 13 29 54 72 72 72 72 45 23 13 89

Nombre del medicamentoe Página

ZELBORAF ZENATANE zenchent zenchent fe ZENPEP ZETIA ZIAGEN zidovudine ziprasidone hcl ZIRGAN ZOLADEX zoledronic acid ZOLINZA zolpidem tartrate ZONALON zonisamide ZORTRESS ZOSTAVAX zovia 1/35e ZOVIA 1/50E ZYDELIG ZYKADIA ZYLET ZYPREXA RELPREVV ZYTIGA ZYVOX

90

29 45 54 54 45 42 34 34 32 61 55 58 29 64 45 20 57 57 54 54 29 29 61 32 29 18

Esta página se dejó en blanco intencionalmente

Este formulario se actualizó el 9/1/2016. Para obtener información más reciente o hacer otras preguntas, llame a First Health Part D al 1-844-233-1938 o para los usuarios de TTY: 711, las 24 horas del día, los 7 días de la semana, o visítenos en http://www.formulary.coventry-medicare.com. Contrato/PBP: S5768, 125, 126, 127, 128, 129, 130, 131, 132, 133, 134, 135, 136, 137, 138, 139, 140, 141, 142, 143, 144, 145, 146, 147, 148, 149, 150, 151, 152, 153, 154, 155, 197, 198, 200 81.05.364.2-FH I (9/16) 16243A