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2016 Formulario

COMPLETO (Lista completa de medicamentos cubiertos) UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP)

Importante: Este documento contiene información sobre los medicamentos que cubrimos en este plan. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, comuníquese con el Servicio al Cliente de UnitedHealthcare Dual Complete al:

Llamada gratuita: 1-800-643-4845, TTY 711 De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana

www.UHCCommunityPlan.com

Número de id. del formulario aprobado por Medicare 00016005, versión 20 Última actualización: 1 de octubre de 2016 Y0066_150714_123219A_FINAL_M28.9SP

2 2 Este documento incluye una lista completa de los medicamentos (Formulario) de nuestro plan y está actualizado al 1 de octubre de 2016. Para obtener un Formulario (Lista de Medicamentos) actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece en la portada. Cuando esta Lista de Medicamentos (Formulario) dice “nosotros”, “nos”, “nuestro” o “nuestra”, se refiere a UnitedHealthcare. Cuando dice “plan” o “nuestro plan”, se refiere a UnitedHealthcare Dual Complete. Nota para los miembros actuales: Nuestra lista de medicamentos cubiertos se llama Formulario. Para abreviar, la denominamos Lista de Medicamentos. Esta lista completa de medicamentos cambió con respecto a la del año pasado. Revise este documento para asegurarse de que el plan aún cubra los medicamentos que usted toma. Usted generalmente debe ir a farmacias de la red para usar el beneficio de medicamentos recetados.

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FORMULARIO COMPLETO (Lista de Medicamentos) de UnitedHealthcare Dual Complete Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos que seleccionó el plan en consulta con un equipo de proveedores de cuidado de la salud, que representa las terapias con medicamentos recetados que se consideran una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Para abreviar, la llamamos Lista de Medicamentos. El plan generalmente cubrirá los medicamentos de nuestro Formulario (Lista de Medicamentos) siempre que sean médicamente necesarios, la receta se surta en una farmacia de la red del plan y se sigan otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo surtir sus medicamentos recetados, consulte el documento Evidencia de Cobertura. Este documento es una lista completa de los medicamentos que cubre su plan. Su medicamento debe estar incluido en la lista completa de medicamentos para que el plan lo cubra. En la mayoría de los casos, las recetas también se deben surtir en una de las farmacias de nuestra red. Para averiguar si su medicamento está cubierto: 1. Vea si su medicamento figura en esta lista completa de medicamentos. 2. Visite el sitio web del plan. Use las herramientas por internet para buscar sus medicamentos. La información se actualiza con frecuencia. La dirección web aparece en la portada. 3. Llame al Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto aparece en la portada.

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Cuándo puede cambiar la Lista de Medicamentos Tratamos de hacer la menor cantidad de cambios posible a la Lista de Medicamentos durante el año del plan. Si se producen cambios en la Lista de Medicamentos, como actualizaciones periódicas o necesarias, los miembros podrán enterarse a través de la información del informe llamado Explicación de Beneficios (Explanation of Benefits, EOB), los boletines de noticias para miembros u otra correspondencia para miembros. Si se producen cambios en la Lista de Medicamentos fuera de las actualizaciones periódicas o necesarias, los miembros recibirán una correspondencia especial. La Lista de Medicamentos puede cambiar durante el año si su plan: · · ·

Agrega un nuevo medicamento a medida que aparecen en el mercado, entre ellos, nuevos medicamentos genéricos. Elimina un medicamento de la lista porque se determina que no es eficaz o seguro. Cambia los requisitos o límites de un medicamento.

Por lo general, si está tomando un medicamento que figura en la Lista de Medicamentos 2016 que estaba cubierto a principios del año, no interrumpiremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2016, excepto cuando salga al mercado un equivalente genérico nuevo y menos costoso o cuando se publique nueva información sobre la seguridad o eficacia de un medicamento. Otros tipos de cambios en la Lista de Medicamentos, como la eliminación de un medicamento de la Lista de Medicamentos, no afectarán a los miembros que estén tomando el medicamento en ese momento. Para esos miembros, seguirá estando disponible al mismo costo durante el resto del año de cobertura. Creemos que es importante que usted tenga acceso durante todo el año de cobertura a la lista de los medicamentos que estaban disponibles cuando eligió el plan, excepto cuando pueda ahorrar más dinero o que su seguridad sea motivo de preocupación. Si eliminamos medicamentos de nuestra Lista de Medicamentos, o agregamos un requisito de autorización previa, límites de cantidad o restricciones de terapia escalonada a un medicamento durante el año de cobertura, debemos notificar a los miembros afectados al menos 60 días antes de que el cambio entre en vigencia, o cuando el miembro solicite un resurtido del medicamento. En ese momento, el miembro recibirá un suministro de 60 días del medicamento. Si la Administración de Medicamentos y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA) declara que un medicamento de nuestra Lista de Medicamentos no es seguro, o si el fabricante del medicamento lo retira del mercado, el plan eliminará inmediatamente el medicamento de la Lista de Medicamentos y notificará a los miembros que toman el medicamento. La Lista de Medicamentos adjunta está actualizada a la fecha impresa en la portada. Para obtener información actualizada sobre los medicamentos que cubre el plan, llame a Servicio al Cliente o visite nuestro sitio web; la información de contacto aparece en la portada de esta Lista de Medicamentos.

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Niveles de medicamentos y etapas de pago de medicamentos La cantidad que usted paga por un medicamento cubierto dependerá de:

·

·

La etapa de pago de medicamentos en que usted se encuentra. El plan tiene diferentes etapas de cobertura de medicamentos. Cuando usted surte una receta, la cantidad que paga depende de la etapa de cobertura en la que usted se encuentre. El nivel al que pertenece su medicamento. El plan tiene un nivel llamado “Medicamentos cubiertos”. Todos los medicamentos cubiertos están en este nivel. El cuadro de abajo indica la cantidad de costo compartido.

Para obtener más información sobre la cobertura de medicamentos y la cantidad de costo compartido, consulte el documento Evidencia de Cobertura.

Nivel

Costo compartido

Nivel 1 “Medicamentos cubiertos”

Coaseguro del 25 %

Si reúne los requisitos para recibir el programa Ayuda Adicional Si reúne los requisitos para recibir el programa Ayuda Adicional para pagar sus medicamentos recetados, es posible que los copagos y coaseguros sean más bajos. Los miembros que reúnen los requisitos del programa Ayuda Adicional recibirán el documento Evidencia de Cobertura de la Cláusula Adicional del Subsidio para Personas de Bajos Ingresos (Low Income Subsidy Rider, LIS Rider). Léala para conocer sus costos. También puede comunicarse con el Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto aparece en la portada.

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Cómo usar la Lista de Medicamentos Hay dos formas de encontrar sus medicamentos recetados en esta lista completa de medicamentos: 1. Condición de salud: Consulte la sección “Medicamentos cubiertos por condición de salud”, que comienza en la página 12, para buscar medicamentos de acuerdo con sus condiciones de salud. Por ejemplo, si desea encontrar los medicamentos que se usan para tratar el colesterol alto, primero vaya a la categoría “Agentes cardiovasculares” y después busque debajo del título “Dislipidémicos, inhibidores de la HMG CoA reductasa”. 2.

Lista alfabética (índice): Si no sabe en qué categoría buscar, consulte la sección “Índice de medicamentos cubiertos”, que comienza en la página 98. Encuentre el nombre de su medicamento. Al lado del medicamento está el número de página donde se encuentra.

Medicamentos genéricos El plan cubre medicamentos genéricos y de marca. Los medicamentos genéricos están aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) porque tienen los mismos ingredientes activos que los medicamentos de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca. Hable con su médico para ver si alguno de los medicamentos de marca que usted toma tiene versiones genéricas. En la lista, los medicamentos de marca aparecen en letra remarcada (por ejemplo, Crestor) y los medicamentos genéricos están en letra normal (por ejemplo, Simvastatin).

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Dummy

Acciones requeridas, restricciones o límites Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos o límites adicionales en la cobertura. Si su medicamento tiene requisitos o límites, encontrará códigos en la columna “Acciones requeridas, restricciones o límites” de la Lista de Medicamentos. Los códigos y sus significados se muestran a continuación.

Restricciones sobre la administración de la utilización PA - Autorización previa El plan le exige a usted o a su médico que obtenga autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que el plan necesita más información de parte de su médico para asegurarse de que el medicamento se esté usando correctamente debido a una condición de salud cubierta por Medicare. Si no obtiene aprobación, es posible que el plan no cubra el medicamento.

QL - Límites de cantidad El plan solamente cubrirá una cierta cantidad de este medicamento por un copago/coaseguro o durante una cierta cantidad de días. Estos límites pueden aplicarse para garantizar el uso seguro y eficaz del medicamento. Si su médico receta una cantidad mayor que ésta o piensa que el límite no es adecuado para su situación, usted o su médico pueden solicitar que el plan cubra la cantidad adicional.

ST - Terapia escalonada Puede haber medicamentos eficaces de menor costo que tratan la misma condición de salud que este medicamento. Quizás sea necesario que primero pruebe uno o más de estos medicamentos eficaces de menor costo antes de que el plan cubra otro medicamento. Si usted ya probó otros medicamentos o su médico piensa que no son adecuados para usted, usted o su médico pueden solicitar que el plan cubra este medicamento.

Otros requisitos especiales para la cobertura B/D - Parte B o Parte D de Medicare Según su uso, el medicamento puede estar cubierto por la Parte B de Medicare (cuidado médico y cuidado de la salud como paciente ambulatorio) o la Parte D de Medicare (medicamentos recetados). Es posible que su médico deba proporcionar al plan más información sobre cómo se utilizará este medicamento para que el plan se asegure de que el medicamento sea cubierto correctamente por Medicare.

HRM - Medicamento de alto riesgo Este medicamento es conocido como un medicamento de alto riesgo (High Risk Medication, HRM) para miembros de Medicare mayores de 65 años. Este medicamento podría causar efectos secundarios si se toma con regularidad. Le sugerimos que hable con su médico para ver si hay un medicamento alternativo disponible para tratar su condición. Nota: Si usted es mayor de 65 años, es posible que necesite una autorización previa o una excepción al formulario de parte del plan de salud para que el plan cubra un medicamento de alto riesgo. Si es menor de 65 años, el requisito de autorización previa no se aplicará a usted hasta la primera vez que surta una receta después de haber cumplido los 65 años.

LA - Acceso limitado Si la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) establece que el medicamento solamente puede ser suministrado en ciertos centros o por ciertos médicos, el medicamento se considera de “acceso limitado”. Este tipo de medicamentos puede requerir manejo adicional, una mayor coordinación de proveedores o educar al paciente, lo cual no se puede realizar en una farmacia de la red.

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8 Para saber si su medicamento tiene requisitos, restricciones o límites adicionales, consulte la sección “Medicamentos cubiertos por condición de salud” que comienza en la página 12. También puede visitar nuestro sitio web para obtener más información sobre las restricciones que se aplican a medicamentos cubiertos específicos. Hemos publicado documentos en internet que explican nuestras restricciones de autorización previa y terapia escalonada. Puede pedirnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización de la Lista de Medicamentos, aparece en la portada. Usted y su médico pueden solicitar al plan que haga una excepción a estos requisitos, restricciones o límites, o solicitar una lista de otros medicamentos similares que puedan tratar su condición de salud. Para obtener más información, consulte la sección “Cómo solicitar una excepción a la Lista de Medicamentos de UnitedHealthcare Dual Complete” de la página siguiente o el documento Evidencia de Cobertura. Si no obtiene la aprobación previa del plan para un medicamento que tiene un requisito, una restricción o un límite, es posible que deba pagar el costo total del medicamento.

Si su medicamento no está en la Lista de Medicamentos Si su medicamento no está incluido en este formulario completo (lista de medicamentos cubiertos), debe comunicarse con el Servicio al Cliente y preguntar si su medicamento está cubierto. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización de la Lista de Medicamentos, aparece en la portada. Si le informan que el plan no cubre el medicamento, usted tiene dos opciones: 1. Pedir al plan una lista de medicamentos similares que estén cubiertos. Muéstrele la lista a su médico y pídale que le recete uno de los medicamentos adecuados de la lista. 2. Pedir al plan que haga una excepción y cubra su medicamento. Consulte la información a continuación para saber cómo solicitar una excepción.

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Cómo solicitar una excepción a la Lista de Medicamentos de UnitedHealthcare Dual Complete A veces, es posible que usted necesite solicitar la cobertura de un medicamento que normalmente el plan no proporciona. En este caso, el plan considerará su solicitud y responderá con una decisión de cobertura (determinación de cobertura). Puede pedir al plan que haga una excepción a las reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede solicitar a su plan. ·

Excepción al formulario: Puede pedir al plan que cubra su medicamento aunque no esté en la Lista de Medicamentos. Si se aprueba, este medicamento estará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado, y usted no podrá pedirnos que proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido más bajo.

·

Excepción de utilización: Puede pedir al plan que anule las restricciones de cobertura o los límites de su medicamento. Por ejemplo, el plan limita la cantidad que cubrirá por ciertos medicamentos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedir al plan que anule el límite y cubra una cantidad mayor.

Por lo general, el plan aprobará su solicitud de excepción únicamente si los medicamentos alternativos incluidos en la Lista de Medicamentos del plan o las restricciones adicionales de utilización no fueran tan eficaces para tratar su condición o le provocarían efectos médicos adversos.

Quién puede solicitar una decisión de cobertura Usted, su representante autorizado o su médico pueden pedir una decisión de cobertura inicial para una excepción al formulario o una excepción a restricción de utilización. Cuando solicite una excepción al formulario o una excepción a restricción de utilización, su médico o profesional que receta deben presentar una declaración que respalde su solicitud.

Decisiones de cobertura Por lo general, el plan tomará una decisión de cobertura en un plazo de 72 horas después de recibir la declaración del médico que receta sus medicamentos. Usted puede solicitar una decisión rápida si usted o su médico creen que su salud lo requiere. Si el plan aprueba una decisión rápida, usted recibirá una decisión dentro de las 24 horas posteriores a que el plan reciba la declaración que respalda su solicitud de parte del médico o del profesional que receta sus medicamentos.

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Qué ocurre mientras habla con su médico para cambiar de medicamento o solicitar una excepción Miembros nuevos o que continúan con la cobertura Como miembro nuevo o que continúa en el plan, es posible que esté tomando medicamentos que no están en la Lista de Medicamentos. O quizás esté tomando un medicamento que está en la Lista de Medicamentos, pero sus posibilidades de obtenerlo son limitadas. Por ejemplo, tal vez necesite una autorización previa antes de que le surtan la receta. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiarlo por un medicamento adecuado que el plan cubra o solicitar una excepción al formulario para que el plan cubra el medicamento que toma actualmente. Mientras usted habla con su médico para decidir qué hacer, es posible que el plan cubra su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días de su membresía en el plan. Para cada uno de los medicamentos que no estén la Lista de Medicamentos, o si sus posibilidades de obtener sus medicamentos son limitadas, es posible que el plan cubra un suministro temporal de 30 días (a menos que usted tenga una receta por menos días) en una farmacia de la red. Después de su primer suministro de 30 días, el plan no pagará estos medicamentos, aunque usted haya sido miembro del plan durante menos de 90 días.

Residentes de centros de cuidado a largo plazo Si es residente de un centro de cuidado a largo plazo, es posible que el plan le permita resurtir su receta hasta que le hayamos proporcionado un máximo de un suministro de transición de 91 dias y tal vez de hasta 98 días, del medicamento conforme al incremento del suministro (a menos que su receta sea por menos días). El plan también cubrirá más de un resurtido de estos medicamentos durante los primeros 90 días de su membresía en el plan. Si necesita un medicamento que no está en la Lista de Medicamentos o si sus posibilidades de obtener los medicamentos son limitadas, pero ya pasaron los primeros 90 días de su membresía en el plan, el plan cubrirá un suministro de emergencia de 31 días del medicamento (a menos que su receta sea por menos días) mientras usted solicita una excepción al formulario.

Otras transiciones Es posible que tenga una transición no planeada, como un alta del hospital o un cambio en su nivel de cuidado, después de los primeros 90 días de su membresía en el plan. Si esto sucede y su médico le receta un medicamento que no está en la Lista de Medicamentos, o si le resulta difícil obtener sus medicamentos, deberá usar el proceso de excepción del plan. Usted puede pedir un suministro de emergencia por única vez de hasta 30 días, que le dará tiempo para hablar con su médico de otras opciones de tratamiento o para intentar obtener una excepción al formulario.

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Medicamentos con dosis diferentes a 30 días Medicamentos envasados en un suministro extendido de días Algunos medicamentos vienen envasados de fábrica con un suministro mayor de 30 días. Cuando usted surte estos medicamentos, es posible que tenga que pagar más que un copago o coaseguro por una sola receta. Para obtener más información, comuníquese con el Servicio al Cliente a través de los datos de contacto que se encuentran en la portada.

Costo compartido diario de medicamentos orales surtidos por menos de un suministro de 30 días El costo compartido diario se aplica únicamente si el medicamento se presenta en una dosis oral sólida (p. ej., una tableta o cápsula) cuando se surte un suministro de menos de 30 días conforme a la ley vigente. Los requisitos de costo compartido diario no se aplican a ninguno de los siguientes medicamentos: 1. Dosis orales sólidas de antibióticos. 2. Dosis orales sólidas que se suministran en su recipiente original o que generalmente se suministran en su envase original para ayudar a los pacientes a cumplir con las instrucciones de uso y dosificación.

Para obtener más información Si desea más información sobre la cobertura de medicamentos recetados del plan, consulte el documento Evidencia de Cobertura y otros documentos del plan. Si tiene preguntas sobre el plan, llámenos gratis al 1-800-643-4845, TTY 711, De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana. O visítenos por internet en www.UHCCommunityPlan.com. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, visite www.medicare.gov o llame a Medicare al 1-800-633-4227, TTY 1-877-486-2048, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

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Medicamentos cubiertos por condición de salud El Formulario Completo (Lista de Medicamentos) a continuación proporciona información de cobertura sobre los medicamentos cubiertos por el plan. Si tiene dificultad para encontrar su medicamento en la lista, consulte la sección “Índice de medicamentos cubiertos”, que comienza en la página 98. La primera columna del cuadro detalla el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en letra remarcada (por ejemplo, Crestor) y los medicamentos genéricos están en letra normal (por ejemplo, Simvastatin). La segunda columna del cuadro le indica en qué nivel de cobertura se encuentra su medicamento. El plan tiene un nivel llamado “Medicamentos cubiertos”. Todos los medicamentos cubiertos están en este nivel. La columna “Acciones requeridas, restricciones o límites” le muestra si el plan tiene algún requisito especial de cobertura para el medicamento. Si se aplican límites de cantidad (QL) a un medicamento, las cantidades de restricción se indican en las páginas 77–97. tRACK

Nombre del medicamento

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Analgésicos Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos Celecoxib (cápsula) QL 1 Celecoxib

Diclofenac Potassium (tableta de liberación inmediata) Diclofenac Sodium (1% gel) Diclofenac Sodium DR (tableta de liberación retardada) Diclofenac Sodium ER (tableta de liberación prolongada 24 horas) Diclofenac Potassium

1

Etodolac (200mg cápsula, 300mg cápsula, 400mg tableta de liberación inmediata, 500mg tableta de liberación inmediata) Etodolac ER (tableta de liberación prolongada 24 horas) Etodolac

1

Etodolac ER

Diclofenac Sodium

1

Nombre del medicamento

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

PA

Flector (parche) Flector

Diclofenac Sodium DR

Flurbiprofen (tableta) Flurbiprofen

1

Ibuprofen (100mg/5ml suspensión, 400mg tableta, 600mg tableta, 800mg tableta) Ketoprofen (cápsula de liberación inmediata) Ketorolac Tromethamine (15mg/ml inyección, 30mg/ml inyección, 60mg/2ml inyección)

1 1 1

Ibuprofen

Diclofenac Sodium ER

1

1

Ketoprofen

Diflunisal (tableta) Diflunisal

1

1

Ketorolac Tromethamine

Letra remarcada = medicamento de marca

1

Letra normal = medicamento genérico

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PA, QL

tRACK 2

2

Última actualización: 1 de octubre de 2016

Nombre del medicamento

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Meloxicam (15mg tableta, 7.5mg tableta) Meloxicam (7.5mg/5ml suspensión)

1

Nabumetone (tableta)

1

Meloxicam

Naproxen (125mg/5ml suspensión, 250mg tableta de liberación inmediata, 375mg tableta de liberación inmediata, 500mg tableta de liberación inmediata) Naproxen DR (tableta de liberación retardada) (ECNaprosyn genérico) Naproxen Sodium (tableta de liberación inmediata) (Anaprox DS genérico)

1

Naproxen

1

1

1

QL

1

QL

1

QL

1

QL

1

QL

Levorphanol Tartrate

1

1 Sulindac (tableta) 1 Voltaren (gel) PA 1 Analgésicos opiáceos, acción prolongada Piroxicam (cápsula) Piroxicam

Sulindac

Voltaren

Embeda (cápsula de liberación prolongada) Fentanyl (100mcg/hr parche 72 horas, 12mcg/hr parche 72 horas, 25mcg/hr parche 72 horas, 50mcg/hr parche 72 horas, 75mcg/hr parche 72 horas)

1

Hydromorphone HCl ER

Naproxen Sodium

Oxaprozin (tableta)

Hydromorphone HCl ER (12mg tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias, 16mg tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias) Hydromorphone HCl ER (32mg tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias) Hydromorphone HCl ER (8mg tableta de liberación prolongada 24 HR, disuasivo del abuso de sustancias) Levorphanol Tartrate (tableta) Methadone HCl (10mg tableta, 5mg tableta, 10mg/5ml solución oral, 5mg/5ml solución oral) Methadone HCl (10mg/ ml inyección) Morphine Sulfate ER (tableta de liberación prolongada) (MS Contin genérico) Nucynta ER (tableta de liberación prolongada 12 horas) Opana ER (tableta de liberación prolongada 12 horas, disuasivo del abuso de sustancias) Hydromorphone HCl ER

Naproxen DR

Oxaprozin

Nombre del medicamento

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Hydromorphone HCl ER

Meloxicam

Nabumetone

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Embeda

1

QL

Fentanyl

Methadone HCl

Methadone HCl

1

Morphine Sulfate ER

1

QL

1

QL

1

QL

Nucynta ER

1

QL

Opana ER

Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en la página 7.

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tRACK 3

3

Última actualización: 1 de octubre de 2016

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Nombre del medicamento Tramadol HCl ER (100mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 200mg tableta de liberación prolongada 24 horas) (Ultram ER genérico), (300mg tableta de liberación prolongada 24 horas) (Ryzolt genérico)

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Tramadol HCl ER

1

1

PA, QL

Endocet (tableta) Endocet

Hydrocodone Bitartrate/ Acetaminophen (7.5mg-325mg/15ml solución oral) Hydrocodone/ Acetaminophen (10mg-325mg tableta, 2.5mg-325mg tableta, 5mg-325mg tableta, 7.5mg-325mg tableta)

QL

1

QL

Lorcet (tableta)

1

QL

Lorcet HD (tableta)

1 1

QL

1

QL

1

QL

Hydromorphone HCl

Lorcet

1

QL

Lorcet HD

Lorcet Plus (tableta) Lorcet Plus

1

Lortab (10mg-325mg tableta, 5mg-325mg tableta, 7.5mg-325mg tableta) Morphine Sulfate (100mg/5ml solución oral, 10mg/5ml solución oral, 20mg/5ml solución oral) Morphine Sulfate (10mg/ml inyección, 2mg/ml inyección, 4mg/ml inyección, 8mg/ml inyección) Morphine Sulfate (15mg tableta de liberación inmediata, 30mg tableta de liberación inmediata)

1

QL

Lortab

1

QL

Butorphanol Tartrate

Duramorph (inyección)

1

Hydromorphone HCl

Butorphanol Tartrate

Duramorph

QL

Hydromorphone HCl

QL

Acetaminophen/Codeine

Codeine Sulfate (tableta)

1

Hydromorphone HCl

Abstral

Codeine Sulfate

Hydrocodone/Ibuprofen (7.5mg-200mg tableta) Hydromorphone HCl (1mg/ml líquido) Hydromorphone HCl (2mg tableta de liberación inmediata, 4mg tableta de liberación inmediata, 8mg tableta de liberación inmediata) Hydromorphone HCl (2mg/ml inyección) Hydromorphone HCl (500mg/50ml inyección) Hydrocodone/Ibuprofen

Analgésicos opiáceos, acción corta Abstral (tableta sublingual) Acetaminophen/Codeine (120mg-12mg/5ml solución oral, 300mg-15mg tableta, 300mg-30mg tableta, 300mg-60mg tableta) Butorphanol Tartrate (10mg/ml solución nasal) Butorphanol Tartrate (1mg/ml inyección, 2mg/ ml inyección)

Nombre del medicamento

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

1

Morphine Sulfate

1 1 1

QL

1

QL

QL

Hydrocodone Bitartrate/Acetaminophen

Hydrocodone/Acetaminophen

Morphine Sulfate

1

Morphine Sulfate

1

QL

Letra remarcada = medicamento de marca

1

Letra normal = medicamento genérico

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QL

tRACK 4

4

Última actualización: 1 de octubre de 2016

Nombre del medicamento

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Nalbuphine HCl (inyección) Oxycodone HCl (100mg/ 5ml concentrado, 5mg/ 5ml solución oral) Oxycodone HCl (10mg tableta de liberación inmediata, 15mg tableta de liberación inmediata, 20mg tableta de liberación inmediata, 30mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata) Oxycodone/ Acetaminophen (10mg-325mg tableta, 2.5mg-325mg tableta, 5mg-325mg tableta, 7.5mg-325mg tableta) Oxycodone/ Acetaminophen (325mg-5mg/5ml solución oral) Oxycodone/Aspirin (tableta) Oxycodone/Ibuprofen (tableta) Tramadol HCl (tableta de liberación inmediata) Tramadol HCl/ Acetaminophen (tableta)

1

Trezix (cápsula)

1

15

Nombre del medicamento

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Lidocaine (5% parche)

1

PA, QL

Lidocaine HCl (0.5% inyección, 2% inyección) Lidocaine HCl (4% solución externa)

1

B/D, PA

Lidocaine HCl (gel)

1

Lidocaine Viscous (solución) Lidocaine/Prilocaine (2.5%-2.5% crema)

1

Nalbuphine HCl

Lidocaine

Lidocaine HCl

Oxycodone HCl

1

QL

Lidocaine HCl

1

Oxycodone HCl

Lidocaine HCl

Lidocaine Viscous

Lidocaine/Prilocaine

1

QL

Antiadictivos/agentes para el tratamiento del abuso de sustancias Ansiolíticos/disuasivos del alcohol Acamprosate Calcium DR (tableta de liberación retardada) Acamprosate Calcium DR

Oxycodone/Acetaminophen

1

QL

1

QL

Buprenorphine HCl (0.3mg/ml inyección) Buprenorphine HCl (2mg tableta sublingual, 8mg tableta sublingual) Buprenorphine HCl/ Naloxone HCl (tableta sublingual)

1

Naloxone HCl (inyección)

1

Buprenorphine HCl

1

QL

1

QL

Oxycodone/Ibuprofen

Buprenorphine HCl

1

QL

1

PA, QL

Buprenorphine HCl/Naloxone HCl

Tramadol HCl

1

QL

1

QL

Tramadol HCl/Acetaminophen

Anestésicos Anestésicos locales Lidocaine (5% ungüento)

1 Naltrexone HCl (tableta) 1 Vivitrol (inyección) PA 1 Tratamientos para la dependencia de los opiáceos Disulfiram (tableta) Disulfiram

Vivitrol

Oxycodone/Aspirin

Lidocaine

1

Naltrexone HCl

Oxycodone/Acetaminophen

Trezix

1

Naloxone HCl

1 Suboxone (película) 1 Agentes para dejar de fumar Narcan (líquido) Narcan

QL

Suboxone

PA, QL

1

Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en la página 7.

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5

Última actualización: 1 de octubre de 2016

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Nombre del medicamento

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Bupropion HCl SR (150mg tableta de liberación prolongada 12 horas)

1

Chantix (tableta)

1

TOBI (solución para nebulizador) TOBI Podhaler (cápsula) Tobradex (ungüento oftálmico) Tobramycin (solución para nebulizador) Tobramycin Sulfate (0.3% solución oftálmica) Tobramycin Sulfate (10mg/ml inyección, 80mg/2ml inyección) Tobrex (0.3% ungüento oftálmica)

Bupropion HCl SR

Chantix

Chantix Continuing Month Pak (tableta) Chantix Starting Month Pak (tableta)

TOBI

B/D, PA

1

PA

Tobradex

1

1

Tobramycin

Chantix Starting Month Pak

Nicotrol Inhaler

1

TOBI Podhaler

Chantix Continuing Month Pak

Nicotrol Inhaler

Nombre del medicamento

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

1

1

B/D, PA

Tobramycin Sulfate

1

1

Tobramycin Sulfate

Antibacterianos Aminoglucósidos Amikacin Sulfate (inyección) Bethkis (solución para nebulizador) Gentak (ungüento oftálmico) Gentamicin Sulfate (0.1% crema, 0.1% ungüento, 0.3% ungüento oftálmico, 0.3% solución oftálmica) Gentamicin Sulfate (10mg/ml inyección, 40mg/ml inyección) Gentamicin Sulfate/0.9% Sodium Chloride (inyección) Isotonic Gentamicin (inyección) Neomycin Sulfate (tableta) Paromomycin Sulfate (cápsula) Streptomycin Sulfate (inyección) Amikacin Sulfate

1

1

Tobrex

1

Bethkis

1

B/D, PA

Antibacterianos, otros BACiiM (inyección)

1

Bacitracin (50000 unidades inyección) Bacitracin (500 unidades/gm ungüento oftálmico) Bactroban Nasal (ungüento) Chloramphenicol Sodium Succinate (inyección) Clindamycin HCl (cápsula de liberación inmediata) Clindamycin Palmitate HCl (solución oral) Clindamycin Phosphate (2% crema) Clindamycin Phosphate (600mg/4ml inyección) Clindamycin Phosphate in D5W (inyección)

1

BACiiM

Gentak

1

Gentamicin Sulfate

Bacitracin

Bacitracin

1

1

Bactroban Nasal

Gentamicin Sulfate

1

1

Chloramphenicol Sodium Succinate

Gentamicin Sulfate/0.9% Sodium Chloride

1

Isotonic Gentamicin

1

Neomycin Sulfate

1

Paromomycin Sulfate

1

Streptomycin Sulfate

1

Letra remarcada = medicamento de marca

1

Clindamycin HCl

1

Clindamycin Palmitate HCl

1

Clindamycin Phosphate

1

Clindamycin Phosphate

1

Clindamycin Phosphate in D5W

1

Letra normal = medicamento genérico

16

PA

tRACK 6

6

Última actualización: 1 de octubre de 2016

Nombre del medicamento

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Colistimethate Sodium (inyección)

1

Cubicin (inyección)

1 1 1

Colistimethate Sodium

Cubicin

Dalvance (inyección) Dalvance

Lincocin (inyección) Lincocin

17

Nombre del medicamento Nitrofurantoin Macrocrystals (100mg cápsula, 50mg cápsula) (Macrodantin genérico) Nitrofurantoin Monohydrate (100mg cápsula) (Macrobid genérico) Polymyxin B Sulfate (inyección) Sulfamylon (85mg/gm crema)

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Nitrofurantoin Macrocrystals

Lincomycin HCl (inyección) Linezolid (100mg/5ml suspensión, 600mg/ 300ml inyección) Linezolid (600mg tableta) Methenamine Hippurate (tableta) Metronidazole (0.75% crema, 0.75% gel, 1% gel, 0.75% loción) Metronidazole (250mg tableta de liberación inmediata, 500mg tableta de liberación inmediata, 375mg cápsula de liberación inmediata) Metronidazole in NaCl 0.79% (inyección) Metronidazole Vaginal (gel)

1

Mupirocin (2% crema)

1 1

PA

Lincomycin HCl

1

Nitrofurantoin Monohydrate

1

Polymyxin B Sulfate

Linezolid

1

PA

1

Sulfamylon

Linezolid

1

PA, QL

Tygacil (inyección)

1 1 1 1

Vancocin HCl (cápsula)

1

Synercid (inyección) Synercid

Methenamine Hippurate

1

Tinidazole (tableta) Tinidazole

Trimethoprim (tableta) Trimethoprim

Metronidazole

1

1

Tygacil

Vancocin HCl

PA

Metronidazole

1

1

Mupirocin (2% ungüento) Neomycin/Polymyxin B Sulfates (solución de irrigación) Nitrofurantoin (suspensión)

1

Neomycin/Polymyxin B Sulfates

1

1

PA

Vandazole (gel)

1

Xifaxan (tableta)

1

PA

Zyvox (100mg/5ml suspensión, 600mg/ 300ml inyección)

1

PA

Vandazole

Xifaxan

Metronidazole Vaginal

Mupirocin

1

Vancomycin HCl

Metronidazole in NaCl 0.79%

Mupirocin

Vancomycin HCl (1000mg inyección, 10gm inyección, 500mg inyección) Vancomycin HCl (125mg cápsula, 250mg cápsula) Vancomycin HCl

Zyvox

PA, QL 1 Beta-lactámicos, cefalosporinas Zyvox (600mg tableta) Zyvox

Cefaclor (250mg cápsula de liberación inmediata, 500mg cápsula de liberación inmediata) Cefaclor

Nitrofurantoin

1

1

Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en la página 7.

17

tRACK 7

7

Última actualización: 1 de octubre de 2016

18

Nombre del medicamento Cefadroxil (250mg/5ml suspensión, 500mg/5ml suspensión, 500mg cápsula) Cefazolin Sodium (10gm inyección, 1gm inyección, 500mg inyección, 1gm/50ml inyección) Cefdinir (125mg/5ml suspensión, 250mg/5ml suspensión, 300mg cápsula) Cefepime (1gm inyección, 2gm inyección) Cefepime/Dextrose (1gm/50ml inyección, 2gm/50ml inyección)

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Cefadroxil

Nombre del medicamento

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Cefprozil (125mg/5ml suspensión, 250mg/5ml suspensión, 250mg tableta, 500mg tableta)

1

Ceftazidime (inyección)

1

Cefprozil

1

Cefazolin Sodium

Ceftazidime

1

1

Cefepime

1

1

Cefuroxime Sodium

1

Cefixime (suspensión)

1

Cefotaxime Sodium (inyección)

1

Cefotetan (inyección)

1

Cefotaxime Sodium

Cefoxitin Sodium (10gm inyección, 1gm inyección, 2gm inyección) Cefoxitin Sodium (1gm-4% inyección, 2gm-2.2% inyección) Cefpodoxime Proxetil (100mg tableta, 200mg tableta, 100mg/5ml suspensión, 50mg/5ml suspensión)

1

Cefuroxime Axetil

Cefepime/Dextrose

Cefotetan

1

Ceftriaxone Sodium

Cefdinir

Cefixime

Ceftazidime/Dextrose (inyección) Ceftriaxone Sodium (10gm inyección, 1gm inyección, 2gm inyección, 250mg inyección, 500mg inyección) Cefuroxime Axetil (tableta) Cefuroxime Sodium (inyección) Cephalexin (125mg/5ml suspensión, 250mg/5ml suspensión, 250mg cápsula, 500mg cápsula, 750mg cápsula) Fortaz (1gm inyección, 2gm inyección, 2gm inyección, 6gm inyección) Suprax (100mg tableta masticable, 200mg tableta masticable, 100mg/5ml suspensión, 200mg/5ml suspensión) Suprax (400mg cápsula, 500mg/5ml suspensión) Ceftazidime/Dextrose

Cefoxitin Sodium

1

1

Cephalexin

1

Fortaz

1

Suprax

Cefoxitin Sodium

1

Cefpodoxime Proxetil

1

Suprax

1

Tazicef (inyección) Tazicef

Zerbaxa (inyección) Zerbaxa

1 1 1

Beta-lactámicos, otros

Letra remarcada = medicamento de marca

Letra normal = medicamento genérico

18

PA

tRACK 8

8

Última actualización: 1 de octubre de 2016

Nombre del medicamento Azactam in Iso-Osmotic Dextrose (inyección)

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Azactam in Iso-Osmotic Dextrose

Aztreonam (inyección) Aztreonam

Doribax (inyección) Doribax

1 1

Imipenem/Cilastatin (inyección)

1

Invanz (inyección)

1

Bactocill in Dextrose (2gm/50ml inyección) Bicillin C-R (inyección) Bicillin C-R

Bicillin L-A (inyección) Bicillin L-A

Dicloxacillin Sodium (cápsula) Nafcillin in Dextrose (inyección) Nafcillin Sodium (inyección) Oxacillin Sodium (10gm inyección) Oxacillin Sodium (2gm inyección) Penicillin G Potassium (inyección) Penicillin G Procaine (inyección) Penicillin G Sodium (inyección) Penicillin V Potassium (125mg/5ml solución oral, 250mg/5ml solución oral, 250mg tableta, 500mg tableta) Piperacillin/Tazobactam (inyección)

1 1 1

Dicloxacillin Sodium

1 Beta-lactámicos, penicilinas Meropenem (inyección) Meropenem

Amoxicillin (cápsula, suspensión oral, tableta, tableta masticable) Amoxicillin/Clavulanate Potassium (suspensión oral, tableta masticable, tableta de liberación inmediata) (Augmentin genérico) Amoxicillin/Clavulanate Potassium ER (tableta de liberación prolongada 12 horas) Ampicillin (125mg/5ml suspensión, 250mg/5ml suspensión, 250mg cápsula, 500mg cápsula) Ampicillin Sodium (10gm inyección, 125mg inyección, 1gm inyección) Ampicillin-Sulbactam (10gm-5gm inyección, 1gm-0.5gm inyección, 2gm-1gm inyección) Bactocill in Dextrose (1gm/50ml inyección)

Nombre del medicamento

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Bactocill in Dextrose

1

Imipenem/Cilastatin

Invanz

19

Amoxicillin

1

Nafcillin in Dextrose

1

Nafcillin Sodium

1

Oxacillin Sodium

1

1

Oxacillin Sodium

Amoxicillin/Clavulanate Potassium

1

Penicillin G Potassium

1

1

Penicillin G Procaine

1

Penicillin G Sodium

Amoxicillin/Clavulanate Potassium ER

1

Ampicillin

1

1

Penicillin V Potassium

1

Piperacillin/Tazobactam

Ampicillin Sodium

1

1

Macrólidos Azasite (solución oftálmica) Azithromycin (100mg/ 5ml suspensión oral, 200mg/5ml suspensión oral, 250mg tableta, 500mg tableta, 600mg tableta) Azasite

Ampicillin-Sulbactam

1

Azithromycin

1

Bactocill in Dextrose

1

1

Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en la página 7.

19

tRACK 9

9

Última actualización: 1 de octubre de 2016

20

Nombre del medicamento

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Azithromycin (500mg inyección) Clarithromycin (125mg/ 5ml suspensión, 250mg/ 5ml suspensión, 250mg tableta, 500mg tableta) Clarithromycin ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)

1

Dificid (tableta)

1

E.E.S. 400 (tableta)

1

Besivance (suspensión)

Azithromycin

Besivance

1

E.E.S. Granules (suspensión) EryPed 200 (suspensión) EryPed 400 (suspensión) Ery-Tab (tableta de liberación retardada) Erythrocin Lactobionate (inyección) Erythromycin (250mg cápsula de partículas de liberación retardada) Erythromycin (5mg/gm ungüento oftálmico) Erythromycin Base (tableta) Erythromycin Ethylsuccinate (tableta) Ilotycin (ungüento oftálmico)

1 PA

1

EryPed 200

1

EryPed 400

1

Ery-Tab

1

Erythrocin Lactobionate

1

Ciprofloxacin HCl

1

Ciprofloxacin I.V. in D5W

1

Erythromycin

1

Gatifloxacin

1

1

Levofloxacin

Erythromycin

1

Erythromycin Base

1

Levofloxacin

1

Erythromycin Ethylsuccinate

1

Ilotycin

Zmax (suspensión)

1

Ciprofloxacin ER

E.E.S. Granules

Zmax

1

Ciprofloxacin

Clarithromycin ER

E.E.S. 400

Ciloxan (0.3% ungüento) Ciprofloxacin (250mg/ 5ml suspensión, 500mg/ 5ml suspensión, 400mg/ 40ml inyección) Ciprofloxacin ER (tableta de liberación prolongada 24 horas) Ciprofloxacin HCl (0.3% solución oftálmica, 100mg tableta de liberación inmediata, 250mg tableta de liberación inmediata, 500mg tableta de liberación inmediata, 750mg tableta de liberación inmediata) Ciprofloxacin I.V. in D5W (inyección) Gatifloxacin (solución oftálmica) Levofloxacin (0.5% solución oftálmica, 25mg/ml solución oral) Levofloxacin (250mg tableta, 500mg tableta, 750mg tableta) Levofloxacin (25mg/ml inyección) Levofloxacin in D5W (inyección) Moxeza (solución oftálmica) Moxifloxacin HCl (400mg tableta)

1

Ciloxan

Clarithromycin

Dificid

Nombre del medicamento

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

1 1

1

Levofloxacin

1

Levofloxacin in D5W

1

Moxeza

Quinolonas Avelox (400mg/ 250ml-0.8% inyección) Avelox

1

Letra remarcada = medicamento de marca

1

Moxifloxacin HCl

1

Letra normal = medicamento genérico

20

tRACK 10

10

Última actualización: 1 de octubre de 2016

Nombre del medicamento Moxifloxacin HCl (400mg/250ml inyección) Ofloxacin (0.3% solución oftálmica, 0.3% solución ótica, 400mg tableta) Vigamox (solución oftálmica)

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Moxifloxacin HCl

Nombre del medicamento Doxycycline Hyclate (100mg cápsula de liberación inmediata, 50mg cápsula de liberación inmediata) Doxycycline Hyclate (100mg inyección, 100mg tableta de liberación inmediata, 20mg tableta de liberación inmediata) Doxycycline Monohydrate (100mg cápsula, 50mg cápsula, 100mg tableta, 150mg tableta, 50mg tableta, 75mg tableta) Minocycline HCl (100mg cápsula de liberación inmediata, 50mg cápsula de liberación inmediata, 75mg cápsula de liberación inmediata) Minocycline HCl (100mg tableta de liberación inmediata, 50mg tableta de liberación inmediata, 75mg tableta de liberación inmediata) Tetracycline HCl (cápsula) Vibramycin (50mg/5ml jarabe)

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Doxycycline Hyclate

1

Ofloxacin

1

1

Doxycycline Hyclate

Vigamox

1

Sulfonamidas Silver Sulfadiazine (crema) Sodium Sulfacetamide (10% solución oftálmica)

1

SSD (crema)

1

Sulfacetamide Sodium (solución oftálmica)

1

Sulfadiazine (tableta)

1

Silver Sulfadiazine

1

Doxycycline Monohydrate

Sodium Sulfacetamide

SSD

21

1

Sulfacetamide Sodium

1

Minocycline HCl

Sulfadiazine

Sulfamethoxazole/ Trimethoprim (200mg-40mg/5ml suspensión, 400mg-80mg tableta) Sulfamethoxazole/ Trimethoprim (400mg-80mg/5ml inyección) Sulfamethoxazole/ Trimethoprim DS (tableta) Sulfamethoxazole/Trimethoprim

1

Minocycline HCl

Sulfamethoxazole/Trimethoprim

1

Sulfamethoxazole/Trimethoprim DS

1

1

Tetracycline HCl

Tetraciclinas Demeclocycline HCl (tableta)

1

Doxy 100 (inyección)

1

Doxycycline (150mg cápsula, 75mg cápsula) Doxycycline (25mg/5ml suspensión)

1

Demeclocycline HCl

Doxy 100

1

1

Vibramycin

Doxycycline

1

Antiepiléticos Antiepiléticos, otros

Doxycycline

1

Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en la página 7.

21

tRACK 11

11

Última actualización: 1 de octubre de 2016

22

Nombre del medicamento BRIVIACT (100mg tableta, 10mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta, 75mg tableta, 10mg/ml solución oral) BRIVIACT (50mg/5ml inyección) Fycompa (tableta, suspensión oral) Levetiracetam (1000mg tableta de liberación inmediata, 250mg tableta de liberación inmediata, 500mg tableta de liberación inmediata, 750mg tableta de liberación inmediata, 100mg/ml solución oral) Levetiracetam (1000mg/100ml inyección, 1500mg/ 100ml inyección, 500mg/100ml inyección) Levetiracetam (500mg/ 5ml inyección) Levetiracetam ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

BRIVIACT

Nombre del medicamento Ethosuximide (250mg cápsula, 250mg/5ml solución oral) Ethosuximide

1

QL

1 Intensificadores del ácido gammaaminobutírico (GABA) Diastat AcuDial (gel) 1 Diastat Pediatric (gel) 1 Zonisamide (cápsula)

1

QL

Diastat AcuDial

Fycompa

1

Diastat Pediatric

Diazepam (10mg gel, 2.5mg gel, 20mg gel) Divalproex Sodium (cápsula esparcible de liberación retardada) Divalproex Sodium DR (tableta de liberación retardada) Divalproex Sodium ER (tableta de liberación prolongada 24 horas) Gabapentin (100mg cápsula, 300mg cápsula, 400mg cápsula, 600mg tableta, 800mg tableta) Gabapentin (250mg/5ml solución oral) Gabitril (12mg tableta, 16mg tableta)

Levetiracetam

Diazepam

1

1

1

Gabapentin

1

1

Gabapentin

1

Gabitril

1

1

QL

Onfi (10mg tableta)

1

QL

Onfi (2.5mg/ml suspensión)

1

Onfi (20mg tableta)

1

Onfi

Spritam (tableta soluble)

1

Divalproex Sodium ER

Levetiracetam ER

Roweepra (tableta)

1

Divalproex Sodium DR

Levetiracetam

Roweepra

1

Divalproex Sodium

Levetiracetam

Potiga (tableta)

1

Zonisamide

BRIVIACT

Potiga

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

1 1

QL

Onfi

Spritam

1

Onfi

Modificadores del canal de calcio Celontin (cápsula) 1 Celontin

Letra remarcada = medicamento de marca

Letra normal = medicamento genérico

22

QL

tRACK 12

12

Última actualización: 1 de octubre de 2016

Nombre del medicamento

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Phenobarbital (100mg tableta, 15mg tableta, 16.2mg tableta, 30mg tableta, 32.4mg tableta, 60mg tableta, 64.8mg tableta, 97.2mg tableta, 20mg/5ml tónico)

1

Primidone (tableta)

1

Sabril (500mg paquete, 500mg tableta)

1

Tiagabine HCl (tableta)

1

Valproate Sodium (100mg/ml inyección) Valproic Acid (250mg cápsula, 250mg/5ml jarabe)

1

Phenobarbital

Primidone

Nombre del medicamento Topiramate (100mg tableta de liberación inmediata, 200mg tableta de liberación inmediata, 25mg tableta de liberación inmediata, 50mg tableta de liberación inmediata, 15mg cápsula esparcible de liberación inmediata, 25mg cápsula esparcible de liberación inmediata)

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Topiramate

Sabril

Tiagabine HCl

23

Valproate Sodium

PA, QL, LA

1

Agentes del canal de sodio Aptiom (200mg tableta) 1 Aptiom

QL

Valproic Acid

1

Reductores del glutamato Felbamate (400mg tableta, 600mg tableta) Felbamate (600mg/5ml suspensión) Felbatol (600mg/5ml suspensión) Lamotrigine (100mg tableta de liberación inmediata, 150mg tableta de liberación inmediata, 200mg tableta de liberación inmediata, 25mg tableta de liberación inmediata) Lamotrigine (25mg tableta masticable, 5mg tableta masticable)

Aptiom (400mg tableta, 600mg tableta, 800mg tableta) Banzel (200mg tableta, 400mg tableta, 40mg/ ml suspensión) Carbamazepine (100mg tableta masticable, 100mg/5ml suspensión, 200mg tableta de liberación inmediata) Carbamazepine ER (cápsula de liberación prolongada 12 horas, tableta de liberación prolongada 12 horas) Aptiom

Felbamate

1

Felbamate

1

QL

Banzel

1

Carbamazepine

1

Felbatol

1

Lamotrigine

1

Carbamazepine ER

1

1

Dilantin (cápsula)

1

Dilantin INFATABS (tableta masticable)

1

Epitol (tableta)

1

Fosphenytoin Sodium (inyección)

1

Dilantin

Dilantin INFATABS

Lamotrigine

1

Epitol

Fosphenytoin Sodium

Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en la página 7.

23

tRACK 13

13

Última actualización: 1 de octubre de 2016

24

Nombre del medicamento Oxcarbazepine (150mg tableta, 300mg tableta, 600mg tableta) Oxcarbazepine (300mg/ 5ml suspensión)

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Galantamine HBr (12mg tableta, 4mg tableta, 8mg tableta, 16mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 24mg cápsula de liberación prolongada 24 horas 8mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 4mg/ml solución oral) Rivastigmine Tartrate (cápsula de liberación inmediata) Rivastigmine Transdermal System (parche 24 horas)

Oxcarbazepine

Galantamine HBr

1

Oxcarbazepine

Peganone (tableta) Peganone

Phenytek (cápsula) Phenytek

Phenytoin (125mg/5ml suspensión, 50mg tableta masticable) Phenytoin Sodium (inyección) Phenytoin Sodium Extended (cápsula) Tegretol-XR (100mg tableta de liberación prolongada 12 horas) Vimpat (100mg tableta, 150mg tableta, 200mg tableta, 50mg tableta, 10mg/ml solución oral) Vimpat (200mg/20ml inyección)

1 1 1

Phenytoin

1

1

QL

1

QL

1

QL, ST

Rivastigmine Tartrate

Phenytoin Sodium

1

Rivastigmine Transdermal System

Phenytoin Sodium Extended

1

Tegretol-XR

Antagonistas de los receptores de N-metilD-aspartato (NMDA)

1

Vimpat

Memantine HCl (10mg tableta, 5mg tableta, 2mg/ml solución oral) Memantine HCl Titration Pak (tableta) Namenda (10mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata) Namenda (10mg/5ml solución oral) Namenda Titration Pak (tableta) Namenda XR (cápsula de liberación prolongada 24 horas) Memantine HCl

1

QL

1

PA, QL

1

PA

1

PA, QL

1

PA, QL

1

PA

1

PA, QL

Memantine HCl Titration Pak

Vimpat

1

PA

Antidemenciales Inhibidores de la colinesterasa Donepezil HCl (tableta de liberación inmediata) Donepezil HCl ODT (tableta dispersable) Exelon (parche 24 horas)

Nombre del medicamento

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Donepezil HCl

1

QL

Namenda

Namenda

Donepezil HCl ODT

1

QL

Namenda Titration Pak

Exelon

1

QL, ST

Namenda XR

Letra remarcada = medicamento de marca

Letra normal = medicamento genérico

24

tRACK 14

14

Última actualización: 1 de octubre de 2016

Nombre del medicamento Namenda XR Titration Pack (cápsula de liberación prolongada 24 horas)

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Namenda XR Titration Pack

1

PA, QL

Escitalopram Oxalate (10mg tableta, 20mg tableta, 5mg tableta) Escitalopram Oxalate (5mg/5ml solución oral) Fetzima (cápsula de liberación prolongada 24 horas) Fetzima Titration Pack (cápsula de liberación prolongada 24 horas, paquete de tratamiento) Fluoxetine DR (cápsula de liberación retardada) Fluoxetine HCl (10mg cápsula de liberación inmediata, 20mg cápsula de liberación inmediata, 40mg cápsula de liberación inmediata, 20mg/5ml solución oral) Fluvoxamine Maleate (tableta)

1

Fetzima

1

1

QL, ST

1

ST

Fetzima Titration Pack

Bupropion HCl SR

1

Bupropion HCl XL

1

Fluoxetine DR

Mirtazapine

1 1

Inhibidores de la monoaminooxidasa Emsam (parche 24 horas)

1

Marplan (tableta)

1

Phenelzine Sulfate (tableta) Tranylcypromine Sulfate (tableta)

1

1

Fluoxetine HCl

Mirtazapine ODT

Emsam

QL

Phenelzine Sulfate

1

Maprotiline HCl (tableta)

1

Nefazodone HCl (tableta)

1

Paroxetine HCl (tableta de liberación inmediata) Paxil (10mg/5ml suspensión) Pristiq (tableta de liberación prolongada 24 horas) Sertraline HCl (100mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta)

1

Maprotiline HCl

Nefazodone HCl

1

1

Fluvoxamine Maleate

Tranylcypromine Sulfate

Paroxetine HCl

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SSRI)/inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (SNRI) Citalopram HBr (10mg tableta, 20mg tableta, 40mg tableta) Citalopram HBr (10mg/ 5ml solución oral)

1

Escitalopram Oxalate

Bupropion HCl

Marplan

Nombre del medicamento

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Escitalopram Oxalate

Antidepresivos Antidepresivos, otros Bupropion HCl (tableta de liberación inmediata) Bupropion HCl SR (tableta de liberación prolongada 12 horas) Bupropion HCl XL (tableta de liberación prolongada 24 horas) Mirtazapine (tableta de liberación inmediata) Mirtazapine ODT (tableta dispersable)

25

Citalopram HBr

1

Paxil

1

Pristiq

1

QL

Sertraline HCl

Citalopram HBr

1

1

Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en la página 7.

25

tRACK 15

15

Última actualización: 1 de octubre de 2016

26

Nombre del medicamento

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Sertraline HCl (20mg/ml concentrado)

1

Trazodone HCl (tableta)

1 1

Sertraline HCl

Trazodone HCl

Trintellix (tableta) Trintellix

Nombre del medicamento Nortriptyline HCl (10mg cápsula, 25mg cápsula, 50mg cápsula, 75mg cápsula, 10mg/5ml solución oral)

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Nortriptyline HCl

Venlafaxine HCl (tableta de liberación inmediata) Venlafaxine HCl ER (150mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 37.5mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 75mg cápsula de liberación prolongada 24 horas)

1

Viibryd (tableta)

1

QL

1

Venlafaxine HCl

Protriptyline HCl (tableta) Protriptyline HCl

Surmontil (cápsula) Surmontil

Venlafaxine HCl ER

Viibryd

Trimipramine Maleate (cápsula) Trimipramine Maleate

Compro (supositorio)

1

Hydroxyzine Pamoate (cápsula)

1

Meclizine HCl (tableta)

1

Compro

Hydroxyzine Pamoate

QL

Viibryd Starter Pack

1

QL

Tricíclicos Amitriptyline HCl (tableta) Amitriptyline HCl

Amoxapine (tableta) Amoxapine

1 1

Clomipramine HCl (cápsula)

1

Desipramine HCl (tableta)

1

Clomipramine HCl

Desipramine HCl

Metoclopramide HCl (10mg tableta, 5mg tableta) Metoclopramide HCl (5mg/5ml solución oral) Metoclopramide HCl (5mg/ml inyección) Metoclopramide HCl

1

Metoclopramide HCl

1

Metoclopramide HCl

Doxepin HCl (100mg cápsula, 10mg cápsula, 150mg cápsula, 25mg cápsula, 50mg cápsula, 75mg cápsula, 10mg/ml concentrado)

1

Imipramine HCl (tableta)

1

Imipramine Pamoate (cápsula)

1

Doxepin HCl

Imipramine HCl

1

Antieméticos Antieméticos, otros

1

Meclizine HCl

Viibryd Starter Pack (paquete)

1 1

1

Perphenazine (tableta)

1

Prochlorperazine (supositorio) Prochlorperazine Edisylate (inyección) Prochlorperazine Maleate (tableta) Transderm-Scop (parche 72 horas)

1

Perphenazine

Prochlorperazine

Prochlorperazine Edisylate

1

Prochlorperazine Maleate

Imipramine Pamoate

1

Transderm-Scop

1

Adyuvantes para terapia emetogénica Aloxi (inyección) 1 Aloxi

Anzemet (100mg tableta, 50mg tableta) Anzemet

Letra remarcada = medicamento de marca

1

Letra normal = medicamento genérico

26

B/D, PA

tRACK 16

16

Última actualización: 1 de octubre de 2016

Nombre del medicamento

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Cesamet (cápsula)

1

PA

Dronabinol (10mg cápsula) Dronabinol (2.5mg cápsula, 5mg cápsula) Emend (cápsula, paquete) Emend (125mg suspensión) Emend (150mg inyección) Granisetron HCl (0.1mg/ ml inyección, 1mg/ml inyección) Granisetron HCl (1mg tableta) Ondansetron HCl (24mg tableta, 4mg tableta, 8mg tableta) Ondansetron HCl (4mg/ 2ml inyección) Ondansetron HCl (4mg/ 5ml solución oral) Ondansetron ODT (tableta dispersable)

1

PA, QL

Sancuso (parche)

1

Cesamet

27

Nombre del medicamento Ciclopirox (0.77% gel, 0.77% suspensión, 1% champú) Ciclopirox Nail Lacquer (solución externa) Ciclopirox Olamine (crema) Clotrimazole (1% crema, 1% solución externa, 10mg pequeña tableta dulce) Ciclopirox

Dronabinol

1

Ciclopirox Nail Lacquer

Dronabinol

1

PA, QL

1

Ciclopirox Olamine

Emend

1

PA

1

Clotrimazole

Emend

1

PA

Emend

1 1

1

Econazole Nitrate (crema)

1

Eraxis (inyección)

1

Econazole Nitrate

Granisetron HCl

Eraxis

Exelderm (1% crema, 1% solución externa) Fluconazole (100mg tableta, 150mg tableta, 200mg tableta, 50mg tableta, 10mg/ml suspensión, 40mg/ml suspensión) Fluconazole in Dextrose (inyección) Fluconazole in NaCl (inyección) Exelderm

Granisetron HCl

1

B/D, PA, QL

1

B/D, PA

Ondansetron HCl

Ondansetron HCl

1

1

Fluconazole

1

Fluconazole in Dextrose

Ondansetron HCl

1

B/D, PA

1

Fluconazole in NaCl

Ondansetron ODT

1

B/D, PA

Flucytosine (cápsula) Flucytosine

Sancuso

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Griseofulvin Microsize (125mg/5ml suspensión, 500mg tableta) Griseofulvin Ultramicrosize (tableta)

1 1

Griseofulvin Microsize

Antimicóticos Antimicóticos Abelcet (inyección) Abelcet

AmBisome (inyección) AmBisome

1 1

Amphotericin B (inyección)

1

Ancobon (cápsula)

1

Cancidas (inyección)

1

B/D, PA B/D, PA

Amphotericin B

Ancobon

Cancidas

Griseofulvin Ultramicrosize

Itraconazole (cápsula) Itraconazole

B/D, PA

1

Jublia (solución externa) Ketoconazole (2% crema, 2% champú, 200mg tableta)

1 1

PA, QL

Jublia

1

Ketoconazole

1

Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en la página 7.

27

tRACK 17

17

Última actualización: 1 de octubre de 2016

28

Nombre del medicamento

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Ketoconazole (2% espuma) Lamisil (125mg paquete, 187.5mg paquete)

1

Mentax (crema)

1

Terconazole (0.4% crema, 0.8% crema, 80mg supositorio) Vfend (200mg tableta, 50mg tableta, 40mg/ml suspensión) Voriconazole (200mg inyección) Voriconazole (200mg tableta, 50mg tableta, 40mg/ml suspensión)

Ketoconazole

Terconazole

Lamisil

Mentax

Nombre del medicamento

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

1

1

Vfend

1

Voriconazole

Miconazole 3 (supositorio)

1

Mycamine (inyección)

1

Naftifine HCl (1% crema)

1

Naftifine HCl (2% crema)

1

Naftin (1% gel, 2% gel, 2% crema)

1

Natacyn (suspensión)

1

Miconazole 3

1

Voriconazole

Mycamine

Naftifine HCl

Naftifine HCl

Zazole (0.8% crema) Zazole

1

Antigotosos Antigotosos

Naftin

Allopurinol (tableta)

1

Colchicine (0.6mg tableta) (Colcrys genérico)

1

QL

1 1

QL

Allopurinol

Natacyn

1

Colchicine

Noxafil (100mg tableta de liberación retardada) Noxafil (40mg/ml suspensión) Noxafil

1

PA

Colcrys (tableta) Colcrys

Noxafil

1

Nyamyc (polvo)

1

Nystatin (crema, ungüento, polvo, suspensión, tableta)

1

Nyamyc

Probenecid (tableta) Probenecid

Nystatin

Nystop (polvo) Nystop

ONMEL (tableta) ONMEL

1 1

Oxiconazole Nitrate (crema) Oxistat (1% crema, 1% loción) Sporanox (10mg/ml solución oral)

1

Terbinafine HCl (tableta)

1

1

Uloric (tableta)

1

Uloric

ST

Antimigrañosos Alcaloides de ergotamina PA

Oxiconazole Nitrate

Dihydroergotamine Mesylate (1mg/ml inyección) Dihydroergotamine Mesylate

1

1 Agonistas de los receptores de serotonina (5-HT) 1b/1d Naratriptan HCl (tableta) QL 1 Migergot (supositorio) Migergot

Oxistat

1

Sporanox

Terbinafine HCl

Probenecid/Colchicine (tableta) Probenecid/Colchicine

1

PA

Naratriptan HCl

Letra remarcada = medicamento de marca

Rizatriptan Benzoate (tableta de liberación inmediata) Rizatriptan Benzoate

1

Letra normal = medicamento genérico

28

QL

tRACK 18

18

Última actualización: 1 de octubre de 2016

Nombre del medicamento Rizatriptan Benzoate ODT (tableta dispersable) Sumatriptan (solución nasal) Sumatriptan Succinate (100mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta) Sumatriptan Succinate (4mg/0.5ml solución autoinyectable) Sumatriptan Succinate (6mg/0.5ml inyección) Sumatriptan Succinate Refill (4mg/0.5ml inyección) Sumatriptan Succinate Refill (6mg/0.5ml inyección) Sumavel DosePro (inyección)

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

29

Nombre del medicamento

Rizatriptan Benzoate ODT

Rifabutin (cápsula) Rifabutin

1

QL

1

QL

1

QL

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites 1

Antituberculosos

Sumatriptan

Capastat Sulfate (inyección)

1

Ethambutol HCl (tableta)

1

Capastat Sulfate

Sumatriptan Succinate

Ethambutol HCl

Sumatriptan Succinate

1

QL

1

Isoniazid

Sumatriptan Succinate

1

QL

Paser (paquete) Paser

Priftin (tableta)

Sumatriptan Succinate Refill

Priftin

1

QL

Pyrazinamide (tableta) Pyrazinamide

1 1 1 1

Rifampin (150mg cápsula, 300mg cápsula) Rifampin (600mg inyección)

1

Rifater (tableta) Sirturo (tableta)

1 1

Trecator (tableta)

1

Rifampin

Sumatriptan Succinate Refill

1

Sumavel DosePro

1

Antimiasténicos Parasimpaticomiméticos Guanidine HCl (tableta) 1 Guanidine HCl

Mestinon (60mg/5ml jarabe) Mestinon Timespan (tableta de liberación prolongada) Pyridostigmine Bromide (180mg tableta de liberación prolongada) Pyridostigmine Bromide (60mg tableta)

Isoniazid (100mg tableta, 300mg tableta, 50mg/ 5ml jarabe) Isoniazid (100mg/ml inyección) Isoniazid

Mestinon

1

QL

Rifampin

Rifater

Sirturo

Trecator

BiCNU (inyección) BiCNU

Busulfex (inyección) Busulfex

Pyridostigmine Bromide

1

PA

Antineoplásicos Alquilantes

Mestinon Timespan

1

1

Cyclophosphamide (cápsula)

1 1

Cyclophosphamide

Dacarbazine (inyección) Dacarbazine

Gleostine (cápsula) Gleostine

1

B/D, PA

1 1

Pyridostigmine Bromide

1

PA

Leukeran (tableta)

1 1 1

Matulane (cápsula)

1

LA

Hexalen (cápsula) Hexalen

Ifosfamide (inyección) Ifosfamide

Antimicobacterianos Antimicobacterianos, otros Dapsone (tableta) 1 Dapsone

Leukeran

Matulane

Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en la página 7.

29

tRACK 19

19

Última actualización: 1 de octubre de 2016

30

Nombre del medicamento

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Melphalan HCl (inyección)

1

Mustargen (inyección)

1 1 1 1

Melphalan HCl

Mustargen

Treanda (inyección) Treanda

Valchlor (gel) Valchlor

Zanosar (inyección) Zanosar

Nombre del medicamento

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Cytarabine Aqueous (inyección)

1

Droxia (cápsula)

1 1

Cytarabine Aqueous

Droxia

PA

Elitek (inyección) Elitek

Fluorouracil (2.5gm/50ml inyección)

1

Folotyn (inyección)

1

Gemcitabine HCl (inyección)

1

Gemzar (inyección) Hydroxyurea (cápsula)

1 1

Lonsurf (tableta)

1

Mercaptopurine (tableta)

1 1 1 1

B/D, PA

Fluorouracil

PA, LA

Folotyn

Antiandrógenos

B/D, PA

Gemcitabine HCl

Flutamide (cápsula)

1 1

Nilandron (tableta)

1

Nilutamide (tableta)

1 1 1

Bicalutamide (tableta) Bicalutamide

Flutamide

Nilandron

Nilutamide

Xtandi (cápsula) Xtandi

Zytiga (tableta) Zytiga

Gemzar

Hydroxyurea

Lonsurf

PA, QL PA, QL

Antiangiogénicos Pomalyst (cápsula) Pomalyst

Mercaptopurine

Nipent (inyección) Nipent

Purixan (suspensión) Purixan

1

1 Thalomid (cápsula) 1 Antiestrógenos/modificadores Emcyt (cápsula) 1 Fareston (tableta) 1 Faslodex (inyección) 1 Revlimid (cápsula)

PA

Revlimid

PA, LA

Thalomid

PA

Tabloid (tableta) Tabloid

PA, QL

PA PA

Antineoplásicos, otros Abraxane (inyección) Abraxane

Alecensa (cápsula) Alecensa

1 1

PA PA, QL

Emcyt

Amifostine (inyección) Amifostine

Fareston

Arranon (inyección) Arranon

1 1

Faslodex

Soltamox (solución oral) Tamoxifen Citrate (tableta)

1 1

PA

Bleomycin Sulfate (inyección)

1

B/D, PA

Carboplatin (inyección) Cosmegen (inyección)

1 1 1

Dacogen (inyección)

1

Daunorubicin HCl (inyección)

1

Decitabine (inyección)

1

Azacitidine (inyección) Azacitidine

Soltamox

1

Beleodaq (inyección) Beleodaq

Tamoxifen Citrate

1

Carboplatin

Antimetabólicos Adrucil (inyección) Adrucil

Alimta (inyección) Alimta

Cladribine (inyección) Cladribine

Clolar (inyección) Clolar

PA

Bleomycin Sulfate

Cisplatin (inyección) Cisplatin

1 1

B/D, PA

1 1

B/D, PA

Cosmegen

PA

Dacogen

Daunorubicin HCl

Decitabine

Letra remarcada = medicamento de marca

Letra normal = medicamento genérico

30

tRACK 20

20

Última actualización: 1 de octubre de 2016

Nombre del medicamento

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Dexrazoxane (inyección)

1

Docefrez (inyección)

1

Docetaxel (80mg/4ml inyección) Docetaxel (80mg/8ml inyección)

1

Doxil (inyección)

1

Doxorubicin HCl (inyección) Doxorubicin HCl Liposome (inyección)

1

Dexrazoxane

Docefrez

Nombre del medicamento Leucovorin Calcium (10mg tableta, 15mg tableta, 25mg tableta, 5mg tableta) Levoleucovorin Calcium (inyección)

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Leucovorin Calcium

PA

Docetaxel

1

Levoleucovorin Calcium

Docetaxel

Doxil

31

1

Lynparza (cápsula) Lynparza

Mesna (inyección) Mesna

Doxorubicin HCl

B/D, PA

Doxorubicin HCl Liposome

1

1 1 1

Mesnex (400mg tableta)

1

Mitomycin (inyección)

1

Mitoxantrone HCl (inyección)

1

Ninlaro (cápsula)

1

Oncaspar (inyección)

1

Oxaliplatin (inyección)

1 1

PA, QL

Mesnex

Mitomycin

Mitoxantrone HCl

Ellence (inyección)

1

Epirubicin HCl (inyección)

1

Ellence

Epirubicin HCl

Erwinaze (inyección) Erwinaze

Farydak (cápsula) Farydak

1 1

Ninlaro

Oncaspar

Oxaliplatin

PA

Paclitaxel (inyección) Paclitaxel

Fludarabine Phosphate (inyección)

1

Fusilev (inyección) Halaven (inyección)

1 1

PA

Taxotere

Ibrance (cápsula)

1

PA, QL

Thiotepa

Idamycin PFS (inyección)

1

Fludarabine Phosphate

Fusilev

Halaven

Ibrance

Proleukin (inyección) Proleukin

Synribo (inyección) Synribo

Irinotecan (inyección) Irinotecan

Istodax (inyección) Istodax

Ixempra Kit (inyección) Ixempra Kit

Jevtana (inyección) Jevtana

Leucovorin Calcium (100mg inyección, 350mg inyección)

1 1 1 1 1

Leucovorin Calcium

1

PA

Trisenox (inyección) Velcade (inyección)

1

PA

1

PA, QL

1

PA, QL

1

PA

Vidaza (inyección)

1

PA

Vinblastine Sulfate (inyección)

1

B/D, PA

Thiotepa (inyección) Trisenox

Velcade

Idarubicin HCl (inyección)

PA

1 1 1

Taxotere (inyección)

Idamycin PFS

Idarubicin HCl

1 1

PA, QL

Venclexta (100mg tableta) Venclexta (10mg tableta, 50mg tableta) Venclexta Starting Pack (tableta paquete de tratamiento) Venclexta

PA

Venclexta

Venclexta Starting Pack

PA

Vidaza

Vinblastine Sulfate

Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en la página 7.

31

tRACK 21

21

Última actualización: 1 de octubre de 2016

32

Nombre del medicamento Vincasar PFS (inyección) Vincasar PFS

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites 1

Vincristine Sulfate (inyección) Vinorelbine Tartrate (inyección)

1

Zaltrap (inyección)

1 1

B/D, PA

Vincristine Sulfate

Nombre del medicamento Gilotrif (tableta)

1

PA

Iclusig (15mg tableta)

1 1

PA, LA

Imatinib Mesylate (tableta)

1

PA

Imbruvica (cápsula)

1 1

PA

1 1

PA, QL

Lenvima (cápsula, paquete de tratamiento)

1

PA

Mekinist (tableta)

1

PA

Nexavar (tableta)

1 1 1 1

PA

Gilotrif

Iclusig

B/D, PA

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Iclusig (45mg tableta) Iclusig

PA

Vinorelbine Tartrate

Zaltrap

Zinecard (inyección) Zinecard

1

Imatinib Mesylate

PA PA

PA 1 Zydelig (tableta) PA, QL 1 Zykadia (cápsula) PA, QL 1 Inhibidores de la aromatasa, 3.ª generación Anastrozole (tableta) 1 Exemestane (tableta) 1 Letrozole (tableta) 1 Inhibidores de enzimas Etopophos (inyección) 1 Zolinza (cápsula)

Imbruvica

Inlyta (tableta) Inlyta

PA

Zolinza

Iressa (tableta) Iressa

Zydelig

Jakafi (tableta) Jakafi

PA, LA

Zykadia

Lenvima

Anastrozole

Mekinist

Exemestane

Nexavar

Letrozole

Odomzo

Etopophos

Etoposide (inyección) Etoposide

Hycamtin (inyección) Hycamtin

Toposar (inyección) Toposar

Topotecan HCl (inyección)

1 1 1

Odomzo (cápsula) Sprycel (tableta) Sprycel

Stivarga (tableta) Stivarga

Sutent (cápsula) Sutent

Tafinlar (cápsula) Tafinlar

Tarceva (tableta) Tarceva

Topotecan HCl

Tasigna (cápsula) Tasigna

1

Tykerb (tableta) Tykerb

Inhibidores de la diana molecular Afinitor (tableta) PA 1 Afinitor

Votrient (tableta) Votrient

Xalkori (cápsula) Xalkori

Afinitor Disperz (tableta soluble)

1

PA

Bosulif (tableta)

1

PA

Cabometyx (tableta)

1 1 1

PA, QL

Afinitor Disperz

Bosulif

Cabometyx

Caprelsa (tableta) Caprelsa

Cometriq (paquete) Cometriq

Cotellic (tableta) Cotellic

Erivedge (cápsula) Erivedge

1 1

PA, LA PA PA, QL, LA PA

Letra remarcada = medicamento de marca

PA, QL, LA PA PA

1 1

PA

1 1 1 1 1

PA

1 Anticuerpos monoclonales Avastin (inyección) 1 Cyramza (inyección) 1 Darzalex (inyección) 1 Empliciti (inyección) 1 Erbitux (inyección) 1 Zelboraf (tableta)

PA PA PA PA PA, LA

Zelboraf

PA

Avastin

PA

Cyramza

PA

Darzalex

PA, LA

Empliciti

PA

Erbitux

PA

Letra normal = medicamento genérico

32

tRACK 22

22

Última actualización: 1 de octubre de 2016

Nombre del medicamento

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

33

Nombre del medicamento

Herceptin (inyección)

1

PA

Coartem

Kadcyla (inyección)

1 1 1 1 1 1

PA

DARAPRIM

PA, QL, LA

Vectibix (inyección)

1 1 1

Yervoy (inyección)

1

PA

1 1

PA

Targretin (1% gel, 75mg cápsula)

1

PA

Tretinoin (10mg cápsula)

1

Herceptin

Kadcyla

Keytruda (inyección) Keytruda

Opdivo (inyección) Opdivo

Perjeta (inyección) Perjeta

Rituxan (inyección) Rituxan

Sylvant (inyección) Sylvant

Tagrisso (tableta) Tagrisso

Tecentriq (inyección) Tecentriq

Vectibix

Yervoy

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Coartem (tableta)

1

DARAPRIM (tableta)

1

Hydroxychloroquine Sulfate (tableta)

1

Mefloquine HCl (tableta)

1 1

Hydroxychloroquine Sulfate

PA PA

Mefloquine HCl

PA

Mepron (suspensión) Mepron

PA

Nebupent (solución para inhalar)

1

Pentam 300 (inyección)

1

Primaquine Phosphate (tableta)

1

Nebupent

PA PA PA

Pentam 300

Primaquine Phosphate

1 Pediculicidas/escabicidas Quinine Sulfate (cápsula) Quinine Sulfate

Retinoides

B/D, PA

Eurax (10% crema, 10% loción)

PA

Eurax

Bexarotene (cápsula) Bexarotene

Panretin (gel) Panretin

PA

Targretin

Tretinoin

Lindane (champú) Lindane

Malathion (loción) Malathion

Permethrin (crema) Permethrin

1 1 1 1

Antiparkinsonianos Anticolinérgicos

Antiparasitarios Antihelmínticos

Benztropine Mesylate (0.5mg tableta, 1mg tableta, 2mg tableta) Benztropine Mesylate (1mg/ml inyección) Trihexyphenidyl HCl (0.4mg/ml tónico, 2mg tableta, 5mg tableta) Benztropine Mesylate

Biltricide (tableta)

1 1

Ivermectin (tableta)

1

Albenza (tableta) Albenza

Biltricide

Ivermectin

Antiprotozoarios

Benztropine Mesylate

1

Trihexyphenidyl HCl

Alinia (100mg/5ml suspensión, 500mg tableta)

1

Atovaquone (suspensión)

1

Alinia

Atovaquone

1

1

Antiparkinsonianos, otros Amantadine HCl (100mg cápsula, 100mg tableta, 50mg/5ml jarabe) Amantadine HCl

Atovaquone/Proguanil HCl (tableta) (Malarone genérico) Chloroquine Phosphate (tableta) Atovaquone/Proguanil HCl

1

Entacapone (tableta) Entacapone

Chloroquine Phosphate

1

Tasmar (tableta) Tasmar

1 1 1

Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en la página 7.

33

tRACK 23

23

Última actualización: 1 de octubre de 2016

34

Nombre del medicamento

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

1 Agonistas dopaminérgicos Apokyn (inyección) 1 Bromocriptine Mesylate (2.5mg tableta, 5mg cápsula) Pramipexole Dihydrochloride (tableta de liberación inmediata) Ropinirole HCl (tableta de liberación inmediata)

Chlorpromazine HCl (100mg tableta, 10mg tableta, 200mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta, 50mg/2ml inyección) Fluphenazine Decanoate (inyección) Fluphenazine HCl (10mg tableta, 1mg tableta, 2.5mg tableta, 5mg tableta) Fluphenazine HCl (2.5mg/5ml tónico, 5mg/ ml concentrado) Fluphenazine HCl (2.5mg/ml inyección) Haloperidol (0.5mg tableta, 10mg tableta, 1mg tableta, 20mg tableta, 2mg tableta, 5mg tableta, 2mg/ml concentrado) Haloperidol Decanoate (inyección) Haloperidol Lactate (inyección) Loxapine Succinate (10mg cápsula, 5mg cápsula) Loxapine Succinate (25mg cápsula, 50mg cápsula) Chlorpromazine HCl

Tolcapone (tableta) Tolcapone

Apokyn

Nombre del medicamento

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

PA

Bromocriptine Mesylate

1

1

Fluphenazine Decanoate

Pramipexole Dihydrochloride

1

Ropinirole HCl

1

Precursores de la dopamina/inhibidores de la decarboxilasa de L-aminoácidos Carbidopa (tableta) 1 Carbidopa

1

Fluphenazine HCl

1

Fluphenazine HCl

1

Fluphenazine HCl

Carbidopa/Levodopa (tableta de liberación inmediata) Carbidopa/Levodopa ER (tableta de liberación prolongada) Carbidopa/Levodopa ODT (tableta dispersable) Carbidopa/Levodopa/ Entacapone (tableta) Carbidopa/Levodopa

1

Carbidopa/Levodopa ER

1

Carbidopa/Levodopa ODT

1

Haloperidol

1

Haloperidol Decanoate

Carbidopa/Levodopa/Entacapone

1

1

Haloperidol Lactate

Inhibidores de la monoaminooxidasa B (MAO-B) Azilect (tableta) 1 Azilect

Selegiline HCl (5mg cápsula, 5mg tableta) Zelapar (tableta dispersable)

1

Selegiline HCl

1

Zelapar

1

Antipsicóticos Medicamentos para los trastornos del estado de ánimo: 1.ª generación/típicos

Loxapine Succinate

1

Loxapine Succinate

1

Molindone HCl (tableta)

1

Orap (tableta)

1 1 1

Molindone HCl

Orap

Pimozide (tableta) Pimozide

Thioridazine HCl (tableta) Thioridazine HCl

Letra remarcada = medicamento de marca

1

Letra normal = medicamento genérico

34

QL

tRACK 24

24

Última actualización: 1 de octubre de 2016

Nombre del medicamento

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Thiothixene (cápsula)

1

Trifluoperazine HCl (tableta)

1

Thiothixene

Invega Trinza (inyección) Latuda (tableta) Latuda

Medicamentos para los trastornos del estado de ánimo: 2.ª generación/atípicos Abilify Maintena

1 1

QL

1

QL

1

QL

Aripiprazole

Aripiprazole ODT

Aristada (inyección) Fanapt (10mg tableta, 12mg tableta, 6mg tableta, 8mg tableta) Fanapt (1mg tableta, 2mg tableta, 4mg tableta) Fanapt Titration Pack (tableta) Geodon (20mg inyección) Invega (tableta de liberación prolongada 24 horas) Invega Sustenna (117mg/0.75ml inyección, 156mg/ml inyección, 234mg/ 1.5ml inyección, 78mg/ 0.5ml inyección) Invega Sustenna (39mg/0.25ml inyección)

1

Fanapt

1

Nuplazid (tableta) Nuplazid

1

PA

1 1

QL

Olanzapine (10mg inyección) Olanzapine (10mg tableta de liberación inmediata, 15mg tableta de liberación inmediata, 2.5mg tableta de liberación inmediata, 20mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata, 7.5mg tableta de liberación inmediata) Olanzapine ODT (tableta dispersable) Paliperidone ER (tableta de liberación prolongada 24 horas) Quetiapine Fumarate (tableta de liberación inmediata)

1

Rexulti (tableta)

PA, QL

Olanzapine

Olanzapine

Aripiprazole

Aristada

Nombre del medicamento

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Invega Trinza

Trifluoperazine HCl

Abilify Maintena (inyección) Aripiprazole (10mg tableta, 15mg tableta, 2mg tableta, 5mg tableta) Aripiprazole (20mg tableta, 30mg tableta) Aripiprazole ODT (tableta dispersable)

35

QL, ST

Fanapt

1

QL

1

QL

1

QL

1

QL

1

QL

Olanzapine ODT

Paliperidone ER

1

QL, ST

1

ST

Fanapt Titration Pack

Quetiapine Fumarate

Geodon

1

Rexulti

Invega

Risperdal Consta (12.5mg inyección, 25mg inyección) Risperdal Consta (37.5mg inyección, 50mg inyección) Risperidone (tableta de liberación inmediata) Risperidone (1mg/ml solución oral) Risperdal Consta

1

Invega Sustenna

QL

1

Risperdal Consta

1

1

Risperidone

1

Risperidone

Invega Sustenna

1

1

Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en la página 7.

35

tRACK 25

25

Última actualización: 1 de octubre de 2016

36

Nombre del medicamento Risperidone ODT (tableta dispersable) Saphris (tableta sublingual) Seroquel XR (tableta de liberación prolongada 24 horas) Vraylar (1.5mg cápsula, 3mg cápsula, 4.5mg cápsula, 6mg cápsula) Vraylar (cápsula paquete de tratamiento) Ziprasidone HCl (cápsula) Zyprexa Relprevv (inyección)

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Risperidone ODT

1

Nombre del medicamento

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Anticitomegalovirus (CMV) Cidofovir (inyección) 1 Ganciclovir (inyección) 1 Cidofovir

Saphris

1

QL

Ganciclovir

Valcyte (450mg tableta, 50mg/ml solución oral)

B/D, PA

Valcyte

Seroquel XR

1

QL

Valganciclovir (tableta) Valganciclovir

Zirgan (gel)

Vraylar

Zirgan

1

QL, ST

1 1

Antihepatitis B (HBV) Adefovir Dipivoxil (tableta)

1

Baraclude (0.05mg/ml solución oral, 0.5mg tableta, 1mg tableta)

1

Entecavir (tableta)

1

Epivir HBV (5mg/ml solución oral)

1

Hepsera (tableta)

1

Lamivudine (100mg tableta)

1

Tyzeka (tableta)

1

Adefovir Dipivoxil

Vraylar

1

Baraclude

1

ST

1

QL

Ziprasidone HCl

Entecavir

Epivir HBV

Zyprexa Relprevv

1

Medicamentos para los trastornos del estado de ánimo Clozapine (tableta de liberación inmediata) Clozapine ODT (100mg tableta dispersable, 12.5mg tableta dispersable, 150mg tableta dispersable, 25mg tableta dispersable) Clozapine ODT (200mg tableta dispersable) Fazaclo (100mg tableta dispersable, 150mg tableta dispersable, 200mg tableta dispersable)

1

Versacloz (suspensión)

1

Clozapine

Hepsera

Lamivudine

Tyzeka

Clozapine ODT

Antihepatitis C (HCV) 1

QL

1

PA, QL

Harvoni (tableta)

1 1

PA, QL

1

PA

1 1

PA, QL

Pegasys ProClick (inyección)

1

PA

PegIntron (inyección)

1

PA

PegIntron REDIPEN (inyección)

1

PA

Harvoni

Intron A (inyección) Intron A

Intron A w/Diluent (inyección)

PA

Intron A w/Diluent

Clozapine ODT

1

QL

Olysio (cápsula) Olysio

Pegasys (inyección) Pegasys

Fazaclo

Versacloz

Daklinza (tableta) Daklinza

PA

Pegasys ProClick

1

QL

PegIntron

PegIntron REDIPEN

Antivirales

Letra remarcada = medicamento de marca

Letra normal = medicamento genérico

36

tRACK 26

26

Última actualización: 1 de octubre de 2016

Nombre del medicamento

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites 1

Ribavirin (200mg tableta)

1

Sovaldi (tableta)

1

PA, QL

Sylatron (inyección)

1 1

PA

1 1

Prezcobix (tableta) Prezcobix

Ribavirin

Zepatier (tableta) Zepatier

1

Stribild (tableta) Stribild

PA, QL

1

QL

Acyclovir Sodium (inyección)

1

B/D, PA

Denavir (crema)

1 1

QL QL

Trifluridine

1 Zovirax (5% crema) 1 Zovirax (5% ungüento) 1 Antirretrovirales, inhibidores de la integrasa (INSTI) Evotaz (tableta) 1 Valacyclovir HCl (tableta)

QL

Zovirax

QL

Zovirax

Evotaz

Genvoya (tableta)

1

QL

QL 1 Tybost (tableta) QL 1 Vitekta (tableta) QL 1 Antirretrovirales, inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa (NNRTI) Atripla (tableta) QL 1 Complera (tableta) QL 1 Edurant (tableta) QL 1 Triumeq (tableta)

Edurant

Intelence (100mg tableta, 200mg tableta) Intelence (25mg tableta) Nevirapine (200mg tableta de liberación inmediata) Nevirapine (50mg/5ml suspensión) Nevirapine ER (tableta de liberación prolongada 24 horas) Intelence

1

QL

1

QL

1

QL

1

QL

1

QL

Odefsey (tableta)

1

QL

Rescriptor (tableta)

1

QL

Intelence

Nevirapine

1

Valacyclovir HCl

Genvoya

Tivicay (25mg tableta, 50mg tableta)

QL

Complera

1

Trifluridine (solución oftálmica)

QL

Atripla

1

Acyclovir Sodium

Famciclovir (tableta)

1 1

Vitekta

Acyclovir (5% ungüento)

Famciclovir

QL

Tybost

Acyclovir

Denavir

1

Triumeq

Acyclovir

Acyclovir

QL

Tivicay

Antiherpéticos Acyclovir (200mg cápsula, 200mg/5ml suspensión) Acyclovir (400mg tableta, 800mg tableta)

1

Isentress

Ribasphere

Sylatron

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Isentress

Ribasphere

Sovaldi

Nombre del medicamento Isentress (100mg paquete, 100mg tableta masticable, 400mg tableta) Isentress (25mg tableta masticable)

Ribasphere (200mg cápsula) Ribasphere (200mg tableta, 400mg tableta) Ribasphere (600mg tableta) Ribavirin (200mg cápsula) Ribasphere

Ribavirin

37

1

Nevirapine

QL

QL QL

Nevirapine ER

Odefsey

Rescriptor

Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en la página 7.

37

tRACK 27

27

Última actualización: 1 de octubre de 2016

38

Nombre del medicamento Sustiva (200mg cápsula, 600mg tableta)

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Sustiva

Sustiva (50mg cápsula) Sustiva

Viramune (suspensión) Viramune

Viramune XR (100mg tableta de liberación prolongada 24 horas) Viramune XR (400mg tableta de liberación prolongada 24 horas)

1 1 1

QL QL QL

1

QL

1

QL

Abacavir

Abacavir Sulfate/Lamivudine/Zidovudine

Descovy (tableta) Descovy

QL

1 1

QL

1

QL

1

QL

Ziagen (solución oral)

1

QL

Zidovudine (100mg cápsula, 300mg tableta, 50mg/5ml jarabe)

1

QL

1 1

QL

Trizivir (tableta) Trizivir

Truvada (tableta) Videx Pediatric (solución oral) Viread (150mg tableta, 200mg tableta, 250mg tableta, 300mg tableta, 40mg/gm polvo)

QL

Videx Pediatric

Antirretrovirales, inhibidores nucleósidos y nucleótidos de la transcriptasa reversa (NRTI) Abacavir (tableta) QL 1

Combivir (tableta)

1

Truvada

Viramune XR

Combivir

Stavudine (15mg cápsula, 20mg cápsula, 30mg cápsula, 40mg cápsula, 1mg/ml solución oral) Stavudine

Viramune XR

Abacavir Sulfate/ Lamivudine/Zidovudine (tableta)

Nombre del medicamento

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

1

QL

1 1

QL

Viread

Ziagen

Zidovudine

Antirretrovirales, otros Fuzeon (inyección) Fuzeon

Selzentry (tableta) Selzentry

QL

QL

QL 1 Antirretrovirales, inhibidores de la proteinasa Tivicay (10mg tableta) Tivicay

Didanosine (cápsula de liberación retardada) Emtriva (10mg/ml solución oral, 200mg cápsula)

1

QL

1

QL

Epivir (solución oral)

1 1

Didanosine

Emtriva

Epivir

Epzicom (tableta) Epzicom

Lamivudine (10mg/ml solución oral, 150mg tableta, 300mg tableta) Lamivudine/Zidovudine (tableta) Retrovir IV Infusion (inyección)

QL QL

Aptivus (100mg/ml solución oral, 250mg cápsula)

1

QL

Crixivan (cápsula)

1

QL

1

QL

1

QL

1

QL

Aptivus

Crixivan

Invirase (200mg cápsula, 500mg tableta) Kaletra (100mg-25mg tableta) Kaletra (200mg-50mg tableta, 400mg-100mg/ 5ml solución oral) Invirase

Lamivudine

1

QL

1

QL

Kaletra

Lamivudine/Zidovudine

Kaletra

Retrovir IV Infusion

1

Letra remarcada = medicamento de marca

Letra normal = medicamento genérico

38

tRACK 28

28

Última actualización: 1 de octubre de 2016

Nombre del medicamento

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Lexiva (50mg/ml suspensión)

1

QL

Lexiva (700mg tableta)

1

QL

Lexiva

Lexiva

Norvir (100mg cápsula, 100mg tableta, 80mg/ ml solución oral) Prezista (100mg/ml suspensión, 150mg tableta, 600mg tableta, 800mg tableta)

1

1

Alprazolam (tableta de liberación inmediata) Chlordiazepoxide HCl (cápsula) Clonazepam (tableta de liberación inmediata) Clonazepam ODT (tableta dispersable) Clorazepate Dipotassium (tableta) Diazepam (10mg tableta, 2mg tableta, 5mg tableta) Diazepam (1mg/ml solución oral) Diazepam Intensol (5mg/ ml concentrado)

1

1

QL

Lorazepam (tableta)

1

QL

Lorazepam Intensol (2mg/ml concentrado)

1

QL

Alprazolam

QL

QL

Chlordiazepoxide HCl

1 1

Reyataz (150mg cápsula, 200mg cápsula, 300mg cápsula, 50mg paquete)

1

Viracept (tableta)

1

QL QL

Reyataz

Viracept

Hydroxyzine HCl (25mg/ ml inyección, 50mg/ml inyección)

Benzodiacepinas

Prezista

Prezista (75mg tableta)

Nombre del medicamento

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Hydroxyzine HCl

Norvir

Prezista

39

1

Clonazepam

1

QL

1

QL

1

QL

1

QL

Clonazepam ODT

Clorazepate Dipotassium

QL

Diazepam

QL

Antigripales

Diazepam

1

Diazepam Intensol

Relenza Diskhaler (polvo en aerosol)

1

Rimantadine HCl (tableta)

1

Relenza Diskhaler

QL

Lorazepam

Rimantadine HCl

Lorazepam Intensol

Tamiflu (30mg cápsula, 45mg cápsula, 75mg cápsula, 6mg/ml suspensión) Tamiflu

1

Antivirales Virazole (solución para inhalar)

Bipolares Estabilizadores del estado de ánimo Equetro (cápsula de liberación prolongada 12 horas)

1

Lithium (solución oral)

1

Equetro

Virazole

1

Ansiolíticos Ansiolíticos, otros

Lithium

Buspirone HCl (tableta)

1

Hydroxyzine HCl (10mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta, 10mg/5ml jarabe)

1

Buspirone HCl

QL

Hydroxyzine HCl

Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en la página 7.

39

tRACK 29

29

Última actualización: 1 de octubre de 2016

40

Nombre del medicamento Lithium Carbonate (150mg cápsula de liberación inmediata, 300mg cápsula de liberación inmediata, 600mg cápsula de liberación inmediata, 300mg tableta de liberación inmediata) Lithium Carbonate ER (tableta de liberación prolongada)

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Lithium Carbonate

1

1

1

QL

Kazano (tableta)

1

QL

1

QL

1

QL

1

QL

Miglitol (tableta)

1

QL

Nateglinide (tableta)

1 1 1

QL

1 1

QL

Pioglitazone HCl/ Glimepiride (tableta) Pioglitazone HCl/ Metformin HCl (tableta)

1

QL

1

QL

Repaglinide (tableta)

1

QL

Kombiglyze XR (tableta de liberación prolongada 24 horas) Metformin HCl (tableta de liberación inmediata) Metformin HCl ER (1000mg tableta de liberación prolongada 24 horas) (Fortamet genérico), (500mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 750mg tableta de liberación prolongada 24 horas) (Glucophage XR genérico) Metformin HCl

Metformin HCl ER

QL

1 1 1 1

QL

Glimepiride (tableta)

Jentadueto XR (tableta de liberación prolongada 24 horas)

QL PA, QL QL

Glipizide (tableta de liberación inmediata) Glipizide ER (tableta de liberación prolongada 24 horas) Glipizide/Metformin HCl (tableta)

1

1

QL

Glyset (tableta)

QL

Invokamet (tableta)

1 1

Invokana (tableta)

1

QL

1

QL

Glipizide

QL

Glipizide ER

Miglitol

1

QL

Invokamet

Invokana

Janumet (tableta de liberación inmediata) Janumet XR (tableta de liberación prolongada 24 horas)

Nateglinide

Nesina (tableta) Nesina

Glipizide/Metformin HCl

Glyset

QL

Kombiglyze XR

Bydureon (inyección)

Glimepiride

QL

Kazano

PA, QL

Cycloset (tableta)

1 1

Jentadueto XR

1

Cycloset

Jardiance (tableta) Jentadueto (tableta)

Avandia (tableta) Byetta (inyección)

QL

Jentadueto

Acarbose

Byetta

1

Jardiance

Reguladores de la glucemia Antidiabéticos Acarbose (tableta) 1 Bydureon

Januvia (tableta) Januvia

Lithium Carbonate ER

Avandia

Nombre del medicamento

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

QL

Janumet

Janumet XR

1

QL

Letra remarcada = medicamento de marca

Onglyza (tableta) Onglyza

Oseni (tableta) Oseni

Pioglitazone HCl (tableta) Pioglitazone HCl

QL QL QL

Pioglitazone HCl/Glimepiride

Pioglitazone HCl/Metformin HCl

Repaglinide

Letra normal = medicamento genérico

40

tRACK 30

30

Última actualización: 1 de octubre de 2016

Nombre del medicamento

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Repaglinide/Metformin HCl (tableta)

1

QL

Riomet (solución oral)

1

QL

1

PA

1

PA

1

QL

Repaglinide/Metformin HCl

Riomet

SymlinPen 120 (inyección) SymlinPen 60 (inyección)

Humulin 70/30 Vial (inyección) Humulin N KwikPen (inyección) Humulin N Vial (inyección) Humulin R U-500 KwikPen (inyección) Humulin R U-500 Vial (concentrado) (inyección) Humulin R Vial (inyección) Lantus SoloStar (inyección)

1

Humulin N KwikPen

SymlinPen 60

Synjardy (tableta)

Nombre del medicamento

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Humulin 70/30 Vial

SymlinPen 120

Synjardy

41

1

Humulin N Vial

1

Humulin R U-500 KwikPen

1

Humulin R U-500 Vial

Tradjenta (tableta)

1

QL

Trulicity (inyección)

1 1

QL

Tradjenta

Trulicity

Victoza (inyección) Victoza

Glucemia

1

Humulin R Vial

QL

1

Lantus SoloStar

GlucaGen HypoKit (inyección) Glucagon Emergency Kit (inyección) Proglycem (suspensión) GlucaGen HypoKit

1

Lantus Vial (inyección) Lantus Vial

Glucagon Emergency Kit

1

Proglycem

1

Insulina

Levemir FlexTouch (inyección) Levemir Vial (inyección) Toujeo SoloStar (inyección)

1 1

Levemir FlexTouch

1

Levemir Vial

1

Toujeo SoloStar

Humalog Cartridge (inyección) Humalog KwikPen (inyección) Humalog Mix 50/50 KwikPen (inyección) Humalog Mix 50/50 Vial (inyección) Humalog Mix 75/25 KwikPen (inyección) Humalog Mix 75/25 Vial (inyección) Humalog Vial (inyección) Humulin 70/30 KwikPen (inyección) Humalog Cartridge

1

Humalog KwikPen

1

Humalog Mix 50/50 KwikPen

1

Humalog Mix 50/50 Vial

1

Hemoderivados, modificadores/expansores de volumen de sangre Anticoagulantes Coumadin (tableta) 1 Eliquis (tableta) PA, QL 1 Coumadin

Eliquis

1

Enoxaparin Sodium (100mg/ml inyección, 120mg/0.8ml inyección, 150mg/ml inyección) Enoxaparin Sodium

Humalog Mix 75/25 KwikPen

1

Humalog Mix 75/25 Vial

1

1

QL

Humalog Vial

1

Humulin 70/30 KwikPen

1

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41

tRACK 31

31

Última actualización: 1 de octubre de 2016

42

Nombre del medicamento Enoxaparin Sodium (300mg/3ml inyección, 30mg/0.3ml inyección, 40mg/0.4ml inyección, 60mg/0.6ml inyección, 80mg/0.8ml inyección) Fondaparinux Sodium (10mg/0.8ml inyección, 5mg/0.4ml inyección, 7.5mg/0.6ml inyección) Fondaparinux Sodium (2.5mg/0.5ml inyección) Heparin Sodium (inyección) Heparin Sodium/D5W (inyección)

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Enoxaparin Sodium

1

QL

1

Fondaparinux Sodium

1

Heparin Sodium

1

B/D, PA

Pradaxa (cápsula) Pradaxa

Warfarin Sodium (tableta) Warfarin Sodium

Xarelto (tableta) Xarelto

Xarelto Starter Pack (tableta, paquete de tratamiento)

1

PA

1

PA

Granix (inyección)

1

PA

Leukine (inyección)

PA

Neulasta (inyección)

1 1 1

Neupogen (inyección)

1

PA

1

PA

1

PA

Aranesp Albumin Free

Heparin Sodium/D5W

Jantoven (tableta)

Aranesp Albumin Free (100mcg/0.5ml inyección, 100mcg/ml inyección, 150mcg/ 0.3ml inyección, 200mcg/0.4ml inyección, 200mcg/ml inyección, 300mcg/ 0.6ml inyección, 300mcg/ml inyección, 500mcg/ml inyección, 60mcg/0.3ml inyección, 60mcg/ml inyección) Aranesp Albumin Free (10mcg/0.4ml inyección, 25mcg/ 0.42ml inyección, 25mcg/ml inyección, 40mcg/0.4ml inyección, 40mcg/ml inyección) Aranesp Albumin Free

Fondaparinux Sodium

Jantoven

Nombre del medicamento

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

1

B/D, PA

1 1

PA, QL

1 1

PA, QL

Xarelto Starter Pack

Granix

1

PA, QL

Leukine

Mozobil (inyección) Mozobil

Modificadores hematopoyéticos Anagrelide HCl (cápsula) 1 Anagrelide HCl

Neulasta

Neupogen

Procrit (10000 unidades/ml inyección, 2000 unidades/ml inyección, 3000 unidades/ml inyección, 4000 unidades/ml inyección) Procrit (20000 unidades/ml inyección, 40000 unidades/ml inyección)

PA PA

Procrit

Procrit

Letra remarcada = medicamento de marca

Letra normal = medicamento genérico

42

tRACK 32

32

Última actualización: 1 de octubre de 2016

Nombre del medicamento Promacta (tableta) Promacta

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites 1

PA

1 Hemoderivados, modificadores/ expansores del volumen de la sangre Argatroban (inyección) B/D, PA 1 Coagulantes Zarxio (inyección) Zarxio

Argatroban

43

Nombre del medicamento

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Methyldopa (tableta)

1

Methyldopate HCl (inyección)

1

Methyldopa

Methyldopate HCl

1 Bloqueantes alfa adrenérgicos Dibenzyline (cápsula) 1 Midodrine HCl (tableta) Midodrine HCl

Dibenzyline

Doxazosin Mesylate (tableta) Phenoxybenzamine HCl (cápsula) Doxazosin Mesylate

Tranexamic Acid (1000mg/10ml inyección, 650mg tableta) Tranexamic Acid

1

Phenoxybenzamine HCl

Modificadores de plaquetas Aggrenox (cápsula de liberación prolongada 12 horas) Aspirin/Dipyridamole (cápsula de liberación prolongada 12 horas)

1 Antagonistas de los receptores de la angiotensina II Benicar (tableta) QL 1 Prazosin HCl (cápsula)

QL

Benicar

Aspirin/Dipyridamole

Candesartan Cilexetil (tableta)

1

QL

Edarbi (tableta)

1

QL

Eprosartan Mesylate (tableta)

1

QL

Irbesartan (tableta)

1

QL

Losartan Potassium (tableta)

1

QL

Candesartan Cilexetil

1

QL

1 1

QL

1

QL

Edarbi

Brilinta (tableta) Brilinta

Cilostazol (tableta) Cilostazol

Clopidogrel (75mg tableta)

1

Prazosin HCl

Aggrenox

1

1

Eprosartan Mesylate

Clopidogrel

Irbesartan

Losartan Potassium

Effient (tableta) Effient

1

Agentes cardiovasculares Agonistas alfa adrenérgicos Clonidine HCl (0.1mg tableta de liberación inmediata, 0.2mg tableta de liberación inmediata, 0.3mg tableta de liberación inmediata) Clonidine HCl (0.1mg/ 24hr parche semanal, 0.2mg/24hr parche semanal, 0.3mg/24hr parche semanal) Clonidine HCl

1

QL

QL 1 Valsartan (tableta) QL 1 Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) Benazepril HCl (tableta) QL 1 Captopril (tableta) QL 1 Enalapril Maleate (tableta) 1 QL Telmisartan (tableta) Telmisartan

Valsartan

Benazepril HCl

Captopril

Enalapril Maleate

Clonidine HCl

Epaned (solución oral)

1

Fosinopril Sodium (tableta)

1

QL

Lisinopril (tableta)

1

QL

Epaned

1

Fosinopril Sodium

Lisinopril

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43

tRACK 33

33

Última actualización: 1 de octubre de 2016

44

Nombre del medicamento Moexipril HCl (tableta) Moexipril HCl

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites 1

QL

1

Quinapril HCl (tableta)

1 1 1

Ramipril (cápsula) Ramipril

Trandolapril (tableta) Trandolapril

Bloqueantes beta adrenérgicos Acebutolol HCl (cápsula) 1 Atenolol (tableta) 1 Acebutolol HCl

Perindopril Erbumine (tableta) Perindopril Erbumine

Quinapril HCl

Nombre del medicamento

QL

Atenolol

QL QL

Betaxolol HCl (10mg tableta, 20mg tableta) Bisoprolol Fumarate (tableta)

1

Bystolic (tableta)

1

Carvedilol (tableta de liberación inmediata) Labetalol HCl (100mg tableta, 200mg tableta, 300mg tableta) Labetalol HCl (5mg/ml inyección) Metoprolol Succinate ER (tableta de liberación prolongada 24 horas) Metoprolol Tartrate (100mg tableta de liberación inmediata, 25mg tableta de liberación inmediata, 50mg tableta de liberación inmediata) Metoprolol Tartrate (1mg/ ml inyección)

1

Nadolol (tableta)

1 1

Betaxolol HCl

Bisoprolol Fumarate

QL

Antiarrítmicos

Bystolic

Amiodarone HCl (200mg tableta) Amiodarone HCl (50mg/ ml inyección)

1

Dofetilide (cápsula)

1

Flecainide Acetate (tableta)

1

Mexiletine HCl (cápsula)

1

Multaq (tableta)

1

Pacerone (200mg tableta) Procainamide HCl (inyección) Propafenone HCl (tableta) Propafenone HCl ER (cápsula de liberación prolongada 12 horas) Quinidine Gluconate (inyección) Quinidine Gluconate CR (tableta de liberación prolongada)

1

Quinidine Sulfate (tableta)

1

Sotalol HCl (AF) (tableta)

1 1 1

Amiodarone HCl

1

Labetalol HCl

Flecainide Acetate

Mexiletine HCl

Multaq

QL

1

Propafenone HCl

1

Propafenone HCl ER

1

Quinidine Gluconate

1

Sotalol HCl (tableta) Tikosyn (cápsula) Tikosyn

1

Metoprolol Tartrate

1

Metoprolol Tartrate

Nadolol

Pindolol (tableta) Pindolol

Quinidine Gluconate CR

Sotalol HCl

1

Metoprolol Succinate ER

Procainamide HCl

Sotalol HCl

1

Labetalol HCl

Pacerone

Quinidine Sulfate

1

Carvedilol

Amiodarone HCl

Dofetilide

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

1

1

Letra remarcada = medicamento de marca

Letra normal = medicamento genérico

44

QL

tRACK 34

34

Última actualización: 1 de octubre de 2016

Nombre del medicamento Propranolol HCl (10mg tableta de liberación inmediata, 20mg tableta de liberación inmediata, 40mg tableta de liberación inmediata, 60mg tableta de liberación inmediata, 80mg tableta de liberación inmediata, 20mg/5ml solución oral, 40mg/5ml solución oral) Propranolol HCl (1mg/ml inyección) Propranolol HCl ER (cápsula de liberación prolongada 24 horas) Timolol Maleate (10mg tableta, 20mg tableta, 5mg tableta)

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Propranolol HCl

1

1

Nimodipine (cápsula)

1

1

Dilt-XR

1

Felodipine ER

1

Matzim LA

1 1

Timolol Maleate

1

1

Matzim LA

Bloqueantes del canal de calcio Afeditab CR

1

Amlodipine Besylate

Cardene IV (inyección)

Diltiazem HCl (tableta de liberación inmediata) Diltiazem HCl ER (cápsula de liberación prolongada) Dilt-XR (cápsula de liberación prolongada 24 horas) Felodipine ER (tableta de liberación prolongada 24 horas) Matzim LA (180mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 240mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 300mg tableta de liberación prolongada 24 horas) Matzim LA (360mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 420mg tableta de liberación prolongada 24 horas) Nicardipine HCl (2.5mg/ ml inyección) Nicardipine HCl (20mg cápsula, 30mg cápsula) Nifedical XL (tableta de liberación prolongada 24 horas) Nifedipine ER (tableta de liberación prolongada 24 horas) Diltiazem HCl ER

Propranolol HCl ER

Cardene IV

Nombre del medicamento

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Diltiazem HCl

Propranolol HCl

Afeditab CR (tableta de liberación prolongada 24 horas) Amlodipine Besylate (tableta)

45

1 1

QL

1

QL

Nicardipine HCl

1

Nicardipine HCl

Cartia XT (cápsula de liberación prolongada 24 horas) Diltiazem CD (cápsula de liberación prolongada 24 horas) (Cardizem CD genérico) Diltiazem HCl (100mg inyección, 50mg/10ml inyección) Cartia XT

1

1

Nifedical XL

Diltiazem CD

1

Diltiazem HCl

1

1

QL

1

QL

Nifedipine ER

Nimodipine

Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en la página 7.

45

tRACK 35

35

Última actualización: 1 de octubre de 2016

46

Nombre del medicamento Taztia XT (cápsula de liberación prolongada 24 horas) Verapamil HCl (120mg tableta de liberación inmediata, 40mg tableta de liberación inmediata, 80mg tableta de liberación inmediata) Verapamil HCl (2.5mg/ml inyección) Verapamil HCl ER (100mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 120mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 180mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 200mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 240mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 300mg cápsula de liberación prolongada 24 horas) Verapamil HCl ER (120mg tableta de liberación prolongada, 180mg tableta de liberación prolongada, 240mg tableta de liberación prolongada) Verapamil HCl SR (cápsula de liberación prolongada 24 horas)

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Taztia XT

Amlodipine Besylate/ Atorvastatin Calcium (tableta) Amlodipine Besylate/ Benazepril HCl (cápsula) Amlodipine Besylate/ Valsartan (tableta) Amlodipine/Valsartan/ Hydrochlorothiazide (tableta) Atenolol/Chlorthalidone (tableta) Amlodipine Besylate/Atorvastatin Calcium

1

Verapamil HCl

1

QL

1

QL

1

QL

1

QL

Amlodipine Besylate/Benazepril HCl

Amlodipine Besylate/Valsartan

1

Amlodipine/Valsartan/Hydrochlorothiazide

Verapamil HCl

1

Atenolol/Chlorthalidone

Verapamil HCl ER

1

Azor (tableta)

1

QL

Benazepril HCl/ Hydrochlorothiazide (tableta)

1

QL

Benicar HCT (tableta)

1

QL

BiDil (tableta)

1

QL

1

QL

1

QL

1

QL

Azor

Benazepril HCl/Hydrochlorothiazide

Benicar HCT

1

BiDil

Bisoprolol Fumarate/ Hydrochlorothiazide (tableta) Candesartan Cilexetil/ Hydrochlorothiazide (tableta) Captopril/ Hydrochlorothiazide (tableta) Bisoprolol Fumarate/Hydrochlorothiazide

Candesartan Cilexetil/Hydrochlorothiazide

Verapamil HCl ER

Captopril/Hydrochlorothiazide

1

Clorpres (tableta) Clorpres

Demser (cápsula) Demser

Digitek (tableta) Digitek

Verapamil HCl SR

1

Agentes cardiovasculares, otros Amiloride/ Hydrochlorothiazide (tableta)

Nombre del medicamento

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Amiloride/Hydrochlorothiazide

1

Letra remarcada = medicamento de marca

Digoxin (0.05mg/ml solución oral) Digoxin (0.25mg/ml inyección) Digoxin (125mcg tableta, 250mcg tableta)

1 1 1

Digoxin

1

Digoxin

1

Digoxin

1

Letra normal = medicamento genérico

46

tRACK 36

36

Última actualización: 1 de octubre de 2016

Nombre del medicamento Edarbyclor (tableta) Edarbyclor

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites 1

QL

Enalapril Maleate/ Hydrochlorothiazide (tableta)

1

Entresto (tableta)

1

PA, QL

1

QL

Enalapril Maleate/Hydrochlorothiazide

Entresto

Fosinopril Sodium/ Hydrochlorothiazide (tableta) Irbesartan/ Hydrochlorothiazide (tableta) Lanoxin (125mcg tableta, 187.5mcg tableta, 250mcg tableta, 62.5mcg tableta) Lisinopril/ Hydrochlorothiazide (tableta) Losartan Potassium/ Hydrochlorothiazide (tableta) Methyldopa/ Hydrochlorothiazide (tableta) Metoprolol/ Hydrochlorothiazide (tableta) Moexipril/ Hydrochlorothiazide (tableta) Nadolol/ Bendroflumethiazide (40mg-5mg tableta) Nadolol/ Bendroflumethiazide (80mg-5mg tableta)

47

Nombre del medicamento

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Northera (cápsula)

1

Pentoxifylline ER (tableta de liberación prolongada) Propranolol/ Hydrochlorothiazide (tableta) Quinapril/ Hydrochlorothiazide (tableta) Ranexa (tableta de liberación prolongada 12 horas) Spironolactone/ Hydrochlorothiazide (tableta) Telmisartan/Amlodipine (tableta) Telmisartan/ Hydrochlorothiazide (tableta) Triamterene/ Hydrochlorothiazide (37.5mg-25mg cápsula, 50mg-25mg cápsula, 37.5mg-25mg tableta, 75mg-50mg tableta)

1

Tribenzor (tableta)

1

QL

Valsartan/ Hydrochlorothiazide (tableta)

1

QL

Northera

PA, QL

Pentoxifylline ER

QL

Propranolol/Hydrochlorothiazide

Fosinopril Sodium/Hydrochlorothiazide

Quinapril/Hydrochlorothiazide

Irbesartan/Hydrochlorothiazide

1

1 1

QL

1

QL

Ranexa

QL

Lanoxin

Spironolactone/Hydrochlorothiazide

1

1

Telmisartan/Amlodipine

Lisinopril/Hydrochlorothiazide

1

QL

Losartan Potassium/Hydrochlorothiazide

1

QL

Methyldopa/Hydrochlorothiazide

1

Metoprolol/Hydrochlorothiazide

1

1

QL

1

QL

Telmisartan/Hydrochlorothiazide

Triamterene/Hydrochlorothiazide

Tribenzor

1

Valsartan/Hydrochlorothiazide

Moexipril/Hydrochlorothiazide

1

QL

Diuréticos, inhibidores de carbonato deshidratasa

Nadolol/Bendroflumethiazide

1

Nadolol/Bendroflumethiazide

QL

Acetazolamide (tableta de liberación inmediata) Acetazolamide ER (cápsula de liberación prolongada 12 horas) Acetazolamide

1

Acetazolamide ER

1

1

Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en la página 7.

47

tRACK 37

37

Última actualización: 1 de octubre de 2016

48

Nombre del medicamento Acetazolamide Sodium (inyección)

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Nombre del medicamento

Acetazolamide Sodium

Methyclothiazide (tableta) Methyclothiazide

1

1 Dislipidémicos, derivados del ácido fíbrico Metolazone (tableta)

Bumetanide (0.25mg/ml inyección) Bumetanide (0.5mg tableta, 1mg tableta, 2mg tableta)

1

Edecrin (tableta)

1

Furosemide (10mg/ml inyección) Furosemide (10mg/ml solución oral, 8mg/ml solución oral) Furosemide (20mg tableta, 40mg tableta, 80mg tableta)

1

Bumetanide

1

B/D, PA

Furosemide

1 1

1 Diuréticos ahorradores de potasio Amiloride HCl (tableta) 1 Dyrenium (cápsula) 1 Torsemide (tableta) Amiloride HCl

Dyrenium

1 1

Chlorothiazide (tableta)

1

1 Dislipidémicos, inhibidores de la HMG CoA reductasa Gemfibrozil (tableta) Gemfibrozil

Atorvastatin Calcium (tableta)

1

QL

Crestor (tableta)

1

QL

Fluvastatin (cápsula de liberación inmediata) Lovastatin (tableta de liberación inmediata) Pravastatin Sodium (tableta) Rosuvastatin Calcium (tableta)

1

QL

1

QL

1

QL

1

QL

Simvastatin (tableta)

1

QL

Atorvastatin Calcium

Crestor

Diuréticos tiazidas Chlorothiazide

1

Fenofibric Acid DR

Torsemide

Spironolactone (tableta)

1

Fenofibric Acid

Furosemide

Spironolactone

1

Fenofibrate Micronized

Furosemide

Eplerenone (tableta)

Fenofibrate (145mg tableta, 48mg tableta) (Tricor genérico), (160mg tableta, 54mg tableta) (Lofibra genérico) Fenofibrate Micronized (134mg cápsula, 200mg cápsula, 67mg cápsula) (Lofibra genérico) Fenofibric Acid (tableta) Fenofibric Acid DR (cápsula de partículas de liberación retardada) (Trilipix genérico) Fenofibrate

Bumetanide

Eplerenone

1

Metolazone

Diuréticos de asa

Edecrin

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Fluvastatin

1

Lovastatin

Chlorothiazide Sodium (inyección) Chlorothiazide Sodium

1

B/D, PA

Pravastatin Sodium

Chlorthalidone (tableta) Chlorthalidone

Diuril (suspensión) Diuril

1 1

Hydrochlorothiazide (12.5mg cápsula, 12.5mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta)

1

Indapamide (tableta)

1

Hydrochlorothiazide

Indapamide

Rosuvastatin Calcium

Simvastatin

Dislipidémicos, otros

Letra remarcada = medicamento de marca

Letra normal = medicamento genérico

48

tRACK 38

38

Última actualización: 1 de octubre de 2016

Nombre del medicamento Cholestyramine Light (paquete de 4gm, dosis de 4gm en polvo) Colestipol HCl (1gm tableta, 5gm gránulos)

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Minoxidil (tableta) Minoxidil

1

Colestipol HCl

Juxtapid (cápsula) Kynamro (inyección) Kynamro

Nombre del medicamento

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

1 Vasodilatadores arteriales/venosos de acción directa

Cholestyramine Light

Juxtapid

49

1 1 1

Isosorbide Dinitrate (tableta de liberación inmediata) Isosorbide Dinitrate ER (tableta de liberación prolongada) Isosorbide Mononitrate (tableta de liberación inmediata) Isosorbide Mononitrate ER (tableta de liberación prolongada 24 horas) Minitran (parche 24 horas) Isosorbide Dinitrate

PA PA

Niacin ER (tableta de liberación prolongada)

1

Niacor (tableta)

1

Omega-3-Acid Ethyl Esters (cápsula) (Lovaza genérico)

1

QL PA, QL, LA

Prevalite (polvo)

1 1

Repatha (inyección)

1

PA, QL

Niacin ER

1

Isosorbide Dinitrate ER

1

Isosorbide Mononitrate

Niacor

Omega-3-Acid Ethyl Esters

Praluent (inyección) Praluent

Prevalite

Repatha

Repatha Pushtronex System (cartucho de solución) Repatha SureClick (inyección) Vascepa (cápsula) Vytorin (tableta) Vytorin

Welchol (3.75gm paquete, 625mg tableta)

PA, QL

1 1

Nitroglycerin (inyección)

1

Nitroglycerin Lingual (solución translingual) Nitroglycerin Transdermal (parche 24 horas) Nitrostat (tableta sublingual)

1

Nitroglycerin

Nitroglycerin Lingual

1

PA, QL

Nitroglycerin Transdermal

1 1

QL

Welchol

1

QL 1 Vasodilatadores arteriales de acción directa Zetia (tableta) Zetia

Hydralazine HCl (100mg tableta, 10mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta) Hydralazine HCl (20mg/ ml inyección)

1

Nitro-Bid (ungüento) Nitro-Bid

Repatha SureClick

Vascepa

Isosorbide Mononitrate ER

Minitran

Repatha Pushtronex System

1

1

1

Nitrostat

1

Agentes del sistema nervioso central Agentes para el trastorno de déficit de atención con hiperactividad, anfetaminas

Hydralazine HCl

1

Hydralazine HCl

1

Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en la página 7.

49

tRACK 39

39

Última actualización: 1 de octubre de 2016

50

Nombre del medicamento Amphetamine/ Dextroamphetamine (10mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 15mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 20mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 25mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 30mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 5mg cápsula de liberación prolongada 24 horas) Amphetamine/ Dextroamphetamine (10mg tableta de liberación inmediata, 12.5mg tableta de liberación inmediata, 15mg tableta de liberación inmediata, 20mg tableta de liberación inmediata, 30mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata, 7.5mg tableta de liberación inmediata)

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Dextroamphetamine Sulfate ER (cápsula de liberación prolongada 24 horas)

Amphetamine/Dextroamphetamine

Dextroamphetamine Sulfate ER

1

QL

1 Agentes para el trastorno de déficit de atención con hiperactividad, no anfetaminas Vyvanse (cápsula) Vyvanse

1

QL

Clonidine HCl ER (tableta de liberación prolongada 12 horas) Dexmethylphenidate HCl (tableta de liberación inmediata) Dexmethylphenidate HCl ER (cápsula de liberación prolongada 24 horas) Guanfacine ER (tableta de liberación prolongada 24 horas) Metadate ER (tableta de liberación prolongada) Methylphenidate HCl (10mg tableta de liberación inmediata, 20mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata) (Ritalin genérico), (10mg/5ml solución oral, 5mg/5ml solución oral) Methylphenidate HCl ER (10mg tableta de liberación prolongada, 20mg tableta de liberación prolongada) Clonidine HCl ER

1

Dexmethylphenidate HCl

Amphetamine/Dextroamphetamine

1

QL

Dexmethylphenidate HCl ER

1

Guanfacine ER

1

Metadate ER

1

QL

1

QL

1

QL

1

QL

1

QL, ST

Methylphenidate HCl

Dexedrine (tableta)

1

QL

Dextroamphetamine Sulfate (10mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata)

1

QL

Dexedrine

Nombre del medicamento

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Dextroamphetamine Sulfate

Methylphenidate HCl ER

Strattera (cápsula) Strattera

Letra remarcada = medicamento de marca

Letra normal = medicamento genérico

50

tRACK 40

40

Última actualización: 1 de octubre de 2016

Nombre del medicamento

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Agentes del sistema nervioso central, otros Namzaric (cápsula de liberación prolongada 24 horas)

51

Nombre del medicamento

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Copaxone (inyección)

1

PA

Gilenya (cápsula)

1 1 1

PA, QL

1

PA

1

PA

1

PA

1

PA, QL

1

PA

Copaxone

Namzaric

Gilenya

1

PA, QL

Glatopa (inyección) Glatopa

Rebif (inyección) Rebif

Nuedexta (cápsula) Nuedexta

1

PA

Rebif Rebidose (inyección) Rebif Rebidose Titration Pack (inyección) Rebif Titration Pack (inyección) Tecfidera (cápsula de liberación retardada)

PA PA

Rebif Rebidose

1 Riluzole (tableta) 1 Tetrabenazine (tableta) 1 Xenazine (tableta) 1 Agentes para la fibromialgia Rilutek (tableta) Rilutek

Riluzole

Tetrabenazine

Xenazine

Duloxetine HCl (20mg cápsula de partículas de liberación retardada, 30mg cápsula de partículas de liberación retardada, 60mg cápsula de partículas de liberación retardada) Lyrica (100mg cápsula, 150mg cápsula, 200mg cápsula, 225mg cápsula, 25mg cápsula, 300mg cápsula, 50mg cápsula, 75mg cápsula, 20mg/ml solución oral)

Rebif Rebidose Titration Pack

PA, QL PA, QL, LA

Rebif Titration Pack

Duloxetine HCl

Tecfidera

Tecfidera Starter Pack Tecfidera Starter Pack

1

QL

1 Agentes dentales y bucales Agentes dentales y bucales Tysabri (inyección) Tysabri

Chlorhexidine Gluconate Oral Rinse (solución)

1

Kepivance (inyección)

1 1

PA

Chlorhexidine Gluconate Oral Rinse

Lyrica

Kepivance

1

QL

Periogard (solución) Periogard

Pilocarpine HCl (5mg tableta, 7.5mg tableta) Triamcinolone in Orabase (pasta) Pilocarpine HCl

1

Triamcinolone in Orabase

1 Savella Titration Pack 1 Agentes para la esclerosis múltiple Savella (tableta) Savella

1

Savella Titration Pack

Ampyra (tableta de liberación prolongada 12 horas)

Agentes dermatológicos Agentes dermatológicos

Ampyra

1

PA, QL

Acitretin (cápsula) Acitretin

PA, QL

Avonex Pen (inyección) Betaseron (inyección)

1

PA

Avonex (inyección) Avonex

Avonex Pen

Betaseron

Adapalene (0.1% crema, 0.1% gel) Ammonium Lactate (12% crema, 12% loción)

1 1

Adapalene

1 1 1

Aubagio (tableta) Aubagio

8-MOP (cápsula) 8-MOP

PA PA

1

Ammonium Lactate

1

Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en la página 7.

51

tRACK 41

41

Última actualización: 1 de octubre de 2016

52

Nombre del medicamento Avita (0.025% crema, 0.025% gel) Calcipotriene (0.005% crema, 0.005% solución externa) Calcitriol (3mcg/gm ungüento)

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Avita

Nombre del medicamento Erythromycin/Benzoyl Peroxide (gel) Fluorouracil (2% solución externa, 5% solución externa, 5% crema)

1

Imiquimod (crema)

1 1 1

Erythromycin/Benzoyl Peroxide

1

PA

Calcipotriene

Fluorouracil

1

Calcitriol

Imiquimod

1 1

Claravis (cápsula)

1

Claravis

Clindamycin Phosphate (1% solución externa, 1% gel, 1% loción, 1% hisopo) Clindamycin/Benzoyl Peroxide (1%-5% gel) (BenzaClin genérico) Clotrimazole/ Betamethasone Dipropionate (1%-0.05% crema) Clotrimazole/ Betamethasone Dipropionate (1%-0.05% loción) Cortisporin (0.5%-0.5% crema, 1%-0.5% ungüento) Diclofenac Sodium (3% gel)

Methoxsalen (cápsula) Methoxsalen

Carac (crema) Carac

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Mirvaso (gel) Mirvaso

PA

Clindamycin Phosphate

1

1

Oxsoralen Ultra (cápsula)

1

Picato (gel)

1

Podofilox (solución externa)

1

PRUDOXIN (crema) Regranex (gel)

1 1

Santyl (ungüento)

1

Selenium Sulfide (loción)

1

Solaraze (gel)

1

Soriatane (cápsula)

1

PA

Oxsoralen Ultra

Picato

Podofilox

Clindamycin/Benzoyl Peroxide

PRUDOXIN

1

Regranex

PA

Clotrimazole/Betamethasone Dipropionate

Santyl

1

Selenium Sulfide

Solaraze

Clotrimazole/Betamethasone Dipropionate

Soriatane

1

Tacrolimus

Cortisporin

PA

Elidel (crema)

1 1

ST

Ery (2% almohadilla)

1

Elidel

Ery

ST

1

PA

1

PA

1

PA

Tretinoin

1

Doxepin HCl (crema)

1

Tazorac

1

Diclofenac Sodium

Doxepin HCl

Tacrolimus (0.03% ungüento, 0.1% ungüento) Tazorac (0.05% crema, 0.1% crema) Tretinoin (0.01% gel, 0.025% gel, 0.025% crema, 0.05% crema, 0.1% crema) Tretinoin Microsphere (gel) Tretinoin Microsphere

1 Zyclara (crema) PA 1 Zyclara Pump (crema) PA 1 Reemplazos/modificadores de enzimas Uvadex (inyección) Uvadex

Erythromycin (2% solución externa)

1

Erythromycin (2% gel)

1

Erythromycin

Erythromycin

PA

Letra remarcada = medicamento de marca

Zyclara

Zyclara Pump

Letra normal = medicamento genérico

52

tRACK 42

42

Última actualización: 1 de octubre de 2016

Nombre del medicamento

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Reemplazos/modificadores de enzimas Adagen (inyección) LA 1 Aldurazyme (inyección) 1 Adagen

Aldurazyme

53

Nombre del medicamento

Antiespasmódicos, gastrointestinales Atropine Sulfate (inyección)

1

Cuvposa (solución oral)

1

Atropine Sulfate

Cuvposa

Buphenyl (polvo, 500mg tableta)

1

Cerezyme (inyección)

1

Creon (cápsula de liberación retardada)

1

Buphenyl

Cerezyme

Cystadane (polvo) Cystagon (cápsula) Cystagon

Elaprase (inyección) Elaprase

Elelyso (inyección) Elelyso

Fabrazyme (inyección) Fabrazyme

Dicyclomine HCl (10mg cápsula, 10mg/5ml solución oral, 20mg tableta) Glycopyrrolate (4mg/ 20ml inyección) Methscopolamine Bromide (tableta) Dicyclomine HCl

PA

Creon

Cystadane

1 1 1 1 1

LA PA, LA

Lumizyme (inyección) Naglazyme (inyección) Naglazyme

Orfadin (cápsula, suspensión oral) Procysbi (cápsula de liberación retardada)

1

Methscopolamine Bromide

1

Agentes gastrointestinales, otros Chenodal (tableta) 1 Chenodal

Cholbam (cápsula)

Kuvan

Lumizyme

1

Glycopyrrolate

Cholbam

Kuvan (100mg paquete, 500mg paquete, 100mg tableta soluble)

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Cromolyn Sodium (100mg/5ml concentrado) Diphenoxylate/Atropine (2.5mg-0.025mg tableta, 2.5mg-0.025mg/5ml líquido)

1

PA

Cromolyn Sodium

1

Diphenoxylate/Atropine

1 1

Orfadin

1

1

LA

1

Gattex (inyección)

1

Loperamide HCl (cápsula)

1

Relistor (inyección)

1 1

Gattex

PA

Procysbi

1

RAVICTI (líquido)

1

Sodium Phenylbutyrate (polvo)

1

RAVICTI

Loperamide HCl

Relistor

Sodium Phenylbutyrate

Serostim (inyección) Serostim

Ursodiol (250mg tableta, 500mg tableta, 300mg cápsula)

PA PA

Ursodiol

PA, LA

VPRIV (inyección)

1 1 1

Zavesca (cápsula)

1

PA, LA

Zenpep (cápsula de liberación retardada)

1

Strensiq (inyección) Strensiq

Sucraid (solución oral) Sucraid

VPRIV

Zavesca

Zenpep

LA PA

1

PA 1 Antagonistas de los receptores de la histamina2 (H2) Cimetidine (tableta) 1 Zorbtive (inyección) Zorbtive

Cimetidine

Agentes gastrointestinales

Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en la página 7.

53

tRACK 43

43

Última actualización: 1 de octubre de 2016

54

Nombre del medicamento Cimetidine HCl (solución oral) Famotidine (20mg tableta, 40mg tableta) Famotidine (20mg/2ml inyección, 40mg/5ml suspensión) Famotidine Premixed (inyección) Ranitidine HCl (150mg cápsula, 300mg cápsula, 150mg/6ml inyección, 15mg/ml jarabe) Ranitidine HCl (150mg tableta, 300mg tableta)

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Cimetidine HCl

Nombre del medicamento PEG-3350/Electrolytes (solución oral) (GoLYTELY genérico) PEG-3350/NaCl/Na Bicarbonate/KCl (solución oral) (NuLYTELY genérico) Polyethylene Glycol 3350 Powder (MiraLAX genérico) Suprep Bowel Prep (solución oral)

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

PEG-3350/Electrolytes

1

Famotidine

1

Famotidine

1

1

PEG-3350/NaCl/Na Bicarbonate/KCl

1

Polyethylene Glycol 3350 Powder

Famotidine Premixed

1

Ranitidine HCl

1

Suprep Bowel Prep

1

TriLyte (solución oral) TriLyte

Ranitidine HCl

1

1 1

Protectores Carafate (1gm/10ml suspensión) Carafate

Agentes para el síndrome del colon irritable Alosetron HCl (tableta) PA 1 Amitiza (cápsula) QL 1 Linzess (cápsula) QL 1 Lotronex (tableta) PA 1 Laxantes Alosetron HCl

Amitiza

1

1 Sucralfate (tableta) 1 Inhibidores de la bomba de protones Misoprostol (tableta) Misoprostol

Sucralfate

Linzess

Lotronex

Constulose (solución oral)

1

Enulose (solución oral)

1 1

Constulose

Enulose

GaviLyte-C (solución oral) GaviLyte-C

GaviLyte-G (solución oral) GaviLyte-G

GaviLyte-H (paquete) GaviLyte-H

1 1

GaviLyte-N/Flavor Pack (solución oral)

1

Generlac (solución oral)

1

Lactulose (solución oral)

1

GaviLyte-N/Flavor Pack

Generlac

Lactulose

Letra remarcada = medicamento de marca

Dexilant (cápsula de liberación retardada) Esomeprazole Magnesium (cápsula de partículas de liberación retardada) (Nexium genérico) Esomeprazole Sodium (inyección) Nexium (10mg paquete, 2.5mg paquete, 20mg paquete, 40mg paquete, 5mg paquete) Dexilant

1

QL

1

QL

Esomeprazole Magnesium

Esomeprazole Sodium

1

Nexium

1

Letra normal = medicamento genérico

54

tRACK 44

44

Última actualización: 1 de octubre de 2016

Nombre del medicamento Nexium (20mg cápsula de liberación retardada, 40mg cápsula de liberación retardada) Omeprazole (10mg cápsula de liberación retardada, 40mg cápsula de liberación retardada) Omeprazole (20mg cápsula de liberación retardada) Pantoprazole Sodium (tableta de liberación retardada) Pantoprazole Sodium (40mg inyección)

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

55

Nombre del medicamento

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Rapaflo (cápsula)

Nexium

Rapaflo

1

QL

1 Terazosin HCl (cápsula) 1 Agentes genitourinarios, otros Tamsulosin HCl (cápsula) Tamsulosin HCl

1

QL

Terazosin HCl

Omeprazole

1

QL

Cuprimine (cápsula)

1

Depen Titratabs (tableta)

1

Elmiron (cápsula)

1

Lithostat (tableta)

1

ST

Depen Titratabs

1

Elmiron

Lithostat

Pantoprazole Sodium

1

QL

Aglutinantes de fosfato Calcium Acetate (cápsula)

1

Eliphos (tableta)

1

Fosrenol (1000mg paquete, 750mg paquete, 1000mg tableta masticable, 500mg tableta masticable, 750mg tableta masticable)

1

Calcium Acetate

Pantoprazole Sodium

1

Eliphos

Agentes genitourinarios Antiespasmódicos, urinarios

Fosrenol

Myrbetriq

1

Oxybutynin Chloride

1

PhosLo (cápsula) PhosLo

Phoslyra (solución oral) Phoslyra

Oxybutynin Chloride ER

1

Renagel (tableta) Renagel

QL

Renvela (0.8gm paquete, 2.4gm paquete, 800mg tableta) Velphoro (tableta masticable)

1 1 1

ST

Renvela

QL 1 Agentes para la hipertrofia prostática benigna Vesicare (tableta) Vesicare

Alfuzosin HCl ER (tableta de liberación prolongada 24 horas) Finasteride (5mg tableta) (Proscar genérico)

1

Cuprimine

Omeprazole

Myrbetriq (tableta de liberación prolongada 24 horas) Oxybutynin Chloride (5mg tableta de liberación inmediata, 5mg/5ml jarabe) Oxybutynin Chloride ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)

Bethanechol Chloride (tableta) Bethanechol Chloride

Alfuzosin HCl ER

1

Finasteride

1

1

Velphoro

1

Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (suprarrenales) Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (suprarrenales)

Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en la página 7.

55

tRACK 45

45

Última actualización: 1 de octubre de 2016

56

Nombre del medicamento

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

A-Hydrocort (inyección)

1

Ala Cort (crema)

1

A-Hydrocort

Ala Cort

Alclometasone Dipropionate (0.05% crema, 0.05% ungüento) Augmented Betamethasone Dipropionate (0.05% crema) Augmented Betamethasone Dipropionate (0.05% gel, 0.05% loción, 0.05% ungüento) Betamethasone Dipropionate (0.05% crema, 0.05% loción, 0.05% ungüento) Betamethasone Valerate (0.1% crema, 0.1% loción, 0.1% ungüento) Clobetasol Propionate (0.05% solución externa, 0.05% gel, 0.05% ungüento) Clobetasol Propionate (0.05% champú) Clobetasol Propionate E (crema) Alclometasone Dipropionate

1

Augmented Betamethasone Dipropionate

1

Augmented Betamethasone Dipropionate

1

1

1

Clobetasol Propionate

1

Fluocinonide-E (crema)

1

Desoximetasone

1

Dexamethasone

1

1

Dexamethasone Sodium Phosphate

1

Fludrocortisone Acetate

1

1

Fluocinolone Acetonide Body

1

Fluocinonide

Clobetasol Propionate

1

Clobetasol Propionate E

Cormax Scalp Application (solución externa) Cortisone Acetate (tableta) Depo-Medrol (20mg/ml inyección)

1

Fluocinolone Acetonide

Betamethasone Valerate

Cordran Tape (cinta)

Desonide (0.05% ungüento) Desoximetasone (0.05% crema, 0.25% crema) Dexamethasone (0.5mg tableta, 0.75mg tableta, 1.5mg tableta, 1mg tableta, 2mg tableta, 4mg tableta, 6mg tableta, 0.5mg/5ml tónico) Dexamethasone Intensol (1mg/ml concentrado) Dexamethasone Sodium Phosphate (10mg/ml inyección, 120mg/30ml inyección) Fludrocortisone Acetate (tableta) Fluocinolone Acetonide (0.01% crema, 0.025% crema, 0.01% solución externa, 0.025% ungüento) Fluocinolone Acetonide Body (aceite) Fluocinonide (0.05% crema, 0.05% solución externa, 0.05% gel, 0.05% ungüento) Fluocinonide (0.1% crema) Desonide

Dexamethasone Intensol

Betamethasone Dipropionate

Cordran Tape

Nombre del medicamento

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

1

1

Fluocinonide

1

1

Cormax Scalp Application

Fluocinonide-E

1

Cortisone Acetate

1

Fluticasone Propionate (0.005% ungüento, 0.05% crema) Halobetasol Propionate (0.05% crema, 0.05% ungüento) Fluticasone Propionate

1

Halobetasol Propionate

Depo-Medrol

1

Letra remarcada = medicamento de marca

1

Letra normal = medicamento genérico

56

tRACK 46

46

Última actualización: 1 de octubre de 2016

Nombre del medicamento Hydrocortisone (1% crema, 2.5% crema, 1% ungüento, 2.5% ungüento) Hydrocortisone (tableta, 2.5% loción) Hydrocortisone Butyrate (0.1% ungüento) Hydrocortisone Valerate (0.2% crema, 0.2% ungüento)

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Hydrocortisone

1 1

Hydrocortisone Butyrate

1

Kenalog-40 (inyección) Kenalog-40

1 1 1

Methylprednisolone (tableta) Methylprednisolone Acetate (inyección) Methylprednisolone Dose Pack (tableta paquete de tratamiento) Methylprednisolone Sodium Succinate (inyección)

1

1

Millipred (5mg tableta)

1

Solu-Cortef (inyección) Solu-Cortef

Solu-Medrol (2gm inyección) Triamcinolone Acetonide (0.025% crema, 0.1% crema, 0.5% crema, 0.025% ungüento, 0.1% ungüento, 0.5% ungüento) Triamcinolone Acetonide (0.025% loción, 0.1% loción)

1 1

Solu-Medrol

1

Triamcinolone Acetonide

Methylprednisolone Acetate

1

Methylprednisolone Dose Pack

1

Methylprednisolone Sodium Succinate

Mometasone Furoate (0.1% crema, 0.1% solución externa, 0.1% ungüento) Prednicarbate (0.1% crema) Prednicarbate (0.1% ungüento) Prednisolone Sodium Phosphate (15mg/5ml solución oral, 25mg/5ml solución oral, 5mg/5ml solución oral)

1

Prednisone Intensol

Methylprednisolone

Millipred

Prednisone (10mg tableta paquete de tratamiento, 5mg tableta paquete de tratamiento, 10mg tableta, 1mg tableta, 2.5mg tableta, 20mg tableta, 50mg tableta, 5mg tableta) Prednisone (5mg/5ml solución oral) Prednisone Intensol (5mg/ml concentrado) Prednisone

Hydrocortisone Valerate

Kenalog-10 (inyección)

Nombre del medicamento

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Prednisone

Hydrocortisone

Kenalog-10

57

1

Triamcinolone Acetonide

1

Mometasone Furoate

1

Prednicarbate

1

Prednicarbate

1

1

1 Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (pituitaria) Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (pituitaria) Triderm (crema) Triderm

Chorionic Gonadotropin (inyección) Desmopressin Acetate (0.01% solución sonda nasal rinal) Chorionic Gonadotropin

1

PA

Desmopressin Acetate

Prednisolone Sodium Phosphate

1

1

Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en la página 7.

57

tRACK 47

47

Última actualización: 1 de octubre de 2016

58

Nombre del medicamento Desmopressin Acetate (0.01% solución atomizador nasal, 0.1mg tableta, 0.2mg tableta) Desmopressin Acetate (4mcg/ml inyección) Genotropin (12mg inyección, 5mg inyección) Genotropin Miniquick (0.2mg inyección) Genotropin Miniquick (0.4mg inyección, 0.6mg inyección, 0.8mg inyección, 1.2mg inyección, 1.4mg inyección, 1.6mg inyección, 1.8mg inyección, 1mg inyección, 2mg inyección)

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Desmopressin Acetate

1

Desmopressin Acetate

1 1

PA

1

PA

Genotropin Miniquick

Genotropin Miniquick

Anadrol-50

1

PA

1

PA

Increlex (inyección)

1

PA

Norditropin FlexPro (inyección)

1

PA

Novarel (inyección)

1

PA

Nutropin AQ (inyección)

1

PA

Omnitrope (inyección)

1

PA

Pregnyl w/Diluent Benzyl Alcohol/NaCl

Zomacton (inyección)

PA

1

Oxandrolone (10mg tableta) Oxandrolone (2.5mg tableta) Testosterone Cypionate (inyección) Testosterone Enanthate (inyección)

1

PA, QL

1

PA, QL

Testosterone Cypionate

Nutropin AQ

Zomacton

1

Oxandrolone

Norditropin FlexPro

Saizen (inyección)

PA

Oxandrolone

Humatrope Combo Pack (inyección)

Saizen

1

Danazol (cápsula) Danazol

Humatrope Combo Pack

Pregnyl w/Diluent Benzyl Alcohol/NaCl (inyección)

PA, QL

AndroGel Pump

PA

Omnitrope

1

AndroGel

1

Novarel

Androderm (parche 24 horas) AndroGel (1.62% paquete) AndroGel Pump (1.62% gel) Androderm

Humatrope (inyección)

Increlex

Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (prostaglandinas) Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (prostaglandinas) Korlym (tableta) PA, QL 1 Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (hormonas/ modificadores sexuales) Andrógenos Anadrol-50 (tableta) PA 1 Korlym

Genotropin

Humatrope

Nombre del medicamento

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Testosterone Enanthate

PA

Alora (parche dos veces por semana)

1

Amethia (tableta)

1

Amethyst (tableta)

1 1 1 1

Alora

Amethia

Apri (tableta) Apri

1 1

PA PA

Letra remarcada = medicamento de marca

1

Estrógenos

Amethyst

1

1

Aranelle (tableta) Aranelle

Ashlyna (tableta) Ashlyna

Letra normal = medicamento genérico

58

tRACK 48

48

Última actualización: 1 de octubre de 2016

Nombre del medicamento

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Aubra (tableta)

1

Aviane (tableta)

Blisovi Fe 1/20 (tableta)

1 1 1 1 1 1

Briellyn (tableta)

1

Climara Pro (parche semanal)

1

Aubra

Aviane

Balziva (tableta) Balziva

Bekyree (tableta) Bekyree

Blisovi 24 Fe (tableta) Blisovi 24 Fe

Blisovi Fe 1.5/30 (tableta) Blisovi Fe 1.5/30

Blisovi Fe 1/20

Briellyn

Climara Pro

Cryselle-28 (tableta) Cryselle-28

Cyclafem (tableta) Cyclafem

Delyla (tableta) Delyla

1 1 1

Depo-Estradiol (inyección) Desogestrel/Ethinyl Estradiol (tableta) Drospirenone/Ethinyl Estradiol (tableta)

1

Duavee (tableta)

1 1 1 1

59

Nombre del medicamento Estradiol (0.025mg/24hr parche semanal, 0.05mg/24hr parche semanal, 0.06mg/24hr parche semanal, 0.075mg/24hr parche semanal, 0.1mg/24hr parche semanal, 37.5mcg/24hr parche semanal, 0.5mg tableta, 1mg tableta, 2mg tableta) Estradiol Valerate (inyección)

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Estradiol

1

Estradiol Valerate

1

Estring (anillo)

1

Falmina (tableta)

1 1

Estring

Falmina

Femring (anillo) Femring

Depo-Estradiol

1

Drospirenone/Ethinyl Estradiol

Elestrin (gel) Elestrin

Emoquette (tableta) Emoquette

Enpresse-28 (tableta) Enpresse-28

Estrace (0.1mg/gm crema)

Gildess 1.5/30 (tableta)

1

Gildess 24 Fe (tableta)

1 1 1

Gildagia

Desogestrel/Ethinyl Estradiol

Duavee

Gildagia (tableta)

1 1

Gianvi (tableta) Gianvi

Gildess 1.5/30

Gildess 24 Fe

1

Introvale (tableta) Introvale

Jinteli (tableta) Jinteli

Juleber (tableta) Juleber

Junel 1.5/30 (tableta) Junel 1.5/30

Junel 1/20 (tableta) Junel 1/20

Estrace

1

Junel Fe 1.5/30 (tableta) Junel Fe 1.5/30

Junel Fe 1/20 (tableta) Junel Fe 1/20

Junel Fe 24 (tableta) Junel Fe 24

1 1 1 1 1 1

Kaitlib Fe (tableta masticable)

1

Kariva (tableta)

1

Kelnor 1/35 (tableta)

1 1

Kaitlib Fe

Kariva

Kelnor 1/35

Kimidess (tableta) Kimidess

Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en la página 7.

59

tRACK 49

49

Última actualización: 1 de octubre de 2016

60

Nombre del medicamento

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

LARIN 1.5/30 (tableta)

1

LARIN 1/20 (tableta)

1 1 1

LARIN 1.5/30

LARIN 1/20

LARIN Fe 1.5/30 (tableta) LARIN Fe 1.5/30

LARIN Fe 1/20 (tableta) LARIN Fe 1/20

Layolis Fe (tableta masticable)

1

Leena (tableta)

1

Lessina (tableta)

1 1

Layolis Fe

Leena

Lessina

Levonest (tableta) Levonest

Nombre del medicamento

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Necon 10/11-28 (tableta)

1

Necon 7/7/7 (tableta)

1 1

Necon 10/11-28

Necon 7/7/7

Nikki (tableta) Nikki

Norethindrone & Ethinyl Estradiol Ferrous Fumarate (tableta masticable) Norethindrone Acetate/ Ethinyl Estradiol/Ferrous Fumarate (tableta) Norgestimate/Ethinyl Estradiol (tableta) Nortrel 0.5/35 (28) (tableta) Norethindrone & Ethinyl Estradiol Ferrous Fumarate

1

Norethindrone Acetate/Ethinyl Estradiol/Ferrous Fumarate

1

Norgestimate/Ethinyl Estradiol

Levonorgestrel and Ethinyl Estradiol (tableta) Levonorgestrel/Ethinyl Estradiol (tableta) Levora 0.15/30-28 (tableta)

1

Lomedia 24 Fe (tableta)

1 1 1

Levonorgestrel and Ethinyl Estradiol

Nortrel 0.5/35

Levonorgestrel/Ethinyl Estradiol

1

Loryna (tableta) Loryna

Lutera (tableta) Lutera

Marlissa (tableta) Marlissa

Menest (tableta) Menest

Nortrel 1/35 (tableta) Nortrel 1/35

Levora 0.15/30-28

Lomedia 24 Fe

1

1 1

Microgestin 1.5/30 (tableta) Microgestin 1/20 (tableta)

1

Microgestin Fe (tableta)

1

Microgestin Fe 1.5/30 (tableta)

1

MonoNessa (tableta)

1

Necon 0.5/35-28 (tableta)

1

Necon 1/35 (tableta)

1

Necon 1/50-28 (tableta)

1

Nortrel 7/7/7 (tableta) Nortrel 7/7/7

NuvaRing (anillo) NuvaRing

Ocella (tableta) Ocella

Ogestrel (tableta) Ogestrel

1

Microgestin Fe 1.5/30

MonoNessa

Necon 0.5/35-28

Necon 1/35

1 1 1

Portia-28 (tableta)

1

Pirmella 1/35

Premarin (0.3mg tableta, 0.45mg tableta, 0.625mg tableta, 0.9mg tableta, 1.25mg tableta) Premarin (crema vaginal) Premarin

1

Premarin

1

Premphase (tableta)

1

Prempro (tableta)

1 1

Premphase

Prempro

Necon 1/50-28

Letra remarcada = medicamento de marca

1 1

Pirmella 1/35 (tableta)

Pimtrea (tableta) Pimtrea

Portia-28

Microgestin 1/20

1

1 1 1

Orsythia (tableta) Orsythia

Microgestin 1.5/30

Microgestin Fe

1

Previfem (tableta) Previfem

Letra normal = medicamento genérico

60

tRACK 50

50

Última actualización: 1 de octubre de 2016

Nombre del medicamento

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Quasense (tableta)

1

Reclipsen (tableta)

1 1 1 1 1 1

Quasense

Reclipsen

Setlakin (tableta) Setlakin

Sprintec 28 (tableta) Sprintec 28

Sronyx (tableta) Sronyx

Tarina Fe 1/20 (tableta) Tarina Fe 1/20

Tri-Legest Fe (tableta) Tri-Legest Fe

Tri-Lo-Estarylla (tableta) Tri-Lo-Estarylla

Tri-Lo-Sprintec (tableta) Tri-Lo-Sprintec

Trinessa (tableta) Trinessa

Tri-Previfem (tableta) Tri-Previfem

Tri-Sprintec (tableta) Tri-Sprintec

Trivora-28 (tableta) Trivora-28

Vagifem (tableta) Vagifem

Velivet (tableta) Velivet

Vestura (tableta) Vestura

Vienva (tableta) Vienva

Vyfemla (tableta) Vyfemla

WYMZYA Fe (tableta masticable)

Depo-Provera (inyección)

1

Errin (tableta)

1

Hydroxyprogesterone Caproate (inyección)

1

Jolivette (tableta)

1

Lyza (tableta)

1 1

Errin

Hydroxyprogesterone Caproate

Jolivette

Lyza

Makena (inyección) Makena

Medroxyprogesterone Acetate (10mg tableta, 2.5mg tableta, 5mg tableta) Medroxyprogesterone Acetate (150mg/ml inyección) Megace ES (suspensión) Megestrol Acetate (20mg tableta, 40mg tableta, 40mg/ml suspensión) Megestrol Acetate (625mg/5ml suspensión)

PA

PA

Medroxyprogesterone Acetate

1 1

1 1 1

Nombre del medicamento

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Depo-Provera

1 1 1

1 1 1

61

1

Medroxyprogesterone Acetate

1

Megace ES

QL

1

Megestrol Acetate

1

Megestrol Acetate

1

WYMZYA Fe

1

Nora-BE (tableta)

1

Norethindrone (tableta)

1

Norethindrone Acetate (tableta)

1

Nora-BE

Norethindrone

Xulane (parche semanal) Xulane

Zenchent (tableta) Zenchent

Zenchent Fe (tableta masticable)

1 1

Norethindrone Acetate

Zenchent Fe

1

1 Progesterone (cápsula) 1 Sharobel (tableta) 1 Agentes modificadores del receptor de estrógenos selectivo Raloxifene HCl (tableta) QL 1 Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (tiroides) Norlyroc (tableta) Norlyroc

Progesterone

Zovia 1/35E (tableta) Zovia 1/35E

Zovia 1/50E (tableta) Zovia 1/50E

1 1

Progestinas Camila (tableta)

1

Crinone (gel)

1 1

Camila

Crinone

Deblitane (tableta) Deblitane

Sharobel

Raloxifene HCl

Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en la página 7.

61

tRACK 51

51

Última actualización: 1 de octubre de 2016

62

Nombre del medicamento

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (tiroides) Levothyroxine Sodium (100mcg inyección) Levothyroxine Sodium (100mcg tableta, 112mcg tableta, 125mcg tableta, 137mcg tableta, 150mcg tableta, 175mcg tableta, 200mcg tableta, 25mcg tableta, 300mcg tableta, 50mcg tableta, 75mcg tableta, 88mcg tableta) Levothyroxine Sodium

Nombre del medicamento

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Agentes hormonales, supresores (pituitaria) Cabergoline (tableta) 1 Egrifta (inyección) PA 1 Cabergoline

1

Egrifta

Levothyroxine Sodium

Levoxyl (tableta) Levoxyl

1

PA

1

PA

1

PA

1

PA

1

PA

1

PA

1

PA

1

PA

1

PA

Signifor (inyección)

1

PA

Somatuline Depot (inyección)

1

PA

Somavert (inyección)

1

PA

Leuprolide Acetate

Lupaneta Pack

Lupron Depot

1

Lupron Depot-PED

Liothyronine Sodium (10mcg/ml inyección) Liothyronine Sodium (25mcg tableta, 50mcg tableta, 5mcg tableta)

1

Synthroid (tableta)

1

Octreotide Acetate

Liothyronine Sodium

1

Octreotide Acetate

1 Unithroid (tableta) 1 Agentes hormonales, supresores (suprarrenales) Agentes hormonales, supresores (suprarrenales) Lysodren (tableta) 1 Agentes hormonales, supresores (paratiroides) Agentes hormonales, supresores (paratiroides) Thyrolar (tableta) Thyrolar

Unithroid

Lysodren

Sensipar (30mg tableta) Sensipar (60mg tableta, 90mg tableta)

1

Firmagon

Liothyronine Sodium

Synthroid

Firmagon (120mg inyección) Firmagon (80mg inyección) Leuprolide Acetate (inyección) Lupaneta Pack (paquete) Lupron Depot (inyección) Lupron Depot-PED (inyección) Octreotide Acetate (1000mcg/ml inyección, 500mcg/ml inyección) Octreotide Acetate (100mcg/ml inyección, 200mcg/ml inyección, 50mcg/ml inyección) Sandostatin LAR Depot (inyección) Firmagon

Sandostatin LAR Depot

Signifor

Somatuline Depot

Somavert

Synarel (solución nasal) Trelstar Mixject (inyección) Synarel

1

Trelstar Mixject

Sensipar

1

QL

1

QL

Sensipar

1

Agentes hormonales, supresores (tiroides) Agentes antitiroideos

Agentes hormonales, supresores (pituitaria)

Letra remarcada = medicamento de marca

PA

Letra normal = medicamento genérico

62

tRACK 52

52

Última actualización: 1 de octubre de 2016

Nombre del medicamento

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Methimazole (tableta)

1

Propylthiouracil (tableta)

1

Methimazole

Propylthiouracil

Cinryze

Firazyr

1 Supresores inmunológicos

PA

Humira Pediatric Crohns Disease Starter Pack (inyección)

1

PA

Humira Pen (inyección)

1

PA

1

PA

1

PA

1 1

PA

Humira Pen

Humira Pen Crohns Disease Starter Pack (inyección) Humira Pen-Psoriasis Starter (inyección) Humira Pen Crohns Disease Starter Pack

Kineret (inyección)

1

B/D, PA

1

B/D, PA

1

PA

Cimzia (inyección)

1

PA

Cyclosporine (100mg cápsula, 25mg cápsula) Cyclosporine (50mg/ml inyección) Cyclosporine Modified (100mg cápsula, 25mg cápsula, 50mg cápsula, 100mg/ml solución oral)

1

B/D, PA

1

B/D, PA

Enbrel (inyección)

1

PA

1

PA

Methotrexate (tableta) Methotrexate

Methotrexate Sodium (inyección) Mycophenolate Mofetil (200mg/ml suspensión) Mycophenolate Mofetil (250mg cápsula, 500mg tableta) Mycophenolic Acid DR (tableta de liberación retardada)

1

Nulojix (inyección)

Methotrexate Sodium

Azathioprine

Mycophenolate Mofetil

Cellcept

1

PA

Cellcept Intravenous

Cyclosporine

1

PA

1

PA

1

B/D, PA

1

PA

1

PA

1

PA

1

PA

1

B/D, PA

1

PA

Mycophenolate Mofetil

Mycophenolic Acid DR

Nulojix

Orencia (125mg/ml inyección, 250mg inyección) Orencia Clickject (solución autoinyectable) Prograf (5mg/ml inyección) Rapamune (1mg tableta, 2mg tableta, 1mg/ml solución oral) Orencia

Cyclosporine

1

Cyclosporine Modified

Enbrel SureClick (inyección) Gengraf (100mg cápsula, 25mg cápsula, 100mg/ ml solución oral, 50mg cápsula)

1

Kineret

Azathioprine (100mg inyección) Azathioprine (50mg tableta) Cellcept (200mg/ml suspensión, 250mg cápsula, 500mg tableta) Cellcept Intravenous (inyección)

Enbrel

Humira (inyección)

Humira Pen-Psoriasis Starter

PA

Azathioprine

Cimzia

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Humira Pediatric Crohns Disease Starter Pack

Berinert

Ruconest (inyección)

Nombre del medicamento Humira

Agentes inmunológicos Agentes para el angioedema (HAE) Berinert (inyección) PA, LA 1 Cinryze (inyección) PA, LA 1 Firazyr (inyección) PA 1 Ruconest

63

Orencia Clickject

Prograf

Enbrel SureClick

Gengraf

1

B/D, PA

Rapamune

Remicade (inyección) Remicade

Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en la página 7.

63

tRACK 53

53

Última actualización: 1 de octubre de 2016

64

Nombre del medicamento Sandimmune (100mg cápsula) Sandimmune (100mg/ ml solución oral)

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Sandimmune

Nombre del medicamento Gamunex-C (inyección)

1

PA

Octagam (inyección)

1 1

PA

Gamunex-C

1

B/D, PA

Octagam

Sandimmune

1

B/D, PA

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Privigen (inyección) Privigen

Thymoglobulin (inyección)

1

Varizig (inyección)

1

PA

Thymoglobulin

Simponi (inyección)

1

PA

Simponi Aria (inyección)

1

PA

Sirolimus (0.5mg tableta)

1

B/D, PA

Simponi

Simponi Aria

Sirolimus

Varizig

Inmunomoduladores Actemra (162mg/0.9ml inyección, 200mg/ 10ml inyección, 400mg/20ml inyección, 80mg/4ml inyección) Actemra

Sirolimus (1mg tableta, 2mg tableta)

1

B/D, PA

Stelara (inyección)

1

PA

Tacrolimus (0.5mg cápsula, 1mg cápsula, 5mg cápsula)

1

PA

Torisel (inyección)

1

Trexall (tableta)

1 1

Sirolimus

Stelara

Tacrolimus

Torisel

Trexall

Xeljanz (tableta) Xeljanz

Xeljanz XR (tableta de liberación prolongada 24 horas)

1

PA

PA, LA

Benlysta (inyección)

1 1 1

Ilaris (inyección)

1

PA, LA

Leflunomide (tableta)

1

Otezla (tableta, paquete de tratamiento, 30mg tableta)

1

PA

1 1 1

PA

Actimmune (inyección) Actimmune

Arcalyst (inyección) Arcalyst

Benlysta

PA, QL

Ilaris

PA

Xeljanz XR

Leflunomide

1

PA, QL

Otezla

PA 1 Agentes de inmunización, pasivos Atgam (inyección) 1 Zortress (tableta) Zortress

Atgam

BIVIGAM (inyección) BIVIGAM

Carimune Nanofiltered (inyección) Flebogamma DIF (inyección) Gamastan S/D (inyección) Gammagard Liquid (inyección)

1

PA

1

PA

Ridaura (cápsula) Ridaura

Simulect (inyección) Simulect

Carimune Nanofiltered

Vacunas

Flebogamma DIF

1

PA

1

PA

1

PA

1 1

PA

Gammagard Liquid

Gammaked (inyección) Gammaplex (inyección) Gammaplex

ActHIB (inyección)

1

Adacel (inyección)

1

BCG Vaccine (inyección)

1

ActHIB

Adacel

Gamastan S/D

Gammaked

Synagis (inyección) Synagis

PA

Letra remarcada = medicamento de marca

BCG Vaccine

Bexsero (inyección) Bexsero

Boostrix (inyección) Boostrix

Cervarix (inyección) Cervarix

1 1 1

Letra normal = medicamento genérico

64

tRACK 54

54

Última actualización: 1 de octubre de 2016

Nombre del medicamento Daptacel (inyección) Daptacel

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

1

Engerix-B (inyección)

1

Gardasil (inyección)

1 1 1 1

Gardasil

Gardasil 9 (inyección) Gardasil 9

Havrix (inyección) Havrix

Hiberix (inyección) Hiberix

Trumenba (inyección) Trumenba

Imovax Rabies (H.D.C.V.) (inyección)

1

Infanrix (inyección)

1

IPOL Inactivated IPV (inyección)

1

B/D, PA

Ixiaro (inyección) Menactra (inyección) Menactra

1 1

1 VAQTA (inyección) 1 Varivax (inyección) 1 YF-Vax (inyección) 1 Zostavax (inyección) PA 1 Agentes para las enfermedades inflamatorias intestinales Aminosalicilatos Typhim Vi (inyección) VAQTA

Varivax

YF-Vax

Zostavax

B/D, PA

IPOL Inactivated IPV

Ixiaro

Twinrix (inyección) Twinrix

1

Typhim Vi

Imovax Rabies

Infanrix

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Tetanus/Diphtheria Toxoids-Adsorbed Adult

Diphtheria/Tetanus Toxoids Adsorbed Pediatric

Engerix-B

Nombre del medicamento Tetanus/Diphtheria Toxoids-Adsorbed Adult (inyección)

1

Diphtheria/Tetanus Toxoids Adsorbed Pediatric (inyección)

65

Apriso (cápsula de liberación prolongada 24 horas) Balsalazide Disodium (cápsula) Apriso

1 1

1

QL

Balsalazide Disodium

MENHIBRIX (inyección)

1

Menomune-A/C/Y/ W-135 (inyección)

1

MENHIBRIX

1

Menomune-A/C/Y/W-135

Canasa (supositorio)

1

Dipentum (cápsula)

1 1

Canasa

Dipentum

Menveo (inyección) Menveo

M-M-R II (inyección) M-M-R II

1 1

Giazo (tableta) Giazo

Lialda (tableta de partículas de liberación retardada)

1

Mesalamine (paquete)

1

Pentasa (cápsula de liberación prolongada)

1

QL

sfRowasa (enema)

1

QL

Lialda

Pedvax HIB (inyección) Pedvax HIB

ProQuad (inyección) ProQuad

Quadracel (inyección) Quadracel

Rabavert (inyección) Rabavert

Recombivax HB (inyección)

1 1 1 1

B/D, PA

1

B/D, PA

Mesalamine

Recombivax HB

Rotarix (suspensión) Rotarix

RotaTeq (solución oral) RotaTeq

Tenivac (inyección) Tenivac

1 1 1

QL

Pentasa

sfRowasa

Glucocorticoides Budesonide (3mg cápsula de liberación retardada)

1

Colocort (enema)

1

Budesonide

Colocort

Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en la página 7.

65

tRACK 55

55

Última actualización: 1 de octubre de 2016

66

Nombre del medicamento Entocort EC (cápsula de liberación retardada) Hydrocortisone (100mg/60ml enema)

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Entocort EC

1 1

Proctosol HC (crema) Proctozone-HC (crema)

1

Procto-Pak (crema) Procto-Pak

Proctosol HC

Proctozone-HC

Uceris (9mg tableta de liberación prolongada 24 horas)

1

B/D, PA

1

B/D, PA, QL

1

B/D, PA

Doxercalciferol

Etidronate Disodium

1

ST

1 1

PA, QL

1

B/D, PA, QL

1

QL

1

B/D, PA

1

PA

Natpara (inyección)

1

PA

Pamidronate Disodium (inyección) Paricalcitol (1mcg cápsula, 2mcg cápsula) Paricalcitol (2mcg/ml inyección, 5mcg/ml inyección) Paricalcitol (4mcg cápsula)

1

B/D, PA

1

B/D, PA, QL

1

B/D, PA

1

B/D, PA

Prolia (inyección)

1

PA

Risedronate Sodium (tableta)

1

QL

Xgeva (inyección)

1

PA

Forteo (inyección) Forteo

Sulfonamidas

Hectorol (1mcg cápsula, 2.5mcg cápsula) Ibandronate Sodium (150mg tableta) Ibandronate Sodium (3mg/3ml inyección) Miacalcin (200 unidades/ml inyección) Hectorol

Sulfasalazine

1

Ibandronate Sodium

Agentes para la osteopatía metabólica Agentes para la osteopatía metabólica Actonel (150mg tableta) Alendronate Sodium (10mg tableta, 35mg tableta, 40mg tableta, 5mg tableta, 70mg tableta) Alendronate Sodium (70mg/75ml solución oral) Binosto (tableta efervescente) Boniva (3mg/3ml inyección) Calcitonin-Salmon (solución nasal)

B/D, PA

Doxercalciferol

Uceris

Sulfasalazine (500mg tableta de liberación retardada, 500mg tableta de liberación inmediata)

1

Calcitriol

1 1 1

Procto-Med HC (crema)

Calcitriol (0.25mcg cápsula, 0.5mcg cápsula, 1mcg/ml solución oral) Calcitriol (1mcg/ml inyección) Doxercalciferol (0.5mcg cápsula, 1mcg cápsula, 2.5mcg cápsula) Doxercalciferol (4mcg/ 2ml inyección) Etidronate Disodium (tableta) Calcitriol

Hydrocortisone

Procto-Med HC

Nombre del medicamento

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Ibandronate Sodium

Miacalcin

Actonel

1

QL

Alendronate Sodium

Natpara

Pamidronate Disodium

1

QL

Paricalcitol

Alendronate Sodium

Paricalcitol

1

Binosto

1

QL

1

B/D, PA

Boniva

Paricalcitol

Prolia

Risedronate Sodium

Calcitonin-Salmon

1

Xgeva

Letra remarcada = medicamento de marca

Letra normal = medicamento genérico

66

tRACK 56

56

Última actualización: 1 de octubre de 2016

Nombre del medicamento Zemplar (2mcg/ml inyección, 5mcg/ml inyección) Zoledronic Acid (4mg/ 5ml inyección) Zoledronic Acid (5mg/ 100ml inyección)

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Zemplar

1

B/D, PA

1

B/D, PA

1

PA

1 Agentes terapéuticos varios Agentes terapéuticos varios Alcohol Prep Pads 1 Botox (inyección) 1 Fomepizole (inyección) 1 Zometa (inyección) Zometa

B/D, PA

1

Botox

1

Insulin Syringes, Needles

1

Kanuma (inyección)

1

Methylergonovine Maleate (tableta)

1

Myalept (inyección)

1

Neomycin/Polymyxin/Bacitracin/Hydrocortisone

1

1

Neomycin/Polymyxin/Gramicidin

PA, QL

Fomepizole

Gauze (2X2 no medicinal)

1

Neomycin/Polymyxin/Dexamethasone

Alcohol Prep Pads

Gauze

1

Neomycin/Polymyxin/Hydrocortisone

PA

Methylergonovine Maleate

Myalept

Lastacaft (solución oftálmica) Neomycin/Bacitracin/ Polymyxin (ungüento) Neomycin/Polymyxin/ Bacitracin/ Hydrocortisone (ungüento oftálmico) Neomycin/Polymyxin/ Dexamethasone (0.1% ungüento oftálmico, 0.1% suspensión oftálmica) Neomycin/Polymyxin/ Gramicidin (solución oftálmica) Neomycin/Polymyxin/ Hydrocortisone (1% suspensión oftálmica) Polymyxin B Sulfate/ Trimethoprim Sulfate (solución oftálmica) Neomycin/Bacitracin/Polymyxin

Zoledronic Acid

Kanuma

Nombre del medicamento

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Lastacaft

Zoledronic Acid

Insulin Syringes, Needles

67

Polymyxin B Sulfate/Trimethoprim Sulfate

Pred-G (suspensión) Pred-G

PA

1

Pred-G S.O.P. (ungüento) Proparacaine HCl (solución oftálmica)

1 1

Pred-G S.O.P.

Sterile Water Irrigation (solución) Sterile Water Irrigation

1

1

Proparacaine HCl

Agentes oftálmicos Agentes oftálmicos, otros

Restasis (emulsión) Restasis

Bacitracin/Polymyxin B (ungüento oftálmico) Blephamide (suspensión) Blephamide S.O.P. (ungüento) Cystaran (solución oftálmica)

1

Lacrisert (insertable)

1

Bacitracin/Polymyxin B

Blephamide

1

Blephamide S.O.P.

1

Cystaran

Lacrisert

1

Sulfacetamide Sodium/ Prednisolone Sodium Phosphate (solución oftálmica) Tobradex ST (suspensión oftálmica) Tobramycin/ Dexamethasone (suspensión oftálmica)

1 1

Sulfacetamide Sodium/Prednisolone Sodium Phosphate

1

Tobradex ST

1

Tobramycin/Dexamethasone

1

Agentes antialérgicos oftálmicos

Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en la página 7.

67

tRACK 57

57

Última actualización: 1 de octubre de 2016

68

Nombre del medicamento Alocril (solución oftálmica) Alomide (solución oftálmica) Azelastine HCl (0.05% solución oftálmica) Bepreve (solución oftálmica) Cromolyn Sodium (4% solución oftálmica) Epinastine HCl (solución oftálmica) Olopatadine HCl (solución oftálmica) Pataday (solución oftálmica) Patanol (solución oftálmica) Pazeo (solución oftálmica)

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Alocril

Nombre del medicamento

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Carteolol HCl (solución oftálmica) Combigan (solución oftálmica) Dorzolamide HCl (solución oftálmica) Dorzolamide HCl/Timolol Maleate (solución oftálmica) Levobunolol HCl (solución oftálmica)

1

Methazolamide (tableta)

1

Metipranolol (solución oftálmica) Phospholine Iodide (solución oftálmica) Pilocarpine HCl (1% solución oftálmica, 2% solución oftálmica, 4% solución oftálmica)

1

Simbrinza (suspensión)

1

Carteolol HCl

1

Alomide

Combigan

1

Azelastine HCl

1

Dorzolamide HCl

1

Bepreve

1

Dorzolamide HCl/Timolol Maleate

1

Cromolyn Sodium

1

Epinastine HCl

1

1

Levobunolol HCl

Methazolamide

1

Olopatadine HCl

Metipranolol

1

Pataday

Phospholine Iodide

1

Patanol

Pilocarpine HCl

1

Pazeo

1

Agentes antiglaucoma oftálmicos Alphagan P (0.1% solución oftálmica) Apraclonidine (solución oftálmica) Alphagan P

Simbrinza

Timolol Maleate (0.25% solución oftálmica, 0.5% solución oftálmica) Timolol Maleate Ophthalmic Gel Forming (solución)

1

Timolol Maleate

1

Apraclonidine

1

Azopt (suspensión)

1

Betaxolol HCl (0.5% solución oftálmica) Betimol (solución oftálmica) Brimonidine Tartrate (0.15% solución oftálmica) Brimonidine Tartrate (0.2% solución oftálmica)

1

Azopt

1

Betaxolol HCl

1

Timolol Maleate Ophthalmic Gel Forming

1

Antiinflamatorios oftálmicos Dexamethasone Sodium Phosphate (0.1% solución oftálmica) Diclofenac Sodium (0.1% solución oftálmica) Dexamethasone Sodium Phosphate

Betimol

1

Brimonidine Tartrate

1

Diclofenac Sodium

1

Letra remarcada = medicamento de marca

1

Durezol (emulsión)

1

Flarex (suspensión)

1

Durezol

Brimonidine Tartrate

1

Flarex

Letra normal = medicamento genérico

68

tRACK 58

58

Última actualización: 1 de octubre de 2016

Nombre del medicamento Fluorometholone (suspensión oftálmica) Flurbiprofen Sodium (solución oftálmica)

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Fluorometholone

Ilevro (suspensión)

1

Ilevro

1

Cipro HC (suspensión)

1

Ciprodex (suspensión ótica) Coly-Mycin S (suspensión) Fluocinolone Acetonide (0.01% aceite ótico) Hydrocortisone/Acetic Acid (solución ótica) Neomycin/Polymyxin/ Hydrocortisone (1% solución ótica, 1% suspensión ótica) Ciprodex

FML Forte (suspensión) FML Forte

Acetic Acid (solución ótica) Cipro HC

1 1 1

FML (ungüento)

Nombre del medicamento

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Acetic Acid

1

Flurbiprofen Sodium

FML

69

1

Coly-Mycin S

1

Fluocinolone Acetonide

Ketorolac Tromethamine (0.4% solución oftálmica, 0.5% solución oftálmica) Lotemax (0.5% gel, 0.5% ungüento, 0.5% suspensión) Ketorolac Tromethamine

1

Lotemax

Nevanac (suspensión) Nevanac

Pred Mild (suspensión) Pred Mild

Prednisolone Acetate (solución oftálmica) Prednisolone Sodium Phosphate (1% solución oftálmica) Prolensa (solución oftálmica)

1

Hydrocortisone/Acetic Acid

1

Neomycin/Polymyxin/Hydrocortisone

1 1 1

Prednisolone Acetate

1

1

Agentes pulmonares o del tracto respiratorio Antihistamínicos Azelastine HCl (0.1% solución nasal) Azelastine HCl (0.15% solución nasal)

1

Cetirizine HCl (jarabe)

1

Cyproheptadine HCl (4mg tableta) Diphenhydramine HCl (50mg/ml inyección) Levocetirizine Dihydrochloride (5mg tableta)

1

Phenadoz (supositorio)

1

Phenergan (12.5mg supositorio, 25mg supositorio)

1

Azelastine HCl

Prednisolone Sodium Phosphate

1

QL

Azelastine HCl

1

Prolensa

1

Cetirizine HCl

Cyproheptadine HCl

1 Análogos de la prostaglandina y prostamida oftálmica Vexol (suspensión) Vexol

Latanoprost (solución oftálmica) Lumigan (solución oftálmica) Travatan Z (solución oftálmica) Travoprost (solución oftálmica) Latanoprost

1

Lumigan

1

Diphenhydramine HCl

1

B/D, PA

1

QL

Levocetirizine Dihydrochloride

Phenadoz

Travatan Z

1

Travoprost

1

Phenergan

Agentes óticos Agentes óticos

Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en la página 7.

69

tRACK 59

59

Última actualización: 1 de octubre de 2016

70

Nombre del medicamento Promethazine HCl (12.5mg supositorio, 25mg supositorio, 25mg/ ml inyección, 50mg/ml inyección) Promethazine HCl (12.5mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta, 6.25mg/5ml jarabe) Promethegan (25mg supositorio)

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Promethazine HCl

Nombre del medicamento

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Montelukast Sodium (4mg paquete, 4mg tableta masticable, 5mg tableta masticable)

1

QL

Zafirlukast (tableta)

1

QL

Zyflo (tableta)

1

ST

Zyflo CR (tableta de liberación prolongada 12 horas)

1

ST

Montelukast Sodium

1

Zafirlukast

Promethazine HCl

Zyflo

1

Zyflo CR

Promethegan

1

Broncodilatadores, anticolinérgicos

Antiinflamatorios, corticoesteroides inhalables

Atrovent HFA (solución en aerosol) Ipratropium Bromide (0.02% solución para inhalar) Ipratropium Bromide (0.03% solución nasal, 0.06% solución nasal) Spiriva HandiHaler (cápsula) Spiriva Respimat (solución en aerosol) Atrovent HFA

1

Ipratropium Bromide

Arnuity Ellipta (polvo en aerosol) Budesonide (0.25mg/ 2ml suspensión, 0.5mg/ 2ml suspensión, 1mg/ 2ml suspensión) Flovent Diskus (polvo en aerosol) Arnuity Ellipta

1

QL

Budesonide

1

B/D, PA

Ipratropium Bromide

1

B/D, PA

1

Spiriva HandiHaler

Flovent Diskus

1

QL

1

QL

1

QL

Spiriva Respimat

Flovent HFA (aerosol)

1

Flunisolide (solución nasal) Fluticasone Propionate (50mcg/ACT suspensión) Mometasone Furoate (50mcg/ACT suspensión)

1

Nasonex (suspensión)

1

Pulmicort (1mg/2ml suspensión)

1

Flovent HFA

Flunisolide

Broncodilatadores, simpaticomiméticos

1

Mometasone Furoate

Nasonex

1

Pulmicort

B/D, PA

Antileucotrienos Montelukast Sodium (10mg tableta)

Albuterol Sulfate (0.083% solución para nebulizador, 0.5% solución para nebulizador, 0.63mg/3ml solución para nebulizador, 1.25mg/3ml solución para nebulizador) Albuterol Sulfate (2mg tableta de liberación inmediata, 4mg tableta de liberación inmediata) Albuterol Sulfate

Fluticasone Propionate

Montelukast Sodium

1

QL

Letra remarcada = medicamento de marca

1

Albuterol Sulfate

1

Letra normal = medicamento genérico

70

B/D, PA

tRACK 60

60

Última actualización: 1 de octubre de 2016

Nombre del medicamento

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Brovana (solución para nebulizador)

1

EpiPen (inyección)

1

Levalbuterol (solución para nebulizador) Metaproterenol Sulfate (10mg tableta, 20mg tableta, 10mg/5ml jarabe) Perforomist (solución para nebulizador) ProAir HFA (solución en aerosol) ProAir RespiClick (polvo en aerosol) Serevent Diskus (polvo en aerosol) Terbutaline Sulfate (1mg/ ml inyección)

1

Brovana

EpiPen

71

Nombre del medicamento Theophylline ER (300mg tableta de liberación prolongada 12 horas, 450mg tableta de liberación prolongada 12 horas, 400mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 600mg tableta de liberación prolongada 24 horas)

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Theophylline ER

B/D, PA

Levalbuterol

B/D, PA

Metaproterenol Sulfate

1

1

Perforomist

1

B/D, PA, QL

Antihipertensivos pulmonares Adcirca (tableta) 1 Adcirca

ProAir HFA

1

PA, LA

1

PA, QL

1

PA, QL

1

PA

Remodulin (inyección)

1

PA, LA

Revatio (10mg/12.5ml inyección)

1

PA

Revatio (20mg tableta)

1

PA, QL

Sildenafil (10mg/12.5ml inyección) Sildenafil (20mg tableta) (Revatio genérico)

1

PA

1

PA, QL

Tracleer (tableta)

1

PA, QL

Letairis (tableta) Letairis

ProAir RespiClick

1

PA, QL

1 1 1

Adempas (tableta) Adempas

Opsumit (tableta) Opsumit

PA PA, LA

Serevent Diskus

1

QL

Terbutaline Sulfate

1

Orenitram

Agentes para la fibrosis quística Cayston (solución para inhalar) Kalydeco (50mg paquete, 75mg paquete) Cayston

1

PA, LA

1

PA, QL

Kalydeco

Orenitram

PA, QL, LA 1 Inhibidores de la fosfodiesterasa, enfermedades de las vías respiratorias Aminophylline (inyección) 1 Orkambi (tableta) Orkambi

Aminophylline

Daliresp (tableta)

1

Theophylline (solución oral) Theophylline CR (tableta de liberación prolongada 12 horas)

1

Daliresp

Orenitram (0.125mg tableta de liberación prolongada) Orenitram (0.25mg tableta de liberación prolongada, 1mg tableta de liberación prolongada) Orenitram (2.5mg tableta de liberación prolongada) Orenitram

Theophylline

PA, QL

Remodulin

Revatio

Revatio

Sildenafil

Sildenafil

Theophylline CR

1

Tracleer

Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en la página 7.

71

tRACK 61

61

Última actualización: 1 de octubre de 2016

72

Nombre del medicamento Tyvaso (solución para inhalar) Ventavis (solución para inhalar)

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Tyvaso

1

PA

1

PA, LA

Ventavis

Nombre del medicamento

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Agentes pulmonares/del tracto respiratorio Combivent Respimat (solución en aerosol)

1

Dymista (suspensión)

1

Ipratropium Bromide/ Albuterol Sulfate (solución para inhalar)

1

Combivent Respimat

Agentes del tracto respiratorio, otros Acetylcysteine (solución para inhalar) Advair Diskus (polvo en aerosol)

1

B/D, PA

1

QL

Advair HFA (aerosol)

1

Anoro Ellipta (polvo en aerosol)

1

Aralast NP (inyección)

1

Dymista

Acetylcysteine

Ipratropium Bromide/Albuterol Sulfate

Advair Diskus

Advair HFA

Breo Ellipta (polvo en aerosol) Cromolyn Sodium (20mg/2ml solución para nebulizador)

QL

Baclofen

PA, LA

Breo Ellipta

1 1

B/D, PA PA

Esbriet (cápsula)

1 1

PA, QL, LA

Glassia (inyección)

1

PA, LA

Dulera (aerosol) Esbriet

Glassia

Cyclobenzaprine HCl (7.5mg tableta) Dantrolene Sodium (cápsula) Gablofen (10000mcg/ 20ml inyección, 50mcg/ml inyección) Gablofen (40000mcg/ 20ml inyección) Lioresal Intrathecal (0.05mg/ml inyección, 10mg/20ml inyección) Lioresal Intrathecal (10mg/5ml inyección) Orphenadrine Citrate (inyección) Tizanidine HCl (2mg tableta, 4mg tableta) Cyclobenzaprine HCl

1

PA, HRM

Dantrolene Sodium

Cromolyn Sodium

Dulera

PA 1 Relajantes de músculos esqueléticos Relajantes de músculos esqueléticos Baclofen (tableta) 1 Xolair (inyección) Xolair

Anoro Ellipta

Aralast NP

B/D, PA

1

Gablofen

1

B/D, PA

1

B/D, PA

1

B/D, PA

1

B/D, PA

Gablofen

Lioresal Intrathecal

Kalydeco (150mg tableta) Kalydeco

Ofev (cápsula) Ofev

Prolastin-C (inyección) Prolastin-C

Pulmozyme (solución para inhalar) Stiolto Respimat (solución en aerosol)

1

PA, QL

1 1

PA, QL, LA

1

B/D, PA

1

QL

PA, LA

Pulmozyme

Orphenadrine Citrate

Stiolto Respimat

1

Tyzine Pediatric Nasal Drops (solución nasal)

1

Zemaira (inyección)

1

Tyzine Pediatric Nasal Drops

Zemaira

1

Tizanidine HCl

Symbicort (aerosol) Symbicort

Lioresal Intrathecal

1

Agentes para trastornos del sueño Moduladores receptores de GABA Temazepam (cápsula) QL 1 Zaleplon (cápsula) QL, HRM 1 Temazepam

PA, LA

Letra remarcada = medicamento de marca

Zaleplon

Letra normal = medicamento genérico

72

tRACK 62

62

Última actualización: 1 de octubre de 2016

Nombre del medicamento Zolpidem Tartrate (10mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata)

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Zolpidem Tartrate

1

QL, HRM

Belsomra

Hetlioz

Modafinil

Rozerem

Xyrem

Chemet

Exjade

Ferriprox

1

PA PA

Kionex (polvo) Samsca (tableta)

1

PA, QL

Sodium Polystyrene Sulfonate (suspensión)

1

Kionex

Samsca

1 Syprine (cápsula) ST 1 Reemplazos de electrolitos/minerales Syprine

Ammonium Chloride (inyección)

1

Carbaglu (tableta)

1 1

Ammonium Chloride

Klor-Con 10 (tableta de liberación prolongada) Klor-Con 8 (tableta de liberación prolongada)

1

1

Klor-Con Sprinkle

1

K-Tab

1

Magnesium Sulfate

1

Magnesium Sulfate

Physiolyte (solución de irrigación) Physiosol Irrigation (solución) Plasma-Lyte A (inyección) Plasma-Lyte-148 (inyección) Potassium Chloride (10% solución oral, 20% solución oral) Potassium Chloride (10meq/100ml inyección, 20meq/ 100ml inyección, 40meq/100ml inyección) Potassium Chloride (2meq/ml inyección)

1

1 1

Plasma-Lyte A

SPS (suspensión)

Isolyte-S (inyección)

Normosol-R (inyección)

Klor-Con M20

Physiosol Irrigation

SPS

Isolyte-S

1

Physiolyte

Sodium Polystyrene Sulfonate

Carbaglu

Klor-Con M15 (tableta de liberación prolongada) Klor-Con M20 (tableta de liberación prolongada) Klor-Con Sprinkle (cápsula de liberación prolongada) K-Tab (10meq tableta de liberación prolongada, 8meq tableta de liberación prolongada) Magnesium Sulfate (1gm/2ml-50% inyección) Magnesium Sulfate (5gm/10ml-50% inyección) Normosol-R

1 1

Jadenu (tableta) Jadenu

Nombre del medicamento

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Klor-Con M15

Trastornos del sueño, otros Belsomra (tableta) QL 1 Hetlioz (cápsula) PA, QL 1 Modafinil (tableta) PA, QL 1 Rozerem (tableta) QL 1 Xyrem (solución oral) PA, QL, LA 1 Nutrientes/minerales/electrolitos terapéuticos Modificadores de electrolitos/minerales Chemet (cápsula) 1 Exjade (tableta soluble) PA 1 Ferriprox (100mg/ml solución oral, 500mg tableta)

73

1

Plasma-Lyte-148

1

Potassium Chloride

1

Potassium Chloride

Klor-Con 10

1

Klor-Con 8

1

LA

1

B/D, PA

1

B/D, PA

Potassium Chloride

Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en la página 7.

73

tRACK 63

63

Última actualización: 1 de octubre de 2016

74

Nombre del medicamento Potassium Chloride 0.15% /NaCl 0.45% Viaflex (inyección) Potassium Chloride 0.15%/NaCl 0.9% (inyección) Potassium Chloride 0.3%/ NaCl 0.9% (inyección) Potassium Chloride ER (10meq cápsula de liberación prolongada, 8meq cápsula de liberación prolongada, 8meq tableta de liberación prolongada) Potassium Chloride ER Microencapsulated (10meq tableta de liberación prolongada, 20meq tableta de liberación prolongada) Potassium Citrate ER (tableta de liberación prolongada) Sodium Chloride (0.9% inyección) Sodium Chloride (2.5meq/ml inyección, 3% inyección, 5% inyección) Sodium Chloride 0.45% Viaflex (inyección) Sodium Chloride 0.9% (solución de irrigación)

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Potassium Chloride 0.15% /NaCl 0.45% Viaflex

Nombre del medicamento Aminosyn 7%/ Electrolytes (inyección) Aminosyn 8.5%/ Electrolytes (inyección)

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Aminosyn 7%/Electrolytes

1

B/D, PA

1

B/D, PA

1

B/D, PA

1

B/D, PA

1

B/D, PA

1

B/D, PA

1

B/D, PA

1

B/D, PA

1

B/D, PA

1

B/D, PA

Aminosyn 8.5%/Electrolytes

Potassium Chloride 0.15%/NaCl 0.9%

1

B/D, PA

Aminosyn II (inyección) Aminosyn II

Aminosyn II 8.5%/ Electrolytes (inyección) Aminosyn M (inyección) Aminosyn-HBC (inyección) Aminosyn-PF (inyección) Aminosyn-RF (inyección) Clinisol SF 15% (inyección) Dextrose 10% Flex Container (inyección) Dextrose 10%/NaCl 0.2% (inyección) Dextrose 10%/NaCl 0.45% (inyección) Dextrose 2.5%/NaCl 0.45% (inyección) Dextrose 5% (inyección) Dextrose 5%/NaCl 0.2% (inyección) Dextrose 5%/NaCl 0.225% (inyección) Dextrose 5%/NaCl 0.33% (inyección) Dextrose 5%/NaCl 0.45% (inyección) Dextrose 5%/NaCl 0.9% (inyección) Aminosyn II 8.5%/Electrolytes

Potassium Chloride 0.3%/ NaCl 0.9%

1

B/D, PA

Potassium Chloride ER

Aminosyn M

Aminosyn-HBC

1

Aminosyn-PF

Aminosyn-RF

Clinisol SF 15%

Potassium Chloride ER Microencapsulated

Dextrose 10% Flex Container

1

1

Dextrose 10%/NaCl 0.2%

Potassium Citrate ER

1

Dextrose 10%/NaCl 0.45%

1

1

Dextrose 2.5%/NaCl 0.45%

Sodium Chloride

1

1

Dextrose 5%

Sodium Chloride

1

1

Dextrose 5%/NaCl 0.2%

1

Dextrose 5%/NaCl 0.225%

Sodium Chloride 0.45% Viaflex

1

1

Dextrose 5%/NaCl 0.33%

Sodium Chloride 0.9%

1

1

Dextrose 5%/NaCl 0.45%

1 Nutrientes/minerales/electrolitos terapéuticos Sodium Fluoride (tableta) Sodium Fluoride

Letra remarcada = medicamento de marca

1

Dextrose 5%/NaCl 0.9%

1

Letra normal = medicamento genérico

74

tRACK 64

64

Última actualización: 1 de octubre de 2016

Nombre del medicamento Dextrose 5%/ Potassium Chloride 0.15% (inyección) FreAmine HBC 6.9% (inyección) HepatAmine (inyección)

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Dextrose 5%/Potassium Chloride 0.15%

1

B/D, PA

Ionosol-B/Dextrose 5% (inyección) Ionosol-MB/Dextrose 5% (inyección) Isolyte-P/Dextrose 5% (inyección) KCl 0.075%/D5W/NaCl 0.45% (inyección) KCl 0.15%/D5W/LR (inyección) KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.2% (inyección) KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.225% (inyección) KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.9% (inyección) KCl 0.3%/D5W/NaCl 0.45% (inyección) KCl 0.3%/D5W/NaCl 0.9% (inyección) Lactated Ringers Dextrose 5% Viaflex (inyección) Lactated Ringers Irrigation (solución) Lactated Ringers Viaflex (inyección)

Levocarnitine (1gm/10ml solución oral, 330mg tableta) Levocarnitine (200mg/ml inyección) Nephramine (inyección) Normosol-M in D5W (inyección) Normosol-R in D5W (inyección)

1

B/D, PA

1

B/D, PA

1

B/D, PA

Levocarnitine

1

B/D, PA

HepatAmine

Intralipid (inyección)

Nombre del medicamento

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Levocarnitine

FreAmine HBC 6.9%

Intralipid

75

Nephramine

1

B/D, PA

1

B/D, PA

Ionosol-B/Dextrose 5%

1

Ionosol-MB/Dextrose 5%

1

Isolyte-P/Dextrose 5%

Normosol-M in D5W

Normosol-R in D5W

NutreStore (paquete) NutreStore

Nutrilipid (inyección) Nutrilipid

1

1 1 1 1

Plasma-Lyte-56/D5W (inyección)

1

Plenamine (inyección)

1

B/D, PA

Plasma-Lyte-56/D5W

KCl 0.075%/D5W/NaCl 0.45%

1

Plenamine

B/D, PA

KCl 0.15%/D5W/LR

1

KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.2%

1

Potassium Chloride 0.15% D5W/NaCl 0.33% (inyección) Potassium Chloride 0.15% D5W/NaCl 0.45% (inyección) Potassium Chloride 0.22% D5W/NaCl 0.45% (inyección) Potassium Chloride 0.3%/D5W (inyección) Potassium Chloride 0.15% D5W/NaCl 0.33%

1

Potassium Chloride 0.15% D5W/NaCl 0.45%

KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.225%

1

KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.9%

1

KCl 0.3%/D5W/NaCl 0.45%

1

1

Potassium Chloride 0.22% D5W/NaCl 0.45%

1

Potassium Chloride 0.3%/D5W

KCl 0.3%/D5W/NaCl 0.9%

1

1

B/D, PA

Premasol (inyección)

1

B/D, PA

Procalamine (inyección)

1

B/D, PA

Prosol (inyección)

1

B/D, PA

Premasol

Lactated Ringers Dextrose 5% Viaflex

Procalamine

1

Prosol

Lactated Ringers Irrigation

1

Lactated Ringers Viaflex

1

Ringers Injection (inyección) Ringers Irrigation (solución) Ringers Injection

1

Ringers Irrigation

1

Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en la página 7.

75

tRACK 65

65

Última actualización: 1 de octubre de 2016

76

Nombre del medicamento Sodium Lactate (inyección) TPN Electrolytes (inyección)

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

Sodium Lactate

Nombre del medicamento Travasol (inyección)

1

B/D, PA

Trophamine (inyección)

1 1

B/D, PA

Travasol

1

Trophamine

TPN Electrolytes

1

Letra remarcada = medicamento de marca

Acciones Nivel requeridas, restricciones o límites

VP-PNV-DHA (cápsula) VP-PNV-DHA

Letra normal = medicamento genérico

76

track

77

Medicamentos con límite de cantidad (QL) Esta lista muestra los medicamentos que tienen un límite de cantidad. El plan solamente cubrirá una cierta cantidad de este medicamentos o solamente cubrirá estos medicamentos durante una cierta cantidad de días. Estos límites pueden aplicarse para proteger su seguridad. Los medicamentos están ordenados alfabéticamente en el cuadro a continuación. Algunos medicamentos tienen varias concentraciones, y cada una podría tener un límite de cantidad diferente. Si los límites de cantidad de un medicamento varían según la concentración, las diferentes concentraciones figuran en renglones separados. Para obtener más información sobre los límites de cantidad, hable con su médico o farmacéutico. También puede comunicarse con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización de la Lista de Medicamentos, aparece en la portada.

Nombre del medicamento

Límite de cantidad

Abacavir (tableta)

Máximo de 3 tabletas por día

Abacavir Sulfate/Lamivudine/Zidovudine (tableta)

Máximo de 3 tabletas por día

Abstral (tableta sublingual)

Máximo de 4 tabletas por día

Acarbose (100mg tableta)

Máximo de 3 tabletas por día

Acarbose (25mg tableta)

Máximo de 12 tabletas por día

Acarbose (50mg tableta) Acetaminophen/Codeine (120mg-12mg/5ml solución oral) Acetaminophen/Codeine (300mg-15mg tableta, 300mg-30mg tableta, 300mg-60mg tableta) Actonel (150mg tableta)

Máximo de 6 tabletas por día

Acyclovir (5% ungüento)

Máximo de 1 tubo (30 gramos) cada 30 días

Adcirca (tableta)

Máximo de 2 tabletas por día

Advair Diskus (polvo en aerosol) Afeditab CR (tableta de liberación prolongada 24 horas) Aggrenox (cápsula de liberación prolongada 12 horas) Alecensa (cápsula) Alendronate Sodium (10mg tableta, 40mg tableta, 5mg tableta) Alendronate Sodium (35mg tableta)

Máximo de 1 inhalador (60 blísteres) cada 30 días

Máximo de 140 ml por día Máximo de 13 tabletas por día Máximo de 1 tableta cada 30 días

Máximo de 2 tabletas por día Máximo de 2 cápsulas por día Máximo de 8 cápsulas por día Máximo de 1 tableta por día Máximo de 8 tabletas cada 28 días

Alendronate Sodium (70mg tableta) Máximo de 4 tabletas cada 28 días Alprazolam (0.25mg tableta de liberación inmediata, 0.5mg tableta de liberación inmediata, 1mg tableta de Máximo de 4 tabletas por día liberación inmediata) Alprazolam (2mg tableta de liberación inmediata) Máximo de 5 tabletas por día Amitiza (cápsula)

Letra remarcada = medicamento de marca

Máximo de 2 cápsulas por día

Letra normal = medicamento genérico

77

78

Nombre del medicamento

Límite de cantidad

Amlodipine Besylate/Atorvastatin Calcium (tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Amlodipine Besylate/Benazepril HCl (cápsula)

Máximo de 1 cápsula por día

Amlodipine Besylate/Valsartan (tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Amlodipine/Valsartan/Hydrochlorothiazide (tableta) Amphetamine/Dextroamphetamine (10mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 15mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 20mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 25mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 30mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 5mg cápsula de liberación prolongada 24 horas) Amphetamine/Dextroamphetamine (10mg tableta de liberación inmediata, 12.5mg tableta de liberación inmediata, 15mg tableta de liberación inmediata, 30mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata, 7.5mg tableta de liberación inmediata) Amphetamine/Dextroamphetamine (20mg tableta de liberación inmediata) Ampyra (tableta de liberación prolongada 12 horas) Androderm (parche 24 horas)

Máximo de 1 tableta por día

Anoro Ellipta (polvo en aerosol) Apriso (cápsula de liberación prolongada 24 horas) Aptiom (200mg tableta, 400mg tableta, 800mg tableta) Aptiom (600mg tableta)

Máximo de 1 inhalador (60 blísteres) cada 30 días

Aptivus (100mg/ml solución oral)

Máximo de 15 ml por día

Aptivus (250mg cápsula) Aripiprazole (10mg tableta, 15mg tableta, 20mg tableta, 2mg tableta, 30mg tableta, 5mg tableta) Aripiprazole ODT (10mg tableta dispersable)

Máximo de 6 cápsulas por día

Aripiprazole ODT (15mg tableta dispersable)

Máximo de 2 tabletas por día

Arnuity Ellipta (polvo en aerosol) Aspirin/Dipyridamole (cápsula de liberación prolongada 12horas) Atorvastatin Calcium (tableta)

Máximo de 1 inhalador (30 blísteres) cada 30 días

Atripla (tableta)

Máximo de 2 tabletas por día

Aubagio (tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Letra remarcada = medicamento de marca

Máximo de 2 cápsulas por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 3 tabletas por día Máximo de 2 tabletas por día Máximo de 1 parche por día

Máximo de 4 cápsulas por día Máximo de 1 tableta por día Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 1 tableta por día Máximo de 3 tabletas por día

Máximo de 2 cápsulas por día Máximo de 1 tableta por día

Letra normal = medicamento genérico

78

79

Nombre del medicamento

Límite de cantidad

Avandia (2mg tableta)

Máximo de 4 tabletas por día

Avandia (4mg tableta)

Máximo de 2 tabletas por día

Azelastine HCl (0.1% solución nasal)

Máximo de 2 frascos (60 ml) cada 30 días

Azor (tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Belsomra (tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Benazepril HCl (tableta)

Máximo de 2 tabletas por día

Benazepril HCl/Hydrochlorothiazide (tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Benicar (20mg tableta, 40mg tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Benicar (5mg tableta)

Máximo de 2 tabletas por día

Benicar HCT (tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Bidil (tableta)

Máximo de 6 tabletas por día

Binosto (tableta efervescente)

Máximo de 4 tabletas cada 28 días

Bisoprolol Fumarate/Hydrochlorothiazide (tableta)

Máximo de 2 tabletas por día

Botox (inyección)

Máximo de 9 ampolletas cada 30 días

Brilinta (tableta) BRIVIACT (100mg tableta, 10mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta, 75mg tableta) BRIVIACT (10mg/ml solución oral)

Máximo de 2 tabletas por día Máximo de 2 tabletas por día Máximo de 20 ml por día

BRIVIACT (solución inyectable, 50mg/5ml) Máximo de 4 ampolletas (20 ml) cada día Buprenorphine HCl (2mg tableta sublingual, 8mg Máximo de 3 tabletas por día tableta sublingual) Buprenorphine HCl/Naloxone HCl (tableta sublingual) Máximo de 3 tabletas por día Butorphanol Tartrate (10mg/ml solución nasal)

Máximo de 2 frascos (5 ml) cada 30 días

Bydureon (2mg pluma precargada) Bydureon (2mg suspensión de liberación prolongada) Byetta (10mcg/0.04ml solución pluma precargada) Byetta (5mcg/0.02ml solución pluma precargada) Bystolic (10mg tableta, 2.5mg tableta, 5mg tableta) Bystolic (20mg tableta)

Máximo de 4 plumas cada 28 días

Cabometyx (20mg tableta, 60mg tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Cabometyx (40mg tableta) Candesartan Cilexetil (16mg tableta, 32mg tableta, 4mg tableta) Candesartan Cilexetil (8mg tableta)

Máximo de 2 tabletas por día

Candesartan Cilexetil/Hydrochlorothiazide (tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Letra remarcada = medicamento de marca

Máximo de 4 ampolletas cada 28 días Máximo de 1 pluma (2.4 ml) cada 30 días Máximo de 1 pluma (1.2 ml) cada 30 días Máximo de 1 tableta por día Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 1 tableta por día Máximo de 3 tabletas por día

Letra normal = medicamento genérico

79

80

Nombre del medicamento

Límite de cantidad

Captopril (100mg tableta)

Máximo de 4 tabletas por día

Captopril (12.5mg tableta, 25mg tableta)

Máximo de 3 tabletas por día

Captopril (50mg tableta) Captopril/Hydrochlorothiazide (25mg-15mg tableta, 50mg-15mg tableta) Captopril/Hydrochlorothiazide (25mg-25mg tableta, 50mg-25mg tableta) Celecoxib (cápsula) Clonazepam (0.5mg tableta de liberación inmediata, 1mg tableta de liberación inmediata) Clonazepam (2mg tableta de liberación inmediata) Clonazepam ODT (0.125mg tableta dispersable, 0.25mg tableta dispersable, 0.5mg tableta dispersable, 1mg tableta dispersable) Clonazepam ODT (2mg tableta dispersable)

Máximo de 9 tabletas por día

Clopidogrel (75mg tableta)

Máximo de 4 tabletas por día

Clorazepate Dipotassium (15mg tableta)

Máximo de 6 tabletas por día

Clorazepate Dipotassium (3.75mg tableta)

Máximo de 24 tabletas por día

Clorazepate Dipotassium (7.5mg tableta)

Máximo de 12 tabletas por día

Clozapine ODT (100mg tableta dispersable)

Máximo de 9 tabletas por día

Clozapine ODT (12.5mg tableta dispersable)

Máximo de 2 tabletas por día

Clozapine ODT (150mg tableta dispersable)

Máximo de 6 tabletas por día

Clozapine ODT (200mg tableta dispersable)

Máximo de 4 tabletas por día

Clozapine ODT (25mg tableta dispersable)

Máximo de 3 tabletas por día

Codeine Sulfate (tableta)

Máximo de 6 tabletas por día

Colchicine (0.6mg tableta) (Colcrys genérico)

Máximo de 4 tabletas por día

Colcrys (tableta)

Máximo de 4 tabletas por día

Combivir (tableta)

Máximo de 3 tabletas por día

Complera (tableta)

Máximo de 2 tabletas por día

Cotellic (tableta)

Máximo de 3 tabletas por día

Crestor (tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Crixivan (cápsula)

Máximo de 9 cápsulas por día

Cycloset (tableta)

Máximo de 6 tabletas por día

Daklinza (tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Daliresp (tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Denavir (crema)

Máximo de 1 tubo (5 gramos) cada 30 días

Descovy (tableta)

Máximo de 2 tabletas por día

Letra remarcada = medicamento de marca

Máximo de 3 tabletas por día Máximo de 2 tabletas por día Máximo de 2 cápsulas por día Máximo de 4 tabletas por día Máximo de 10 tabletas por día Máximo de 4 tabletas por día Máximo de 10 tabletas por día

Letra normal = medicamento genérico

80

81

Nombre del medicamento

Límite de cantidad

Dexedrine (tableta)

Máximo de 6 tabletas por día

Dexilant (cápsula de liberación retardada) Dexmethylphenidate HCl (tableta de liberación inmediata) Dextroamphetamine Sulfate (10mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata) Dextroamphetamine Sulfate ER (10mg cápsula de liberación prolongada 24 horas) Dextroamphetamine Sulfate ER (15mg cápsula de liberación prolongada 24 horas) Dextroamphetamine Sulfate ER (cápsula de liberación prolongada 24 horas) Diazepam (10mg tableta, 2mg tableta, 5mg tableta)

Máximo de 1 cápsula por día

Diazepam Intensol (5mg/ml concentrado)

Máximo de 8 ml por día

Didanosine (cápsula de liberación retardada)

Máximo de 2 cápsulas por día

Máximo de 2 tabletas por día Máximo de 6 tabletas por día Máximo de 6 cápsulas por día Máximo de 4 cápsulas por día Máximo de 3 cápsulas por día Máximo de 4 tabletas por día

Donepezil HCl (10mg tableta de liberación inmediata) Máximo de 2 tabletas por día Donepezil HCl (23mg tableta de liberación inmediata, Máximo de 1 tableta por día 5mg tableta de liberación inmediata) Donepezil HCl ODT (10mg tableta dispersable) Máximo de 2 tabletas por día Donepezil HCl ODT (5mg tableta dispersable)

Máximo de 1 tableta por día

Doxercalciferol (0.5mcg cápsula)

Máximo de 3 cápsulas por día

Doxercalciferol (1mcg cápsula)

Máximo de 8 cápsulas por día

Doxercalciferol (2.5mcg cápsula) Dronabinol (10mg cápsula, 2.5mg cápsula, 5mg cápsula) Duloxetine HCl (20mg cápsula de partículas de liberación retardada, 30mg cápsula de partículas de liberación retardada, 60mg cápsula de partículas de liberación retardada) Edarbi (tableta)

Máximo de 4 cápsulas por día

Edarbyclor (tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Edurant (tableta)

Máximo de 2 tabletas por día

Effient (tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Eliquis (tableta) Embeda (100mg-4mg cápsula de liberación prolongada) Embeda (20mg-0.8mg cápsula de liberación prolongada, 80mg-3.2mg cápsula de liberación prolongada)

Máximo de 2 tabletas por día

Letra remarcada = medicamento de marca

Máximo de 4 cápsulas por día

Máximo de 2 cápsulas por día Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 3 cápsulas por día Máximo de 4 cápsulas por día

Letra normal = medicamento genérico

81

82

Nombre del medicamento

Límite de cantidad

Embeda (30mg-1.2mg cápsula de liberación prolongada, 50mg-2mg cápsula de liberación prolongada) Embeda (60mg-2.4mg cápsula de liberación prolongada) Emsam (parche 24 horas)

Máximo de 2 cápsulas por día Máximo de 6 cápsulas por día Máximo de 1 parche por día

Emtriva (10mg/ml solución oral)

Máximo de 42.5 ml por día

Emtriva (200mg cápsula)

Máximo de 2 cápsulas por día

Enalapril Maleate (tableta) Enalapril Maleate/Hydrochlorothiazide (10mg-25mg tableta) Enalapril Maleate/Hydrochlorothiazide (5mg-12.5mg tableta) Endocet (tableta) Enoxaparin Sodium (100mg/ml solución subcutánea, 150mg/ml solución subcutánea) Enoxaparin Sodium (120mg/0.8ml solución subcutánea, 80mg/0.8ml solución subcutánea) Enoxaparin Sodium (300mg/3ml solución) Enoxaparin Sodium (30mg/0.3ml solución subcutánea) Enoxaparin Sodium (40mg/0.4ml solución subcutánea) Enoxaparin Sodium (60mg/0.6ml solución subcutánea) Entresto (tableta)

Máximo de 2 tabletas por día

Epivir (solución oral)

Máximo de 48 ml por día

Eprosartan Mesylate (tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Epzicom (tableta)

Máximo de 2 tabletas por día

Esbriet (cápsula) Esomeprazole Magnesium (20mg cápsula de partículas de liberación retardada) (Nexium genérico) Esomeprazole Magnesium (40mg cápsula de partículas de liberación retardada) (Nexium genérico) Evotaz (tableta)

Máximo de 9 cápsulas por día

Exelon (parche 24 horas)

Máximo de 1 parche por día

Famciclovir (125mg tableta, 250mg tableta)

Máximo de 2 tabletas por día

Famciclovir (500mg tableta)

Máximo de 3 tabletas por día

Letra remarcada = medicamento de marca

Máximo de 2 tabletas por día Máximo de 1 tableta por día Máximo de 12 tabletas por día Máximo de 2 jeringas (2 ml) por día Máximo de 2 jeringas (1.6 ml) por día Máximo de 1 ampolleta (3 ml) por día Máximo de 2 jeringas (0.6 ml) por día Máximo de 2 jeringas (0.8 ml) por día Máximo de 2 jeringas (1.2 ml) por día Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 3 cápsulas por día Máximo de 2 cápsulas por día Máximo de 2 tabletas por día

Letra normal = medicamento genérico

82

83

Nombre del medicamento

Límite de cantidad

Fanapt (10mg tableta, 12mg tableta, 1mg tableta, Máximo de 2 tabletas por día 2mg tableta, 4mg tableta, 6mg tableta, 8mg tableta) Fazaclo (100mg tableta dispersable) Máximo de 9 tabletas por día Fazaclo (150mg tableta dispersable)

Máximo de 6 tabletas por día

Fazaclo (200mg tableta dispersable) Fentanyl (100mcg/hr parche 72 horas, 12mcg/hr parche 72 horas, 25mcg/hr parche 72 horas, 50mcg/hr parche 72 horas, 75mcg/hr parche 72 horas) Fetzima (cápsula de liberación prolongada 24 horas) Flector (parche)

Máximo de 4 tabletas por día

Flovent Diskus (polvo en aerosol)

Máximo de 2 inhaladores (120 blísteres) cada 30 días

Fluvastatin (20mg cápsula de liberación inmediata)

Máximo de 1 cápsula por día

Fluvastatin (40mg cápsula de liberación inmediata)

Máximo de 2 cápsulas por día

Forteo (inyección)

Máximo de 1 pluma (2.4 ml) cada 28 días

Fosinopril Sodium (tableta)

Máximo de 2 tabletas por día

Fosinopril Sodium/Hydrochlorothiazide (tableta)

Máximo de 4 tabletas por día

Fuzeon (inyección)

Máximo de 3 ampolletas por día

Gabitril (12mg tableta)

Máximo de 4 tabletas por día

Gabitril (16mg tableta) Galantamine HBr (12mg tableta, 4mg tableta, 8mg tableta) Galantamine HBr (16mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 24mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 8mg cápsula de liberación prolongada 24 horas) Galantamine HBr (4mg/ml solución oral)

Máximo de 3 tabletas por día

Genvoya (tableta)

Máximo de 2 tabletas por día

Gilenya (cápsula)

Máximo de 1 paquete (30 cápsulas) cada 30 días

Glimepiride (1mg tableta)

Máximo de 8 tabletas por día

Glimepiride (2mg tableta)

Máximo de 4 tabletas por día

Glimepiride (4mg tableta)

Máximo de 2 tabletas por día

Glipizide (10mg tableta de liberación inmediata)

Máximo de 4 tabletas por día

Glipizide (5mg tableta de liberación inmediata) Glipizide ER (10mg tableta de liberación prolongada 24 horas)

Máximo de 8 tabletas por día

Letra remarcada = medicamento de marca

Máximo de 15 parches cada 30 días

Máximo de 1 cápsula por día Máximo de 2 parches por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 1 cápsula por día Máximo de 2 frascos (200 ml) cada 30 días

Máximo de 2 tabletas por día

Letra normal = medicamento genérico

83

84

Nombre del medicamento

Límite de cantidad

Glipizide ER (2.5mg tableta de liberación prolongada 24 horas) Glipizide ER (5mg tableta de liberación prolongada 24 horas) Glipizide/Metformin HCl (2.5mg-250mg tableta) Glipizide/Metformin HCl (2.5mg-500mg tableta, 5mg-500mg tableta) Glyset (100mg tableta)

Máximo de 8 tabletas por día Máximo de 4 tabletas por día Máximo de 8 tabletas por día Máximo de 4 tabletas por día Máximo de 3 tabletas por día

Glyset (25mg tableta)

Máximo de 12 tabletas por día

Glyset (50mg tableta)

Máximo de 6 tabletas por día

Granisetron HCl (1mg tableta)

Máximo de 2 tabletas por día

Harvoni (tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Hectorol (1mcg cápsula)

Máximo de 8 cápsulas por día

Hectorol (2.5mcg cápsula)

Máximo de 4 cápsulas por día

Hetlioz (cápsula) Hydrocodone Bitartrate/Acetaminophen (7.5mg-325mg/15ml solución oral) Hydrocodone/Acetaminophen (10mg-325mg tableta, 2.5mg-325mg tableta, 5mg-325mg tableta, 7.5mg-325mg tableta) Hydrocodone/Ibuprofen (7.5mg-200mg tableta)

Máximo de 1 cápsula por día

Hydromorphone HCl (1mg/ml líquido) Hydromorphone HCl (2mg tableta de liberación inmediata, 4mg tableta de liberación inmediata) Hydromorphone HCl (8mg tableta de liberación inmediata) Hydromorphone HCl ER (12mg tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias, 16mg tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias, 8mg tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias) Hydromorphone HCl ER (32mg tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias) Ibandronate Sodium (150mg tableta)

Máximo de 90 ml por día

Ibrance (cápsula)

Máximo de 1 cápsula por día

Intelence (100mg tableta)

Máximo de 2 tabletas por día

Intelence (200mg tableta)

Máximo de 3 tabletas por día

Intelence (25mg tableta)

Máximo de 6 tabletas por día

Letra remarcada = medicamento de marca

Máximo de 180 ml por día Máximo de 12 tabletas por día Máximo de 5 tabletas por día

Máximo de 8 tabletas por día Máximo de 11 tabletas por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 2 tabletas por día Máximo de 1 tableta cada 28 días

Letra normal = medicamento genérico

84

85

Nombre del medicamento Invega (1.5mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 3mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 9mg tableta de liberación prolongada 24 horas) Invega (6mg tableta de liberación prolongada 24 horas) Invirase (200mg cápsula)

Límite de cantidad

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 2 tabletas por día Máximo de 15 cápsulas por día

Invirase (500mg tableta)

Máximo de 6 tabletas por día

Invokamet (tableta)

Máximo de 2 tabletas por día

Invokana (tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Irbesartan (150mg tableta, 300mg tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Irbesartan (75mg tableta)

Máximo de 3 tabletas por día

Irbesartan/Hydrochlorothiazide (tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Iressa (tableta)

Máximo de 2 tabletas por día

Isentress (100mg paquete) Isentress (100mg tableta masticable, 25mg tableta masticable) Isentress (400mg tableta)

Máximo de 4 paquetes por día

Itraconazole (cápsula)

Máximo de 4 cápsulas por día

Janumet (tableta de liberación inmediata) Janumet XR (tableta de liberación prolongada 24 horas) Januvia (tableta)

Máximo de 2 tabletas por día

Jardiance (tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Jentadueto (tableta) Jentadueto XR (2.5mg-1000mg tableta de liberación prolongada 24 horas) Jentadueto XR (5mg-1000mg tableta de liberación prolongada 24 horas) Kaletra (100mg-25mg tableta)

Máximo de 2 tabletas por día

Kaletra (200mg-50mg tableta)

Máximo de 6 tabletas por día

Kaletra (400mg-100mg/5ml solución oral)

Máximo de 16 ml por día

Kalydeco (150mg tableta)

Máximo de 2 tabletas por día

Kalydeco (50mg paquete, 75mg paquete)

Máximo de 2 paquetes por día

Kazano (tableta) Kombiglyze XR (2.5mg-1000mg tableta de liberación prolongada 24 horas)

Máximo de 2 tabletas por día

Letra remarcada = medicamento de marca

Máximo de 9 tabletas por día Máximo de 6 tabletas por día

Máximo de 2 tabletas por día Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 2 tabletas por día Máximo de 1 tableta por día Máximo de 10 tabletas por día

Máximo de 2 tabletas por día

Letra normal = medicamento genérico

85

86

Nombre del medicamento Kombiglyze XR (5mg-1000mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 5mg-500mg tableta de liberación prolongada 24 horas) Korlym (tableta)

Límite de cantidad Máximo de 1 tableta por día Máximo de 4 tabletas por día

Lamivudine (10mg/ml solución oral)

Máximo de 48 ml por día

Lamivudine (150mg tableta)

Máximo de 3 tabletas por día

Lamivudine (300mg tableta)

Máximo de 2 tabletas por día

Lamivudine/Zidovudine (tableta) Latuda (120mg tableta, 20mg tableta, 40mg tableta, 60mg tableta) Latuda (80mg tableta)

Máximo de 3 tabletas por día

Levocetirizine Dihydrochloride (5mg tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Levorphanol Tartrate (tableta)

Máximo de 6 tabletas por día

Lexiva (50mg/ml suspensión)

Máximo de 90 ml por día

Lexiva (700mg tableta) Lialda (tableta de partículas de liberación retardada) Lidocaine (5% parche)

Máximo de 6 tabletas por día

Linezolid (600mg tableta)

Máximo de 2 tabletas por día

Linzess (cápsula)

Máximo de 1 cápsula por día

Lisinopril (tableta)

Máximo de 2 tabletas por día

Lisinopril/Hydrochlorothiazide (10mg-12.5mg tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Lisinopril/Hydrochlorothiazide (20mg-12.5mg tableta)

Máximo de 4 tabletas por día

Lisinopril/Hydrochlorothiazide (20mg-25mg tableta)

Máximo de 2 tabletas por día

Lonsurf (6.14mg-15mg tableta)

Máximo de 10 tabletas por día

Lonsurf (8.19mg-20mg tableta)

Máximo de 8 tabletas por día

Lorazepam (0.5mg tableta, 1mg tableta)

Máximo de 4 tabletas por día

Lorazepam (2mg tableta)

Máximo de 5 tabletas por día

Lorazepam Intensol (2mg/ml concentrado)

Máximo de 5 ml por día

Lorcet (tableta)

Máximo de 12 tabletas por día

Lorcet HD (tableta)

Máximo de 12 tabletas por día

Lorcet Plus (tableta)

Máximo de 12 tabletas por día

Lortab (tableta)

Máximo de 12 tabletas por día

Losartan Potassium (100mg tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Losartan Potassium (25mg tableta, 50mg tableta) Losartan Potassium/Hydrochlorothiazide (100mg-12.5mg tableta, 100mg-25mg tableta)

Máximo de 2 tabletas por día

Letra remarcada = medicamento de marca

Máximo de 1 tableta por día Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 4 tabletas por día Máximo de 3 parches por día

Máximo de 1 tableta por día

Letra normal = medicamento genérico

86

87

Nombre del medicamento Losartan Potassium/Hydrochlorothiazide (50mg-12.5mg tableta) Lovastatin (10mg tableta de liberación inmediata, 20mg tableta de liberación inmediata) Lovastatin (40mg tableta de liberación inmediata)

Límite de cantidad Máximo de 2 tabletas por día Máximo de 1 tableta por día Máximo de 2 tabletas por día

Loxapine Succinate (10mg cápsula, 5mg cápsula)

Máximo de 4 cápsulas por día

Lynparza (cápsula) Lyrica (100mg cápsula, 150mg cápsula, 200mg cápsula, 25mg cápsula, 50mg cápsula, 75mg cápsula) Lyrica (20mg/ml solución oral)

Máximo de 16 cápsulas por día Máximo de 3 cápsulas por día Máximo de 30 ml por día

Lyrica (225mg cápsula, 300mg cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día Matzim LA (360mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 420mg tableta de liberación prolongada 24 Máximo de 1 tableta por día horas) Memantine HCl (10mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día Memantine HCl (2mg/ml solución oral)

Máximo de 10 ml por día

Memantine HCl (5mg tableta)

Máximo de 3 tabletas por día

Metadate ER (tableta de liberación prolongada) Metformin HCl (1000mg tableta de liberación inmediata) Metformin HCl (500mg tableta de liberación inmediata) Metformin HCl (850mg tableta de liberación inmediata) Metformin HCl ER (1000mg tableta de liberación prolongada 24 horas) (Fortamet genérico) Metformin HCl ER (500mg tableta de liberación prolongada 24 horas) (Glucophage XR genérico) Metformin HCl ER (750mg tableta de liberación prolongada 24 horas) (Glucophage XR genérico) Methadone HCl (10mg tableta)

Máximo de 3 tabletas por día

Methadone HCl (10mg/5ml solución oral)

Máximo de 60 ml por día

Methadone HCl (5mg tableta)

Máximo de 8 tabletas por día

Máximo de 2.5 tabletas por día Máximo de 5 tabletas por día Máximo de 3 tabletas por día Máximo de 2 tabletas por día Máximo de 4 tabletas por día Máximo de 2 tabletas por día Máximo de 12 tabletas por día

Methadone HCl (5mg/5ml solución oral) Máximo de 120 ml por día Methylphenidate HCl (10mg tableta de liberación inmediata, 20mg tableta de liberación inmediata, 5mg Máximo de 3 tabletas por día tableta de liberación inmediata) (Ritalin genérico) Methylphenidate HCl (10mg/5ml solución oral) Máximo de 30 ml por día Methylphenidate HCl (5mg/5ml solución oral)

Letra remarcada = medicamento de marca

Máximo de 60 ml por día

Letra normal = medicamento genérico

87

88

Nombre del medicamento Methylphenidate HCl ER (10mg tableta de liberación prolongada) Methylphenidate HCl ER (20mg tableta de liberación prolongada) Miglitol (100mg tableta)

Límite de cantidad Máximo de 4 tabletas por día Máximo de 3 tabletas por día Máximo de 3 tabletas por día

Miglitol (25mg tableta)

Máximo de 12 tabletas por día

Miglitol (50mg tableta)

Máximo de 6 tabletas por día

Modafinil (100mg tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Modafinil (200mg tableta)

Máximo de 2 tabletas por día

Moexipril HCl (tableta) Máximo de 2 tabletas por día Moexipril/Hydrochlorothiazide (15mg-12.5mg tableta, Máximo de 2 tabletas por día 15mg-25mg tableta) Moexipril/Hydrochlorothiazide (7.5mg-12.5mg tableta) Máximo de 1 tableta por día Montelukast Sodium (10mg tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Montelukast Sodium (4mg paquete) Montelukast Sodium (4mg tableta masticable, 5mg tableta masticable) Morphine Sulfate (100mg/5ml solución oral)

Máximo de 1 paquete por día

Morphine Sulfate (10mg/5ml solución oral) Morphine Sulfate (15mg tableta de liberación inmediata) Morphine Sulfate (20mg/5ml solución oral) Morphine Sulfate (30mg tableta de liberación inmediata) Morphine Sulfate ER (100mg tableta de liberación prolongada, 15mg tableta de liberación prolongada) (MS Contin genérico) Morphine Sulfate ER (200mg tableta de liberación prolongada) (MS Contin genérico) Morphine Sulfate ER (30mg tableta de liberación prolongada, 60mg tableta de liberación prolongada) (MS Contin genérico) Multaq (tableta)

Máximo de 120 ml por día

Nadolol/Bendroflumethiazide (40mg-5mg tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Namenda (10mg tableta de liberación inmediata)

Máximo de 2 tabletas por día

Namenda (10mg/5ml solución oral)

Máximo de 10 ml por día

Namenda (5mg tableta de liberación inmediata) Namenda XR (cápsula de liberación prolongada 24 horas)

Máximo de 3 tabletas por día

Letra remarcada = medicamento de marca

Máximo de 1 tableta por día Máximo de 18 ml por día

Máximo de 8 tabletas por día Máximo de 90 ml por día Máximo de 12 tabletas por día Máximo de 3 tabletas por día Máximo de 2 tabletas por día Máximo de 4 tabletas por día Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 1 cápsula por día

Letra normal = medicamento genérico

88

89

Nombre del medicamento Namenda XR Titration Pack (cápsula de liberación prolongada 24 horas) Namzaric (cápsula de liberación prolongada 24 horas) Naratriptan HCl (tableta)

Límite de cantidad Máximo de 1 cápsula por día Máximo de 1 cápsula por día Máximo de 9 tabletas cada 30 días

Nateglinide (120mg tableta)

Máximo de 3 tabletas por día

Nateglinide (60mg tableta)

Máximo de 6 tabletas por día

Nesina (tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Nevirapine (200mg tableta de liberación inmediata)

Máximo de 3 tabletas por día

Nevirapine (50mg/5ml suspensión) Nevirapine ER (100mg tableta de liberación prolongada 24 horas) Nevirapine ER (400mg tableta de liberación prolongada 24 horas) Nexium (20mg cápsula de liberación retardada)

Máximo de 60 ml por día

Nexium (40mg cápsula de liberación retardada) Nifedical XL (tableta de liberación prolongada 24 horas) Nifedipine ER (tableta de liberación prolongada 24 horas) Ninlaro (cápsula)

Máximo de 2 cápsulas por día

Northera (100mg cápsula)

Máximo de 3 cápsulas por día

Northera (200mg cápsula, 300mg cápsula)

Máximo de 6 cápsulas por día

Norvir (100mg cápsula)

Máximo de 18 cápsulas por día

Norvir (100mg tableta)

Máximo de 18 tabletas por día

Norvir (80mg/ml solución oral) Nucynta ER (tableta de liberación prolongada 12 horas) Nuplazid (tableta)

Máximo de 24 ml por día

Odefsey (tableta)

Máximo de 2 tabletas por día

Odomzo (cápsula)

Máximo de 1 cápsula por día

Ofev (cápsula) Olanzapine (10mg tableta de liberación inmediata, 15mg tableta de liberación inmediata, 2.5mg tableta de liberación inmediata, 20mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata, 7.5mg tableta de liberación inmediata) Olanzapine ODT (tableta dispersable)

Máximo de 2 cápsulas por día

Olysio (cápsula)

Máximo de 1 cápsula por día

Letra remarcada = medicamento de marca

Máximo de 3 tabletas por día Máximo de 2 tabletas por día Máximo de 3 cápsulas por día

Máximo de 2 tabletas por día Máximo de 2 tabletas por día Máximo de 3 cápsulas por 28 días

Máximo de 2 tabletas por día Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 1 tableta por día

Letra normal = medicamento genérico

89

90

Nombre del medicamento

Límite de cantidad

Omega-3-Acid Ethyl Esters (cápsula) (Lovaza genérico) Omeprazole (10mg cápsula de liberación retardada)

Máximo de 4 cápsulas por día Máximo de 3 cápsulas por día

Omeprazole (40mg cápsula de liberación retardada)

Máximo de 2 cápsulas por día

Onfi (10mg tableta, 20mg tableta)

Máximo de 2 tabletas por día

Onglyza (tableta) Opana ER (10mg tableta de liberación prolongada 12 horas, disuasivo del abuso de sustancias, 15mg tableta de liberación prolongada 12 horas, disuasivo del abuso de sustancias, 20mg tableta de liberación prolongada 12 horas, disuasivo del abuso de sustancias, 5mg tableta de liberación prolongada 12 horas, disuasivo del abuso de sustancias, 7.5mg tableta de liberación prolongada 12 horas, disuasivo del abuso de sustancias) Opana ER (30mg tabletaa de liberación prolongada 12 horas, disuasivo del abuso de sustancias) Opana ER (40mg tabletaa de liberación prolongada 12 horas, disuasivo del abuso de sustancias) Orenitram (0.125mg tableta de liberación prolongada, 0.25mg tableta de liberación prolongada, 1mg tableta de liberación prolongada) Orkambi (tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Oseni (tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Oxandrolone (10mg tableta)

Máximo de 2 tabletas por día

Oxandrolone (2.5mg tableta) Oxybutynin Chloride ER (10mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 15mg tableta de liberación prolongada 24 horas) Oxybutynin Chloride ER (5mg tableta de liberación prolongada 24 horas) Oxycodone HCl (100mg/5ml concentrado) Oxycodone HCl (10mg tableta de liberación inmediata, 20mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata) Oxycodone HCl (15mg tableta de liberación inmediata)

Máximo de 4 tabletas por día

Letra remarcada = medicamento de marca

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 4 tabletas por día

Máximo de 3 tabletas por día

Máximo de 6 tabletas por día Máximo de 112 tabletas cada 28 días

Máximo de 2 tabletas por día Máximo de 1 tableta por día Máximo de 12 ml por día Máximo de 12 tabletas por día Máximo de 16 tabletas por día

Letra normal = medicamento genérico

90

91

Nombre del medicamento Oxycodone HCl (30mg tableta de liberación inmediata) Oxycodone HCl (5mg/5ml solución oral) Oxycodone/Acetaminophen (10mg-325mg tableta, 2.5mg-325mg tableta, 5mg-325mg tableta, 7.5mg-325mg tableta) Oxycodone/Acetaminophen (325mg/5ml-5mg/5ml solución oral) Oxycodone/Aspirin (tableta)

Límite de cantidad Máximo de 8 tabletas por día Máximo de 240 ml por día Máximo de 12 tabletas por día Máximo de 60 ml por día Máximo de 12 tabletas por día

Oxycodone/Ibuprofen (tableta) Paliperidone ER (1.5mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 3mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 9mg tableta de liberación prolongada 24 horas) Paliperidone ER (6mg tableta de liberación prolongada 24 horas) Pantoprazole Sodium (20mg tableta de liberación retardada) Pantoprazole Sodium (40mg tableta de liberación retardada) Paricalcitol (1mcg cápsula)

Máximo de 4 tabletas por día

Paricalcitol (2mcg cápsula) Pentasa (250mg cápsula de liberación prolongada) Pentasa (500mg cápsula de liberación prolongada) Perforomist (solución para nebulizador)

Máximo de 2 cápsulas por día

Perindopril ERbumine (tableta)

Máximo de 2 tabletas por día

Pioglitazone HCl (15mg tableta)

Máximo de 3 tabletas por día

Pioglitazone HCl (30mg tableta, 45mg tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Pioglitazone HCl/Glimepiride (tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Pioglitazone HCl/Metformin HCl (tableta) Potiga (200mg tableta, 300mg tableta, 400mg tableta) Potiga (50mg tableta)

Máximo de 3 tabletas por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 2 tabletas por día Máximo de 3 tabletas por día Máximo de 2 tabletas por día Máximo de 1 cápsula por día

Máximo de 12 cápsulas por día Máximo de 8 cápsulas por día Máximo de 2 ampolletas (4 ml) por día

Máximo de 3 tabletas por día Máximo de 9 tabletas por día

Pradaxa (cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día Praluent (150mg/ml solución pluma precargadar, Máximo de 2 pluma (2 ml) cada 28 días 75mg/ml solución pluma precargada) Praluent (150mg/ml jeringa precargada con Máximo de 2 jeringas (2 ml) por 28 días solución, 75mg/ml jeringa precargada con solución)

Letra remarcada = medicamento de marca

Letra normal = medicamento genérico

91

92

Nombre del medicamento

Límite de cantidad

Pravastatin Sodium (tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Prezcobix (tableta)

Máximo de 2 tabletas por día

Prezista (100mg/ml suspensión)

Máximo de 60 ml por día

Prezista (150mg tableta)

Máximo de 6 tabletas por día

Prezista (600mg tableta, 800mg tableta)

Máximo de 3 tabletas por día

Prezista (75mg tableta) Pristiq (100mg tableta de liberación prolongada 24 horas) Pristiq (25mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 50mg tableta de liberación prolongada 24 horas) Quetiapine Fumarate (100mg tableta de liberación inmediata, 200mg tableta de liberación inmediata, 50mg tableta de liberación inmediata) Quetiapine Fumarate (25mg tableta de liberación inmediata) Quetiapine Fumarate (300mg tableta de liberación inmediata, 400mg tableta de liberación inmediata) Quinapril HCl (tableta)

Máximo de 7 tabletas por día Máximo de 4 tabletas por día Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 3 tabletas por día Máximo de 4 tabletas por día Máximo de 2 tabletas por día Máximo de 2 tabletas por día

Quinapril/Hydrochlorothiazide (10mg-12.5mg tableta) Máximo de 1 tableta por día Quinapril/Hydrochlorothiazide (20mg-12.5mg tableta, Máximo de 2 tabletas por día 20mg-25mg tableta) Raloxifene HCl (tableta) Máximo de 1 tableta por día Ramipril (cápsula) Ranexa (tableta de liberación prolongada 12 horas) Rapaflo (cápsula)

Máximo de 2 cápsulas por día

Relenza Diskhaler (polvo en aerosol)

Máximo de 3 inhaladores (60 blísteres) cada 30 días

Repaglinide (0.5mg tableta)

Máximo de 32 tabletas por día

Repaglinide (1mg tableta)

Máximo de 16 tabletas por día

Repaglinide (2mg tableta)

Máximo de 8 tabletas por día

Repaglinide/Metformin HCl (tableta)

Máximo de 5 tabletas por día

Repatha ((inyección) Repatha Pushtronex System (cartucho de solución) Repatha SureClick ((inyección)

Máximo de 3 jeringas (3 ml) por 28 días

Rescriptor (tableta)

Máximo de 9 tabletas por día

Revatio (20mg tableta)

Máximo de 3 tabletas por día

Rexulti (tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Letra remarcada = medicamento de marca

Máximo de 2 tabletas por día Máximo de 1 cápsula por día

Máximo de 1 cartucho (3.5 ml) por 28 días Máximo de 3 plumas (3 ml) cada 28 días

Letra normal = medicamento genérico

92

93

Nombre del medicamento

Límite de cantidad

Reyataz (150mg cápsula, 300mg cápsula)

Máximo de 2 cápsulas por día

Reyataz (200mg cápsula)

Máximo de 3 cápsulas por día

Reyataz (50mg paquete)

Máximo de 8 paquetes por día

Riomet (solución oral)

Máximo de 25.5 ml por día

Risedronate Sodium (150mg tableta)

Máximo de 1 tableta cada 30 días

Risedronate Sodium (30mg tableta, 5mg tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Risedronate Sodium (35mg tableta) Rivastigmine Tartrate (cápsula de liberación inmediata) Rivastigmine Transdermal System (parche 24 horas)

Máximo de 4 tabletas cada 28 días

Rizatriptan Benzoate (tableta de liberación inmediata)

Máximo de 12 tabletas cada 30 días

Rizatriptan Benzoate ODT (tableta dispersable)

Máximo de 12 tabletas cada 30 días

Rosuvastatin Calcium (tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Rozerem (tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Sabril (500mg paquete)

Máximo de 6 paquetes por día

Sabril (500mg tableta)

Máximo de 6 tabletas por día

Samsca (tableta)

Máximo de 2 tabletas por día

Saphris (tableta sublingual)

Máximo de 2 tabletas por día

Selzentry (150mg tableta)

Máximo de 3 tabletas por día

Selzentry (300mg tableta)

Máximo de 6 tabletas por día

Sensipar (30mg tableta, 60mg tableta)

Máximo de 2 tabletas por día

Sensipar (90mg tableta)

Máximo de 4 tabletas por día Máximo de 1 inhalador (60 inhalaciones) cada 30 días

Serevent Diskus (polvo en aerosol)

Máximo de 2 cápsulas por día Máximo de 1 parche por día

Seroquel XR (150mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 200mg tableta de liberación Máximo de 1 tableta por día prolongada 24 horas) Seroquel XR (300mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 400mg tableta de liberación Máximo de 2 tabletas por día prolongada 24 horas, 50mg tableta de liberación prolongada 24 horas) sfRowasa (enema) Máximo de 1 frasco (60 ml) por día Sildenafil (20mg tableta) (Revatio genérico)

Máximo de 3 tabletas por día

Simvastatin (tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Sovaldi (tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Spiriva Handihaler (cápsula)

Máximo de 1 cápsula por día

Spiriva Respimat (solución en aerosol)

Máximo de 1 inhalador (4 gramos) cada 30 días

Letra remarcada = medicamento de marca

Letra normal = medicamento genérico

93

94

Nombre del medicamento

Límite de cantidad

Stavudine (15mg cápsula, 30mg cápsula, 40mg cápsula) Stavudine (1mg/ml solución oral)

Máximo de 3 cápsulas por día Máximo de 120 ml por día

Stavudine (20mg cápsula)

Máximo de 2 cápsulas por día

Stiolto Respimat (solución en aerosol) Strattera (100mg cápsula, 60mg cápsula, 80mg cápsula) Strattera (10mg cápsula, 18mg cápsula, 25mg cápsula, 40mg cápsula) Stribild (tableta) Suboxone (12mg-3mg película, 4mg-1mg película) Suboxone (2mg-0.5mg película, 8mg-2mg película) Sumatriptan (solución nasal) Sumatriptan Succinate (100mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta) Sumatriptan Succinate (4mg/0.5ml solución autoinyectable) Sumatriptan Succinate (6mg/0.5ml solución autoinyectable) Sumatriptan Succinate (6mg/0.5ml solución subcutánea) Sumatriptan Succinate Refill (4mg/0.5ml cartucho de solución) Sumatriptan Succinate Refill (6mg/0.5ml cartucho de solución) Sustiva (200mg cápsula)

Máximo de 1 inhalador (4 gramos) cada 30 días

Sustiva (50mg cápsula)

Máximo de 9 cápsulas por día

Sustiva (600mg tableta)

Máximo de 2 tabletas por día

Synjardy (tableta)

Máximo de 2 tabletas por día

Tagrisso (tableta) Tamiflu (30mg cápsula, 45mg cápsula, 75mg cápsula) Tamiflu (6mg/ml suspensión)

Máximo de 1 tableta por día

Tecfidera (cápsula de liberación retardada)

Máximo de 2 cápsulas por día

Telmisartan (tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Telmisartan/Amlodipine (tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Telmisartan/Hydrochlorothiazide (tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Temazepam (cápsula)

Máximo de 1 cápsula por día

Letra remarcada = medicamento de marca

Máximo de 1 cápsula por día Máximo de 2 cápsulas por día Máximo de 2 tabletas por día Máximo de 2 películas sublinguales por día Máximo de 3 películas sublinguales por día Máximo de 12 dispositivos cada 30 días Máximo de 9 tabletas cada 30 días Máximo de 12 inyecciones (6 ml) cada 30 días Máximo de 12 inyecciones (6 ml) cada 30 días Máximo de 12 inyecciones (6 ml) cada 30 días Máximo de 12 inyecciones (6 ml) cada 30 días Máximo de 12 inyecciones (6 ml) cada 30 días Máximo de 3 cápsulas por día

Máximo de 2 cápsulas por día Máximo de 26 ml por día

Letra normal = medicamento genérico

94

95

Nombre del medicamento

Límite de cantidad

Tetrabenazine (12.5mg tableta)

Máximo de 3 tabletas por día

Tetrabenazine (25mg tableta)

Máximo de 4 tabletas por día

Tivicay (10mg tableta)

Máximo de 2 tabletas por día

Tivicay (25mg tableta)

Máximo de 2 tabletas por día

Tivicay (50mg tableta)

Máximo de 3 tabletas por día

Tracleer (tableta)

Máximo de 2 tabletas por día

Tradjenta (tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Tramadol HCl (tableta de liberación inmediata) Tramadol HCl ER (100mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 200mg tableta de liberación prolongada 24 horas) (Ultram ER genérico) Tramadol HCl ER (300mg tableta de liberación prolongada 24 horas) (Ryzolt genérico) Tramadol HCl/Acetaminophen (tableta)

Máximo de 8 tabletas por día

Trandolapril (1mg tableta, 2mg tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Trandolapril (4mg tableta)

Máximo de 2 tabletas por día

Trezix (cápsula)

Máximo de 10 cápsulas por día

Tribenzor (tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Trintellix (tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Triumeq (tableta)

Máximo de 2 tabletas por día

Trizivir (tableta)

Máximo de 3 tabletas por día

Trulicity (inyección)

Máximo de 4 plumas (2 ml) cada 28 días

Truvada (tableta)

Máximo de 2 tabletas por día

Tybost (tableta)

Máximo de 2 tabletas por día

Vagifem (tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Valacyclovir HCl (1000mg tableta)

Máximo de 4 tabletas por día

Valacyclovir HCl (500mg tableta) Valsartan (160mg tableta, 40mg tableta, 80mg tableta) Valsartan (320mg tableta)

Máximo de 2 tabletas por día

Valsartan/Hydrochlorothiazide (tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Venclexta (100mg tableta)

Máximo de 4 tabletas por día

Venclexta (10mg tableta)

Máximo de 2 tabletas por día

Venclexta (50mg tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Vesicare (tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Victoza (inyección)

Máximo de 3 plumas (9 ml) cada 30 días

Videx Pediatric (solución oral)

Máximo de 30 ml por día

Letra remarcada = medicamento de marca

Máximo de 1 tableta por día Máximo de 1 tableta por día Máximo de 12 tabletas por día

Máximo de 2 tabletas por día Máximo de 1 tableta por día

Letra normal = medicamento genérico

95

96

Nombre del medicamento

Límite de cantidad

Viibryd (tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Viibryd Starter Pack (paquete) Vimpat (100mg tableta, 150mg tableta, 200mg tableta, 50mg tableta) Vimpat (10mg/ml solución oral)

Máximo de 1 tableta por día

Viracept (250mg tableta)

Máximo de 15 tabletas por día

Viracept (625mg tableta)

Máximo de 6 tabletas por día

Viramune (suspensión) Viramune XR (100mg tableta de liberación prolongada 24 horas) Viramune XR (400mg tableta de liberación prolongada 24 horas) Viread (150mg tableta) Viread (200mg tableta, 250mg tableta, 300mg tableta) Viread (40mg/gm polvo)

Máximo de 60 ml por día

Vitekta (tableta) Vraylar (1.5mg cápsula, 3mg cápsula, 4.5mg cápsula, 6mg cápsula) Vytorin (tableta)

Máximo de 2 tabletas por día

Xarelto (10mg tableta, 20mg tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Xarelto (15mg tableta) Xarelto Starter Pack (tableta, paquete de tratamiento) Xeljanz (tableta) Xeljanz XR (tableta de liberación prolongada 24 horas) Xenazine (12.5mg tableta)

Máximo de 2 tabletas por día

Xenazine (25mg tableta)

Máximo de 4 tabletas por día

Xtandi (cápsula)

Máximo de 4 cápsulas por día

Xyrem (solución oral)

Máximo de 18 ml por día

Zafirlukast (tableta)

Máximo de 2 tabletas por día

Zaleplon (cápsula)

Máximo de 90 días de uso por año

Zepatier (tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Zetia (tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Ziagen (solución oral)

Máximo de 48 ml por día

Zidovudine (100mg cápsula)

Máximo de 8 cápsulas por día

Zidovudine (300mg tableta)

Máximo de 3 tabletas por día

Letra remarcada = medicamento de marca

Máximo de 2 tabletas por día Máximo de 40 ml por día

Máximo de 3 tabletas por día Máximo de 2 tabletas por día Máximo de 1 tableta por día Máximo de 2 tabletas por día Máximo de 6 frascos (360 gramos) cada 30 días

Máximo de 1 cápsula por día Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 1 paquete (51 tabletas) cada 30 días Máximo de 2 tabletas por día Máximo de 1 tableta por día Máximo de 3 tabletas por día

Letra normal = medicamento genérico

96

97

Nombre del medicamento

Límite de cantidad

Zidovudine (50mg/5ml jarabe)

Máximo de 96 ml por día

Ziprasidone HCl (cápsula)

Máximo de 2 cápsulas por día

Zolpidem Tartrate (tableta de liberación inmediata)

Máximo de 90 días de uso por año

Zovirax (5% crema)

Máximo de 1 tubo (5 gramos) cada 30 días

Zovirax (5% ungüento)

Máximo de 1 tubo (30 gramos) cada 30 días

Zydelig (tableta)

Máximo de 2 tabletas por día

Zykadia (cápsula)

Máximo de 5 cápsulas por día

Zytiga (tableta)

Máximo de 4 tabletas por día

Zyvox (600mg tableta)

Máximo de 2 tabletas por día

track

Letra remarcada = medicamento de marca

Letra normal = medicamento genérico

97

Tracked

98

track

Índice de medicamentos cubiertos #

Adrucil............................... 30

Amiloride/ Hydrochlorothiazide.......46

Advair Diskus..................... 72

Aminophylline................... 71

A-Hydrocort.......................56

Advair HFA........................ 72

Abacavir............................. 38

Afeditab CR........................45

Aminosyn 7%/Electrolytes ......................................... 74

Abacavir Sulfate/ Lamivudine/Zidovudine ......................................... 38

Afinitor...............................32

8-MOP................................. 51 A

Abelcet............................... 27 Abilify Maintena................ 35 Abraxane............................30 Abstral................................ 14 Acamprosate Calcium DR .......................................... 15 Acarbose............................ 40 Acebutolol HCl.................. 44 Acetaminophen/Codeine ..........................................14

Adempas.............................71

Afinitor Disperz................. 32 Aggrenox............................43

Aminosyn 8.5%/Electrolytes ......................................... 74 Aminosyn II....................... 74

Ala Cort.............................. 56

Aminosyn II 8.5%/ Electrolytes......................74

Albenza.............................. 33

Aminosyn M...................... 74

Albuterol Sulfate................70

Aminosyn-HBC..................74

Alclometasone Dipropionate ......................................... 56

Aminosyn-PF..................... 74

Alcohol Prep Pads.............. 67 Aldurazyme........................53 Alecensa.............................30 Alendronate Sodium......... 66

Acetazolamide................... 47

Alfuzosin HCl ER............... 55

Acetazolamide ER............. 47

Alimta................................ 30

Acetazolamide Sodium..... 48

Alinia..................................33

Acetic Acid.........................69

Allopurinol.........................28

Acetylcysteine....................72

Alocril................................ 68

Acitretin..............................51

Alomide............................. 68

Actemra............................. 64

Alora...................................58

ActHIB............................... 64

Alosetron HCl.................... 54

Actimmune........................64

Aloxi................................... 26

Actonel...............................66

Alphagan P.........................68

Acyclovir............................ 37

Alprazolam........................ 39

Acyclovir Sodium...............37

Amantadine HCl................ 33

Adacel................................ 64

AmBisome.......................... 27

Adagen............................... 53

Amethia..............................58

Adapalene...........................51

Amethyst............................58

Adcirca................................71

Amifostine......................... 30

Adefovir Dipivoxil............. 36

Amikacin Sulfate................16 Amiloride HCl....................48

98

Aminosyn-RF.....................74 Amiodarone HCl............... 44 Amitiza...............................54 Amitriptyline HCl.............. 26 Amlodipine Besylate......... 45 Amlodipine Besylate/ Atorvastatin Calcium...... 46 Amlodipine Besylate/ Benazepril HCl................ 46 Amlodipine Besylate/ Valsartan......................... 46 Amlodipine/Valsartan/ Hydrochlorothiazide.......46 Ammonium Chloride.........73 Ammonium Lactate........... 51 Amoxapine.........................26 Amoxicillin.........................19 Amoxicillin/Clavulanate Potassium.........................19 Amoxicillin/Clavulanate Potassium ER................... 19 Amphetamine/ Dextroamphetamine....... 50 Amphotericin B..................27

Tracked

99 Ampicillin........................... 19

Atovaquone........................ 33

Balziva................................ 59

Ampicillin Sodium............. 19

Banzel................................. 23

Ampicillin-Sulbactam........ 19

Atovaquone/Proguanil HCl .......................................... 33

Ampyra............................... 51

Atripla................................. 37

BCG Vaccine.......................64

Anadrol-50..........................58

Atropine Sulfate................. 53

Bekyree............................... 59

Anagrelide HCl................... 42

Atrovent HFA..................... 70

Beleodaq.............................30

Anastrozole.........................32

Aubagio............................... 51

Belsomra............................. 73

Ancobon..............................27

Aubra.................................. 59

Benazepril HCl................... 43

Androderm......................... 58

Augmented Betamethasone Dipropionate.................... 56

Benazepril HCl/ Hydrochlorothiazide....... 46

Avandia.............................. 40

Benicar............................... 43

Avastin................................32

Benicar HCT....................... 46

Avelox.................................20

Benlysta..............................64

Aviane.................................59

Benztropine Mesylate.........33

Avita....................................52

Bepreve...............................68

Avonex................................ 51

Berinert...............................63

Avonex Pen......................... 51

Besivance........................... 20

Azacitidine......................... 30

Betamethasone Dipropionate .......................................... 56

AndroGel............................ 58 AndroGel Pump..................58 Anoro Ellipta...................... 72 Anzemet............................. 26 Apokyn............................... 34 Apraclonidine.................... 68 Apri..................................... 58 Apriso................................. 65 Aptiom................................ 23 Aptivus............................... 38 Aralast NP........................... 72 Aranelle.............................. 58 Aranesp Albumin Free....... 42 Arcalyst.............................. 64 Argatroban......................... 43 Aripiprazole........................ 35 Aripiprazole ODT............... 35 Aristada...............................35 Arnuity Ellipta................... 70

Azactam in Iso-Osmotic Dextrose............................19

Baraclude............................36

Betamethasone Valerate.... 56

Azasite.................................19

Betaseron............................ 51

Azathioprine.......................63

Betaxolol HCl............... 44, 68

Azelastine HCl.............. 68, 69

Bethanechol Chloride.........55

Azilect.................................34

Bethkis................................ 16

Azithromycin................ 19, 20

Betimol............................... 68

Azopt.................................. 68

Bexarotene..........................33

Azor.................................... 46

Bexsero............................... 64

Aztreonam.......................... 19

Bicalutamide...................... 30

B

Arranon.............................. 30

BACiiM................................ 16

Ashlyna...............................58

Bacitracin............................16

Aspirin/Dipyridamole........43

Bacitracin/Polymyxin B..... 67

Atenolol..............................44

Baclofen.............................. 72

Atenolol/Chlorthalidone... 46

Bactocill in Dextrose...........19

Atgam................................. 64

Bactroban Nasal..................16

Atorvastatin Calcium......... 48

Balsalazide Disodium.........65

99

Bicillin C-R..........................19 Bicillin L-A.......................... 19 BiCNU................................. 29 BiDil....................................46 Biltricide............................. 33 Binosto............................... 66 Bisoprolol Fumarate.......... 44

Tracked

100 C

Bisoprolol Fumarate/ Hydrochlorothiazide....... 46

Cabergoline........................ 62

Cefaclor............................... 17

BIVIGAM............................ 64

Cabometyx..........................32

Cefadroxil............................18

Bleomycin Sulfate.............. 30

Calcipotriene...................... 52

Cefazolin Sodium............... 18

Blephamide........................ 67

Calcitonin-Salmon............. 66

Cefdinir............................... 18

Blephamide S.O.P...............67

Calcitriol....................... 52, 66

Cefepime............................. 18

Blisovi 24 Fe........................59

Calcium Acetate................. 55

Cefepime/Dextrose............. 18

Blisovi Fe 1.5/30..................59

Camila................................. 61

Cefixime.............................. 18

Blisovi Fe 1/20.....................59

Canasa................................ 65

Cefotaxime Sodium............ 18

Boniva.................................66

Cancidas............................. 27

Cefotetan.............................18

Boostrix.............................. 64

Candesartan Cilexetil.........43

Cefoxitin Sodium................ 18

Bosulif.................................32

Cefpodoxime Proxetil......... 18

Botox...................................67

Candesartan Cilexetil/ Hydrochlorothiazide....... 46

Breo Ellipta......................... 72

Capastat Sulfate..................29

Briellyn............................... 59

Caprelsa.............................. 32

Brilinta................................43

Captopril.............................43

Brimonidine Tartrate......... 68

Captopril/ Hydrochlorothiazide....... 46

BRIVIACT........................... 22 Bromocriptine Mesylate.... 34 Brovana............................... 71 Budesonide................... 65, 70 Bumetanide........................48 Buphenyl............................ 53 Buprenorphine HCl............ 15 Buprenorphine HCl/ Naloxone HCl................... 15 Bupropion HCl....................25 Bupropion HCl SR......... 16, 25 Bupropion HCl XL.............. 25 Buspirone HCl.................... 39 Busulfex..............................29 Butorphanol Tartrate......... 14 Bydureon........................... 40 Byetta................................. 40 Bystolic...............................44

Carac................................... 52 Carafate.............................. 54 Carbaglu..............................73 Carbamazepine...................23 Carbamazepine ER............. 23 Carbidopa........................... 34 Carbidopa/Levodopa......... 34 Carbidopa/Levodopa ER....34 Carbidopa/Levodopa ODT ..........................................34 Carbidopa/Levodopa/ Entacapone...................... 34 Carboplatin........................ 30 Cardene IV..........................45 Carimune Nanofiltered......64 Carteolol HCl...................... 68 Cartia XT.............................45 Carvedilol........................... 44

100

Cayston............................... 71

Cefprozil..............................18 Ceftazidime.........................18 Ceftazidime/Dextrose.........18 Ceftriaxone Sodium............18 Cefuroxime Axetil...............18 Cefuroxime Sodium............18 Celecoxib.............................12 Cellcept...............................63 Cellcept Intravenous.......... 63 Celontin.............................. 22 Cephalexin.......................... 18 Cerezyme............................ 53 Cervarix.............................. 64 Cesamet.............................. 27 Cetirizine HCl.....................69 Chantix................................16 Chantix Continuing Month Pak.................................... 16 Chantix Starting Month Pak .......................................... 16 Chemet................................73 Chenodal.............................53 Chloramphenicol Sodium Succinate.......................... 16

Tracked

101 Chlordiazepoxide HCl........ 39 Chlorhexidine Gluconate Oral Rinse......................... 51 Chloroquine Phosphate......33 Chlorothiazide................... 48 Chlorothiazide Sodium......48 Chlorpromazine HCl.......... 34 Chlorthalidone................... 48 Cholbam............................. 53 Cholestyramine Light........ 49 Chorionic Gonadotropin.... 57 Ciclopirox............................27 Ciclopirox Nail Lacquer......27 Ciclopirox Olamine.............27 Cidofovir.............................36 Cilostazol............................ 43 Ciloxan............................... 20 Cimetidine.......................... 53 Cimetidine HCl.................. 54 Cimzia.................................63 Cinryze............................... 63

Clindamycin Palmitate HCl .......................................... 16

Cometriq............................. 32

Clindamycin Phosphate.... 16, 52

Compro............................... 26

Clindamycin Phosphate in D5W.................................. 16

Copaxone............................ 51

Clindamycin/Benzoyl Peroxide............................52 Clinisol SF 15%....................74 Clobetasol Propionate........ 56 Clobetasol Propionate E..... 56 Clolar.................................. 30 Clomipramine HCl............. 26 Clonazepam........................39 Clonazepam ODT............... 39 Clonidine HCl.....................43 Clonidine HCl ER............... 50 Clopidogrel......................... 43 Clorazepate Dipotassium... 39 Clorpres.............................. 46 Clotrimazole....................... 27

Complera............................ 37 Constulose.......................... 54 Cordran Tape......................56 Cormax Scalp Application .......................................... 56 Cortisone Acetate............... 56 Cortisporin..........................52 Cosmegen........................... 30 Cotellic................................32 Coumadin........................... 41 Creon...................................53 Crestor................................ 48 Crinone............................... 61 Crixivan.............................. 38 Cromolyn Sodium... 53, 68, 72 Cryselle-28.......................... 59 Cubicin................................ 17 Cuprimine...........................55

Cipro HC............................. 69

Clotrimazole/Betamethasone Dipropionate.................... 52

Ciprodex............................. 69

Clozapine............................36

Cyclafem.............................59

Ciprofloxacin......................20

Clozapine ODT................... 36

Cyclobenzaprine HCl......... 72

Ciprofloxacin ER................ 20

Coartem.............................. 33

Cyclophosphamide............ 29

Ciprofloxacin HCl.............. 20

Codeine Sulfate...................14

Cycloset..............................40

Ciprofloxacin I.V. in D5W ..........................................20

Colchicine...........................28

Cyclosporine.......................63

Colcrys................................ 28

Cyclosporine Modified.......63

Colestipol HCl.................... 49

Cyproheptadine HCl.......... 69

Colistimethate Sodium....... 17

Cyramza..............................32

Colocort.............................. 65

Cystadane........................... 53

Coly-Mycin S...................... 69

Cystagon............................. 53

Combigan........................... 68

Cystaran..............................67

Combivent Respimat..........72

Cytarabine Aqueous...........30

Cisplatin............................. 30 Citalopram HBr.................. 25 Cladribine...........................30 Claravis............................... 52 Clarithromycin...................20 Clarithromycin ER............. 20 Climara Pro.........................59

Combivir............................. 38

Clindamycin HCl................ 16

101

Cuvposa.............................. 53

Tracked

102 D Dacarbazine........................29 Dacogen..............................30 Daklinza..............................36 Daliresp............................... 71 Dalvance..............................17 Danazol...............................58 Dantrolene Sodium............ 72 Dapsone.............................. 29 Daptacel..............................65

Dexilant.............................. 54

Dicyclomine HCl................ 53

Dexmethylphenidate HCl ..........................................50

Didanosine......................... 38

Dexmethylphenidate HCl ER ..........................................50

Diflunisal.............................12

Dexrazoxane....................... 31 Dextroamphetamine Sulfate ..........................................50 Dextroamphetamine Sulfate ER..................................... 50

Dificid.................................20 Digitek................................ 46 Digoxin............................... 46 Dihydroergotamine Mesylate .......................................... 28 Dilantin...............................23 Dilantin INFATABS............ 23

DARAPRIM......................... 33

Dextrose 10% Flex Container .......................................... 74

Darzalex.............................. 32

Dextrose 10%/NaCl 0.2%....74

Diltiazem CD...................... 45

Daunorubicin HCl..............30

Dextrose 10%/NaCl 0.45% .......................................... 74

Diltiazem HCl..................... 45

Dextrose 2.5%/NaCl 0.45% .......................................... 74

Dipentum........................... 65

Deblitane.............................61 Decitabine.......................... 30 Delyla..................................59 Demeclocycline HCl........... 21 Demser............................... 46

Dextrose 5%........................ 74 Dextrose 5%/NaCl 0.2%......74

Denavir............................... 37

Dextrose 5%/NaCl 0.225% .......................................... 74

Depen Titratabs.................. 55

Dextrose 5%/NaCl 0.33%....74

Depo-Estradiol................... 59

Dextrose 5%/NaCl 0.45%... 74

Depo-Medrol.......................56

Dextrose 5%/NaCl 0.9%..... 74

Depo-Provera...................... 61 Descovy...............................38

Dextrose 5%/Potassium Chloride 0.15%..................75

Desipramine HCl................ 26

Diastat AcuDial...................22

Desmopressin Acetate....... 57, 58

Diastat Pediatric................. 22

Desogestrel/Ethinyl Estradiol........................... 59

Diazepam Intensol............. 39

Desonide.............................56 Desoximetasone................. 56

Diazepam...................... 22, 39 Dibenzyline........................ 43 Diclofenac Potassium......... 12

Dexamethasone..................56

Diclofenac Sodium....... 12, 52, 68

Dexamethasone Intensol... 56

Diclofenac Sodium DR........12

Dexamethasone Sodium Phosphate...................56, 68

Diclofenac Sodium ER........ 12

Dexedrine........................... 50

Dicloxacillin Sodium.......... 19

102

Dilt-XR................................45

Diltiazem HCl ER............... 45 Diphenhydramine HCl...... 69 Diphenoxylate/Atropine.... 53 Diphtheria/Tetanus Toxoids Adsorbed Pediatric.......... 65 Disulfiram........................... 15 Diuril.................................. 48 Divalproex Sodium.............22 Divalproex Sodium DR....... 22 Divalproex Sodium ER....... 22 Docefrez.............................. 31 Docetaxel............................ 31 Dofetilide........................... 44 Donepezil HCl.................... 24 Donepezil HCl ODT............ 24 Doribax............................... 19 Dorzolamide HCl................68 Dorzolamide HCl/Timolol Maleate.............................68 Doxazosin Mesylate........... 43 Doxepin HCl..................26, 52 Doxercalciferol................... 66

Tracked

103 Doxil.................................... 31

Elitek.................................. 30

Eraxis.................................. 27

Doxorubicin HCl................. 31

Ellence.................................31

Erbitux................................ 32

Doxorubicin HCl Liposome .......................................... 31

Elmiron...............................55

Erivedge..............................32

Embeda............................... 13

Errin.................................... 61

Doxy 100..............................21

Emcyt................................. 30

Erwinaze............................. 31

Doxycycline........................ 21

Emend.................................27

Ery.......................................52

Doxycycline Hyclate...........21

Emoquette.......................... 59

Ery-Tab...............................20

Doxycycline Monohydrate ...........................................21

Empliciti............................. 32

EryPed 200......................... 20

Emsam................................ 25

EryPed 400.........................20

Emtriva............................... 38

Erythrocin Lactobionate....20

Enalapril Maleate............... 43

Erythromycin............... 20, 52

Enalapril Maleate/ Hydrochlorothiazide....... 47

Erythromycin Base............ 20

Dronabinol..........................27 Drospirenone/Ethinyl Estradiol........................... 59 Droxia................................. 30 Duavee................................ 59 Dulera................................. 72 Duloxetine HCl................... 51 Duramorph......................... 14 Durezol............................... 68 Dymista...............................72 Dyrenium........................... 48 E E.E.S. 400........................... 20 E.E.S. Granules...................20 Econazole Nitrate............... 27 Edarbi................................. 43 Edarbyclor.......................... 47 Edecrin............................... 48 Edurant............................... 37 Effient.................................43 Egrifta................................. 62 Elaprase.............................. 53 Elelyso................................ 53 Elestrin............................... 59 Elidel...................................52 Eliphos................................ 55 Eliquis................................. 41

Enbrel................................. 63 Enbrel SureClick.................63

Erythromycin Ethylsuccinate................. 20

Endocet...............................14

Erythromycin/Benzoyl Peroxide............................52

Engerix-B............................65

Esbriet.................................72

Enoxaparin Sodium...... 41, 42

Escitalopram Oxalate......... 25

Enpresse-28........................ 59

Esomeprazole Magnesium .......................................... 54

Entacapone.........................33 Entecavir............................ 36 Entocort EC........................ 66 Entresto.............................. 47 Enulose...............................54 Epaned............................... 43 Epinastine HCl................... 68 EpiPen................................. 71 Epirubicin HCl.................... 31 Epitol.................................. 23 Epivir.................................. 38 Epivir HBV..........................36 Eplerenone......................... 48 Eprosartan Mesylate.......... 43 Epzicom..............................38 Equetro............................... 39

103

Esomeprazole Sodium....... 54 Estrace................................ 59 Estradiol............................. 59 Estradiol Valerate...............59 Estring................................ 59 Ethambutol HCl................. 29 Ethosuximide..................... 22 Etidronate Disodium......... 66 Etodolac.............................. 12 Etodolac ER.........................12 Etopophos...........................32 Etoposide............................ 32 Eurax...................................33 Evotaz................................. 37 Exelderm.............................27 Exelon.................................24

Tracked

104 Exemestane........................ 32

Fluconazole........................ 27

Fosphenytoin Sodium........ 23

Exjade................................. 73

Fluconazole in Dextrose..... 27

Fosrenol.............................. 55

Fluconazole in NaCl........... 27

FreAmine HBC 6.9%...........75

Fabrazyme.......................... 53

Flucytosine......................... 27

Furosemide........................ 48

Falmina...............................59

Fludarabine Phosphate...... 31

Fusilev................................. 31

Famciclovir......................... 37

Fludrocortisone Acetate.....56

Fuzeon................................ 38

Famotidine......................... 54

Flunisolide......................... 70

Fycompa............................. 22

Famotidine Premixed........ 54

Fluocinolone Acetonide....56, 69

F

Fanapt.................................35 Fanapt Titration Pack.........35 Fareston..............................30 Farydak............................... 31 Faslodex............................. 30 Fazaclo................................36 Felbamate........................... 23 Felbatol............................... 23 Felodipine ER.....................45 Femring.............................. 59 Fenofibrate......................... 48 Fenofibrate Micronized..... 48 Fenofibric Acid...................48 Fenofibric Acid DR.............48 Fentanyl.............................. 13 Ferriprox............................. 73 Fetzima............................... 25 Fetzima Titration Pack....... 25 Finasteride..........................55 Firazyr................................ 63 Firmagon............................ 62 Flarex..................................68 Flebogamma DIF................64 Flecainide Acetate............. 44 Flector................................. 12 Flovent Diskus....................70 Flovent HFA....................... 70

Fluocinolone Acetonide Body................................. 56 Fluocinonide...................... 56 Fluocinonide-E...................56 Fluorometholone............... 69 Fluorouracil.................. 30, 52 Fluoxetine DR.....................25 Fluoxetine HCl....................25 Fluphenazine Decanoate... 34 Fluphenazine HCl.............. 34 Flurbiprofen........................12 Flurbiprofen Sodium......... 69 Flutamide........................... 30 Fluticasone Propionate..... 56, 70 Fluvastatin......................... 48 Fluvoxamine Maleate......... 25 FML.................................... 69 FML Forte........................... 69 Folotyn............................... 30 Fomepizole......................... 67 Fondaparinux Sodium....... 42 Fortaz.................................. 18 Forteo................................. 66 Fosinopril Sodium..............43 Fosinopril Sodium/ Hydrochlorothiazide....... 47

104

G Gabapentin......................... 22 Gabitril................................22 Gablofen..............................72 Galantamine HBr............... 24 Gamastan S/D.................... 64 Gammagard Liquid............ 64 Gammaked......................... 64 Gammaplex........................ 64 Gamunex-C........................ 64 Ganciclovir......................... 36 Gardasil.............................. 65 Gardasil 9............................65 Gatifloxacin........................20 Gattex..................................53 Gauze.................................. 67 GaviLyte-C..........................54 GaviLyte-G..........................54 GaviLyte-H......................... 54 GaviLyte-N/Flavor Pack.....54 Gemcitabine HCl................30 Gemfibrozil........................ 48 Gemzar............................... 30 Generlac............................. 54 Gengraf............................... 63 Genotropin......................... 58 Genotropin Miniquick........58 Gentak.................................16

Tracked

105 Gentamicin Sulfate.............16

Haloperidol Lactate........... 34

Gentamicin Sulfate/0.9% Sodium Chloride.............. 16

Harvoni...............................36

Humulin R U-500 KwikPen .......................................... 41

Havrix................................. 65

Humulin R U-500 Vial........41

Genvoya.............................. 37

Hectorol..............................66

Humulin R Vial...................41

Geodon................................35

Heparin Sodium................. 42

Hycamtin............................32

Gianvi................................. 59

Heparin Sodium/D5W........42

Hydralazine HCl................ 49

Giazo................................... 65

HepatAmine....................... 75

Hydrochlorothiazide......... 48

Gildagia.............................. 59

Hepsera...............................36

Gildess 1.5/30......................59

Herceptin............................33

Hydrocodone Bitartrate/ Acetaminophen................14

Gildess 24 Fe.......................59

Hetlioz................................ 73

Gilenya................................ 51

Hexalen...............................29

Gilotrif................................ 32

Hiberix................................65

Glassia.................................72

Humalog Cartridge.............41

Glatopa................................ 51

Humalog KwikPen..............41

Gleostine.............................29 Glimepiride........................ 40

Humalog Mix 50/50 KwikPen .......................................... 41

Glipizide.............................40

Humalog Mix 50/50 Vial.... 41

Glipizide ER....................... 40

Humalog Mix 75/25 KwikPen .......................................... 41

Glipizide/Metformin HCl ......................................... 40

Humalog Mix 75/25 Vial..... 41

Hydrocodone/ Acetaminophen................14 Hydrocodone/Ibuprofen.... 14 Hydrocortisone.............57, 66 Hydrocortisone Butyrate....57 Hydrocortisone Valerate.... 57 Hydrocortisone/Acetic Acid ..........................................69 Hydromorphone HCl......... 14 Hydromorphone HCl ER.... 13 Hydroxychloroquine Sulfate .......................................... 33

GlucaGen HypoKit............. 41

Humalog Vial......................41

Glucagon Emergency Kit....41

Humatrope......................... 58

Hydroxyprogesterone Caproate........................... 61

Glycopyrrolate....................53

Humatrope Combo Pack.... 58

Hydroxyurea...................... 30

Glyset................................. 40

Humira............................... 63

Hydroxyzine HCl................39

Granisetron HCl..................27

Hydroxyzine Pamoate........26

Granix................................. 42

Humira Pediatric Crohns Disease Starter Pack......... 63

Griseofulvin Microsize....... 27

Humira Pen........................ 63

Ibandronate Sodium.......... 66

Griseofulvin Ultramicrosize .......................................... 27

Humira Pen Crohns Disease Starter Pack...................... 63

Ibrance................................ 31

Guanfacine ER................... 50

Humira Pen-Psoriasis Starter .......................................... 63

Iclusig................................. 32

Guanidine HCl....................29 H Halaven............................... 31 Halobetasol Propionate......56 Haloperidol........................ 34

Humulin 70/30 KwikPen....41 Humulin 70/30 Vial............41 Humulin N KwikPen.......... 41 Humulin N Vial.................. 41

I

Ibuprofen............................ 12 Idamycin PFS...................... 31 Idarubicin HCl.................... 31 Ifosfamide.......................... 29 Ilaris....................................64 Ilevro.................................. 69

Haloperidol Decanoate...... 34

Ilotycin............................... 20

105

Tracked

106 K

Imatinib Mesylate.............. 32

Isolyte-P/Dextrose 5%........ 75

Imbruvica........................... 32

Isolyte-S.............................. 73

K-Tab.................................. 73

Imipenem/Cilastatin.......... 19

Isoniazid............................. 29

Kadcyla............................... 33

Imipramine HCl................. 26

Isosorbide Dinitrate........... 49

Kaitlib Fe............................ 59

Imipramine Pamoate......... 26

Isosorbide Dinitrate ER..... 49

Kaletra................................ 38

Imiquimod..........................52

Isosorbide Mononitrate..... 49

Kalydeco........................ 71, 72

Imovax Rabies.................... 65

Kanuma.............................. 67

Increlex............................... 58

Isosorbide Mononitrate ER ..........................................49

Indapamide........................ 48

Isotonic Gentamicin........... 16

Kazano............................... 40

Infanrix...............................65

Istodax.................................31

Inlyta...................................32

Itraconazole........................ 27

KCl 0.075%/D5W/NaCl 0.45%................................ 75

Insulin Syringes, Needles...67

Ivermectin.......................... 33

KCl 0.15%/D5W/LR............. 75

Intelence............................. 37

Ixempra Kit......................... 31

Intralipid.............................75

Ixiaro...................................65

KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.2% .......................................... 75

Intron A.............................. 36 Intron A w/Diluent.............36 Introvale............................. 59 Invanz................................. 19 Invega................................. 35 Invega Sustenna................. 35 Invega Trinza......................35 Invirase............................... 38 Invokamet.......................... 40 Invokana............................ 40 Ionosol-B/Dextrose 5%....... 75 Ionosol-MB/Dextrose 5%....75 IPOL Inactivated IPV..........65 Ipratropium Bromide.........70 Ipratropium Bromide/ Albuterol Sulfate.............. 72

J Jadenu................................ 73 Jakafi.................................. 32 Jantoven.............................42 Janumet............................. 40 Janumet XR....................... 40

Kariva................................. 59

KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.225% .......................................... 75 KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.9% .......................................... 75 KCl 0.3%/D5W/NaCl 0.45% .......................................... 75

Januvia...............................40

KCl 0.3%/D5W/NaCl 0.9% .......................................... 75

Jardiance............................40

Kelnor 1/35..........................59

Jentadueto......................... 40

Kenalog-10.......................... 57

Jentadueto XR................... 40

Kenalog-40......................... 57

Jevtana................................31

Kepivance............................51

Jinteli..................................59

Ketoconazole.................27, 28

Jolivette.............................. 61

Ketoprofen.......................... 12

Jublia.................................. 27

Ketorolac Tromethamine .....................................12, 69

Juleber................................ 59 Junel 1.5/30........................ 59

Irbesartan........................... 43

Junel 1/20........................... 59

Irbesartan/ Hydrochlorothiazide....... 47

Junel Fe 1.5/30....................59

Iressa...................................32

Junel Fe 24..........................59

Irinotecan............................31

Juxtapid............................. 49

Junel Fe 1/20.......................59

Isentress..............................37

106

Keytruda............................. 33 Kimidess............................. 59 Kineret................................ 63 Kionex................................. 73 Klor-Con 10......................... 73 Klor-Con 8...........................73 Klor-Con M15...................... 73

Tracked

107 Klor-Con M20..................... 73

Leucovorin Calcium........... 31

Lioresal Intrathecal............ 72

Klor-Con Sprinkle............... 73

Leukeran.............................29

Liothyronine Sodium......... 62

Kombiglyze XR.................. 40

Leukine...............................42

Lisinopril............................ 43

Korlym................................ 58

Leuprolide Acetate............. 62

Kuvan..................................53

Levalbuterol........................ 71

Lisinopril/ Hydrochlorothiazide....... 47

Kynamro.............................49

Levemir FlexTouch.............41

Lithium...............................39

Levemir Vial....................... 41

Lithium Carbonate............ 40

Labetalol HCl..................... 44

Levetiracetam.....................22

Lithium Carbonate ER.......40

Lacrisert..............................67

Levetiracetam ER............... 22

Lithostat..............................55

Lactated Ringers Dextrose 5% Viaflex......................... 75

Levobunolol HCl................ 68

Lomedia 24 Fe.................... 60

Levocarnitine......................75

Lonsurf............................... 30

Levocetirizine Dihydrochloride.............. 69

Loperamide HCl................. 53

Levofloxacin.......................20

Lorazepam Intensol........... 39

Levofloxacin in D5W.......... 20

Lorcet.................................. 14

Levoleucovorin Calcium.....31

Lorcet HD............................14

Levonest............................. 60

Lorcet Plus.......................... 14

Levonorgestrel and Ethinyl Estradiol...........................60

Lortab..................................14 Losartan Potassium............43

Lantus SoloStar...................41

Levonorgestrel/Ethinyl Estradiol...........................60

Lantus Vial..........................41

Levora 0.15/30-28...............60

Losartan Potassium/ Hydrochlorothiazide....... 47

LARIN 1.5/30...................... 60

Levorphanol Tartrate..........13

Lotemax..............................69

LARIN 1/20......................... 60

Levothyroxine Sodium.......62

Lotronex............................. 54

LARIN Fe 1.5/30................. 60

Levoxyl............................... 62

Lovastatin...........................48

LARIN Fe 1/20.................... 60

Lexiva................................. 39

Loxapine Succinate............ 34

Lastacaft............................. 67

Lialda.................................. 65

Lumigan............................. 69

Latanoprost........................ 69

Lidocaine............................ 15

Lumizyme...........................53

Latuda.................................35

Lidocaine HCl..................... 15

Lupaneta Pack.................... 62

Layolis Fe........................... 60

Lidocaine Viscous............... 15

Lupron Depot..................... 62

Leena.................................. 60

Lidocaine/Prilocaine.......... 15

Lupron Depot-PED............. 62

Leflunomide.......................64

Lincocin.............................. 17

Lutera................................. 60

Lenvima.............................. 32

Lincomycin HCl.................. 17

Lynparza............................. 31

Lessina............................... 60

Lindane...............................33

Lyrica.................................. 51

Letairis................................ 71

Linezolid............................. 17

Lysodren.............................62

Letrozole............................. 32

Linzess................................ 54

Lyza.....................................61

L

Lactated Ringers Irrigation .......................................... 75 Lactated Ringers Viaflex.... 75 Lactulose............................ 54 Lamisil................................ 28 Lamivudine...................36, 38 Lamivudine/Zidovudine....38 Lamotrigine........................ 23 Lanoxin...............................47

107

Lorazepam..........................39

Loryna................................ 60

Tracked

108 M M-M-R II............................. 65

Metaproterenol Sulfate....... 71

Metronidazole in NaCl 0.79% ...........................................17

Magnesium Sulfate.............73

Metformin HCl...................40

Metronidazole Vaginal....... 17

Makena............................... 61

Metformin HCl ER............. 40

Mexiletine HCl................... 44

Malathion........................... 33

Methadone HCl...................13

Miacalcin............................ 66

Maprotiline HCl..................25

Methazolamide.................. 68

Miconazole 3.......................28

Marlissa.............................. 60

Methenamine Hippurate.... 17

Microgestin 1.5/30..............60

Marplan.............................. 25

Methimazole.......................63

Microgestin 1/20................ 60

Matulane.............................29

Methotrexate...................... 63

Microgestin Fe................... 60

Matzim LA.......................... 45

Methotrexate Sodium........ 63

Microgestin Fe 1.5/30......... 60

Meclizine HCl..................... 26

Methoxsalen....................... 52

Midodrine HCl................... 43

Medroxyprogesterone Acetate..............................61

Methscopolamine Bromide .......................................... 53

Migergot..............................28

Mefloquine HCl.................. 33

Methyclothiazide............... 48

Millipred............................. 57

Megace ES........................... 61

Methyldopa........................ 43

Minitran............................. 49

Megestrol Acetate............... 61

Minocycline HCl................. 21

Mekinist.............................. 32

Methyldopa/ Hydrochlorothiazide....... 47

Meloxicam...........................13

Methyldopate HCl.............. 43

Mirtazapine........................ 25

Melphalan HCl................... 30

Methylergonovine Maleate .......................................... 67

Mirtazapine ODT................ 25

Memantine HCl.................. 24 Memantine HCl Titration Pak....................................24

Metadate ER....................... 50

Methylphenidate HCl........ 50 Methylphenidate HCl ER...50

Menactra.............................65

Methylprednisolone........... 57

Menest................................60

Methylprednisolone Acetate .......................................... 57

MENHIBRIX....................... 65 Menomune-A/C/Y/W-135...65 Mentax................................ 28

Methylprednisolone Dose Pack.................................. 57

Miglitol...............................40

Minoxidil............................49

Mirvaso............................... 52 Misoprostol.........................54 Mitomycin...........................31 Mitoxantrone HCl............... 31 Modafinil............................ 73 Moexipril HCl.....................44 Moexipril/ Hydrochlorothiazide....... 47

Menveo............................... 65

Methylprednisolone Sodium Succinate.......................... 57

Mepron............................... 33

Metipranolol.......................68

Mometasone Furoate.... 57, 70

Mercaptopurine................. 30

Metoclopramide HCl..........26

MonoNessa.........................60

Meropenem.........................19

Metolazone.........................48

Montelukast Sodium..........70

Mesalamine........................ 65

Metoprolol Succinate ER... 44

Morphine Sulfate................14

Mesna.................................. 31

Metoprolol Tartrate........... 44

Morphine Sulfate ER.......... 13

Mesnex................................ 31

Moxeza............................... 20

Mestinon.............................29

Metoprolol/ Hydrochlorothiazide....... 47

Mestinon Timespan........... 29

Metronidazole..................... 17

Mozobil...............................42

108

Molindone HCl................... 34

Moxifloxacin HCl.......... 20, 21

Tracked

109 Multaq................................ 44

Nebupent............................ 33

Nilandron........................... 30

Mupirocin............................17

Necon 0.5/35-28................. 60

Nilutamide......................... 30

Mustargen.......................... 30

Necon 1/35..........................60

Nimodipine........................ 45

Myalept...............................67

Necon 1/50-28.................... 60

Ninlaro................................ 31

Mycamine........................... 28

Necon 10/11-28................... 60

Nipent.................................30

Mycophenolate Mofetil...... 63

Necon 7/7/7........................ 60

Nitro-Bid............................ 49

Mycophenolic Acid DR...... 63

Nefazodone HCl................. 25

Nitrofurantoin.................... 17

Myrbetriq............................ 55

Neomycin Sulfate............... 16

Nitrofurantoin Macrocrystals ...........................................17

N Nabumetone....................... 13 Nadolol...............................44 Nadolol/ Bendroflumethiazide.......47 Nafcillin in Dextrose...........19 Nafcillin Sodium.................19 Naftifine HCl...................... 28 Naftin..................................28 Naglazyme.......................... 53 Nalbuphine HCl.................. 15 Naloxone HCl......................15 Naltrexone HCl................... 15 Namenda............................ 24 Namenda Titration Pak......24 Namenda XR...................... 24 Namenda XR Titration Pack .......................................... 25

Neomycin/Bacitracin/ Polymyxin........................ 67 Neomycin/Polymyxin B Sulfates............................. 17

Nitrofurantoin Monohydrate ...........................................17 Nitroglycerin......................49

Neomycin/Polymyxin/ Bacitracin/Hydrocortisone .......................................... 67

Nitroglycerin Lingual........ 49

Neomycin/Polymyxin/ Dexamethasone............... 67

Nitrostat............................. 49

Neomycin/Polymyxin/ Gramicidin....................... 67

Norditropin FlexPro........... 58

Neomycin/Polymyxin/ Hydrocortisone.......... 67, 69 Nephramine........................75 Nesina................................ 40 Neulasta..............................42 Neupogen........................... 42 Nevanac..............................69 Nevirapine.......................... 37

Nitroglycerin Transdermal ..........................................49 Nora-BE.............................. 61 Norethindrone....................61 Norethindrone & Ethinyl Estradiol Ferrous Fumarate ..........................................60 Norethindrone Acetate.......61 Norethindrone Acetate/ Ethinyl Estradiol/Ferrous Fumarate..........................60

Namzaric.............................51

Nevirapine ER.................... 37

Norgestimate/Ethinyl Estradiol...........................60

Naproxen............................ 13

Nexavar...............................32

Norlyroc.............................. 61

Naproxen DR.......................13

Nexium..........................54, 55

Normosol-M in D5W........... 75

Naproxen Sodium............... 13

Niacin ER........................... 49

Normosol-R........................ 73

Naratriptan HCl..................28

Niacor................................. 49

Normosol-R in D5W............75

Narcan.................................15

Nicardipine HCl................. 45

Northera............................. 47

Nasonex..............................70

Nicotrol Inhaler.................. 16

Nortrel 0.5/35..................... 60

Natacyn.............................. 28

Nifedical XL........................45

Nortrel 1/35.........................60

Nateglinide........................ 40

Nifedipine ER.....................45

Nortrel 7/7/7....................... 60

Natpara...............................66

Nikki...................................60

Nortriptyline HCl............... 26

109

Tracked

110 Norvir................................. 39

Onglyza.............................. 40

Panretin.............................. 33

Novarel............................... 58

ONMEL............................... 28

Pantoprazole Sodium......... 55

Noxafil................................ 28

Opana ER............................ 13

Paricalcitol......................... 66

Nucynta ER......................... 13

Opdivo................................ 33

Paromomycin Sulfate......... 16

Nuedexta.............................51

Opsumit...............................71

Paroxetine HCl....................25

Nulojix................................ 63

Orap.................................... 34

Paser................................... 29

Nuplazid............................. 35

Orencia............................... 63

Pataday............................... 68

NutreStore.......................... 75

Orencia Clickject................ 63

Patanol................................68

Nutrilipid............................ 75

Orenitram............................71

Paxil.................................... 25

Nutropin AQ....................... 58

Orfadin................................53

Pazeo...................................68

NuvaRing........................... 60

Orkambi.............................. 71

Pedvax HIB......................... 65

Nyamyc...............................28

Orphenadrine Citrate......... 72

PEG-3350/Electrolytes....... 54

Nystatin.............................. 28

Orsythia..............................60

Nystop................................ 28

Oseni.................................. 40

PEG-3350/NaCl/Na Bicarbonate/KCl...............54

Otezla................................. 64

Peganone............................ 24

Ocella..................................60

Oxacillin Sodium................ 19

Pegasys............................... 36

Octagam............................. 64

Oxaliplatin.......................... 31

Pegasys ProClick.................36

Octreotide Acetate..............62

Oxandrolone.......................58

PegIntron............................36

Odefsey............................... 37

Oxaprozin............................13

PegIntron REDIPEN...........36

Odomzo...............................32

Oxcarbazepine....................24

Penicillin G Potassium....... 19

Ofev..................................... 72

Oxiconazole Nitrate............28

Penicillin G Procaine.......... 19

Ofloxacin............................. 21

Oxistat.................................28

Penicillin G Sodium............19

Ogestrel.............................. 60

Oxsoralen Ultra...................52

Penicillin V Potassium....... 19

Olanzapine..........................35

Oxybutynin Chloride..........55

Pentam 300.........................33

Olanzapine ODT................. 35

Oxybutynin Chloride ER.... 55

Pentasa............................... 65

Olopatadine HCl.................68

Oxycodone HCl................... 15

Pentoxifylline ER............... 47

Olysio..................................36

Oxycodone/Acetaminophen ...........................................15

Perforomist......................... 71

Oxycodone/Aspirin.............15

Periogard.............................51

Oxycodone/Ibuprofen........ 15

Perjeta................................. 33

O

Omega-3-Acid Ethyl Esters ..........................................49 Omeprazole.........................55 Omnitrope.......................... 58

P

Perindopril Erbumine........44

Permethrin......................... 33

Oncaspar............................. 31

Pacerone.............................44

Perphenazine..................... 26

Ondansetron HCl................27

Paclitaxel.............................31

Phenadoz............................69

Ondansetron ODT.............. 27

Paliperidone ER..................35

Phenelzine Sulfate..............25

Onfi..................................... 22

Pamidronate Disodium......66

Phenergan.......................... 69

110

Tracked

111 Phenobarbital..................... 23

Portia-28............................. 60

Premarin............................ 60

Phenoxybenzamine HCl.... 43

Potassium Chloride............ 73

Premasol............................. 75

Phenytek.............................24

Potassium Chloride 0.15% / NaCl 0.45% Viaflex.......... 74

Premphase......................... 60

Potassium Chloride 0.15% D5W/NaCl 0.33%.............. 75

Prevalite............................. 49

Potassium Chloride 0.15% D5W/NaCl 0.45%..............75

Prezcobix............................ 37

Phenytoin........................... 24 Phenytoin Sodium............. 24 Phenytoin Sodium Extended .......................................... 24 PhosLo................................ 55 Phoslyra.............................. 55 Phospholine Iodide............ 68 Physiolyte........................... 73 Physiosol Irrigation............ 73 Picato.................................. 52 Pilocarpine HCl............. 51, 68 Pimozide.............................34 Pimtrea...............................60 Pindolol.............................. 44 Pioglitazone HCl................ 40 Pioglitazone HCl/ Glimepiride......................40 Pioglitazone HCl/Metformin HCl................................... 40 Piperacillin/Tazobactam.... 19 Pirmella 1/35.......................60 Piroxicam............................ 13 Plasma-Lyte A.....................73 Plasma-Lyte-148................. 73 Plasma-Lyte-56/D5W..........75 Plenamine...........................75 Podofilox.............................52 Polyethylene Glycol 3350 Powder............................. 54 Polymyxin B Sulfate............17 Polymyxin B Sulfate/ Trimethoprim Sulfate...... 67 Pomalyst.............................30

Potassium Chloride 0.15%/ NaCl 0.9%.........................74

Prempro............................. 60 Previfem............................. 60 Prezista............................... 39 Priftin..................................29

Potassium Chloride 0.22% D5W/NaCl 0.45%..............75

Primaquine Phosphate.......33

Potassium Chloride 0.3%/ NaCl 0.9%.........................74

Pristiq..................................25

Potassium Chloride 0.3%/ D5W.................................. 75

ProAir HFA..........................71

Potassium Chloride ER...... 74 Potassium Chloride ER Microencapsulated.......... 74

Primidone........................... 23 Privigen.............................. 64 ProAir RespiClick................ 71 Probenecid..........................28 Probenecid/Colchicine.......28

Potassium Citrate ER......... 74

Procainamide HCl..............44

Potiga.................................. 22

Procalamine........................75

Pradaxa...............................42

Prochlorperazine................26

Praluent..............................49

Prochlorperazine Edisylate .......................................... 26

Pramipexole Dihydrochloride.............. 34 Pravastatin Sodium............48 Prazosin HCl.......................43 Pred Mild............................ 69 Pred-G................................. 67 Pred-G S.O.P....................... 67 Prednicarbate..................... 57 Prednisolone Acetate......... 69 Prednisolone Sodium Phosphate................... 57, 69

Prochlorperazine Maleate .......................................... 26 Procrit................................. 42 Procto-Med HC...................66 Procto-Pak.......................... 66 Proctosol HC.......................66 Proctozone-HC................... 66 Procysbi.............................. 53 Progesterone....................... 61 Proglycem........................... 41

Prednisone.......................... 57

Prograf................................ 63

Prednisone Intensol........... 57

Prolastin-C.......................... 72

Pregnyl w/Diluent Benzyl Alcohol/NaCl....................58

Prolensa..............................69

111

Proleukin.............................31

Tracked

112 Prolia.................................. 66

Ranexa................................ 47

Rifabutin.............................29

Promacta............................ 43

Ranitidine HCl................... 54

Rifampin.............................29

Promethazine HCl..............70

Rapaflo................................55

Rifater................................. 29

Promethegan...................... 70

Rapamune.......................... 63

Rilutek.................................51

Propafenone HCl................44

RAVICTI..............................53

Riluzole............................... 51

Propafenone HCl ER.......... 44

Rebif.................................... 51

Rimantadine HCl............... 39

Proparacaine HCl............... 67

Rebif Rebidose.................... 51

Ringers Injection................ 75

Propranolol HCl................. 45

Rebif Rebidose Titration Pack...................................51

Ringers Irrigation............... 75

Propranolol/ Hydrochlorothiazide....... 47

Rebif Titration Pack............ 51

Risedronate Sodium...........66

Reclipsen............................ 61

Risperdal Consta................ 35

Propylthiouracil................. 63

Recombivax HB.................. 65

Risperidone........................ 35

ProQuad..............................65

Regranex............................. 52

Risperidone ODT................36

Prosol.................................. 75

Relenza Diskhaler.............. 39

Rituxan............................... 33

Protriptyline HCl................26

Relistor................................53

Rivastigmine Tartrate........ 24

PRUDOXIN......................... 52

Remicade............................63

Pulmicort............................70

Remodulin.......................... 71

Rivastigmine Transdermal System.............................. 24

Pulmozyme.........................72

Renagel............................... 55

Rizatriptan Benzoate..........28

Purixan............................... 30

Renvela............................... 55

Pyrazinamide..................... 29

Repaglinide........................ 40

Rizatriptan Benzoate ODT .......................................... 29

Pyridostigmine Bromide....29

Repaglinide/Metformin HCl .......................................... 41

Ropinirole HCl................... 34

Quadracel........................... 65

Repatha.............................. 49

Rotarix................................ 65

Quasense.............................61

Repatha Pushtronex System ..........................................49

RotaTeq.............................. 65

Repatha SureClick..............49

Rozerem..............................73

Rescriptor........................... 37

Ruconest.............................63

Propranolol HCl ER............45

Q

Quetiapine Fumarate......... 35 Quinapril HCl.....................44 Quinapril/ Hydrochlorothiazide....... 47

Restasis............................... 67

Riomet................................ 41

Rosuvastatin Calcium........ 48

Roweepra............................ 22

S

Quinidine Gluconate......... 44

Retrovir IV Infusion........... 38

Sabril................................... 23

Quinidine Gluconate CR....44

Revatio................................ 71

Saizen..................................58

Quinidine Sulfate...............44

Revlimid............................. 30

Samsca................................ 73

Quinine Sulfate...................33

Rexulti................................ 35

Sancuso............................... 27

Reyataz............................... 39

Sandimmune......................64

Rabavert............................. 65

Ribasphere.......................... 37

Sandostatin LAR Depot......62

Raloxifene HCl....................61

Ribavirin............................. 37

Santyl.................................. 52

Ramipril............................. 44

Ridaura...............................64

Saphris................................ 36

R

112

Tracked

113 Savella................................. 51

Solu-Medrol........................ 57

Savella Titration Pack......... 51

Somatuline Depot...............62

Selegiline HCl..................... 34

Somavert.............................62

Selenium Sulfide................ 52

Soriatane.............................52

Selzentry.............................38

Sotalol HCl......................... 44

Sensipar.............................. 62

Sovaldi................................ 37

Serevent Diskus...................71

Spiriva HandiHaler............ 70

Seroquel XR........................ 36

Spiriva Respimat................ 70

Serostim..............................53

Spironolactone................... 48

Sertraline HCl............... 25, 26 Setlakin............................... 61

Spironolactone/ Hydrochlorothiazide....... 47

sfRowasa.............................65

Sporanox.............................28

Sharobel.............................. 61

Sprintec 28.......................... 61

Signifor............................... 62

Spritam............................... 22

Sildenafil............................. 71

Sprycel................................ 32

Silver Sulfadiazine.............. 21

SPS...................................... 73

Simbrinza........................... 68

Sronyx................................. 61

Simponi.............................. 64

SSD...................................... 21

Simponi Aria...................... 64

Stavudine............................38

Simulect............................. 64

Stelara.................................64

Simvastatin........................ 48

Sterile Water Irrigation.......67

Sirolimus............................ 64

Stiolto Respimat................. 72

Sirturo.................................29

Stivarga............................... 32

Sodium Chloride................ 74

Strattera..............................50

Sodium Chloride 0.45% Viaflex.............................. 74

Strensiq...............................53

Sodium Chloride 0.9%....... 74

Stribild................................ 37

Sodium Fluoride.................74

Suboxone.............................15

Sodium Lactate...................76

Sucraid................................ 53

Sodium Phenylbutyrate..... 53

Sucralfate............................54

Sodium Polystyrene Sulfonate.......................... 73

Sulfacetamide Sodium........21

Streptomycin Sulfate..........16

Solaraze...............................52

Sulfacetamide Sodium/ Prednisolone Sodium Phosphate.........................67

Soltamox.............................30

Sulfadiazine........................ 21

Sodium Sulfacetamide........21

Sulfamethoxazole/ Trimethoprim...................21 Sulfamethoxazole/ Trimethoprim DS............. 21 Sulfamylon..........................17 Sulfasalazine...................... 66 Sulindac.............................. 13 Sumatriptan....................... 29 Sumatriptan Succinate.......29 Sumatriptan Succinate Refill .......................................... 29 Sumavel DosePro................29 Suprax................................. 18 Suprep Bowel Prep............. 54 Surmontil............................26 Sustiva................................ 38 Sutent..................................32 Sylatron...............................37 Sylvant................................ 33 Symbicort............................72 SymlinPen 120.................... 41 SymlinPen 60..................... 41 Synagis............................... 64 Synarel................................62 Synercid.............................. 17 Synjardy.............................. 41 Synribo................................ 31 Synthroid............................62 Syprine................................73 T Tabloid............................... 30 Tacrolimus....................52, 64 Tafinlar............................... 32 Tagrisso...............................33 Tamiflu............................... 39 Tamoxifen Citrate.............. 30

Solu-Cortef..........................57

113

Tracked

114 Tamsulosin HCl.................. 55

Thiothixene........................ 35

Transderm-Scop.................26

Tarceva............................... 32

Thymoglobulin.................. 64

Tranylcypromine Sulfate... 25

Targretin............................. 33

Thyrolar..............................62

Travasol.............................. 76

Tarina Fe 1/20..................... 61

Tiagabine HCl.....................23

Travatan Z.......................... 69

Tasigna............................... 32

Tikosyn...............................44

Travoprost.......................... 69

Tasmar................................ 33

Timolol Maleate............45, 68

Trazodone HCl................... 26

Taxotere.............................. 31

Treanda.............................. 30

Tazicef.................................18

Timolol Maleate Ophthalmic Gel Forming..................... 68

Tazorac............................... 52

Tinidazole........................... 17

Trelstar Mixject.................. 62

Taztia XT............................ 46

Tivicay...........................37, 38

Tretinoin....................... 33, 52

Tecentriq............................ 33

Tizanidine HCl................... 72

Tretinoin Microsphere....... 52

Tecfidera............................. 51

TOBI.................................... 16

Trexall................................ 64

Tecfidera Starter Pack.........51

TOBI Podhaler.................... 16

Trezix.................................. 15

Tegretol-XR........................ 24

Tobradex............................. 16

Tri-Legest Fe....................... 61

Telmisartan........................ 43

Tobradex ST........................67

Tri-Lo-Estarylla.................. 61

Telmisartan/Amlodipine... 47

Tobramycin........................ 16

Tri-Lo-Sprintec................... 61

Telmisartan/ Hydrochlorothiazide....... 47

Tobramycin Sulfate............ 16

Tri-Previfem....................... 61 Tri-Sprintec.........................61

Temazepam........................ 72

Tobramycin/Dexamethasone .......................................... 67

Tenivac............................... 65

Tobrex................................. 16

Terazosin HCl..................... 55

Tolcapone...........................34

Terbinafine HCl..................28

Topiramate......................... 23

Terbutaline Sulfate............. 71

Toposar............................... 32

Terconazole........................ 28

Topotecan HCl....................32

Triamterene/ Hydrochlorothiazide....... 47

Testosterone Cypionate..... 58

Torisel.................................64

Tribenzor............................ 47

Testosterone Enanthate..... 58

Torsemide.......................... 48

Triderm............................... 57

Tetanus/Diphtheria ToxoidsAdsorbed Adult................ 65

Toujeo SoloStar...................41

Trifluoperazine HCl........... 35

TPN Electrolytes.................76

Trifluridine......................... 37

Tetrabenazine..................... 51

Tracleer............................... 71

Trihexyphenidyl HCl......... 33

Tetracycline HCl................. 21

Tradjenta............................ 41

TriLyte................................ 54

Thalomid............................30

Tramadol HCl..................... 15

Trimethoprim..................... 17

Theophylline.......................71

Tramadol HCl ER................14

Trimipramine Maleate....... 26

Theophylline CR................. 71

Trinessa...............................61

Theophylline ER................. 71

Tramadol HCl/ Acetaminophen................ 15

Thioridazine HCl................34

Trandolapril....................... 44

Trisenox.............................. 31

Thiotepa.............................. 31

Tranexamic Acid................ 43

Triumeq.............................. 37

114

Trecator.............................. 29

Triamcinolone Acetonide .......................................... 57 Triamcinolone in Orabase ...........................................51

Trintellix.............................26

Tracked

115 Trivora-28........................... 61

VAQTA................................65

Viramune............................38

Trizivir................................ 38

Varivax................................65

Viramune XR...................... 38

Trophamine........................76

Varizig................................ 64

Virazole...............................39

Trulicity.............................. 41

Vascepa.............................. 49

Viread................................. 38

Trumenba........................... 65

Vectibix...............................33

Vitekta.................................37

Truvada.............................. 38

Velcade................................31

Vivitrol................................ 15

Twinrix............................... 65

Velivet................................. 61

Voltaren.............................. 13

Tybost................................. 37

Velphoro............................. 55

Voriconazole.......................28

Tygacil.................................17

Venclexta............................ 31

Votrient...............................32

Tykerb.................................32

Venclexta Starting Pack......31

VP-PNV-DHA......................76

Typhim Vi...........................65

Venlafaxine HCl................. 26

VPRIV..................................53

Tysabri................................ 51

Venlafaxine HCl ER............26

Vraylar................................ 36

Tyvaso.................................72

Ventavis.............................. 72

Vyfemla...............................61

Tyzeka................................ 36

Verapamil HCl....................46

Vytorin............................... 49

Tyzine Pediatric Nasal Drops .......................................... 72

Verapamil HCl ER.............. 46

Vyvanse.............................. 50

U Uceris..................................66 Uloric.................................. 28 Unithroid............................ 62 Ursodiol.............................. 53 Uvadex................................ 52 V Vagifem...............................61 Valacyclovir HCl.................37 Valchlor.............................. 30 Valcyte................................ 36 Valganciclovir.................... 36 Valproate Sodium...............23 Valproic Acid...................... 23 Valsartan............................ 43 Valsartan/ Hydrochlorothiazide....... 47 Vancocin HCl...................... 17 Vancomycin HCl.................17 Vandazole........................... 17

Verapamil HCl SR.............. 46

W

Versacloz............................ 36

Warfarin Sodium................ 42

Vesicare...............................55

Welchol...............................49

Vestura................................61

WYMZYA Fe........................61

Vexol...................................69

X

Vfend.................................. 28

Xalkori................................ 32

Vibramycin......................... 21

Xarelto................................ 42

Victoza................................ 41

Xarelto Starter Pack............42

Vidaza................................. 31

Xeljanz................................64

Videx Pediatric................... 38

Xeljanz XR.......................... 64

Vienva................................. 61

Xenazine............................. 51

Vigamox.............................. 21

Xgeva.................................. 66

Viibryd................................26

Xifaxan................................ 17

Viibryd Starter Pack........... 26

Xolair.................................. 72

Vimpat................................ 24

Xtandi.................................30

Vinblastine Sulfate............. 31

Xulane.................................61

Vincasar PFS....................... 32

Xyrem................................. 73

Vincristine Sulfate..............32

Y

Vinorelbine Tartrate...........32

Yervoy................................. 33

Viracept.............................. 39

YF-Vax................................ 65

115

Tracked

116 Z

Zepatier...............................37

Zorbtive...............................53

Zafirlukast.......................... 70

Zerbaxa............................... 18

Zortress...............................64

Zaleplon.............................. 72

Zetia....................................49

Zostavax..............................65

Zaltrap.................................32

Ziagen................................. 38

Zovia 1/35E..........................61

Zanosar...............................30

Zidovudine......................... 38

Zovia 1/50E......................... 61

Zarxio..................................43

Zinecard..............................32

Zovirax................................ 37

Zavesca............................... 53

Ziprasidone HCl................. 36

Zyclara................................ 52

Zazole..................................28

Zirgan................................. 36

Zyclara Pump......................52

Zelapar................................34

Zmax...................................20

Zydelig................................ 32

Zelboraf...............................32

Zoledronic Acid.................. 67

Zyflo....................................70

Zemaira............................... 72

Zolinza................................ 32

Zyflo CR.............................. 70

Zemplar.............................. 67

Zolpidem Tartrate.............. 73

Zykadia............................... 32

Zenchent............................. 61

Zomacton............................58

Zyprexa Relprevv............... 36

Zenchent Fe........................ 61

Zometa................................67

Zytiga..................................30

Zenpep................................ 53

Zonisamide......................... 22

Zyvox................................... 17

116

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Los beneficiarios deben usar las farmacias de la red para tener acceso al beneficio de medicamentos recetados. Es posible que los beneficios, el Formulario, la red de farmacias, la prima, los copagos o coaseguro se modifiquen el 1 de enero de 2016, y de vez en cuando durante el año del plan. Esta información está disponible sin costo en otros idiomas. Llame a Servicio al Cliente al número indicado arriba. This information is available for free in other languages. Please call our Customer Service number listed above. Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa estatal de Medicaid. La inscripción en el plan depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. UHEX16HM3712025_010

Última actualización: 1 de octubre de 2016